SOSIALISASI JAMINAN

KESEHATAN NASIONAL (JKN) DI

RSIA CICIK

DELILA MELATI
Padang, 23 Juni 2016
 Dasar Hukum dan Regulasi
UU No 40 Tahun 2004 Permenkes No 71 Tahun
tentang Sistem UU No 24 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Jaminan Sosial 2011 tentang BPJS Kesehatan pada program
Nasional JKN

Permenkes No 27 Tahun Permenkes No 28 Tahun Permenkes No 59 Tahun

2014 tentang Petunjuk 2014 tentang Pedoman 2014 tentang Standar Tarif
Teknis SIstem Indonesia Pelaksanaan Program Pelayanan Kesehatan Dalam
Case Base Groups (INA- Jaminan Kesehatan Penyelenggaraan Program
CBGs) Nasional Jaminan Kesehatan

Kepmenkes No
Keputusan Direktur Jenderal
159/MENKES/SK/V/2014
Bina Kefarmasian dan Alat
tentang Perubahan Atas
Kesehatan Nomor
Keputusan Menteri Kesehatan
HK.02.03/III/1346/2014 tentang
Nomor
Pedoman Penerapan www.bpjs-kesehatan.go.id
328/MENKES/SK/IX/2013
Formularium Nasional
tentang Formularium Nasional
 Things to discuss??

Alur pelayanan Obat dan Alkes

Administrasi Klaim Fraud and Abuse

www.bpjs-kesehatan.go.id
Things to discuss??

1. Alur pelayanan

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Alur Pelayanan Peserta JKN

Rujukan dari FKTP ke Poli

FKRTL: Spesialis

Kemungkinan Pulang/ Konsul

selanjutnya adalah: Internal Rujuk Rawat
kontrol

Surat rujuk Surat

Maka diberikan Surat Surat Surat
balik ke perintah
keterangan berupa: Kontrol FKTP konsul rujukan rawat

Pada pasien 9 Sebagai Peserta tidak harus Surat

dx tertentu, jawaban ‘meminta’ surat pengantar
rujukan baru/tidak
arahkan ke rujukan ke harus legalisasi oleh
rujukan
PRB FKTP BPJS Centre dari BPJS
 Pelayanan Rujukan Berjenjang

PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 28 TAHUN 2014

TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JKN

Tersier • Pelayanan kesehatan: BERJENJANG, EFEKTIF, dan

EFISIEN dengan prinsip kendali mutu kendali biaya
1
Sekunder • Berjenjang dimulai dari FKTP;
• Pelkes FKRTL II hanya dapat diberikan atas RUJUKAN dari FKTP. Pelkes
FKRTL III hanya dapat diberikan atas RUJUKAN dari FKRTL II atau FKTP;
• Poin 2 berlaku kecuali pada gawat darurat, kekhususan permasalahan
2 kesehatan pasien, pertimbangan geografis, dan ketersediaan fasilitas

• FKRTL penerima rujukan WAJIB merujuk kembali peserta JKN

Primer 3
disertai JAWABAN DAN TINDAK LANJUT yang harus dilakukan
jika secara medis sudah dapat dilayani di FKTP yang merujuk

Rujukan balik Rujukan • PROGRAM RUJUK BALIK (PRB) pada penyakit kronis WAJIB dilakukan bila
kondisi pasien sudah stabil, disertai surat keterangan rujuk balik yang
4 dibuat spesialis/subspesialis

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Episode adalah jangka waktu perawatan pasien mulai dari pasien
masuk sampai pasien keluar rumah sakit, termasuk konsultasi
dan pemeriksaan dokter, pemeriksaan penunjang maupun
pemeriksaan lainnya.

