Vários POPs Relacionados Á Enfermagem

PROCEDIMENTO OPERACIONAL
PADRO
ENFERMAGEM
2014
APRESENTAO
Atualmente estamos vivendo em um mercado extremamente competitivo as quais

exigem qualidade e competncia para que haja satisfao junto aos usurios, diante disso, o
Procedimento Operacional Padro (POP), essencial para garantia da padronizao de
tarefas a ser realizadas com os pacientes. Estes garantem aos usurios uma assistncia de
enfermagem de qualidade, pois permite ao corpo de enfermagem sistematizar suas aes e
seguir uma rotina padronizada, a ser realizada em todas as clnicas de internao e servio.
O POP a descrio sistematizada e padronizada de uma atividade tcnicaassistencial, com o intuito de garantir/atingir o resultado esperado por ocasio de sua
realizao, livre de variaes indesejveis. O Procedimento Operacional Padro (POP),
descreve cada passo crtico e seqencial.
Um POP se diferencia de uma rotina convencional, pois deve apresentar uma
estrutura mnima, composta por: definio, objetivo, material utilizado, procedimento tcnico,
recomendaes, responsabilidade e referncias.
Constitui um dos elementos do manual de gerenciamento de enfermagem, por conter
normas e procedimentos tcnicos e administrativos estabelecidos para a execuo das
aes de sade, bem como outras informaes significativas para o adequado, eficiente e
eficaz desenvolvimento do trabalho.
Assim, o procedimento Operacional Padro uma ferramenta de gesto da qualidade
que busca a excelncia na prestao do servio, procurando minimizar os erros nas aes
rotineiras, de forma dinmica, passvel de evoluo que busca profundas transformaes
culturais na instituio, nos aspectos tcnico e poltico-institucionais.
Em 2014, lanado a segunda edio do Manual de Procedimentos Operacionais
(POP) de Enfermagem, em que foi acrescentado outros procedimentos.
O trabalho foi elaborado por enfermeiras e organizado pela Gerncia de enfermagem
do Hospital Getlio Vargas.
Francisca Ceclia Viana Rocha

Mestre em Enfermagem UFPI
Gerente de Enfermagem - HGV
POP ENFERMAGEM HGV 2014
AGRADECIMENTOS
Esse material no teria sido possvel sem a colaborao valiosa de vrias enfermeiras
que se tornaram co-autores desse Manual.
Vale ressaltar o fundamental e indispensvel apoio tcnico e dedicao da Gerncia
de Enfermagem, que tornaram possvel a elaborao desta segunda edio com abordagem
tcnica, mas tambm com muito fundamento prtico e acrscimos de outros procedimentos
necessrios ao servio.
Coordenao
Enfermeira Mestre Francisca Ceclia Viana Rocha
Gerente de Enfermagem
Coordenao Tcnica de Elaborao do Manual
Enfermeira Doutora Maria Zlia de Arajo Madeira
Enfermeira Mestre Nirvania do Vale Carvalho
Enfermeira Adriana de Andrade Bastos
Enfermeira Maria da Consolao Queiroz Macedo Mendes
Coordenao de Reviso Tcnica
Enfermeira Doutora Maria Zlia de Arajo Madeira
Enfermeira Susane de Ftima Ferreira de Castro
Apoio:
Enfermeiras e Fisioterapeuta que elaboraram e revisaram os POPs
Adriana de Andrade Bastos
Ana Lvia Ibiapina Leite(Nutricionista)
Celeste Maria do Nascimento Silva
Dbora Castelo Branco Brito
Francisca Ceclia Viana Rocha
Helena Cristina Batista Moreira Bezerra
Heronilda de Arajo Silva
Ivonizete Pires Ribeiro
Jos Dlson Marques Filho (Fisioterapeuta)
Lcia de Ftima Carvalho Mesquita
Luiza Pereira da Silva
Maria da Consolao Queiroz Macedo Mendes
Maria de Jesus Soares Brando Ribeiro
Maria Zlia de Arajo Madeira
Nirvania do Vale Carvalho
Silvia Maria Oliveira de Deus Vieira
Tudo que um sonho precisa ser realizado algum que

acredite que ele possa ser realizado. Roberto Shinyashiki
SUMRIO
Procedimento para acolhimento e triagem do paciente na admisso
Procedimento para Conteno Qumica
Procedimento para Conteno Mecnica
Procedimento para passagem de planto
Procedimento para checagem de medicao no pronturio
Procedimento para realizao de admisso do paciente
Procedimento para administrao de medicao vai intravenosa
Procedimento para administrao de medicao via intramuscular
Procedimento para administrao de medicao via subcutnea
Procedimento para administrao de medicao via oral
Procedimento para administrao de medicao via ocular
Procedimento para administrao de medicao via nasal
Procedimento para administrao de medicao via retal
Procedimento para administrao de hemoderivado
Procedimento para administrao de insulina
Procedimento para administrao de nutrio enteral (NE)
Procedimento para administrao de nutrio parentral total (NTP)
Procedimento para aerosolterapia
Procedimento para anotaes de enfermagem
Procedimento para alta do paciente
Procedimento para aspirao das vias areas superiores
Procedimento para aspirao traqueal de pacientes entubados e
traqueostomizados com sistema aberto
Procedimento para avaliao pupilar
Procedimento para realizao de baciloscopia de escarro ou coleta de
amostra de escarro para BK
Procedimento para banho no leito
Procedimento para cateterismo vesical de alivio
Procedimento para cateterismo vesical de demora (feminino)
Procedimento para cateterismo vesical de demora (masculino)
Procedimento para realizao de curativo de ferida cirrgica limpa
Procedimento para realizao de curativo de ferida aberta
Procedimento para de curativo do Cateter Venoso Central-CVC
Procedimento para de curativo para retirada de Cateter Venoso
Central-CVC
Procedimento para de curativo para retirada de Cateter Venoso
Central-CVC com infeco
Procedimento para colocao de dispositivo urinrio
Procedimento para realizao de encaminhamento de paciente para o
centro cirrgico
Procedimento para realizao Procedimento para Gavagem
Procedimento para realizao Glicemia Capilar Perifrica
Procedimento para realizao Higiene Oral
Procedimento para realizao Higienizao das mos
Procedimento para realizao Lavagem intestinal
Procedimento para realizao Lavagem vesical
7
8
9
10
11
12
14
15
18
20
22
23
24
25
27
29
30
32
34
36
37
39
41
42
43
45
47
49
51
53
55
57
58
60
62
63
65
66
68
72
74
5
Procedimento para realizao Monitorizao cardaca

Procedimento para realizao Monitorizao da Saturao de oxignio
Procedimento para realizao Mudana de decbito
Procedimento para realizao Oxigenoterapia
Procedimento para realizao de preparo do paciente no pr-operatrio
Procedimento para realizao de preparo do leito na Unidade de
Terapia Intensiva
Procedimento para realizao do preparo do corpo aps a morte
Procedimento para realizao de preparo da unidade (leito) do
paciente
Procedimento para realizao de preparo de paciente para realizar
exame de angiografia
Procedimento para realizao de preparo de paciente para cateterismo
cardaco
Procedimento para realizao de preparo de paciente para cintilografia
miocrdica
Procedimento para realizao de preparo do material para Instalao
de Cateter Venoso Central-CVC
Procedimento para realizao de verificao de Presso Venosa
Central
Procedimento para realizao de Reao de Mantoux ou prova
tuberculnia ou PPD
Procedimento para realizao de Eletrocardiograma
Procedimento para realizao de Reanimao Cardiopulmonar
Suporte Bsico de Vida
Procedimento para realizao de Reanimao Cardiopulmonar
Suporte Avanado de Vida
Procedimento
para
realizao
de
Sondagem
Nasoentrica/Nasogstrica
Procedimento para realizao de Soroterapia
Procedimento para realizao de Transferncia entre clnicas
Procedimento para realizao de Verificao de Sinais Vitais
Procedimento para realizao de verificao de Medidas
Antropomtricas
76
77
78
80
82
85
86
88
89
91
92
94
95
97
99
101
102
104
107
109
111
114
Rotina /Procedimento
Hospital Getlio Vargas
Captulo
JCI:
AOP
Avaliao dos Pacientes
Ttulo: Procedimento para

acolhimento e triagem do
paciente na admisso
Responsvel pela
elaborao: Grupo
Facilitador AOP
Responsvel pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Data da 1 Verso:
03.09.2014
Responsvel pela reviso:

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.172
Data da Atualizao:
03.09.2016
Verso nmero: 1
Objetivos:
Otimizar a admisso do paciente sistematizando o atendimento.
Etapas do Processo:
Receber o paciente na sala de acolhimento para triagem;
Conferir identificao do paciente por meio da pulseira de identificao, verificando nome completo e
data do nascimento; A identificao deve ser feita preferencialmente pelo enfermeiro do acolhimento e
somente quando no estiver disponvel para tal servio a admisso assume tal funo.
Realizar aferio dos SSVV e das medidas antropomtricas;
Realizar a entrevista ao paciente para preenchimento do histrico de enfermagem;
Realizar o diagnstico de enfermagem;
Realizar a prescrio de enfermagem;
Realizar o preenchimento do impresso para identificao do risco de queda;
Pacientes com risco de queda entregar folder educativo e fazer as explicaes necessrias;
Comunicar a clnica de internao antes da chegada do paciente ao leito;
Pacientes em cadeira de rodas, maca e proveniente do HUT devem ser encaminhados para
enfermaria e a sua admisso ser realizada na beira do leito pela equipe do Acolhimento e triagem,
bem como a identificao para risco de queda.
Responsvel pelo Processo:
Enfermeiro e Tcnico de Enfermagem.
Gerenciamento Visual (OPTATIVO):
Referencias:
Brasil. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao: humaniza SUS. Documento base para
gestores e trabalhadores do SUS. Braslia: Ministrio da Sade; 2004.
Brasil. Ministrio da Sade. Acolhimento nas prticas de produo de sade. 2.ed. Braslia: Ministrio da
Sade; 2006.
Rotina/Procedimento
Captulo
JCI:
COP
Cuidados aos Pacientes

Conteno Qumica
Responsvel pela
elaborao: Grupo
Facilitador COP
Coordenadores Mdicos
e Superviso de
Enfermagem
Responsvel pela
aprovao: Diretoria
TcnicaAssistencial
Nmero do
Documento: 01.3.061
Data da 1 Verso:
02.05.2014
Verso nmero: 1
Data da Atualizao:
02.05.2016
Objetivos:
Controlar a agitao psicomotora prevenindo danos fsicos ao paciente e equipe multidisciplinar
Etapas do Processo:
Observar criteriosamente a prescrio mdica no pronturio;
Preparar medicao;
Comunicar aos familiares;
Colocar o paciente em posio adequado;
Imobilizar com auxlio das mos;
Administrar medicao pela via prescrita;
Verificar os 09 certos(paciente,medicao, via de administrao, dose , horrio ,documentao,
ao, forma ,resposta, )
Checar a administrao no pronturio do paciente;
Associar, se necessrio, conteno mecnica;
Monitorizar continuamente a Saturao de O2
Verificar sinais vitais e nvel de conscincia e registrar no pronturio;
Reavaliar a necessidade de manuteno da conteno qumica a cada 3h pelo mdico;
Comunicar as intercorrncias a equipe de emergncia (EME).
Responsveis pelo Processo:
Mdico,enfermeiro, tcnico ou auxiliar de enfermagem
Gerenciamento Visual: (OPTATIVO)
Referncias: (OPTATIVO)
BRASIL. Lei 10.216 de 06 de abril de 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de
transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. Braslia, 2001.
POTTER, P.A; PERRY,A.G.Fundamentos de enfermagem : conceitos,processos e prtica.6 ed.Rio de
Janeiro.Guanabara Koogan ,2010.
SMELTZER, S.C.; BARE,B.G.:Tratado de enfermagem mdico-cirrgica.10ed.Rio de Janeiro:Guanabara
Koogan ,2010.
Rotina/Procedimento
Captulo
JCI:
COP
Cuidado aos Pacientes

Conteno Mecnica
Responsvel pela
elaborao: Grupo
Facilitador COP
Responsvel pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Data da 1 Verso:
02.05.2014
Verso nmero: 1

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.062
Data da Atualizao:
02.05.2016
Objetivos:
Controlar a agitao psicomotora e prevenir danos a integridade fsica
Etapas do Processo:
Observar criteriosamente a prescrio de conteno no pronturio;
Preparar o material;
Comunicar ao paciente e familiares;
Colocar o paciente em posio adequada;
Imobilizar com auxlio das mos;
Revestir algodo em crepom, deixando bem acolchoado;
Comunicar alteraes a equipe assistencial e registrar no pronturio;
Monitorar perfuso perifrica para sinais de cianose de extremidade ou outras leses;
Reavaliar a necessidade de manuteno da conteno a cada 3h
Responsveis pelo Processo:
Mdico,enfermeiro, tcnico ou auxiliar de enfermagem
Gerenciamento Visual: (OPTATIVO)
Referncias: (OPTATIVO)
BRASIL. Lei 10.216 de 06 de abril de 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de
transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. Braslia, 2001.
POTTER,P.A; PERRY,A.G.Fundamentos de enfermagem : conceitos,processos e prtica.6 ed.Rio de
SMELTZER,S.C;BARE,B.G.:Tratado de enfermagem mdico-cirrgica.10ed.Rio de Janeiro:Guanabara
Koogan ,2010.
Captulo JCI: IPSG Metas
Internacionais de Segurana
do Paciente
Responsvel pela elaborao:

Enfermeiras da superviso
de Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo: Procedimento
passagem de planto

Superviso de Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.310
para
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
1
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Transmitir informao objetiva, clara e concisa sobre os acontecimentos que envolvem assistncia
direta e ou indireta ao paciente durante os turnos de trabalho.
Etapas do Processo:
A comunicao deve ser verbal e por escrito. Tem um impresso prprio de passagem de planto;
Apresentar as condies gerais de sade do paciente e suas alteraes;
Se houve realizao de exames ou agendamento;
Se o paciente est recebendo algum preparo para exameagendado ou cirurgias;
Se o paciente esta sendo submetido a algum exame no momento;
Presena de soros, drenos, curativos, sondas, nutrio parenteral, medicao de alta vigilncia ou
medicamentos com cuidados especiais;
Se o paciente vai para a cirurgia;
Se o paciente tem risco de quedas;
Problemas relacionados com a equipe, equipamentos, materiais e ou pendncias.

Equipe de enfermagem.
Referencias:
10
de

de Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem

checagem de medicao no
pronturio

Superviso de Enfermagem e
Coordenao do Servio de
Farmcia
Nmero do
Documento: 03.3.309
Captulo
JCI:
MMU
Gerenciamento e uso
medicamentos
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
1
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Garantir a administrao correta da medicao e a segurana do paciente em seu tratamento.
Etapas do Processo:
Utilizar caneta azul para checagem no horrio diurno e caneta vermelha para o horrio noturno;
Aps administrao do medicamento ao paciente colocar as iniciais do seu nome no horrio que foi
administrado;
Colocar o carimbo do profissional que administrou na prescrio com suas iniciais uma vez ao dia para
identificao de quem administrou;
Manter organizado os pronturios do setor.

Equipe de enfermagem
Referencias:
POTTER,P.A; PERRY,A.G.Fundamentos de enfermagem : conceitos,processos e prtica.6 ed.Rio de
SMELTZER, S.C.; BARE,B.G.:Tratado de enfermagem mdico-cirrgica.10ed.Rio de Janeiro:Guanabara
Koogan ,2010.
11
Captulo JCI: COP Cuidado aos
Pacientes
Responsvel
pela
elaborao: Enfermeiras
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
realizao de admisso

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.311
para
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Otimizar a admisso do paciente sistematizando o atendimento.
Facilitar a adaptao do paciente ao ambiente hospitalar.
Proporcionar conforto e segurana.
Etapas do Processo:
Higienizar as mos;
Certificar-se da identidade do paciente e acompanh-lo at o leito j preparado; verificar se o
pronturio est completo;
Apresent-lo aos demais pacientes do seu quarto;
Orientar sobre as normas e rotinas do hospital (horrio de visita e repouso);
Orientar o paciente em relao localizao das instalaes sanitrias, horrio das refeies, nome
do mdico e da enfermeira de planto;
Verificar SSVV e registrar no pronturio;
Registrar o paciente no censo (livro de registro);
Identificar o leito;
Encaminhar a farmcia prescrio mdica assinada e carimbada;
Informar a dieta do paciente ao servio de nutrio;
Encaminhar o paciente para a realizao dos exames solicitados;
Comunicar o laboratrio quanto aos exames de urgncia;
Realizar sistematizao da assistncia de enfermagem.

Referencias:
POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processo e prtica. 6ed. Rio de
Janeiro. Guanabara, Koogan, 2010.
PRADO, M.L.; GELBECKE, F.L. Fundamentos de Enfermagem. 2. Ed. Florianpolis: Cidade Futura, 2002.
12
Captulo
JCI:
MMU
Gerenciamento e uso
medicamentos
de
Ttulo:
Procedimento
de
administrao de medicao
via intravenoso

de Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem

e Coordenao do Servio
de Farmcia
Nmero do
Documento: 03.3.312
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Administrar medicamentos, especialmente substncias irritantes que poderiam causar necrose
tecidual se inoculados por outras vias.
Administrar medicamento ou droga quando se quer ao imediata.
Administrar medicamento ou droga quando se deseja ao lenta e contnua do medicamento e
controle rigoroso da dose e/ou volume infundido.
Administrar nutrio parental, sangue ou derivados.
Infundir grandes quantidades de liquido.
Restaurar ou manter o equilbrio hidroeletroltico.
Etapas do Processo:
Preparo e administrao: utilize tcnica assptica rigorosa
Lavar as mos antes e aps o preparo das medicaes;
Conferir a prescrio mdica mais uma vez;
Remova o plstico protetor da bolsa ou frasco de soluo;
Faa a inspeo do frasco para observar possveis partculas, alterao da cor, rachaduras ou
vazamentos, e data da validade da soluo;
Prepare a etiqueta de identificao conforme prescrio. Anote a data, a hora e o nome de quem
preparou. Ao colocar a etiqueta de identificao no frasco, lembre-se que a pendur-lo, este ser
invertido;
Realize a desinfeco da ampola/frasco com lcool a 70%, abra a ampola ou frasco de medicamentos
ou eletrlitos, aspire com seringa. Realize a desinfeco do injetor lateral, torneira ou frasco de soro
com lcool a 70% e introduza a medicao aspirada no frasco da soluo;
Adapte o frasco ao equipo e instale no paciente, controlando o fluxo da infuso;
Observe o paciente para sinais/sintomas de reaes adversas ao medicamento ou soluo;
Cheque a medicao administrada no pronturio do paciente.
5. Recomendao
No administre medicaes incompatveis entre si, ou em solues;
Quando necessria administrao simultnea de dois medicamentos injetveis verifique se
compatvel. Caso contrrio prepare cada um separadamente; Entre a administrao do primeiro
medicamento e do segundo, administre 10 a 20 ml de gua destilada e somente em seguida
administre o outro medicamento;
Antes de administrar qualquer medicamento certifique-se que o mesmo se encontra em temperatura
ambiente a fim de evitar hipotermia;
Durante a reconstituio, diluio e administrao do medicamento observe qualquer mudana de
colorao e a formao de precipitados ou cristais. Caso ocorra um desses eventos, interrompa o
processo e procure informao e notifique ao enfermeiro;
No realize a mistura de medicamentos na mesma seringa, a no ser se indicado na prescrio;
Reconstitua e dilua o medicamento de preferncia, imediatamente antes do uso.
Caso necessite armazenar o medicamento aps reconstituio e/ou diluio utilize etiqueta de
identificao com as seguintes informaes: nome do medicamento, responsvel pela manipulao
(nome do profissional e registro no COREN), data, hora e diluente);
Antes de iniciar o preparo do medicamento leia atentamente a prescrio mdica e confira o rtulo do
13
frmaco com os da prescrio. Em caso de dvida consulte o enfermeiro;

Verifique na prescrio o tipo de diluente recomendado e a via de administrao;
Nunca colocar sobre a bancada de diluio mais de um produto de cada vez, evitando assim que
ocorram erros e trocas de medicamentos;
No administre um medicamento previamente diludo sem ter certeza do prazo de validade e das
informaes referentes sua diluio na etiqueta;
Frascos sem rtulo ou rtulo ilegvel devem ser devolvidos farmcia;
Sempre questione ordens ambguas ou que julgue insegura para o paciente;
Administre somente medicaes que estejam prescritas pelo mdico;
Avalie o acesso venoso do paciente e o entendimento do paciente quanto terapia prescrita (caso
paciente orientado);
Quando se est preparando uma soluo e o paciente j est recebendo a mesma soluo, o equipo
s ser trocado se o prazo de validade (48 horas) estiver vencendo ou se estiver sem identificao; Se
um novo equipo for utilizado este deve ser rotulado com data,hora de instalao e nome do
profissional que instalou.
OBSERVAES:
Verificar diariamente se h presena de flebite.
Trocar diariamente o esparadrapo aps o banho.
Referencias:
NERI,E.D.R.et al.Protocolos de prepare e administrao de medicamentos: pulsoterapia e hospital dia.
Fortaleza: Universidade Federal do Cear, Hospital Water Cantidio, 2008.
14
Captulo
JCI:
MMU
Gerenciamento
e
uso
medicamentos
de
Ttulo:
Procedimento
para
administrao de medicao via
intramuscular
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem

