Manual Inca - Cabeça e Pescoço

SERVIO DE CIRURGIA
DE CABEA E PESCOO
Rotinas Internas do INCA
ROTINAS INTERNAS DO INCA
2007 Ministrio da Sade.

permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte.
Tiragem: 1000 exemplares
Criao, Redao e Distribuio
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B823r
BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer.

Rotina interna do INCA: servio de cirurgia de cabea e pescoo./
Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. - Rio de Janeiro: INCA,
2007.
188p. : il. tab.; 10,5 X 15,0cm. - (Rotinas Internas do INCA).
Inclui bibliografia.
1. Neoplasias 2. Neoplasias de Cabea e Pescoo I. Instituto Nacional
de Cncer II. Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo III. Ttulo IV. Srie
CDD 617.371
SERVIO DE CIRURGIA DE CABEA E PESCOO
Ministrio da Sade
Instituto Nacional de Cncer - INCA
SERVIO DE CIRURGIA
DE CABEA E PESCOO
Rotinas Internas do INCA
Rio de Janeiro, RJ
2007
Equipe de Elaborao
Fernando Luiz Dias
Mauro Marques Barbosa
Roberto Arajo Lima
Rossana Corbo
Terence Pires de Farias
Colaboradores
Emilson de Queiroz Freitas
Fernando Gonalves Botelho Jnior
Izabella Costa Santos
Jacob Kligerman
Jos Roberto Netto Soares
Klcius Leite Fernandes
Pedro Luiz de Oliveira Medeiros
Walber Matos Jurema
Edio
Tas Facina
rea de Edio/SDC/CEDC
Reviso Editorial
Maria Helena Rossi Oliveira
Reviso Cientfica
Maria Lcia Brando
Diagramao
Cecilia Pach
Seo de Multimeios/SDC/CEDC
Normalizao Bibliogrfica
Seo de Bibliotecas/SDC/CEDC
Capa e Projeto Grfico
Ana Soares (Cardume Design)
ILUSTRAES
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Sobrevida em relao ao estadiamento ................. 12
Figura 2
Tumores glticos - sobrevida em cinco anos (%) ........... 29
Figura 3
Tumores supraglticos - sobrevida em cinco anos (%) ... 30
Figura 4
Classificao do orifcio de faringostoma ............... 43
Figura 5
Estdios e sobrevida em cinco anos ....................... 54
Figura 6
Estdios e sobrevida em cinco anos ....................... 76
Figura 7
Relao entre estdios e sobrevida ..................... 111
Figura 8
Sobrevida global por localizao do tumor maligno ... 112
Figura 9
Sistema de nveis cervicais (regies linfonodais) ..... 137
Figura 10
Relao do tumor primrio com o primeiro escalo de

drenagem linftica .................................................... 139
SUMRIO
I-
CNCER DA CAVIDADE ORAL ............................................... 11
II -
CNCER DA LARINGE ............................................................ 27
III -
CNCER DA OROFARINGE ..................................................... 53
IV - CNCER DA NASOFARINGE ................................................... 63

V-
CNCER DA HIPOFARINGE .................................................... 75
VI - CNCER DA TIREIDE .......................................................... 85

VII - IODOTERAPIA DO CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREIDE ... 101
VIII - TUMORES DAS GLNDULAS SALIVARES .......................... 111
IX - TUMORES DAS FOSSAS NASAIS E SEIOS PARANASAIS .... 123
X-
ESVAZIAMENTO CERVICAL ................................................ 137
XI - TUMORES DO GLOBO OCULAR ......................................... 155

XII - TUMORES DA RBITA ...................................................... 163
XIII - TUMORES DO OUVIDO E DO OSSO TEMPORAL ............... 175
NOTA FINAL ...................................................................... 187
I - CNCER DA CAVIDADE ORAL

