ANTAR KAB/KOTA SKPWNI/3205/24102023/0166 DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga : 3205122703180041 2. Nama Kepala Keluarga : LILI JUHANA 3. Alamat : KP JATIJAJAR RT. 001 RW. 008 Dusun/Dukuh/Kampung : a. Desa/Kelurahan : SINDANGSUKA (2004) c. Kab/Kota : GARUT (5) b .Kecamatan : CIBATU (12) d. Provinsi : JAWA BARAT (32) Kode Pos : 44185 Telepon : 4. NIK Pemohon : 3205121812870001 5. Nama Lengkap : LILI JUHANA
DATA KEPINDAHAN 1. Alasan Pindah : KELUARGA 2. Alamat Tujuan Pindah : KP PUNCAK I RT. 004 RW. 002 Dusun/Dukuh/Kampung : a. Desa/Kelurahan : CILONGSONG (2003) c. Kab/Kota : CIANJUR (3) b. Kecamatan : TANGGEUNG (19) d. Provinsi : JAWA BARAT (32) Kode Pos : Telepon : 3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA 4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA 5. Status KK Bagi Yang Tidak :- Pindah 6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap 7. Keluarga Yang Pindah NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK 1. 3205121812870001 LILI JUHANA 18-12-1987 KEPALA KELUARGA 2. 3203194302980009 KHOLIS FITRIYANTI 26-05-1998 ISTRI 3. 3205126212190004 RAHEL FAIRUZIL FAKHIROH 22-12-2019 ANAK 1 dari 1
GARUT , 24 OKTOBER 2023
Dikeluarkan Oleh : Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN GARUT
LILI JUHANA Drs. NATSIR ALWI ,M.Si
NIK. 3205121812870001 NIP. 196708281993031006
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