Superviso de
Enfermagem e
Coordenao do Servio
de Farmcia
Nmero do
Documento: 03.3.313
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Proporcionar uma absoro mais rpida de medicamentos, devido a maior vascularizao do msculo.
Melhor administrao de medicamentos irritantes e viscosos.
Etapas do Processo:
Ler a prescrio: Data, nome do paciente, medicao, dose, via de administrao e o horrio da
medicao;
Higienizar as mos;
Separar a medicao prescrita;
Preparar o medicamento conforme tcnica;
Levar a medicao preparada na bandeja ou cuba rim para perto do paciente, colocando a bandeja
sobre a mesinha de cabeceira;
Orientar o paciente e seu acompanhante sobre o procedimento;
Checar condies do msculo escolhido, para volume maior ou igual a 3ml; soluo com veculo
oleoso ou se for observada hipotrofia do deltide, o msculo indicado o glteo. Medicaes
antiinflamatrias aplica na regio gltea;
Calar luvas de procedimentos;
Retirar o ar da seringa e agulha antes da aplicao;
Fazer antissepsia da pele com algodo/lcool a 70%, mantendo o algodo entre o dedo mnimo e a
mesma mo;
Firmar o msculo, utilizando o dedo indicador e o polegar da mo dominante para segurar o corpo da
seringa. Na regio deltide quatro dedos abaixo da regio escapular e na regio gltea no quadrante
externo superior;
Introduzir a agulha em ngulo adequado escolha do msculo;
Aspirar observando se atingiu algum vaso sanguneo (caso acontea, retirar agulha do local,
desprezar todo material e reiniciar o procedimento);
Injetar o lquido sem pressa;
Retirar a seringa/agulha, comprimindo o local com algodo, observando presena de edema,
hematoma ou sangramento no local;
Deixar a unidade organizada;
Assegurar-se que o paciente esteja confortvel e seguro no leito (grades elevadas no caso de
crianas);
15
Desprezar o material perfuro-cortante em recipiente apropriado (caixa resduo perfuro-cortante);

Retirar a luva de procedimento;
Lavar as mos;
Checar o procedimento na prescrio mdica.
5. Recomendaes
Para aplicar com a agulha ideal, deve-se levar em considerao: o grupo etrio, a condio fsica do
cliente, solubilidade da droga a ser injetada e a patologia em questo (pacientes hematolgicos e
hepatopatas);
Em crianas o msculo escolhido depender do peso da criana e do tipo de medicao, a saber;
Para crianas menores de 3 anos a regio indicada a regio vastolateral da coxa por ter maior
massa muscular e possuir poucos nervos e vasos sanguneos;
Crianas maiores de 3 anos a regio indicada a regio gltea;
Adolescente indicada a regio deltoideana, exceto para os adolescentes com pequeno
desenvolvimento muscular;
Agulha de tamanhos apropriados:
Adultos: calibre 25 x 7, 25 x 8 e 30 x 7;
Crianas: calibre 25 x 7 e 13 x 4,5;
Seringa de tamanho apropriado:
Volumes:
Adultos: 03 ml;
Crianas, idosos e indivduos magros: 1 a 2 ml;
Posies de aplicao: o paciente deve estar em decbito dorsal, lateral, prona ou sentado;
Proteger o paciente com biombo S/N;
Fazer rodzio dos locais de aplicao.
ORIENTAES PARA APLICAO
Dorsogltea:
Colocar o paciente em decbito ventral ou lateral, com os ps voltados para
dentro, para um bom relaxamento. A posio de p contra-indicada, pois h completa contrao dos
msculos glteos, mas, quando for necessrio, pedir para o paciente ficar com os ps virados para dentro,
pois ajudar no relaxamento;
Localizar o msculo grande glteo e traar uma cruz imaginria, a partir da espinha ilaca psterosuperior at o trocnter do fmur;
Administrar a injeo no quadrante superior externo da cruz imaginria;
Indicada para adolescentes e adultos com bom desenvolvimento muscular excepcionalmente em
crianas com mais de 2 anos, com no mnimo 1 ano de deambulao.
Ventrogltea:
Paciente pode estar em decbito sentado lateral, ventral ou dorsal;
Colocar a mo esquerda no quadril direito do paciente;
Localizar com a falange distal do dedo indicador a espinha ilaca ntero-superior direita;
16
Estender o dedo mdio ao longo da crista ilaca;

Espalmar a mo sobre a base do grande trocnter do fmur e formar com o indicador em tringulo;
Indicada para crianas acima de 03 anos, pacientes magros, idosos ou caquticos.
Face Vasto Lateral da Coxa:
Colocar o paciente em decbito dorsal, lateral ou sentado;
Traar um retngulo delimitado pela linha mdia na anterior da coxa, na frente da perna e na linha
mdia lateral da coxa do lado da perna, 12-15 cm do grande trocnter do fmur e de 9-12 cm acima
do joelho, numa faixa de 7-10 cm de largura.
Indicado para lactantes e crianas acima de 1 ms, e adultos.
Deltide:
Paciente poder ficar sentado ou decbito lateral;
Localizar msculo deltide que fica 2 ou 3 dedos abaixo do acrmio. Traar um tringulo imaginrio com a
base voltada para cima e administrar a medicao no centro do tringulo imaginrio.

Referencias:
17
Captulo
JCI:
MMU
Gerenciamento
e
uso
medicamentos
de
Ttulo:
Procedimento
para
subcutneo
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem

Superviso de
Enfermagem e
Coordenao do Servio
de Farmcia
Nmero do
Documento: 03.3.314
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Promover absoro contnua e lenta de determinada medicao provocando o mnimo de traumatismo
tecidual.
Usada para administrao de vacinas, anticoagulantes e hipoglicemiantes (insulina).
Etapas do Processo:
Observar a prescrio mdica: data, nome do paciente, medicao, dose, via de administrao e o
horrio da medicao;
Lavar as mos;
Identificar-se;
Checar o nome e o leito do cliente;
Orientar o cliente e/ou acompanhante quanto ao procedimento;
Colocar o cliente em posio adequada para aplicao;
Proceder anti-sepsia da rea escolhida;
Fazer a prega de tecido segurando entre os dedos polegar e o indicador, com a mo no dominante;
Introduzir agulha, com ngulo de 90(com agulha 13x4, 5 puncionar a 90);
Aspirar observando se atingiu algum vaso sanguneo (caso acontea, retirar agulha do local,
desprezar todo o material e reiniciar o procedimento). Exceto na administrao de heparina e clexane;
Administrar medicao lentamente;
Retirar agulha com um movimento rpido, fazendo ligeira presso no local;
Realizar rodzio de local de puno;
Desprezar o material utilizado no expurgo;
Lavar as mos;
Checar a prescrio mdica.
5. Recomendaes
Na aplicao de heparina subcutnia, para evitar traumatismo do tecido, no recomendado aspirar
antes de injetar a medicao e para evitar absoro rpida da medicao, no se deve massagear o
local aps aplicao;
No uso de Clexane e Tlexane no se deve retirar a bolha que vem dentro da seringa ao administrar a
medicao;
Na aplicao de insulina utilizar a tcnica do revezamento, um sistema padronizado de rodzio dos
locais de aplicao das injees para evitar abscessos, hipotrofias e endurecimento dos tecidos na
rea da injeo;
Sempre que possvel envolver o paciente no processo de escolha do local de administrao do
medicamento.
18

Referencias:
NERI,E.D.R.et al.Protocolos de prepare e administrao de medicamentos: pulsoterapia e hospital dia.
Fortaleza: Universidade Federal do Cear, Hospital Water Cantidio, 2008.
19
Captulo
JCI:MMU
Gerenciamento
e
uso
medicamentos
de
Ttulo:
Procedimento
para
administrao de medicao oral
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem

Superviso de
Enfermagem e
Coordenao do Servio
de Farmcia
Nmero do
Documento: 03.3.315
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Obter efeitos locais no trato gastrointestinal.
Produzir efeitos sistmicos aps a absoro na circulao sangunea.
Etapas do Processo:
Conferir a prescrio mdica: nome do paciente, leito, dosagem, nome da droga, via, horrio e data;
Lavar as mos;
Identificar o copinho com o rtulo;
Colocar o medicamento no copinho sem toc-lo, usar seringa ou medidor para os lquidos;
Diluir o medicamento com gua quando necessrio;
Levar a bandeja at o paciente e coloc-la na mesa de cabeceira;
Informar o procedimento ao paciente;
Conferir o rtulo com os dados do paciente;
Entregar o copinho com o medicamento e o copo com gua;
Esperar o paciente deglutir o medicamento;
Lavar as mos;
Checar aps administrao.
OBSERVAES:
Caso o paciente esteja impossibilitado colocar a medicao diretamente na sua boca;
Verificar se o paciente engoliu o comprimido, nunca deix-lo sobre a mesa de cabeceira;
Agitar o frasco que contenha suspenses para homogeneizar a soluo
Todo medicamento deve ser checado aps a administrao;
Esta via est contra-indiciada em pacientes comatosos ou com dificuldades de deglutio.
20
Neste caso utilizar SNG, para veiculao da medicao;

Apresentaes em forma de p devem ser preparadas antes de serem ingeridas. O p no
deve ser colocado diretamente na boca, atentar para identificao dos frascos com a data,
aps a diluio dos medicamentos;
Verificar necessidade de refrigerao e prazo de validade depois de diludo, conforme a
recomendao do fabricante;
Os comprimidos, cpsulas e drgeas so geralmente deglutidas com auxlio de gua. As
drgeas no devem ser cortadas e nem as cpsulas serem abertas, salvo quando para
veiculao via SNG. Os comprimidos podem ser triturados e diludos quando os pacientes
apresentarem dificuldade na deglutio;
A medicao via oral no indicada em clientes apresentando nuseas, vmitos, dificuldade
de deglutio ou estejam em jejum para cirurgia;
Os medicamentos sublinguais seguem os mesmos procedimentos empregados para os de
via oral. Nesse perodo, o cliente no deve conversar nem ingerir lquido ou alimentos. As
medicaes administradas por via sublingual promovem uma rpida absoro da droga em
curto espao de tempo, alm de se dissolverem rapidamente, deixando pouco resduo na
boca. Essa via utilizada para aplicar medicaes em algumas urgncias, como, por
exemplo: medicaes para precordialgia e para hipertenso.

Referencias:
21
Captulo
JCI:
MMU
Gerenciamento
e
uso
medicamentos
de
Ttulo:
Procedimento
para
ocular
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem

Superviso de
Enfermagem e
Coordenao do Servio
de Farmcia
Nmero do
Documento: 03.3.316
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Corrigir disfunes dos msculos do olho.
Aplicar anestsicos, antibiticos, antiinflamatrios, antifngicos ou lubrificantes.
Etapas do Processo:
Higienizar as mos;
Verificar prescrio mdica e checar o nome do paciente, nome do medicamento, dosagem e horrio e
em que qual globo ocular deve ser administrado;
Utilizar tcnica assptica rigorosa quando se instilam medicamentos;
Colocar o paciente sentado ou deitado, mas com o pescoo em ligeira hiper-extenso;
Antes de se iniciar a colocao das gotas ou pomada, devem limpar-se os olhos de qualquer secreo
com a ajuda de uma compressa estril, limpar sempre do canto interno para o externo;
Pedir ao paciente para olhar para cima (diminui o reflexo corneano) e colocar no saco conjuntival a
medicao prescrita;
Nunca colocar o medicamento diretamente na crnea;
Orientar o paciente a fechar as plpebras suavemente;
Aconselhar-se o paciente a girar o globo ocular com as plpebras fechadas, pois o movimento vai
distribuir o medicamento por toda a superfcie.
Se tiver que ser aplicada uma pomada, esta dever ser aplicada ao longo de toda a extenso do fundo
do saco ocular depositando uma tira fina da mesma, do canto interno para o externo;
Aps aplicao checar a medicao no pronturio.
OBS: Nunca utilizar a medicao de um paciente para outro;
Referencias:
FIGUEIREDO, N. M. A.; VIANA, D. L.; MACHADO, W.C.A. (Coord.) Tratado Prtico de Enfermagem. 2 ed.
So Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2008.
22
Captulo
JCI:
MMU
Gerenciamento
e
uso
medicamentos
de
Ttulo:
Procedimento
para
nasal
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem

Superviso de
Enfermagem e
Coordenao do Servio
de Farmcia
Nmero do
Documento: 03.3.317
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Tratar infeces e para alvio da congesto nasal.
Etapas do Processo:
Verificar prescrio mdica e conferir horrio de aplicao do medicamento, nome do paciente,
dosagem e qual das narinas devem ser aplicado;
Para administrar as gotas nasais deve-se determinar qual o seio nasal que est afetado, consultando
o pronturio do paciente;
Inspecionar as condies do nariz e dos seios nasais, apalpando os seios nasais para verificar a sua
sensibilidade;
Lavar as mos;
Explicar o procedimento ao paciente quanto posio e s sensaes que devem ser esperadas,
como ardor ou sensao de picada da mucosa, ou ainda, sensao de choque quando o
medicamento escorrer pela garganta;
Instruir o paciente para assuar o nariz, a menos que seja contra-indicado (por exemplo: risco de
aumento da presso intracraniana ou sangramentos nasais);
Administrar as gotas nasais;
Instruir o doente a respirar pela boca;
Segurar o conta-gotas a 1cm acima das narinas e instilar o nmero de gotas prescritas na direo do
osso etmide;
Orientar a paciente a permanecer na mesma posio entre 4 a 5 min.
Oferecer uma compressa para paciente colocar debaixo do nariz, mas avis-lo para no assuar por
alguns minutos;
Ajudar o paciente a retornar a uma posio confortvel aps o medicamento ter sido absorvido;
Desprezar materiais usados em recipientes apropriados e lavar as mos;
Aps aplicao checar medicao no pronturio do paciente.

Equipe de Enfermagem
Referencias:
23
Captulo
JCI:
MMU
Gerenciamento
e
uso
medicamentos
de
Ttulo:
Procedimento
para
retal
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem

Superviso de
Enfermagem e
Coordenao do Servio
de Farmcia
Nmero do
Documento: 03.3.318
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Administrar frmacos a pacientes incapazes ou que no querem engolir a medicao.
Evitar a destruio ou desativao dos frmacos pelo pH ou atividade enzimtica do estomago e dos
intestinos.
Evitar a irritao estomacal quando o frmaco apresenta esse efeito.
Evitar a metabolizao heptica quando o frmaco e muito rapidamente metabolizado no fgado.
Etapas do Processo:
Conferir a prescrio mdica: nome do paciente, leito, dosagem, nome da droga, via, horrio e data;
Reunir os materiais e encaminh-los ao leito do paciente;
Lavar as mos;
Calar as luvas;
Colocar o paciente em posio de Sims para facilitar a aplicao;
Lubrificar a cnula do aplicador com anestsico em gel;
Introduzir a cnula do aplicador no reto;
Aplicar o contedo conforme prescrio;
Retirar a cnula do reto;
Oferecer a comadre ou encaminhar o paciente ao banheiro;
Checar a prescrio mdica.

Referencias:
24
pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
administrao de hemoderivado

Superviso de
Enfermagem e Agncia
Transfusional
Nmero do
Documento: 03.3.319
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Restaurar a normovolemia.
Melhorar a capacidade de transporte de oxignio.
Corrigir a coagulopatia.
Restaurar da hemostasia.
Etapas do Processo:
Antes da administrao de hemocomponente
Verificar o preenchimento correto da solicitao do hemocomponente;
Verificar se o nome e o nmero do pronturio conferem com a etiqueta da bolsa
Certificar-se do tipo sanguneo ABO/RH;
Se houver necessidade de coletar amostra de sangue, identificar o tubo antes da coleta e certificar-se
de identific-lo corretamente;
Certificar-se da histria transfusional pregressa e das reaes adversas anteriores. Se o cliente citar
reaes, comunicar ao mdico;
Conferir a prescrio mdica, quantidade a ser administrada, a velocidade, e o tempo de infuso, que
no deve ultrapassar 04 horas;
Lavar as mos antes de iniciar o procedimento;
Verificar SSVV e anot-los no pronturio para estabelecer o parmetro inicial;
Observar a presena de febre (38,7C ou mais) comunicar ao mdico;
Providenciar acesso venoso ou verificar a permeabilidade de um acesso j existente.
Certificar-se de que o calibre adequado ou verificar a disponibilidade de via de acesso central;
Orientar o paciente/acompanhante sobre a possibilidade de reaes adversas.
Durante a administrao de hemocomponente
Realizar a administrao do hemocomponente em temperatura ambiente. Caso estejam muito
gelados, aguardar cerca de 20 minutos;
Anotar no pronturio o inicio da infuso e conferir a prescrio mdica;
Colar a etiqueta com o nmero da bolsa do hemocomponente na prescrio;
Observar rigorosamente o cliente nos 15 minutos iniciais, administrando o hemocomponente
lentamente at atingir a prescrio estabelecida pelo mdico.
Aps administrao de hemocomponente
Desconectar a bolsa do acesso venoso e levar para a agncia transfusional;
Acondicionar a bolsa em local apropriado at o descarte final;
Verificar SSVV e anotar no pronturio;
Observar atentamente o cliente nos 15 minutos aps o termino da transfuso;
Realizar visita ps transfusional e observar reaes adversas.
25
O enfermeiro o responsvel direto por cumprir a rotina pr-instalao e todos os passos

subseqentes.
Tcnico de enfermagem da Agncia transfusional.
Referencias:
RESOLUO - RDC N 57, DE 16 DE DEZEMBRO DE 2010.
PORTARIA N 1.353 DE 13 DE JUNHO DE 2011.
26
Captulo
JCI:
MMU
Gerenciamento
e
uso
medicamentos
Ttulo:
Procedimento
administrao de insulina
de
para
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem

Superviso de
Enfermagem e
Coordenao do Servio
de Farmcia
Nmero do
Documento: 03.3.320
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Normalizar dos nveis glicmicos e todos os aspectos do metabolismo.
Controlar nveis glicmicos de pacientes no perioperatrio com DM tipo I ou DM tipo II
Etapas do Processo:
Ler a prescrio mdica e verificar: data, nome do paciente, medicao, dose, via de administrao e
o horrio da medicao (aplicao);
Lavar as mos;
Preparar medicamento conforme tcnica (aspirar o contedo da medicao do frasco e retirar todo o
ar da seringa);
Levar a bandeja (cuba rim) para perto do paciente;
Orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado;
Checar as condies da regio escolhida;
Fazer anti-sepsia da pele com algodo/lcool a 70%, mantendo o algodo entre o dedo mnimo e a
mesma mo;
Fazer uma prega na pele, utilizando o dedo indicador e o polegar da mo dominante para segurar o
corpo da seringa;
Introduzir a agulha em ngulo de 90 (perpendicular pele) para que a absoro se faa de forma
eficaz atravs dos capilares existentes na camada profunda do tecido.
Para o paciente obeso, pince a pele do local e insira a agulha em um ngulo de 90 abaixo da dobra
tissular;
Injetar o lquido lentamente;
Retirar a seringa/agulha rapidamente, no massagear o local e no aspirar (fazer rodzio na prxima
aplicao);
Deixar o posto de enfermagem organizado;
Checar o procedimento no pronturio e anotar no pronturio o local que foi administrado.
OBSERVAES:
Na aplicao de insulina, utilizar a tcnica de revezamento, um sistema padronizado de rodzio de
locais, para evitar abscessos, hipotrofias e endurecimento dos tecidos na rea de injeo.
Os locais indicados so: face posterior externa do brao, no espao entre trs dedos abaixo do
ombro e trs dedos acima do cotovelo: regio lateral esquerda e direita do abdmen, regio frontal e
lateral superior da coxa e regio lateral externa do glteo, tendo como referncia a prega intergltea.
Em cada aplicao importante dar uma distncia de aproximadamente1 a 2 cm.
O frasco de insulina deve ser conservado na geladeira (de preferncia na gaveta da geladeira)
ATENO:
Ponto de deciso crtico: Furar um vaso sanguneo durante uma injeo subcutnea muito raro,
por isso a aspirao no necessria.
27
LOCAIS PARA RODZIO DE APLICAO DE INSULINA
O bom desempenho do sistema de medicao deve refletir a articulao das aes da equipe multidisciplinar,
bem como o compartilhar do conhecimento de cada cincia como todos os seus componentes, objetivando o
restabelecimento da sade do paciente com mxima segurana.