SUMRIO
INTRODUO .................................................................................... 11
REGIES ANATMICAS ...................................................................... 11
PROGNSTICO ................................................................................... 12
EXAMES DE AVALIAO ................................................................... 13
CONFIRMAO DIAGNSTICA ....................................................... 13
EXAME FSICO ........................................................................ 13
BIPSIA DA LESO ................................................................ 14
EXTENSO DA DOENA ............................................................... 14
SISTEMA DE ESTADIAMENTO ............................................... 14
ESTUDO RADIOLGICO ........................................................... 14
EXAMES DE EXCEO .................................................................. 14
EXAMES PR-OPERATRIOS ....................................................... 15
SUPORTE PR-OPERATRIO ....................................................... 15
TRATAMENTO POR ESTDIOS ......................................................... 16
ESTDIO I (T1 N0 M0) ................................................................ 16
TRANSOPERATRIO .............................................................. 17
PS-OPERATRIO ................................................................. 17
ESTDIO II (T2 N0 M0) ............................................................... 18
ESTDIO III (T3 N0 M0 E T1, T2 OU T3 N1 M0) ...................... 18
TRANSOPERATRIO .............................................................. 19
ESTDIO IV (T4 N0 OU N1 M0/QUALQUER T N2 OU N3 M0/QUALQUER

T/ QUALQUER N/ M1) .................................................................. 19
TUMORES DO LBIO ........................................................................ 21
REFERNCIAS .................................................................................... 22
10
I - CNCER DA CAVIDADE ORAL

INTRODUO
Em 1999, o cncer da cavidade oral apresentou, no Brasil, uma
incidncia bruta de 7,52/100.000 entre os homens e de 2,64/100.000
entre as mulheres, sendo o sexto tumor em freqncia nos homens, entre
todos os tumores malignos registrados pelo Registro Hospitalar de Cncer
do Instituto Nacional de Cncer (INCA)/MS. Segundo o livro Estimativa da
Incidncia e Mortalidade por Cncer no Brasil em 2006, publicado pelo
INCA, eram esperados 13.470 novos casos de cncer da boca no Brasil,
naquele ano, sendo 10.060 em homens e 3.410 em mulheres. Esse
pode ser considerado o cncer mais comum da regio da cabea e
pescoo, excluindo-se o cncer de pele.
REGIES ANATMICAS
A cavidade bucal est dividida nas seguintes reas:
Lbios;
2/3 anteriores da lngua;
Mucosa jugal;
Assoalho da boca;
Gengiva inferior;
Gengiva superior;
rea retromolar;
Palato duro.
Todas as reas apresentam drenagem linftica para o pescoo, sendo
que a primeira estao de drenagem inclui os linfonodos jgulo-digstricos,
11
jgulo-omo-hioideos, submandibulares e submentonianos (ou seja, nveis

