EPIDEMIOLOGIA LEZIONE 11

HEALT IMPACT ASSESSMENT (HIA) o VALUTAZIONE D’IMPATTO SULLA

SALUTE (VIS)
 Un tempo si riteneva che occuparsi di salute volesse dire organizzare un
efficiente ed efficace sistema di assistenza medica a cui tutti potessero
accedere.
 Oggi sappiamo che la salute non dipende solo dall’offerta sanitaria
(medici, ospedali, farmaci) ma anche e soprattutto
 dai comportamenti individuali,
 dall’ambiente in cui si vive e si lavora
 dalle politiche pubbliche.
Cos’è la Valutazione di Impatto sulla salute (VIS) o Health Impact Assessment
(HIA)?
La VIS o HIA è uno strumento innovativo, che presenta notevoli potenzialità.
Essa consente, infatti, di incrementare la consapevolezza che anche interventi
non strettamente sanitari hanno ripercussioni sulla salute, per cui essi devono
essere attentamente esaminati nel momento in cui si imposta una politica, un
programma od un progetto.
LA VIS
 Focalizza l’attenzione su determinati legati allo stato socio-economico
es. reddito
 Usa una metodologia diversificata
 Focalizza l’attenzione sui determinanti legati all’ambiente fisico
 Analizza i determinati sulla salute positivi e negativi
LE DIFFERENZE
VIS
Fa una disamina degli impatti positivi e negativi
Cerca di minimizzare gli effetti negativi e massimizzare quelli positivi
Si interessa maggiormente dei gruppi piu’ vulnerabili
VECCHIO APPROCCIO
Analizza solo gli effetti negativi
Analizza i determinanti legati all’ ambiente fisico
Cenni storici
Il riferimento principale per la definizione dell’HIA è il documento elaborato nel
1999 dall’European Centre for Health Policy durante una consultazione di
esperti convocati dal Centro Europeo per la Politica Sanitaria OMS
(ECHP- WHO, Health Impact Assessment. Main concepts and suggested
approach. Gothenburg consensus paper, European Centre for Health Policy,
Brussels, 1999).
Definizione HIA (WHO)
"Una combinazione di procedure, metodi e strumenti per mezzo dei quali una
politica, un piano o un progetto possono essere giudicati sui loro potenziali
effetti sulla salute di una popolazione, e sulla distribuzione di questi effetti
all'interno della popolazione stessa“.
La VIS inizia in Europa nei primi anni Novanta, centrata sul presupposto che
le proposte politiche non debbano generare impatti avversi sulla salute o
ostacoli alla sua promozione.
Le basi della VIS sono collocabili nell’articolo n.129 del Trattato di Maastricht
del 1992, che istituisce la Comunità europea, e nella sua evoluzione
rappresentata dall’articolo n.152 del Trattato di Amsterdam, firmato nel
1997.
Il Trattato di Amsterdam stabilisce che “Nella definizione e applicazione di
tutte le politiche ed attività comunitarie deve essere garantito un alto livello di
protezione della salute umana” nella risoluzione del Consiglio europeo del
giugno 1999 si richiama la necessità di definire procedure di monitoraggio
dell’impatto delle politiche comunitarie nell’ambito della sanità pubblica.
Nello stesso anno (1999) l’allora Ministro R. Bindi afferma: “tutte le attività che
hanno un effetto sulla salute devono essere sottoposte a una valutazione
d'impatto sanitario analoga a quella che si fa in campo ambientale".
Nel 2002 il Parlamento europeo chiede alla Commissione di integrare le
considerazioni sulla salute pubblica nelle proposte relative alla politica dei
trasporti, attraverso l’introduzione di una VIS.
In seguito il Piano Sanitario Strategico Europeo 2001-2006 adottava
formalmente la VIS come metodo per assicurare la promozione della tutela
della salute, all’interno della programmazione strategica delle politiche
comunitarie.
Essa, infatti, analizza sia le conseguenze dirette sul benessere della collettività
che quelle indirette, derivanti cioè da una modifica dei molteplici determinanti
di salute.
Le informazioni fornite dalla VIS sono quindi fondamentali per la definizione
delle politiche pubbliche, in quanto consentono di evitare o correggere
tempestivamente eventuali effetti negativi e di potenziare quelli positivi.
il Canadian Institute of Advenced Research (CIAR) definisce l’HIA come
“qualsiasi combinazione di procedure o metodi attraverso cui una politica o un
programma proposto può essere giudicato in merito agli effetti che produce
sulla salute della popolazione”.
Queste strategie sono fortemente incentivate dall’UE, sia con finanziamenti
alla ricerca, sia con stimoli legislativi.
Obiettivi
 Informare i decisori formulando una previsione degli effetti conseguenti
la realizzazione di un programma, una decisione, così da renderli in
grado di scegliere l’alternativa più vantaggiosa per la salute e per l’equità
di salute.
 Se vi è anche partecipazione da parte degli stakeholders, allora l’ HIA ha
un ulteriore scopo: coinvolgere i portatori di interesse nella decisione e
rendere il processo più aperto.
Proprietà
 L’ HIA ha tre caratteristiche essenziali:

1. sostenere il processo decisionale nella scelta tra opzioni diverse

2. prevedere le conseguenze future delle differenti opzioni che possono essere
realizzate
3. prevedere la partecipazione dei portatori di interessi, coinvolgendo le
persone che sono interessate dalla decisione.
L’ HIA è altamente efficace nell’incoraggiare la cooperazione tra agenzie
diverse (per esempio sanità e autorità locali). Inoltre accresce la
consapevolezza sulla salute nella comunità e tra i decisori. Solitamente la
valutazione di impatto sulla salute è svolta a livello locale o regionale con
l’obiettivo principale di dare informazioni nello sviluppo di politiche e
programmi che intendono promuovere la salute e ridurre le disuguaglianze di
salute.
Altre proprieta’
La VIS è uno strumento capace di accompagnare importanti decisioni politiche
con una solida valutazione del potenziale impatto sulla salute, come pure, a
lungo termine, di contribuire alla formazione di una maggiore coscienza
collettiva riguardo l’importanza di considerare la salute a tutti i livelli politici e
decisionali.
La VIS non rimpiazza il processo decisionale.
Essa procura informazioni preziose per formare e orientare l’autorità
decisionale.
La VIS si applica – idealmente prima della realizzazione : a progetti,
programmi o decisioni politiche .
Parte dal presupposto che la salute di una popolazione non è solo determinata
dalla qualità dei servizi sanitari o ospedalieri presenti sul territorio, ma anche
in gran parte da una serie di influssi economici, sociali, psicologici ed ecologici.
Inversamente, si può sostenere che l’ottimizzazione dei benefici di un progetto
sulla salute pubblica ha conseguenze (positive) anche di natura economica.
La VIS si inserisce coerentemente nella prospettiva della prevenzione e della
integrazione delle politiche poiché stima degli effetti di una specifica azione
sulla salute di una popolazione definita, al fine di valutare l’impatto sulla salute
di politiche, programmi, progetti e migliorare le decisioni di politica pubblica
nella direzione dell’incremento degli impatti positivi e minimizzando quelli
negativi.
La VIS prendendo in considerazione sia gli impatti positivi che quelli negativi
può essere utilizzata per individuare nuove opportunità per la promozione
della salute.
Alla luce dei cambiamenti economici e sociali causati dalla globalizzazione,
acquisisce una particolare importanza per lo sviluppo di piani e politiche di
promozione della salute.
Non esiste un modello di VIS consolidato utile in ogni situazione e luogo ma
approcci diversi, scelti e declinati operativamente a seconda dei contesti e
dei contenuti del piano, programma o progetto di cui si vogliono valutare gli
effetti sulla salute.
La Valutazione di Impatto sulla Salute serve a fornire informazioni a chi
pianifica e a chi decide riguardo alle conseguenze di ciò che si decide. Questo
compito semplice e relativamente logico non è sempre facile da trasformare in
azioni appropriate.
La Valutazione di Impatto sulla Salute prende in considerazione tutti i
determinanti della salute umana (legati all'ambiente fisico, all'ambiente socio-
economico, alla biologia, allo stile di vita e all'accesso ai servizi sanitari) e gli
impatti, negativi o positivi che siano, del progetto, piano o programma di
sviluppo oggetto della valutazione su questi determinanti.
La VIS prende in cosiderazione:
 Tutti i determinanti della salute umana (legati all ambiente fisico, all’
ambiente socioeconomico, alla biologia, allo stile di vita e all’ accesso ai
servizi sanitari)
 Gli impatti, negativi o positivi del progetto, piano o programma di
sviluppo oggetto della valutazione su questi deteminati
Valori che sostengono l’ HIA
Sostenibilita’, promozione della salute, democrazia, equita’, uguaglianza e etica
Attualmente in Italia non esiste una legge nazionale sull’HIA
Riassumendo…
 L’HIA deve valutare sia gli effetti diretti sulla salute che quelli indiretti.
 L’implementazione di politiche, programmi o progetti può influenzare la
salute della popolazione, e quindi la qualità di vita,determinando effetti
sia diretti che indiretti sulla salute; cioè agendo attraverso i determinati
di salute.
 “È un insieme di procedure e metodiche che permettono di giudicare gli
effetti positivi e negativi prodotti sullo stato di salute della popolazione
 da politiche, programmi e progetti in settori anche non sanitari”.
www.usl.mo.it
Le informazioni fornite dall’HIA sono fondamentali per la definizione delle
politiche pubbliche, in quanto consentono di evitare o correggere
tempestivamente eventuali effetti negativi e di potenziare quelli positivi.
Principi dell’HIA: sostenibilità
promuovere la salute nell'ambito di uno sviluppo sostenibile, assicura che
venga prestata attenzione all’ impatto sulla salute a breve, medio e lungo
termine e che vengano fornite raccomandazioni per modificare le proposte in
modo da garantire un effetto positivo sulla salute non solo delle generazioni
presenti, ma anche di quelle future.
Perseguire un modello sociale di salute e benessere
 L’HIA si basa su di una visione olistica della salute: “la salute è uno stato
fisico, mentale e sociale di totale benessere, e non solo la semplice
assenza di malattie”.

Conferire una chiara priorità all’equità e alla giustizia sociale

 “equità” significa creare uguali opportunità di accesso alla salute per
tutti e ridurre al minimo le discriminazioni.
Approccio pluridisciplinare e partecipativo
L’ HIA non è prerogativa di un gruppo ristretto di persone ma nasce
dall’esperienza, dalla competenza e dalle conoscenze di persone appartenenti
a categorie molto diverse:
 professionisti della salute,
 politici,
 organizzazioni sociali
 rappresentanti delle comunità coinvolte.
Avvalersi di dati espliciti, sia qualitativi sia quantitativi
 Nell’HIA si valutano dati scientifici quantitativi (se disponibili)
  Nell’HIA si riconosce anche l’importanza di informazioni qualitative
quali:
 opinioni,
 esperienze e aspettative delle persone direttamente
interessate cercando di stabilire un equilibrio tra le due fonti di
informazioni.
Essere aperti alle critiche
Per coerenza con il principio di equità, lo scopo della VIS è anche quello di
essere sempre trasparente e aperta alle critiche e ai giudizi esterni.
Il punto di partenza per gli studiosi coinvolti è quello di analizzare i vari
determinanti di salute in modo da avere un quadro chiaro per le fasi successive
della pianificazione di una politica di intervento.

