MÓDULO FERIDAS

PROFESSORA IRIS CORRÊA

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FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO

1. FERIDAS E CURATIVOS

Def: A pele é o maior órgão do corpo humano.

Principais funções: proteção contra infecções, lesões ou traumas, raios solares e

possui importante função no controle da temperatura corpórea como já vimos em
aulas anteriores.

A pele é subdividida:

1. Derme

Na derme, localizam os vasos sanguíneos, linfáticos, folículos pilosos, glândulas

sudoríparas e sebáceas, pelos e terminações nervosas, além de células como:
fibroblastos, mastócitos, monócitos, macrófagos, plasmócitos entre outros.

2. epiderme

A epiderme, histologicamente constituída das camadas basal, espinhosa, granulosa,

lúcida e córnea é um importante órgão sensorial.

1.FERIDAS

Def:As feridas são ocasionadas em decorrência de uma agressão por um agente ao

tecido vivo. A terapêutica das feridas vem evoluindo desde 3000 anos A.C., nesta
época as feridas hemorrágicas eram tratadas com cauterização; o uso de torniquete é
descrito em 400 A .C.; a sutura é documentada no terceiro século A.C. Na Idade
Média, com o advento da pólvora, os ferimentos ficaram mais graves para a
realização de tratamento teriam que ter novas Terapêuticas.O cirurgião francês
Ambroise Paré, em 1585 norteou a terapêutica das feridas devido à necessidade de
desbridamento, justaposição das bordas e curativos. Lister, em 1884, inseriu o
tratamento anti-séptico. No século XX, observamos o desenvolvimento da clínica
com a revelação da sulfa e da penicilina.

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1.1-CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS

As feridas podem ser classificadas de várias maneiras: pelo tipo do agente causal, de
acordo com o grau de contaminação, pelo tempo de traumatismo, pela profundidade das
lesões, sendo que as duas primeiras são as mais utilizadas.

1.1.1-QUANTO AO AGENTE CAUSAL

1. Incisas ou cortantes - são provocadas por agentes cortantes, como faca, bisturi,
lâminas, etc.; Características são o preponderância do comprimento sobre a
profundidade, bordas regulares e nítidas, geralmente retilíneas.Quando falamos na
ferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual de um extremo à outro da
lesão, sendo que na ferida cortante, a parte mediana é mais profunda.

2. Corto-contusa - o agente não tem corte tão grande, sendo que a força do
traumatismo é que causa a penetração do instrumento, tendo como exemplo o machado.

3. Perfurante- são originárias de agentes longos e pontiagudos como prego, alfinete.

Podendo serem transfixante quando cortam um órgão, ficando sua gravidade na
importância deste órgão.

4. Pérfuro-contusas - são as causadas por arma de fogo, podendo ter dois orifícios, o
de entrada e o de saída.

5. Lácero-contusas - As estruturas mais freqüentes são a compressão: a pele é

esmagada de encontro ao plano subjacente, ou por tração: por rasgo ou arrancamento
tecidual. As bordas são irregulares, com mais de um ângulo; constituem exemplo
clássico as mordidas de cão.

6. Perfuro-incisas - provocadas por instrumentos pérfuro-cortantes que possuem gume

e ponta, por exemplo um punhal. Devemos sempre lembrar, que externamente,
visualizaremos uma pequena marca na pele, porém profundamente podemos ter
comprometimento de órgãos importantes como na figura abaixo na qual pode ser vista
lesão no músculo cardíaco.

7-Escoriações - a lesão surge tangencialmente à superfície cutânea, com arrancamento

da pele.

8-Equimoses e hematomas - na equimose há rompimento dos capilares, porém sem

perda da continuidade da pele, sendo que no hematoma, o sangue extravasado forma
uma cavidade.

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2.QUANTO AO GRAU DE CONTAMINAÇÃO

Esta classificação tem importância pois norteia o tratamento antibiótico e nos fornece o
risco de aumento de infecção.

1. limpas - são as produzidas em ambiente cirúrgico, sendo que não foram abertos
sistemas como o digestório, respiratório e genito-urinário. A probabilidade da
infecção da ferida é baixa, em torno de 1 a 5%.