I, II e III). Linfonodos do segundo escalo de drenagem so os parotdeos,
os jugulares e os cervicais posteriores (superiores e inferiores).
A maior parte dos tumores malignos da cavidade bucal constituda
pelo carcinoma epidermide, que se classifica em: bem diferenciado,
moderadamente diferenciado e pouco diferenciado.
Embora apresentem menor incidncia, deve-se citar outros tipos de
tumores que podem ocorrer na cavidade oral, tais como: os tumores salivares
(das glndulas salivares menores e da sublingual), os sarcomas (os de
origem vascular, os musculares e os sseos) e o melanoma de mucosa.
PROGNSTICO
O prognstico de pacientes com cncer de cavidade oral depende da
rea da cavidade oral comprometida e do estadiamento do sistema TNM
(Classificao de Tumores Malignos). As leses situadas nas pores mais
anteriores e as leses iniciais (I-II) tm um prognstico melhor em
comparao com as leses avanadas (III - IV).
Figura 1 - Sobrevida em relao ao estadiamento
12
EXAMES DE AVALIAO
CONFIRMAO DIAGNSTICA
Exame fsico
O exame de toda a cavidade bucal deve ser feito de maneira metdica
para que todas as reas sejam analisadas e seja possvel a identificao
de prteses dentrias ou outras provveis causas de trauma contnuo. As
leses mais posteriores da cavidade bucal, por vezes, necessitam de
visualizao com o auxlio de instrumentos ou por espelho para a avaliao
de sua extenso. As leses, sempre que possvel, devem ser palpadas, a
fim de se confirmar seus reais limites e o acometimento de estruturas
adjacentes. A palpao das cadeias linfticas cervicais completar o exame,
sendo importante a determinao do tamanho dos linfonodos, sua
mobilidade e relao com estruturas vizinhas.
Ao ser identificado o tumor, importante registrar suas dimenses e
caractersticas: se ulcerado, infiltrativo, necrosado, com infeco
secundria, se ultrapassa a linha mdia, se h indcios de invaso ssea e/
ou da musculatura profunda. A presena de leucoplasias, eritroplasias e
possveis leses pr-neoplsicas simultneas devem ser investigadas. O
trismo, quando presente, pode ser decorrente da invaso tumoral da
musculatura pterigidea ou por dor local. Exames de imagem (como a
tomografia computadorizada ou a ressonncia magntica) so importantes
nesses casos, mas, s vezes, s o exame sob narcose, no centro cirrgico,
vai esclarecer essa dvida.
Aps meticuloso exame da cavidade oral, parte-se para o exame
endoscpico do cavum e a videolaringoscopia, a fim de avaliar possvel
prolongamento do tumor para essas reas ou diagnosticar a presena de
um segundo tumor primrio.
13
Bipsia da leso
Bipsia incisional que, dependendo da facilidade de acesso, pode ser
feita por pina de saca-bocado sob anestesia local. A puno aspirativa
por agulha fina (PAAF) indicada naquelas leses infiltrativas subjacentes
rea de mucosa normal.
EXTENSO DA DOENA
Sistema de estadiamento
So avaliaes clnico-radiolgicas baseadas na melhor determinao
possvel da extenso da leso antes do tratamento. Essa avaliao clnica
baseada na inspeo da leso e, quando possvel, palpao da mesma,
assim como por exame endoscpico indireto ou direto, quando necessrio.
A avaliao radiolgica ser complementar, mostrando comprometimento
sseo e/ou infiltrao de partes moles. As reas de drenagem devem ser
examinadas por palpao cuidadosa.
Estudo radiolgico
Quando indicado, faz-se o estudo radiolgico panormico da
mandbula (avaliao de acometimento sseo), Raios X simples (RX) de
seios da face (leses de palato duro) e, rotineiramente, RX de trax
(pesquisa de metstases distncia).
EXAMES DE EXCEO
A tomografia computadorizada e o exame de ressonncia
magntica so procedimentos de exceo, devendo ser usados para
avaliao da extenso da leso nos casos em que o exame clnico no
seja suficiente, ou quando o tamanho do tumor ou o status dos
linfonodos cervicais puserem em dvida a operabilidade ou a extenso
da cirurgia a ser proposta.
14
EXAMES PR-OPERATRIOS
Hemograma completo e coagulograma;
Eletrocardiograma;
Risco cirrgico (apenas em pacientes com idade maior do que 40 anos
ou com patologias prvias);
Protenas totais (pacientes desnutridos);
Funo heptica (bilirrubinas e transaminases) nos alcolatras;
Dosagem sangnea de eletrlitos (Na+ e K+) nos pacientes com
dificuldade alimentar (desidratados) ou aqueles que fazem uso crnico
de diurticos.
SUPORTE PR-OPERATRIO
Uma equipe multidisciplinar fundamental no pr-operatrio. Todos
os pacientes so encaminhados para o Servio de Odontologia, onde
feita a higienizao oral, e para o Servio de Nutrio, onde se avalia a
necessidade de sonda nasoenteral para maior suporte calrico.
A enfermagem fica responsvel pela orientao, assim como pela
troca do curativo no ps-operatrio mediato, aps alta hospitalar.
A psicologia de fundamental importncia no manejo tanto pr
como ps-operatrio, tendo em vista que o cncer acompanhado de
transtornos psicolgicos dos mais diversos e que as seqelas das cirurgias
muitas vezes implicam em perda do convvio social. Os alcolatras ou
aqueles pacientes que sero submetidos a grandes resseces com
reconstrues complexas tambm sero encaminhados aos Servios de
Psicologia e/ou Psiquiatria.
A fisioterapia respiratria ambulatorial pr-operatria fica destinada
aos pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica grave (DPOC).
A importncia do fonoaudilogo est em tentar minimizar os defeitos
15
de fala e deglutio provocados pelas alteraes cirrgicas, assim como

na diminuio do tempo para decanulizao traqueal, com o objetivo de
facilitar a introduo dos pacientes em seu meio social.
TRATAMENTO POR ESTDIOS