Referencias:
KALINOWSKI, C. Elizabeth. Programas de Atualizao em Enfermagem. Artmed editora
Porto Alegre, 2007.
Ciclo2 Mdulo4.
MICELE Tnia. Enfermagem Mdica e Hospitalar. Editora Rideel. 1ed- So Paulo, 2005.
POTTER Perry. Fundamentos de Enfermagem. 7. ed. Elsevier Editora Ltda: Rio de Janeiro, 2010.
28
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
administrao
de
nutrio
enteral (NE)

Superviso de
Enfermagem e
Coordenao do Servio
de Nutrio
Nmero do
Documento: 03.3.321
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Melhorar significativamente o estado geral do paciente.
Reduzir complicaes infecciosas, tempo de internao e custos relacionados ao tratamento.
Usar em situaes clnicas onde o tubo digestivo encontra-se integro, o paciente no deve alimentarse pela boca.
Usar em pacientes com anorexia prolongada, m nutrio protico-calrica severa, trauma de cabea
e pescoo ou desordens neurolgicas que impedem a alimentao oral satisfatria, estado de
depresso, falncia heptica e etc. em que o metabolismo esteja elevada.
Etapas do Processo:
Explicar ao paciente e sua famlia durante sobre a indicao do procedimento;
Explicar sobre o posicionamento correto da sonda e sua fixao e os riscos de seu deslocamento;
Esclarecer ao paciente e sua famlia a necessidade de manter o paciente em decbito elevado;
Explicar ao paciente a importncia de notificar a ocorrncia de nuseas, vmitos, flatulncia,
aerofagia, dores abdominais, freqncia e aspecto das evacuaes;
Consultar a prescrio mdica e verificar o rtulo da dieta;
Higienizar as mos;
Preparar o paciente colocando-o semi-sentado com cabeceira elevada a 30;
Calar luvas de procedimento;
Confirmar o posicionamento da sonda;
Programar a bomba de infuso;
Instalar o frasco da dieta no suporte de soro e preencher o equipo com a dieta
Lavar a sonda com 20 ml de gua potvel;
Conectar o equipo da dieta a sonda e administrar a dieta por bomba de infuso, conforme prescrio,
de forma contnua ou intermitente;
Monitorar a infuso da dieta;
Ao termino da dieta, pinar a sonda, retirar o equipo e lavar novamente a sonda com 20 ml de gua
potvel;
Se houver obstruo da sonda, o procedimento recomendado para desobstruo a lavagem da
mesma com aproximadamente 20 ml de gua sob presso, ou com volume maior, utilizando uma
seringa.
Tcnico ou Auxiliar de enfermagem
Referencias:
KNOBEL, E. Terapia Venosa: enfermagem. Editora Atheneu. So Paulo. 2006.
29
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
administrao
de
nutrio
parenteral (NTP)

Superviso de
Enfermagem e
Coordenao do Servio
de Farmcia
Nmero do
Documento: 03.3.322
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Suprir as necessidades de nutrientes devido a perdas significativas ou incapacidade de manuteno
do peso corpreo, devido a traumas e cirurgias.
Manter os controles bioqumicos, clnicos e antropomtricos permitem diminuir as complicaes
infecciosas, metablicas ou de infuso.
Etapas do Processo:
Para instalao
Auxiliar o mdico na puno do acesso central;
Realizar curativo no local de insero do cateter aps a puno;
Instalar a nutrio parenteral conforme prescrio mdica usando tcnica assptica;
Fazer programao da bomba de infuso para controle rigoroso do gotejamento;
A cada 06 horas verificar o controle da bomba de infuso;
A nutrio parenteral deve estar em temperatura ambiente antes de ser instalada
Checar horrio no pronturio;
Registrar o inicio da infuso no pronturio (anotao de enfermagem).
Conservao e infuso
No adicionar outros elementos a infuso preparada;
Conservar as solues preparadas para uso no imediato, em refrigeradores especficos a 4C,
protegidas da luz e identificadas por composio, data e hora do preparo;
Garantir que a soluo de NP, em temperatura ambiente, seja infundida dentro de 24 horas, e quando
refrigerada, a soluo deve ser administrada no mximo at 48 horas aps a manipulao;
Retirar o frasco da soluo preparada do refrigerador duas a trs horas antes do horrio previsto para
instalao;
Observar transparncia e homogeneidade da soluo e presena de corpos estranhos antes da
instalao;
A nutrio deve ser infundida por bomba de infuso, com equipo apropriado e na temperatura
ambiente;
Trocar equipo da infuso a cada 24 horas;
Lavar as mos antes e aps manusear o cateter, o equipo e a soluo;
Interromper a administrao de NP se o paciente apresentar choque pirognico, retirar a NP e o
equipo.
Com o acesso venoso
Manter acesso venoso exclusivo para instalao da NP;
Realizar Raio X de Trax para confirmao do posicionamento do cateter venosos central aps sua
insero;
Realizar curativo do cateter venoso central com tcnica assptica diariamente.
30
Enfermeiro o responsvel pelo curativo e instalao da NPT.
Referencias:
KNOBEL, E. Terapia Venosa: enfermagem. Editora Atheneu. So Paulo. 2006.
31
Captulo
JCI:
MMU
Gerenciamento
e
uso
medicamentos
Ttulo:
Procedimento
aerossolterapia
de
para
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem

Superviso de
Enfermagem e
Coordenao do Servio
Farmcia
Nmero do
Documento: 03.3.323
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Aliviar processos inflamatrios, congestivos e obstrutivos.
Umidificar para tratar ou evitar desidratao excessiva da mucosa das vias areas.
Fluidificar para facilitar a remoo das secrees viscosas e densas.
Administrar mucolticos - para obter a atenuao ou resoluo de espasmos brnquicos.
Administrar
corticosterides
ao
antiinflamatria
e
anti-exsudativa.
Administrar agentes anti-espumantes - nos casos de edema agudo de pulmo.
Etapas do Processo:
Higienizar as mos antes do preparo;
Preparar o material necessrio de forma assptica;
Anotar a freqncia cardaca antes e aps o tratamento (se uso de broncodilatador);
Montar o aparelho regulando o fluxo de O2 ou ar comprimido com 4 a 5 litros por minuto;
Colocar o paciente numa posio confortvel, sentado ou semi - fowler (maior expanso
diafragmtica);
Orientar o paciente que inspire lenta e profundamente pela boca;
Checar na papeleta e anotar o procedimento, reaes do paciente e as caractersticas das secrees
eliminadas;
Orientar o paciente para manter os olhos fechados durante a nebulizao se em uso de
medicamentos;
Orientar o paciente a lavar o rosto aps a nebulizao, S/N;
Providenciar a limpeza e desinfeco dos materiais usados (aparelho);
Usar gua destilada para diluio do medicamento;
Checar o horrio no pronturio.
Medicao
Berotec - antiasmtico e broncodilatador - age sobre os receptadores B-2 adrenergticos da
musculatura brnquica promovendo efeito broncoespasmoltico rpido e de longa durao; tem como
efeitos
colaterais
tremores
dos
dedos,
inquietao,
palpitao.
Fluimucil - mucoltico - estimula a secreo de surfactante e transporte mucociliar; pode causar
broncoconstrico; as ampolas quebradas s podem ser guardadas no refrigerador por um perodo de
24
horas.
Muscosolvan - mucoltico e expectorante - corrige a produo de secrees traqueobrnquicas,
reduz sua viscosidade e reativa a funo mucociliar; pode causar broncoconstrico e transtornos
gastrintestinais.
Tcnico ou Auxiliar de enfermagem.
32
Referencias:
SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. Brunner & Suddarth: Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 10. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
33
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
anotaes de enfermagem

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.324
para
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Identificar alteraes do estado e das condies do paciente.
Favorecer a deteco de novos problemas, a avaliao dos cuidados.
Possibilitar a comparao das respostas do paciente aos cuidados prestados.
Etapas do Processo:
Durante a admisso devem ser anotados:
Nome completo do paciente, data e hora da admisso;
Condies de chegada (deambulando, maca, cadeira de rodas);
Presena e acompanhante ou responsvel;
Condies de higiene;
Queixas relacionadas ao motivo da internao;
Procedimentos/cuidados realizados, tais como: sinais vitais, puno de acesso venoso, coleta de exames
e orientaes prestadas.
5. Recomendaes
Nas anotaes da dieta, devem ser priorizadas as seguintes informaes:
Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossdica, para diabticos, dieta por sonda);
Aceitao da dieta (total ou parcial);
Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratao, presena de refluxo gstrico);
Dieta zero (cirurgia ou exames);
Necessidade de auxlio ou no;
Em caso de recusa deve-se indicar o motivo (disfagia, mastigao dolorosa, falta de apetite, nusea,
etc.).
Para diurese devem-se anotar os seguintes aspectos:

Ausncia/presena de diurese (se sonda ou balano hdrico, medir em ml);
Caractersticas como colorao e odor apresentado;
Presena de anormalidades (hematria, piria, disria, etc.);
Forma da eliminao (espontnea, por dispositivo urinrio, sonda vesical de demora/ostomias
urinrias).
Para evacuao:
Episdios (nos respectivos horrios);
Quantidade (pequena, mdia, grande);
34
Consistncia (pastosa, lquida, semipastosa);

Via de eliminao (reto, ostomias);
Queixas.
Para administrao de medicamentos devem ser anotados os seguintes itens:
Somente checar os itens administrados;
Caso medicamento injetvel registrar o local administrado e no se esquecer de fazer referncia ao
lado esquerdo ou direito do corpo;
No caso de no administrar medicamento deve-se apontar o motivo.
Tcnico e auxiliar de enfermagem.
Referencias:
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM-SP. COREN. Anotaes de Enfermagem. So Paulo, 2008.
35
Captulo JCI: ACC Acesso ao
Cuidado e Continuidade do
Cuidado
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
de
enfermagem para alta hospitalar

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.325
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Otimizar a alta do paciente sistematizando o atendimento.
Etapas do Processo:
Entregar e explicar ao paciente/responsvel o resumo de alto;
Orientar sobre a dieta, retorno, complicaes e uso de equipamentos temporrios ou realizao de
curativos;
Informar a alta ao Servio de portaria, Servio social e Servio de nutrio.
Referencias:
MOTTA, A.L.C. Normas, Rotinas e Tcnicas de Enfermagem. 1 ed.Iatria Editora, 2005.
36
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
aspirao de vias areas

Superviso de
Enfermagem e
Coordenao do Servio
de Fisioterapia
Nmero do
Documento: 03.3.326
para
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Retirar fludos das vias areas superiores do cliente.
Melhorar a respirao.
Evitar a broncoaspirao.
Proporcionar uma ventilao eficaz.
Etapas do Processo:
Avaliar o tamanho da sonda de aspirao;
Higienizar as mos.
Checar o leito e o nome do cliente;
Identificar-se
Posicionar o cliente (decbito elevado);
Abrir o material a ser utilizado;
Conectar a sonda de aspirao extenso do frasco descartvel;
Ligar o aspirador;
Colocar culo protetor e mscara.
Calar asa luvas;
Com a mo dominante, segurar a face do cliente;
Pinar o intermedirio de silicone (borracha) de aspirao;
Com a mo dominante, introduzir a sonda de aspirao na cavidade nasal (pinada) e abrir quando estiver introduzida;
Ocluir a vlvula e retirar a sonda lentamente, com movimentos circulares;
Introduzir a sonda na cavidade oral (pinada) e retirar lentamente com movimentos circulares;
Repetir o processo at a limpeza total da cavidade oral, avaliando condio respiratria do cliente;
Aspirar gua destilada para limpeza da extenso;
Retirar a sonda, as luvas, mscara e culos;
Desligar o aspirador;
Deixar o cliente confortvel e com a campainha ao alcance;
Manter o ambiente limpo e em ordem;
Desprezar o material utilizado;
Higienizar as mos;
Realizar as anotaes necessrias;
Checar a prescrio de enfermagem;
Supervisionar e avaliar continuamente, o procedimento realizado;
A freqncia das aspiraes determinada pelo acumulo de secrees;
recomendada a aspirao de pacientes que acumulam secrees em vias areas superiores antes
de procedimentos como banho, antes de baixar a cabeceira para realizar procedimentos, antes de
introduzir alimentos via oral.
37
Enfermeiros, Tcnicos, Auxiliares de enfermagem e Fisioterapeutas.
Referencias:
38
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
aspirao traqueal de pacientes
intubados e
traqueostomizados com sistema
aberto

Superviso de
Enfermagem e
Coordenao do Servio
de Fisioterapia
Nmero do
Documento: 03.3.327
Data da 2
Verso:
26.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Manter as vias areas livres e permeveis garantindo uma ventilao e oxigenao adequada a fim de
prevenir complicaes no quadro clnico geral do paciente.
Etapas do Processo:
Higienizao das mos;
Providenciar todo material necessrio ao procedimento (relacionado acima);
Explicar o procedimento e finalidade ao paciente;
Proteger os olhos do paciente de secrees;
Elevar decbito de 30 a 40;
Colocar mscara e culo de proteo;
Testar o funcionamento do aspirador;
Aspirar em uma seringa de 2 a 5ml de gua destilada;
Abrir a embalagem do cateter de aspirao, de forma a expor apenas a parte que ser conectada fonte
de aspirao;
Calar luva estril;
Retirar o invlucro com a mo esquerda, segurando o cateter com a mo direita;
Ligar a fonte de suco com a mo esquerda e desconectar o ventilador ou a macronebulizao;
Estimular o reflexo da tosse;
Introduzir o cateter de aspirao no tubo ou cnula traqueal, sem suco at o ponto de resistncia;
Retirar o cateter de aspirao com movimentos circulares suaves;
Manter o cateter por um tempo mximo de 15 segundos;
Instilar gua destilada conforme caracterstica da secreo;
Repetir a aspirao quantas vezes for necessrio, sempre intercalando com a ventilao do paciente;
Desconectar o cateter da fonte de aspirao;
Lavar o sistema de aspirao com gua destilada;
Desligar o aspirador com a mo menos contaminada;
Proteger a extremidade da fonte de suco com o invlucro do cateter de aspirao;
OBSERVAO: O frasco com a secreo aspirada deve ser desprezada a cada 6 horas ou quando
necessrio e o recipiente deve ser lavado com gua e detergente enzimtico;
39
5. Recomendaes
A aspirao somente dever ser realizada quando necessria, isto , quando houver sinais sugestivos
da presena de secreo nas vias areas (por exemplo, secreo visvel no tubo, som sugestivo na
ausculta pulmonar, padro denteado na curva fluxo-volume observado na tela do ventilador, e nunca
de rotina;
Caso o indivduo que estiver realizando a aspirao seja canhoto, a descrio dever ser invertida, ou
seja, onde diz mo direita considerar esquerda;
No aspirar por mais de 15 segundos e deixar intervalos de alguns segundos entre cada aspirao,
intercalando com o oxignio;
Observar o valor da oximetria de pulso e freqncia respiratria no momento da aspirao;
O soro fisiolgico s deve ser usado em casos necessrios (secreo espessa e rolhas);
Caso houver resistncia na retirada do cateter durante a aspirao (colabamento na mucosa traqueal)
deve-se desconectar a fonte de suco e retirar o cateter.
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem e Fisioterapeuta.
Referencias:
JORNAL BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA. III Consenso de Brasileiro de Ventilao Mecnica. 2007Vol.33- Supl.2S.
40
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
avaliao pupilar

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.328
para
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Contribuir para o diagnstico diferencial entre os quadros metablicos (hipernatremia, uremia, etc.) e
os originados por leses estruturais do SNC.
Detectar presena e a localizao de doenas de tronco cerebral que levam ao coma.
Identificar sofrimento do SNC aumento de Presso Intracraniana (PIC), edemas cerebrais, isquemias,
hematomas, hidrocefalias, etc.
Favorecer interveno imediata clnica e/ou cirrgica que possam evitar seqelas, danos indesejveis
e morte enceflica.
Etapas do Processo:
Deve ser realizado independente do nvel de conscincia;
Informar ao paciente sobre o procedimento;
Fechar os olhos do paciente por alguns segundos;
Abrir os olhos e com a lanterna clnica incidir a luz diretamente sobre cada uma das pupilas por
alguns segundos;
Avaliar, classificar e registrar no pronturio.
Observao: Se anisocricas, registrar a maior em relao menor. Ex: pupilas anisocricas, esquerda maior
que a direita (E>D).
Equipe multiprofissional: mdicos, enfermeiros, fisioterapeuta, tcnicos em enfermagem.
Referencias:
CINTRA, E, A: NISHIDE, V M: NUNES, W.A. In: Assistncia de Enfermagem ao Paciente Gravemente
Enfermo. 2 ed.Atheneu,So Paulo, 2002.
PALVEQUEIRES, S: MARALA: GOMES, C, P, M: OTOBONI, J.R. Manobras Avanadas de Suporte ao
Trauma e Emergncias Cardiovasculares (MAST). 5 ed. EDA, Rio de Janeiro, 2002.
41
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao de Baciloscopia de
escarro ou coleta de amostra de
escarro para BK

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.329
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Identificar os casos bacilferos de Tuberculose Pulmonar, para tratamento precoce da patologia e
interrupo da cadeia de transmisso, reduzindo a transmisso da doena e controle do tratamento
para TP.
Etapas do Processo:
Identificar o copo coletor, com etiqueta ou pincel;
Orientar o cliente a colher amostra satisfatria. Uma boa amostra a que provm da rvore brnquica,
aps esfora de tosse;
Encaminhar cliente a um local aberto ou sala bem arejada em condies adequadas de
biossegurana;
Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plstico com a tampa para cima;
Acondicionar amostra em caixa trmica ou isopor;
Orientar cliente a lavar as mos;
Orientar cliente quanto a coleta da 2 amostra no domiclio;
Registrar no livro de Sintomtico Respiratrio.
Enfermeiro, Tcnico de enfermagem ou auxiliar de enfermagem.
Referencias:
Manual de Normas Tcnicas de Tuberculose Para as Unidades Bsicas de Sade- Ministrio da Sade
2011.
42
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao de banho no leito

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.330
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Limpeza da pele.
Reduo do potencial de infeces.
Estimular a circulao sangunea, proporcionar atividade muscular e oportunizar observao da
integridade da pele e estado do paciente.
Proporcionar conforto fsico e mental.
Etapas do Processo:
Higienizar as mos;
Reunir todo o material necessrio e levar ao leito do paciente, arrumando na mesa de banho;
Avaliar a necessidade de higiene do couro cabeludo, se necessrio proceder lavagem conforme a
tcnica;
Explicar o procedimento ao paciente ou acompanhante, quando possvel;
Preservar a privacidade do paciente protegendo o leito com cortinas/biombo;
Arrumar a roupa de cama, obedecendo seqncia de utilizao;
Fazer higiene oral;
Desprender a roupa de cama;
Colocar a toalha de banho sobre o trax do paciente, descer o lenol em leque at a regio pubiana e
deixar os braos sobre a toalha;
Fazer a higiene oral conforme tcnica;
Fazer a higiene ocular, utilizando as mechas de gazes, do canto interno para o externo;
Iniciar a higiene do rosto, seguindo a seqncia face e pescoo,realizando sempre o
enxge,enxugando cada rea aps a higiene;
Fazer higiene dos braos, mos e axilas,realizando sempre enxge,despejando com a jarra gua na
bacia;
Observar as condies das unhas laveas, se necessrio, corteas aps o banho;
Descobrir o trax e o abdmen do paciente,ensaboando,enxaguando e enxugando;
Observar a regio infra-mamria nas pacientes do sexo feminino, secando bem a regio;
Posicionarse aos ps do leito, e inicie a higiene dos MMII, lave as pernas com movimentos contnuos
at os ps (observar espaos interdigitais);
Desprezar a gua da bacia e colocar gua limpa da jarra;
Colocar o paciente em decbito lateral, iniciar a higiene das costas e das ndegas do paciente,
ensaboar, enxaguar e enxugar; realizar a massagem de conforto com hidratante;
Colocar a roupa de cama limpa, colocar a toalha sob a regio gltea;
43
Retornar o paciente posio dorsal, iniciando a higiene intima conforme tcnica, se o paciente no
for capaz de faz-la;
Certificar-se que o paciente est completamente limpo e seco;
Retirar as luvas;
Elevar a cabeceira e deix-la em posio confortvel;
Vestir o paciente deixando-o confortvel;
Deixar a unidade em ordem;
Registrar o procedimento no pronturio.
5. Recomendaes
Verificar na prescrio de enfermagem se o paciente pode ser mobilizado, e se existe algum cuidado
especial a ser realizado durante o banho;
Os curativos no devero ser retirados durante o banho, sendo realizados com tcnica assptica logo
aps;
Observar o manuseio de pacientes em uso de drenos, cateteres, tubos orotraqueais e sondas;
Trocar as fixaes dos tubos orotraqueais, (se for paciente de UTI), sondas e cateteres de acordo com
a rotina do servio, a cada 24 horas.
Tcnicos e auxiliares de enfermagem supervisionados pelo Enfermeiro.
Referencias:
TIMBY, B.K. Atendimento de enfermagem: conceitos e habilidades fundamentais. 6 ed. Porto Alegre:
ARTMED, 2007.
44
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao de cateterismo vesical
de alvio

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.331
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Promover o esvaziamento vesical na reteno urinria.
Verificar a presena de volume residual.
Realizar coleta de amostra de urina para exames.
Etapas do Processo:
Higienizar as mos;
Reunir o material;
Levar o material ao quarto do paciente;
Explicar ao paciente e familiar o procedimento;
Higienizar a regio perineal com gua e sabo (tcnica de higiene ntima);
Desprezar as luvas;
Higienizar as mos;
Abrir a bandeja e os pacotes de gaze estril;
Calar luvas estreis;
Fazer a assepsia com soluo de PVP-I tpico na regio perineal;
Utilizar a sonda vesical de alvio na uretra do (a) paciente e colocar a ponta em um recipiente
(papagaio ou comadre);
Aguardar a drenagem da diurese;
Retirar a sonda vesical de alvio aps esvaziamento da bexiga;
Retirar as luvas e anotar o dbito e as caractersticas da diurese no pronturio.
Sexo Feminino:
Flexionar e afastar os membros inferiores (MMII);
Afastar os pequenos e grandes lbios e colocar 03 gazes estreis umedecidas com PVP-I com meato
urinrio;
Desprezar as luvas;
Higienizar as mos;
Abrir um pacote de cateterismo vesical, colocando a ponta do campo em diagonal sob o paciente;
Abrir uma embalagem de cateter vesical e coloc-lo sobre o campo estril;
Abrir o lacre do lubrificante estril;
Abrir o pacote de luva estril, mantendo a embalagem interna;
Higienizar as mos;
Calar as luvas estreis;
Separar os pequenos e grandes lbios com o dedo indicador e polegar da mo no os mantendo
afastados durante todo o procedimento;
Retirar, com o auxlio da pina, as gazes umedecidas com PVP-I tpico;
Lubrificar o cateter vesical com gel anestsico;
Introduzir no meato urinrio o cateter vesical por aproximadamente 10 cm;
Observar o retorno da urina;
Retirar e desprezar o cateter ao termino da drenagem;
Recolher o material;
Desprezar as luvas;
Higienizar as mos;
Registrar na anotao de enfermagem o procedimento, calibre do cateter, aspecto e intercorrncias;
45
Checar a realizao do procedimento na prescrio mdica.