2. limpas-contaminadas – tabém são conhecidas como potencialmente

contaminadas; nelas há contaminação grosseira, por exemplo nas geradas por
faca de cozinha, ou nas situações cirúrgicas em que houve abertura dos sistemas
contaminados descritos anteriormente. O risco de infecção é de 3 a 11%.

3. contaminadas - há reação inflamatória; são as que tiveram contato com material

como terra, fezes, etc. Também são consideradas contaminadas aquelas em que
já se passou seis horas após o ato que resultou na ferida. O risco de infecção da
ferida já atinge 10 a 17%.

4. infectadas - apresentam sinais nítidos de infecção.

3.FERIDAS PROCEDER OS 1° SOCORROS - FERIDAS SIMPLES

1.PARA ARRANHÕES:
1. Lave as mãos com sabonete antes de prestar os primeiros socorros.

2. Lave completamente o ferimento com água e sabonete suave.

3. Aplique um ungüento antibiótico, se houver.

4. Aplique curativo limpo.

2.PARA ESTILHAÇOS:
1. Lave as mãos com sabonete antes de prestar os primeiros socorros.

2. Utilize pinças esterilizadas para pegar o estilhaço, puxando-o no mesmo ângulo em

que entrou.

3. Se o estilhaço estiver logo abaixo da pele, use a ponta de uma agulha esterilizada para
levantar a pele e retirar o estilhaço.

4. Lave a região logo depois de retirar o estilhaço. Coloque um curativo, se for

necessário.

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- FERIDAS GRAVES

PARA LACERAÇÕES:

1. Lave as mãos com sabonete antes de prestar os primeiros socorros.

2. Lave abundantemente o ferimento com água e sabonete suave.

3. Utilize pressão direta para controlar o .sangramento

4. Aplique curativo borboleta no ferimento.

5. Procure assistência médica.

PARA PUNÇÕES:
1. Lave as mãos com sabonete antes de prestar os primeiros socorros.

2. Use um jato d'água e sabonete para limpar o ferimento por punção.

3. Sem fechar o(s) furo(s) da(s) ferida(s), aplique um curativo limpo.

4. Procure assistência médica.

PARA FERIMENTOS POR OBJETOS ENCRAVADOS:

1. Evite retirar o objeto encravado.

2. Corte cuidadosamente as roupas em volta do ferimento.

3. Caso seja necessário mover a vítima, imobilize-a primeiro para depois retirar o objeto
a alguns centímetros abaixo da superfície da pele.

4. Lave as mãos com sabonete antes de prestar os primeiros socorros.

5. Controle o sangramento por meio de pressão indireta sobre a área ao redor do

ferimento.
6. Imobilize o objeto enquanto se aguarda ajuda médica.

Não se deve:

• presumir que um ferimento pequeno está limpo só porque não se pode ver dentro
dele. Lave-o.
• respirar sobre um ferimento aberto.
• limpar um ferimento grande, pois pode causar mais sangramento.

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• examinar nem retirar debris da ferida.

• forçar partes do corpo para dentro de um ferimento e proteger com curativo
limpo.
• tentar limpar um ferimento grave depois que o sangramento estiver sob controle.

4.CICATRIZAÇÃO

Quando ocorre a lesão a um tecido, imediatamente iniciam-se fenômenos dinâmicos

conhecidos como cicatrização, que é uma seqüência de respostas dos mais variados
tipos de células (epiteliais, inflamatórias, plaquetas e fibroblastos), que interagem para o
restabelecimento da integridade dos tecidos. O tipo de lesão também possui importância
no tipo de reparação; assim, em uma ferida cirúrgica limpa, há necessidade de mínima
quantidade de tecido novo, enquanto que, por exemplo, em uma grande queimadura, há
necessidade de todos os recursos orgânicos para cicatrização e defesa contra uma
infecção. Na seqüência da cicatrização de uma ferida fechada, temos a ocorrência de
quatro fases distintas: inflamatória, epitelização, celular e fase de fibroplasia.