Pelayanan RJTL pada ≥1 klinik

spesialis pada hari yang sama,
saling berhubungan atau tidak,
dihitung sebagai 1 episode.
Pasien yang membawa hasil
pada hari pelayanan yang
berbeda yang dilanjutkan
dengan konsultasi dan
1 episode RJTL: 1 rangkaian pemeriksaan penunjang lain
pertemuan konsultasi dokter, sesuai indikasi medis, dianggap
pemeriksaan penunjang, dan sebagai episode baru.
obat pada hari pelayanan yang
sama. Apabila pemeriksaaan
penunjang tidak dapat
dilakukan pada hari yang sama
maka tidak dihitung sebagai
episode baru.

www.bpjs-kesehatan.go.id
 RITL: perawatan > 6 jam di rumah sakit atau jika pasien telah
RAWAT mendapatkan fasilitas rawat inap (bangsal/ruang rawat inap dan/atau
ruang perawatan intensif) walaupun lama perawatan kurang dari 6 jam,
INAP dan secara administrasi telah menjadi pasien rawat inap.

Pasien RITL sebagai kelanjutan dari RJTL (poli atau UGD), maka kasus
tersebut termasuk 1 episode rawat inap.

Pelayanan berupa prosedur yang berkelanjutan di RJTL seperti

radioterapi, kemoterapi, rehabilitasi medik dan pelayanan gigi, episode
yang berlaku adalah per satu kali kunjungan.

www.bpjs-kesehatan.go.id
Things to discuss??

2. Obat dan Alkes

www.bpjs-kesehatan.go.id
Pelayanan Obat Peserta JKN
Pelayanan Obat Peserta JKN sesuai dengan
Permenkes RI No 28 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional:
1) Pelayanan obat untuk peserta JKN dilakukan
oleh apoteker di instalasi farmasi/klinik
utama/apotek mengacu pada Formularium
Nasional (Fornas).
2) Penggunaan obat-obatan di luar Fornas hanya
dimungkinkan setelah mendapat rekomendasi
dari Ketua Komite Farmasi dan Terapi dengan
persetujuan Komite Medik atau Kepala
/Direktur Rumah Sakit yang biayanya sudah
termasuk dalam tarif INA-CBGS dan tidak
boleh dibebankan kepada peserta.

SOLUSI: Formularium RS

Penerapan Formularium Nasional Tahun 2015 terdapat dalam

Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Nomor HK.02.03/1346/2014 Tanggal 12 Desember 2014 Tentang
Pedoman Penerapan Formularium Nasional.
www.bpjs-kesehatan.go.id
1. Penggunaan obat di luar Fornas hanya mungkin setelah mendapat
rekomendasi dari Ketua Komite Farmasi dan Terapi dengan persetujuan
Komite Medik dan Direktur RS.
2. Biaya obat yang diusulkan sudah termasuk paket INA-CBGs dan tidak
ditagihkan terpisah ke BPJS Kesehatan maupun peserta.
 Alat Kesehatan
Permenkes RI Nomor 71 Tahun 2013
Tentang Pelayanan Kesehatan JKN

Maka, alat kesehatan tidak ditagihkan terpisah

ke BPJS Kesehatan dan tidak pula iur biaya
kepada pasien

www.bpjs-
Update Formularium Nasional

www.bpjs-kesehatan.go.id
Things to discuss??

3. Administrasi Klaim

www.bpjs-kesehatan.go.id
Prosedur Penagihan Klaim RS

www.bpjs-
 Syarat pengajuan Klaim
• Formulir pengajuan klaim (FPK).
• Surat Elijibilitas Peserta (SEP).
• Surat Bukti Pelayanan Kesehatan (SPBK) yang mencantumkan
diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh DPJP (untuk
RJTL).
• Surat perintah rawat inap (untuk RITL)
• Resume medis yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta
ditandatangani oleh DPJP (untuk RITL)
• Billing RS
• Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA-CBGS diperlukan tambahan
bukti pendukung:
• Protokol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus disesuaikan dengan
pelayanan obat.
• Resep obat.
• Resep alat bantu kesehatan.
• Tanda terima alat bantu kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat bantu gerak,
collar neck, corset, dll).

www.bpjs-kesehatan.go.id
 esehat

SURAT BUKTI PELAYANAN KESEHATAN (SBPK)