Dependendo do local, da extenso do tumor primrio e do status dos
linfonodos cervicais, o tratamento do cncer da cavidade bucal pode ser
cirrgico, radioterpico ou uma combinao de ambos. A cirurgia para
resseco dos tumores primrios deve incluir sempre toda leso tumoral e
margem de tecido livre de tumor em todas as dimenses (mnimo de 1,0cm
de margem), sempre confirmada no ato cirrgico por exame de congelao.
A radioterapia de leses extensas deve incluir tambm as cadeias de
drenagem linfticas, mesmo quando, clinicamente, estas no estiverem
acometidas. A dose para o stio primrio varia de 65Gy a 75Gy, durante
cinco a sete semanas.
Assim, as opes de tratamento iro variar de acordo com o estdio
clnico das leses. Por conseguinte, teremos:
ESTDIO I (T1 N0 M0)
O tratamento preferencial cirrgico, o qual corresponde resseco
de leso com margens de pelo menos 1,0cm. Em casos de leses localizadas
na lngua, deve-se associar, ao tratamento do tumor primrio, o
esvaziamento cervical supra-omo-hiideo, em virtude do alto ndice de
metstase cervical oculta. Nos casos de leses em assoalho de boca, a
indicao de esvaziamento cervical eletivo vai depender do carter
infiltrativo da leso.
16
Em pacientes com metstase cervical, deve-se associar, ao tratamento

do tumor primrio, o esvaziamento cervical radical modificado quando
houver apenas um linfonodo metasttico e sem extravasamento capsular.
Nos casos de mais de um linfonodo metasttico ou extravasamento
capsular, realiza-se o esvaziamento cervical radical.
Transoperatrio
A anestesia do paciente deve ser feita, preferencialmente, via entubao
nasal. Deixar a traqueostomia, se necessria, para ser realizada com o
paciente j anestesiado;
Avaliar a real necessidade da traqueostomia em leses bem anteriores
de borda de lngua sem resseces sseas; casos em que o edema
ps-operatrio esperado mnimo;
O ato cirrgico iniciado pelo esvaziamento cervical;
Se no houver comunicao orocervical, fazer o fechamento do pescoo
antes de partir para o segundo tempo cirrgico (cavidade bucal). Os
instrumentais cirrgicos utilizados em cada tempo devem ser diferentes;
Colher cultura prvia nas leses infectadas da boca;
A antibioticoprofilaxia feita com o uso da cefazolina por 24 horas;
Nos casos de sutura oral extensa, ao fim do procedimento, instalar
sonda nasoenteral (SNE) n 12.
Ps-operatrio
Troca diria de curativo e avaliao da cavidade oral com fotforo;
Iniciar a decanulizao traqueal o mais breve possvel, de forma que o
paciente tenha alta hospitalar sem a traqueostomia. A cnula de
traqueostomia com "cuff" trocada pela cnula metlica n 6 no
primeiro dia de ps-operatrio (DPO);
Dieta pela SNE no primeiro DPO (aps checar posicionamento da sonda
com RX de abdmen);
17
Fisioterapia respiratria e motora;

