Doss 231
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Doss 231
Incident reporting
in Emilia-Romagna
Stato dell’arte e sviluppi futuri
Valutazione e sviluppo
dell’assistenza e dei servizi
231-2012
Incident reporting
in Emilia-Romagna
Stato dell’arte e sviluppi futuri
Valutazione e sviluppo
dell’assistenza e dei servizi
Il presente rapporto è stato elaborato da
Partecipanti
del Gruppo regionale “Mappatura integrata dei rischi nella diagnostica per immagini
Chiunque è autorizzato per fini informativi, di studio o didattici, a utilizzare e duplicare i contenuti
di questa pubblicazione, purché sia citata la fonte.
Indice
Sommario 5
Abstract 7
Bibliografia 133
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Sommario
Dossier 231
5
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Nel Capitolo 5 viene descritta l’esperienza della Regione Emilia-Romagna, con oltre
14.000 segnalazioni provenienti da strutture pubbliche e private. Le aree di maggiore
criticità risultano le cadute (25%), la gestione del farmaco (13%), gli eventi legati alle
prestazioni assistenziali (12%) e l’identificazione del paziente/sede/lato (9%). Circa due
terzi delle segnalazioni riguardano eventi evitati e/o senza danno, mentre solo una parte
residuale delle segnalazioni si riferisce ad eventi con esiti maggiori. Le cause che possono
avere portato all’evento sono di norma multiple, nella metà dei casi si tratta di errori
attivi, seguiti da errori organizzativi (26%) e altri fattori correlati al paziente (19%).
Oltre al quadro generale sono stati sviluppati anche alcuni focus su specifiche aree
tematiche di rilevanza:
etero- e auto aggressività del paziente, con esempi descrittivi
eventi nell’ambito della diagnostica per immagini, con la sintesi dei risultati finora
raggiunti da un gruppo ristretto di Aziende in seguito all’introduzione di una specifica
scheda di segnalazione
il percorso chirurgico
la gestione del farmaco
Infine, una sezione specifica è dedicata a due esperienze aziendali che raccontano il
percorso e le difficoltà incontrate nell’introduzione del sistema delle segnalazioni
volontarie, ma descrivano anche le azioni di miglioramento intraprese e idee promettenti
per favorire una maggiore condivisione delle lezioni apprese.
Le riflessioni conclusive (Capitolo 6) richiamano l’attenzione sulle finalità originarie
dell’incident reporting, ricordano i limiti intrinseci dello strumento e delineano alcune
ipotesi di lavoro per il futuro, soprattutto per quanto riguarda i criteri e i metodi di analisi,
lo sviluppo delle opportunità di apprendimento (regionale e aziendale) e i processi di
comunicazione.
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Abstract
Incident reporting in Emilia-Romagna:
state of the art and future developments
Incident reporting is a notification system developed within high risk organizations and
adapted to the health care context, initially used in Australia and subsequently also
extended to other Countries.
The tool allows health professionals to describe and report adverse events - defined as
any unintended harm caused by the health system rather than by patient’s disease
(Brennan et al., 1991) - and so called near misses - defined as “avoided events” related
to errors that did not result in injury, illness, or damage, but had the potential to do so
(Ministero della salute, 2007).
Information obtained using incident reporting systems enable to identify factors leading
to notified events, possible corrections and adjustments already implemented to prevent
any recurrence of the same events (Thomas et al., 2011). The main goal of this (and
other) spontaneous notification system is to offer the chance to learn from experience
and to teach health organizations how to improve.
In the context of a long-standing program of risk management in the health care
environment, Emilia-Romagna Region has been promoting for several years the
spontaneous notification of events and has created for this purpose an incident reporting
regional database.
The Dossier analyzes and presents information and data collected at the regional level in
the last seven years (2005-2011); it also represents an important chance to relaunch and
renovate a tool that is useful to watch over safety in health organizations.
The first Chapter suggests some hints to correctly interpret data, to give full weight to
the tool and to understand its limits. In the following Chapter the history of incident
reporting and the first international experiences in the health sector are presented.
A (non systematic) literature review reinforces important aspects (Chapter 3). In
particular, international studies highlight that various information sources contribute to
monitoring patient’s safety, by recording different events (both for type and for outcome)
with very little overlapping of cases. It is thus clear that only an integrated reading of
survey systems and a global vision allow to have a complete picture of areas at risk that
need improvement interventions.
Chapter 4 briefly describes the various information sources and lists the main reporting
system implemented in Italy.
In the following Chapter, the experience of the Emilia-Romagna Region is presented, with
over 14,000 notifications from public and private structures. The main critical issues are
falls (25%), medication management (13%), events connected to care delivery (12%),
identification of patient/seat/side (9%). About two thirds of notifications refer to avoided
or harmless events, whereas only a very small proportion of reports refer to events with
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
major outcomes. Causes leading to the events are usually multiple, half of them are
active mistakes, followed by organizational errors (26%) and other patient-related
aspects (19%).
Some focuses have been developed on specific relevant topics:
patient’s aggressive behaviour, self-directed or against others, with examples
events in diagnostic imaging, with results of the experimental implementation of a
new notification format in a few Health Trusts
surgery path
medication management
A section is dedicated to two Trust experiences, describing the path and difficulties
encountered while introducing the spontaneous notification system, as well as the
improvement actions implemented and promising ideas to promote a larger sharing of
acquired knowledge.
The conclusion (Chapter 6) focuses on original goals and intrinsic limits of incident
reporting and proposes some hypothesis for the future work, in particular on criteria and
methods of analysis, development of learning opportunities at regional and Trust level as
well as communication processes.
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2. L’incident reporting:
il quadro internazionale
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
gestione del rischio, che si possono però sviluppare solo in un ambiente lavorativo no
blame. In questo caso la segnalazione si basa sull’assunto che eventi inattesi e incidenti
siano soprattutto una formidabile occasione di apprendimento (Reason, 2001).
1
http://asrs.arc.nasa.gov/ (ultimo accesso settembre 2012)
2
http://www.safetyandquality.health.wa.gov.au/clinical_incid_man/aims.cfm
(ultimo accesso settembre 2012)
3
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/ (ultimo accesso settembre 2012)
4
Dal 1° giugno 2012 le funzioni e le competenze sviluppate dalla NPSA in tema di patient safety
sono state trasferite alla Commissioning Board Special Health Authority del National Health
System (per maggiori informazioni: http://npsa.nhs.uk/ - ultimo accesso settembre 2012)
5
http://patientsikkerhed.dk/fileadmin/user_upload/documents/About/
Danish_Patient_Safety_Database.pdf (pdf, 3,9 Mb - ultimo accesso settembre 2012)
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6
http://www.ismp.org/ (ultimo accesso settembre 2012)
7
http://www.jointcommission.org/ (ultimo accesso settembre 2012)
8
https://www.medmarx.com/ (ultimo accesso settembre 2012)
9
http://jcqhc.or.jp/pdf/top/english.pdf (ultimo accesso settembre 2012)
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Allo scopo di circoscrivere la revisione a un numero ragionevole di articoli sono state selezionate in
una prima fase le pubblicazioni in lingua inglese, francese, italiano e spagnolo, utilizzando la stringa
di ricerca "incident reporting"[Title/Abstract]) AND "adverse events"[Title/Abstract]. La ricerca così
condotta ha consentito di identificare 59 articoli.
Inoltre, nello stesso periodo di riferimento sono state prese in considerazione tutte le pubblicazioni
dell’autore Lucian Leape, che ha dedicato diverse riflessioni allo strumento dell’incident reporting
nella patient safety; questa ricerca ha condotto all’identificazione di 16 lavori.
Agli articoli così selezionati sono stati applicati ulteriori criteri:
- disponibilità di abstract online
- pubblicazione in lingua inglese o italiana
- setting di studio in aree di lingua anglosassone o Unione europea
Sono stati esclusi alcuni articoli giudicati troppo specifici o non pertinenti agli obiettivi di questo
report, mentre sono stati considerati articoli riferiti ad ambiti tematici studiati anche in Emilia-
Romagna (es. diagnostica per immagini).
Nella sezione che segue vengono proposte riflessioni tratte da alcuni degli articoli
esaminati e ritenuti di interesse e/o esemplificativi rispetto ai contenuti di questo report.
È in corso una revisione più ampia e meglio strutturata della letteratura, i cui risultati
potranno costituire una documentazione di riferimento consolidata sull’incident reporting,
da aggiornare periodicamente e rendere disponibile, a supporto della reportistica inerente
il database regionale e a beneficio di tutti i professionisti interessati alla gestione del
rischio.
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sottostima dei fenomeni a cui è esposto ogni sistema di self reporting che, secondo il
parere degli autori, anche se imposto sulla carta, mantiene comunque sempre nella
sostanza le caratteristiche di un sistema volontario.
Il risultato primario dello studio è che solo una parte ridotta degli eventi che
successivamente sfociano in una richiesta di risarcimento danni ha precedentemente
dato luogo anche a una segnalazione da parte degli operatori. Esiste tuttavia una
relazione fra le segnalazioni e le richieste di risarcimento, in quanto le richieste
supportate dalle segnalazioni hanno una maggiore probabilità di risolversi con un
pagamento del danno subito e inoltre con importi maggiori.
Altri autori (Nucklos, 2007) ribadiscono che lo spettro di eventi rilevati attraverso il
sistema dell’incident reporting differisce da quello delle richieste di risarcimento
danni. In particolare, oltre due terzi delle segnalazioni non riportano alcun danno e
solo il 2,8% dei casi segnalati riguarda casi di decesso. Secondo le loro stime, si
verificano 17 incidenti per 1.000 giorni di ricovero, ossia nel 9% dei pazienti e nell’8%
dei ricoveri si assiste a un evento. Inoltre, 6 casi su 10 sono classificati come
prevenibili.
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addirittura nella fase delle scelte cliniche. In definitiva, circa la metà degli eventi
viene corretta nella stessa fase di accadimento, mentre l’altra metà dei casi viene
rilevata con un certo ritardo (dopo 1 o più fasi).
10
Le 14 strutture ospedaliere hanno registrato nell’anno 222.764 ricoveri.
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studio, viene citata la possibilità che segnalazioni relative ad eventi avversi a loro
volta non siano individuate attraverso la revisione delle cartelle cliniche.
Infine, gli autori sostengono che le semplici segnalazioni nei sistemi di reporting (322
pazienti) possono essere comunque utili per identificare questioni inerenti la sicurezza
del paziente, poiché si tratta di situazioni degne di considerazione sia da parte degli
operatori che dei pazienti.
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latenti nel sistema. Per incoraggiare questo approccio è opportuno che qualsiasi
riferimento in grado di consentire l’identificazione di chi segnala o di chi ha commesso
l’errore venga rimosso in sede di analisi. È vitale quindi sviluppare e stimolare un
approccio culturale all’errore come momento di apprendimento e occasione di confronto
in un clima di fiducia, ed è fondamentale il messaggio che chi segnala dà prova di
responsabilità individuale e pertanto deve usufruire di reali forme di tutela.
Un altro fattore favorente è il feedback dell’organizzazione che deve avvalersi di esperti
per effettuare le analisi quantitative e qualitative delle criticità emerse, fare indagini
approfondite e successivamente sviluppare, applicare e monitorare azioni di
miglioramento in grado di anticipare e controllare i rischi (Albolino et al., 2010). Una
risposta tempestiva e costruttiva crea a sua volta anche una maggiore fiducia e
motivazione degli utilizzatori a ricorrere allo strumento delle segnalazioni, innescando in
questo modo un circolo virtuoso.
Molti dei fattori favorenti possono però anche rappresentare gli aspetti più problematici e
ostacolanti all’effettiva adozione dell’incident reporting (Cinotti, Di Denia, 2007). Uno
degli elementi più critici è la mancata restituzione delle informazioni e dei risultati; se
dopo la raccolta dei dati non c’è un riscontro - né delle elaborazioni né dell’utilizzo né
degli interventi programmatori - è probabile che si crei una generale sfiducia nei confronti
dello strumento. Questa diffidenza può essere ulteriormente accentuata se i cambiamenti
attesi da parte degli operatori non vengono attuati, anche se a volte le aspettative per le
potenzialità dello strumento sono errate o eccessive (ad es. l’organizzazione potrebbe
non essere in grado di dare una risposta concreta alle criticità emersa o i tempi di
risposta potrebbero essere troppo lunghi).
Un altro aspetto critico consiste nella volontarietà della segnalazione, che dipende molto
dalla sensibilità del singolo e del contesto; di fatto, i processi cognitivi sono la base di
selezione delle informazioni e quindi ciò che viene segnalato potrebbe essere il risultato di
bias. Ad esempio, le persone possono essere più propense a segnalare i near miss
rispetto a eventi con esiti più gravi, con potenziali ripercussioni negative o disciplinari.
Molteplici fattori possono dunque ostacolare l’adesione all’incident reporting, inclusa la
specificità delle culture professionali o eventuali rapporti di potere o conflitti fra le
professioni. Infatti, dalla letteratura emerge come gli infermieri temano maggiormente le
ripercussioni disciplinari, mentre i medici paventano gli eventuali risvolti negativi in
campo legale o giuridico (Kingston et al., 2004). Diversamente, rispetto ai medici, gli
infermieri hanno una maggiore propensione a segnalare gli eventi, in parte per una
maggiore abitudine a rendere conto del loro lavoro e a lavorare in team (Flin et al.,
2003). Spesso, inoltre, una parte dei medici non è informata sulle regole di compilazione
del report e considera comunque la segnalazione come una responsabilità degli infermieri
(Evans et al., 2007).
L’entusiasmo degli operatori spesso si esaurisce rapidamente, soprattutto se la raccolta
delle segnalazioni avviene soltanto a scopo di ricerca. Al fine di contrastare la fisiologica
tendenza della motivazione a diminuire nel tempo, oltre a garantire un feedback e le
opportune azioni di miglioramento, è indispensabile un’adeguata preparazione e una
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
continua formazione degli operatori (Cinotti, Di Denia, 2007), affinché il sistema possa
creare gradualmente un linguaggio comune e produrre dati omogenei e affidabili. Questo
è particolarmente importante quando si è di fronte a un turnover frequente del
personale, come accade in molti contesti assistenziali per gli infermieri.
Un ulteriore elemento critico, segnalato dagli stessi operatori, consiste non tanto nella
scarsa volontà di segnalare, ma negli eccessivi carichi di lavoro, che non consentono di
trovare il tempo necessario a sostenere questo onere aggiuntivo (Cinotti, Di Denia,
2007).
Un altro aspetto che deve essere attentamente sorvegliato consiste nel rischio di
proliferazione di percorsi paralleli di registrazione, discussione e risoluzione degli errori,
che possono essere interpretati dagli operatori come inutili duplicazioni e sprechi di
tempo, creando incertezza su quale strumento debba essere utilizzato.
Oltre al dibattito sugli aspetti positivi e negativi dell’incident reporting e sul suo utilizzo
più appropriato e proficuo, si pone un problema più generale, bene affrontato da Leape
(Leape et al., 2009). Diversi autori affermano che nell’ultimo decennio, in seguito al
rapporto To err is human, sono stati fatti molti sforzi per migliorare la sicurezza del
paziente, ma con scarsi o lenti progressi. Secondo Leape in particolare, troppe
organizzazioni sanitarie sono ancora strutturate in modo gerarchico e non promuovono il
rispetto reciproco, il team work e la trasparenza: il biasimo continua in troppi casi ad
essere ancora la risposta principale; inoltre molti professionisti non capiscono come la
sicurezza sia una condizione indispensabile ed eticamente esigibile, sia quando si tratti di
soddisfare gli interessi del paziente (sicurezza delle cure), sia quando si intenda tutelare
gli operatori (sicurezza sul luogo di lavoro).
Leape sostiene che per raggiungere una maggiore sicurezza, efficienza e affidabilità, le
organizzazioni sanitarie debbano perseguire e incoraggiare 5 aspetti fondamentali: la
trasparenza, una piattaforma di cure integrate, il coinvolgimento e l’impegno dei pazienti,
la motivazione e la passione degli operatori per il proprio lavoro, e la riforma del sistema
educativo per i professionisti sanitari.
La trasparenza, intesa come condivisione delle informazioni libera e non ostacolata, è
probabilmente l’aspetto più importante nella cultura della sicurezza e senza di essa
diventa difficile imparare dagli errori, la collegialità si distorce e la fiducia del paziente si
erode. La trasparenza deve coinvolgere gli operatori, il rapporto operatori-pazienti,
l’organizzazione e il rapporto con l’esterno. A questo proposito viene citata quale esempio
vincente di trasparenza nei confronti del paziente l’esperienza della University of Michigan
Hospital (Boothman, 2006), che grazie a un impegno costante sembra essere riuscita a
ridurre in modo sostanziale l’entità e i costi del contenzioso.
Altro punto fondamentale è l’ambiente lavorativo e il significato che ciascuno attribuisce
al proprio operato: il leader deve pertanto creare un clima lavorativo che favorisce
miglioramenti e soprattutto tenere in considerazione il personale in prima linea, che
rappresenta sicuramente la risorsa più ricca di esperienze e di idee. Sono infatti queste
persone a vivere la complessità del sistema vigente, a toccare con mano i difetti e a
vedere quotidianamente le occasioni di sviluppo.
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Infine, anche il problema della clinical competence del personale sanitario è di estrema
rilevanza; spesso la formazione non aiuta i professionisti ad affrontare in modo adeguato
alcune criticità del loro lavoro: così ad esempio non vengono educati a sviluppare la
capacità di comunicare in modo efficace con i loro collaboratori e con i pazienti, e a
gestire i propri dubbi, paure e incertezze.