LA VALUTAZIONE INIZIALE NELL’HEALTH IMPACT ASSESSMENT

Durante tale fase in linea di massima vengono:
 considerati i potenziali impatti sulla salute,
 raccolte le evidenze
 formulate le raccomandazioni.
Chi sono i partecipanti all’HIA?
 Gli stakeholders, cioè, tutti coloro che sono coinvolti o influenzati da una
proposta;
 persone, che rivestendo certi ruoli nella comunità hanno conoscenze o
informazioni importanti per la proposta ed i suoi risultati;
 specialisti/esperti;
 periti interni o esterni che conducono la valutazione d’impatto sulla
salute, scrivono i reports ed elaborano le raccomandazioni relative alle
modifiche della proposta;
 il gruppo di conduzione e gestione che soprintende l’HIA e nomina i
periti, sia interni che esterni;
  coloro che prendono le decisioni relative alle raccomandazioni per
modificare la proposta dopo la valutazione degli impatti sulla salute.

Gli stakeholders
 Tutte quelle persone coinvolte e influenzate dallo sviluppo e
dall’attuazione di una proposta di progetto.
 Essi sono scelti
 nel settore pubblico,
 nel settore privato
 nel volontariato
 comprendono anche tutte le comunità e i gruppi interessati.
In ogni processo di HIA è importante identificare tutti gli stackeholders ed
includerne il maggior numero possibile; tuttavia, la partecipazione degli
stakeholders è spesso condizionata dai tempi e dalle risorse disponibili.
In particolare, ci sono degli stakeholders che vengono chiamati “informatori
chiave” che sono degli esperti di HIA, possiedono informazioni e conoscenze
attinenti alla proposta di progetto e sono valutatori e professionisti che si
impegnano nella valutazione dei rischi e nella preparazione delle relazioni e
delle raccomandazioni da seguire.
anche le autorità locali e il personale del servizio sanitario pubblico, che hanno
esperienza minima per quanto riguarda l’organizzazione di un’HIA.
Molto spesso, viene nominato un gruppo direttivo e di gestione composto dai
rappresentanti delle varie organizzazioni coinvolte e della comunità target del
progetto; questo gruppo ha lo scopo di controllare che tutto il processo
dell’HIA venga svolto correttamente.
In alcuni casi i responsabili delle varie decisioni sono i membri che fanno parte
del gruppo direttivo, ma in molti altri casi, come nelle proposte di progetti di
grandi dimensioni o complessi ci possono essere più gruppi di decisori.
Il coinvolgimento dei membri della comunità, tra i principali valori dell’HIA,
spesso può risultare difficile da raggiungere, soprattutto, quando si vuole
cercare di garantire la rappresentatività di tutte le opinioni, perciò, molti
progetti vengono effettuati senza.
Il processo di stesura del rapporto e la formulazione delle raccomandazioni
richiede l’integrazione delle opinioni di esperti tecnici e delle opinioni della
comunità.
Il gruppo di valutazione, durante le prime riunioni dovrebbe prevedere una
sessione di brainstorming per ottenere i punti di vista degli stakeholder e degli
"informatori chiave” su quali possano essere gli impatti sulla salute e su quali
gruppi di popolazione potrebbero essere interessati e come.
Brainstorming (da Da Wikipedia)
Il brainstorming (letteralmente tempesta cerebrale, semanticamente tempesta
di idee) è una tecnica di creatività di gruppo per far emergere idee volte alla
risoluzione di un problema. Sinteticamente consiste, dato un problema, nel
proporre ciascuno liberamente soluzioni di ogni tipo (anche strampalate o con
poco senso apparente) senza che nessuna di esse venga minimamente
censurata. ..Il risultato principale di una sessione di brainstorming…è in genere
molto produttivo: può consistere in una nuova e completa soluzione del
problema, in una lista di idee per un approccio ad una soluzione successiva, o
in una lista di idee che si trasformeranno nella stesura di un programma di
lavoro per trovare in seguito una soluzione.
 Fatto un elenco delle potenziali ripercussioni individuate sulla salute, si
deve tentare di definire delle priorità al fine di concentrare le scarse
risorse disponibili sugli impatti più significativi. Lo strumento dello
screening può contribuire a strutturare questa attività.
Screening:
le sue funzioni sono di:
 agire come processo di selezione per decidere se è appropriato o meno
effettuare un HIA. Infatti, per quelle politiche, programmi e progetti che
hanno impatti sulla salute trascurabili o già noti, non è appropriato fare
l’HIA e ci si limita a elaborare un rapporto e a fornire raccomandazioni.
L’HIA è invece necessario qualora servano maggiori informazioni sui
potenziali impatti di salute identificati;
 definire il tipo di valutazione da condurre.
Lo screening richiede di :
 informare gli interessati sul programma, la politica o il progetto
attraverso un riassunto descrittivo;
 cercare di stabilire a priori quali siano gli aspetti che possono essere
oggetto di negoziazione o meno;
 ricercare e divulgare un profilo generale della popolazione in
riferimento anche all’ambiente, alle condizioni di vita e a quelle di
accesso ai servizi;
 cercare di identificare all’interno della popolazione le persone più
vulnerabili.
Attraverso lo screening si procede a:
stabilire l’impatto che si potrà avere sulla salute ed i gruppi di popolazione
interessati attraverso degli incontri preliminari con gli stakeholders e gli
informatori chiave
rendere il processo trasparente è questa una delle caratteristiche prevalenti
dello screening in quanto consente la registrazione delle decisioni