Sexo Masculino:
Afastar os MMII;
Expor a glande e colocar gaze umedecida com PVP-I tpico em contato com meato urinrio;
Desprezar as luvas;
Higienizar as mos;
Abrir o pacote de cateterismo, colocando-o entre as pernas do paciente;
Abrir a embalagem do cateter vesical e coloc-lo sobre o campo estril;
Abrir o lubrificante estril;
Abrir o pacote de luva estril, mantendo a embalagem interna;
Higienizar as mos;
Lubrificar a sonda vesical de alvio com o lubrificante;
Segurar o pnis com a mo no dominante, perpendicular ao abdome;
Retirar a gaze que est em contato com o meato urinrio utilizando a pina Pean;
Introduzir no meato urinrio o cateter vesical utilizando a mo dominante;
Observar o retorno da urina;
Retirar e desprezar o cateter ao termino da drenagem;
Recolher o material;
Desprezar as luvas;
Higienizar as mos;
Registrar na anotao de enfermagem o procedimento, calibre do cateter, aspecto e intercorrncias;
Checar a realizao do procedimento na prescrio mdica;
Registrar no pronturio.
5. Recomendao
A higienizao das mos dever ser realizada com gua e sabo ou lcool. Quando o paciente referir
alergia ao iodo, realizar a anti-sepsia com clorexidina 0,2% aquosa. No caso do paciente do sexo
masculino, manter o prepcio em posio anatmica, aps cateter vesical, evitando-se edema na
glande.
Enfermeira (o).
Referencias:
46
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao de Cateterismo vesical
de demora (feminino)

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.333
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Obteno de urina assptica para exames.
Esvaziar a bexiga em pacientes com reteno urinria, em preparo cirrgico e mesmo no psoperatrio.
Monitorizar dbito urinrio e em pacientes inconscientes.
Determinao da urina residual ou com bexiga neurognica que no possuem um controle
esfincteriano adequado.
Etapas do Processo:
Organizar todo o material;
Higienizar as mos;
Identifica RO paciente (conferir pulseira);
Orientar o paciente consciente sobre o procedimento;
Manter a privacidade do paciente;
Posicionar paciente na posio ginecolgica;
Abrir o pacote de cateterismo e em seguida calar as luvas estreis;
Realizar a antisepsia da regio pubiana, grandes lbios e colocar campo fenestrado; entreabrindo os
pequenos lbios e fazer antisepsia do meato uretral, sempre no sentido uretra- nus, levando em
considerao de que a mo em contato com esta regio contaminada e no deve voltar para o
campo ou sonda;
Introduzir a sonda lubrificada no meato urinrio at a verificao da sada de urina. Se for sonda de
Foley, insuflar o balo de segurana com gua destilada, obedecendo ao volume identificado na
sonda;
Conectar a extenso, fixar a sonda;
Retirar as luvas e reunir o material utilizado;
Colocar o resduo (lixo) no saco plstico (desprezar no expurgo);
Lavar as mos;
Registrar no pronturio - a anotao de enfermagem o procedimento, o calibre da sonda de foley
utilizada, aspecto e quantidade da diurese.
47
1. Recomendaes
Como todo procedimento invasivo, deve-se observar algumas regras para a diminuio do risco de
infeco do trato urinrio, tais como:
Nunca elevar a bolsa coletora acima do nvel vesical;
Fazer a limpeza completa 2 (duas) vezes ao dia ao redor do meato uretral;
Nunca desconectar o sistema de drenagem fechado;
Realizar troca da sonda na vigncia de sinais inflamatrios, sangramento peri-uretral , contaminao
do coletor, presena de grumos no coletor, dor ou ardncia na uretra.
Enfermeira (o).
Referencias:
48
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao de Cateterismo vesical
de demora (masculino)

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.334
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Obteno de urina assptica para exames.
Esvaziar a bexiga em pacientes com reteno urinria, em preparo cirrgico e mesmo no psoperatrio.
Monitorizar dbito urinrio e em pacientes inconscientes.
Determinao da urina residual ou com bexiga neurognica que no possuem um controle
esfincteriano adequado.
Etapas do Processo:
Identificar o paciente (conferir pulseira);
Explicar o procedimento ao cliente, reunir o material e lev-lo prximo ao cliente;
Proporcionar privacidade ao cliente;
Higienizar as mos;
Colocar mscara cirrgica descartvel;
Colocar o cliente em decbito dorsal;
Realizar higiene ntima caso no tenha sido realizada previamente;
Abrir o pacote do cateterismo vesical expondo o material estril;
Colocar a soluo anti-sptica na cuba redonda;
Abrir o pacote da sonda e coloc-la sobre o campo estril;
Colocar o anti-sptico na cuba rim;
Lubrificar a sonda vesical com xilocana gel ou vaselina;
Pegar uma gaze embebida em soluo anti-sptica com pina;
Fazer anti-sepsia do meato uretral com PVPI;
Fazer anti-sepsia da glande tracionando o prepcio para baixo com movimentos circulares,
comeando a partir do meato urinrio;
Fazer anti-sepsia do corpo do pnis, no sentido longitudinal, de cima para baixo, sempre utilizando
uma gaze para cada movimento;
Fazer a anti-sepsia da regio pbica, no sentido transversal, com movimento nico e firme;
Desprezar a gaze;
Colocar o campo fenestrado;
Colocar a sonda vesical, uma seringa de 20ml e a agulha no campo estril;
Testar com a seringa com ar, o cuff da sonda vesical verificando se o balo est ntegro;
Preparar o sistema fechado para diurese (bolsa coletora) conectando-a sonda vesical;
Lubrificar a sonda com xilocana gel ou vaselina;
Introduzir a sonda vesical;
Encher o balo com 10 ml de gua destilada;
Retirar o campo fenestrado;
Retirar as luvas;
Posicionar o sistema fechado (bolsa coletora) na parte lateral da cama, abaixo do nvel do paciente;
Fixar a sonda com esparadrapo ou micropore na coxa do paciente;
Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem;
49
Retirar as luvas e reunir o material utilizado;

Higienizar as mos;
2. Registrar no pronturio do paciente - anotao do paciente de enfermagem o procedimento realizado,
calibre da sonda de foley, aspectos da diurese e intercorrncias.
3. Recomendaes
Como todo procedimento invasivo, deve-se observar algumas regras para a diminuio do risco de
infeco do trato urinrio, tais como:
Nunca elevar a bolsa coletora acima do nvel vesical;
Fazer a limpeza completa 2 (duas) vezes ao dia ao redor do meato uretral;
Nunca desconectar o sistema de drenagem fechado;
Realizar troca da sonda na vigncia de sinais inflamatrios, sangramento peri-uretral , contaminao
do coletor, presena de grumos no coletor, dor ou ardncia na uretra.
Enfermeira (o).
Referencias:
50
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem

realizao de Curativo de Ferida
Cirrgica
Limpa

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.335
Data da 2
Verso:
26.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Evitar a contaminao de feridas limpas.
Facilitar a cicatrizao.
Reduzir a infeco nas leses contaminadas.
Absorver secrees, facilitar a drenagem de secrees, promover a hemostasia com os curativos
compressivos.
Manter o contato de medicamentos junto ferida e promover conforto ao paciente.
Etapas do Processo:
Higienizar as mos;
Comunicar o que vai ser realizado ao cliente;
Calar luva de procedimento;
Retirar o curativo (anterior);
Higienizar as mos;
Colocar mscara;
Calar luvas estreis;
Abrir o pacote de curativo. Manipulao do pacote de curativo com tcnica assptica, incluindo a
utilizao de luvas;
Utilizar gaze SO com soro fisiolgico a 0,9%;
Aplicar a gaze umedecida na ferida em um nico sentido, repetindo por trs vezes;
Secar ferida operatria quando utilizar soro fisiolgico a 0,9%;
Retirar as luvas;
Higienizar as mos;
Registrar no pronturio o procedimento mencionando, o aspecto da ferida, secreo e odor.
Recomendaes
A ferida somente ser coberta com gaze e fixa com micropore ou esparadrapo (ou atadura de
crepom), somente a critrio mdico;
Aps suspenso do curativo, manter a ferida limpa e seca;
Orientar o paciente a lavar o local com gua corrente e sabonete neutro;
Aps o banho, secar o local com toalha limpa, e sem fazer frico ou presso;
Utilizar roupas confortveis evitando que haja presso ou frico sobre o local.
51
Enfermeiro, Tcnico ou Auxiliar de enfermagem.
Referencias:
BRANDO, E. S; SANTOS, I. Enfermagem em dermatologia: cuidados tcnicos, dialgico e solidrio. Rio de
Janeiro: Cultura Mdica, 2006.
SILVA, R. C. L.; FIGUEIREDO, N. M. A.; MEIRELES, I. B. Feridas - fundamentos e atualizaes em
enfermagem. Rio de Janeiro: Editora Yendis, 2007.
GEOVANINI, T. OLIVEIRA, A. G. PALERMA, T. C. da S. Manual de Curativos. So Paulo: Editora Corpus,
2007.
52
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem

realizao de Curativo de ferida
aberta

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.336
Data da 2
Verso:
26.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Reduzir a infeco na leso.
Absorver secrees, facilitar a drenagem de secrees, promover a hemostasia com os curativos
compressivos.
Manter o contato de medicamentos junto ferida e promover conforto ao paciente.
Etapas do Processo:
Higienizar as mos;
Comunicar ao cliente o que vai ser realizado;
Colocar avental e mscara;
Calar luva de procedimento;
Retirar o curativo cuidadosamente, umedecendo a gaze com soro fisiolgico a 0,9 %;
Perfurar o frasco de soro fisiolgico (utilizar conexo no frasco de soro) para aspirar por meio da
seringa e agulha 40x12;
Calar luva estril;
Realizar a limpeza da leso, utilizando o soro fisiolgico a 0,9% em jato mantendo uma distncia de
aproximadamente de 10 cm da ferida ou utilizar a seringa com soro fisiolgico com agulha 40x12;
Realizar limpeza e remoo de secrees, tecidos desvitalizados e corpos estranhos do leito da ferida,
evitando assim traumas mecnicos;
Secar somente a pele ao redor da ferida com gaze estril SO;
No secar o leito da ferida.
A SEGUIR
Aplicar curativo primrio estril com gel hidratante rico em cidos Graxos essenciais (AGE).
Fixar com esparadrapo ou micropore;
Retirar as luvas;
Observar as reaes do cliente;
Lavar as mos;
Registrar no pronturio o procedimento anotando o aspecto da ferida, secreo e odor.
5. Recomendaes
Aplicar curativo primrio com coberturas (prescrita pelo mdico), como por exemplo: Alginato,
Hidrocolide, ou outro;
Em seguida aplicar curativo secundrio para ocluir (gaze estril/compressa);
Realizar o procedimento em menor tempo possvel, a fim de evitar a perda de calor, o que tambm
interfere no processo de cicatrizao;
53
Enfermeira (o).
Referencias:
2007.
54
Captulo JCI: COP Cuidado
aos Pacientes
Ttulo:
Procedimento
para
realizao de Curativo do
Cateter Venoso Central-CVC

Enfermeiras da superviso de
Enfermagem e Residncia
Multiprofissional em Terapia
Intensiva
Adulto
Enfermagem
Responsvel pela
aprovao:
Gerncia
de
Enfermagem
Data da 2
Verso:
26.03.2014
Verso nmero:
2
Nmero do
Documento:
03.3.337
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Normatizar a rotina de cuidados e curativos com os cateteres de insero central nos pacientes;
Prevenir infeces locais e sistmicas, e complicaes relacionadas ao cateter de insero central.
Etapas do Processo:
Pr - Execuo:
-Observar as Intervenes de enfermagem;
- Reunir e preparar o material;
- Higienizar as mos
Observao: Se a troca do curativo for realizada na ocasio do banho: retirar as luvas e substitu-las por
outras limpas.
Execuo:
- Identificar-se;
- Orientar o cliente e/ou acompanhante quanto ao procedimento (se nvel de consciencia permitir);
- Manter o rosto posicionado para o lado oposto ao do curativo;
- Colocar saco de lixo para resduos infectantes em local prximo do leito;
- Colocar os materiais em local adequado, de forma a no cruzar o material contaminado com o material
esterilizado;
- Colocar luvas de procedimento;
- Retirar curativo anterior;
- Supervisionar a presena de sinais de infeco (hiperemia, rubor e enduramento da pele peri-cateter) e
observar aspecto da insero do cateter;
- Desprezar o curativo no saco de lixo;
- Abrir o pacote de curativo, colocando as gazes e o material necessrio no campo;
- Use luvas estreis na ausncia do pacote de curativos
- Limpar a insero do cateter com clorexidina alcolica 2% e na ausncia desta, usar lcool a 70%;
- Secar a insero totalmente;
- Proteger a insero com gazes e/ou curativo transparente, identificando da data da prxima troca conforme
rotina da CCIH;
- Fixar o curativo com micropore;
- Se houver filme transparente na ocasio fixar este junto a pele realizar a troca do filme apenas em caso
de sujidade visivel ou infiltrao ou decolamento do filme de curativo, sendo neste caso dispensvel o uso de
curativo com gazes;
-Recolher o material utilizado e depositar no lixo apropriado saco branco leitoso para resduos infectantes;
- Deixar o cliente confortvel;
- Deixar o ambiente em ordem.
Ps - Execuo:
- Desprezar material utilizado, no expurgo;
- Higienizar as mos;
- Realizar as anotaes de enfermagem necessrias, documentando as caractersticas do curativo.
55
Enfermeira (o).

Referencias:
BRASIL. Ministrio da Sade. Programa Brasileiro de Segurana do Paciente. Protocolo
Preveno de infeco de corrente sangunea relacionada a Cateter Venoso Central ICVC,
Braslia, DF. 2012. Disponvel em: http://www.segurancadopaciente.com/AreaRestrita/images
/conteudo/Protocolo_Cl%C3%ADnico_ICVC-PBSP-Agosto_2012.pdf. Acesso em: 10.abril.2014.
Clnico:
Center for Disease Control and Prevention.

Central LineAssociated Bloodstream Infection (CLABSI) Event.
Guideline and Procedures For Monitoring CLABSI.
June, 2011.
Disponvel
em:http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/4PSC_CLABScurrent.pdf. Acesso em: 10.abril.2014.
56
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao de Curativo para
retirada de Cateter Venoso
Central-CVC

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.338
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Evitar a contaminao de feridas limpas.
Etapas do Processo:
Higienizar as mos;
Reunir o material e encaminh-lo a unidade;
Explicar o procedimento ao paciente;
Pinar as vias de infuso para evitar extravasamento de lquidos;
Umedecer o curativo;
Realizar a anti-sepsia do local de insero do cateter;
Soltar a fixao dos pontos cirrgicos com lmina de bisturi;
Retirar o cateter venoso central;
Fechar rapidamente o orifcio de insero do cateter com curativo oclusivo devido ao risco de embolia;
Manter o curativo adesivo durante 24 horas aps a retirada;
Retirar as luvas;
Lavar as mos;
Registrar o procedimento anotando o aspecto no pronturio.
Recomendao
Retirar o cateter estiver obstrudo;
De acordo com a prescrio mdica.
Enfermeira (o)
Referencias:
2007.
57
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao de retirada de Cateter
Venoso
Central-CVC
com
infeco

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.339
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Reduzir a infeco.
Etapas do Processo:
Higienizar as mos;
Reunir o material e encaminh-lo a unidade;
Pinar as vias de infuso para evitar axtravasamento de lquidos;
Umedecer o curativo com soro fisiolgico para facilitar a retirada do mesmo;
Realizar a anti-sepsia do local de insero do cateter;
Soltar a fixao dos pontos cirrgicos com a lmina de bisturi;
Retirar o cateter venoso central;
Fechar rapidamente o orifcio de insero do cateter com curativo oclusivo devido ao risco de embolia;
Coletar a ponta do cateter com tcnica assptica. Retirar cerca de 5 cm com o auxilio da lmina de
bisturi e colocar em frasco estril;
Encaminhar ao laboratrio junto solicitao mdica;
Retirar as luvas;
Higienizar as mos;
Registrar o procedimento anotando o aspecto no pronturio.
Obs.: A principal limitao da cultura da ponta do cateter a necessidade da remoo do cateter para a
realizao do exame. Isto resulta frequentemente na remoo desnecessria de cateteres.
Enfermeira (o).
Referencias:
58

2007.
59
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao de Colocao de
dispositivo urinrio

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.340
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Controlar o dbito urinrio e proteger regio perineal do contato com urina em pacientes masculinos
com incontinncia urinria ou com nvel de conscincia alterado.
Etapas do Processo:
Higienizar as mos;
Explicar o procedimento para o paciente;
Posicionar o paciente em decbito dorsal;
Assegurar a privacidade do paciente com biombo ao redor do leito;
Cortar excesso de plos;
Examinar o estado do pnis;
Realizar higiene ntima masculina;
Segurar o corpo do pnis com a mo no dominante, enquanto a mo dominante segura o dispositivo
na ponta e delicadamente o desenrola sobre o mesmo (no sentido da glande para a raiz do pnis);
Deixar um espao de 2 a5 cm entre a ponta da glande e a extremidade do dispositivo;
Fixar com esparadrapo de forma circular, porm sem apertar muito o corpo do pnis.
Adaptar o dispositivo ao intermedirio;
Observar a drenagem da urina no frasco coletor;
Manter paciente confortvel;
Retirar luvas de procedimentos;
Manter a unidade do paciente em ordem;
Checar prescrio de enfermagem;
Realizar anotaes de enfermagem no pronturio.
Recomendao
Trocar o dispositivo diariamente ou sempre que necessrio;
A cada troca observar a integridade cutnea do pnis;
Em caso de fixao muita apertada (garroteamento do pnis) deve-se retirar o dispositivo e
comunicar ao enfermeiro/mdico do cliente.
60
Enfermeira (o).
Referencias:
61
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao de encaminhamento
de paciente para o centro
cirrgico