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
4. Lo strumento delle
segnalazioni: l’esperienza in
ambito nazionale
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Vigilanza dispositivi medici13 Eventi inerenti l’utilizzo dei nazionale (Ministero salute)
dispositivi medici regionale (eventuali Commissioni
regionali dei dispositivi medici)14
11
Riferimento normativo: Decreto Ministero della salute 11 dicembre 2009
12
Fonte: http://www.farmacovigilanza.org/ (ultimo accesso settembre 2012)
13
Riferimenti normativi: Circolare del Ministero della salute 27 luglio 2004 “Vigilanza sugli
incidenti con dispositivi medici”
Decreto 15 novembre 2005 “Approvazione dei modelli di schede di segnalazioni di incidenti o
mancati incidenti, che coinvolgono dispositivi medici e dispositivi medico-diagnostici in vitro”
14
Per la Regione Emilia-Romagna: Linee di indirizzo in materia di vigilanza sui dispositivi medici,
sui dispositivi medici impiantabili attivi e sui dispositivi medico-diagnostici in vitro. Regione
Emilia-Romagna, settembre 2009 (Determinazione Direzione generale Sanità e politiche sociali
n. 13141/2008)
15
http://www.centronazionalesangue.it/content/normativa (ultimo accesso settembre 2012)
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16
Registro Italiano ArtroProtesi (RIAP)
http://www.iss.it/riap/index.php (ultimo accesso settembre 2012)
17
Ad esempio: procedure interventistiche in cardiologia, cadute, ulcere da pressione, infezioni
correlate all’assistenza sanitaria, ecc.
18
Un elemento di criticità è legato al fenomeno della sotto-segnalazione, dal momento che nel
quinquennio 2005-2010 sono pervenute solo 873 schede di segnalazione.
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
19
La reazione avversa da farmaco (adverse drug reaction - ADR) è definita coma risposta a un
farmaco, indesiderata, involontaria, nociva e non prevenibile, che si verifica alle dosi
normalmente usate nell’uomo per la profilassi, la diagnosi, la terapia e per ripristinare,
correggere o modificare le funzioni fisiologiche.
20
Nell’anno 2010 sono stati rilevate a livello nazionale oltre 20.000 segnalazioni nell’ambito della
farmacovigilanza.
21
http://www.salute.gov.it/dispositivi/dispomed.jsp (ultimo accesso settembre 2012)
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
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Attualmente è in atto una revisione del sistema, volta a snellire e facilitare l’utilizzo delle
informazioni presenti nella banca dati e a riorganizzare la struttura informatica.
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
RESPONSABILE UO
valuta l’esito e il rischio futuro degli eventi
Gestione
del caso
REFERENTE CODIFICATORE DI UO
raccoglie le schede, classifica gli eventi e li
registra nel database regionale
ASR-RER
Analisi aziendali elabora i dati
dei dati e proposte in modo
di miglioramento aggregato
23
Eventuali modifiche o integrazioni possono essere introdotte nelle singole Aziende sanitarie.
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Periodo di osservazione
Sono stati analizzati tutti gli eventi e i quasi eventi verificatisi dall’1 gennaio 2005 al 31
dicembre 2011 e inseriti come segnalazioni nella banca dati regionale dell’incident
reporting. Allo scopo di tenere conto in qualche modo anche del tempo di latenza che
intercorre fra la compilazione della scheda cartacea e l’effettivo caricamento dei dati nella
banca dati regionale, l’export dei dati è stato effettuato in un momento successivo alla
data di chiusura del periodo di osservazione (15 marzo 2012).
Complessivamente sono confluite nell’analisi tutte le schede, chiuse e non,24 della
Regione Emilia-Romagna rispetto al suddetto periodo.25
24
Le schede delle segnalazioni ancora aperte non hanno avuto la validazione definitiva
dell’Azienda di riferimento e sono pertanto ancora modificabili a livello locale.
25
Al sistema di segnalazione partecipa anche l’Azienda sanitaria di Rovigo fin dal 2005, ma in
considerazione degli obiettivi di questo report le rispettive schede sono state escluse
dall’analisi.
26
È probabile una certa sottostima dei dati relativi all’anno 2011, riconducibile al ritardo di
inserimento delle segnalazioni nella banca dati regionale.
27
A fine 2011 si è aggiunto anche l’IRST di Meldola, di recente costituzione.
28
Nel periodo analizzato (2005-2011) sono state coinvolte 38 strutture private delle 45 presenti
in Regione, anche se non tutte le strutture hanno utilizzato lo strumento dell’IR in modo
continuativo.
29
Alcune Aziende sanitarie hanno inoltre scelto di creare propri sistemi di segnalazione, anche
per periodi circoscritti, legati a specifici ambiti o progetti, e come tali non inclusi nelle
elaborazioni presentate in questo report.
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
2.524
2.500
N segnalazioni
1.974
2.000
1.500 1.350
1.162 1.127
1.000
500
-
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Anno dell'evento
3000
70,7%
2.664
2.537
2500
1.998
2000
N segnalazioni
1500
1.341
25,7%
1000
3,6% 665
549 570 573 588
509 504 479 439 519
500
134 112
84 47 48 67
35
0
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
800 AZ 1
AZ 2
700
AZ 3
N segnalazioni (strutture pubbliche)
AZ 4
600
AZ 5
AZ 6
500
AZ 7
AZ 8
400
AZ 9
AZ 10
300
AZ 11
AZ 12
200
AZ 13
100 AZ 14
AZ 15
- AZ 16
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 AZ 17
Anno dell'evento
30
Nella linee di programmazione della Regione Emilia-Romagna per l’anno 2009 si parla di
estendere l’implementazione dei sistemi di segnalazione spontanea degli eventi; l’adesione allo
strumento dell’incident reporting viene esplicitamente inclusa tra gli obiettivi della deliberazione
regionale 1544/2010 (“Provvedimenti in ordine al finanziamento delle Aziende del Servizio
sanitario regionale per il 2010 e al relativo quadro degli obiettivi annuali - integrazione alla
deliberazione 234/2010”) e della delibera 732/2011 (“Linee di programmazione e
finanziamento delle Aziende del Servizio sanitario regionale per l'anno 2011”); entrambi i
provvedimenti richiamano l’importanza di utilizzare in modo regolare e strutturato strumenti del
rischio, fra cui l’incident reporting.
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
2.000
1.800
1.600
N segnalazioni
1.400
1.200
1.000
800
600
400
200
-
AZ 1 AZ 2 AZ 3 AZ 4 AZ 5 AZ 6 AZ 7 AZ 8 AZ 9 AZ 10 AZ 11 AZ 12 AZ 13 AZ 14 AZ 15 AZ 16 AZ 17
Aziende (pubbliche)
700
600
N segnalazioni
500
400
300
200
100
0
Priv 1
Priv 2
Priv 3
Priv 4
Priv 5
Priv 6
Priv 7
Priv 8
Priv 9
Priv 10
Priv 11
Priv 12
Priv 13
Priv 14
Priv 15
Priv 16
Priv 17
Priv 18
Priv 19
Priv 20
Priv 21
Priv 22
Priv 23
Priv 24
Priv 25
Priv 26
Priv 27
Priv 28
Priv 29
Priv 30
Priv 31
Priv 32
Priv 33
Priv 34
Priv 35
Priv 36
Priv 37
Priv 38
Strutture private
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Per alcuni ambiti specifici (ad esempio cadute) e/o per specifici progetti (ad esempio
gestione del farmaco) alcune Aziende hanno inoltre creato e adottato propri sistemi di
segnalazione, i cui dati pertanto non sono inclusi nelle elaborazioni di questo report
regionale. In altri casi, in considerazione delle risorse disponibili limitate, alcune Aziende
possono avere preferito investire e puntare su altri strumenti nella gestione del rischio.
Infine, in alcuni ambiti specifici (come la diagnostica per immagini e il laboratorio) sono
stati avviati progetti di sperimentazione, che hanno portato alla costruzione di ulteriori
schede di segnalazione, più mirate e con un maggiore livello di dettaglio (vedi “Aree
assistenziali - La diagnostica per immagini” in Paragrafo 5.3).
Il semplice numero assoluto delle segnalazioni non coglie tuttavia il reale grado di utilizzo
dello strumento, ma consente solo di avere delle indicazioni sulla composizione della
banca dati. Un modo assai semplificato, ma accettabile, per rappresentare l’effettiva
adesione allo strumento dell’incident reporting consiste nel considerare non soltanto il
numero assoluto delle segnalazioni, ma il rapporto tra il numero di segnalazioni e la
produzione regionale/aziendale:
Limitando l’analisi all’anno 2011 (Grafico 6) si osserva che, in media, sono state
effettuate da parte delle Aziende sanitarie pubbliche 40 segnalazioni ogni 10.000 ricoveri,
con notevoli differenze tra le singole realtà locali: escludendo le Aziende pubbliche con
scarsa adesione,31 si osserva infatti che la “densità” di segnalazione varia tra un minimo
di 4 segnalazioni ogni 10.000 ricoveri fino a un massimo di 306 segnalazioni.
Le strutture private invece, che di norma non hanno attivato propri sistemi di
segnalazione, ricorrono allo strumento dell’incident reporting regionale con una certa
frequenza; nell’anno 2011 le strutture private coinvolte hanno infatti segnalato in media
117 eventi ogni 10.000 ricoveri. Anche in questo caso la difformità di adesione tra le
strutture è notevole. Per facilitare la lettura del Grafico 6, si è preferito allineare alla
soglia massima i 5 outlier, riferiti a strutture private con un elevato profilo di adesione.32
31
Si tratta di 5 aziende pubbliche che nel triennio 2009-2011 hanno inserito meno di 20
segnalazioni annue.
32
Nelle 5 strutture citate la “densità” di segnalazione supera le 400 segnalazioni ogni 10.000
ricoveri.
Dossier 231
35
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
AZ 7
300
N segnalazioni su 10.000 ricoveri
250
AZ 17
200 priv 9
150
media regionale privati
priv 155
priv
100
priv 20
AZ 1 priv 3priv 16
media regionale pubblici AZ 15
AZ 12 priv 26
priv 34
AZ 2 priv 24
priv 10 priv 11
50 AZ 10
AZ 8
AZ 6AZ 11 priv 14 priv 27
priv 36
AZ 3 priv 8
AZ 13AZ 9AZ 5AZ 14AZ 4
AZ 16 priv 1
-
pubblici/privati
Dossier 231
36
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
33
L’elenco delle discipline è stato ricavato dal database regionale delle SDO.
34
Il dato si riferisce all’anno 2010.
35
Si è scelto di rappresentare anche gli eventi per i quali non è indicata la disciplina coinvolta.
Dossier 231
37
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
60,00
% disciplina IR/disciplina SDO e ASA
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
-
az 1 az 2 az 3 az 4 az 5 az 6 az 7 az 8 az 9 az 10 az 11 az 12 az 13 az 14 az 15 az 16 az 17
azienda sanitaria pubblica
Geriatria 3,2
Otorinolaringoiatria 2,7
Lungodegenti 13,0
Neuro-riabilitazione 1,4
Cardiologia 1,0
Radiologia 0,9
pubblico privato
Dossier 231
38
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Se l’analisi viene condotta riclassificando le discipline per grandi aree assistenziali (Tabella
4, elenco discipline in Allegato 4) emerge come oltre il 50% delle segnalazioni in ambito
pubblico riguarda l’area chirurgica, seguita da quella medica. Diversamente, nelle
strutture private 8 casi su 10 vengono segnalati in discipline attinenti all’area medica.
Dossier 231
39
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Qualifica operatore %
Infermiere / caposala 55,3
Medico 29,4
Medico in formazione / specializzando 0,9
Tecnico sanitario 4,0
Ostetrico/a 1,3
Altro 4,8
Non segnalato 4,3
Dossier 231
40
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
n. segnalazioni % missing
compilato missing
Fattori “riducenti” 1.327 803 37,7
Ulteriori indagini/prestazioni 627 1.503 70,6
Come si poteva prevenire l’evento? 1.444 686 32,2
Azioni/accorgimenti intrapresi 1.109 1.021 47,9
36
In alcuni casi l’informazione può non essere realmente disponibile perché non pertinente alla
specifica segnalazione; in questi casi è pertanto corretto non compilare il campo dedicato. Sono
attualmente allo studio alcune modifiche tecniche nel database e nella procedura di
inserimento dei dati, che consentano in futuro di migliorare la qualità delle informazioni relative
a questi item.
Dossier 231
41
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
200
Distanza temporale (gg medi) fra
data evento e segnalazione
150
121
100
50
-
az 1 az 2 az 3 az 4 az 5 az 6 az 7 az 8 az 9 az 10 az 11 az 12 az 13 az 14 az 15 az 16 az 17
Aziende sanitarie
37
Sono stati considerati gli eventi avvenuti nel triennio 2008-2010.
Dossier 231
42
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
38
La banca dati regionale prevede 4 categorie di macroevento (inesattezza/inadeguatezza,
omissione, ritardo, altro evento), ulteriormente suddivisi in eventi e riaccorpati in accordo alle
aree di criticità.
39
Così come segnalato in letteratura; una verifica recente sui dati dell’Emilia-Romagna non è
ancora stata condotta.
40
Già da diversi anni la Regione Emilia-Romagna si è attivata su questo fronte e ha prodotto, in
seguito alle raccomandazioni ministeriali, due raccomandazioni regionali sulla ricognizione e
riconciliazione farmacologica [“Sicurezza nella terapia farmacologica - La ricognizione:
premessa alla prescrizione” (marzo 2010) e “Sicurezza della terapia farmacologica - Processo di
ricognizione e riconciliazione farmacologica per una prescrizione corretta e sicura (maggio
2011)]; recentemente ha inoltre rivisto e integrato le “Linee di indirizzo per la gestione clinica
dei farmaci – Revisione del documento: Procedura regionale per la gestione clinica dei
farmaci”, revisione 2-2010, dicembre 2011).
Dossier 231
43
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Dossier 231
44
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Criticità N % scheda
Procedura chirurgica 101 19,2
Prestazione assistenziale 91 17,3
Gestione farmaco 57 10,8
Altro evento 57 10,8
Procedura terapeutica 40 7,6
Totale scheda ostericia - ginecologia 527 100,0
Prestazione assistenziale 635 17,1
Gestione lista operatoria 512 13,8
Gestione farmaco 433 11,7
Valutazione/procedura anestesiologica 388 10,4
Gestione apparecchiature 381 10,3
Tatale schede anestesia 3.715 100,0
Gestione farmaco 994 17,2
Caduta 878 15,2
Prestazione assistenziale 789 13,7
Altro evento 749 13,0
Identificazione paziente/sede/lato 738 12,8
Totale scheda generale pubblica 5.767 100,0
Caduta 2.639 59,3
Altro evento 694 15,6
Gestione farmaco 325 7,3
Prestazione assistenziale 174 3,9
Procedura diagnostica 144 3,2
Totale scheda generale privata 4.453 100,0
Dossier 231
45
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Esiti
La scheda di incident reporting richiede, per ogni caso segnalato, anche l’indicazione
dell’esito dell’evento, classificato seconda una scala da 1 a 8,41 con gravità crescente
(Allegato 3).
Complessivamente, la maggior parte delle segnalazioni (65,3%) è rappresentata da
eventi con esito minore, ossia i quasi eventi e gli eventi senza danno. Gli eventi con esito
medio rappresentano circa un terzo della casistica, mentre solo una parte ridotta degli
eventi (2%) comporta esiti maggiori con ammissione in ospedale o prolungamento della
degenza, fino alla disabilità permanente e al decesso. Verosimilmente, la suddetta
distribuzione per gravità è determinata dalla natura intrinseca dello strumento e
rispecchia la maggiore propensione degli operatori a segnalare quasi eventi o eventi con
danni minori rispetto agli eventi avversi veri e propri.
Anche le segnalazioni negli ambiti specifici (anestesia e ostetricia-ginecologia) riguardano,
in 8 casi su 10, eventi con esito minore (Grafico 10). Quando si osservino le segnalazioni
secondo la struttura di provenienza, emerge come nelle strutture private gli eventi si
distribuiscano quasi equamente fra eventi con esiti minori e medi, in gran parte a causa
della frequenza dell’evento “caduta”.
Naturalmente anche le singole tipologie di eventi si distribuiscono diversamente per livello
di gravità (Tabella 9): le cadute si collocano prevalentemente nel livello di esito medio,
mentre l’evento classificato come inesattezza di paziente/lato/sede42 e l’evento collegato
alla gestione della lista operatoria sfociano soprattutto in esiti minori. Tra gli eventi con
esito maggiore, le cadute e gli eventi classificati nella categoria “altro” rappresentano la
quota più rilevante.
41
Per agevolare la lettura gli esiti sono stati ulteriormente raggruppati in 3 gruppi: esiti minori,
medi e maggiori.
42
Evento potenzialmente collegato ad esito grave.
Dossier 231
46
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
15,7 17,3
28,8
80%
52,7
60%
45,6
20%
0%
Scheda Ost. Gin. Scheda Anestesia Scheda Generale pubblico Scheda Generale privato
Dossier 231
47
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Cause
Generalmente le segnalazioni indicano che più di una causa può avere portato all’evento,
con una media regionale di 1,7 cause per segnalazione.
Per quasi la metà degli eventi viene dichiarata una qualche associazione con errori umani,
intesi come errori attivi (rule based, skill based, …), mentre oltre un quarto viene
ricondotto a difetti organizzativi, intesi come errori/condizioni latenti (ad es. inerenti
l'esistenza o l'appropriatezza di protocolli e procedure, il trasferimento di conoscenze e
informazioni, ecc.) (Tabella 10).
Anche in questo caso si osserva una certa differenza fra strutture pubbliche e private
(Tabella 11): in queste ultime infatti i “fattori correlati al paziente” assumono una
notevole rilevanza, soprattutto in considerazione dell’evento caduta. Diversamente, nelle
strutture pubbliche giocano un ruolo importante i protocolli e le procedure e le
azioni/verifiche rule based.
Strettamente connessi alle cause sono i fattori contribuenti (Tabella 12), che possono
avere favorito l’insorgere dell’evento o quasi evento: in media gli operatori hanno indicato
2,3 fattori contribuenti per ogni segnalazione; per il 46% si tratta di fattori legati al
personale, mentre il 32% è riconducibile al sistema e il 22% a fattori legati al paziente.