1. Nama Pasien : □ Kunjungan Awal

2. No. Rekam Medis : □ Kontrol Lanjutan
3. Tanggal Lahir : □ Observasi

Surat Bukti Pelayanan Kesehatan 4. Jenis Kelamin

5. Tanggal Masuk RS
:

: Berat Lahir :
□ Post Operasi
grams

(SBPK) ANAMNESA:

POLIKLINIK / PENUNJANG DIAGNOSA ICD X TINDAKAN /PEMERIKSAAAN TDT & NAMA JELAS DOKTER / TDT PASIEN
PENUNJANG / TETAP PETUGAS

DIAGNOSA KODE ICD X

DIAGNOSA UTAMA :

DIAGNOSA TAMBAHAN :

TINDAKAN / PROSEDUR KODE ICD 9 CM

TINDAKAN UTAMA :

TINDAKAN TAMBAHAN :

Dokter Penanggung Jawab Pasien

(.......................................)

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Cara pengisian SBPK
Pasien BPJS yang Petugas pendaftaran
mendaftar ke Petugas Poliklinik/Perawat Untuk Pasien bayi Usia
menulis dengan lengkap
mencentang jenis kurang dari 0-28 hari,
poliklinik/IGD, Petugas pada kolom: Nama Pasien,
kunjungan: Kunjungan awal, petugas poliklinik/perawat
mengecek kelengkapan No. Rekam Medis, Tanggal
Kontrol lanjutan, Observasi, menulis BB (Gram) lahir
persyaratan kemudian Lahir, Jenis Kelamin, Tanggal
atau Post Operasi pasien di kolom Berat lahir
masuk RS
membuat SEP dan SBPK

DPJP segera mencatat Jika Pasien memerlukan

Petugas Poliklinik/Perawat anamnesa, diagnosa utama, pemeriksaan penunjang, Dokter/Petugas
melakukan anamnesa awal diagnosa tambahan, maka DPJP menulis di kolom penunjang medis
terhadap pasien sebelum tindakan yang telah poliklinik/penunjang :
dilakukan pemeriksaan oleh dilakukan terhadap pasien diagnosa dan pemeriksaan menulis di kolom tdt
dokter di form SBPK ballpoint tinta penunjang yang akan dan nama jelas
warna hitam dilakukan

Pasien menulis di Petugas Coder menulis

kolom tdt pasien kode diagnose
berdasarkan ICD X dan
dan nama jelas menulis Kode tindakan
pasien berdasarkan ICD 9 CM.

www.bpjs-kesehatan.go.id
Resume Medis

Kondisi Resume Medis yang

sering ditemukan saat ini:
1. Fokus pada pengembalian
resume medis, bukan kepada
kualitas
2. Tulisan sulit dibaca
3. Penulisan diagnosa dan
prosedur dengan singkatan
4. Tidak ada tanda tangan DPJP

www.bpjs-kesehatan.go.id
Pengisian Rekam Medis sesuai dengan Permenkes RI Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis,
bahwa:

Rekam medis harus diisi tertulis, lengkap, dan jelas

Setiap pencatatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan secara langsung;

Dalam hal terjadi kesalahan dapat melakukan pencatatan

dapat dilakukan pembetulan;

Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa

menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter,
dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

www.bpjs-
 VERIFIKATOR
Alur Verifikasi Klaim RS

Melakukan verifikasi berkas

klaim INA-CBG’s dan validitas
koding

CODER
Konfirmasi, bila diperlukan mengenai
Melakukan analisis terhadap
data resume medis maupun data
kelengkapan berkas rekam
medis pasien (melalui lembar
konfirmasi)
medis dan melakukan
kodifikasi diagnosis & prosedur
Memberikan pelayanan serta
melakukan pencatatan
yang ditulis oleh dokter
kelengkapan rekam medis
DOKTER
www.bpjs-
 Tugas dan Tanggung Jawab
Sesuai Permenkes No 27 Tahun 2014
Tentang Juknis INA-CBGs

www.bpjs-kesehatan.go.id
 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
• DOKTER
menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis sekunder
apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh
prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume
medic pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di rumah
sakit.  DOKTER TIDAK MENULIS KODE DX

