Laki-laki 21 tahun dirawat dengan keluhan sulit menelan selama 3 bulan. Pemeriksaan menemukan akalasia esofagus dan korosif esofagus berdasarkan hasil UGIE. Pasien juga memiliki riwayat minum cairan pembersih lantai yang memicu gejala.
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
25 tayangan7 halaman
Laki-laki 21 tahun dirawat dengan keluhan sulit menelan selama 3 bulan. Pemeriksaan menemukan akalasia esofagus dan korosif esofagus berdasarkan hasil UGIE. Pasien juga memiliki riwayat minum cairan pembersih lantai yang memicu gejala.
Laki-laki 21 tahun dirawat dengan keluhan sulit menelan selama 3 bulan. Pemeriksaan menemukan akalasia esofagus dan korosif esofagus berdasarkan hasil UGIE. Pasien juga memiliki riwayat minum cairan pembersih lantai yang memicu gejala.
Laki-laki 21 tahun dirawat dengan keluhan sulit menelan selama 3 bulan. Pemeriksaan menemukan akalasia esofagus dan korosif esofagus berdasarkan hasil UGIE. Pasien juga memiliki riwayat minum cairan pembersih lantai yang memicu gejala.
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 7
Nama : Tn.
Ali Akbar Azis Ruangan : L1AD kamar 4 Bed 3
Tanggal Lahir : 02-01-2002 (21 thn) DPJP : Dr.dr. A. Muh Luthfi Sp.PD. KGEH No. RM : 1001742 dr. Ruangan : dr. Muh. Deriyatmiko Tanggal Masuk: 16 Februari 2022 Chief : dr. Dicky Rahmat Setiawan
Anamnesis
Keluhan Utama : - Sulit menelan
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Pasien masuk RS dengan keluhan sulit menelan yang dirasakan sejak 3 bulan lalu, semakin lama semakin memberat. Awalnya pasien hanya sulit menelan makanan, namun lama kelamaan juga sulit menelan cairan - keluhan sering meludah lendir ada, dirasakan sejak 2 bulan terakhir disertai perasaan mual muntah, terutama ketika ada makanan/minuman yang ditelan. Nyeri ulu hati ada, sesekali muncul. - penurunan berat badan ada, sekitar 30 kg selama 2 bulan (dari 60-70 kg menjadi 35 kg) - demam tidak ada, riwayat batuk lama tidak ada, nyeri kepala tidak ada, - buang air kecil kesan lancar, warna kekuningan. Nyeri berkemih tidak ada, riwayat buang air kecil berdarah tidak ada, riwayat buang air kecil berpasir tidak ada - buang air besar jarang, terakhir BAB sekitar 2 hari yang lalu, riwayat buang air besar berdarah tidak ada, riwayat buang air besar hitam cair tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Pasien riwayat meminum cairan pembersih lantai 3 bulan yang lalu akibat dipicu oleh masalah pribadi. Sejak saat itu, keluhan keluhan yang pasien rasakan pun bermunculan - Riwayat penyakit hipertensi tidak ada - Riwayat penyakit diabetes melitus tidak ada - Riwayat penyakit jantung tidak ada - Riwayat penyakit ginjal tidak ada Riwayat psikososial : - Pasien adalah seorang pekerja bangunan, tinggal bersama istri dan mempunyai dua orang anak - riwayat minum alkohol ada - riwayat merokok ada - riwayat minum jamu jamuan disangkal - riwayat minum obat nati nyeri disangkal
Riwayat biopsikososial : - Pasien saat ini bekerja sebagai karyawan, tinggal bersama orang tua - Riwayat konsumsi jamu atau herbal tidak ada
Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Sakit sedang Kesadaran : Compos mentis GCS 15 (E4M6V5)
Tanda Vital : Tekanan Darah: 100/60 mmHg Nadi : 88 x/menit, reguler, kuat angkat Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 36,8 °C SpO2 : 99% tanpa modalitas VAS : 3/10 BB : 35kg. TB : 160cm IMT : 13,67 Kepala : Normocephal, rambut hitam, rambut rontok tidak ada. Mata : Konjungtiva pucat tidak ada, sclera ikterik tidak ada; edema palpebra tidak ada. Mulut : Lidah kotor tidak ada Leher : DVS R + 2 cmH2O, pembesaran KGB tidak teraba Thorax : I : simetris kiri dan kanan, spider nevi tidak ada. P : Vocal fremitus kiri sama dengan kanan P : sonor kedua lapangan paru A : Bunyi napas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada. Cor I : Ictus cordis tidak tampak P : Ictus cordis tidak teraba P : Pekak, batas jantung kanan di linea parasternalis dextra Batas jantung bawah di ICS II linea parasternalis sinistra Batas jantung bawah di ICS V linea aksilaris anterior sinistra A : Bunyi jantung I /II reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada Abdomen: I : datar, ikut gerak napas. Massa tumor tidak ada. A : Peristaltik usus kesan normal P : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium ada P : timpani; Shifting dullness tidak ada.
