Este documento é um laudo médico para solicitação de autorização de internação hospitalar. Contém informações sobre o paciente como nome, data de nascimento, endereço e principais sintomas. Também inclui detalhes sobre o diagnóstico, procedimentos médicos solicitados e dados do médico solicitante e autorizador da internação.
Direitos autorais:
Attribution Non-Commercial (BY-NC)
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Anexo I
Sistema Ministrio nico de da Sade Sade
LAUDO PARA SOLICITAO DE AUTORIZAO DE INTERNAO HOSPITALAR
2 - CNES
Identificao do Estabelecimento de Sade
1 - NOME DO ESTABELECIMENTO SOLICITANTE
3 - NOME DO ESTABELECIMENTO EXECUTANTE
4 - CNES
Identificao do Paciente 5 - NOME DO PACIENTE 6 - N DO PRONTURIO
7 - CARTO NACIONAL DE SADE (CNS)
8 - DATA DE NASCIMENTO Masc.
9 - SEXO
Fem.
10 - NOME DA ME OU RESPONSVEL
11 - TELEFONE DE CONTATO DDD N DO TELEFONE
12 - ENDEREO (RUA, N, BAIRRO)
13 - MUNICPIO DE RESIDNCIA
14 - CD. IBGE MUNICPIO
15 - UF
16 - CEP
17 - PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLNICOS
JUSTIFICATIVA DA INTERNAO
18 - CONDIES QUE JUSTIFICAM A INTERNAO
19 - PRINCIPAIS RESULTADOS DE PROVAS DIAGNSTICAS (RESULTADOS DE EXAMES REALIZADOS)
20 - DIAGNSTICO INICIAL
21 - CID 10 PRINCIPAL
22 - CID 10 SECUNDRIO
23 - CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS
PROCEDIMENTO SOLICITADO 24 - DESCRIO DO PROCEDIMENTO SOLICITADO 25 - CDIGO DO PROCEDIMENTO
26 - CLNICA
27 - CARTER DA INTERNAO (
28 - DOCUMENTO ) CNS ( ) CPF
29 - N DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE
30 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE
31 - DATA DA SOLICITAO 32-ASSINATURA E CARIMBO (N DO REGISTRO DO CONSELHO)
PREENCHER EM CASO DE CAUSAS EXTERNAS (ACIDENTES OU VIOLNCIAS)
36 - CNPJ DA SEGURADORA 33 - ( 34 - ( 35 - ( ) ACIDENTE DE TRNSITO ) ACIDENTE TRABALHO TPICO ) ACIDENTE TRABALHO TRAJETO 42 - VNCULO COM A PREVIDNCIA ) EMPREGADO ( ) EMPREGADOR 39 - CNPJ EMPRESA 40 - CNAE DA EMPRESA 41 - CBOR 37 - N DO BILHETE 38 - SRIE
) AUTNOMO
) DESEMPREGADO
) APOSENTADO
) NO SEGURADO
AUTORIZAO 43 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR 44 - CD. RGO EMISSOR 49 - N DA AUTORIZAO DE INTERNAO HOSPITALAR
45 - DOCUMENTO ( ) CNS ( ) CPF
46 - N DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR
47-DATA DA AUTORIZAO
48 - ASSINATURA E CARIMBO (N DO REGISTRO DO CONSELHO)