• KODER
melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang diisi
oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk
diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan
 KODER TDK MENAMBAHKAN/MENGGANTI KODE DX

www.bpjs-kesehatan.go.id
 DIAGNOSIS UTAMA
• PRINSIP : Single-Condition Morbidity Analysis
• Kondisi utama yang digunakan dalam single-condition
morbidity analysis adalah kondisi utama yang dirawat
atau di-investigasi sepanjang episode asuhan
kesehatan yang terkait
• Kondisi utama (Dx Utama)  kondisi yang, didiagnosis
pada akhir episode asuhan kesehatan, terutama
bertanggung jawab menyebabkan seseorang (pasien)
membutuhkan pengobatan atau pemeriksaan (focus
of treatment)

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4. Rules and guidelines for mortality
and morbidity coding.

www.bpjs-kesehatan.go.id
 DIAGNOSIS SEKUNDER
Kondisi Lain (Dx Lain)  Kondisi yang coexist
atau berkembang selama (dalam) episode
pelayanan kesehatan, dan mempengaruhi
manajemen pasien. Kondisi-kondisi yang
terkait episode sebelumnya yang tidak
membawa dampak terhadap episode saat ini
seharusnya tidak dicatat (di-kode).

Extracted from ICD-10 , 2010 Edition, 4. Rules and guidelines for mortality and
morbidity coding.
www.bpjs-kesehatan.go.id
• Komplikasi adalah kondisi yang tidak ditemukan
saat admisi, yang kemudian muncul selama
pasien dalam perawatan, atau merupakan akibat
dari suatu prosedur atau pengobatan selama
dirawat. Misalnya; embolisme, efek samping
obat, ISK, infeksi post-operatif
• Komorbiditi adalah suatu kondisi yang sudah ada
(exist) pada saat admisi, yang mempengaruhi
perawatan terhadap pasien, karena
membutuhkan tambahan ; prosedur diagnostik,
therapeutic treatment, atau akan meningkatkan
monitoring ataupun clinical care

Extracted from Clinical Case-mix Handbook (2014)

www.bpjs-kesehatan.go.id
 ATURAN KODING LAINNYA
• Gejala & tanda yang merupakan bagian
integral dari suatu proses penyakit
tidak di-kode sekunder *
• Kecuali gejala & tanda yang bukan
merupakan bagian integral dari
penyakitnya, dapat di-kode sekunder

* ICD-9-CM/ICD-10-CM Coding Guidelines (2009)

www.bpjs-kesehatan.go.id
Alur Penyelesaian Klaim Bermasalah

Untuk
Tingkat
Kantor
Cabang,
claim
pending
akan
disampaikan
ke TKMKB
dan/atau
DPM

www.bpjs-kesehatan.go.id
 LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN

Wewenang verifikator NAMA PASIEN :

 meminta klarifikasi, NO KARTU :
 memeriksa kesesuaian berkas, NO RM :
 meminta kelengkapan berkas NO SEP :
pendukung (LIP, resume medis, TANGGAL PELAYANAN:
laporan operasi),
WAKTU KONFIRMASI :
 melakukan pengecekan ke rekam
medis jika diperlukan
HAL-HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI :

Lembar
Konfirmasi
HASIL KONFIRMASI :

Untuk kasus yang membutuhkan

keterangan tambahan dari DPJP. VERIFIKATOR CODER YANG MEMBERIKAN KONFIRMASI

www.bpjs-kesehatan.go.id
Rekomendasi DPM Tahun 2015
• Rencana rawat inap  indikasi medis rawat inap pada
formulir permohonan rawat inap dan resume medis
1

• Diagnosis keganasan/prosedur kemoterapi  protokol

terapi/rencana perawatan
2
• Apabila terdapat kasus yang membutuhkan klarifikasi dan konfirmasi, verifikator BPJS
Kesehatan memiliki hak dan wewenan:
• Meminta PPK/SPO yang berlaku di RS;
3 • Klarifikasi melalui lembar konfirmasi tertulis baik kepada koder dan/atau DPJP.

www.bpjs-kesehatan.go.id
Things to discuss??