si procede a definire le basi di lavoro, sfruttando le diverse competenze
esistenti all’interno del gruppo di lavoro (ricercatori, tecnici, amministratori),
attraverso:
l’esame della documentazione del progetto, dell’area e degli utenti;
l’identificazione delle tipologie di utenza;
l’identificazione dei gruppi di interesse coinvolti nel piano.
Scoping:
 serve per definire le caratteristiche in base alle quali verranno condotte
ed organizzate le fasi successive dell’HIA, tenendo presenti molteplici
aspetti (es. le dimensioni dell’HIA, il
 metodo di valutazione, gli stakeholders e la loro partecipazione, …).
 Esso dovrebbe essere condotto da un gruppo di guida o conduzione,
responsabile anche della supervisione dell’HIA.
 Nei casi in cui questo gruppo non sia responsabile delle decisioni
definitive in merito alle modifiche alla proposta, è utile che alcuni
decisori appartengano ad esso.
  In questa fase inoltre, bisogna identificare tutti gli stakeholders
rappresentativi, definendo il modo migliore per coinvolgerli.
Durante la fase di scoping viene sviluppato il programma per lo svolgimento
dell’ HIA e le modalita’ con cui verra’ gestito, per tali motivi questa fase risutla
essere fondamentale al fine di una successiva buona valutazione.
Nel corso di questo stadio occorrerà stabilire alcuni punti fermi della procedura
che verranno sviluppati in diverse parti, quali:
a) Definizione del gruppo di lavoro (steering group)
b) Scala temporale
c) Confini geografici dell’area di studio
d) Selezione definitiva dei determinanti sui quali
focalizzare il lavoro
e) Individuazione delle risorse umane e finanziarie
Scoping: definizione gruppo di lavoro
nel gruppo di lavoro dovrebbero essere presenti soggetti con competenze
diverse quali:
 i rappresentanti delle organizzazioni o enti che implementano la
politica in esame e gli autori della proposta/progetto;
 i rappresentanti dell’ente che commissiona la VIS;
 gli stakeholders;
 gli assessori o rappresentanti del comune o dei comuni nei quali rientra
l’area di studio;
 i rappresentanti della sanità pubblica locale;
 esperti/consulenti esterni (ossia personale qualificato in materie quali
epidemiologia, scienze sociali e scienze ambientali).
Scoping: Scala temporale
In base alla tempistica con cui viene effettuato l’ HIA, si possono distinguere tre
tipi di procedimenti:
 VIS RAPIDA: Si ha nel caso in cui siano già disponibili delle informazioni e
quando la copertura geografica dell’intervento è limitata.
  VIS STANDARD: Si ha nel caso in cui occorra fare degli approfondimenti
legati alla letteratura scientifica in materia. In presenza di una VIS
standard occorre una partecipazione completa degli stakeholder.
 VIS DETTAGLIATA: In questo caso si avrà un’indagine molto più ampia
che dovrà avvalersi di un gruppo di lavoro completo in quanto dovranno
essere approfonditi, preventivamente, sia la letteratura scientifica a
disposizione che i dati già disponibili al fine di produrne di nuovi.
Scoping :confini geografici dell’area di studio
Durante il processo di scoping è necessario individuare l’estensione dell’area
interessata dai possibili impatti. Questa individuazione serve a soddisfare un
duplice scopo:
 individuare eventuali aree sensibili ai cambiamenti che potrebbero
derivare dall’intervento, politica o progetto;
 definire il numero delle persone e le categorie della popolazione
coinvolta dall’impatto dell’intervento.
Scoping - Selezione definitiva dei determinanti sui quali focalizzare il lavoro
Questa fase è molto importante in quanto, spesso, le risorse disponibili sono
scarse, sia in termini di persone e di tempo sia in termini di dati esistenti. È
perciò necessario focalizzare l’attenzione su quegli impatti che potenzialmente
potrebbero avere una maggiore influenza sulla salute ed in particolar modo
sulle fasce di popolazione più svantaggiate.
Tutto ciò vuol dire selezionare in maniera consapevole e ragionata i possibili
determinanti sanitari da considerare all’interno della procedura dell’HIA.
Scoping Individuazione delle risorse umane e finanziarie
In caso di VIS standard o rapide, sia le risorse umane che quelle finanziarie
devono essere utilizzate al meglio.
Nei casi di VIS dettagliate, invece, sarà necessario ricercare risorse aggiuntive,
rispetto a quelle che si usano normalmente nei casi di VIS standard o rapida, e
sarà una scelta obbligata quella di insediare gruppi di lavoro costituiti da
un’ampia gamma di conoscenze nei diversi settori.
Valutazione (appraisal):
Studia i rischi per la salute, è uno degli stadi che prevede un carico di lavoro
maggiore parchè devono essere analizzati tutti i pro e i contro della proposta
basandosi su i dati precedentemente raccolti.
Il suo scopo è valutare la potenziale capacità di una proposta di influenzare la
salute della popolazione, qualora venga implementata.
A tale scopo, in questa fase si deve:
- analizzare la politica/programma/progetto;
- fare un profilo della popolazione coinvolta;
- identificare e caratterizzare i potenziali impatti sulla salute (cioè i
cambiamenti nel rischio per la salute, attribuibili all’intervento e mediati da
effetti sia positivi che negativi), con particolare attenzione anche ai gruppi di
popolazione svantaggiati e coinvolgendo tutti gli stakeholders;
- fare un rapporto degli impatti identificati come prioritari ed elaborare
raccomandazioni per la loro gestione.
La fase di valutazione/appraisal include i seguenti procedimenti:
 Valutare lo stato attuale di salute della popolazione;
 Identificare i fattori che influenzano positivamente e negativamente le
condizioni sanitarie della popolazione in esame;
 Analizzare la proposta/progetto per identificare a priori quali siano i
determinanti di salute coinvolti;
 Descrivere i diversi determinanti identificati;
 Stimare le conseguenze che la politica, proposta o progetto avrà sullo
stato di salute della popolazione non sono nel breve e medio tempo ma
anche a lungo termine.
I passi da compiere in questa fase sono:
 Raccogliere le evidenze ossia fare una ricognizione dei dati esistenti da
tempo, scientificamente rigorosi, riguardanti interventi analoghi;
 Confrontare i dati con la situazione in esame;
 Valutare gli impatti sulla salute
 Illustrare sia come si intende dare priorità a determinate evidenze
piuttosto che ad altre, sia come utilizzarle per decidere quali eventuali
modifiche apportare alla proposta/progetto;
  Produrre una relazione finale
Raccolta delle evidenze - Tracciare il profilo della popolazione (profiling)
questa metodologia consente una visione d’insieme della popolazione
coinvolta contribuendo ad identificare i gruppi vulnerabili.
attraverso il profiling si possono ottenere dati riguardanti le caratteristiche
generali della popolazione (dimensioni, densità, età e ripartizione per sesso,
status socio-economico, tasso di natalità), lo stato di salute dei gruppi a rischio
(mortalità, disabilità, morbilità), i livelli di occupazione/disoccupazione, la
localizzazione geografica dei gruppi a rischio, le condizioni ambientali (dettagli
su acqua, aria e suolo).
Raccolta delle evidenze - Analisi della proposta politica
attraverso questo metodo possono essere reperiti dati riguardanti politiche
simili a quella da svolgere ed i dati concernenti il contesto sociale, politico,
economico, culturale e scientifico della politica.
Revisione della letteratura scientifica: potrà essere utile analizzare le evidenze
emergenti dagli effetti sulla salute di una popolazione di interventi politici
simili.
Raccolta delle evidenze – Approcci partecipativi e qualitativi
questo tipo di ricerca dati permette di raccogliere elementi derivanti da
esperienze, conoscenze, opinioni e percezioni della popolazione coinvolta
dalla politica (gli stakeholder) e dalle persone con particolare esperienza nel
settore (informatori chiave).
il reperimento di questi dati fornisce un’approfondita descrizione sui
determinanti di salute coinvolti e su come questi possano avere un impatto
sulla salute, ed inoltre offre una visione integrale delle diseguaglianze.
Raccolta delle evidenze – Approcci partecipativi e qualitativi
Questi dati possono essere reperiti facendo partecipare attivamente la
comunità nella quale si opera l’HIA con la creazione di focus group e la
conduzione di interviste, sondaggi e workshops.
Questo tipo di reperimento dati può anche essere affidato all’esterno ad
esperti con competenze in materia di ricerca, ma è fondamentale che il gruppo
direttivo dell’HIA mantenga il controllo sull’indagine al fine di garantire e
assicurare il controllo sulla qualità.
Raccolta delle evidenze –Priorità degli impatti e/o evidenze
una volta reperiti e analizzati i dati, occorrerà creare una scala gerarchica delle
evidenze al fine di focalizzare l’attenzione su quegli interventi che avranno un
maggiore impatto sulla politica, proposta o progetto.
Raccolta delle evidenze –Produzione di una relazione finale
Una volta che la valutazione è stata completata, gli impatti sono stati
identificati e le raccomandazioni per la revisione della politica, proposta o
progetto sono state redatte, allora deve essere prodotta una relazione finale
che descriva il processo ed i risultati ottenuti.
DICHIARAZIONE DI INFLUENZA SULLA POLITICA, PROGRAMMA O PROGETTO
La penultima fase del processo prevede la stesura di un report o di una
dichiarazione di influenza per confrontare le raccomandazioni emerse dall’HIA
con la proposta finale e capire quanto l’HIA abbia influenzato il processo
decisionale della politica, proposta o progetto.
Attraverso questo report, inoltre, è possibile valutare l’efficacia dell’HIA.
Le voci che caratterizzano, di norma, una dichiarazione di influenza
sono:
 Descrizione del progetto
 Analisi della situazione di partenza, ossia deve essere descritto quale
era lo stato di salute di partenza della popolazione presa in esame, i
determinanti che la caratterizzavano, la presenza/assenza di particolari
sottogruppi descrivendone le caratteristiche, quale sarà l’evoluzione nel
tempo dei fattori analizzati in assenza di una correzione della politica,
proposta o progetto.
 Lista dei determinanti di salute considerati, ossia deve essere indicato
in che misura il fattore varierà e come sarà influenzata la qualità della
vita della popolazione dopo la modifica della proposta/progetto.
 Una tabella di sintesi degli impatti.
 Una valutazione su come la proposta ottempera ai principi di equità,
ossia deve essere specificato chi ne trarrà beneficio e come sarà la
ricaduta sui differenti sottogruppi della popolazione in esame.
Inoltre, dovrà contenere delle raccomandazioni e dei suggerimenti su come
modificare la proposta/progetto allo scopo di massimizzare i benefici e
minimizzare i danni.
Decision Making (prendere decisioni)
esaminare come si potrebbe cambiare una proposta per ottenere i maggiori
effetti positivi sulla salute e minimizzare quelli negativi.