Tra i fattori legati al personale entrano in gioco le difficoltà a seguire istruzioni/procedure,
mancata/inesatta lettura di documenti, regole non seguite, e mancata supervisione; nel
caso dei fattori legati al sistema sono più frequenti la mancata/inadeguata comunicazione
e l’insuccesso nel far rispettare le procedure.
Per un maggiore dettaglio si rimanda nuovamente alle diverse tipologie di schede di
rilevazione (Tabella 13): nelle strutture private incidono fortemente i fattori inerenti
salute/autonomia e compliance del paziente; l’analisi delle scheda “anestesia” suggerisce
l’importanza della mancata verifica preventiva e delle difficoltà nel seguire
istruzioni/procedure, mentre nelle UO delle strutture pubbliche vengono indicati come
fattori contribuenti la mancata/inesatta lettura dei documenti/etichette e le difficoltà nella
comunicazione.
Dossier 231
48
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Cause N %
Di costruzione, installazione o nei materiali 901 3,6
Esterne 320 1,3
Di design (progettazione e pianificazione) 336 1,3
Totale Ambiente e tecnologia 1.557 6,2
Ruled-based Verifica 3.627 14,5
Skill-based 2.357 9,4
Ruled-based Azioni 1.634 6,6
Ruled-based Vigilanza 1.532 6,1
Ruled-based Coordinamento 1.256 5,0
Knowledge-based 886 3,6
Esterni 215 0,9
Ruled-based Qualificazione 126 0,5
Totale errori umani (errori attivi) 11.633 46,6
Protocolli e procedure 2.978 11,9
Passaggio delle conoscenze e informazioni 2.200 8,8
Esterni 279 1,1
Cultura 613 2,5
Priorità della gestione (interna) 463 1,9
Totale Errori organizzativi 6.533 26,2
Fattori correlati al paziente 4.655 18,7
Fattori inclassificabili 568 2,3
Totale Altri fattori 5.223 20,9
Totale cause 24.946 100,0
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Cause N % scheda
Ruled-based Azioni 134 15,7
Protocolli e procedure 117 13,7
Passaggio delle conoscenze e informazioni 106 12,4
Ruled-based Verifica 75 8,8
Skill-based 75 8,8
Scheda ostetricia-ginecologica - Totale cause 855 100,0
Ruled-based Verifica 1.203 21,0
Protocolli e procedure 1.059 18,5
Ruled-based Coordinamento 529 9,2
Skill-based 494 8,6
Passaggio delle conoscenze e informazioni 473 8,3
Scheda anestesia - Totale cause 5.726 100,0
Ruled-based Verifica 1.912 16,5
Protocolli e procedure 1.473 12,7
Fattori correlati al paziente 1.372 11,8
Skill-based 1.353 11,7
Passaggio delle conoscenze e informazioni 1.290 11,1
Scheda generale pubblica - Totale cause 11.597 100,0
Fattori correlati al paziente 2.935 43,4
Ruled-based Verifica 437 6,5
Protocolli e procedure 329 4,9
Skill-based 435 6,4
Passaggio delle conoscenze e informazioni 331 4,9
Scheda generale privata - Totale cause 6.768 100,0
Dossier 231
50
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Dossier 231
51
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Oltre ai fattori contribuenti, esistono anche i fattori riducenti (mitiganti) che dovrebbero
intercettare l’evento o limitare comunque gli esiti negativi (Tabella 14): in media gli
operatori hanno indicato 0,9 fattori riducenti per ogni segnalazione.43
L’individuazione precoce e il ruolo del caso sono gli elementi riducenti segnalati come di
maggiore rilevanza.
43
Di fatto solo il 68% delle segnalazioni hanno uno o più fattori riducenti, ossia sono presenti 1,3
fattori riducenti per le schede, in cui il campo è compilato.
Dossier 231
52
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Fattore riducente n. %
Individuazione precoce 6.039 48,7
Fortuna 2.792 22,5
Buona assistenza 2.236 18,0
Buona pianificazione/protocollo 720 5,8
Altro 623 5,0
Altre osservazioni
Leggendo contemporaneamente le informazioni relative alla frequenza e alla gravità degli
eventi, si osserva come due terzi degli eventi segnalati si ripetano una o più volte nel
corso dell’anno, mentre un terzo degli eventi può essere classificato come raro (Tabella
15).
In particolare, questo è vero per gli eventi con esiti minori e medi; diversamente, gli
eventi con una certa gravità nella maggior parte dei casi non dovrebbero ripresentarsi nel
breve periodo; naturalmente, anche queste considerazioni risentono dei limiti, già trattati,
dello strumento “segnalazione spontanea”, che può essere utilizzato con maggiore facilità
e serenità nel caso di eventi con conseguenze minori.
Un evento infatti non è quasi mai un fatto a se stante, ma comporta, oltre ai possibili
danni al paziente in termini di condizioni di salute, anche conseguenze di altro tipo; ad
esempio possono rendersi necessarie ulteriori indagini o prestazioni, quindi con un
appesantimento del carico assistenziale, per lo stesso paziente e per il sistema.
Nel 38% dei casi segnalati a livello regionale, si è dovuto infatti procedere con ulteriori
indagini, fra cui prevalentemente visite, indagini radiologiche e indagini di laboratorio e,
nei casi più critici, si è proceduto anche con interventi chirurgici e trasferimenti in terapia
intensiva.
Dossier 231
53
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
44
Probabilmente il dato è sottostimato, poiché in oltre la metà delle segnalazioni pervenute
l’informazione non è stata compilata.
45
http://www.salute.gov.it/qualita/paginaInternaQualita.jsp?id=238&menu=sicurezza
(ultimo accesso settembre 2012)
46
In oltre un terzo delle segnalazioni è presente anche una breve descrizione che racconta da un
lato l’esperienza acquisita e l’attitudine da adottare, dall’altro lato dà suggerimenti per
modificare e migliore l’organizzazione, il comportamento degli operatori, le procedure, …
Dossier 231
54
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
A proposito di cadute
Applicazione corretta protocollo cadute, organizzazione audit in SPDC
Aggiornamento del documento “prevenzione cadute”
Incrementare l'individuazione precoce di potenziali pazienti a rischio cadute
Dossier 231
55
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
In Regione Emilia-Romagna gran parte di questi temi sono stati già affrontati.
Si ricorda la DGR 1706/2009, che affronta tematiche come la corretta identificazione del paziente,
la corretta tenuta della documentazione sanitaria, la profilassi antibiotica e anti-tromboembolica in
chirurgia, indicazioni a procedure invasive e iter diagnostico, sicurezza dei sistemi RIS-PACS in
radiologia e sicurezza dei comportamenti professionali in radiologia.
In seguito alle indicazioni della letteratura internazionale e alla raccomandazione ministeriale
(2008), rivista a livello regionale, è stata affrontata la questione della sicurezza in sala operatoria
ed è stata introdotta nel corso dell’anno 2010 una check list per le sale operatorie: la check list e il
relativo modulo di rilevazione delle non conformità contiene 20 item di controllo da verificare nelle
3 fasi (sign -in, time out e sign out), fra cui in particolare l’identificazione del paziente, la marcatura
del sito, l’identificazione di allergie, la corretta profilassi antibiotica, il conteggio garze,
l’identificazione e la preparazione del campione chirurgico, il piano di profilassi del
tromboembolismo post-operatorio, ecc.
Altrettanto importanti sono le recenti linee di indirizzo per la gestione clinica dei farmaci,
congiuntamente con le due raccomandazioni regionali sulla ricognizione e riconciliazione
farmacologica: la procedura regionale per la gestione clinica dei farmaci47 affronta e integra aspetti
come, ad esempio, i farmaci LASA (Look Alike, Sound Alike),48 i farmaci FALA (farmaci ad alto
livello di attenzione), le prescrizioni off label, la questione dell’auto-gestione della terapia
farmacologica in ospedale, la gestione e la conservazione dei farmaci personali del paziente.
47
Linee di indirizzo per la gestione dei farmaci: revisione del documento “Procedura regionale per
la gestione clinica dei farmaci” - Rev. 02-2010, dicembre 2011.
48
Raccomandazione ministeriale n. 12 “Prevenzione degli errori in terapia con farmaci Look Alike,
Sound Alike” (agosto 2010).
Dossier 231
56
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
5.3. Focus
Eventi. Violenza su operatore, suicidio
Come si può osservare sulla base delle analisi esposte nei paragrafi precedenti, la
classificazione regionale degli eventi potrebbe essere ulteriormente affinata: esiste una
voce residuale “altro evento”49 che comprende molte tematiche già note e discusse, sia a
livello regionale che aziendale, oltre che in alcune raccomandazioni ministeriali.
Ricordando che le segnalazioni fatte attraverso lo strumento dell’incident reporting
risentono fortemente della professione, dei fattori culturali e ambientali inerenti
l’operatore, così come delle priorità e del sistema di valori propri della persona che
segnala, in questa categoria emergono in particolare eventi legati ad atti di violenza nei
49
Questo campo prevede anche una parte descrittiva, da cui sono state estrapolate le
informazioni di seguito esaminate.
50
Raccomandazione ministeriale n. 8 “Prevenzione degli atti di violenza a danno degli operatori
sanitari” (2007).
51
Raccomandazione ministeriale n. 4 “Prevenzione del suicidio di paziente in ospedale” (2008).
52
Nell’anno 2010, 4 segnalazioni su 100 riguardano atti di violenza.
Dossier 231
57
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
La paziente arriva e dice una sola parola "Sveglia" poi cerca di colpire la collega
con pugni schiaffi e calci. Riesco a tenerla bloccata perché cerca di soffocare (mani
al collo) la collega. La quale dice alla paziente che sta sentendo le voci. La signora
si blocca. Poi in modo deciso le diciamo di andare in camera sua. La paziente ha un
malassorbimento per i farmaci a seguito di un intervento di gastroresezione.
In altri casi il decesso di un familiare fa scatenare la violenza nei confronti degli operatori
sanitari.
Parente di paziente deceduta aggredisce verbalmente personale infermieristico con
minacce.
Nel momento in cui il MDG comunicava ai parenti il decesso di un paziente, il
fratello del deceduto la aggrediva colpendolo al volto con un pugno. Anche se il
fratello del deceduto veniva allontanato degli altri parenti continuava a minacciare
ed insultare il MDG fino all'arrivo della Polizia.
Oltre agli operatori sanitari, anche gli stessi pazienti ricoverati possono subire violenza da
parte di altri pazienti, come testimoniano queste descrizioni.
Il paziente, mentre percorreva il corridoio, sferra, improvvisamente e
verosimilmente su base psicopatologica (voci imperative), un pugno in zona
temporo-frontale ad un altro degente che gli transitava vicino.
Ha ricevuto un pugno da un'altra paziente, è stata colpita in viso senza riportare
conseguenze o apparenti traumi.
L'utente improvvisamente ha preso una sedia e l'ha scaraventata contro il muro
rischiando di colpire altri utenti che stavano consumando la cena, poi
successivamente ha colpito lo stipite della porta della sala mensa, rompendolo.
Un paziente in fase delirante, in maniera inaspettata, sferra un calcio all'addome
ad un'altra paziente e un calcio alla spalla ad un altro paziente.
Il paziente aggredisce la paziente G.T. cercando di strangolarla.
Oltre agli atti di violenza, gli operatori segnalano come evento critico anche
l’allontanamento del paziente dalla struttura sanitaria; i casi riportati si verificano
prevalentemente nei reparti di psichiatria, neuropsichiatria infantile e medicina generale.
Il paziente si allontana dal reparto scavalcando la recinzione.
La paziente si allontanava dalla casa di cura ma veniva recuperata dagli operatori
alla fermata del treno.
Allontanamento dal reparto e dall'ospedale nonostante il divieto di uscita. ritrovata
sulla strada e riaccompagnata in reparto.
La paziente viene ritrovata all'esterno della porta di ingresso della clinica da parte
della guardia notturna. L'infermiere di reparto recupera il paziente, lo riporta in
reparto e verifica le condizioni fisiche buone ma un evidente stato confusionale.
Dossier 231
58
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Infine, una segnalazione su 100 riguarda autolesioni, tentati suicidi e suicidi (quasi tutti
gli eventi si sono manifestati in reparti psichiatrici53). Anche in questo caso si presentano
alcuni esempi descrittivi.
La paziente riferisce agli operatori del reparto di aver ingerito a scopo autolesivo
del bagnoschiuma.
Il paziente si presenta in soggiorno con laccio delle chiavi attorno al collo
affermando che una voce gli ordina di stringere e farsi del male.
La paziente, angosciata dopo la visita dei familiari, si reca in bagno con un lenzuolo
come per fare la doccia. Gli operatori, insospettiti si recano in bagno e trovano la
paziente con il lenzuolo al collo che cerca di impiccarsi.
L'utente, dopo la consulenza telefonica con il MdG del SPDC, si dirige verso la
portafinestra dell'ufficio manifestando l'intenzione di farsi del male. L'educatrice
con molta fatica riesce ad evitare che si sporga dalla ringhiera, chiude la porta
finestra e fa un colloquio con l'utente.
Il paziente era stato sottoposto ad intervento chirurgico a causa di una neoplasia
ed era rientrato in reparto dopo una breve degenza in ambiente intensivo. Nel
periodo post-operatorio aveva manifestato sconforto e iniziali segni di depressione
che però non lasciavano presagire quello che sarebbe accaduto. Il paziente infatti
nei giorni successivi aveva tentato il suicidio ferendosi con una lametta al polsi e al
collo. Fortunatamente le ferite riportate non coinvolgevano strutture vascolari
importanti per cui era stato sufficiente medicarlo. Il paziente era quindi stato
sottoposto a ripetute consulenze psichiatriche con la somministrazione di terapia
antidepressiva.
53
A questa tematica, oltre che la già citata raccomandazione ministeriale n. 4/2007, è
riconducibile anche la disposizione regionale in tema di contenzione (2009, Circolare 16
“Disciplina delle contenzioni fisiche presso i servizi psichiatrici e cura di DSM-DP -
Raccomandazioni in tema di contenzione”).
Dossier 231
59
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Nel maggio 2010, la Regione Emilia-Romagna ha emanato proprie raccomandazioni54 sul tema degli
atti di violenza, effettuando una lettura critica della raccomandazione ministeriale e producendo
indicazioni adattate al contesto operativo regionale.
Il documento afferma che
successivamente all’analisi del contesto e all’identificazione dei rischi, occorre definire le
soluzioni di tipo logistico-organizzativo e/o tecnologiche necessarie a prevenire o controllare
le situazioni di rischio identificate, anche in relazione alle risorse disponibili.
Nella raccomandazioni regionale si parla espressamente di misure strutturali/tecnologiche quali:
valutare i progetti di nuova costruzione o di modifica delle strutture esistenti in funzione della
riduzione dei fattori di rischio connessi ad atti e comportamenti violenti;
valutare la necessità di dotarsi e mantenere in funzione sistemi di allarme o altri dispositivi di
sicurezza - pulsanti antipanico, allarmi portatili, telefoni cellulari, ponti radio - nei luoghi e nelle
situazioni identificati come potenzialmente a rischio e assicurare la disponibilità di un sistema di
pronto intervento nel caso in cui l’allarme venga innescato;
assicurarsi che i luoghi di attesa siano confortevoli e che il sistema organizzativo favorisca
l’accoglienza degli utenti;
prevedere nelle aree a rischio la presenza di arredi idonei a ridurre gli elementi potenzialmente
pericolosi.
Altrettanto importanti sono le misure organizzative indicate dal documento regionale, ad es.
promuovere un clima organizzativo orientato alla riduzione degli episodi di violenza;
definire un’interfaccia operativa con le Forze dell’Ordine per le attività inerenti l’erogazione del
servizio;
applicare procedure atte a garantire la sicurezza nel caso di pazienti con comportamenti violenti
o sottoposti a misure di sicurezza nell’ambito di procedimenti giudiziari;
assicurare la diffusione e l’utilizzo di strumenti di segnalazione degli episodi di violenza;
fornire ai pazienti informazioni chiare su modalità e tempi di erogazione delle prestazioni/tempi
di attesa;
assicurare - ove possibile e considerato opportuno - la presenza di due figure professionali
nell’erogazione di prestazioni sanitarie (sia ospedaliere che territoriali);
garantire la chiarezza della comunicazione con gli utenti e, nel caso di utenti stranieri,
prevedere se necessaria la presenza di un mediatore culturale;
adottare, per gli operatori potenzialmente a rischio, strumenti di identificazione che ne
garantiscano la sicurezza personale (ad es. cartellino di identificazione recante solo il nome
senza cognome);
realizzare e applicare adeguate procedure relative al supporto (legale e amministrativo,
medicolegale e psicologico) per gli operatori che subiscono episodi di violenza.
54
“Raccomandazione per la prevenzione della violenza a danno degli operatori sanitari” (2010).
Dossier 231
60
Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
55
Delibera regionale 1706/2009 “Individuazione di aree di miglioramento della qualità delle cure
e integrazione delle politiche assicurative e di gestione del rischio”.
56
Programma strategico n. 8 "Approcci di sistema per la gestione del rischio", progetto 2
“Trasferimento di pratiche e strumenti per la gestione del rischio in settori/percorsi specifici:
ortopedia, radiologia, cure primarie interfaccia ospedale/territorio”.
57
Alla sperimentazione partecipano complessivamente 19 Unità operative di diverse discipline
affini alla diagnostica per immagini (15 UUOO di radiologia diagnostica e interventistica, 2
UUOO di medicina nucleare, 2 di UUOO di neuroradiologia).