4. Fraud and Abuse

www.bpjs-kesehatan.go.id
PERMENKES NOMOR 36 TAHUN 2015
TENTANG PENCEGAHAN
KECURANGAN (FRAUD) DALAM
PELAKSANAAN PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN PADA
SISTEM JAMINAN SOSIAL
NASIONAL

www.bpjs-kesehatan.go.id
NO

1
NAMA TINDAKAN

Upcoding
BATASAN OPERASIONAL

Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa
FRAUD AND ABUSE
atau prosedur yang lebih banyak menggunakan sumber dayanya, sehingga
menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya
2 Cloning Menggunakan sistem rekam medis elektronik dan membuat model spesifikasi
profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil pasien lain
dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan
pemeriksaan lengkap Jenis Fraud
3 Phantom billing Tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan
4 Inflated bills Menaikkan tagihan global untuk prosedur dan perawatan yang digunakan pasien
Faskes
khususnya untuk alat implant dan obat-obatan
5 Service unbundling Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan
or fragmentation bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar
pada satu episode perawatan pasien Fraud Peserta
6 Self-referral Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan
No Jenis Kejadian
kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau komisi
7 Repeat billing Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan dan alkes yang sama Kartu tidak berlaku
1
padahal hanya diberikan satu kali
8 Lenght of stay Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di rumah sakit atau Penggunaan kartu oleh yang tidak
2
menaikkan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim berhak
3 Non prosedur
9 Type of room charge Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatannya lebih tinggi
daripada yang sebenarnya digunakan pasien Pelayanan suplemen alkes sebelum
10 Time in OR Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal operasi, bukan 4
waktunya tanpa indikasi medis
durasi operasi yang sebenarnya. Khususnya jika durasi operasi tersebut lebih
singkat daripada reratanya
Usaha mendapatkan pelayanan diluar
5 jaminan
11 Keystroke mistake Kesalahan dalam mengetikkan kode diagnosa dan atau prosedur, yang dapat
mebgakibatkan klaim lebih besar atau lebih kecil Rujukan tidak valid : mencoret
12 Cancelled services Penagihan terhadap obat, prosedur atau layanan yang sebelumnya sudah 6 rujukan, rujukan tidak berlaku
direncanakan namun kemudian dibatalkan
13 No medical value Penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan derajat kesembuhan pasien atau 7 Berkas/ klaim palsu
malah memperarah kondisi pasien. Khususnya yang tidak disertai bukti efikasi
secara ilmiah 8 Kesalahan eligibilitas
14 Standard of care Penagihan layanan yang tidak sesuai standar dan keselamatan pasien yang berlaku 9 Double klaim
15 Unnecessary treatmentPenagihan pemeriksaan atau terapi yang tidak terindikasi untuk pasien
10 Pemalsuan kartu
www.bpjs-kesehatan.go.id
 PENCAPAIAN PIN-F KC PADANG
Bulan Kasus Biaya
Jan-15 284 Rp 335.059.125 Tren Jumlah Kasus Pin F
Feb-15 81 Rp 346.458.400 3000
Mar-15 257 Rp 856.085.431
Apr-15 239 Rp 1.066.308.218
Mei-15 236 Rp 776.893.096 2500 2559 2514
Jun-15 479 Rp 999.098.572
Jul-15 561 Rp 707.959.900
2118
Agu-15 351 Rp 279.392.465 2000
Sep-15 670 Rp 473.928.438
Okt-15 629 Rp 575.620.100 1629
Nov-15 837 Rp 425.591.300 1500
Des-15 947 Rp 3.050.709.267
Total 5571 Rp 9.893.104.312
1000
947
Bulan Kasus Biaya 837
670 629 714
Jan-16 714 Rp 658.104.278
500 561
Feb-16 1629 Rp 1.044.149.100 479
Mar-16 2559 Rp 1.153.882.791 284 351
257 239 236
Apr-16 2118 Rp 1.180.589.491 81
0
Mei-16 2514 Rp 1.398.651.372
Jan-15 Mar-15 May-15 Jul-15 Sep-15 Nov-15 Jan-16 Mar-16 May-16
Total 9534 Rp 5.435.377.032