Higiene oral rigorosa com cepacana;
Avaliar uso de corticides quando houver grande edema;
Retirada dos drenos no terceiro DPO e alta hospitalar no terceiro ou
quarto DPO (de acordo com o dbito da drenagem: 30ml/12 horas 50ml/24 horas).
ESTDIO II (T2 N0 M0)
O tratamento preferencial cirrgico, com resseco da leso com
margens de pelo menos 1,0cm. Nos casos de tumores localizados na
lngua ou assoalho da boca, associar, ao tratamento do tumor primrio, o
esvaziamento cervical eletivo supra-omo-hiideo.
Nos casos de pacientes com metstase cervical, realizar tambm o
esvaziamento radical modificado quando houver apenas um linfonodo
metasttico e sem extravasamento capsular. Nos casos de mais de um
linfonodo metasttico ou extravasamento capsular, incluir, no tratamento
cirrgico, o esvaziamento cervical radical.
Os cuidados trans e ps-operatrios so os mesmos descritos para o
Estdio I.
ESTDIO III (T3 N0 M0 E T1, T2 OU T3 N1 M0)
A cirurgia o tratamento preferencial e consiste de resseco completa
da leso com margens de no mnimo 1,0cm, associada ao esvaziamento
cervical supra-omo-hiideo em casos de pescoo clinicamente negativo.
Nos casos de pacientes com metstase cervical, associar o esvaziamento
radical modificado quando houver apenas um linfonodo metasttico e sem
extravasamento capsular. Nos casos de mais de um linfonodo metasttico
ou extravasamento capsular, realizar o esvaziamento cervical radical.
18
A radioterapia deve ser usada como tratamento complementar em

casos de pescoo positivo com mltiplos linfonodos, extravasamento
capsular, invaso angiolinftica e/ou perineural, doena residual microscpica
ou leso primria T3.
Transoperatrio
Preferencialmente, o acesso cirrgico deve ser transoral; porm, em
pacientes com grandes tumores, a inciso mdio-labial com prolongamento
cervical pode ser uma boa opo.
Quando se pretende realizar esvaziamento cervical bilateral, o acesso
tipo retalho em "viseira" oferece uma excelente exposio, principalmente
em tumores de lngua oral com invaso de assoalho e arco central da
mandbula, permitindo assim a mandibulectomia e retirada da pea cirrgica
em monobloco. Este retalho feito por uma inciso em "U" bimastidea,
preservando a integridade do lbio e permitindo ao cirurgio uma tima
exposio cirrgica, com resultado esttico bastante aceitvel. Tem por
inconveniente a seco bilateral dos nervos mentonianos.
Os cuidados ps-operatrios so os mesmos descritos nos estdios
anteriores.
ESTDIO IV (T4 N0 OU N1 M0/QUALQUER T N2 OU N3 M0/QUALQUER T/
QUALQUER N/ M1)
A cirurgia o tratamento preferencial, consistindo de resseco
completa da leso com margens de no mnimo 1,0cm e associada ao
esvaziamento cer vical supra-omo-hiideo em casos de pescoo
clinicamente negativo.
Nos casos de pacientes com metstase cervical, associar o
esvaziamento radical modificado quando houver apenas um linfonodo
metasttico e sem extravasamento capsular. Nos casos de mais de um
linfonodo metasttico ou extravasamento capsular, realizar o esvaziamento
cervical radical.
19
A mandbula poder ser preservada parcialmente (mandibulectomia