58
Si ringraziano per il contributo fornito nell’ambito del gruppo regionale dell’Emilia-Romagna
“Mappatura integrata dei rischi nella diagnostica per immagini”:
Marcello Bisulli (AUSL Cesena), Alberto Boari (AUSL Ferrara), Francesca Bova (AOU Bologna),
Roberta Camagni (AUSL Cesena), Annita Caminati (AUSL Cesena), Daniele Canestrini (AUSL
Forlì), Andrea Cassanelli (AUSL Modena), Pasquale Costantino (AUSL Modena), Davide
Cristofori (AUSL Ferrara), Donata Dal Monte (ex AUSL Forlì), Patrizio Di Denia (IRCCS IOR
Bologna), Stefano Durante (IRCCS IOR Bologna), Marco Favali (AUSL Modena), Rita Golfieri
(AOU Bologna), Sabine Mall (ASSR RER), Vania Maselli (AUSL Modena), Silvia Mattioli (IRCCS
IOR Bologna), Rita Melotti (AOU Bologna), Ottavio Nicastro (DGSPS Regione Emilia-Romagna),
Laura Orrù (AOU Bologna), Cristiano Pelati (AUSL Ferrara), Luisa Pierotti (AOU Bologna), Elisa
Porcu (IRCCS IOR Bologna), Aldo Ricci (AUSL Modena), Roberto Rizzati (AUSL Ferrara),
Stefania Rodella (ASSR RER), Maurizia Rolli (IRCCS IOR Bologna), Cecilia Tetta (IRCCS IOR
Bologna), Claudio Turci (AUSL Cesena), Domenico Valerio (AOU Bologna), Virna Valmori (AUSL
Cesena), Elena Vetri (AUSL Forlì), Andrea Vezzali (AUSL Ferrara), Claudia Zanotti (AUSL Forlì).
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Primi risultati
In una prima fase sperimentale sono state inserite e analizzate complessivamente 667
schede di segnalazione che si distribuiscono in vario modo fra le Aziende sanitarie
coinvolte e che riguardano eventi verificatosi dal 2010 al 3° trimestre 2011 (Di Denia et
al., 2012).
L’adesione allo strumento,59 calcolata come numero di segnalazioni rispetto alla
produzione sanitaria, indica che in questo periodo di sperimentazione sono state
documentate in media 4 segnalazioni ogni 10.000 prestazioni sanitarie (Tabella 16):
rispettivamente 5 segnalazioni per i ricoveri, 3 per le prestazioni specialistiche
ambulatoriali (per esterni) e 4 per gli accessi in Pronto soccorso (Grafico 11).
59
La stima è stata effettuata prendendo in considerazione il 1° semestre 2011.
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
60
Nel profilo di adesione il dato è già stato opportunamente aggiustato sulla base della
produzione sanitaria.
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
(continua)
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Attività Errore/NC %
Consegna e archiviazione
Mancato /errato accoppiamento immagini/referto in consegna o in archivio 0,6
referto errata /inadeguata
Consegna e archiviazione referto errata /inadeguata Totale 0,6
Errata refertazione di lato /sede 0,4
Errato accoppiamento referto / paziente 0,6
Refertazione errata /
Errore di refertazione 0,4
Inadeguata
Mancata ritardata chiusura del referto 0,1
Mancata verifica congruenza immagine/paziente 1,2
Refertazione errata / Inadeguata Totale 2,8
ERRATA/INADEGUATA FASE POST INDAGINE NELLA PROCEDURA DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI - TOTALE 3,4
Malfunzionamento delle
Malfunzionamento delle apparecchiature radiologiche 2,5
apparecchiature
Malfunzionamento delle apparecchiature radiologiche Totale 2,5
Malfunzionamento delle Errore informatico sistemi RIS/PACS 1,8
apparecchiature RIS/PACS Malfunzionamento delle apparecchiature RIS/PACS 0,7
Malfunzionamento delle apparecchiature RIS/PACS Totale 2,5
MALFUNZIONAMENTO /APPARECCHIATURE - TOTALE 5,1
ALTRO 11,7
61
Si tratta di un campo a risposta multipla
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Fattori contribuenti %
Grossa Fragilità o infermità 0,9
Non cosciente / Scarsamente orientato 2,6
Poca / Mancata Autonomia 2,1
Barriere lingistiche / culturali 0,8
Mancata adesione al progetto terapeutico 0,2
T otale fattori legati al paziente 6,6
Difficoltà nel seguire istruzioni / procedure 5,8
Inadeguate conoscenze / inesperienza 3,2
Fatica / stress 8,7
Presa scorciatoia / Regola non seguita 17,5
Mancata / inesatta lettura documentazione / etich 20,7
Mancata supervisione 7,1
Mancato coordinamento 2,6
Scarso lavoro di gruppo 3,6
T otale fattori legati al personale 69,2
staff inadeguato /insuffciente 0,0
Insufficiente addestramento / Inserimento 1,5
Gruppo nuovo / inesperto 0,5
Elevato tour-over 0,3
Scarsa continuità assistenziale 1,2
Protocollo / procedura inesistente / ambigua 1,3
Insuccesso nel far rispettare protoc / procedure 9,0
Mancata / inadeguata comunicazione 6,4
Mancanza / inadeguatezza attrezzature 2,5
Mancata / inadeguata manutenzione attrezzature 0,6
Mancanza / inadeguatezza materiale consumo 0,1
mancato coordinamento 0,0
T otale fattori legati al sistema 23,2
Altri fattori 1,0
T OTALE fattori contribuenti 100,0
Le cause che hanno portato all’evento possono essere molteplici (Tabella 21): 3 cause su
4 sono state classificate come errore umano, e in particolare: distrazione/lapsus (38,8%),
problemi relativi alla verifica preventiva (18,6%) e fallimento della conoscenza (7%). Una
parte degli eventi si verifica anche per errori organizzativi (15,3%), fra cui il passaggio di
conoscenze/informazioni (7,7%) e problemi di protocolli/procedure (5,9%).
Nella maggioranza dei casi segnalati (87,4%) l’evento è stato intercettato e/o non
risultano danni per il paziente (Tabella 22); nel 12,4% dei casi si sono invece registrati
esiti medi (eventi avversi con danni lievi o moderati) e un unico caso si è concluso con un
esito maggiore (un evento avverso con un danno grave).
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Cause dell'evento %
Progettazione/pianificazioni 0,8
Costruzione / installazione di struttura / apparecchiatura / materiale 5,7
Totale Ambiente e tecnologia 6,5
Fallimenti conoscenza (knwoledge) 7,0
Distrazione / lapsus (skill) 38,8
Qualificazione 1,1
Coordinam ento 4,2
Verifica preventiva 18,6
Azioni 1,9
Vigilanza 2,3
Totale errori umani 74,0
Protocolli / procedure 5,9
Passaggio conoscenza / inform azioni 7,7
Priorità gestione 0,2
Cultura 1,4
Totale errori organizzativi 15,3
Fattori del paziente 3,9
Fattori inclassificabili 0,4
Totale altri fattori 4,3
Totale cause 100,0
Una parte consistente degli eventi (84,1%) può potenzialmente ripetersi nel corso
dell’anno, anche se il 78% di questi casi risulta comunque associata ad esiti minori
(Tabella 22).
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Gli eventi indesiderati possono, oltre che arrecare danni al paziente, comportare anche
ripercussioni sull’Azienda nel suo complesso: 2 segnalazioni su 10 hanno causato
problemi di tipo organizzativo (ritardi, allungamento dei tempi, ripetizione dell’esame
diagnostico, …) e hanno coinvolto altri servizi/reparti. Nel 6,4% dei casi vengono
esplicitamente dichiarati costi aggiuntivi associati ad esempio alla ripetizione dell’esame,
alla necessità di effettuare ulteriori indagini diagnostiche, al prolungamento della
degenza, al costo dei farmaci, ecc.).
Le azioni di miglioramento
Nella banca dati dell’incident reporting riguardante la diagnostica per immagini sono state
documentate complessivamente 181 azioni di miglioramento intraprese a livello aziendale
(Grafico 12):62 formazione e addestramento del personale rappresentano l’intervento più
diffuso (43,1%), seguito da: acquisizione/sostituzione/riparazione di presidi e attrezzature
(7,17%), stesura o revisione di protocolli/procedure (6,1%) e, solo in una piccola
proporzione, riorganizzazione del personale e/o dei processi (3,9%). Le restanti azioni di
miglioramento, non facilmente riconducibili alle tipologie classificate, sono state
raggruppate sotto la voce “Altro”.
Formazione /
43,1
addestramento personale
Altro 39,2
Acquisizione / sostituzione
/ riparazione presidi / 7,7
attrezzatura
Stesura/ revisione
6,1
protocollo/ procedura
Riorganizzazione
3,9
personale / processo
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0
62
In oltre un quarto delle segnalazioni è indicata un’azione di miglioramento.
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Nella realtà però, la messa in atto di un’azione puntuale, tale da potere essere
prontamente indicata e documentata nella banca dati dell’incident reporting, non segue
necessariamente ad ogni evento segnalato; al contrario, eventuali interventi quali
iniziative formative, stesura di istruzioni operative, stesura e revisione di procedure e
protocolli, attivazione di analisi proattive, modifiche dell’assetto organizzativo, rispondono
frequentemente a obiettivi di medio-lungo termine e possono essere attivati in seguito al
verificarsi di eventi ripetuti.
Si riportano di seguito le principali esperienze sviluppate, a seguito di segnalazioni, nelle
Aziende partecipanti all’incident reporting in diagnostica per immagini, con particolare
riguardo alle soluzioni operative e alle azioni di miglioramento intraprese.
Fase di pre-indagine
Le maggiori criticità riguardano:
errori nella compilazione delle richieste di indagini diagnostiche per i pazienti ricoverati (errori di
lato/sede, mancanza/ incompletezza dei quesiti clinici, ecc.)
inadeguata preparazione del paziente da sottoporre a indagini con mezzo di contrasto
radiografico (mancata indicazione/valutazione delle controindicazioni/allergie all'esame,
mancanza consenso informato, inadeguata esecuzione della profilassi di desensibilizzazione
allergica, ecc.)
In relazione a queste osservazioni sono state intraprese due azioni mirate: da un lato sensibilizzare
il personale medico mediante diffusione dei report alle Unità operative e presentazione delle criticità
al Collegio di Direzione; dall’altro realizzare una check list, per applicazione da parte del personale
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Fase di indagine
Le maggiori criticità sono:
errori di identificazione del paziente/lato/sede nell’esecuzione dell’esame diagnostico
errato accoppiamento paziente/immagine nella modalità diagnostica
errato caricamento pompe iniettive per infusione del mezzo di contrasto radiografico
Anche in questo caso si è cercato di contrastare i problemi emersi con azioni concrete: innanzitutto,
è stata elaborata e applicata un’istruzione operativa per l’identificazione del paziente da sottoporre
a indagini diagnostiche per immagini (Rx, Rmn, Tc, Ecografia), con un doppio controllo di due
operatori prima dell’esecuzione dell’indagine e la rilevazione di eventuali errori/non conformità.
Inoltre è stata introdotta una procedura informatica di lettura ottica della tessera sanitaria in fase di
accettazione amministrativa, per il riconoscimento anagrafico e l’identificazione dei pazienti in
regime ambulatoriale. È stato realizzato anche un progetto aziendale per l’applicazione di
braccialetti identificativi per i pazienti ricoverati ed è stato implementato un alert informatico sul
sistema informativo aziendale che segnala la presenza di pazienti omonimi. Allo scopo di snellire le
liste di lavoro, sono state implementate procedure informatiche che prevedono di inviare, a
ciascuna postazione di lavoro, solo i dati relativi all’attività di competenza e di cancellare i pazienti
dalla worklist, dopo l’erogazione della prestazione. Infine, è stato progettato e realizzato un corso di
addestramento/retraining del personale tecnico di radiologia e infermieristico per il corretto utilizzo
delle pompe iniettive per l’infusione del mezzo di contrasto radiografico.
Fase post-indagine
Le difficoltà sono legate a:
mancata/ritardata comunicazione al medico di reparto della modifica del referto da parte del
medico radiologo
In questo caso sono state elaborate e applicate procedure aziendali relative alla refertazione delle
indagini radiografiche, che stabiliscano la tempistica, le modalità di gestione e la comunicazione
delle modifiche dei referti; sul sistema informatico ospedaliero viene tracciata ogni singola
operazione effettuata, tanto a livello anagrafico che di refertazione, con evidenza dell’operatore che
ha effettuato l’azione.
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Partendo dalla mappatura dei pericoli in ambito radiologico redatta dal gruppo regionale di incident
reporting, sono state create soluzioni pratiche per diversi punti della suddetta lista, valutando
eventuali complicazioni che possono verificarsi durante l’iter diagnostico.
Si riportano alcuni esempi di soluzioni operative per i vari step del percorso radiologico, che in
seguito verranno sviluppate in veri e proprie istruzioni operative nei punti di maggiore criticità.
Fase pre-indagine
Si suggerisce di sostituire l’errata richiesta digitale con quella cartacea corretta. Se invece è errata
l’identificazione della richiesta cartacea, il paziente deve tornare dal medico di base per la
correzione della richiesta. Se il medico ritiene che la mancata/errata preparazione del paziente infici
la buona riuscita dell’esame, si prenota l’esame in data successiva, mantenendo richiesta cartacea e
digitale. Se si tratta di una prenotazione incompleta dei segmenti da esaminare, si aggiungono sulla
richiesta digitale i segmenti mancanti, senza modificare i dati identificativi della richiesta e del
paziente.
Fase di indagine
Sono previste diverse soluzioni pratiche, di cui si riportano alcuni esempi:
se c’è la mancata verifica di un esame errato, eseguito sul paziente corretto, l’indagine errata
non può essere eliminata dalla banca dati, ma deve essere refertata dal medico radiologo con
una breve descrizione dell’evento;
se invece l’esame corretto viene eseguito sul paziente corretto, ma dalla worklist di lavoro della
macchina si è scelto il paziente errato e dunque alle immagini è associato un nome errato, è
opportuno che intervenga l’amministratore di sistema che, su apposito applicativo di gestione
database PACS, fissa le immagini con nome sbagliato al nome corretto;
se le immagini inviate al PACS sono incomplete o errate, si può prevedere una memoria
temporanea (cache) sufficiente - nell’Azienda USL di Forlì corrisponde a 5 giorni - a mantenere
in memoria gli studi per il tempo massimo di refertazione.
Fase post-indagine
Se non si è proceduto, ad esempio, a verificare la congruenza immagine/paziente, diventa
fondamentale l’intervento tecnico dell’amministratore di sistema che ricostruisce l’evento, ossia
ricrea digitalmente la richiesta medica, con anagrafica corretta, fissa le immagini erroneamente
assegnate ad altro paziente attraverso l’applicativo di gestione del PACS, copia il referto, dopo che
la correzione è stata controllata dal medico, e ciò permette poi la successiva produzione di
iconografia corretta.
È stata creata anche una nuova istruzione operativa per la consegna del referto in caso di esame
con accesso esterno, che permette un controllo finale sulla corretta identificazione del paziente e
l’allineamento con l’esame eseguito. Vengono descritte in modo puntuale le azioni da seguire: il
personale amministrativo, nel momento in cui si presenta l’utente, lo identifica tramite tessera
sanitaria o documento di identità, controllando la corrispondenza sulla delega; richiede una
fotocopia del documento di identità del paziente che ha eseguito l’esame, in caso in cui sia stata
delegata altra persona al ritiro; esegue una scansione, tramite lettore ottico, del codice d’esame
riportato sulla delega consegnata, visualizzando a monitor i corrispettivi dati dell’esame (nome,
cognome, tipologia d’esame e data d’esecuzione). Poi chiede conferma del nominativo dell’utente
delegante e ricerca referto cartaceo e relativa iconografia all’interno del piccolo archivio degli esami
da consegnare. Infine, esegue la conferma digitale dell’avvenuta consegna dell’esame su
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
applicativo RIS con inserimento nominativo dell’utente delegato che ritira la documentazione
d’esame e consegna all’utente delegato tutta la documentazione e i documenti identificativi.
Per un corretto inserimento delle richieste esterne nei turni notturni e festivi è stata effettuata
inoltre un’integrazione CUP-RIS onde evitare scorrette identificazioni del paziente. In questo modo
sono state create utenze nel Hospital Information System (HIS) ospedaliero per potere accettare
l’esame attraverso il “codice Sole”, previa corretta identificazione tramite tessera sanitaria;
l’operatore del reparto è così sollevato dal reinserimento manuale, con possibilità di errore, della
richiesta su applicativo RIS.
A seguito di una segnalazione significativa, è stato infine revisionato un protocollo per il percorso
assistenziale nei pazienti portatori di sclerosi multipla amiotrofica e altre malattie neuromuscolari a
decorso progressivo con prevedibile disfunzione respiratoria e nutrizionale.
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Vengono esclusi da tale procedura, per ovvi motivi pratici che sono emersi dalle prime
settimane di sperimentazione, i pazienti ricoverati nelle UUOO di rianimazione/terapia
intensiva, UTIC e psichiatria, per i quali l’identificazione deve essere confermata dal
personale di reparto in caso di esami al letto del paziente, o dal personale di
accompagnamento/trasporto in caso di esami da effettuarsi presso le UUOO di radiologia.
Rimane inalterata la necessità di provvedere all’identificazione del paziente da parte del
personale della radiologia a ciò preposto, quindi, a far data dal 1° agosto 2011, non saranno
accettati i pazienti sprovvisti della documentazione sopraccitata, fatto naturalmente salvo
l’urgenza non procrastinabile.
Sempre nel corso del 2011 il Dipartimento di radiologia ha provveduto a una implementazione
informatica finalizzata alla riduzione del rischio relativo alla visualizzazione/lettura di esami/
immagini, di cui sia stata richiesta - ma non ancora effettuata - una correzione. Si tratta di una
particolare funzionalità del RIS che consente all’operatore che si accorge di un errore relativo ad
una o più immagini di un esame radiologico, di richiederne la correzione via telematica
all’amministratore del sistema.
La modifica introdotta svolge diverse funzione in termini di sicurezza: prima di tutto, evidenzia in
modo netto sul RIS che l’esame che si sta per aprire è oggetto di richiesta di correzione e quindi al
momento “non diagnostico”. Consente inoltre di visualizzare chi ha effettuato la richiesta di
correzione e il contenuto della stessa e di monitorare anche lo stato della richiesta (non effettuata,
in corso, completata e verificata). Infine, permette di avvisare chiunque “visualizzi” da PACS
l’esame in questione che lo stesso è oggetto di richiesta di correzione e quindi appare su tutte le
immagini dello stesso la scritta “sotto indagine”.