www.bpjs-kesehatan.go.id
 JENIS KEJADIAN INEFISIENSI FRAUD
PER JENIS FRAUD s.d. MEI 2016
NO JENIS FRAUD KASUS BIAYA
1 Service Unbundling or Fragmentation 3.403 724.025.846 Proporsi Efisiensi Biaya Per Jenis Fraud
2 Keystroke Mistake 2.851 1.637.414.691 Service Unbundling or
3 Upcoding 1.372 1.650.664.188 Fragmentation
4 No Medical Value 550 277.298.130 Keystroke Mistake
5 Standard of care 454 158.379.138 Upcoding
6 Cancelled Service 401 339.271.700 1%
No Medical Value
7 Readmisi 163 96.242.400
8 Phantom Billing 107 63.295.400 1% Standard of care
1%
9 Phantom Prosedur 77 38.130.900 4% 2% Cancelled Service
10 Type of room change 71 91.501.300 5%
11 Unnecessary treatment 43 33.712.646 6% Readmisi
36%
12 Self Referral 13 1.977.100 Phantom Billing
13 Repeat billing 13 152.919.146 14%
Phantom Prosedur
14 Iur Biaya 11 163.364.600
15 Length of Stay 3 2.959.647 Type of room change
30%
16 Inflated Bills 1 166.800
Unnecessary treatment
17 Penggunaan Ventilator berlebih 1 4.053.400
18 Cloning 0 - Self Referral
19 Double Claim 0 - Repeat billing
Total 9.534 5.435.377.032
Iur Biaya

Length of Stay
Efisiensi yang tercatat adalah 2,04%
Inflated Bills
dari total biaya pelkes rujukan

www.bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
 MOU Dengan Pihak Penjamin JKN

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
KOORDINASI MANFAAT

BPJS KESEHATAN DENGAN PT. JASA RAHARJA

(PERSERO)
 Dasar Hukum
Undang-Undang Nomor 33 Undang-Undang Nomor Undang-Undang Nomor
Tahun 1964 Tentang Dana 34 Tahun 1964 Tentang 40 Tahun 2004 Tentang
Pertanggungan Wajib Dana Kecelakaan Lalu Sistem Jaminan Sosial
Kecelakaan Penumpang; Lintas Jalan; Nasional;

Peraturan Presiden Peraturan Menteri Kesehatan

Undang-Undang Nomor 24
Nomor 71 Tahun 2013
Tahun 2011 Tentang Badan Nomor 12 Tahun 2013
Tentang Pelayanan
Penyelenggara Jaminan Tentang Jaminan Kesehatan pada Jaminan
Sosial; Kesehatan; Kesehatan Nasional;

Peraturan Menteri Kesehatan Perjanjian Kerja Sama Antara PT. Jasa

Raharja (Persero) dan PT. Askes (Persero)
Nomor 28 Tahun 2014 Nomor: P/42.1/SP/2013 dan Nomor:
Tentang Pedoman 382/III.2/KTR/1113 Tentang Petunjuk Teknis
Penyelenggaraan Koordinasi Manfaat Dalam
Pelaksanaan Program Implementasi Jaminan Sosial Bidang
Jaminan Kesehatan Nasional; Kesehatan dan Bidang Kecelakaan Lalu Lintas

www.bpjs-
www.bpjs-
 Coordination of Benefit
Modul Managed Care Bagian A,
Mengintegrasikan Penyelenggaraan dan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun
Pembiayaan Pelayanan Kesehatan 2013 Tentang Jaminan Kesehatan
(PAMJAKI) Nasional

• “Coordination of Benefit • Bagi peserta yang ingin

(COB) bertujuan untuk mendapatkan pelayanan
mempertahankan prinsip ‘lebih’ daripada pelayanan
bahwa peserta/konsumen BPJS Kesehatan, dapat
hanya berhak mendapatkan mengikuti program asuransi
penggantian maksimal swasta yang COB dengan
sebesar/tidak melebihi biaya BPJS Kesehatan.
layanan kesehatan yang
terjadi.”
 Bagaimana peran masing-masing
untuk penjaminan Laka Lantas
Peserta JKN?