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.341
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Encaminhar o paciente ao centro cirrgico, de forma a no causar dano no translado.
Etapas do Processo:
Comunicar ao paciente o seu encaminhamento, com segurana e tranqilidade;
Organizar o pronturio, conferindo exames;
Verificar prescrio mdica e de enfermagem;
Orientar ao paciente quanto a retirada de prtese e adornos;
Conferir jejum, banho com sabo neutro, tricotomia e vestimentas;
Orientar para vestimenta adequada para o centro cirrgico;
Orientar para o paciente realizar as eliminaes fisiolgicas antes de ser encaminhado ao CC;
Verificar e registrar no pronturio os sinais vitais;
Conferir termo de autorizao ou responsabilidade quando necessrio;
Realizar registro de enfermagem, no pronturio;
Encaminhar o paciente em cadeira de rodas ou maca de transporte (acompanhado pelo maqueiro);
Higienizar as mos.
Recomendaes
Organizar o pronturio, conferindo exames;
Evitar atrasos durante percurso ao centro cirrgico;
Verificar se o paciente est sendo encaminhado sem prteses e/ou adornos;
Em casos de alteraes nos sinais vitais, quebra de jejum, falta de exames ou termos de autorizao ou
responsabilidade, comunicar ao centro cirrgico ou ao cirurgio assistente.
Tcnico ou Auxiliar de enfermagem e o Servente (maqueiro).
Referencias:
CARVALHO, R.; BIANCHI, E. R.F. Enfermagem em centro cirrgico e recuperao. Barueri (SP): Manole,
2007.
PVOA, R. Avaliao clnica pr-operatria: risco cirrgico. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan, 2006.
SOBECC. Prticas Recomendadas da SOBECC. Centro Cirrgico/ Recuperao Anestsica/ Central de
Material e Esterilizao. 5 ed. So Paulo: 2009.
62
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
realizao de Gavagem

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.342
para
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Promover a administrao da alimentao, hidratao e medicao aos pacientes inconscientes ou
impossibilitados de deglutir.
Etapas do Processo:
Higienizar as mos;
Reunir o material e lev-lo prximo ao leito do paciente;
Colocar o paciente em posio de Fowler;
Calar luvas;
Conectar o equipo de soro ao frasco da dieta;
Retirar o ar do equipo;
Explicar o procedimento ao paciente/acompanhante;
Colocar o paciente em posio de Fowler para facilitar a introduo da dieta, caso no seja contraindicado;
Conferir o horrio, rtulo e aspecto da dieta;
Verificar temperatura da dieta, que dever estar em temperatura ambiente;
Colocar o frasco da dieta no suporte do soro;
Certificar-se do posicionamento correto da sonda.
Conectar a sonda nasoentrica/nasogstrica ao equipo do frasco da dieta;
Abrir a pina do equipo e controlar o gotejamento que dever ser constante, lento (gota a gota);
Observar a reao do paciente;
Lavar a sonda injetando gua para remover os resduos com o uso da seringa, aps o trmino da
introduo da dieta / medicao;
Fechar a sonda;
Manter a cabeceira elevada por mais 30 minutos na posio de Fowler aps a administrao da dieta;
Manter a unidade limpa e organizada;
Higienizar as mos;
Registrar o procedimento no pronturio;
Recomendaes
Seguir o horrio prescrito para administrar a dieta;
Avaliar aspecto, quantidade e caractersticas do Resduo gstrico antes da administrao da dieta;
Observar presena de distribuio gstrica;
Avaliar a presena de dispnia ou taquipneia durante o procedimento;
No permitir gotejamento rpido.
Enfermeiro ou Tcnico/ Auxiliar de Enfermagem.
63
Referencias:
TIMBY, B. K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.
8. ed. Porto Alegre: Artmed Editora S.A., 2007.
64
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao de Glicemia capilar

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.343
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Realizar o controle glicmico do paciente de acordo com a prescrio mdica ou protocolo da clnica.
Etapas do Processo:
Informar ao paciente sobre o procedimento a ser realizado;
Selecionar o local da puno: polpas dos dedos (mos e ps) ou lbulos das orelhas, realizando
sempre rodzio do local de puno;
Realizar anti-sepsia com lcool a 70%.
Pressionar e puncionar com agulha ou lanceta;
Fazer com que a rea reagente da fita-teste entre em contato com o sangue;
Secar o local da puno, certificando-se da interrupo do sangramento;
Aguardar o tempo de leitura da fita-teste;
Registrar o resultado na folha de controle dos sinais vitais, no pronturio;
Comunicar alteraes dos valores a enfermeira ou mdico.
O procedimento de glicemia capilar perifrica pode ser realizado por toda a equipe multiprofissional
(tcnico de enfermagem, enfermeira e mdico).
Referencias:
65
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
realizao de higiene oral

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.344
para
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Reduzir significativamente a incidncia de infeces respiratrias e a necessidade de antibiticos
sistmicos.
Combater ou prevenir afeces gengivais, como a gengivite, estomatites, placas bacterianas e outras
bactrias orais.
Prevenir o avano da infeco da cavidade bucal para o trato respiratrio.
Manter a mucosa oral mida.
Obter e manter limpeza.
Evitar o mau hlito.
Promover conforto ao paciente.
Etapas do Processo:
Preparar o material a ser utilizado;
Higienizar as mos;
Orientar o paciente sobre o procedimento;
Posicionar o paciente com a cabeceira elevada e com a cabea lateralizada;
Calar as luvas de procedimento;
Colocar a soluo de clorexidina a 0,12% em dosador de 10 ml no copo descartvel;
Em paciente consciente, escovar com escova dentria e creme dental os dentes no sentido psteroanterior na arcada inferior e em seguida superior; prosseguir com a escovao das bochechas, palato
e lngua;
Aplicar a soluo de clorexidina a 0,12% aps 30 (trinta) minutos da escovao;
Em pacientes inconscientes, usam-se os bastes (esptulas) com gazes embebidas em soluo de
clorexidina a 0,12%;
Passar nos vestbulos e bochechas no sentido pstero-anterior;
Passar no palato;
Aplicar nas superfcies vestibulares, linguais, e oclusais do dente;
Aspirar orofaringe durante o procedimento;
Organizar o ambiente aps o procedimento;
Higienizar as mos;
Registrar no pronturio do paciente o procedimento e as alteraes encontradas durante a realizao
do mesmo.
66
Tcnico ou Auxiliar de enfermagem sendo supervisionado pelo enfermeiro.
Referencias:
TIMBY, B.K. Atendimento de enfermagem: conceitos e habilidades fundamentais. 6 ed. Porto Alegre:
ARTMED, 2007.
67
Pacientes
Responsvel
elaborao:
Facilitador IPSG
pela
Grupo
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao de higienizao das
mos

Comisso de Controle de
Infeco Hospitalar e
Coordenao de Gesto
da Qualidade
Nmero do
Documento: 01.3.014
Data da 1
Verso:
23.08.2013
Verso nmero:
1
Data da
Atualizao:
23.08.2016
Objetivos:
Orientar a execuo das tcnicas e os momentos indicados para a higienizao das mos no Hospital
Getlio Vargas;
Aumentar a adeso dos profissionais higienizao das mos;
Desenvolver a tcnica correta de higienizao das mos;
Mostrar a importncia da ausncia de adornos.
Etapas do Processo:
1 - Higienizao simples das mos:
realizada com gua e sabo tendo a finalidade de remover os microrganismos que colonizam as camadas
superficiais da pele, o suor, a oleosidade e as clulas mortas, retirando a sujidade propcia permanncia
e proliferao de microrganismos. Tem durao de 40 a 60 segundos.
1.1. Passo-a-passo da higienizao simples das mos (com gua e sabo lquido e papel-toalha
apropriados):
2. Abrir a torneira e molhar as mos, evitando encostar-se a pia.
3. Aplicar na palma da mo quantidade suficiente de sabo lquido para cobrir todas as superfcies das
mos (seguir a quantidade recomendada pelo fabricante).
4. Ensaboar as palmas das mos, friccionando-as entre si.
5. Esfregar a palma da mo direita contra o dorso da mo esquerda entrelaando os dedos e vice-versa.
6. Entrelaar os dedos e friccionar os espaos interdigitais.
7. Esfregar o dorso dos dedos de uma mo com a palma da mo oposta, segurando os dedos, com
movimento de vai-e-vem e vice-versa.
8. Esfregar o polegar direito, com o auxlio da palma da mo esquerda, utilizando-se movimento circular
e vice-versa.
9. Friccionar as polpas digitais e unhas da mo esquerda contra a palma da mo direita, fechada em
concha, fazendo movimento circular e vice-versa.
10. Esfregar o punho esquerdo, com o auxlio da palma da mo direita, utilizando movimento circular e
vice-versa.
11. Enxaguar as mos, retirando os resduos de sabo. Evitar contato direto das mos ensaboadas com a
torneira.
12. Secar as mos com papel-toalha descartvel, iniciando pelas mos e seguindo pelos punhos.
Desprezar o papel-toalha na lixeira para resduos comuns.
1.2. Indicao para higienizao simples das mos:
Quando as mos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros fluidos
corporais.
Ao iniciar o turno de trabalho.
Aps ir ao banheiro.
Antes e depois das refeies.
Antes de preparo de alimentos.
Antes de preparo e manipulao de medicamentos.
Antes de contato com o paciente (para exame fsico, contato fsico direto ou gestos de conforto)
Aps contato com o paciente
68
Antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular dispositivos invasivos

Antes de calar luvas para insero de dispositivos invasivos que no requeiram preparo cirrgico
Aps risco de exposio a fluidos corporais
Ao mudar de um stio corporal contaminado para outro, limpo, durante o cuidado ao paciente
Aps contato com objetos inanimados e superfcies imediatamente prximas ao paciente
Antes do uso e aps remoo de luvas
Outros procedimentos, como manipulao de invlucros de material estril.
2. Higienizao anti-sptica das mos:
realizada para promover a remoo de sujidades e de microrganismos, reduzindo a carga microbiana das
mos, com auxlio de um anti-sptico. A tcnica de higienizao anti-sptica igual quela utilizada para
higienizao simples das mos, substituindo-se o sabo por um anti-sptico e dura entre 40 a 60 segundos.
2.1. Passo-a-passo da higienizao anti-sptica das mos:
1. Abrir a torneira e molhar as mos, evitando encostar-se pia.
2. Aplicar na palma da mo quantidade suficiente de produto anti-sptico (por exemplo, anti-sptico
degermante) para cobrir todas as superfcies das mos
3. Ensaboar as palmas das mos, friccionando-as entre si.
4. Esfregar a palma da mo direita contra o dorso da mo esquerda entrelaando os dedos e vice-versa.
5. Entrelaar os dedos e friccionar os espaos interdigitais.
6. Esfregar o dorso dos dedos de uma mo com a palma da mo oposta, segurando os dedos, com
movimento de vai-e-vem e vice-versa.
7. Esfregar o polegar direito, com o auxlio da palma da mo esquerda, utilizando-se movimento circular
e vice-versa.
8. Friccionar as polpas digitais e unhas da mo esquerda contra a palma da mo direita, fechada em
concha, fazendo movimento circular e vice-versa.
9. Esfregar o punho esquerdo, com o auxlio da palma da mo direita, utilizando movimento circular e
vice-versa.
10. Enxaguar as mos, retirando os resduos do produto anti-sptico. Evitar contato direto das mos
ensaboadas com a torneira.
11. Secar as mos com papel-toalha descartvel, iniciando pelas mos e seguindo pelos punhos.
Desprezar o papel-toalha na lixeira para resduos comuns.
2.2 Indicao para higienizao anti-sptica das mos:
Nos casos de precauo de contato recomendados para pacientes portadores de microrganismos
multirresistentes.
Nos casos de surtos, conforme orientao da CCIH.
3. Frico anti-sptica das mos:
realizada para reduzir a carga microbiana das mos (no h remoo de sujidades) atravs da utilizao de
gel alcolico a 70% ou de soluo alcolica a 70% com 1-3% de glicerina. Pode substituir a higienizao com
gua e sabo quando as mos no estiverem visivelmente sujas. Tem durao de 20 a 30 segundos.
3.1 Passo-a-passo da frico anti-sptica das mos:
1. Aplicar na palma da mo quantidade suficiente do produto para cobrir todas as superfcies das mos
(seguir a quantidade recomendada pelo fabricante)
2. Friccionar as palmas das mos entre si.
3. Friccionar a palma da mo direita contra o dorso da mo esquerda entrelaando os dedos e viceversa.
4. Friccionar a palma das mos entre si com os dedos entrelaados.
5. Friccionar o dorso dos dedos de uma mo com a palma da mo oposta, segurando os dedos e viceversa.
6. Friccionar o polegar esquerdo, com o auxlio da palma da mo direita, utilizando-se movimento circular
e vice-versa.
7. Friccionar as polpas digitais e unhas da mo direita contra a palma da mo esquerda, fazendo um
movimento circular e vice-versa.
8. Friccionar os punhos com movimentos circulares.
9. Friccionar at secar. No utilizar papel toalha.
3.2. Indicao para frico anti-sptica das mos:
1. Antes de contato com o paciente
Exemplos: exames fsicos (determinao do pulso, da presso arterial, da temperatura corporal); contato fsico
69
direto (aplicao de massagem, realizao de higiene corporal); e gestos de cortesia e conforto.

2. Aps contato com o paciente
3. Antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular dispositivos invasivos
Exemplos: contato com membranas mucosas (administrao de medicamentos pelas vias oftlmica e nasal);
com pele no intacta (realizao de curativos, aplicao de injees); e com dispositivos invasivos (cateteres
intravasculares e urinrios, tubo endotraqueal).
4. Antes de calar luvas para insero de dispositivos invasivos que no requeiram preparo cirrgico
Exemplo: insero de cateteres vasculares perifricos.
5. Aps risco de exposio a fluidos corporais
6. Ao mudar de um stio corporal contaminado para outro, limpo, durante o cuidado ao paciente
Exemplo: troca de fraldas e subseqente manipulao de cateter intravascular.
Ressalta-se que esta situao no deve ocorrer com freqncia na rotina profissional.
Devem-se planejar os cuidados ao paciente iniciando a assistncia na seqncia: stio menos contaminado
para o mais contaminado.
7. Aps contato com objetos inanimados e superfcies imediatamente prximas ao paciente
Exemplos: manipulao de respiradores, monitores cardacos, troca de roupas de cama, ajuste da velocidade
de infuso de soluo endovenosa.
8. Antes e aps remoo de luvas
9. Outros procedimentos
Exemplos: manipulao de invlucros de material estril.
4. Anti-sepsia cirrgica das mos:
Para eliminar a microbiota transitria da pele e reduzir a microbiota residente, alm de proporcionar efeito
residual na pele do profissional. Deve ser realizada com escovas de cerdas macias e descartveis e de uso
exclusivo em leito ungueal e subungueal.
Para este procedimento, recomenda-se a durao de 3 a 5 minutos para a primeira cirurgia e de 2 a 3 minutos
para as cirurgias subsequentes.
4.1. Passo-a-passo da anti-sepsia cirrgica das mos:
1. Abrir a torneira, molhar as mos, antebraos e cotovelos. Recolher, com as mos em concha, o antisptico e espalhar nas mos, antebrao e cotovelo. No caso de escova impregnada com anti-sptico
pressione a parte da esponja contra a pele e espalhe por todas as partes.
2. Limpar sob as unhas com as cerdas da escova ou com limpador de unhas.
3. Friccionar as mos, observando espaos interdigitais e antebrao por no mnimo 3 a 5 minutos,
mantendo as mos acima dos cotovelos.
4. Enxaguar as mos em gua corrente, no sentido das mos para cotovelos, retirando todo resduo do
produto. Fechar a torneira como cotovelo, joelho ou ps, se a torneira no possuir fotosensor.
1. Enxugar as mos em toalhas ou compressas estreis, com movimentos compressivos, iniciando pelas
mos e seguindo pelo antebrao, cotovelo, atentando para utilizar as diferentes dobras da
toalha/compressa para regies distintas
4.2 Indicao para anti-sepsia cirrgica das mos:
No pr-operatrio, antes de qualquer procedimento cirrgico (indicado para toda equipe cirrgica).
Antes da realizao de procedimentos invasivos.
Exemplos: insero de cateter intravascular central, punes, drenagens de cavidades, instalao de
dilise, pequenas suturas, endoscopias e outros.
Todos os profissionais que trabalham em servios de sade,que mantm contato direto ou indireto
com os pacientes, que atuam na manipulao de medicamentos, alimentos e material estril ou
contaminado.
70
Referencias:
Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Higienizao das mos em servios de sade/
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Braslia: ANVISA, 2007.
71
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao de Lavagem intestinal

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento:03.3.345
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Facilitar o esvaziamento da ampola retal atravs da evacuao, aliviando a constipao intestinal e em
alguns casos para o preparo e realizao de procedimento diagnstico ou teraputico, como exames
contrastados,retossigmoidoscopia, colonoscopia e enema medicamentoso e preparar o intestino para
cirurgias.
Etapas do Processo:
Ler a prescrio: data, nome do paciente, medicao, dose, via de administrao e apresentao;
Higienizar as mos;
Separar a medicao, na quantidade (volume) prescrita;
Levar o material na bandeja at ao leito do paciente;
Informar ao paciente o procedimento que ser realizado, assim como objetivo de tal procedimento;
Cercar a cama com biombos, proteger o colcho com impermevel e lenol mvel, acomodar a
comadre prxima ao paciente;
Calar a luva de procedimentos;
Pendurar o irrigador altura de 40 a50 cm acima do reto, para enema alto e 30 cm para enema baixo.
Quando se utiliza enema pr-embalado, deve-se apertar lentamente o recipiente at que toda soluo
tenha sido instilada;
Retirar ar do intermedirio e da sonda;
Colocar o paciente em decbito lateral esquerdo com a perna esquerda estendida e a direita fletida
(posio de Sims);
Lubrificar a ponta distal da sonda retal com vaselina gel ou xilocana gel;
Entreabrir as ndegas com papel higinico;
Orientar o cliente para respirar fundo e introduzir a sonda cerca de 7 a 10 com no adulto e 5 cm em
crianas;
Abrir a pina e permitir que a soluo flua conforme prescrio mdica;
Pinar o intermedirio ao trmino da infuso;
Encorajar o cliente a reter o enema por 10 minutos;
Caso ocorram clicas antes de fluir a maior parte da soluo, pince o equipo ou abaixe o recipiente.
Pea ao paciente que respire fundo e quando as clicas cessarem recomece lentamente a
administrao;
Aps o trmino da infuso, retire a sonda;
72
Proporcionar um fechamento mecnico, apertando suavemente as duas partes das ndegas de forma
que a soluo no retorne de imediato;
Posicionar a comadre sob o paciente no decbito dorsal;
Manter a comadre sob o paciente, o tempo necessrio para o esvaziamento intestinal;
Observar o resultado da lavagem;
Desprezar o contedo da comadre no vaso sanitrio;
Colocar novas luvas de procedimentos;
Auxiliar na higiene ntima do paciente;
Auxiliar o paciente a vestir-se;
Posicionar o paciente confortavelmente;
Higienizar as mos;
Fazer registro do procedimento e do resultado do mesmo.
Recomendaes
No forar a introduo da sonda, caso haja resistncia retire-a e verifique se a mesma no estava
dobrada ou se h fecalomas no trajeto ou troque-a por um nmero menor;
Caso o lquido no corra, faa pequenos movimentos com a sonda ou substitua na presena de
obstruo;
Deve-se evitar solues frias, pois provocam espasmos violentos da musculatura intestinal.
Enfermeiro (a) e Tcnico de enfermagem.
Referencias:
NETTINA, S.M. Prtica de Enfermagem. 8 ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
73
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem

realizao de lavagem vesical

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.346
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Manter a permeabilidade de cateteres urinrios permanentes.
Limpar o material acumulado (sangue, pus, secreo ou grumos) na sonda vesical de demora.
Etapas do Processo:
Higienizar as mos e reunir o material;
Levar o material at a unidade do paciente;
Explicar ao paciente o que ser feito;
Fazer a desinfeco da ponta terminal da sonda e da ponta inicial do sistema coletor de diurese, com
lcool a 70%;
Abrir a bandeja para lavagem vesical;
Colocar gua destilada na cuba rim estril;
Calar luva estril;
Aspirar gua destilada da cuba rim com a seringa urolgica 60 ml e retirar o ar;
Desconectar a sonda do sistema coletor coma ajuda de uma segunda pessoa, que ficar segurando o
sistema com cuidado para no contaminar;
Introduzir a seringa na sonda e injetar a gua destilada;
Aspirar ao contedo injetado;
Desprezar o contedo na outra cuba rim (no estril);
Repetir a operao quantas vezes forem necessrias at desobstruir a sonda;
Conectar a sonda ao sistema de drenagem;
Retirar as luvas;
Colocar a unidade em ordem;
Encaminhar o material utilizado para o expurgo;
Higienizar as mos;
Anotar no pronturio do paciente o resultado da lavagem.
Recomendaes
Comunicar o procedimento ao urologista ou mdico plantonista.
Enfermeiro e Tcnico ou Auxiliar de enfermagem.
74
Referencias:
NETTINA, S.M. Prtica de Enfermagem. 8 ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
75
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao
de
monitorizao
cardaca