marginal) nos casos de invaso ssea mnima ou de acometimento apenas
do peristeo. Caso contrrio, com invaso ssea grosseira, proceder
mandibulectomia segmentar ou hemimandibulectomia.
A radioterapia deve ser usada como tratamento complementar. A
radioterapia como terapia exclusiva pode ser indicada em pacientes
considerados inoperveis, porm com objetivo apenas de paliao.
O paciente deve ser preparado para diversos tipos de retalhos. O mais
utilizado, no Instituto Nacional de Cncer, em tumores T3 e T4, o retalho
nasogeniano com pedculo inferior para a reconstruo do assoalho bucal
anterior e/ou lateral.
Para pequenos defeitos, na rea retromolar ou mucosa jugal, so
utilizados retalhos de lngua (ilhados ou pediculados). Para grandes defeitos,
em cirurgias em que a participao da equipe de microcirurgia no seja
possvel, utilizar o retalho miocutneo de grande peitoral.
O retalho frontal de McGregor, embora atualmente pouco utilizado
pelo defeito esttico produzido, eficaz na reconstruo do palato, da
mucosa jugal e da parede lateral da orofaringe. Para as reconstrues
sseas microcirrgicas, as principais opes so os retalhos de crista ilaca
(perdas ltero-superiores) e o de fbula, que fraturado e moldado se
adeqa muito bem s reconstrues do arco central da mandbula.
No se utilizam placas de titnio para a reconstruo isolada de grandes
perdas sseas, a no ser quando a placa possa ser muito bem protegida por
grandes retalhos musculares e, mesmo assim, o risco de exteriorizao da
placa aps a radioterapia muito alto. As placas de titnio de fixao so
usadas para osteossntese nos retalhos sseos microcirrgicos.
Em pacientes com defeitos no andar superior da boca, so utilizadas
prteses obturadoras ou mesmo o retalho nasogeniano invertido com
pedculo superior.
20
TUMORES DO LBIO
O tumor maligno mais freqente o carcinoma epidermide da
mucosa labial. uma rea da cabea e pescoo que gera vrias
controvrsias, quer seja no tipo de reconstruo ou na indicao do
esvaziamento cervical eletivo em pescoo negativo.
De maneira geral, o tipo de reconstruo vai depender da experincia
do cirurgio. Os retalhos mais utilizados no INCA so:
a) Para tumores pequenos: os retalhos em "V", em V-Y, o de Abbe e a
vermelhectomia com avano mucoso;
b) Para reconstruo da comissura labial: o retalho de Abbe-Estlander;
c) Para tumores de lbio superior: os retalhos nasogenianos;
d) Para tumores maiores: os retalhos de Karapandzik e de Gillies, o retalho
de avano da bochecha de Webster e at mesmo os retalhos
microcirrgicos (sendo o retalho antebraquial ou chins o mais utilizado).
O esvaziamento cervical em pescoo negativo do tipo supra-omohiideo est indicado em pacientes com tumores T3 ou T4, tumores
agressivos (carcinomas indiferenciados), tumores recidivados e, dependendo
do caso, tumores da comissura labial e do lbio superior, onde a chance de
metstase cervical oculta maior.
21
REFERNCIAS
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or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and
neck cancer. N Eng J Med. 2004;350:1945-952.
2. Byers RM, Wolf PF, Ballantyne AJ. Rationale for elective modified neck
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13. Ministrio da Sade (MS). Secretaria de Ateno Sade. Instituto
Nacional de Cncer. TNM - Classificao dos Tumores Malignos. 6
ed. Rio de Janeiro: INCA, 2004.
23
24
II - CNCER DA LARINGE
SUMRIO
INTRODUO .................................................................................... 27
CLASSIFICAO HISTOPATOLGICA .................................................. 28
PROGNSTICO ................................................................................... 29
EXTENSO DA DOENA ............................................................... 30
TRATAMENTO .................................................................................. 31
ESTDIO I (T1 N0 M0) ................................................................ 33
TUMORES DA SUPRAGLOTE ................................................. 33
TUMORES DA GLOTE ............................................................. 33
TUMORES DA SUBGLOTE ...................................................... 34
ESTDIO II (T2 N0 M0) ............................................................... 34
TUMORES DA GLOTE ............................................................. 35
ESTDIO III (T3 N0 M0/T1, T2 E T3 N1 M0) ............................ 36
TUMORES DA GLOTE ............................................................. 37
25
ESTADIO IV (T4 N0 OU N1 M0/QUALQUER T N2 OU N3 M0/QUALQUER