1. Fase inflamatória - O processo inflamatório é de vital importância para o

processo de cicatrização; de início, ocorre vaso-constricção fugaz, seguida de
vaso-dilatação, que é mediada principalmente pela histamina, liberada por
mastócitos, granulócitos e plaquetas com aumento da permeabilidade e
extravasamento de plasma; possui duração efêmera de mais ou menos 30
minutos, sendo que a continuidade da vaso-dilatação é de responsabilidade de
prostaglandinas.

Nos vasos próximos, ocorrem fenômenos de coagulação, formação de trombos, que

passam a levar maior proliferação de fibroblastos. Alguns fatores plaquetários são
importantes como o PF4 (fator plaquetário 4) que estimula a migração de células
inflamatórias, e o PDGF (fator de crescimento derivado plaquetário), que é responsável
pela atração de monócitos, neutrófilos, fibroblastos e células musculares lisas, e
produção de colagenase pelos fibroblastos.

Os monócitos originam os macrófagos, bactericidas, que fagocitam detritos. Inibidores

de prostaglandinas, por diminuírem a resposta inflamatória desaceleram a cicatrização.

2. Fase de epitelização - Enquanto que a fase inflamatória ocorre na profundidade

da lesão, nas bordas da ferida suturada, em cerca de 24 a 48 horas, toda a
superfície da lesão estará recoberta por células superficiais que com o passar dos
dias, sofrerão fenômenos de queratinização.
3. Fase celular - No terceiro e quarto dia, após a lesão, fibroblastos originários de
células mesenquimais, proliferam e tornam-se predominantes ao redor do
décimo dia. Agem na secreção de colágeno, matriz da cicatrização, e formam
feixes espessos de actina. O colágeno é responsável pela força e integridade dos
tecidos.

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A rede de fibrina que se forma no interior da ferida orienta a migração e o crescimento

dos fibroblastos. Os fibroblastos não tem a capacidade de lisar restos celulares, portanto
tecidos macerados, coágulos e corpos estranhos constituem uma barreira física à
proliferação com retardo na cicatrização.

Após o avanço do fibroblasto, surge uma rede vascular intensa, que possui papel crítico
para a cicatrização das feridas. Esta fase celular dura algumas semanas, com diminuição
progressiva do número dos fibroblastos.

4. Fase de fibroplasia - Caracteriza-se pela presença de colágeno, proteína

insolúvel, sendo composto principalmente de glicina, prolina e hidroxiprolina.
Para sua formação requer enzimas específicas que exigem co-fatores como
oxigênio, ferro, ácido ascórbico, daí suas deficiências levarem ao retardo da
cicatrização.

São os feixes de colágeno que originam uma estrutura densa e consistente que é a
cicatriz. As feridas vão ganhando resistência de forma constante por até quatro meses,
porém sem nunca adquirir a mesma do tecido original.

Esta fase de fibroplasia não tem um final definido, sendo que as cicatrizes continuam
modelando-se por meses e anos, sendo responsabilidade da enzima colagenase. Esta
ação é importante para impedir a cicatrização excessiva que se traduz pelo quelóide.

A cicatrização pode se fazer por primeira, segunda e terceira intenção. Na cicatrização

por primeira intenção, ocorre a volta ao tecido normal, sem presença de infecção e as
extremidades da ferida estão bem próximas, na grande maioria das vezes, através da
sutura cirúrgica. Na cicatrização por segunda intenção, não acontece a aproximação
das superfícies, devido ou à grande perda de tecidos, ou devido a presença de infecção;
neste caso, há necessidade de grande quantidade de tecido de granulação. Diz-se
cicatrização por terceira intenção, quando se procede ao fechamento secundário de
uma ferida, com utilização de sutura.

Nas feridas abertas (não suturadas), ocorre a formação de um tecido granular

fino, vermelho, macio e sensível, chamado de granulação, cerca de 12 a 24 horas após
o trauma. Neste tipo de tecido um novo fato torna-se importante, que é a contração,
sendo que o responsável é o miofibroblasto; neste caso, não há a produção de uma pele
nova para recobrir o defeito.

A contração é máxima nas feridas abertas, podendo ser patológica, ocasionando

deformidades e prejuízos funcionais, o que poderia ser evitado, através de um enxerto
de pele. Excisões repetidas das bordas diminuem bastante o fenômeno da contração.