Monitoring and Evaluation (monitorare e valutare):

dopo l'accertamento e l'implementazione della proposta, si possono condurre
due tipi di monitoraggio e valutazione:
 Valutazione del processo
A. valutazione dello specifico HIA effettuato;
B. monitoraggio e accertamento della misura in cui le modifiche
della proposta, concordate dai decisori, sono state realmente
implementate;
 Valutazione degli esiti
Analizza l'andamento degli indicatori e degli esiti di salute, scelti
per indicare eventuali cambiamenti dello stato di salute.
Il monitoraggio ha lo scopo di controllare se gli impatti sulla salute siano
realmente quelli previsti dal procedimento dell’HIA.
Nel caso in cui nella dichiarazione di influenza vi siano aspetti dell’intervento
che necessitano di una maggiore attenzione, questi devono essere
espressamente indicati, al fine di monitorarne attentamente l’evoluzione.
La valutazione, invece, ha lo scopo di stabilire se l’HIA abbia effettivamente
raggiunto gli obiettivi iniziali.
In quest’ottica, tenendo presente l’obiettivo principale di ogni HIA, ossia
prevedere gli impatti sanitari di una politica, proposta o progetto sulla salute, vi
sono tre punti chiave sui quali si deve focalizzare l’attenzione durante la
valutazione:
 Se è stato adottato un processo tale da massimizzare la possibilità di
prevedere gli impatti;
  Se i decisori sono stati influenzati positivamente dai risultati emersi
dall’HIA;
 Se tutti gli stakeholders sono stati effettivamente inclusi nell’intero
processo dell’HIA.
La fase di monitoraggio e valutazione è finalizzata quindi a valutare se siano
stati rafforzati gli effetti positivi sulla salute, il benessere e l’equità e se, di
conseguenza, gli effetti negativi siano stati ridotti al minimo.
Per svolgere questa fase possono essere richiesti molti anni, quindi gli
indicatori utilizzati per misurare gli impatti a lungo termine sulla salute di
una politica devono essere delineati mentre viene condotto l’HIA.
CARATTERISTICHE HIA
 MULTIDISCIPLINARIETÀ
 INTERSETTORIALITÀ
 PARTECIPAZIONE
 UTILIZZO DI METODI PER IDENTIFICARE E VALUTARE GLI IMPATTI
 ATTENZIONE ALLE DISEGUAGLIANZE e quindi AGLI IMPATTI SULLO
STATO DÌ SALUTE DEI GRUPPI
 Multidisciplinarietà: necessità di conoscenze derivanti da diverse
discipline, dal momento che gli impatti sulla salute possono coinvolgere
diversi settori.
 Intersettorialità: poiché i determinanti che possono provocare effetti
sulla salute sono molti, nell’HIA è necessario avere conoscenze derivanti
da diversi settori (ad esempio governi locali, commercio, volontariato …).
 Partecipazione: il coinvolgimento degli stakeholders e della comunità è
una caratteristica fondamentale.
La partecipazione degli stakeholders migliora la qualità dell’accertamento,
perché consente di tenere ben presente l’esperienza locale; la qualità della
decisione finale, perché permette di esaminare i bisogni e i problemi locali; la
qualità del processo in merito all’erogazione dei servizi; la trasparenza del
processo. Le comunità coinvolte dalla proposta in esame sono stakeholders
fondamentali per l’HIA. Bisogna però considerare che la comunità può essere
definita in modi doversi a seconda della variabile che si utilizza (zona di
residenza, occupazione, età, sesso, … ) e molto spesso le persone
appartengono a più di una comunità in base alla variabile considerata.
 Utilizzo di più metodi per identificare e valutare gli impatti.
 Utilizzo di evidenze qualitative e quantitative.
Attenzione alle diseguaglianze e quindi agli impatti sullo stato di salute dei
gruppi svantaggiati

Tipi di HIA
I diversi tipi di HIA si distinguono in base al momento in cui viene condotto
l’HIA rispetto all’implementazione di una qualsiasi proposta (politica,
programma, progetto)
 HIA prospettico: ha lo scopo di accertare in modo prospettico i
potenziali impatti sulla salute di una proposta. Questo consente
eventualmente di modificare la proposta prima di attuarne
l’implementazione, in modo da ottenere i maggiori effetti positivi sulla
salute di una popolazione e/o di particolari sottogruppi di popolazione,
minimizzando quelli negativi.
HIA retrospettivo: ha lo scopo di accertare gli impatti sulla salute
evidenti, verificatisi dopo l’implementazione.
Si possono quindi raccogliere informazioni utili per future proposte, dal
momento che vengono accresciute le conoscenze degli impatti di salute
derivanti dall’implementazione di simili politiche, programmi o progetti e viene
incrementata la base di evidenze per futuri HIA prospettici.
 HIA simultaneo: in questo caso, gli impatti sulla salute vengono
accertati durante l’implementazione.
Questo permette di intervenire rapidamente contro qualsiasi effetto negativo
che dovesse eventualmente manifestarsi e di monitorare l’accuratezza delle
previsioni fatte in modo prospettico sugli impatti di salute potenziali.
L’HIA può essere:
Prospettico: accertare in modo prospettico i potenziali impatti sulla salute che
una proposta potrebbe causare
Simultaneo: eventuali impatti sulla salute vengono accertati durante
l’implementazione
Retrospettivo: accerta gli impatti sulla salute evidenti, verificatisi dopo
l’implementazione
LIVELLI APLLICAZIONE HIA
LIVELLO DI POLITICA: modalità mediante la quale il governo (centrale o locale),
un settore o un’organizzazione cerca di raggiungere gli obiettivi che ha
stabilito.
LIVELLO DI PROGRAMMA: consiste in una serie di attività collegate che danno
attuazione alla politica.
LIVELLO DI PROGETTO: componente di un programma