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.347
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Registrar a atividade cardaca (ritmo e frequncia).
Diagnosticar e documentar o tratamento dos pacientes graves.
Detectar arritmias, isquemias e outras complicaes cardacas.
Etapas do Processo:
Higienizar as mos;
Identificarse;
Ligar o motor;
Verificar o nmero de conectores;
Realizar a limpeza da pele para aplicao dos eletrodos;
Colocar os eletrodos no local indicado: O eletrodo RA colocado na fossa infraclavicular direita medial
borda do msculo deltide: o LA na fossa infraclavicular esquerda, o eletrodo LL na fossa ilaca
esquerda e o RL pode ser colocado em qualquer lugar, mas era geralmente colocado na fossa ilaca
direita para a simetria,sendo que o quinto eletrodo pode ser colocado no peito em qualquer padro, V1
selecionada por causa de seu valor no monitoramento de arritmia. Para evitar o movimento
excessivo nos fios de chumbo ligado 04 pontos de gravao nos membros,foi padronizado esse
deslocamento dos eletrodos;
Conectar os eletrodos ao cabo de monitorizao;
Ligar os alarmes e ajustar os parmetros de acordo com as condies clnicas do paciente;
Higienizar as mos.
Referencias:
76
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao de monitorizao de
saturao de oxignio

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.348
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Ajuste da freqncia inspiratria de oxignio (FiO 2).
Ajuste da PEEP.
Auxilio no manejo do ventilador.
Auxilio no processo de desmame.
Deteco precoce de hipoxia por qualquer causa.
Etapas do Processo:
Identificar-se;
Ligar o monitor;
Escolher e preparar a regio em que ser colocado o sensor;
Remover esmalte das unhas dos dedos do paciente;
Selecionar os limites do alarme da saturao de oxignio (STO2);
Manter alarmes acionados e em limites adequados;
Controlar o sinal do monitor, pela verificao da onda gerada ao monitor, da correlao entre
freqncia registrada e os batimentos de pulso do paciente;
Manter vigilncia da rea na qual o sensor foi colocado;
Realizar alternncia do local do posicionamento do sensor no paciente a cada 03 horas;
Interpretar os dados obtidos.
Referencias:
77
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao de mudana de
decbito

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.349
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Evitar a formao de lceras por presso atravs da avaliao do risco do cliente e de aes
preventivas relacionadas presso, frico, cisalhamento e macerao em pacientes acamados.
Etapas do Processo:
Observar prescrio de enfermagem;
Solicitar auxlio de um colaborador;
Higienizar as mos;
Identificar-se;
Checar o nome e o leito do paciente (conferir pulseira);
Calar luvas;
Cada um dos colaboradores dever posicionar-se de um lado do leito;
Fletir o membro inferior oposto do paciente ao qual ele ficar;
O colaborador do lado oposto dever colocar uma das mos no ombro do cliente e a outra na flexo
do joelho, puxando-o para cima;
O colaborador posicionado atrs do cliente dever colocar o coxim, previamente protegido por um
lenol, nas costas do mesmo evitando que retorne a posio anterior;
Proteger a articulao dos joelhos colocando coxim entre eles;
Levantar as grades de proteo;
Deixar o cliente confortvel;
Deixar o ambiente em ordem;
Higienizar as mos;
Realizar as anotaes do procedimento no pronturio.
Recomendaes
Qualquer individuo na cama dever ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se no houver
contra-indicaes relacionadas s condies gerais do paciente;
Um horrio prescrito deve ser feito para que a mudana de decbito e reposicionamento sistemtico do
individuo seja feito sem esquecimentos;
78
Para indivduos no leito, coxins tipo rolo devem ser usado para manter as proeminncias sseas (como
os joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfcie da cama, de
acordo com um plano de cuidados por escrito;
Mantenha a cabeceira da cama num grau mais baixo de elevao possvel, que seja consistente com as
condies clinicas do paciente. Se no for possvel manter a elevao mxima de 30, limite a
quantidade de tempo que a cabeceira da cama fica mais elevada.
Tcnicos e auxiliares de enfermagem supervisionados pelo enfermeiro.
Referencias:
79
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao de Oxigenoterapia

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.350
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Administrar de oxignio atravs de cateter nasal ou outro dispositivo.
Etapas do Processo:
Higienizar as mos;
Identificar paciente (conferir pulseira);
Colocar o paciente em posio confortvel (cabeceira elevada 30 a 45);
Preparar o umidificador com gua destilada, enchendo com 2/3 de sua capacidade;
Montar o sistema, adaptando o umidificador ao fluxmetro e o extensor intermedirio ao umidificador;
Adaptar o cateter nasal ao extensor intermedirio sem retir-lo totalmente da embalagem e testar o
sistema para observar e corrigir escapes de oxignio;
Remover a oleosidade da pele com a gaze e lcool a 70%, no local de fixao do esparadrapo,
facilitando a aderncia;
Medir a distncia do cateter entre a asa do nariz e o lbulo da orelha, identificando com esparadrapo
para saber at que ponto o cateter ser introduzido;
Colocar luva de procedimento;
Limpar as narinas caso seja necessrio;
Lubrificar o cateter com gua ou gel lubrificante;
Introduzir o cateter na fossa nasal do paciente;
Fixar o cateter na parte externa do nariz ou face com esparadrapo ou micropore;
Ligar fluxmetro de oxignio conforme fluxo prescrito;
Orientar o paciente para respirar de boca fechada, a fim de aproveitar totalmente o oxignio aplicado;
Deixar a unidade arrumada e o paciente confortvel;
Higienizar as mos;
Anotar no plano teraputico o procedimento.
ADMINISTRAO DE OXIGNIO COM TENDA FACIAL (NEBULIZAO COM FRASCO DE 500ML)
Material
Fluxmetro;
Mascara simples ou Venture adequada ao paciente;
Frasco Nebulizador;
80
Extenso plstica (corrugada) traquia;

gua destilada de 250 ml.
Procedimento
Higienizar as mos;
Preparar o material e colocar a gua no frasco (umidificador) at a medida indicada e fechar o frasco;
Montar o sistema, adaptando o umidificador ao fluxmetro e o extensor intermedirio (traquia
corrugada) ao umidificador;
Adaptar a mscara facial ao rosto do paciente prendendo a ala de fixao atrs da cabea (mscara
de Hudson);
Conectar a mscara facial ao final da extenso da traquia corrugada na melhor posio para o
paciente;
Observar para que no haja extenso da traquia, forando posio irregular do paciente e da
adaptao da mscara;
Abrir o fluxmetro at o volume de litros/minutos prescrito;
Verificar no fluxmetro a sada de oxignio, observando a esfera flutuante e se h vazamentos;
Deixar o paciente confortvel;
Lavar as mos;
Anotar no plano teraputico de enfermagem.
Recomendaes
Proceder troca do cateter de narina a cada 12 horas, se o oxignio for contnuo, evitando ferimentos
na mucosa nasal e obstruo do cateter por secreo;
Observar desconforto ou leses no pavilho auricular, devido a uma fixao inadequada;
A administrao do oxignio em alta velocidade de fluxo deve ser sempre administrada atravs de um
sistema de umidificao, para evitar que ele resseque as mucosas do trato respiratrio;
Quando possvel, manter monitorizao da oximetria digital;
Trocar a gua do umidificador de seis em seis horas ou sempre que necessrio, desprezando toda a
gua residual do copo umidificador;
Nunca completar o reservatrio, aproveitando a quantidade de gua que esteja no umidificador;
No retornar para o reservatrio a gua que esteja acumulada no extensor intermedirio. Esta tambm
dever ser desprezada.
ADMINISTRAO DE OXIGNIO COM MSCARA FACIAL COM RESERVATRIO (MSCARA DE
VENTURE)
Material
Kit de venturi (Mscara facial, traquia corrugada, extenso para conexo no fluxmetro, adaptador
para umidificao/inalao, seis vlvulas coloridas para diferentes concentraes de FiO2-Laranja,
Rosa, Verde, Branca, Amarela e Azul);
gua destilada estril;
Rede de O2 com fluxmetro;
Umidificador com gua.
Procedimento
Reunir material;
Higienizar as mos;
Escolher a mscara de acordo com o tamanho do paciente, de modo que cubra a boca e nariz;
Adaptar a mscara extenso da borracha ligada ao umidificador;
Ajustar o fluxo de oxignio (3 a5 litros) de acordo com a indicao;
Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento realizado;
Ajustar a mscara face do paciente, observando suas reaes;
Fixar a mscara com fita elstica;
Observar as condies da pele no local onde a mscara est em contato;
Observar as condies da pele no local onde a mscara est em contato;
Higienizar as mos;
Registrar no pronturio o procedimento realizado.
81
Importante:
Cuidados com o O2 e com sua Administrao
No administr-lo sem o redutor de presso e o fluxmetro;
Colocar umidificador com gua destilada ou esterilizada at o nvel indicado;
Controlar a quantidade de litros por minutos;
Observar se a mscara ou cateter esto bem adaptados e em bom funcionamento;
Oferecer apoio psicolgico ao paciente;
Trocar diariamente a cnula, os umidificadores, o tubo e outros equipamentos expostos umidade;
Avaliar o funcionamento do aparelho constantemente observando o volume de gua do umidificador e
a quantidade de litros por minuto;
Explicar as condutas e as necessidades da oxigenoterapia ao pacientes e acompanhantes e pedir
para no fumar;
Observar e palpar o epigstrio para constatar o aparecimento de distenso;
Fazer revezamento das narinas a cada 8 horas (cateter);
Avaliar com freqncia as condies do paciente, sinais de hipxia e anotar e dar assistncia
adequada;
Manter vias areas desobstrudas;
Manter os torpedos de O2 na vertical, longe de aparelhos eltricos e de fontes de calor;
Controlar sinais vitais.
Enfermeiro, Tcnico e auxiliar de Enfermagem, Mdico e Fisioterapeuta.
Referencias:
NETINA, S. M. Prtica de Enfermagem. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 6 ed, 2006.
MELO, A. M. et al.Padronizao Operacional Padro do Hospital Geral Dr, Valdemar Alcntara, Cear,
2005.
CARVALHO, D. P. Oxigenoterapia. Centro de Aprimoramento Profissional em Sade. So Paulo, 1 ed, 2008.
82
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao
de
Preparo
do
paciente no pr-operatrio

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.351
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Proporcionar bem estar ao paciente;
Atender s necessidades advindas do tratamento cirrgico (orientao, preparo fsico e emocional,
avaliao e encaminhamento ao centro cirrgico);
Diminuir o risco cirrgico;
Promover a recuperao e evitar complicaes no ps-operatrio.
Etapas do Processo:
VSPERA DA CIRURGIA
Verificar se no mapa cirrgico do dia seguinte consta o nome do paciente, da cirurgia, horrio da
cirurgia, e nomes do mdico e anestesista;
Comunicar ao paciente e ao acompanhante que a cirurgia ser no dia seguinte;
Explicar ao paciente e acompanhante sobre a cirurgia, tipo de anestesia, dependendo da
necessidade, solicitar a presena do cirurgio ou anestesista para maiores esclarecimentos ao
paciente;
Tranquilizar o paciente em caso de ansiedade e medo;
Ouvir o paciente, dando importncia as queixas e relatos;
Providenciar a colheita de exames laboratoriais, sangue, se necessrio;
Fazer clister glicerinado, se prescrito.
Iniciar jejum aps as 22 horas, da noite anterior cirurgia, ou de acordo com a prescrio mdica ou
de acordo com a cirurgia proposta e/ou horrio de realizao da cirurgia.
NO DIA DA CIRURGIA
Fazer tricotomia da regio a ser operada, caso seja solicitado;
Encaminhar o paciente ao banho de asperso (planto noturno), ou fazer o banho no leito, pela
manh, 2 horas antes da hora prevista para a cirurgia;
Verificar sinais vitais;
Comunicar a(o) enfermeira (o) alteraes dos sinais vitais ou sintomas como febre, tosse, coriza e
dor;
Pedir ao paciente para urinar antes da troca da roupa do centro cirrgico;
Pedir ao paciente para retirar prteses, jias, culos, prendedores de cabelo e roupas ntimas;
Administrar medicao pr-anestsica caso prescrita;
Auxiliar o paciente a trocar a camisola/pijama pela camisola do centro cirrgico;
Realizar contato com o maqueiro;
83
Auxiliar no transporte do paciente da cama para a maca;

Cobrir o paciente com lenol, preservando sua intimidade;
Fazer o registro da hora e condies do paciente na ficha nica, colocando-a no pronturio.
Referencias:
CARVALHO, R.; BIANCHI, E. R.F. Enfermagem em centro cirrgico e recuperao. Barueri (SP): Manole,
2007.
84
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao de preparo do leito na
Unidade de Terapia Intensiva

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.352
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Proporcionar conforto e segurana ao cliente.
Manuteno e recuperao a sade.
Etapas do Processo:
Higienizar as mos;
Reunir o material e levar a unidade do cliente;
Checar os equipamentos e sadas de gazes;
Colocar na mesa de cabeceira: eletrodos, sondas de aspirao, cateter de oxignio nasal, luvas e
gazes, almotolias com lcool e clorexidina;
Arrumar os lenis sobre o colcho;
Conferir os materiais necessrios e comunicar ao supervisor.
Recomendao
A unidade deve estar provida de materiais e equipamentos em perfeitas condies de uso, a fim de
atender qualquer situao de emergncia.
Referencias:
85
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao de Preparo do corpo
aps a morte

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.353
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Preparar o corpo sem dano nos tecidos, desconfiguraes ou odores indesejveis.
Adequar e posicionar o corpo antes que ocorra rigidez cadavrica e identificar o corpo corretamente.
Etapas do Processo:
Higienizar as mos;
Preparar todo o material necessrio em mesa ou cadeira prximo ao leito;
Explicar o procedimento a famlia do paciente;
Colocar o biombo;
Paramentarse com avental, mscara e luvas de procedimento;
Retirar todos os drenos, acessos, sondas, cateteres, sistemas de drenagem, ataduras, gesso ou
qualquer acessrio de monitorizao;
Realizar higiene do corpo com compressas embebidas em gua e sabo.
Realizar curativos quando necessrio;
Fechar os olhos fixando com esparadrapo ou micropore, colocar gaze umidificada com gua destilada
sobre as plpebras;
Recolocar prteses dentrias se houver;
Iniciar tamponamento do corpo (com auxilio de pinas, introduzir bolas de algodo nos orifcios nasais,
ouvido, boca e nus). Exceto para os corpos que vo para o IML;
Colocar um esparadrapo ou atadura no queixo do paciente para evitar queda de mandbula;
Usar atadura para prender e unir mos e ps;
Colocar uma etiqueta de identificao com os dados do paciente sobre o trax (nome completo
numero do leito, clinica, sexo, data e horrio do bito);
Envolver o corpo com lenis descartveis de modo tal que todo ele fique coberto;
Colocar a outra etiqueta de identificao sobre os lenis em local bem visvel;
Transferir o corpo para a maca sem colcho;
Higienizar as mos;
Chamar o maqueiro para transportar o corpo para o necrotrio depois de descartada a possibilidade
de doao de crneas ou aps captao de crneas pelo banco de olhos;
Manter a unidade limpa e em ordem;
Registrar o bito na evoluo de enfermagem, no pronturio.
Recomendaes
Se a famlia pedir para ver o corpo, deve-se remover todo o material da proximidade do leito e chamlos antes de envolver o corpo;
Solicitar aos familiares e demais pacientes para ausentaremse da enfermaria durante a realizao
do procedimento;
Manter umidificao da crnea at a captao.;
Manter o corpo na unidade em maca at a captao da crnea ou descarte da possibilidade de
doao;
O preparo do corpo somente poder ser iniciado aps o mdico ter constatado o bito;
O enfermeiro deve providenciar a declarao de bito (DO) para que o mdico possa preench-la;
86
O procedimento da DO de responsabilidade do mdico que dever obedecer a RESOLUODO

CFM n. 1601/2000.;
Depois de preenchida a DO, o enfermeiro deve registrar em formulrio especfico o nmero da DO e
nome completo do paciente;
Na ausncia do Assistente Social o enfermeiro deve entregar a via amarela da DO para um familiar
ou responsvel pelo paciente (Registro civil), a via branca fica na pasta verde (Controle de atestados
de bito-chefia de internamento) e a via rosa fica no pronturio (unidade de sade);
Comunicar o bito as reas de apoio;
No permitido deixar macas no necrotrio;
Os pertences do paciente devero ser encaminhados ao servio social e/ou familiares;
Desfazer o invlucro em caso de esquecimento de identificao do corpo;
Caso haja drenagem de secreo ou odores, refazer todo o procedimento.

Referencias:
87
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao de Preparo da unidade
do paciente

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.354
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Favorecer o repouso confortvel e sono adequado do paciente por meio de uma unidade preparada e
biologicamente segura.
Etapas do Processo:
Realizar limpeza, desinfeco e descontaminao da unidade de acordo com a necessidade;
Preparar o leito para receber o paciente;
Realizar trocas dirias e quando necessrias (banho/evacuaes);
Acolher o acompanhante/visitantes.
Recomendao
A equipe do servio de limpeza hospitalar responsvel pela limpeza e desinfeco do piso, parede,
cama, cadeira, escadinha e suporte de soro.
Referencias:
88
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao
de
preparo
do
paciente para realizar exame de
angiografia

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.355
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Detectar anormalidades vasculares.
Pesquisar a ocorrncia de deslocamento vascular causado por tumor hematoma, edema, aumento da
presso intracraniana.
Localizar clips aplicados a vasos sanguneos.
Avaliar o estado ps-operatrio dos vasos afetados.
Etapas do Processo:
A arteriografia geralmente realizada apenas com uma anestesia no local aonde introduzido o
cateter, no entanto , poder ser realizado sob anestesia geral de curta durao. O exame realizado
no laboratrio de hemodinmica, o qual aparelhado com todos os equipamentos e as medicaes
necessrias para a realizao do exame com segurana. Com o paciente deitado em uma maca, um
cateter introduzido por uma artria perifrica (geralmente a artria femural na virilha) e conduzido
at as artrias que sero estudadas com o exame;
Terminado o exame, feito um curativo compressivo no local da puno arterial, observando-se
possveis complicaes no local da puno, como por exemplo, sangramentos.
Preparo do paciente para arteriografia
Orientar jejum de pelo menos seis horas. necessrio a presena de um acompanhante,
preferencialmente um familiar, durante o exame;
Medicaes de uso habitual no devero ser suspensas, exceto os anticoagulantes orais, por 5 a 7
dias, pelo risco de sangramento e a metformina (medicao para o tratamento do diabetes melitus)
por 48 horas, pelo risco de interao adversa com o contraste e leso renal;
Exames de interesse devero ser levados no dia do exame (ecodoppler vascular ou outros realizados
previamente como TAP com INR), juntamente com o pronturio do mesmo;
Pacientes alrgicos a contraste devero fazer um preparo prvio ao exame com medicaes
antialrgicas;
Pacientes com disfuno renal, ou com risco de desenvolv-la, podero necessitar de alguma
medicao ou internao prvia para hidratao com soro fisiolgico, visando minimizar riscos de
disfuno renal ocasionada pelo contraste do exame (este dever ser de um tipo especial, com menos
potencial de lesar o rim). Pacientes renais crnicos devero fazer dilise no dia que antecede o
89
exame;
Orientar o paciente para esvaziar a bexiga antes de ser encaminhado para sala de exames;
Orientar o paciente a retirar prtese dentaria ( se usar), relgio, aliana, anel, pulseira;
Verificar SSVV antes de encaminhar o paciente para a sala de exame e fazer registro no pronturio;
Certificar-se de que o paciente ou um membro da famlia assinou o formulrio de consentimento
informado, quando exigido.
Cuidados de enfermagem aps o exame
Inspecionar o paciente a procura de sangramento;
Manter o repouso no leito durante 6 a 8horass;
Administrar os analgsicos prescritos e verificar SSVV;
Monitorar o local de puno do cateter rigorosamente e com frequncia a procura de hemorragia ou
formao de hematoma. Se um deles ocorrer comunicar imediatamente ao mdico. Se houver
sangramento, aplicar uma presso firme no local de puno e notificar o mdico. Observar tambm o
local de puno quanto a sinais de extravasamento (vermelhido, edema) e aplicar uma bolsa de gelo
para aliviar o desconforto do paciente e minimizar o edema;
Se a abordagem for femoral manter a perna afetada estendida por 6 horas, verificando rotineiramente
os pulsos (dorsal do p, popltea);
Se a abordagem for braquial imobilizar o brao afetado por 6 horas ou mais e verificar rotineiramente o
pulso radial. Observar o brao e a mo do paciente procura de qualquer alterao na colorao e se
houver dormncia;
Monitorar o paciente quanto desorientao e fraqueza ou dormncia nas extremidades;
Colocar aviso prximo ao leito do paciente, alertando para no coletar sangue;
Avisar ao paciente que pode reiniciar a sua dieta habitual. Incentivar a beber lquidos para ajudar a
eliminar o meio de contraste.
O Responsvel pelo preparo e cuidados aps o procedimento a equipe de enfermagem. A

realizao do exame feita por um mdico, anestesista, um enfermeiro e um tcnico especializado.
Referencias:
BRUNNER; SUDDARTH. Exames Complementares. (equipe Lippincott, Williams & Wilkins); Reviso tcnica,
Maria de Ftima Azevedo; Traduo, Telma Lcia de Azevedo Hennemann, Patricia Lydie Voeux; Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
90
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao
de
Preparo
do
paciente
para
cateterismo
cardaco

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento:03.3.356
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Mostrar obstrues das artrias que irrigam a musculatura do corao (coronrias).