Deve-se enfatizar a diferença entre contração vista anteriormente, e retração que é um

fenômeno tardio que ocorre principalmente nas queimaduras e em regiões de dobra de
pele.

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Existem alguns fatores que interferem diretamente com a cicatrização normal:

idade, nutrição, estado imunológico, oxigenação local, uso de determinadas drogas,
quimioterapia, irradiação, tabagismo, hemorragia, tensão na ferida entre outros.

Idade - quanto mais idoso, menos flexíveis são os tecidos; existe diminuição
progressiva do colágeno.

Nutrição - está bem estabelecida a relação entre a cicatrização ideal e um balanço

nutricional adequado.

Estado imunológico - a ausência de leucócitos, pelo retardo da fagocitose e da lise de

restos celulares, prolonga a fase inflamatória e predispõe à infecção; pela ausência de
monócitos a formação de fibroblastos é deficitária.

Oxigenação - a anóxia leva à síntese de colágeno pouco estável, com formação de

fibras de menor força mecânica.

Diabetes - A síntese do colágeno está diminuída na deficiência de insulina; devido à

microangiopatia cutânea, há uma piora na oxigenação; a infecção das feridas é
preocupante nessas pacientes.

Drogas - As que influenciam sobremaneira são os esteróides, pois pelo efeito anti-
inflamatório retardam e alteram a cicatrização.

Quimioterapia - Levam à neutropenia, predispondo à infecção; inibem a fase

inflamatória inicial da cicatrização e interferem nas mitoses celulares e na síntese
protêica.

Irradiação - Leva à arterite obliterante local, com conseqüente hipóxia tecidual; há

diminuição dos fibroblastos com menor produção de colágeno.

Tabagismo - A nicotina é um vaso-constrictor, levando à isquemia tissular, sendo

também responsável por uma diminuição de fibroblastos e macrocófagos. O monóxido
de carbono diminui o transporte e o metabolismo do oxigênio. Clinicamente observa-se
cicatrização mais lenta em fumantes.

Hemorragia - O acúmulo de sangue cria espaços mortos que interferem com a

cicatrização.

Tensão na ferida - Vômitos, tosse, atividade física em demasia, produzem tensão e

interferem com a boa cicatrização das feridas

A grande complicação das feridas é a sua INFECÇÃO, sendo que os fatores

predisponentes podem ser locais ou gerais. Os locais são: contaminação, presença de
corpo estranho, técnica de sutura inadequada, tecido desvitalizado, hematoma e espaço

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morto. São fatores gerais que contribuem para aumentar este tipo de complicação:
debilidade, idade avançada, obesidade, anemia, choque, grande período de internação
hospitalar, tempo cirúrgico elevado e doenças associadas, principalmente o diabetes e
doenças imunodepressoras. Outras complicações são a HEMORRAGIA e a
DESTRUIÇÃO TECIDUAL.

5.CURATIVOS

Definição: curativo é todo material colocado diretamente por sobre uma ferida, cujos
objetivos são: evitar a contaminação de feridas limpas; facilitar a cicatrização; reduzir a
infecção nas lesões contaminadas; absorver secreções, facilitar a drenagem de
secreções, promover a hemostasia com os curativos compressivos, manter o contato de
medicamentos junto à ferida e promover conforto ao paciente.

Os curativos podem ser abertos ou fechados, sendo que os fechados ou oclusivos são
subdivididos em úmidos e secos. Os curativos úmidos tem por finalidade: reduzir o
processo inflamatório por vaso-constricção; limpar a pele dos exudatos, crostas e
escamas; manter a drenagem das áreas infectadas e promover a cicatrização pela
facilitação do movimento das células.

As medicações tópicas podem ser veiculadas através de pós, loções, cremes, géis,
pastas, pomadas, sprays, aerosóis, etc.

O tratamento da ferida envolve, após verificação dos sinais vitais e de uma anamnese
sucinta sobre as condições em que ocorreram as lesões os seguinte tópicos:

1. classificação das feridas: se existe perda de substância, se há penetração da

cavidade, se há perda funcional ou se existe corpo estranho e a necessidade de
exames auxiliares.

2. anti-sepsia: básicamente a irrigação vigorosa e intensa com soro fisiológico é

bastante eficaz para a diminuição da infecção.

