Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 6
Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
FORMULIR PENGANTAR NIKAH
Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN : CIKANDE PERMAI KECAMATAN : CIKANDE KABUPATEN/KOTA : SERANG PENGANTAR NIKAH Nomor: 474.2/Ds.2013/ /II/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama : NOVITA NILASARI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3310175711950001 3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN 4. Tempat dan tanggal lahir : KLATEN, 17-11-1995 5. Kewarganegaraan : WNI 6. Agama : ISLAM 7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA : CIKANDE PERMAI BLOK F 01/26 8. Alamat CIKANDE PERMAI CIKANDE SERANG 9. Status perkawinan a. Laki-laki: Jejaka, Duda atau Beristri ke ...... : ………………………………………. b. Perempuan: Perawan, Janda : JANDA CERAI HIDUP
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:
Nama Lengkap dan alias : ZULKIFLI (ALM.) Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………. Kewarganegaraan : ………………………………………. Agama : ………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………. Alamat : ……………………………………….
dengan seorang wanita:
Nama Lengkap dan alias : YATI SAWIJI Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3310174311640001 Tempat dan tanggal lahir : KLATEN, 03-11-1964 Kewarganegaraan : WNI Agama : ISLAM Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA : PUSUR RT 1 RW 3 KARANGLO Alamat POLANHARJO KLATEN JAWATENGAH
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Cikande, 16 Februari 2024
Kepala Lingkungan Kepala Desa / Lurah
............................................. *) DAYARI *) *) Nama lengkap Lampiran V Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
FORMULIR PENGANTAR NIKAH
Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN : CIKANDE PERMAI KECAMATAN : CIKANDE KABUPATEN/KOTA : SERANG PENGANTAR NIKAH Nomor: 474.2/Ds.2013/ /II/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama : WARDI 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3313051707850007 3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI 4. Tempat dan tanggal lahir : KARANGANYAR, 17-07-1985 5. Kewarganegaraan : WNI 6. Agama : ISLAM 7. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS : CIKANDE PERMAI BLOK F 01/26 8. Alamat CIKANDE PERMAI CIKANDE SERANG 9. Status perkawinan a. Laki-laki: Jejaka, Duda atau Beristri ke ...... : DUDA CERAI HIDUP b. Perempuan: Perawan, Janda : ……………………………………
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:
Nama Lengkap dan alias : WARSONO Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3313050609600001 Tempat dan tanggal lahir : KARANGANYAR, 06-09-1960 Kewarganegaraan : WNI Agama : ISLAM Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS : KORIPAN RT 5 RW 2 KORIPAN MATESIH Alamat KARANGANYAR JAWA TENGAH
dengan seorang wanita:
Nama Lengkap dan alias : SUGIYEM Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3313055911610001 Tempat dan tanggal lahir : KARANGANYAR, 19-01-1961 Kewarganegaraan : WNI Agama : ISLAM Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA : KORIPAN RT 5 RW 2 KORIPAN MATESIH Alamat KARANGANYAR JAWA TENGAH
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Cikande, 16 Februari 2024
Kepala Lingkungan Kepala Desa / Lurah
............................................. *) DAYARI *) *) Nama lengkap Lampiran VI Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH
Model N2
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Cikande, 16 Februari 2024
Kepada Yth. Kepala KUA Kecamatan /PPN LN Cikande di Serang
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas
nama : Calon suami: : WARDI bin WARSONO Calon istri : NOVITA NILASARI binti ZULKIFLI (alm.) Hari /Tanggal/Jam : ............................................................ Tempat akad nikah : KUA Kecamatan Cikande Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut: 1. Surat Pengantar nikah dari Desa/Kelurahan 2. Persetujuan Calon Mempelai 3. Fotokopi KTP 4. Fotokopi Akta Kelahiran 5. Fotokopi Kartu Keluarga 6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru 7. ..................................................... 8. ..................................................... Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Wassalam, Diterima tanggal ................................. Pemohon Yang menerima, Kepala KUA/PPN LN
.................................................. WARDI Lampiran VIII Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. Calon Suami: 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………… 2. Bin : ………………………………………… 3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………… 4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………… 5. Kewarganegaraan : ………………………………………… 6. Agama : ………………………………………… 7. Pekerjaan : ………………………………………… 8. Alamat : …………………………………………
B. Calon Istri: 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………… 2. Binti : ………………………………………… 3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………… 4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………… 5. Kewarganegaraan : ………………………………………… 6. Agama : ………………………………………… 7. Pekerjaan : ………………………………………… 8. Alamat : …………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan
kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
......................................... ......................................... Lampiran IX Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini: A. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………… 2. Bin : ………………………………………… 3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………… 4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………… 5. Kewarganegaraan : ………………………………………… 6. Agama : ………………………………………… 7. Pekerjaan : ………………………………………… 8. Alamat : …………………………………………
B. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
2. Binti : ………………………………………… 3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………… 4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………… 5. Kewarganegaraan : ………………………………………… 6. Agama : ………………………………………… 7. Pekerjaan : ………………………………………… 8. Alamat : …………………………………………
adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………… 2. Bin/Binti*) : ………………………………………… 3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………… 4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………… 5. Kewarganegaraan : ………………………………………… 6. Agama : ………………………………………… 7. Pekerjaan : ………………………………………… 8. Alamat : …………………………………………
memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………… 2. Bin/Binti*) : ………………………………………… 3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………… 4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………… 5. Kewarganegaraan : ………………………………………… 6. Agama : ………………………………………… 7. Pekerjaan : ………………………………………… 8. Alamat : …………………………………………
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya. ..........................., ................. 20....