T, QUALQUER N, M1) ................................................................... 39
TUMORES DA GLOTE ............................................................. 39
CNCER RECIDIVADO .................................................................... 40
DETALHES TCNICOS TRANS E PS-OPERATRIOS EM CIRURGIA
PARCIAL OU TOTAL DA LARINGE ................................................ 40
PS-OPERATRIO DE LARINGECTOMIA TOTAL .......................... 41
PS-OPERATRIO DE LARINGECTOMIA PARCIAL ....................... 41
FSTULA FARINGOCUTNEA ......................................................... 42
EXAMES DE SEGUIMENTO ................................................................ 43
REFERNCIAS .................................................................................... 45
26
II - CNCER DA LARINGE
INTRODUO
O cncer de laringe um dos mais comuns a atingir a regio da
cabea e pescoo, representando aproximadamente 25% dos tumores
malignos que acometem essa rea e 2% de todas as doenas malignas.
Aproximadamente 2/3 desses tumores surgem na corda vocal verdadeira
e 1/3 acomete a laringe supragltica. A associao entre o tabagismo, a
ingesto de lcool e o desenvolvimento de carcinoma epidermide do
tubo aerodigestivo superior tem se mostrado muito clara. Mesmo aps o
diagnstico de um tumor, a persistncia do tabagismo e do etilismo
diminui o ndice de cura do doente e aumenta a ocorrncia de segundo
tumor primrio, que deve sempre ser investigado em pacientes que tm
o cncer da laringe controlado.
A preservao da voz um importante parmetro de avaliao na
indicao do tratamento.
Devido aos problemas clnicos relacionados ao hbito de fumar e
ao etilismo, muitos pacientes morrem de doenas intercorrentes.
Pacientes que permanecem fumando durante a radioterapia parecem
apresentar menores ndices de resposta ao tratamento, assim como
sobrevida menor do que aqueles que param completamente de fumar.
Portanto, esses pacientes so aconselhados, antes do incio da radioterapia,
a parar de fumar.
Evidncias tm mostrado a alta incidncia de hipotireoidismo (30%
a 40%) em pacientes que receberam radiao externa na tireide e/ou
na hipfise. Provas de funo tireoideana devem ser consideradas antes
do incio da radioterapia e como parte do seguimento ps-tratamento.
27
REGIES ANATMICAS
A laringe dividida em trs regies anatmicas:
A laringe supragltica, que inclui epiglote, falsas-cordas, ventrculos de
Morgani, pregas ariepiglticas e aritenides;
A glote, que inclui as cordas vocais verdadeiras e as comissuras anterior
e posterior;
A subglote, que comea 1,0cm abaixo das cordas vocais verdadeiras e
se estende at a borda inferior da cartilagem cricide ou ao primeiro
anel traqueal.
A drenagem linftica da laringe varia de acordo com essas regies
anatmicas. A regio supragltica rica em drenagem linftica, atingindo
primeiramente os linfonodos jugulodigstricos e os jugulares mdios,
principalmente nas leses que comprometem o espao pr-epigltico e a
membrana tireidea. Entre 25% e 50% dos pacientes com tumores
supraglticos j apresentam metstases linfticas quando do diagnstico.
A regio gltica (cordas vocais verdadeiras) livre de linfticos, o que
faz com que seja muito rara a ocorrncia de metstases linfticas em
tumores confinados s cordas vocais.
A regio subgltica apresenta drenagem linftica atravs das
membranas cricotireidea e cricotraqueal, atingindo linfonodos pr-traqueais,
paratraqueais, jugulares inferiores e, ocasionalmente, do mediastino.
CLASSIFICAO HISTOPATOLGICA
Embora a laringe possa ser sede de outros tipos histolgicos de
tumores malignos como fibrosarcoma, condrosarcoma, rabdomiosarcoma
embrionrio e tumores das glndulas salivares, o mais freqente o
carcinoma epidermide, em seus variados graus de diferenciao,
correspondendo a cerca de 90% dos casos.
28
PROGNSTICO
O prognstico dos casos de leses iniciais que no se disseminaram
para linfonodos cervicais muito bom, de 75% a 95% em cinco anos,
dependendo da regio anatmica e do grau de infiltrao. Leses
localmente avanadas e aquelas com extensa invaso de linfonodos
cervicais so de difcil controle com cirurgia, radioterapia ou tratamento
combinado. As metstases distncia so comuns, mesmo em pacientes
com leso primria controlada.
Leses intermedirias T2/T3 tm prognstico intermedirio,
dependendo da regio, do estadiamento (T ou N), assim como do
performance status do doente. A recomendao teraputica para esses
pacientes baseada em uma variedade de parmetros anatmicos, clnicos
e sociais, os quais devem ser analisados caso a caso e discutidos em
reunies multidisciplinares.
Pacientes tratados de cncer da laringe tm alto risco de recidiva nos
primeiros dois ou trs anos ps-tratamento. As recidivas aps o quinto
ano so raras e, geralmente, significam um segundo tumor primrio. Um
seguimento cuidadoso crucial para a identificao das recidivas, alm de
aumentar as chances de resgate cirrgico.
Os diversos resultados teraputicos obtidos so:
Figura 2 - Tumores glticos sobrevida em cinco anos (%)
29
Figura 3 - Tumores supraglticos sobrevida em cinco anos (%)
EXAMES DE AVALIAO
Bipsia: laringoscopia direta com bipsia no pr-operatrio.
EXTENSO DE DOENA
Exame geral da cabea e pescoo: visa a identificar a presena
de outros tumores primrios na regio da cabea e pescoo, assim
como a deteco de linfonodos regionais metastticos;
Laringoscopia indireta: pode ser feita com uso de espelhos de
Garcia ou, preferencialmente, atravs de ticas de 70 ou 90, que
promovem melhor visualizao (amplificada) do tumor;
Laringoscopia direta com bipsia: utilizada em todos os
casos, na colheita de material para identificao histolgica, alm de
tambm ser empregada nos casos em que a laringoscopia indireta no
possvel, difcil ou em que desejvel melhor visualizao ou
avaliao da extenso da doena;
Exames de imagem, como a tomografia computadorizada
ou a rressonncia
essonncia ma
gntica: so de fundamental impor tncia
magntica:
30
no estadiamento do tumor pr-tratamento. Assumem papel primordial