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Tabella 23. Incident reporting, anno 2010. Identificazione degli eventi inerenti il
percorso chirurgico
Scheda N
anestesia 419
generale (luogo: sala operatoria) 112
totale 531
63
Il dato si riferisce al triennio 2008-2010.
64
Complessivamente nel periodo 2005-2011 la categoria specifica “Altro evento” rappresenta il
12,4% delle segnalazioni. Se si considera invece la macrocategoria “Altro evento” presente in
tutte le schede di segnalazioni, questa rappresenta quasi la meta delle segnalazioni.
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Tabella 24. Incident reporting, anno 2010. Identificazione degli eventi inerenti il
percorso chirurgico, SCHEDA ANESTESIA. Distribuzione secondo tipologia
di evento
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Tabella 25. Incident reporting, anno 2010. Identificazione degli eventi inerenti il
percorso chirurgico, SCHEDA GENERALE, LUOGO “SALA OPERATORIA”.
Distribuzione secondo tipologia di evento
L’analisi condotta sui singoli eventi consente una migliore aggregazione dei dati secondo
componenti specifiche del percorso assistenziale, superando anche, almeno in parte, la
genericità della macrocategoria “Altro evento”. I risultati di questa lettura, indipendente
da schede di segnalazione e da macrocategorie ma basata soltanto sulla categoria degli
eventi, è riportata in Tabella 26.
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
È interessante notare come il 40% degli eventi sia da ricondurre a pratiche di verosimile
pertinenza infermieristica o tecnica (prestazioni assistenziali, uso di apparecchiature e
dispositivi o manutenzione impianti, gestione della lista operatoria, identificazione
lato/sede, gestione del farmaco) e come i problemi legati all’identificazione di paziente,
lato e sede rappresentino il 10% delle segnalazioni.
Tabella 26. Incident reporting, anno 2010. Identificazione degli eventi inerenti il
percorso chirurgico. Distribuzione secondo tipologia di evento.
Evento N %
Inadeguata/ritardo/mancata prestazione assistenziale 100 18,83
Inadeguato uso, malfunzionamento di dispositivo/apparecchiatura o 70 13,18
contaminazione di presidi medico-chirurgici o problemi strutturali/ impiantistici
Evento collegato alla gestione della lista operatoria 68 12,81
Inesattezza di paziente/lato/sede 53 9,98
Inadeguata/ritardo/mancata procedura chirurgica 53 9,98
Inadeguata/mancata preparazione/prescrizione/non somministrazione o non 39 7,34
corretta identificazione farmaco
Inadeguata/ritardo/mancata procedura diagnostica o terapeutica 29 5,46
Inadeguata/ritardo/mancata procedura/valutazione anestesiologica 16 3,01
Evento collegato a somministrazione sangue 12 2,26
Inadeguata postura/decubito 11 2,07
Evento collegato alla gestione delle vie aeree 8 1,51
Cadute 6 1,13
Complicanze cliniche non prevedibili 5 0,94
Totale eventi definiti 462 88,51
Altro evento 61 11,49
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha lanciato nel 2008 il Programma “Safe Surgery
Saves Lives” con l’obiettivo generale di migliorare la sicurezza delle cure chirurgiche, definendo un
insieme di standard minimi universalmente applicabili, che contribuiscano a generare un ambiente
chirurgico sicuro e a migliorare sia l’accesso sia la cura dei pazienti chirurgici.
L’interesse sollevato per le cure chirurgiche deriva dal fatto che queste stanno assumendo un
impatto sempre maggiore in termini di sanità pubblica: infatti si stima che ogni anno nel mondo
vengano effettuati 234 milioni di interventi chirurgici e che a questi si associno, nei paesi
industrializzati, tassi di complicanze post-operatorie compresi tra il 3 e il 17% e tassi di mortalità
compresi tra lo 0,4 e lo 0,8%. La letteratura suggerisce inoltre che quasi la metà di questi eventi
avversi siano evitabili (Haynes et al., 2009).
L’OMS ha pertanto declinato in un documento tematico specifici obiettivi per la sicurezza nel
contesto chirurgico. Tali obiettivi sono stati recepiti a livello nazionale nel “Manuale per la sicurezza
in sala operatoria” pubblicato nel novembre 2009 dal Ministero della salute, e adattati a livello
regionale nelle “Raccomandazioni per la sicurezza in sala operatoria”, emanate dalla Regione
Emilia-Romagna nel febbraio 2010. Per il controllo e la verifica dell’adesione agli standard di
sicurezza, viene raccomandato - tra l’altro - l’utilizzo della surgical safety check list (SSCL) che,
attraverso il controllo delle 3 fasi critiche della procedura operatoria, consente di intercettare il
pericolo prima che si verifichi l’evento avverso.
L’Agenzia sanitaria e sociale regionale dell´Emilia-Romagna ha elaborato e avviato, in
collaborazione con l’Azienda ospedaliero-universitaria di Modena, il Progetto SOS.net, per la
realizzazione della Rete sale operatorie sicure: si tratta di un network regionale che promuove
l’implementazione della check list negli ospedali dell’Emilia-Romagna e la valutazione delle ricadute
sulla sicurezza del processo chirurgico, attraverso il monitoraggio di indicatori di processo e di
outcome.
Attualmente sono coinvolte, anche se con diversi livelli di adesione, tutte le Aziende sanitarie
pubbliche e 18 strutture private diffuse sul territorio regionale.
65
La non conformità viene definita come mancato soddisfacimento di un requisito specificato per
una o più caratteristiche relative alla qualità (Norma UNI EN ISO 9000-2000).
66
L’incident reporting può essere definito come una modalità di raccolta strutturata delle
segnalazioni spontanee da parte degli operatori sanitari di eventi significativi per la sicurezza
dei pazienti (eventi avversi, eventi senza danni e near miss).
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Sul piano concettuale è probabilmente corretto intendere le due categorie di eventi come
una semplificazione di un continuum che procede dalla non conformità minore all’evento
più grave; d’altro canto, è altrettanto ragionevole interpretare le non conformità come un
sottoinsieme del mondo delle segnalazioni.67 In definitiva, le rilevazioni da IR e da
sistema di registrazione delle non conformità rappresentano due procedure
complementari inerenti lo stesso continuum di fenomeni, con un’area di intersezione per i
casi limite (Figura 2).
In mancanza di una lettura definita e non ambigua di questi aspetti, si è tentato di
individuare alcuni punti fermi, riassunti in Tabella 27.
L’intercettazione della non conformità (grazie alla check list) e la rilevazione dei near miss
consentono di fare “correzioni” immediate, ma anche di progettare azioni preventive
67
Presentazione al seminario “Progetto SOS.net”, 8 luglio 2011 - https://sosnet-
rer.it/seminari/01%2008%20lug%202011/3_Focus%20su%20incident%20reporting.pdf
(pdf, 2,1 Mb - ultimo accesso settembre 2012)
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
La check list per la sicurezza in sala operatoria (modulo 776/a) prevede 23 item
identificati a priori, che consentono di individuare in modo strutturato le non conformità
(modulo 776/b) nelle 3 fasi centrali del percorso chirurgico (sign in, time out e sign out) e
di misurare/quantificare la deviazione rispetto a un requisito specifico. Diversamente,
nell’incident reporting l’operatore può agire in modo molto libero e può, influenzato anche
dalla propria esperienza, segnalare un ampio spettro di eventi, non necessariamente
codificati.
Nello specifico caso della check list di sala operatoria, la rilevazione di una deviazione
dallo standard può determinare interruzioni o rallentamenti del processo chirurgico, in
attesa che la non conformità sia risolta. Nell’incident reporting invece la rilevazione dei
near miss ha come obiettivo la progettazione di azioni correttive e di eventuali azioni di
miglioramento allo scopo di evitare in futuro la ripetizione di analoghi eventi indesiderati.
Un caso esemplificativo delle possibili situazioni limite può essere rappresentato dalla
profilassi antibiotica, che dovrebbe avvenire entro 60 minuti dall’incisione della cute: la
mancata tempestività della profilassi può essere intercettata come non conformità
(deviazione dallo standard) identificabile dalla surgical safety check list, per la quale è
possibile un intervento correttivo in tempo reale. D’altro canto, il medesimo caso può
essere segnalato come evento “evitato”, se l’intervento correttivo viene attuato entro il
tempo limite; o ancora come tipico evento/accadimento, nei casi in cui l’operatore
intercetti la deviazione dallo standard solo successivamente. Naturalmente, la messa in
atto di azioni preventive è un obiettivo comune in tutti i casi descritti, anche se i rispettivi
tempi di attuazione possono essere diversi. La codifica schematica delle non conformità
consente di intervenire con azioni correttive mirate, mentre la natura più narrativa dello
strumento delle segnalazioni consente anche di raccogliere informazioni aggiuntive, utili a
un inquadramento più ampio dei problemi e alla progettazione/implementazione di azioni
di miglioramento potenzialmente più complesse.
Per tentare di rispondere al quesito “Le registrazioni delle non conformità e l’ incident
reporting raccontano la stessa cosa?” si riportano in Figura 3 alcuni esempi estratti dalla
banca dati dell’incident reporting (IR), a cui sono affiancate le non conformità (NC) più
strettamente pertinenti. Una risposta affermativa sembra appropriata, anche se l’aspetto
narrativo delle segnalazioni aggiunge ulteriori informazioni.
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Un altro quesito possibile è “L’utilizzo della check list, e quindi l’individuazione delle non
conformità, può aiutare a prevenire eventi che, nel caso si verificassero, sarebbero
appropriati per la segnalazione con l’incident reporting?”. Anche in questo caso la risposta
affermativa sembra ragionevole, come si può vedere dagli esempi presentati in Figura 4:
gli eventi segnalati dal sistema di IR sarebbero stati probabilmente evitati applicando la
check list e correggendo le rispettive non conformità rilevate.
Figura 4. “L’utilizzo della check list, e quindi l’individuazione delle non conformità,
può aiutare a prevenire eventi da segnalare con l’incident reporting“
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Tabella 28. Incident reporting, periodo 2005-2011. Distribuzione degli eventi inerenti la
gestione del farmaco
68
Si segnala a questo proposito un recentissimo aggiornamento della normativa in materia di
farmacovigilanza, in conformità alle nuove norme europee, con implicazioni importanti sulla
definizione di reazione avversa, non più limitata agli “effetti nocivi e non voluti conseguenti
all’uso di medicinali conforme alle indicazioni”, ma ampliata a ricomprendere anche gli “errori
terapeutici e gli usi non conformi alle indicazioni (sovradosaggio, uso improprio, abuso), oltre
alle esposizioni a farmaci per motivi professionali” (v. nota del 27 luglio 2012 della Direzione
generale Sanità e politiche sociali della Regione Emilia-Romagna, Servizio Politica del farmaco).
69
Export dei dati dalla banca dati eseguito il 2 maggio 2012.
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Disciplina N %
Ortopedia e traumatologia 345 18,5
Medicina generale 156 8,4
Psichiatria 150 8,0
Chirurgia generale 149 8,0
Recupero e riabilitazione funzionale 125 6,7
Ostetricia e ginecologia 111 5,9
Geriatria 62 3,3
Oncologia 49 2,6
Lungodegenza 44 2,4
Cardiologia 42 2,3
Pediatria 41 2,2
Urologia 40 2,1
Otorinolaringoiatria 35 1,9
Anestesia 32 1,7
Cardiochirurgia 27 1,4
Radiologia 25 1,3
Terapia intensiva neonatale 22 1,2
Oncoematologia pediatrica 20 1,1
Altre discipline 207 11,1
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Tabella 30. Incident reporting. Eventi inerenti la gestione del farmaco: possibile
classificazione, secondo fase del percorso e tipologia di errore (le celle
colorate in grigio indicano tipologie di eventi per le quali vengono
presentati alcuni esempi di descrizione)
70
Anno di riferimento 2010 (segnalazioni inerenti la gestione del farmaco: n = 354, 11,7% del
totale).
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
TEMPI - PRESCRIZIONE
Durante la preparazione della terapia da consegnare al paziente per il permesso di fine
settimana, l’infermiera rileva due errori nell’orario di somministrazione: Riopan alle ore 19
anziché alle ore 16 e Clexane 4000 alle ore 8 anziché alle ore 21,
TEMPI - SOMMINISTRAZIONE
Errata impostazione della velocità della pompa di infusione.
COMPILAZIONE - SIT
A paziente trasferito da reparto ortopedico è stata prescritta terapia medica su SIT del
reparto di provenienza.
OMISSIONE - SOMMINISTRAZIONE
L’infermiere posiziona solo copricerotto transdermico senza il cerotto con il principio
attivo.
Infine, un’ulteriore possibile classificazione degli eventi potrebbe fondarsi sul tipo di
farmaci coinvolti. Sempre a titolo esemplificativo, le descrizioni proposte offrono già una
piccola e significativa casistica: a) antibiotici; b) anticoagulanti; c) farmaci oncologici; d)
radiofarmaci; e) analgesici. A questo proposito, la lettura degli eventi segnalati potrebbe
essere guidata in base a un elenco di categorie di farmaci o tipologie di pazienti per i
quali errori o omissioni comportano un rischio maggiore di esiti sfavorevoli.
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Segnalazione
• spontanea
•Segnalazione
obbligatoria
Sistema che impara
dall’errore
71
A cura di Annita Caminati, Marina Zoli (Area Governo assistenziale - Gestione del rischio (DIT),
Virna Valmori (Direzione medica di Presidio).
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
E’ un Evento
1. I NVI O I MMEDI ATO A RESP. grave?
PROGRAM MA GDR
SI
NO
I nserimento scheda nell’apposita cassetta
2. ANALISI DELL’EVENTO (RCA)
( GRUPPO M ULTIDISCIPLINARE
EVENTI SENTINELLA) Analisi periodica delle segnalazioni
in sede di riesame o altro momento di incontro
Invio co pia a RPGR
INSERIMENTO NEL DB
REGIONE / MINISTERO. Implementazione e monitoraggio
azioni correttive
Fin dall’inizio è stata scelta una modalità di analisi degli eventi da parte di un team
multidisciplinare, anche in sede di riesame interno alla stessa UO, in modo che i
professionisti possano sentirsi coinvolti e responsabilizzati nella definizione delle azioni
correttive da mettere in atto o da proporre a livello dipartimentale per azioni di
miglioramento trasversali. Le schede vengono poi inviate al risk manager per una prima
valutazione e successivamente inserite sia nel database regionale sia nel software
aziendale. Periodicamente viene inviato a ciascun Dipartimento un report che offre il
quadro generale delle segnalazioni, sia a livello aziendale sia specifico di Dipartimento. Il
report, accompagnato da una breve relazione inerente le azioni di miglioramento
intraprese, intende rappresentare un’opportunità di apprendimento e offrire spunti per
un’analisi delle criticità emerse e l’identificazione di cause e fattori contribuenti a cui
rispondere con efficaci azioni correttive.
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
IL PERCORSO AZIENDALE
RACCOLTA E
CLASSIFICAZIONE
SEGNALAZIONI PER MAPPATURA
GRUPPI OMOGENEI DIPARTIMENTALE
/ AZIENDALE
RITORNO DELLE
INFORMAZIONI
AI DIPARTIMENTI
Oltre a una prima analisi da parte del team di Unità operativa presso il Servizio di
gestione del rischio, le segnalazioni vengono ulteriormente valutate, non tanto in termini
quantitativi, quanto in termini qualitativi, così da rilevare alcuni elementi di particolare
interesse:
quasi eventi, il cui ripetersi potrebbe arrecare gravi conseguenze al paziente;
generalizzabilità della segnalazione e delle relative azioni di miglioramento, in caso di
segnalazioni che coinvolgono determinate tipologie di pazienti, interventi diagnostici,
terapeutici, ecc.;
segnalazioni del medesimo evento provenienti da diverse Unità operative, che
richiedono azioni di miglioramento dipartimentali o aziendali;
segnalazioni che coinvolgono e interessano altri servizi trasversali (Farmacia,
Tecnologie biomediche, UO Servizi informatici, ecc.), ai quali comunicare gli eventi di
interesse.
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
La “restituzione”delle informazioni
Formazione continua
In particolare, qualora vengano segnalati quasi eventi o eventi il cui ripetersi potrebbe
arrecare gravi conseguenze al paziente, in collaborazione con il responsabile del
Programma Sicurezza del paziente e gestione del rischio vengono organizzati specifici
incontri, condotti con diverse metodologie (audit clinici, significant event audit, metodi di
analisi proattiva, root cause analysis, ecc.), in base agli ambiti problematici che si
intendono affrontare. Qualunque sia la metodologia di analisi, questa deve essere
utilizzata in modo costruttivo per permettere un reale cambiamento orientato ad
aumentare la sicurezza del paziente e dei professionisti. Le azioni da attuare possono
richiedere interventi meno impegnativi - come il richiamare l’attenzione dei professionisti
al rispetto di una determinata procedura - o più complessi - come ad esempio
l’organizzazione di corsi di formazione ad hoc - rispetto a un determinato ambito (es.
gestione sicura dei farmaci, prevenzione delle cadute accidentali, prevenzione dei rischi in
sala operatoria), o ancora la revisione delle modalità organizzative nella gestione dei
pazienti.
Gli interventi per la sicurezza possono essere rivolti a una sola Unità operativa, a uno o
più Dipartimenti o trasversali o a tutte le strutture organizzative aziendali.