Tidak tampak kelainan UGIE 19/1 Kesan : Akalasia esofagus + korosif esofagitis Sikatrik gaster
Resume
Laki-laki 21 tahun datang dengan keluhan sulit menelan yang dirasakan sejak 3 bulan lalu, semakin lama semakin memberat. Awalnya pasien hanya sulit menelan makanan, namun lama kelamaan juga sulit menelan cairan. Keluhan sering meludah lendir ada, dirasakan sejak 2 bulan terakhir disertai perasaan mual muntah, terutama ketika ada makanan/minuman yang ditelan. Nyeri ulu hati ada, sesekali muncul. Penurunan berat badan ada, sekitar 30 kg selama 2 bulan (dari 60-70 kg menjadi 35 kg). Pasien mempunyai riwayat meminum cairan pembersih lantai 3 bulan yang lalu akibat dipicu oleh masalah pribadi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada epigastrium, hasil lab WBC 4400, Hb 13.8 ureum 9, kreatinin 0.67, hasil fibrinogen 455.8, D-dimer 0.94. Hasil UGIE 19/1, kesan akalasia esofagus + korosif esophagitis, Sikatrik gaster
Daftar Masalah 1. Akalasia esofagus Didasarkan atas keluhan sulit menelan yang dirasakan sejak 3 bulan lalu, semakin lama semakin memberat. Awalnya pasien hanya sulit menelan makanan, namun lama kelamaan juga sulit menelan cairan. Keluhan sering meludah lendir ada, dirasakan sejak 2 bulan terakhir disertai perasaan mual muntah, terutama ketika ada makanan/minuman yang ditelan. Nyeri ulu hati ada, sesekali muncul. Pada hasil pemeriksaan UGIE 19/1 didapatkan kesan akalasia esofagus + korosif esophagitis, Sikatrik gaster Plan Diagnostik : - UGIE Plan Terapi : - UGIE - Ondancentron 4 mg/12jam/iv - Lansoprazole 30 mg/24 jam/oral - sukralfat syr 10cc/8jam/oral Plan Monitoring : - Awasi KU dan tanda vital Plan Edukasi : - Edukasi kondisi penyakit pasien, tatalaksana dan rencana pemeriksaan
2. Korosif Esofagus Didasarkan atas keluhan sulit menelan yang dirasakan sejak 3 bulan lalu, semakin memberat. Keluhan sulit menelan makanan ada, sulit menelan cairan ada. Keluhan mual muntah ada, terutama ketika ada makanan/minuman yang ditelan. Pasien mempunyai riwayat meminum cairan pembersih lantai 3 bulan yang lalu akibat dipicu oleh masalah pribadi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada epigastrium, hasil lab ureum 9, kreatinin 0.67, hasil hasil UGIE 19/1, kesan akalasia esofagus + korosif esophagitis, Sikatrik gaster Plan Diagnostik : - Esofagoskopi Plan Terapi : - Diet cair - Metylprednisolon 6,25mg/24jam/iv - sukralfat syr 10cc/8jam/oral Plan Monitoring : - Monitoring KU dan TTV Plan Edukasi : - Edukasi kondisi penyakit pasien, tatalaksana dan rencana pemeriksaan
Kesimpulan : Laki – laki 21 tahun dengan diagnosis Akalasia esofagus dan korosif esofagus
Prognosis : Ad vitam : Bonam Ad functionam : Bonam Ad sanactionam : Bonam
