Dokumen tersebut berisi formulir dan surat-surat yang diperlukan untuk permohonan perkawinan antara Bahrul Ulum dan Riska Ristiawati. Terdapat surat pengantar dari desa, persetujuan mempelai, ijzin orang tua, serta identitas lengkap kedua mempelai dan orang tuanya.
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
23 tayangan6 halaman
Dokumen tersebut berisi formulir dan surat-surat yang diperlukan untuk permohonan perkawinan antara Bahrul Ulum dan Riska Ristiawati. Terdapat surat pengantar dari desa, persetujuan mempelai, ijzin orang tua, serta identitas lengkap kedua mempelai dan orang tuanya.
Dokumen tersebut berisi formulir dan surat-surat yang diperlukan untuk permohonan perkawinan antara Bahrul Ulum dan Riska Ristiawati. Terdapat surat pengantar dari desa, persetujuan mempelai, ijzin orang tua, serta identitas lengkap kedua mempelai dan orang tuanya.
Dokumen tersebut berisi formulir dan surat-surat yang diperlukan untuk permohonan perkawinan antara Bahrul Ulum dan Riska Ristiawati. Terdapat surat pengantar dari desa, persetujuan mempelai, ijzin orang tua, serta identitas lengkap kedua mempelai dan orang tuanya.
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 6
Lampiran V
KEPDIRJEN BIMAS ISLAM NO 473 TAHUN 2020
Model N 1 KANTOR DESA/KELURAHAN : CIKARANG KECAMATAN : CIDOLOG KABUPATEN : SUKABUMI
SURAT PENGANTAR NIKAH
Nomor : 400.12.3.2/ /X/2023
Yang Bertanda Tangan di bawah ini menjelaskn dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama : BAHRUL ULUM
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3202432901030002 3. Jenis Kelamin : Laki-laki 4. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 29 Januari 2003 5. Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia (WNI) 6. Agama : ISLAM 7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja 8. Alamat : Kp. Pasirpogor Rt. 013 Rw. 004 Desa Cikarang 9. Status Perkawinan : ................................................ a. Laki-Laki: Jejaka, Duda : Jejaka Atau Beristri Ke ...... b. Perempuan: Perawan, :................................................ Janda Mati, janda cerai 10. Nama Istri/Suami terdahulu : ................................................
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:
1. Nama Lengkap dan alias : IWAN (ALM)
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ................................................ 3. Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................ 4. Kewarganegaraan : ................................................ 5. Agama : ................................................ 6. Pekerjaan : ................................................ 7. Alamat : ................................................
Dengan seorang wanita:
1. Nama Lengkap dan alias : IPAH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3202434507830002 3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 05 Juli 1983 4. Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia (WNI) 5. Agama :.ISLAM 6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 7. Alamat : Kp. Pasirpogor Rt. 013 Rw. 004 Desa Cikarang
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk Digunakan sebagaimana mestinya.
Cikarang, 16 Oktober 2023
Kepala Desa Cikarang
ATAM
*) Nama terang Lampiran II Keputusan Dirjen Bimas No 473 Tahun 2020
POLMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN
Model N 2
Cikarang, ......................... 2023
Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan
Kepada Yth. Kepala KBRI/KUA Kecamatan .................... Di Tempat
Dengan hormat, Kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas
nama kami Calon Suami : BAHRUL ULUM Dengan Calon Istri : RISKA RISTIAWATI Pada Hari ................ Tanggal .........Bulan .......... 2023 Jam ............ Bertempat di Kp. .............................. Desa. ............................Kec. ............................
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang di perlukan untuk diperiksa
Sebagai Berikut:
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai 3. Foto Copy KTP 4. Foto Copy Akta Kelahiran 5. Foto Copy Kartu keluarga 6. Pas Poto 2x3=3 Lembar berlatar belakang biru 7. .......................................... 8. ..........................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa,dihadiri
Dan dicatat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Diterima Tanggal ..................................... Wassalam
Yang menerima, Pemohon Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)
Lampiran III Keputusan Dirjen Bimas No 473 Tahun 2020
POLMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN
Model N 3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan alias : BAHRUL ULUM
2. Bin : IWAN 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3202432901030002 4. TempatdanTanggal Lahir : Sukabumi, 29 Januari 2003 5. Kewarganegaraan : WNI 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja 8. Alamat : Kp. Pasirpogor Rt 013 Rw. 004 Desa Cikarang
B. Calon Istri :
1. Nama Lengkap dan alias : RISKA RISTIAWATI
2. Bin : ASEP 3. Nomor Induk Kependudukan : ................................................ 4. TempatdanTanggal Lahir : ................................................ 5. Kewarganegaraan : WNI 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja 8. Alamat : Kp Coblong Rt. 003/014 Desa Suka Menak Kec. Marga Hayu Kab Bandung
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas suka rela, dengan kesadaran sendiri, Tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melaksanakan perkawinan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Cikarang, 16 Oktober 2023
Calon Suami Calon istri
BAHRUL ULUM RISKA RISTIAWATI
Lampiran IV Keputusan Dirjen Bimas No 473 Tahun 2020
POLMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN
Model N 4
SURAT IJIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. 1. Nama Lengkap : IWAN (ALM)
2. Bin : ................................................ 3. Nomor Induk Kependudukan : ................................................ 4. Tempat dan tanggal lahir : ................................................ 5. Warga Negara : ................................................ 6. Agama : ................................................ 7. Pekerjaan : ................................................ 8. Tempat tinggal : ................................................ B. 1. Nama Lengkap : IPAH 2. Bin : H. SUKANDI 3. Nomor Induk Kependudukan : 3202434507830002 4. Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi, 05 Juli 1983 5. Warga Negara : Indonesia 6. Agama : ISLAM 7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 8. Tempat tinggal : Kp. Pasirpogor Rt. 013 Rw. Desa Cikarang Adalah ayah kandung dan Ibu Kandung dari 1. Nama Lengkap dan alias : BAHRUL ULUM 2. Binti : IWAN 3. Nomor Induk Kependudukan : 3202432901030002 4. Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi, 29 Januari 2003 5. Warga Negara : Indonesia 6. Agama : ISLAM 7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja 8. Tempat tinggal : Kp. Pasirpogor Rt. 013 Rw. Desa Cikarang Memberi izin kepadanya untuk melakukan perkawinan dengan 1. Nama Lengkap dan alias : RISKA RISTIAWATI 2. Binti : ASEP 3. Nomor Induk Kependudukan :................................................ 4. Tempat dan tanggal lahir :................................................ 5. Warga Negara : Indonesia 6. Agama : ISLAM 7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja 8. Tempat tinggal : Kp. Coblong Rt. 003 Rw. 014 Desa Sukamenak Kec. Marga Hayu Kab. Bandung
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya. Cikarang, 16 Oktober 2023 Ayah Ibu
………………….. IPAH *) Coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN PERNYATAAN STATUS
Yang Bertanda Tangan Di Bawah ini :
Nama : BAHRUL ULUM
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3202432901030002
Bin : IWAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 29 Januari 2003
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia (WNI)
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Kp. Pasirpogor Rt. 013 Rw. 004 Desa
Cikarang Kec. Cidolog Kab. Sukabumi
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar benar bersetatus
JEJAKA / PERAWAN / DUDA DI TINGGAL MATI / DUDA CERAI/JANDA DI TINGGAL MATI,
Baik secara tertulismaupun tidak.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
Haripernyataan ini tidak benar maka saya sanggup untuk di tuntut dengan hukum