Quantificar alteraes do funcionamento das vlvulas e do msculo cardacos.
Esclarecer alteraes anatmicas no confirmadas por outros exames.
Mostrar em detalhes uma malformao congnita.
Desobstruir artrias e vlvulas.
Etapas do Processo:
Orientar para fazer jejum de quatro horas antes do exame;

Aferir Sinais Vitais;
Pesar e medir o paciente;
Em geral, no necessrio suspender os medicamentos em uso;
Procurar repousar antes do exame;
Exames (como hemograma, uria e creatinina de preferncia feitos com 24 horas de antecedncia,
alm do ecodopplercardiograma) devem ser levados juntamente com o pronturio;
Encaminhar o paciente na hora marcada.
Enfermeiro e Tcnico de enfermagem.
Referencias:
BRUNNER; SUDDARTH. Exames Complementares. (equipe Lippincott, Williams & Wilkins); Reviso tcnica,
Maria de Ftima Azevedo; Traduo, Telma Lcia de Azevedo Hennemann, Patricia Lydie Voeux; Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
91
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao
de
Preparo
do
paciente
para
cintilografia
miocrdica

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.357
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Interpretar devido alteraes como bloqueio de ramo, baixa voltagem, alteraes metablicas.
Confirmar ou invalidar o resultado de um ECG de esforo, quando o traado no concorda com o
quadro clnico.
Localizar a zona de isquemia.
Diferenciar uma rea de isquemia da de um infarto.
Para confirmar a revascularizao depois de uma cirurgia de Bypass.
Como um indicador de prognstico em pacientes com doena coronria conhecida.
Etapas do Processo:
Preparo do paciente
No necessrio jejum;
Alimentar-se com pequena quantidade de po ou bolacha, leite ou suco. Se o exame for tarde,
almoar pelo menos 2 horas antes do exame com alimento de fcil digesto;
Descansar
bem
na
noite
anterior.
Reservar
dia
todo
para
exame.
Suspender o uso do caf, chocolate ou alimentos que contm cafena (ch mate, ch preto,
refrigerantes, bolo e bala de caf, etc.) e bebidas alcolicas 24horas antes do exame;
Interromper o uso de alguns medicamentos 03 dias antes do exame, mas apenas sob autorizao
de seu mdico: 1) bloqueadores: Propanolol, Atenol, Atenolol, Seloken, Angipress,
Tenoretic, Inderal, Tenadrem, Corgard, Sotacor, e Lopressor. 2) bloqueadores de canais de
clcio: Cardizem, Diltiazem e Balcor. 3) nitratos: Isordil, Sustrate, Monocordil, Isossorbida e
Socord;
Medicamentos que contenham cafena: suspender 24 horas antes do exame, sob orientao de
seumdico.Outros medicamentos: suspender por 24 horas o Dipiridamol (Persantin) e por 36 horas
Aminofilina, Teofilina e Xantinas, tambmsob autorizao de seu mdico;
Usar roupa adequada no exame: agasalho esportivo, short ou bermuda, usar tnis ou sapato com sola
de borracha. Estes so recomendados para realizar o teste ergomtrico (esteira/bicicleta);
Tomar banho, esfregando bem o peito com sabo e no fazer uso de nenhum tipo de creme hidratante
(melhora o traado do eletrocardiograma);
Levar
exames
cardiolgicos
recentes
(ecodopplercardiograma,
cateterismo
principalmente),
juntamente com o pronturio.
92
4.2 Preparo do paciente para cintilografia
1 etapa repouso: o paciente ser encaminhado para sala de injeo. Uma pequena quantidade de material
radioativo ser injetado na sua veia, preferencialmente do antebrao. Em seguida, recomendado que
aguarde no mnimo 40 minutos para que o excesso de material seja eliminado pelo fgado e intestino. Para
ajudar a excreo, sugerimos tambm que o paciente se alimente. Isso faz que haja uma acelerao no
processo de excreo do material e conseqentemente, melhor qualidade de imagem. Aps esse perodo,
ser encaminhado para a sala de exame, posicionado na maca onde permanecer deitado por
aproximadamente 20 minutos. Eletrodos sero colocados no trax para monitorizar os batimentos cardacos;
2 etapa esforo: Aps primeira etapa, no dia seguinte o paciente ser encaminhado para 2 etapa, onde
realizar o teste ergomtrico (esteira/bicicleta). Inicia-se o exerccio e quando atingir o nmero de batimentos
desejado por minuto, injetada a segunda dose do mesmo traador, numa veia previamente puncionada.
Aps o trmino do teste ergomtrico, ser necessrio a obteno de novas imagens (o que chamamos de
imagens
de
stress)
no
aparelho
cintilogrfico.
Quando o paciente no puder realizar exerccio fsico ou no conseguir atingir a freqncia cardaca desejada,
ser feito o stress farmacolgico, que consiste em injetar uma medicao (dipiridamol) na veia durante 4
minutos e em seguida, o traador.

Cardiologista, equipe de enfermagem treinada (enfermeiros e auxiliares de enfermagem especializados)
envolvida com a realizao do exame.
Referencias:
BRUNNER; SUDDARTH. Exames Complementares. (Lippincott, Williams; Wilkins); Reviso tcnica, Maria
de Ftima Azevedo; Traduo, Telma Lcia de Azevedo Hennemann, Patricia Lydie Voeux; Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2011.
93
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
preparo
do
paciente
para
instalao de Cateter Venoso
Central-CVC

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.358
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Auxiliar o mdico na instalao de acesso venoso central para administrao de medicao e Infuso
de grandes quantidades de lquidos.
Manter acesso venoso profundo por tempo prolongado.
Administrar Nutrio Parenteral.
Medio da Presso Venosa Central (PVC).
Etapas do Processo:
Organizar todo material em um carro de curativo;
Levar o carro de curativo para prximo ao leito do paciente;
Preparar o soro fisiolgico e pendurar no suporte de soro;
Auxiliar o mdico entregando o material a este quando for solicitado;
Testar baixando o soro para certificar se cateter esta na veia e com bom retorno do sangue;
Realizar curativo aps o trmino do procedimento;
Encaminhar pedido de Radiografia de trax aps solicitao mdica;
Fazer o descarte das agulhas das seringas e do fio utilizado;
Encaminhar a bandeja de subclvia a Central de Material de Esterilizao;
Registrar o procedimento no pronturio.
Referencias:
MULVEY, M.A. Lquidos e eletrlitos: Equilbrio e Distribuio. In: Brunner, L.S.; SUDDARTH, D. R. Tratado
de Enfermagem Mdico-Cirrgica. Vol I, 10. edio., Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 2005, pg. 265313.
94
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem

realizao de verificao de
Presso Venosa CentralPVC

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.359
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Proporcionar informaes para o reconhecimento de distrbios hemodinmicos como o da volemia, e
a capacidade da bomba cardaca (corao) em impulsionar o sangue.
Etapas do Processo:
Montagem do sistema:
Abrir a embalagem do equipo e retirar a fita graduada;
Colocar uma das extremidades do nivelador sobre o trax do paciente (esterno ou linha axilar mdia)
e a outra extremidade do nivelador no suporte de soro;
Manter a bolha do nivelador no centro, assinalar o ponto correspondente no lado inferior do nivelador,
colocar o n10 da fita graduada neste ponto e prender com a fita adesiva na parte superior e inferior
da fita,no suporte de soro;
Retirar o equipo da embalagem e fechar o circuito;
Conectar o conta-gotas do equipo no frasco de soro e pendurar no suporte;
Fixar com esparadrapo ou fita adesiva a bifurcao junto ao ponto zero da escola e fixar a via do
contagotas junto terceira via do equipo sobre a coluna graduada do suporte de soro;
Prender a via-paciente do equipo ao lado da coluna graduada para ser ligada quando for realizada a
mensurao da PVC;
Encher todo sistema do equipo com soro.
Tcnica de Mensurao da PVC:
Colocar o paciente em decbito dorsal, baixar a cabeceira a 0, os membros superiores e inferiores
distendidos. Em caso de impossibilidade de baixar a cabeceira, deixar este com a cabeceira elevada;
Retirar travesseiros e/ou coxins e descobrir o trax do paciente;
Marcar o ponto zero da mesma forma como na montagem do sistema;
Desligar o soro de manuteno da veia ou medicamentos do paciente;
Adaptar a extremidade do cateter central ao equipo de PVC, previamente montado;
Abrir e encher com soro o circuito do equipo de PVC, fechandoo;
Observar o rebaixamento e oscilao do liquido da coluna;
Aguardar o rebaixamento da coluna lquida e fazer a leitura em centmetros de gua,
na escala;
O ponto correspondente na escala graduada coluna do soro a presso venosa central, que pode
ser positiva, se acima do ponto zero ou negativa, se abaixo do ponto zero;
Os valores obtidos so registrados no controle de enfermagem.
A montagem do sistema de responsabilidade do enfermeiro ou do tcnico de enfermagem, sob

superviso do enfermeiro. A mensurao da PVC de responsabilidade da equipe de Enfermagem.
95
Referencias:
CINTRA, E, A: NISHIDE, V.M, NUNES, W.A. Assistncia de Enfermagem ao paciente critico. Editora
Atheneu, 2000.
VICARI, M.R.Suporte bsico em cuidados intesivos. 2. Ed. Editora Mdica AWWE Ltda, 2008.
96
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao da Reao de Mantoux
ou Prova Tuberculnia ou PPD

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.360
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Identificar a infeco pelo Mycobacterium tuberculosis.
Etapas do Processo:
Higienizar as mos;
Retira do isopor/geladeira o frasco de PPD;
Verificar o nome do reagente, nmero de doses, o prazo de validade e o aspecto do produto;
Remover o lacre e fazer a assepsia da rolha de borracha com algodo e lcool;
Ajustar a agulha ao corpo da seringa;
Introduzir a agulha no frasco de PPD e aspirar lquido;
Retirar o ar da seringa, ajustando a dose para 0,1 ml;
Desconectar a agulha e a seringa do frasco (no necessrio trocar a agulha para a aplicao);
Colocar o frasco de PPD na geladeira ou caixa trmica;
Aplicar imediatamente aps a aspirao;
Orientar o cliente;
Selecionar no tero do antebrao esquerdo, um local com poucos pelos, sem cicatrizes ou leses
distantes de veias calibrosas. Caso no seja possvel a utilizao do local padronizado (aplicao
de PPD h menos de 15 dias, queimaduras, gesso, etc.) realizar no antebrao direito, registrando
o fato;
Segurar o antebrao esquerdo do cliente entre os dedos mdio e indicador distendendo a pele
com o polegar;
Introduzir o bisel voltado para cima de forma visvel ao aplicador observando que a seringa pele.
Para maior firmeza, fixar o canho da agulha com o polegar, evitando que o bisel saia da sua
posio;
Injetar lentamente 0,1 ml de PPD, observando que a pele no esteja mais distendida;
Retirar o polegar do canho e puxar lentamente a seringa com agulha e desprezar a seringa e a
agulha na caixa coletora.
Leitura do Teste Tuberculnico

Material
Frasco com lcool;
Recipiente com algodo;
01 rgua transparente com 10 cm de comprimento.
Tcnica de Leitura do Teste Tuberculnico
Deve ser realizada aps 72h aps inoculao (poder ser realizada aps 96h em casos excepcionais);
Identificar o cliente, observando na ficha se os dados esto corretamente preenchidos;
Segurar a rgua na posio adequada para a leitura;
Observar o aspecto da reao;
Palpar o local da aplicao do teste, com dedo indicador para localizar a endurao. Caso encontre
dificuldade em perceber o local da aplicao, perguntar ao cliente ou passar algodo com lcool na
regio para provocar uma irritao local, o que facilitar a visualizao;
Caso haja endurao, delimitar a borda externa com dedo indicador e fixar esse limite com a rgua,
97
evitando marcar a pele;

Delimitar a borda interna com dedo indicador;
Retirar a rgua do limite externo, marcando visualmente o local;
Posicionar a rgua transversalmente ao eixo do brao e medir em milmetros o maior dimetro
transverso da endurao. Caso se observe eritema, edema ou lifangite, no consider-lo na
mensurao, restrigindo-se aos limites da endurao.
Enfermeiro ou Tcnico de enfermagem capacitado.
Referencias:
Manual de Capacitao para Enfermeiros na Tcnica de Aplicao e Leitura da Prova TuberculnicaMinistrio da Sade 2010.
Manual de Normas Tcnicas de Tuberculose Para as Unidades Bsicas de Sade- Ministrio da Sade
2011.
98
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao de eletrocardiograma

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.361
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Registrar as alteraes no ritmo cardaco do paciente para detectar doenas cardacas.
Etapas do Processo:
Posicionar em decbito dorsal e solicitar que permanea relaxado;
Assegurar a privacidade do paciente com a colocao de biombos;
Limpar a pele do paciente com lcool a 70%, desengordurando o local de contato com os eletrodos;
Certificar que no h contato com o paciente com partes metlicas do leito;
Verificar se o cabo dos eletrodos e o fio terra esto devidamente conectados;
Conectar os eletrodos da seguinte forma:
BRAO DIREITO FIO VERMELHO
BRAO ESQUERDO FIO AMARELO
PERNA DIREITO FIO PRETO
PERNA ESQUERDA FIO VERDE
Fixar as placas na face interna do brao ou antebrao e face lateral interna das pernas evitando
proeminncias sseas e/ou coxas em caso de membros amputados. Com estas conexes dos
eletrodos, so determinados no traado as derivaes perifricos: DI, DII, DIII, AVR, AVL, AVF;
Conectar os eletrodos para realizao das derivaes precordiais. Atentar para posicionamento
adequado:
V1 4 espao intercostal, no bordo direito do esterno
V2 4 espao intercostal, no bordo esquerdo do esterno
V3 situado entre V2 e V4
V4 interseo da linha hemiclavicular esquerda e 5 espao intercostal
V5 5 espao intercostal esquerdo na linha axilar anterior
V6 - 5 espao intercostal esquerdo na linha axilar mdia
Aps colocao dos eletrodos ligar o aparelho e iniciar o registro no eletrocardigrafo;
Avaliar se o registro no eletrocardigrafo compatvel com o esperado para um traado
eletrocardiogrfico;
Aps trmino do eletro identificar a fita do ECG com o nome do paciente, idade, data, enfermaria, leito
e hora da realizao do exame;
Desligar o aparelho da parede e do fio terra;
Retirar os eletrodos e remover os resduos da pasta do trax e membros superiores e inferiores;
Acomodar o paciente no leito;
Organizar os fios e o carro de ECG;
Registrar no pronturio do paciente.
Recomendaes
Se o paciente tiver muito pelo fazer tricotomia;
S usar o gel quando houver em pouca quantidade nos eletrodos.
99

Referencias:
DUBIN, D. Interpretao Rpida do ECG. 3. edio. Rio de Janeiro: Ed. Publicaes Mdicas, 1996.
100
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao
da
Reanimao
cardiopulmonar
Suporte
Bsico de Vida

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.362
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Reverter uma arritmia e regularizar o ritmo cardaco.
Etapas do Processo:
Reconhecer os sinais imediatos da Parada Cardiopulmonar (PCR) (no responsivo, sem respirao ou
com gasping e ausncia de pulso);
Solicitar ajuda;
Posicionar o paciente em decbito dorsal sobre uma superfcie plana e rgida (tbua colocar embaixo
do paciente);
Iniciar compresses torcicas de qualidade (30 compresses por minuto com 5cm de profundidade) at a
chegada do desfibrilador;
Abrir vias areas e aplicar 2 ventilaes com mscara e Respirador manual (AMBU) com reservatrio
(Trao da mandbula no trauma ou elevao do mento no paciente clnico);
Instalar o DEA;
Aplicar rapidamente o tratamento eltrico conforme indicao do DEA (repetir a cada 2 minutos ou 5
ciclos de 30 compresses e 2 ventilaes por meio do respirador manual (AMBU) com oxignio a 15
l/min.;
Reiniciar a Reanimao Cardiopulmonar (RCP) com compresses imediatamente aps cada choque
prescrito.
Equipe de enfermagem (enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem);
Mdico.
Referencias:
American Heart Association. Destaque das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE.
(verso
em
portugus).
Disponvel
em:
http:www.
Heart.org/idc/groups/heartpulbic@ecc/documents/downloadable/ucm_317343.pdf
101
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao
da
Reanimao
cardiopulmonar
Suporte
Avanado de Vida

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.363
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Reverter uma arritmia e regularizar o ritmo cardaco.
Etapas do Processo:
Reconhecer os sinais imediatos de Parada cardiorrespiratria (PCR);
Acionar a equipe;
Abrir vias areas e iniciar massagem, 30 compresses para 02 ventilaes;
Minimizar as interrupes nas compresses;
Comprimir o trax continuamente e com qualidade (100 compresses/ min com 5cm de profundidade
e aguardar o retorno do trax);
Alternar a pessoa que aplica as massagens a cada 2 minutos;
Ventilar com respirador manual (AMBU) (frequncia de 08 a 10 movimentos respiratrio por minuto)
com oxignio 15 l/min.;
Conseguir via area avanado (TOT ou mscara larngea);
Considerar monitorizao pelo capngrafo (se houver equipamento);
Realizar acesso venoso (cateter curto e calibroso);
Realizar a monitorizao cardaca;
Administrar medicaes prescritas e logo aps fazer um bolus de 20cc de SF 0,9%% e elevar o
membro (brao);
Analisar ritmo cardaco a cada 2 minutos e checar pulso a cada ciclo;
Ligar e preparar a carga do desfibrilador;
Aplicar rapidamente o choque eltrico se indicado e prescrito pelo mdico;
Reiniciar a RCP com compresses imediatamente aps cada choque prescrito;
Realizar cuidados ps-parada cardiorrespiratria logo que retorne a circulao espontnea;
Registrar os procedimentos no pronturio do paciente;
Reorganizar a unidade do paciente;
Repor carro de parada aps reanimao.
Equipe de enfermagem (enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem);
Mdico;
Fisioterapeuta.
102
Referencias:
American Heart Association. Destaque das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE.
(verso
em
portugus).
Disponvel
em:
http:www.
Heart.org/idc/groups/heartpulbic@ecc/documents/downloadable/ucm_317343.pdf
103
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao
de
Sondagem
Nasoentrica e Nasogstrica

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento:03.3.364
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Descomprimir o intestino e remover gs e lquido.
Diagnosticar a motilidade gastrintestinal e outras disfunes.
Administrar medicamentos e alimentos.
Prevenir obstruo no ps-operatrio gastrintestinal.