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
INCONTRI SPECIFICI
FMEA - FMECA
AUDIT CLINICI
COINVOLGERE I PROFESSIONISTI
NELL’ANALISI E
NELL’IDENTIFICAZIONE DELLE
SOLUZIONI
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
IN IN
TRATTAMENTO IMMEDIATO PER AZIONI DI MIGLIORAMENTO/ IN
RISOLVERE L'EVENTO BARRIER E DI SICUREZZA PROGRAM B OZZA CORS ESEGUITA
MAZIONE O
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Dal 2008 sono state registrate circa 600 segnalazioni; è interessante rilevare come il 31%
di esse riporti errori o eventi potenziali legati a errata identificazione del paziente, della
documentazione clinica, del sito/lato chirurgico, mentre il 20% riguarda errori nella
gestione della terapia farmacologica. Questo dato conferma l’utilità del sistema di
segnalazione spontanea per catturare quegli eventi che non sarebbero altrimenti rilevabili
con altri strumenti.
Identificazione
31%
Altro
49%
Farmaco
20%
L’errata identificazione del paziente è uno degli eventi più frequenti in ambito sanitario,
gli errori legati allo scambio di pazienti sono possibili in relazione sia alla diagnosi che alla
terapia. Infatti, le interazioni tra paziente e personale sanitario sono numerose e
frequenti e possono dare origine a errori nella gestione dei farmaci, nelle procedure
diagnostiche, fino ad arrivare a eventi sentinella particolarmente gravi come interventi
chirurgici in paziente sbagliato, errori nella terapia trasfusionale, … che possono e devono
essere prevenuti. Malgrado vi sia un’ampia letteratura riguardante gli errori di
identificazione, non è possibile definirne in modo affidabile la reale incidenza, spesso
sono sottostimati per una difficoltà a segnalarli da parte degli operatori.
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
ERRATA IDENTIFICAZIONE,
COSA EMERGE DALLA LETTERATURA
STUDI METODI,
IDENTIFICAZIONE
DIFFICILMENTE POPOLAZIONE
CONFRONTABILI STUDIATA...
Nell’Azienda USL di Cesena la criticità legata alla fase di identificazione del paziente non
era mai emersa con altri flussi informativi, almeno non in modo così rilevante. Nonostante
il sistema di incident reporting non permetta valutazioni di carattere statistico-
epidemiologico, la frequenza di segnalazione ci ha fatto supporre che tale rischio sia di
particolare rilevanza in termini di gravità delle possibili conseguenze e di probabilità di
accadimento futuro.
PROCEDURA
PROCEDURA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTI CO -
TERAPEUTICA
TERAPEUTICA
MATCHING
Per migliorare la sicurezza dei pazienti è essenziale ridurre e, laddove possibile, eliminare
questi errori attraverso il corretto abbinamento (matching) tra il paziente e il trattamento
e/o la diagnosi ad esso destinata.
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
VISIONANDO UNA T AC
RIFERITA AD UN
E' STAT A APPLICAT A SUL LA
PAZIENTE, LO SI
SCHEDA ANESTESIOLOGICA CONTATTA
L'ETICHETT A DEL PAZIENTE TELEFONICAMENTE
SBAGL IATO RISCONTRANDO CHE LO
STESSO NON AVEVA
INVIATO IN PNEUMOLOGIA PZ SBAGLIAT O ESEGUITO NESSUN
SCAMBIO DI ECG ESAME
PREVENIRE L'ERRATA
IDENTIFICAZIONE
Monitorare il fenomeno
Formare gli
operatori sanitari
In seguito alle frequenti segnalazioni di errata identificazione, sono stati attuati molteplici
interventi al fine di agire con un approccio sistemico nei confronti di un problema di
particolare complessità, quali:
organizzazione da parte dei risk manager di Area vasta Romagna di una campagna
informativa rivolta al cittadino inerente l’adozione della tessera sanitaria quale
strumento di verifica dei dati anagrafici dell’utente all’interno delle realtà sanitarie
romagnole;
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Azioni di miglioramento
in seguito alle segnalazioni:
PREVENIRE L'ERRATA IDENTIFICAZIONE
Azioni di miglioramento
in seguito alle segnalazioni:
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
LE PERSONE CREA NO
SICUREZZA
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Caso clinico
Medicina d’Urgenza
Indagine nelle UUOO da parte della Farmacia tramite questionario, per verificare la
presenza di Acqua per preparazioni iniettabili e della sua destinazione d’uso;
Comunicazione a tutte le UU.OO. sul corretto utilizzo e stoccaggio delle sacche, per
evitare scambi ed un utilizzo improprio della soluzione;
Incontro con infermieri dell’U.O. per analisi del caso / gestione della documentazione
clinica.
Caso clinico
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Riflessioni conclusive
Quanto fino ad ora esposto induce a riconoscere il sistema di incident reporting quale
componente di base dell’intero percorso della sicurezza nelle Aziende sanitarie, in quanto
permette di:
conoscere “almeno una parte” di eventi di particolare rilievo che avvengono nelle
organizzazioni;
conoscere un numero utile di quasi eventi, spesso trasversali a più Unità operative, in
grado di fare emergere criticità importanti;
mantenere alto il livello di attenzione degli operatori e la loro consapevolezza sulla
possibilità di commettere errori;
affidarsi alla loro competenza ed esperienza per una efficace analisi degli eventi,
arricchita con le molteplici variabili umane, organizzative e tecnologiche che
caratterizzano un dato contesto operativo;
identificare gli interventi per il miglioramento continuo della sicurezza.
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Nel 2010, su mandato della Direzione generale e della Direzione sanitaria aziendale, viene
condivisa con il Collegio di Direzione una nuova procedura di IR.
Secondo quanto richiesto da molti professionisti, e in accordo con l’Agenzia sanitaria e
sociale regionale, la procedura non include l’invio delle segnalazioni alla Regione (e,
attualmente, nemmeno alla Direzione sanitaria), bensì alla sola Direzione di Dipartimento.
Ai livelli superiori viene inviato soltanto un riepilogo - dal quale si evince il numero totale
di segnalazioni - che non consente di distinguere tra eventi e quasi eventi, né di
evidenziare in dettaglio l’oggetto della segnalazione.
72
A cura di Pietro Ragni, Stefano Mastrangelo, Antonia Nini, Sara Baruzzo, Lorena Franchini,
Valentina Stelluto, Angelo Infante, Daniela Riccò
Area Rischio clinico - Direzione sanitaria
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Con questa procedura si è quindi deliberatamente scelto di rinunciare, in una prima fase,
alla raccolta sistematica delle segnalazioni, e quindi a informazioni utili a livello aziendale,
a favore di una maggiore sensibilizzazione degli operatori alla segnalazione.
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Nel corso del 2011 il numero complessivo di segnalazioni di incident reporting inoltrate
dagli operatori e segnalate all’Area Rischio clinico ammonta a 246, provenienti da 10
diversi Dipartimenti (dei 20 esistenti nel 2011), con un netto miglioramento rispetto al
periodo precedente, in cui il numero di segnalazioni annuali era inferiore a 10. In realtà, il
numero di segnalazioni inoltrate è superiore a 246, poiché in questo primo anno di
rendicontazione è stata riscontrata una certa difficoltà in alcuni Dipartimenti a censire e
rendicontare l’attività di IR svolta, specialmente nei Dipartimenti ospedalieri o territoriali
con strutture dislocate in più sedi e/o più Distretti.
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Alla fine del 2011, l’Area Qualità e accreditamento (compresa nello Staff Governo clinico
della Direzione sanitaria) ha curato la redazione della procedura per la gestione di azioni
correttive, preventive e di miglioramento. L’Area Rischio clinico ha inoltre programmato
per il 2012 azioni per migliorare ulteriormente ed estendere l’applicazione della procedura
aziendale di incident reporting.
L’offerta formativa include tra l’altro moduli di formazione di base sull’IR e moduli di
formazione per l’analisi delle segnalazioni e l’individuazione di azioni di miglioramento.
Nel corso del 2012 quasi tutti dei Dipartimenti ospedalieri e alcuni Dipartimenti territoriali
hanno programmato attività formative per migliorare la capacità di analisi approfondita
delle segnalazioni e la pertinenza degli interventi di miglioramento da adottare.
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Nel corso degli interventi di formazione sul campo programmati per il 2012 in molti
Dipartimenti, saranno discusse alcune proposte volte a definire in modo condiviso l’uso di
un sistema di raccolta informatizzata delle segnalazioni da portare a regime nel 2013.
Siamo consapevoli infatti che un sistema di segnalazione più “maturo” debba mirare
anche a costruire uno specifico sistema informativo aziendale, in grado sia di censire
eventi e quasi eventi a un livello superiore a quello dell’Unità operativa in cui questi sono
stati segnalati, sia soprattutto di monitorare gli interventi di miglioramento adottati, in
modo tale da renderli patrimonio di livello aziendale.
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
il livello di utilizzo locale delle segnalazioni (non necessariamente solo quelle inserite
nel database regionale) da parte dell’organizzazione sanitaria per la realizzazione di
azioni di miglioramento. Per consentire una corretta rappresentazione di questo
fenomeno, è certamente necessario adeguare strumenti e processo della
segnalazione (vedi oltre) in modo da fare emergere non solo le azioni
immediatamente collegate all’evento segnalato, ma anche quelle differite, laddove ad
esempio la progettazione di un solo intervento correttivo sia conseguente a un
determinato numero di eventi ripetuti; o in casi in cui la stessa identificazione di una
azione appropriata richieda valutazioni e riflessioni necessariamente estese a tempi
più lunghi.73
Una riflessione a parte merita la procedura della segnalazione, così come elaborata e
applicata nelle singole Aziende, in particolare per quanto riguarda la tappa di validazione
da parte di figure collocate in posizione gerarchicamente superiore a quella dell’operatore
che segnala. Le implicazioni di questo delicato passaggio possono infatti giocare sul
profilo di adesione ruoli diametralmente opposti, di facilitazione o di barriera, in ragione
delle condizioni culturali e organizzative in cui è incardinato il sistema di incident
reporting. Un’analisi realistica dello specifico contesto organizzativo può dunque aiutare
ad assumere la decisione più opportuna nel disegnare questa fase.
Infine, proprio perché l’IR è uno strumento essenzialmente contesto-dipendente, un suo
mancato attecchimento (o uno stentato radicamento) in un’organizzazione sanitaria o in
un ambito assistenziale - che si traduca in un basso profilo di adesione - non può essere
affrontato soltanto con azioni tecniche (come modificare una scheda o ripetere qualche
intervento informativo) ma deve piuttosto indurre a un ripensamento complessivo e a
un’analisi approfondita delle condizioni culturali e organizzative che caratterizzano il
contesto in questione; in casi come questi, ragionare sull’esperienza acquisita può anche
significare fare una pausa o persino un passo indietro verso una riprogettazione
dell’approccio alla sicurezza e, se del caso, verso un investimento su strumenti e metodi
alternativi.
Assegnare il giusto peso all’incident reporting, nell’insieme di strumenti e metodi a tutela
della sicurezza e in contesti organizzativi specifici, significa soprattutto orientarne lo
sviluppo verso le sue finalità originarie, che sono sostanzialmente formative (come
sosteneva Lucien Leape nel 2003, “lo scopo principale del reporting consiste
nell’apprendere dall’esperienza”), calibrando le energie di professionisti e tecnostruttura
sui diversi versanti di attività: segnalazione, organizzazione e restituzione dei dati, analisi
e comprensione dei fenomeni, azioni di correzione e miglioramento.
73
Alle azioni di miglioramento sarà necessario dedicare un’attenzione specifica, per consentirne
una rappresentazione meno generica, sia in termini di tipologia, sia in termini di impatto
effettivo sulla sicurezza, sia ancora per quanto riguarda criteri e modalità di monitoraggio, che
potranno essere differenziati, non sempre, e non necessariamente, basati su tecniche
quantitative, ma in ogni caso appropriati ai risultati attesi e agli obiettivi specifici
dall’intervento.
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Ancora Pronovost si esprime su questo punto, nodo critico per molti sistemi di reporting
attivati in diversi Paesi, che potrebbe essere tradotto in sintesi nella necessità di
migliorare efficacia ed efficienza delle attività di reporting rispetto alla loro capacità di
contribuire alla patient safety. Infatti, mentre sappiamo con certezza di poter imparare
molto dall’analisi di singoli casi, possiamo ancora progredire nel trarre il massimo valore
possibile dall’investimento su attività di raccolta, organizzazione e analisi di informazioni
aggregate; di conseguenza, se l’accento di un’attività di reporting rimane troppo puntato
sulla segnalazione, esiste il rischio concreto che un eccesso di dati si accompagni a un
loro insufficiente utilizzo (Pronovost et al., 2008). È fondamentale dunque sorreggere il
sistema di segnalazione con un insieme robusto di criteri guida e metodologie in grado di
“dare voce” ai dati raccolti e “dare gambe” alle azioni che ne dovrebbero conseguire.
Sul piano operativo, il processo di segnalazione merita senza dubbio alcune riflessioni,
preliminari a eventuali aggiustamenti, secondo diversi gradi di fattibilità.
Una prima riflessione riguarda la struttura delle schede di segnalazione, che potrà essere
semplificata, in modo tale da incoraggiare la segnalazione da parte dell’operatore; perché
il gesto del segnalare non deve appesantire la pratica assistenziale ma consistere in un
accesso immediato allo strumento e richiedere pochi minuti di lavoro. Questo può essere
facilitato anche da una scansione temporale della compilazione,74 in cui poche
informazioni essenziali (luogo, tipo e momento dell’evento) siano comunicate e registrate
subito, lasciando a un tempo successivo il completamento (e talvolta anche
l’identificazione) di informazioni più complesse, come i fattori contribuenti, le azioni di
miglioramento, ecc.
Una seconda riflessione riguarda le schede ambito-specifiche, che dovranno tendere a
comporre un insieme organizzato di strumenti in cui una scheda “madre”, contenente le
informazioni di base e comuni, sia in relazione con schede specifiche, 75 che includano
ulteriori informazioni significative per l’ambito in questione.
In generale, struttura e articolazione del sistema di schede di segnalazione dovranno
risultare quanto più possibile “parlanti” e congruenti rispetto a uno schema concettuale di
analisi dell’evento e della sua rilevanza. Inoltre, sarà necessario riconsiderare - ed
eventualmente esplorare con metodologie adeguate - le motivazioni inerenti lo scarso
utilizzo attuale delle schede ambito-specifiche; come già detto, un approfondimento di
questi aspetti dovrà riguardare da un lato le caratteristiche dei contesti di riferimento e,
dall’altro, l’opportunità di (re)investire su obiettivi di carattere formativo o su strumenti
alternativi o aggiuntivi, utili a presidiare la sicurezza.
Una riflessione particolarmente attenta merita la tassonomia degli eventi. Anche su
questo punto Pronovost (Pronovost et al., 2008) offre un punto di vista interessante,
ricordando come la maggior parte delle classificazioni attualmente in uso rispondano a
74
Come già avviene, ad esempio, per gli eventi sentinella che alimentano il flusso ministeriale
SIMES.
75
Un’attenzione particolare dovrà essere prestata per evitare l’eccessiva moltiplicazione degli
strumenti di segnalazione.
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
una combinazione di diversi criteri logici, includendo ad esempio sia gli errori (ad es.
errori di prescrizione farmacologica) sia gli esiti di possibili errori (ad es. le cadute o le
ulcere da pressione). Un modo pratico di classificare gli eventi è senz’altro quello basato
sulle fasi del processo di cura; purtroppo, mentre in alcuni casi esiste in merito una
conoscenza precisa (come per il processo di gestione del farmaco), in altre situazioni
questa conoscenza non è disponibile. Migliorare la conoscenza dei processi dunque -
anche localmente, o nell’ambito di specifiche discipline76 - può gradualmente contribuire a
migliorare la classificazione degli eventi e, di conseguenza, a rendere più incisiva
l’identificazione di priorità per l’azione. In ogni caso, griglie di lettura degli eventi
maggiormente significative per l’interpretazione dell’accaduto o per l’azione correttiva
potranno essere costruite e utilizzate anche a posteriori, eventualmente in combinazione
con la classificazione proposta dalla scheda generale.77 Il metodo del focus, cioè
dell’analisi mirata su campioni di eventi rilevanti (ad esempio, perché si ripetono o perché
ne è nota la relazione con specifiche modalità di lavoro), oppure omogenei per ambito
assistenziale,78 o pertinenti a programmi di intervento, o significativi per prevenibilità o
persino, più semplicemente, su campioni casuali, è suggerito anche dalla letteratura
(Thomas et al., 2011) per superare i limiti attuali di cui soffrono i sistemi di incident
reporting, per guadagnare in “qualità” rinunciando alla “quantità” non necessaria e per
rafforzarne il potenziale formativo e organizzativo. Come afferma Pronovost, la sfida
consiste nel “passare da indagini che si allargano per un miglio e vanno in profondità per
un pollice a indagini che si allargano per un pollice e vanno un miglio in profondità”.
Infatti, come già accennato, si può ancora progredire nel trarre maggiore valore
dall’analisi di informazioni aggregate; la direzione principale di questo sforzo riguarda
probabilmente la possibilità di identificare (censire) i rischi e selezionare quelli da
considerarsi prioritari per l’azione. Senza dubbio, la capacità di selezionare le priorità di
intervento a partire dalla interpretazione di larghe basi di dati aggregati è ancora
scarsamente sviluppata, se si eccettua l’applicazione di metodologie per assegnare score
di gravità agli eventi stessi. Un’interessante e promettente proposta in questo campo è
rappresentata dall’approccio del cosiddetto harm susceptibility model, basato sulla teoria
della “resilienza al rischio”, che offre alle organizzazioni un metodo quantitativo per
identificare le aree in cui la capacità di “difendersi” dagli errori è più debole e da
considerarsi quindi prioritarie per interventi correttivi (Macrae 2006; Pham et al., 2010).
Nonostante il metodo presenti alcuni limiti, si propone come una delle possibili risposte -
da applicare in modo complementare ai metodi, senz’altro più resource-intensive, di
analisi individuale degli eventi - alla necessità di valorizzare il potenziale conoscitivo e di
76
Un esempio di questo tipo è offerto dall’esperienza dell’incident reporting in radiologia, che ha
classificato gli eventi in base a 3 fasi principali (pre-indagine, indagine e post-indagine) e un
processo trasversale, di supporto alla procedure diagnostiche (gestione delle apparecchiature)
77
Come si è provato di fare nel Paragrafo 5.3 “Focus”, in particolare nella sezione relativa alla
gestione dei farmaci.