PRO E CONTRO
La tecnica predominante adottata, sino ad oggi, a questo scopo, è stata quella
di mettere a confronto gli impatti di un progetto sulle determinanti della salute
umana ,con i valori limite stabiliti dalla normativa o altri tipi di standard
riconosciuti come validi.
Si tratta di un approccio manifestamente poco scientifico, in quanto i valori
limite tendono per definizione ad essere modificati di tanto in tanto, con un
ritardo a volte considerevole rispetto al costante avanzamento della
conoscenza.
Esso inoltre non evidenzia gli aspetti positivi.
LA VIS E LA PIANIFICAZIONE
La fase della valutazione permette di dimostrare l’importanza, l’utilità e la
credibilità dell’HIA. Non esiste un modo corretto per fare la valutazione, ma
una varietà di opzioni, tra cui l’operatore può scegliere. Comune denominatore
a tutte le varie tipologie è la pianificazione.
Una buona valutazione pianificata con tempo e condotta in un determinato
modo, consentirà di far risaltare diversi elementi:
informazione di valore
 Si potrà migliorare la pratica mostrando le modifiche
Contributo individuale e collettivo
 Creare delle aspettative più realistiche per tutti
Responsabilità e competenze
 Si potrà dimostrare l’effettivo utilizzo delle risorse
LE VARIE TIPOLOGIE
Classificazione in base al momento dell’attuazione
Processo di valutazione
verifica mentre il programma è in esecuzione es. verifica dati
Valutazione di impatto
quando misura l’effetto immediato di un programma stabilendo se e come
sono stati raggiunti i suoi obiettivi
Valutazione degli esiti
quando si misura l’effetto a lungo termine di un programma e dei suoi obiettivi.
Valutazione rapida
si tratta di un'indagine sistematica degli impatti di salute effettuata in uno
spazio temporale ristretto
Valutazione intermedia
consiste in un'analisi degli impatti di salute condotta in un ragionevole periodo
di tempo
Valutazione estesa
l'indagine sistematica dell'impatto sulla salute si svolge in un arco temporale
prolungato e utilizza metodi diversi
Review
è il principale tipo di valutazione quando si conducono HIA su politiche
L’ HIA E LA COMUNITA’
HIA non prende decisioni, ma fornisce informazioni in modo chiaro
Le parti interessate generalmente includono:
 La comunità locale in genere e nello specifico i gruppi vulnerabili;
 I governi locali o nazionali a seconda della grandezza della comunità;
 Gli operatori sanitari a livello locale, nazionale o internazionale;
 Agenzie di volontariato, organizzazioni non governative;
DISUGUAGLIANZE NELLA SALUTE IN ITALIA E IN EUROPA
Il PSN 1998/2000 definisce tra gli obiettivi prioritari:
 il miglioramento della salute di gruppi di popolazione meno sani per
contrastare le disuguaglianze;
 Promuovere politiche non sanitarie e politiche volte alla valutazione del
loro impatto sulle disuguaglianze nella salute.
Studi empirici indagano i percorsi che strutturano le disparità sociali, puntando
l’attenzione su due canali:
 Inter – generazionale: realizza la trasmissione delle risorse dalla famiglia
di origine a quella dei figli;
 Intra – generazionale: realizza la capitalizzazione delle risorse culturali ed
economiche lungo il corso di vita, fino a lasciare traccia sullo stato di
benessere psicofisico dei soggetti.
Alcuni approcci focalizzano l’attenzione su due punti:
 Programmazione biologica, dove le condizioni sociali riguardo lo stile di
vita della madre influiscono sul capitale biologico del figlio;
 Programmazione sociale della persona, secondo cui gli svantaggi sociali
tendono ad accumularsi a partire dall’infanzia e dall’adolescenza.
Le misure volte a contrastare le disuguaglianze sociali ruotano intorno a
cinque elementi:
 La struttura sociale della societa’
 Le biografie delle persone
 La loro posizione sociale attuale
 L’esposizione a fattori di rischio o di protezione
 I risultati sulla salute di questo processo
DISUGUAGLIANZE NELL’ACCESSO E NELL’USO DELLE CURE
Le politiche di contrasto devono intervenire (Dlgs 229/1999):
 Sul canale di riproduzione sociale (inter e intra generazionale)
 Sull’accesso e uso delle cure
La programmazione distrettuale prevede i LEA attraverso un lavoro di rete tra
Enti locali, Volontariato e Terzo settore
Ma quali effetti ha il sistema sanitario italiano sulle diseguaglianze delle
condizioni di salute
Tre sono i punti critici:
 La percezione del bisogno e l'espressione della domanda, a parità di
condizioni reali di salute;
 L'offerta e l'accessibilità dei servizi, a parità di domanda espressa;
 La qualità e l'efficacia delle prestazioni, a parità di accesso.