3. anestesia

4. hemostasia, exploração e desbridamento: a hemostasia deve ser muitas vezes

realizada antes de qualquer outro procedimento, até em via pública.

5. sutura da lesão.

As soluções mais utilizadas nos curativos são: soro fisiológico para limpeza e como
emoliente; soluções anti-sépticas como polvidine tópico ou tintura a 10% (PVPI –
Polivinil Pirrolidona) ou cloro-hexidine a 4%; álcool iodado com ação secante e
cicatrizante e o éter que remove a camada gordurosa da pele, sendo útil na retirada de
esparadrapos e outros adesivos.

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Os princípios científicos relacionados à uma curativo são: microbiológico - técnica

asséptica no manuseio do material estéril; físico - movimentos de execução,
mobilização e imobilização; químico e farmacológico - sobre as substâncias utilizadas,
e sociológicos - orientação para a paciente e família quanto aos cuidados necessários.

Existem alguns tipos de ferida que devem ser particularizadas: nas lesões por
mordeduras, em princípio, as mesmas não devem ser suturadas, pois são
potencialmente infectadas; apenas naquelas que são profundas, com comprometimento
do plano muscular, este deve se aproximado. Nas feridas por arma de fogo, a decisão
da retirada do projétil deve ser avaliado caso à caso; caso haja apenas um orifício, este
não deve ser suturado, devendo-se lavar bem o interior do ferimento, sendo que quando
houver dois orifícios, um deles poderá ser suturado. As lesões por prego devem ser
limpas e não suturadas, tomando-se o cuidado com a profilaxia do tétano.

A seguir, citaremos algumas das substâncias mais utilizadas em curativos de feridas

abertas e infectadas, principalmente no tocante de indicação, mecanismo de ação e
maneira de utilização. Considerações mais profundas sobre o assunto, serão tratadas em
futuras Disciplinas.

PAPAÍNA - é uma enzima proteolítica extraída do látex da caricapapaya.

Indicação: em todo tecido necrótico, particularmente naqueles com crosta

Mecanismo de ação: ação anti-inflamatória, bactericida e cicatricial; atua como

desbridante

Modo de usar: preparar a solução em frasco de vidro, irrigar a lesão e deixar gaze
embebida na solução

Observações: a diluição é feita de acordo com a ferida: 10% em tecido necrosado, 6%

nas com exudato purulento e 2% naquelas com pouco exudato.

HIDROCOLÓIDE - partículas hidroativas em polímero inerte impermeável

Indicação - lesões não infectadas com ou sem exudato, áreas doadoras e incisões
cirurgicas

Mecanismo de ação - promove barreira protetora, isolamento térmico, meio úmido,

prevenindo o ressecamento, desbridamento autolítico, granulação e epitelização

Modo de usar - irrigar a lesão com soro fisiológico, secar as bordas e aplicar
hidrocolóide e fixar o curativo à pele

Observações - não deve ser utilizado para feridas infectadas

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TRIGLICÉRIDES DE CADEIA MÉDIA (TCM) - ácidos graxos essenciais, lipídios

insaturados ricos em ácido linolêico

Indicação - todos os tipos de lesões, infectadas ou não, desde que desbridadas

previamente

Mecanismo de ação - promove quimiotaxia para leucócitos, facilita a entrada de fatores

de crescimento nas células, promove proliferação e mitose celular, acelerando as fases
da cicatrização.

Modo de usar - irrigar a lesão com soro fisiológico, aplicar AGE por toda a área da
ferida e cobrir.

Observações - não é agente desbridante, porém estimula o desbridamento autolítico.

OUTRAS SUBSTÂNCIAS

Carvão ativado - nas feridas infectadas exudativas

Alginato de cálcio - nas lesões exudativas com sangramento

Filme com membrana de poliuretano - para proteção de lesões profundas não

infectadas.