78
Il ruolo delle discipline potrà ovviamente non essere lo stesso in una eventuale futura
organizzazione mirata al superamento delle discipline stesse.
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
supporto alle decisioni insito nei patrimoni informativi ormai diffusamente disponibili nel
campo dell’incident reporting.
Per un’efficace analisi dei dati resta inoltre fondamentale il lavoro sistematico sulla loro
qualità attraverso l’adozione di nuove ma semplici regole di compilazione che consentano
di ridurre al minimo la quota di missing; anche in questo caso, l’eventuale revisione di
campioni di eventi associati a dati missing. potrà fornire un ulteriore e specifico
contributo.
Un’ultima riflessione, ma non per importanza, riguarda i processi di comunicazione, sia
all’interno che all’esterno delle Aziende, tema che può essere affrontato a partire da
alcuni quesiti:
con quali modalità, intensità e sistematicità si parla di incident reporting nelle Aziende
sanitarie? qual è il livello di endorsement dichiarato dalle Direzioni generali?
come può essere migliorata la diffusione dei dati regionali? con quale periodicità? in
favore di quale/i target?
è realistico immaginare che possano essere i professionisti stessi ad “appropriarsi” in
determinati contesti (es. formazione specialistica) dei contenuti delle segnalazioni
pertinenti al loro ambito assistenziale?
qual è, se esiste, la chiave di lettura appropriata per la formulazione di messaggi utili
ai cittadini? più in generale, in che modo i cittadini possono contribuire alla
segnalazione degli eventi avversi? (Iedema et al., 2011)
In conclusione, l’eredità del lavoro compiuto fino ad oggi può convergere verso tre
auspici e altrettanti impegni.
Costruire per il prossimo report un’identità più ricca, riducendo il peso della
rendicontazione “strutturale” (il patrimonio informativo rappresentato dal database) e
assegnando maggiore valore e significato alle esperienze che, grazie al database
stesso (ma anche grazie ai database aziendali), sono riuscite a mettersi in rete e a
confrontarsi sulle opportunità di apprendimento. La raccolta di dati è infatti solo la
prima tappa in un processo di apprendimento organizzativo nel quale è possibile
imparare dall’incidente, modificare la pratica e ridurre il rischio di eventi avversi
(Thomas et al., 2011).
Rivedere e perfezionare le metodologie di analisi applicabili al patrimonio informativo
di incident reporting ad oggi acquisito dall’Emilia-Romagna; una migliore reportistica
regionale potrà avere ricadute favorevoli anche su reportistica e fruibilità locale, il cui
potenziale miglioramento resta comunque saldamente collegato alle idee, alla volontà
e alle indicazioni delle Aziende sanitarie. Le potenzialità informative dei grandi
database associati ai sistemi di segnalazione volontaria sono inoltre un importante
terreno di ricerca per il futuro.
Rafforzare il ruolo dell’incident reporting nei confronti di ulteriori obiettivi di ricerca:
secondo l’Organizzazione mondiale della sanità, per le organizzazioni sanitarie dei
cosiddetti developed countries, le latent failure e un’insufficiente cultura della
sicurezza, con la persistenza di processi blame-oriented, rappresentano importanti
priorità per la ricerca sulla sicurezza dei pazienti (WHO, 2009). (Re)investire
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Allegati
Allegati
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Allegati
Allegato 1.
Fac-simile scheda di segnalazione spontanea degli
eventi in Emilia-Romagna - Anestesia
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Allegati
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Allegati
Allegato 2.
Fac-simile scheda di segnalazione spontanea degli
eventi in Emilia-Romagna - Ginecologia - Ostetricia
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Allegati
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Allegati
Allegato 3.
Fac-simile scheda di segnalazione spontanea degli
eventi in Emilia-Romagna - Generale
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Allegati
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Allegati
Allegato 4.
Riclassificazione delle discipline
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Allegati
Allegato 5.
Lista dei pericoli in ambito radiologico per pazienti
ambulatoriali/ricoverati/PS
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Allegati
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Allegati
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Allegati
Allegato 6.
Fac-simile scheda di segnalazione spontanea degli
eventi in Emilia-Romagna - Diagnostica per immagini
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Allegati
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Bibliografia
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Evans SM, Smith BJ, Esterman A, Runciman WB, Maddern G, Stead K, Selim P,
O’Shoughnessy J, Muecke S, Jones S. Evaluation of an intervention aimed at improving
voluntary incident reporting in hospitals. Qual Saf Haelth Care, 16: 169-175, 2007.
Flin R, Fletcher G, MCGeorge P, Shuterland A, Aptey R. Anaesthetists' attitudes to
teamwork and safety. Anaesthesia, 58 (3): 233-242, 2003.
Gandhi T, Burstin H, Cook F. Drug complications in outpatients. J Gen Intern Med, 15:
149-154, 2000.
Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat A-HS, Dellinger EP, Herbosa T,
Joseph S, Kibatala PL, Lapitan MCM, Merry AF, Moorthy K, Reznick RK, Taylor B,
Gawande AA, for the Safe Surgery Saves Lives Study Group. A Surgical Safety Checklist
to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. N Engl J Med, 360: 491-499,
2009.
Hogan H, Olsen S, Scobie S, Chapman E, Sachs R, McKee M, Vincent C, Thomson R.
What can we learn about patient safety from information sources within an acute
hospital: a step on the ladder of integrated risk management? Qual Saf Health Care, 17:
209-215, 2008.
Iedema R, Allen S, Britton K, Piper D, Baker A, Grbich C, Allan A, Jones L, Tuckett A,
Williams A, Manias E, Gallagher TH. Patients' and family members' views on how
clinicians enact and how they should enact incident disclosure: the "100 patient stories"
qualitative study. BMJ, 343:d4423, 2011.
Johnson CW. How will we get the data and what will we do with it then? Issues in the
reporting of adverse healthcare events. Qual Saf Health Care, 12 (suppl. 2): 64-67, 2003.
Jones DN, Thomas MJW, Mandel CJ, Grimm J, Hannaford N, Schultz TJ, Runciman W.
Where failures occur in the imaging care cycle: lessons from a the radiology event
register. American College of Radiology, 7: 593-602, 2010.
Kingston MJ, Evans SM, Smith BJ, Berry JG. Attitudes of doctors and nurses towards
incident reporting: a qualitative analysis. Med J Aust, 181: 36-39, 2004.
Leape LL. Reporting of adverse events. N Engl J Med, 347: 1633-1638, 2002.
Leape L, Berwick D, Clancy C, Conway J, Gluck P, Guest J, Lawrence D, Morath J,
O’Leary D, O’Neill P, Pinakiewicz D, Isaac T. Transforming healthcare: a safety
imperative. Qual Saf Health Care, 18: 424-428, 2009.
Macrae C. Harnessing hindsights. Risk & regulation, 11: 10-11, 2006.
Martini M, Pelati C. La gestione del rischio clinico. Mc Graw-Hill Companies, 2011.
Ministero della salute. Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico. Manuale per
la formazione degli operatori sanitari. 2007.
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_640_allegato.pdf
(pdf, 759 Kb - ultimo accesso settembre 2012)
Ministero della salute. Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella: 3° rapporto
(settembre 2005-dicembre 2010). 2011.
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Dossier 231
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Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri
Thomas MJF, Schultz TJ, Hannaford N, Runciman WB. Mapping the limits of safety
reporting systems in health care: what lessons can we actually learn? MJA, 194: 635-639,
2011.
Vincent C, Aylin P, Franklin BD, Holmes A, Iskander S, Jacklin A, Moorthy K. Is
healthcare getting safer? BMJ, 337: 1205-1207, 2008.
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WHO. Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems. From
Information to action. Geneva (CH), 2005.
WHO. WHO patient safety research. 2009.
Dossier 231
136
COLLANA
DOSSIER 1
1990
1. Centrale a carbone “Rete 2”: valutazione dei rischi. Bologna. (*)
2. Igiene e medicina del lavoro: componente della assistenza sanitaria di base. Servizi di igiene e medicina del lavoro.
(Traduzione di rapporti OMS). Bologna. (*)
3. Il rumore nella ceramica: prevenzione e bonifica. Bologna. (*)
4. Catalogo collettivo dei periodici per la prevenzione. I edizione - 1990. Bologna. (*)
5. Catalogo delle biblioteche SEDI - CID - CEDOC e Servizio documentazione e informazione dell’ISPESL. Bologna. (*)
1991
6. Lavoratori immigrati e attività dei servizi di medicina preventiva e igiene del lavoro. Bologna. (*)
7. Radioattività naturale nelle abitazioni. Bologna. (*)
8. Educazione alimentare e tutela del consumatore “Seminario regionale Bologna 1-2 marzo 1990”. Bologna. (*)
1992
9. Guida alle banche dati per la prevenzione. Bologna.
10. Metodologia, strumenti e protocolli operativi del piano dipartimentale di prevenzione nel comparto rivestimenti
superficiali e affini della provincia di Bologna. Bologna. (*)
11. I Coordinamenti dei Servizi per l’Educazione sanitaria (CSES): funzioni, risorse e problemi. Sintesi di un’indagine
svolta nell’ambito dei programmi di ricerca sanitaria finalizzata (1989 - 1990). Bologna. (*)
12. Epi Info versione 5. Un programma di elaborazione testi, archiviazione dati e analisi statistica per praticare
l’epidemiologia su personal computer. Programma (dischetto A). Manuale d’uso (dischetto B). Manuale introduttivo.
Bologna.
13. Catalogo collettivo dei periodici per la prevenzione in Emilia-Romagna. 2a edizione. Bologna.
1993
14. Amianto 1986-1993. Legislazione, rassegna bibliografica, studi italiani di mortalità, proposte operative. Bologna. (*)
15. Rischi ambientali, alimentari e occupazionali, Attività di prevenzione e controllo nelle USL dell’Emilia-Romagna.
1991. Bologna. (*)
16. La valutazione della qualità nei Servizi di igiene pubblica delle USL dell’Emilia-Romagna, 1991. Bologna. (*)
17. Metodi analitici per lo studio delle matrici alimentari. Bologna. (*)
1994
18. Venti anni di cultura per la prevenzione. Bologna.
19. La valutazione della qualità nei Servizi di igiene pubblica dell’Emilia-Romagna 1992. Bologna. (*)
20. Rischi ambientali, alimentari e occupazionali, Attività di prevenzione e controllo nelle USL dell’Emilia-Romagna.
1992. Bologna. (*)
21. Atlante regionale degli infortuni sul lavoro. 1986-1991. 2 volumi. Bologna. (*)
22. Atlante degli infortuni sul lavoro del distretto di Ravenna. 1989-1992. Ravenna. (*)
23. 5a Conferenza europea sui rischi professionali. Riccione, 7-9 ottobre 1994. Bologna.
1
(*) volumi disponibili presso l’Agenzia sanitaria e sociale regionale. Sono anche scaricabili dal sito
http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/archivio_dossier_1.htm
1995
24. La valutazione della qualità nei Servizi di igiene pubblica dell’Emilia-Romagna 1993. Bologna. (*)
25. Rischi ambientali, alimentari e occupazionali, Attività di prevenzione e controllo nelle USL dell’Emilia-Romagna.
1993. Bologna. (*)
1996
26. La valutazione della qualità nei Servizi di igiene pubblica dell’Emilia-Romagna. Sintesi del triennio 1992-1994. Dati
relativi al 1994. Bologna. (*)
27. Lavoro e salute. Atti della 5a Conferenza europea sui rischi professionali. Riccione, 7-9 ottobre 1994. Bologna. (*)
28. Gli scavi in sotterraneo. Analisi dei rischi e normativa in materia di sicurezza. Ravenna. (*)
1997
29. La radioattività ambientale nel nuovo assetto istituzionale. Convegno Nazionale AIRP. Ravenna. (*)
30. Metodi microbiologici per lo studio delle matrici alimentari. Ravenna. (*)
31. Valutazione della qualità dello screening del carcinoma della cervice uterina. Ravenna. (*)
32. Valutazione della qualità dello screening mammografico del carcinoma della mammella. Ravenna. (*)
33. Processi comunicativi negli screening del tumore del collo dell’utero e della mammella (parte generale). Proposta di
linee guida. Ravenna. (*)
34. EPI INFO versione 6. Ravenna. (*)
1998
35. Come rispondere alle 100 domande più frequenti negli screening del tumore del collo dell’utero. Vademecum per gli
operatori di front-office. Ravenna.
36. Come rispondere alle 100 domande più frequenti negli screening del tumore della mammella. Vademecum per gli
operatori di front-office. Ravenna. (*)
37. Centri di Produzione Pasti. Guida per l’applicazione del sistema HACCP. Ravenna. (*)
38. La comunicazione e l’educazione per la prevenzione dell’AIDS. Ravenna. (*)
39. Rapporti tecnici della Task Force D.Lgs 626/94 - 1995-1997. Ravenna. (*)
1999
40. Progetti di educazione alla salute nelle Aziende sanitarie dell’Emilia Romagna. Catalogo 1995 - 1997. Ravenna. (*)
2000
41. Manuale di gestione e codifica delle cause di morte, Ravenna.
42. Rapporti tecnici della Task Force D.Lgs 626/94 - 1998-1999. Ravenna. (*)
43. Comparto ceramiche: profilo dei rischi e interventi di prevenzione. Ravenna. (*)
44. L’Osservatorio per le dermatiti professionali della provincia di Bologna. Ravenna. (*)
45. SIDRIA Studi Italiani sui Disturbi Respiratori nell’Infanzia e l’Ambiente. Ravenna. (*)
46. Neoplasie. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie per la salute. Ravenna. (*)
2001
47. Salute mentale. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie per la salute. Ravenna. (*)
48. Infortuni e sicurezza sul lavoro. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie per la salute. Ravenna.
(*)
49. Salute Donna. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie per la salute. Ravenna. (*)
50. Primo report semestrale sull’attività di monitoraggio sull’applicazione del D.Lgs 626/94 in Emilia-Romagna. Ravenna.
(*)
51. Alimentazione. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie per la salute. Ravenna. (*)
52. Dipendenze patologiche. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie per la salute. Ravenna. (*)
53. Anziani. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie per la salute. Ravenna. (*)
54. La comunicazione con i cittadini per la salute. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie per la
salute. Ravenna. (*)
55. Infezioni ospedaliere. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie per la salute. Ravenna. (*)
56. La promozione della salute nell’infanzia e nell’età evolutiva. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e
strategie per la salute. Ravenna. (*)
57. Esclusione sociale. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie per la salute. Ravenna. (*)
58. Incidenti stradali. Proposta di Patto per la sicurezza stradale. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e
strategie per la salute. Ravenna. (*)
59. Malattie respiratorie. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie per la salute. Ravenna. (*)
2002
60. AGREE. Uno strumento per la valutazione della qualità delle linee guida cliniche. Bologna. (*)
61. Prevalenza delle lesioni da decubito. Uno studio della Regione Emilia-Romagna. Bologna. (*)
62. Assistenza ai pazienti con tubercolosi polmonare nati all’estero. Risultati di uno studio caso-controllo in Emilia-
Romagna. Bologna. (*)
63. Infezioni ospedaliere in ambito chirurgico. Studio multicentrico nelle strutture sanitarie dell’Emilia-Romagna.
Bologna. (*)
64. Indicazioni per l’uso appropriato della chirurgia della cataratta. Bologna. (*)
65. Percezione della qualità e del risultato delle cure. Riflessione sugli approcci, i metodi e gli strumenti. Bologna. (*)
66. Le Carte di controllo. Strumenti per il governo clinico. Bologna. (*)
67. Catalogo dei periodici. Archivio storico 1970-2001. Bologna.
68. Thesaurus per la prevenzione. 2a edizione. Bologna. (*)
69. Materiali documentari per l’educazione alla salute. Archivio storico 1970-2000. Bologna. (*)
70. I Servizi socio-assistenziali come area di policy. Note per la programmazione sociale regionale. Bologna. (*)
71. Farmaci antimicrobici in età pediatrica. Consumi in Emilia-Romagna. Bologna. (*)
72. Linee guida per la chemioprofilassi antibiotica in chirurgia. Indagine conoscitiva in Emilia-Romagna. Bologna. (*)
73. Liste di attesa per la chirurgia della cataratta: elaborazione di uno score clinico di priorità. Bologna. (*)
74. Diagnostica per immagini. Linee guida per la richiesta. Bologna. (*)
75. FMEA-FMECA. Analisi dei modi di errore/guasto e dei loro effetti nelle organizzazioni sanitarie. Sussidi per la
gestione del rischio 1. Bologna.
