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Anexo I
Sistema Ministério LAUDO PARA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO

Único de da
Saúde Saúde DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR
Identificação do Estabelecimento de Saúde
1 - NOME DO ESTABELECIMENTO SOLICITANTE 2 - CNES
3 - NOME DO ESTABELECIMENTO EXECUTANTE 4 - CNES
Identificação do Paciente
5 - NOME DO PACIENTE
6 - Nº DO PRONTUÁRIO
7 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)

8 - DATA DE NASCIMENTO 9 - SEXO
Masc. 1 Fem. 3
10 - NOME DA MÃE OU RESPONSÁVEL 11 - TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE
12 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)
13 - MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA
14 - CÓD. IBGE MUNICÍPIO 15 - UF 16 - CEP
JUSTIFICATIVA DA INTERNAÇÃO
17 - PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS
18 - CONDIÇÕES QUE JUSTIFICAM A INTERNAÇÃO
19 - PRINCIPAIS RESULTADOS DE PROVAS DIAGNÓSTICAS (RESULTADOS DE EXAMES REALIZADOS)
20 - DIAGNÓSTICO INICIAL
21 - CID 10 PRINCIPAL 22 - CID 10 23 - CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS
SECUNDÁRIO
PROCEDIMENTO SOLICITADO
24 - DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO SOLICITADO 25 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO
26 -
CLÍNICA 27 - CARÁTER DA INTERNAÇÃO 28 - DOCUMENTO 29 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE
( ) CNS ( ) CPF
30 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE 31 - DATA DA SOLICITAÇÃO 32-ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO)
PREENCHER EM CASO DE CAUSAS EXTERNAS (ACIDENTES OU VIOLÊNCIAS)

36 - CNPJ DA SEGURADORA 37 - Nº DO BILHETE 38 - SÉRIE
33 - ( ) ACIDENTE DE TRÂNSITO
34 - ( ) ACIDENTE TRABALHO TÍPICO

39 - CNPJ EMPRESA 40 - CNAE DA EMPRESA 41 - CBOR
35 - ( ) ACIDENTE TRABALHO TRAJETO
42 - VÍNCULO COM A PREVIDÊNCIA

( ) EMPREGADO ( ) EMPREGADOR ( ) AUTÔNOMO ( ) DESEMPREGADO ( ) APOSENTADO ( ) NÃO SEGURADO
AUTORIZAÇÃO
43 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR 44 - CÓD. ÓRGÃO EMISSOR 49 - Nº DA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR
45 - DOCUMENTO
46 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR
( ) CNS ( ) CPF
47-DATA DA AUTORIZAÇÃO 48 - ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO)

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Anexo I

Sistema Ministério LAUDO PARA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO

3 - NOME DO ESTABELECIMENTO EXECUTANTE 4 - CNES

7 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)

12 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)

18 - CONDIÇÕES QUE JUSTIFICAM A INTERNAÇÃO

19 - PRINCIPAIS RESULTADOS DE PROVAS DIAGNÓSTICAS (RESULTADOS DE EXAMES REALIZADOS)

PREENCHER EM CASO DE CAUSAS EXTERNAS (ACIDENTES OU VIOLÊNCIAS)

34 - ( ) ACIDENTE TRABALHO TÍPICO

42 - VÍNCULO COM A PREVIDÊNCIA

47-DATA DA AUTORIZAÇÃO 48 - ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO)

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