6.PRINCÍPIOS PARA O CURATIVO IDEAL

1. Manter elevada umidade entre a ferida e o curativo

2. Remover excesso de exudação
3. Permitir troca gasosa
4. Fornecer isolamento térmico
5. Ser impermeável à bactérias
6. Ser asséptico
7. Permitir a remoção sem traumas

7.PROCEDIMENTOS PRÁTICOS

7.1- CURATIVO DE FERIDAS SIMPLES E LIMPAS

1. Lavar as mãos para evitar infecção

2. Explicar o procedimento ao paciente e familiares, para assegurar sua
tranqüilidade
3. Reunir todo o material em uma bandeja auxiliar
4. Fechar a porta para diminuir corrente de ar
5. Colocar o paciente em posição adequada

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6. Manipulação do pacote de curativo com técnica asséptica, incluindo a utilização

de luvas
7. Remover o curativo antigo com pinça dente de rato
8. Fazer a limpeza da incisão com pinça de Kelly com gaze umedecida em soro
fisiológico, com movimentos semi-circulares, de dentro para fora, de cima para
baixo, utilizando-se as duas faces da gaze, sem voltar ao início da incisão
9. Secar a incisão de cima para baixo
10. Secar as laterais da incisão de cima para baixo
11. Colocar medicamentos de cima para baixo, nunca voltando a gaze onde já
passou
12. Retirar o excesso de medicação
13. Passar éter ao redor da incisão
14. Curativo quando necessário
15. Lavar as mãos
16. Recolher o material

7.2 -CURATIVO DE FERIDAS ABERTAS OU INFECTADAS

Os curativos de ferida aberta, independente do seu aspecto, serão continuamente

realizados conforme a técnica de curativo contaminado, ou seja, de fora para dentro.

1. Para curativos contaminados com secreção, principalmente em membros,

colocar uma bacia na área a ser tratada, lavando-a com soro fisiológico a 0,9%.
2. As soluções anti-sépticas mais utilizadas são a solução aquosa de PVPI a 10%
(1% de iodo livre) e cloro-hexidine a 4%.
3. Quando houver necessidade de troca de vários curativos em um mesmo
paciente, deverá iniciar pelos de incisão limpa e fechada, seguindo-se de ferida
aberta não infectada, depois os de ferida infectada, e por último as colostomias e
fístulas em geral
4. Utilizar máscaras, aventais e luvas esterilizadas.

8.ÉTICA NO TRATAMENTO DE FERIADAS

IMPERÍCIA : É execução de uma função sem a plena capacidade para tal.É cometer
um erro por falta de conhecimento ou habilidade, como, por exemplo, um acadêmico ou
profissional não habilitado que realiza o procedimento do curativo de forma
inadequada.

IMPRUDÊNCIA: É o erro acometido com conhecimento das regras, porém não

executado com as cautelas exigidas no tratamento da ferida. Por exemplo, o profissional
preparado insistisse em realizar um curativo sem o diagnóstico ou material adequado,

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ou caso o acadêmico, desacompanhado de seu instrutor, executasse o curativo sem a

plena convicção do diagnóstico e, ainda, sem solicitar auxílio.

NEGLIGÊNCIA : Não obstante todas essas condutas tenham de ser evitadas, a

negligência é considerada, no âmbito ético-profissional, a mais grave dos três. É o erro
acometido com consciência de como deve ser feito o tratamento da ferida e sem a
existência de algum fator de impedimento, porém, por mero desleixo, menosprezo ou
indolência, não é realizado adequadamente.

9.FERIDÓLOGO

DEF: Feridólogo é o profissional da saúde empenhado em estudos, pesquisas e

tratamentos de feridas.É importante não tratar somente a lesão cutânea, mas "enxergar"
além dela, preocupando-se com o assistido como um todo, de forma holística.A
abordagem no tratamento de feridas deve ser multi e interdisciplinar.

É necessário “respeitar" a ferida, conhecer a fisiopatologia da cicatrização e saber

quais são os fatores que podem retardá-la ou acelerá-la. Feridólogo é aquele que se
preocupa com o que, o qual, e o como. O QUE significa realizar o diagnóstico preciso.
O QUAL é identificar o período evolutivo cicatricial, fundamental n a condução do
tratamento. O COMO é saber tratar a ferida de forma ideal, segundo os recursos
disponíveis no serviço de atendimento. Esse profissional não se importa somente com o
"fechamento" da ferida, mas também com o restabelecimento funcional da área
traumatizada, sabe respeitar o cliente e o faz participar ativamente de seu próprio
tratamento.

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