Jasa Raharja BPJS Kesehatan Satlantas Fasilitas Kesehatan

KOMITMEN BERSAMA LINTAS SEKTOR

 Prinsip COB
Laka Lantas

Penjamin Pertama Penjamin Kedua

menanggung biaya pelayanan kesehatan akibat menanggung selisih antara biaya perawatan
kecelakaan lalu lintas hingga batas maksimal pasien dengan nilai yang ditanggung oleh PT.
nilai yang ditanggung oleh program jaminan Jasa Raharja (Persero), maksimal sebesar tarif
kecelakaan lalu lintas INA-CBGs sesuai dengan hak kelas peserta.

Rawat jalan dan rawat inap pada faskes yang

Rawat jalan dan rawat inap sesuai dengan
telah atau belum bekerjasama dengan BPJS
prinsip penjaminan yang berlaku
Kesehatan
KOORDINASI PELAYANAN

BPJS KESEHATAN DENGAN BPJS KETENAGAKERJAAN

 PELAYANAN
TIDAK DIJAMIN
OLEH BPJS
KESEHATAN?

www.bpjs-
 Dasar Hukum

Undang-Undang
Undang-Undang Nomor Peraturan Presiden
Nomor 40 Tahun 2004
24 Tahun 2011 Tentang Nomor 12 Tahun 2013
Tentang Sistem Badan Penyelenggara Tentang Jaminan
Jaminan Sosial Jaminan Sosial; Kesehatan;
Nasional;

Surat Edaran Bersama Direktur

Pelayanan BPJS Kesehatan dan
Perjanjian Kerja Sama Antara
Direktur Pelayanan BPJS
BPJS Kesehatan dengan BPJS
Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor: 140
Ketenagakerjaan Nomor:
Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 dan Nomor:
415/KTR/1114 dan Nomor:
SE/13/2014 Tentang
Tahun 2014 Tentang Pelaksanaan Koordinasi
135/112014 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Koordinasi Pelayanan
Pelayanan Kesehatan Program
Program Jaminan Kesehatan Program Jaminan
Jaminan Kecelakaan kerja dan
Kesehatan Nasional; Kecelakaan Kerja dan
Jaminan Kesehatan Antara BPJS
Jaminan Kesehatan
Kesehatan dengan BPJS
Ketenagakerjaan
 PRINSIP KOORDINASI
BPJS KESEHATAN DAN BPJS
KETENAGAKERJAAN
BPJS Kesehatan TIDAK MENJAMIN
pelayanan kesehatan yang telah dijamin
oleh BPJS Ketenagakerjaan

BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan

melakukan KOORDINASI PELAYANAN,
bukan koordinasi manfaat

Koordinasi pelayanan terkait administrasi

penjaminan peserta yang mengalami KK-
PAK di FKRTL

KK : Kecelakaan Kerja; PAK: Penyakit Akibat Kerja

 Dashboard RS
http://profrs-sumbagteng.com/
 Tim
Casemix/
Efisiensi
Apa yang harus Claim
Review RS

dipersiapkan Mutu Kecepatan

rekam dan mutu
RS? medis klaim

“The best way to predict

the future, is to create it.” Review Clinical
postclaim Pathway
- Peter Drucker

Review Pembayaran
postclaim jasa medis

www.bpjs-kesehatan.go.id
“We can't be afraid of change. You may feel very secure in
the pond that you are in, but if you never venture out
of it, you will never know that there is such a thing as
an ocean, a sea. Holding onto something that is good
for you now, may be the very reason why you don't
have something better.”
― C. JoyBell C.

TERIMA KASIH

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI (Akun Resmi)
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan bpjskesehatan

52