2003
76. Infezioni e lesioni da decubito nelle strutture di assistenza per anziani. Studio di prevalenza in tre Aziende USL
dell’Emilia-Romagna. Bologna. (*)
77. Linee guida per la gestione dei rifiuti prodotti nelle Aziende sanitarie dell’Emilia-Romagna. Bologna. (*)
78. Fattibilità di un sistema di sorveglianza dell’antibioticoresistenza basato sui laboratori. Indagine conoscitiva in
Emilia-Romagna. Bologna. (*)
79. Valutazione dell’appropriatezza delle indicazioni cliniche di utilizzo di MOC ed eco-color-Doppler e impatto sui tempi
di attesa. Bologna. (*)
80. Promozione dell’attività fisica e sportiva. Bologna. (*)
81. Indicazioni all’utilizzo della tomografia ad emissione di positroni (FDG - PET) in oncologia. Bologna. (*)
82. Applicazione del DLgs 626/94 in Emilia-Romagna. Report finale sull’attività di monitoraggio. Bologna. (*)
83. Organizzazione aziendale della sicurezza e prevenzione. Guida per l’autovalutazione. Bologna. (*)
84. I lavori di Francesca Repetto. Bologna, 2003. (*)
85. Servizi sanitari e cittadini: segnali e messaggi. Bologna. (*)
86. Il sistema di incident reporting nelle organizzazioni sanitarie. Sussidi per la gestione del rischio 2. Bologna. (*)
87. I Distretti nella Regione Emilia-Romagna. Bologna. (*)
88. Misurare la qualità: il questionario. Sussidi per l’autovalutazione e l’accreditamento. Bologna. (*)
2004
89. Promozione della salute per i disturbi del comportamento alimentare. Bologna. (*)
90. La gestione del paziente con tubercolosi: il punto di vista dei professionisti. Bologna. (*)
91. Stent a rilascio di farmaco per gli interventi di angioplastica coronarica. Impatto clinico ed economico. Bologna. (*)
92. Educazione continua in medicina in Emilia-Romagna. Rapporto 2003. Bologna. (*)
93. Le liste di attesa dal punto di vista del cittadino. Bologna. (*)
94. Raccomandazioni per la prevenzione delle lesioni da decubito. Bologna. (*)
95. Prevenzione delle infezioni e delle lesioni da decubito. Azioni di miglioramento nelle strutture residenziali per
anziani. Bologna. (*)
96. Il lavoro a tempo parziale nel Sistema sanitario dell’Emilia-Romagna. Bologna. (*)
97. Il sistema qualità per l’accreditamento istituzionale in Emilia-Romagna. Sussidi per l’autovalutazione e
l’accreditamento. Bologna.
98. La tubercolosi in Emilia-Romagna. 1992-2002. Bologna. (*)
99. La sorveglianza per la sicurezza alimentare in Emilia-Romagna nel 2002. Bologna. (*)
100. Dinamiche del personale infermieristico in Emilia-Romagna. Permanenza in servizio e mobilità in uscita. Bologna.
(*)
101. Rapporto sulla specialistica ambulatoriale 2002 in Emilia-Romagna. Bologna. (*)
102. Antibiotici sistemici in età pediatrica. Prescrizioni in Emilia-Romagna 2000-2002. Bologna. (*)
103. Assistenza alle persone affette da disturbi dello spettro autistico. Bologna.
104. Sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere in terapia intensiva. Indagine conoscitiva in Emilia-Romagna.
Bologna. (*)
2005
105. SapereAscoltare. Il valore del dialogo con i cittadini. Bologna. (*)
106. La sostenibilità del lavoro di cura. Famiglie e anziani non autosufficienti in Emilia-Romagna. Sintesi del progetto.
Bologna. (*)
107. Il bilancio di missione per il governo della sanità dell’Emilia-Romagna. Bologna. (*)
108. Contrastare gli effetti negativi sulla salute di disuguaglianze sociali, economiche o culturali. Premio Alessandro
Martignani - III edizione. Catalogo. Bologna. (*)
109. Rischio e sicurezza in sanità. Atti del convegno Bologna, 29 novembre 2004. Sussidi per la gestione del rischio 3.
Bologna.
110. Domanda di care domiciliare e donne migranti. Indagine sul fenomeno delle badanti in Emilia-Romagna. Bologna.
(*)
111. Le disuguaglianze in ambito sanitario. Quadro normativo ed esperienze europee. Bologna. (*)
112. La tubercolosi in Emilia-Romagna. 2003. Bologna. (*)
113. Educazione continua in medicina in Emilia-Romagna. Rapporto 2004. Bologna. (*)
114. Le segnalazioni dei cittadini agli URP delle Aziende sanitarie. Report regionale 2004. Bologna. (*)
115. Proba Progetto Bambini e antibiotici. I determinanti della prescrizione nelle infezioni delle alte vie respiratorie.
Bologna. (*)
116. Audit delle misure di controllo delle infezioni post-operatorie in Emilia-Romagna. Bologna. (*)
2006
117. Dalla Pediatria di comunità all’Unità pediatrica di Distretto. Bologna. (*)
118. Linee guida per l’accesso alle prestazioni di eco-color doppler: impatto sulle liste di attesa. Bologna. (*)
119. Prescrizioni pediatriche di antibiotici sistemici nel 2003. Confronto in base alla tipologia di medico curante e medico
prescrittore. Bologna. (*)
120. Tecnologie informatizzate per la sicurezza nell’uso dei farmaci. Sussidi per la gestione del rischio 4. Bologna. (*)
121. Tomografia computerizzata multistrato per la diagnostica della patologia coronarica. Revisione sistematica della
letteratura. Bologna. (*)
122. Tecnologie per la sicurezza nell’uso del sangue. Sussidi per la gestione del rischio 5. Bologna. (*)
123. Epidemie di infezioni correlate all’assistenza sanitaria. Sorveglianza e controllo. Bologna.
124. Indicazioni per l’uso appropriato della FDG-PET in oncologia. Sintesi. Bologna. (*)
125. Il clima organizzativo nelle Aziende sanitarie - ICONAS. Cittadini, Comunità e Servizio sanitario regionale. Metodi e
strumenti. Bologna. (*)
126. Neuropsichiatria infantile e Pediatria. Il progetto regionale per i primi anni di vita. Bologna. (*)
127. La qualità percepita in Emilia-Romagna. Strategie, metodi e strumenti per la valutazione dei servizi. Bologna. (*)
128. La guida DISCERNere. Valutare la qualità dell’informazione in ambito sanitario. Bologna. (*)
129. Qualità in genetica per una genetica di qualità. Atti del convegno Ferrara, 15 settembre 2005. Bologna. (*)
130. La root cause analysis per l’analisi del rischio nelle strutture sanitarie. Sussidi per la gestione del rischio 6. Bologna.
131. La nascita pre-termine in Emilia-Romagna. Rapporto 2004. Bologna. (*)
132. Atlante dell’appropriatezza organizzativa. I ricoveri ospedalieri in Emilia-Romagna. Bologna. (*)
133. Reprocessing degli endoscopi. Indicazioni operative. Bologna. (*)
134. Reprocessing degli endoscopi. Eliminazione dei prodotti di scarto. Bologna. (*)
135. Sistemi di identificazione automatica. Applicazioni sanitarie. Sussidi per la gestione del rischio 7. Bologna. (*)
136. Uso degli antimicrobici negli animali da produzione. Limiti delle ricette veterinarie per attività di
farmacosorveglianza. Bologna. (*)
137. Il profilo assistenziale del neonato sano. Bologna. (*)
138. Sana o salva? Adesione e non adesione ai programmi di screening femminili in Emilia-Romagna. Bologna. (*)
139. La cooperazione internazionale negli Enti locali e nelle Aziende sanitarie. Premio Alessandro Martignani - IV
edizione. Catalogo. Bologna.
140. Sistema regionale dell’Emilia-Romagna per la sorveglianza dell’antibioticoresistenza. 2003-2005. Bologna. (*)
2007
141. Accreditamento e governo clinico. Esperienze a confronto. Atti del convegno Reggio Emilia, 15 febbraio 2006.
Bologna. (*)
142. Le segnalazioni dei cittadini agli URP delle Aziende sanitarie. Report regionale 2005. Bologna. (*)
143. Progetto LaSER. Lotta alla sepsi in Emilia-Romagna. Razionale, obiettivi, metodi e strumenti. Bologna. (*)
144. La ricerca nelle Aziende del Servizio sanitario dell’Emilia-Romagna. Risultati del primo censimento. Bologna. (*)
145. Disuguaglianze in cifre. Potenzialità delle banche dati sanitarie. Bologna. (*)
146. Gestione del rischio in Emilia-Romagna 1999-2007. Sussidi per la gestione del rischio 8. Bologna. (*)
147. Accesso per priorità in chirurgia ortopedica. Elaborazione e validazione di uno strumento. Bologna. (*)
148. I Bilanci di missione 2005 delle Aziende USL dell’Emilia-Romagna. Bologna. (*)
149. E-learning in sanità. Bologna. (*)
150. Educazione continua in medicina in Emilia-Romagna. Rapporto 2002-2006. Bologna. (*)
151. “Devo aspettare qui?” Studio etnografico delle traiettorie di accesso ai servizi sanitari a Bologna. Bologna. (*)
152. L’abbandono nei Corsi di laurea in infermieristica in Emilia-Romagna: una non scelta? Bologna. (*)
153. Faringotonsillite in età pediatrica. Linea guida regionale. Bologna. (*)
154. Otite media acuta in età pediatrica. Linea guida regionale. Bologna. (*)
155. La formazione e la comunicazione nell’assistenza allo stroke. Bologna. (*)
156. Atlante della mortalità in Emilia-Romagna 1998-2004. Bologna. (*)
157. FDG-PET in oncologia. Criteri per un uso appropriato. Bologna. (*)
158. Mediare i conflitti in sanità. L’approccio dell’Emilia-Romagna. Sussidi per la gestione del rischio 9. Bologna. (*)
159. L’audit per il controllo degli operatori del settore alimentare. Indicazioni per l’uso in Emilia-Romagna. Bologna. (*)
160. Politiche e piani d’azione per la salute mentale dell’infanzia e dell’adolescenza. Bologna. (*)
2008
161. Sorveglianza dell’antibioticoresistenza e uso di antibiotici sistemici in Emilia-Romagna. Rapporto 2006. Bologna. (*)
162. Tomografia computerizzata multistrato per la diagnostica della patologia coronarica. Revisione sistematica della
letteratura e indicazioni d’uso appropriato. Bologna. (*)
163. Le Aziende USL dell’Emilia-Romagna. Una lettura di sintesi dei Bilanci di missione 2005 e 2006. Bologna. (*)
164. La rappresentazione del capitale intellettuale nelle organizzazioni sanitarie. Bologna. (*)
165. L’accreditamento istituzionale in Emilia-Romagna. Studio pilota sull’impatto del processo di accreditamento presso
l’Azienda USL di Ferrara. Bologna. (*)
166. Assistenza all’ictus. Modelli organizzativi regionali. Bologna. (*)
167. La chirurgia robotica: il robot da Vinci. ORIentamenti 1. Bologna. (*)
168. Educazione continua in medicina in Emilia-Romagna. Rapporto 2007. Bologna. (*)
169. Le opinioni dei professionisti della sanità sulla formazione continua. Bologna. (*)
170. Per un Osservatorio nazionale sulla qualità dell’Educazione continua in medicina. Bologna. (*)
171. Le segnalazioni dei cittadini agli URP delle Aziende sanitarie. Report regionale 2007. Bologna. (*)
2009
172. La produzione di raccomandazioni cliniche con il metodo GRADE. L’esperienza sui farmaci oncologici. Bologna. (*)
173. Sorveglianza dell’antibioticoresistenza e uso di antibiotici sistemici in Emilia-Romagna. Rapporto 2007.
Bologna. (*)
174. I tutor per la formazione nel Servizio sanitario regionale dell’Emilia-Romagna. Rapporto preliminare. Bologna. (*)
175. Percorso nascita e qualità percepita. Analisi bibliografica. Bologna. (*)
176. Utilizzo di farmaci antibatterici e antimicotici in ambito ospedaliero in Emilia-Romagna. Rapporto 2007.
Bologna. (*)
177. Ricerca e innovazione tecnologica in sanità. Opportunità e problemi delle forme di collaborazione tra Aziende
sanitarie e imprenditoria biomedicale. Bologna. (*)
178. Profili di assistenza degli ospiti delle strutture residenziali per anziani. La sperimentazione del Sistema RUG III in
Emilia-Romagna. Bologna. (*)
179. Profili di assistenza e costi del diabete in Emilia-Romagna. Analisi empirica attraverso dati amministrativi (2005 -
2007). Bologna. (*)
180. La sperimentazione dell’audit civico in Emilia-Romagna: riflessioni e prospettive. Bologna. (*)
181. Le segnalazioni dei cittadini agli URP delle Aziende sanitarie. Report regionale 2008. Bologna. (*)
182. La ricerca come attività istituzionale del Servizio sanitario regionale. Principi generali e indirizzi operativi per le
Aziende sanitarie dell’Emilia-Romagna. Bologna. (*)
183. I Comitati etici locali in Emilia-Romagna. Bologna. (*)
184. Il Programma di ricerca Regione-Università. 2007-2009. Bologna. (*)
185. Il Programma Ricerca e innovazione (PRI E-R) dell’Emilia-Romagna. Report delle attività 2005-2008.
Bologna. (*)
186. Le medicine non convenzionali e il Servizio sanitario dell’Emilia-Romagna. Un approccio sperimentale. Bologna. (*)
187. Studi per l’integrazione delle medicine non convenzionali. 2006-2008. Bologna. (*)
2010
188. Misure di prevenzione e controllo di infezioni e lesioni da pressione. Risultati di un progetto di miglioramento nelle
strutture residenziali per anziani. Bologna. (*)
189. “Cure pulite sono cure più sicure” - Rapporto finale della campagna nazionale OMS. Bologna. (*)
190. Infezioni delle vie urinarie nell’adulto. Linea guida regionale. Bologna. (*)
191. I contratti di servizio tra Enti locali e ASP in Emilia-Romagna. Linee guida per il governo dei rapporti di
committenza. Bologna. (*)
192. La governance delle politiche per la salute e il benessere sociale in Emilia-Romagna. Opportunità per lo sviluppo e il
miglioramento. Bologna. (*)
193. Il mobbing tra istanze individuali e di gruppo. Analisi di un’organizzazione aziendale attraverso la tecnica del focus
group. Bologna. (*)
194. Linee di indirizzo per trattare il dolore in area medica. Bologna. (*)
195. Indagine sul dolore negli ospedali e negli hospice dell’Emilia-Romagna. Bologna. (*)
196. Evoluzione delle Unità di terapia intensiva coronarica in Emilia-Romagna. Analisi empirica dopo implementazione
della rete cardiologica per l’infarto miocardico acuto. Bologna. (*)
197. TB FLAG BAG. La borsa degli strumenti per l’assistenza di base ai pazienti con tubercolosi. Percorso formativo per
MMG e PLS. Bologna.
198. La ricerca sociale e socio-sanitaria a livello locale in Emilia-Romagna. Primo censimento. Bologna. (*)
199. Innovative radiation treatment in cancer: IGRT/IMRT. Health Technology Assessment. ORIentamenti 2. Bologna.
(*)
200. Tredici anni di SIRS - Servizio informativo per i rappresentanti per la sicurezza. Bologna. (*)
201. Sorveglianza dell’antibioticoresistenza e uso di antibiotici sistemici in Emilia-Romagna. Rapporto 2008. Bologna. (*)
202. Master in Politiche e gestione nella sanità, Europa - America latina. Tracce del percorso didattico in Emilia-
Romagna, 2009-2010. Bologna. (*)
2011
203. Buone pratiche infermieristiche per il controllo delle infezioni nelle Unità di terapia intensiva. Bologna.
204. Le segnalazioni dei cittadini agli URP delle Aziende sanitarie. Report regionale 2009. Bologna. (*)
205. L’informazione nella diagnostica pre-natale. Il punto di vista delle utenti e degli operatori. Bologna. (*)
206. Contributi per la programmazione e la rendicontazione distrettuale. Bologna. (*)
207. Criteria for appropriate use of FDG-PET in breast cancer. ORIentamenti 3. Bologna. (*)
208. Il ruolo dei professionisti nell’acquisizione delle tecnologie: il caso della protesi d’anca. Bologna. (*)
209. Criteria for appropriate use of FDG-PET in esophageal cancer. ORIentamenti 4. Bologna. (*)
210. Sorveglianza dell’antibioticoresistenza e uso di antibiotici sistemici in Emilia-Romagna. Rapporto 2009. Bologna. (*)
211. Criteria for appropriate use of FDG-PET in colorectal cancer. ORIentamenti 5. Bologna. (*)
212. Mortalità e morbosità materna in Emilia-Romagna. Rapporto 2001-2007. Bologna. (*)
213. Atlante della mortalità in Emilia-Romagna 2003-2007. Bologna.
214. Atlante della mortalità in Emilia-Romagna 2008-2009. Bologna.
215. “Fidatevi dei pazienti”. La qualità percepita nei Centri di salute mentale e nei Servizi per le dipendenze patologiche.
Bologna. (*)
216. Piano programma 2011-2013. Agenzia sanitaria e sociale regionale. Bologna. (*)
217. La salute della popolazione immigrata in Emilia-Romagna. Contributo per un rapporto regionale. Bologna.
2012
218. La valutazione multidimensionale del paziente anziano. Applicazione di strumenti nei percorsi di continuità
assistenziale. Bologna. (*)
219. Criteria for appropriate use of FDG-PET in lung cancer. ORIentamenti 6. Bologna. (*)
220. Le segnalazioni dei cittadini agli URP delle Aziende sanitarie. Report regionale 2010. Bologna. (*)
221. Criteria for appropriate use of FDG-PET in head and neck cancer. ORIentamenti 7. Bologna. (*)
222. Linee guida per la predisposizione di un Bilancio sociale di ambito distrettuale. Bologna.
223. Analisi e misurazione dei rischi nelle organizzazioni sanitarie. Bologna. (*)
224. Il percorso assistenziale integrato nei pazienti con grave cerebrolesione acquisita. Fase acuta e post-acuta. Analisi
comparativa dei modelli organizzativi regionali. Bologna. (*)
225. Sorveglianza dell’antibioticoresistenza e uso di antibiotici sistemici in Emilia-Romagna. Rapporto 2010. Bologna. (*)
226. La ricerca e le politiche sociali e socio-sanitarie in Emilia-Romagna. Applicazione e approcci per la valutazione.
Bologna.
227. Criteria for appropriate use of FDG-PET in malignant lymphoma. ORIentamenti 8. Bologna. (*)
228. Linee guida per la stesura e l’utilizzo della Carta dei servizi delle ASP. Bologna.
229. Indagine sul dolore negli ospedali, negli hospice e in assistenza domiciliare in Emilia-Romagna. Bologna. (*)
230. Le segnalazioni dei cittadini agli URP delle Aziende sanitarie. Report regionale 2011. Bologna. (*)
231. Incident reporting in Emilia-Romagna: stato dell’arte e sviluppi futuri. Bologna. (*)