 Quali sono gli attori protagonisti

delle disuguaglianze sociali?
 Quali sono gli attori protagonisti
delle disuguaglianze sociali?
Quali sono gli attori protagonisti delle disuguaglianze sociali?
 DISABILI: Difficoltà legate all’accesso delle informazioni; Il mancato
riconoscimento della condizione e quindi dei relativi benefici previsti;
Difficoltà legate a tempi e modi di svolgimento della visita medico legale.
 STRANIERI: disomogeneità delle prassi; percorsi burocratici confusi;
atteggiamento degli operatori determinato da una formazione
insufficiente; scarsa e non adeguata informazione data agli utenti; scarso
utilizzo della mediazione culturale.
 POVERI: limitate risorse economiche; Limitata istruzione; Limitato
accesso ai servizi essenziali.
Attraverso valutazioni integrate sociali e sanitarie si garantisce: un migliore
utilizzo dell’offerta assistenziale, la valorizzazione delle risorse residenziali e
domiciliari, la razionalizzazione delle risorse economiche destinate
all’assistenza evitando ripetizioni e sprechi.
IL RUOLO DELLA RICERCA NEL CONTRASTARE LE DISUGUAGLIANZE DI GENERE
NELLA SALUTE
Un altro obiettivo che si prefigge il PSN è: Ridisegnare la ricerca come
strumento di conoscenze per rendere visibili i bisogni specifici delle donne.
L’equazione nella salute secondo la Commissione sui determinanti nella
salute
Lo sviluppo di una società, ricca o povera, può essere giudicato dalla qualità di
salute della sua popolazione, dalla distribuzione nel contesto sociale e dal suo
grado di protezione
Salute ed equità non possono essere l'obiettivo di tutte le politiche sociali, ma
saranno un risultato fondamentale. La Commissione ha evidenziato che
l’accesso ai servizi di assistenza sanitaria non sempre è stata equa e questo
punto viene messo a fuoco sulle famiglie con bambini, al fine di rompere il
circolo vizioso della miseria. La pianificazione pone l’accento sullo sviluppo
precoce del bambino. I dati mostrano che, almeno 200 milioni di bambini nel
mondo, non raggiungono il loro pieno potenziale sviluppo
La Commissione ha formulato 3 raccomandazioni per ridurre gli effetti delle
disuguaglianze:
 Migliorare le condizioni della vita quotidiana attraverso l’acqua pulita e
la copertura universale dei sistemi sanitari
 Contrastare a più livelli la distribuzione ingiusta del denaro e delle
risorse. Ad es. la Commissione chiede ai paesi ricchi di devolvere lo 0.7
del PIL agli aiuti
 Misurare, analizzare e verificare il problema. A tal fine bisognerebbe
investire nella formazione dei decisori e dei professionisti sanitari
Le strategie di intervento volte alla promozione della salute consentono di
distinguere due tipi di politiche, rivolte:
 INDIVIDUI O FAMIGLIE
 COMUNITA’ O AREE URBANE
L’ ACTION ZONES deve saper riconoscere e valorizzare i bisogni, promuovere la
partecipazione delle istruzioni d dei soggetti residenti ed utilizzare un lavoro
multidisciplinare.
Le politiche mirano ad un’equità nella salute chiamando in causa:
 Fattori che influenzano la distribuzione dei determinanti dello svantaggio
sociale (produzione e distribuzione della ricchezza, occupazione
femminile, istruzione, legalità).
 Effetti sfavorevoli sulla qualità della vita (servizi di sostegno alle persone,
famiglie).
Interventi da cui ci si può aspettare i migliori risultati in termini di
contrasto delle disuguaglianze di salute sono:
 ECONOMICI E SOCIALI: agiscono sulla stratificazione sociale
aumentando la capacità delle persone e contesti di controllare i propri
destini.
 LAVORATIVI E AMBIENTALI: migliorano le condizioni di lavoro sia in
termini ambientali che di organizzazione d’ impresa.
 STILI DI VITA SALUBRI: promuovono l’adozione di stili di vita salubri nei
contesti di lavoro e di vita.
 EQUITA’ D’ ACCESSOALL’ASSISTENZA SANITARIA: consentono a tutti di
essere informati e di accedere ai servizi sanitari
Politiche adottate dall’ UE sono
 Politica di coesione: Sostiene gli stati membri dell’UE trasferendo loro
risorse per una crescita economica e uno sviluppo sostenibile
 Politica agricola comune (PAC): Ha una forte influenza su quali tipi di
alimenti sono prodotti e su come viene prodotto, lavorato e venduto
 Politica sociale e politica economica: Comporta la soppressione delle
frontiere nazionali tra i paesi dell'UE e la promozione della libera
circolazione di merci, servizi, persone e capitali
 Politica di sviluppo sostenibile: Volta a migliore la qualità della vita per
tutti ora, e per le generazioni a venire
L’UE nel 2009 definisce le azioni necessarie per ridurre le disuguaglianze
sanitarie:
 Collaborazione con le autorità nazionali, le regioni e gli altri organismi
  Valutazione dell'impatto delle politiche dell'UE in materia di
disuguaglianze sanitarie
 Maggiori informazioni sui finanziamenti comunitari per aiutare le
autorità nazionali e altri organismi ad affrontare le disuguaglianze
I principi fondamentali di tutte le iniziative dell’UE sono:
 Protezione e promozione dei diritti umani
 Solidarieta’ tra le generazioni
 Coerenza politica e governance
In Italia mancano politiche e interventi specifici.
Ragioni che ritardano l’attenzione a questo tema sono le disuguaglianze
geografiche della mortalità dovute a fenomeni epidemici quali:
 Donne sole con figli dipendenti
 Disturbo del comportamento alimentare
 Federalismo sanitario
Conclusioni
l tema delle disuguaglianze nella salute attraversa tutte aree ad essa collegate:
dagli stili di vita, alla salute soggettiva (percepita) ed obiettiva, al ricorso ai
servizi.
Si tratta di un tema che coinvolge tutti i livelli di organizzazione e di erogazione
della prevenzione e dell’assistenza, sia per attenuare gli effetti sfavorevoli dello
svantaggio sociale, sia per evitare di aggravarli con le proprie barriere
amministrative e tecniche dell’accesso a soluzioni più efficaci e sicure