Aliviar a obstruo do intestino delgado.
Etapas do Processo:
Verifique a indicao da sondagem;
Prepare o material a ser utilizado;
Revise a histria mdica do paciente para problemas nasais (ex: hemorragias nasais, cirurgia oral
facial, trauma facial, fratura de base de crnio, histria passada de aspirao ou terapia
anticoagulante);
Avalie o estado mental do paciente;
Realize a higiene das mos, avalie a desobstruo das narinas, pea ao paciente que feche cada
narina alternadamente e respire. Examine cada narina quanto abertura e a pele;
Identifique a capacidade para engolir e determine se h risco para aspirao;
Ausculte o abdome para analisar os sons intestinais;
Explique e oriente o paciente sobre a importncia e a necessidade do uso da sonda e se possvel
deixar que ele autorize;
Deixar a cabeceira do leito elevada a 45 graus. Coloque o travesseiro atrs da cabea e dos ombros;
Faa a medida da extenso da sonda, que deve ser introduzida, colocando seu orifcio distal na ponta
do nariz, estendendo-a at o lbulo da orelha e da at o apndice xifide; (Quando houver indicao
do posicionamento na segunda/terceira poro do duodeno ou jejuno, a sonda migrar
espontaneamente com o estimulo peristltico 25 cm ou mais);
Calar as luvas;
Introduza o fio guia umidificado de forma segura at o final da sonda verificando o posicionamento do
guia, para que este no saia em um dos orifcios;
Lubrifique a sonda com anestsico tpico. Aps verificar se o paciente tem alguma obstruo nasal,
selecionar a narina, observar tambm, se existe desvio de septo, o que poder dificultar a passagem
da sonda. Algumas vezes, o uso do prprio anestsico local pode ser causa de desconforto
104
passageiro, introduza delicadamente a sonda na narina, acompanhando o septo nasal e superfcie

superior do palato duro;
Oriente o paciente para relaxar os msculos da face e, quando sentir que a sonda chegou garganta,
parar de inspirar e engolir, para evitar a sensao de nusea, causada pela presena da sonda na
faringe (Caso esteja consciente);
Se o paciente est consciente, oferea gua e pea para dar pequenos goles. Em cada deglutio da
gua, introduza lenta e delicadamente a sonda atravs da narina, avanando at o esfago e
estmago, guiando-se pela medida feita anteriormente;
Nos pacientes com reflexos diminudos, fletir a cabea para que a glote se feche e proteja as vias
areas. Quando, aps cada deglutio, a sonda caminha espontaneamente na sua mo, sinal que a
sonda est se posicionando corretamente no esfago;
Retirar o fio guia aps a passagem da sonda de Dobb Hoff;
Observe se o paciente apresenta tosse, dificuldade respiratria, cianose, agitao, que podem ser
manifestaes de um desvio de sonda para as via areas. Nesse caso, dever ser retirada e
reintroduzida;
Quando sentir resistncia na introduo da sonda de Levine ou Dobb Hoff, verifique se ela j atingiu o
estmago. Isto pode ser verificado por meio de uma das formas: aspirar suco gstrico com seringa de
20 ml (seringas menores so contraindicadas, porque oferecem presso excessiva e podem danificar
a sonda e lesar a mucosa gstrica): introduzir de 10 a 20 ml de ar atravs da sonda e auscultar com
estetoscpio, logo abaixo do apndice xifide (deve-se auscultar um rudo, indicando que a
extremidade da sonda est no estmago e est prvia); mergulhar em gua a extremidade proximal
da sonda e verificar se h sada de bolhas de ar. Isto indica que ela est nas vias areas. Faa este
ltimo procedimento com cuidado, para se evitar ocorrncia rara de aspirao de liquido para o
pulmo. Alm das manobras indicadas, observe se o paciente apresenta dispnia, cianose, prostrao
ou ainda dificuldade para falar;
Depois de confirmado o posicionamento gstrico, para a sonda de Dobb Hoff migrar at o intestino
delgado, ela deve ser fixada na face do paciente, deixando-se uma ala que ser desfeita
espontaneamente conforme os movimentos peristlticos. A instalao no intestino ocorre de forma
lenta, geralmente aps 24 horas, dependendo da peristalse gastrintestinal, o que permitir a
passagem pelo piloro. Para a chegada da sonda no intestino seja mais rpida, pode-se lanar mo de
algumas manobras como: colocar o paciente em decbito lateral direito, estimular deambulao ou
ainda administrar drogas estimulantes da motilidade gstrica;
Se a sonda for de Levine, esta deve chegar at o estmago e aps confirmao, fixar a mesma;
Remova as luvas,descarte os materiais (exceto o fio guia,guarde este, pois em caso de sada da
sonda de Dobb Hoff o mesmo poder ser utilizado novamente aps desinfeco com lcool) e realize
a higiene das mos;
Pergunte se o paciente se sente confortvel;
Observe se o paciente est com qualquer dificuldade em respirar, est com tosse ou engasgo;
Ausculte os sons pulmonares;
Confirme posicionamento aps resultado do Raio X.
Registrar no pronturio - anotao de enfermagem o procedimento, calibre da sonda, aspecto do
resduo gstrico aspirado e intercorrncias;
105
Checar a realizao do procedimento na prescrio mdica.

competncia privativa do Enfermeiro segundo a resoluo do COFEN 277/2003. Confirmada pela

RCD 63/ 2000 aprovada pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, do Ministrio da Sade, que
aprova o Regulamento Tcnico, estabeleceu no anexo III, item 6 e cita que responsabilidade do
enfermeiro estabelecer o acesso enteral por via oro/nasogstrica ou transpilrica, para a
administrao da NE (Nutrio enteral) conforme procedimento pr-estabelecido. Complemento:
responsabilidade de o enfermeiro encaminhar o paciente para exame radiolgico, visando
confirmao da localizao da sonda.
Referencias:
106
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
realizao de Soroterapia

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.365
para
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Administrar medicamentos;
Manter e repor reservas orgnicas de gua, eletrlitos e nutrientes;
Restaurar equilbrio cido-bsico;
Restabelecer o volume sanguneo.
Etapas do Processo:
Higienizar as mos;
Verificar na prescrio mdica: nome do medicamento, data, horrio, dosagem;
Dispor o material a ser usado, sobre o balco da sala de medicao;
Observar as caractersticas da soluo contida no frasco;
Abrir o frasco de soluo;
Acrescentar a medicao prescrita, obedecendo aos princpios de assepsia;
Conectar o equipo de soro no frasco;
Retirar o ar do equipo, escorrendo o soro at a extremidade livre do equipo;
Proteger a extremidade livre do equipo;
Fazer nvel do copinho (cmara gotejadora);
Clampear o equipo.
Colocar a etiqueta de identificao com:
a) Nome do paciente, leito e quarto;
b) Nome e volume da soluo;
c) Nome e quantidade das medicaes acrescidas;
d) Mnimo de gotas por minuto;
e) inicio e termino da soroterapia;
f) Data e horrio;
g) Assinatura do funcionrio que instalou.
Colocar o frasco na bandeja, devidamente identificado;
Completar a bandeja com o resto do material necessrio;
Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente;
Pendurar o frasco no suporte de soro, junto ao leito do paciente;
Puncionar a veia conforme tcnica de medicao endovenosa, que na soroterapia faz uso de scalp ou
substituir por cateter intravenoso perifrico com guia;
Conectar o scalp ou abbocath(jelco)ao equipo de soro,aps puncionar a veia;
Fixar o cateter intravenoso ou scalp, com esparadrapo;
Desclampear o equipo de soro;
Graduar o nmero de gotas prescritas;
Certificar-se de que o soro est correndo na veia;
Deixar o paciente em posio confortvel e o ambiente em ordem;
Colocar o material na bandeja e encaminh-lo para sala de medicao onde ser desprezado em
caixa de material cortante;
Desprezar luvas de procedimento;
Higienizar as mos;
Documentar a instalao do soro, colocando hora e anotando quaisquer irregularidades, se houver.
107
Recomendao
Em caso de paciente inconsciente, agitado ou criana, fazer imobilizao. Ao trmino do soro: retira-lo
ou troc-lo por outro.
Enfermeiro e Tcnico ou Auxiliar de enfermagem.
Referencias:
CARPENITTO, L.J. Manuais de diagnsticos de enfermagem. 11 ed.trad. GRACEZ, R, M, Porto Alegre:
Artmed, 2008.
NANDA. Diagnsticos de Enfermagem da NANDA, definies e classificaes, 20102011.
Trad.GRACEZ,R,M. Porto Alegre:Artmed, 2011.
SMELTZER, S,C.:BARE,B.G. BRUNNER & SUDDARTHtratado de enfermagem
Mdico Cirrgica. 11 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
108
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao de Transferncia de
paciente entre clinicas

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.366
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Controlar a entrada e sada de pacientes.
Atualizar o censo hospitalar.
Etapas do Processo:
Ao enfermeiro da clnica de origem cabe informar ao enfermeiro da clnica de destino sobre as condies do
paciente a ser transferido.
Na clnica de origem deve-se:
Comunicar ao paciente o motivo de transferncia;
Verificar SSVV;
Solicitar do maqueiro a maca ou cadeira de rodas (caso o paciente tenha condies de ir sentado), em
seguida forrar a mesma com lenol;
Colocar o paciente na maca e cobri-lo com o lenol;
Na clnica de destino deve-se:
Preparar a unidade do paciente adequadamente: arrumar a cama e equipamentos de uso individual,

checar equipamentos de oxigenoterapia;
Receber o paciente na unidade, verificando se est anexada no pronturio a ficha de internao e
devidamente preenchida e assinada, bem como a prescrio mdica;
Encaminhar o paciente at o leito;
Apresentar o setor ao paciente e ratificar o motivo de tal transferncia;
Verificar SSVV;
Realizar exame fsico;
Fazer a evoluo, prescrio de enfermagem e aprazamento da prescrio mdica, caso no tenham
sido feitos na clnica de origem;
Providenciar junto farmcia medicao prescrita.

O procedimento dever ser realizado com autorizao mdica. equipe de enfermagem cabe realizar as
orientaes pertinentes e contatar os setores do hospital para dar os encaminhamentos necessrios
transferncia do paciente e seus familiares.
109
Referencias:
MOTTA, A.L.C. Normas, Rotinas e Tcnicas de Enfermagem. 1 ed.Iatria Editora, 2005.
110
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao de Verificao de
Sinais Vitais

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.367
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Detectar alterao nos valores da presso sistlica e diastlica, auxiliando na teraputica.
Verificar a frequncia cardaca, detectar possveis alteraes no ritmo cardaco e auxiliar na
teraputica.
Controlar a temperatura corprea a fim de identificar alteraes que auxiliem no diagnstico e
tratamento mdico.
Controlar a freqncia respiratria a fim de identificar alteraes que auxiliem no diagnstico e
tratamento mdico.
Realizar avaliao da percepo dolorosa;
Identificar a tolerncia e o desconforto dor por meio da Escala da Dor.
Avaliar a eficincia da freqncia utilizada.
Etapas do Processo:
Higienizar as mos;
Conferir prescrio mdica ou de enfermagem;
Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente;
Certificar-se da identidade do paciente (conferir pulseira);
Explicar o procedimento ao paciente e deix-lo em posio confortvel;
Fazer a desinfeco das olivas e do diafragma do estetoscpio com o algodo embebido em lcool;
Expor um dos membros superiores deixando-o livre para o procedimento, retirando qualquer roupa que
cause compresso;
Segurar o antebrao do paciente ao nvel do corao com a palma voltada para cima;
Palpar a artria braquial e posicionar o manguito 2,5 cm acima do local onde foi palpado o pulso braquial e
com o manmetro voltado para a visualizao do profissional;
Com o manguito completamente vazio enrol-lo de modo uniforme e confortvel ao redor do brao do
paciente;
Sentir a pulsao da artria radial;
Insuflar o manguito at cessar a pulsao da artria radial. Esvaziar vagarosamente o manguito e
observar o ponto onde a pulsao reaparece;
Desinsuflar o manguito rapidamente sem a necessidade de verificar valores;
Colocar os receptores auditivos do estetoscpio nas orelhas e certifica-se de que os sons estejam bem
audveis;
Posicionar o estetoscpio sobre a artria braquial;
Fechar a vlvula de presso do bulbo no sentido horrio at travar;
Insuflar o manguito at o valor encontrado na primeira medio, acrescentando mais 20 mmHg;
Desinsuflar o manguito lentamente observando com o auxilio do estetoscpio a medio correspondente
ao primeiro som forte que a presso sistlica (mxima) e o ltimo som, surdo ou abafada, que a
presso diastlica (mnima);
Aps desinsuflar completamente o manguito retir-lo completamente do brao do paciente;
Os valores encontrados devem ser informados ao paciente em valores numricos
Guardar o material em local apropriado aps a realizao de desinfeco;
Higienizar as mos;
Anotar os valores em folhas de controle e comunicar o enfermeiro e o mdico qualquer alterao.
111
PULSO
Procedimento
Higienizar as mos;
Certificar-se da identidade do paciente;
Anotar os valores na folha de controle no pronturio e comunicar ao enfermeiro e ao mdico qualquer
alterao.
PULSAO RADIAL
Se o paciente est em posio supina, colocar seu antebrao ao lado inferior do trax com o punho
estendido e a palma da mo para baixo. Se o paciente estiver sentado dobrar seu cotovelo a 90 e apoiar
seu antebrao na cadeira ou no prprio brao do examinador. Estender suavemente o punho com a palma
da me para baixo;
Colocar as pontas dos dois primeiros dedos de sua mo sobre o sulco ao longo da rea radial ou do
polegar do punho do paciente;
Comprimir levemente contra o rdio, inicialmente bloqueando o pulso e ento relaxar a presso de modo
que o pulso se torne facilmente palpvel;
Ao sentir o pulso, utilizar o relgio com o marcador de segundos e comear a contar;
Se o pulso for regular contar por 15 segundos e multiplicar por 4;
Se for irregular contar durante 1 minuto.
PULSAO APICAL
Realizar a desinfeco das olivas, corpo e diafragma;
Colocar o diafragma e o estetoscpio na parte esquerda do trax, na altura do quarto espao intercostal;
Uma vez feito ausculta, contar os batimentos cardacos por 60 segundos utilizando o relgio com
mostrador de segundos;
Se a frequncia cardaca for regular contar por 30 segundos e multiplicar por 2;
Se a frequncia cardaca for irregular contar durante 1 minuto.
Higienizar as mos;
Anotar os valores na folha de controle e comunicar ao enfermeiro e ao mdico qualquer alterao.
TEMPERATURA CORPREA
Procedimento
Higienizar as mos;
Fazer a desinfeco do termmetro com o algodo embebido em lcool;
Colocar o termmetro bem no centro da axila. Abaixar o brao do paciente sobre o termmetro e cruz-lo
sobre o peito;
Manter o termmetro posicionado por 5-10 minutos;
Remover o termmetro e fazer a leitura do mesmo ao nvel dos olhos
Informar ao paciente a leitura obtida;
Higienizar as mos;
Anotar os valores na folha de controle no pronturio e comunicar ao enfermeiro e ao mdico qualquer
alterao.
112
RESPIRAO
Procedimento
Higienizar as mos;
Deixar o paciente confortvel;
Simular o controle do pulso atravs da artria radial e observar os movimentos respiratrios;
Contar o nmero de respiraes (inspirao e expirao = 1 movimento) durante 60 segundos;
Guardar o material em local apropriado;
Lavar as mos;
Anotar o valor obtido em folhas de controle no pronturio e comunicar ao enfermeiro e ao mdico qualquer
alterao.
DOR
Procedimento
Classificar a dor no momento da aferio dos SSVV (pulso, temperatura, presso arterial e respirao),
por meio da Escala numrica com expresso facial (ver Histrico de enfermagem);
Registrar o valor numrico obtido, mediante questionamento ao paciente ou observao de fcies de dor,
na folha de controle do pronturio;
Comunicar ao Enfermeiro e ao Mdico a presena de dor aguda;
Checar prescrio mdica no pronturio;
Administrar analgsico conforme prescrio mdica;
Realizar sistematicamente a reavaliao da dor;
Observar, anotar e comunicar as conseqncias da dor como: elevao da PA, diminuio do sono,
apetite, presena de gemidos, choro, movimentao corporal alterado, etc.
O procedimento dever ser realizado pelo Enfermeiro, Tcnico ou Auxiliar de Enfermagem.
Referencias:
113
Pacientes
Responsvel
pela
da
superviso
de
Enfermagem
Responsvel
pela
aprovao: Gerncia
de Enfermagem
Ttulo:
Procedimento
para
realizao de Verificao de
Medidas Antropomtricas

Superviso de
Enfermagem
Nmero do
Documento: 03.3.368
Data da 2
Verso:
25.03.2014
Verso nmero:
2
Data da
Atualizao:
25.03.2017
Objetivos:
Mensurar medidas antropomtricas de pacientes internados.
Etapas do Processo:
PESO E ALTURA
Informar ao cliente o que vai ser feito;
Encaminhar o cliente at a balana;
Certificar-se de que a balana plataforma est afastada da parede;
Destravar a balana;
Verificar se a balana est calibrada (a agulha do brao e o fiel devem estar na mesma linha
horizontal). Caso contrrio, calibr-la, girando lentamente o calibrador;
Esperar at que a agulha e o fiel estejam nivelados;
Aps aferir a balana, ela deve ser travada;
Forr-la com papel toalha, no local onde o paciente permanecer;
Posicionar o cliente no centro da balana, de modo ereto e imvel, com os ps juntos e os braos
estendidos ao longo do corpo. Mant-lo parado com as costas para a haste graduada em centmetros;
Destravar a balana;
Mover o cursor maior sobre a escala numrica, para marcar os quilos, mover o cursor menor para
marcar os gramas;
Esperar at que a agulha do brao e o fiel estejam nivelados;
Travar a balana, evitando assim que sua mola desgaste, assegurando o bom funcionamento do
equipamento;
Realizar a leitura de frente para o equipamento, a fim de visualizar melhor os valores apontados pelo
cursor;
Manter o cliente de p, ereto, com os braos estendidos ao longo do corpo, com a cabea erguida,
olhando para um ponto fixo na altura dos olhos;
Encostar os calcanhares, os ossos dos calcanhares devem se tocar, bem como a parte interna de
114
ambos os joelhos. Unir os ps, fazendo um ngulo reto com as pernas;

Elevar a haste graduada em centmetros, com cuidado e coloc-la perpendicularmente sobre a cabea
do cliente, fazendo a leitura da altura em centmetros;
Solicitar ou auxiliar o cliente a descer da balana e a calar os sapatos;
Anotar as medidas na folha de controle no pronturio.
PERMETRO ABDOMINAL
Esta medida permite uma avaliao aproximada da massa de gordura intra-abdominal e da gordura
total do corpo. utilizada na avaliao da distribuio de gordura em adultos, visto que algumas complicaes
como as doenas metablicas crnicas, esto associadas deposio da gordura abdominal.
O cliente deve estar de p, ereto, abdmen relaxado, braos estendidos ao longo do corpo e os ps
separados numa distncia de 25-30 cm;
A roupa deve ser afastada, de forma que a regio da cintura fique despida. A medida no deve ser
feita sobre a roupa ou cinto;
O profissional deve estar de frente para a pessoa, segurar o ponto zero da fita mtrica em sua mo
direita e, com a mo esquerda, passar a fita ao redor da cintura ou na menor curvatura localizada
entre as costelas e o osso do quadril (crista ilaca);
Deve-se verificar se a fita est no mesmo nvel em todas as partes da cintura; no deve ficar larga,
nem apertada;
Pedir pessoa que inspire e, em seguida, que expire totalmente. Realizar a leitura imediata antes que
a pessoa inspire novamente;
Anotar as medidas na folha de controle do pronturio do paciente.
CLCULO DO NDICE DE MASSA CORPORAL
O ndice de massa corpora (IMC) o ndice recomendado para a medida da obesidade em nvel
populacional e na prtica clnica. Este ndice estimado pela relao entre peso e estatura, e expresso em
2
Kg/m .
2
IMC= PESO/ ALTURA

Tabela de Classificao do IMC
115
Referencias:
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Obesidade/
Ministrio da Sade. Braslia, 2006.
VIGILNCIA ALIMENTAR-SISVAN. Ministrio da Sade. Braslia, 2004.
116

Vários POPs Relacionados Á Enfermagem

Enviado por

Dados do documentoclique para ver informações do documentoPOPs Enfermagem hospital

Dados do documentoclique para ver informações do documento

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Vários POPs Relacionados Á Enfermagem

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Vários POPs Relacionados Á Enfermagem

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

PROCEDIMENTO OPERACIONAL

Atualmente estamos vivendo em um mercado extremamente competitivo as quais

Francisca Ceclia Viana Rocha

POP ENFERMAGEM HGV 2014

POP ENFERMAGEM HGV 2014

Tudo que um sonho precisa ser realizado algum que

POP ENFERMAGEM HGV 2014

Procedimento para realizao Monitorizao cardaca

POP ENFERMAGEM HGV 2014

Ttulo: Procedimento para

Responsvel pela reviso:

Responsvel pelo Processo:

Enfermeiro e Tcnico de Enfermagem.

Gerenciamento Visual (OPTATIVO):

POP ENFERMAGEM HGV 2014

Ttulo: Procedimento para

Responsveis pelo Processo:

Mdico,enfermeiro, tcnico ou auxiliar de enfermagem

Gerenciamento Visual: (OPTATIVO)

POP ENFERMAGEM HGV 2014

Ttulo: Procedimento para

Responsvel pela reviso:

Responsveis pelo Processo:

Mdico,enfermeiro, tcnico ou auxiliar de enfermagem

Gerenciamento Visual: (OPTATIVO)

POP ENFERMAGEM HGV 2014

Responsvel pela elaborao:

Responsvel pela reviso:

Responsvel pelo Processo:

Gerenciamento Visual (OPTATIVO):

POP ENFERMAGEM HGV 2014

Responsvel pela elaborao:

Ttulo: Procedimento para

Responsvel pela reviso:

Responsvel pelo Processo:

Gerenciamento Visual (OPTATIVO):

POP ENFERMAGEM HGV 2014

Responsvel pela reviso:

Responsvel pelo Processo:

Gerenciamento Visual (OPTATIVO):

POP ENFERMAGEM HGV 2014

Responsvel pela elaborao:

Responsvel pela reviso:

frmaco com os da prescrio. Em caso de dvida consulte o enfermeiro;

Responsvel pelo Processo:

Gerenciamento Visual (OPTATIVO):

POP ENFERMAGEM HGV 2014

Responsvel pela reviso:

Desprezar o material perfuro-cortante em recipiente apropriado (caixa resduo perfuro-cortante);

Estender o dedo mdio ao longo da crista ilaca;

Responsvel pelo Processo:

Gerenciamento Visual (OPTATIVO):

POP ENFERMAGEM HGV 2014

Responsvel pela reviso:

POP ENFERMAGEM HGV 2014

Responsvel pelo Processo:

Gerenciamento Visual (OPTATIVO):