Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 28 tayangan

    Inform Consern

    Diunggah oleh

    Drlany Dwi
    Dokumen ini berisi formulir persetujuan tindakan kedokteran yang berisi informasi tentang pasien, pemberi informasi, dan penerima informasi. Formulir ini digunakan untuk mencatat jenis informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga sebelum tindakan dan persetujuan pasien atau keluarga untuk tindakan tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Inform Consern

    Diunggah oleh

    Drlany Dwi
    28 tayangan1 halaman
    Dokumen ini berisi formulir persetujuan tindakan kedokteran yang berisi informasi tentang pasien, pemberi informasi, dan penerima informasi. Formulir ini digunakan untuk mencatat jenis informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga sebelum tindakan dan persetujuan pasien atau keluarga untuk tindakan tersebut.

    Deskripsi Asli:

    Inform Consern

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Dokumen ini berisi formulir persetujuan tindakan kedokteran yang berisi informasi tentang pasien, pemberi informasi, dan penerima informasi. Formulir ini digunakan untuk mencatat jenis informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga sebelum tindakan dan persetujuan pasien atau keluarga untuk tindakan tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    28 tayangan1 halaman

    Inform Consern

    Diunggah oleh

    Drlany Dwi
    Dokumen ini berisi formulir persetujuan tindakan kedokteran yang berisi informasi tentang pasien, pemberi informasi, dan penerima informasi. Formulir ini digunakan untuk mencatat jenis informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga sebelum tindakan dan persetujuan pasien atau keluarga untuk tindakan tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    Anda di halaman 1dari 1

    KLINIK ………………………………....

    Alamat : ………………………………………………………………..…
    ………..

    INFORMED CONSENT

    Nama : NO. RM :
    Tgl Lahir / Umur : Alamat :

    PEMBERIAN INFORMASI
    Petugas Pelaksana Tindakan
    Pemberi Informasi
    Penerima Informasi *)
    *) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat.
    NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF
    (diisi pasien/kel)
    1 Diagnosa dan
    keadaan kesehatan
    pasien
    2 Nama dan tujuan
    tindakan
    3 Alternatif tindakan
    lain dan masing-
    masing resikonya
    4 Resiko dan
    komplikasi yang
    mungkin terjadi
    5 Prognosis terhadap
    tindakan
    6 Perkiraan biaya
    tindakan
    7 Lain – lain

    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal–hal di atas secara benar dan jelas TTD Pemberi Informasi

    dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (Dokter / petugas yang
    memberikan informasi/tindakan)**)
    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya TTD Pasien/Keluarga *)

    beri paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.

    PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN


    Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama : Umur : tahun,
    Laki-laki/Perempuan, Alamat :
    Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan :
    terhadap saya / saya bernama : Umur : tahun,
    Laki-laki/Perempuan, alamat :

    Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
    termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
    Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan menuntut akan
    hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.

    ……………, Pukul : WIB

    Yang Menyatakan, Saksi I Saksi II

    ( ) ( ) ( )

    Anda mungkin juga menyukai