na avaliao da extenso tumoral quando se pretende indicar alguma
cirurgia parcial e quando se pretende avaliar a operabilidade de pacientes
com recidiva ou em estdios clnicos muito avanados. Nesses exames
de imagem, busca-se melhor avaliao da invaso de cartilagens,
espaos paragltico e pr-epigltico e regio subgltica;
Tumor
es da comissur
ocal anterior : so grandes desafios,
umores
comissuraa vvocal
tanto de diagnstico quanto teraputico. A avaliao da presena de
invaso tumoral da cartilagem tireide nos tumores da comissura vocal
anterior e a programao do tratamento desses tumores necessitam
de radiologista e cirurgio experientes. Recentemente, pesquisa
desenvolvida no INCA demonstrou o aumento da acurcia na identificao
de invaso da cartilagem tireide e/ou do espao pr-epigltico, com
a utilizao de cortes tomogrficos seriados, com 1,0mm de espessura,
da comissura vocal anterior (E.R.I.C.A - Evidncia Radiolgica de Invaso
da Comissura Anterior). Esse estudo ajudou na identificao de leses
clinicamente estadiadas como T1b e T2, mas que, no exame por
imagem, por vezes, revelaram-se como leses T3 (invaso do espao
pr-epigltico, para-gltico ou invaso superficial da cartilagem tireide)
ou mesmo T4 (invaso grosseira ou extravasamento tumoral da
cartilagem) com importante influncia no tratamento e no prognstico.
TRATAMENTO
Pequenas leses superficiais sem fixao da laringe e sem linfonodos
metastticos so tratadas com sucesso por radioterapia ou cirurgia, incluindo
as resseces a laser. Embora a maioria das leses iniciais (T1) possa ser
31
curada tanto pela radioterapia como pela cirurgia, alguns autores consideram
o tratamento pelas irradiaes como o mais indicado, devido melhor
qualidade da voz ps-tratamento, deixando-se a cirurgia para o resgate
em casos de falha ou recidiva ps-radioterapia. Os campos e a dose de
radioterapia so determinados pela localizao e tamanho do tumor
primrio.
Uma grande variedade de procedimentos cirrgicos tambm
recomendada, sendo que alguns deles preservam a funo vocal.
Procedimentos cirrgicos adequados devem ser considerados
individualmente, conforme os problemas anatmicos identificados, a
capacidade funcional do doente (performance status) e a habilidade
individual dos profissionais envolvidos no tratamento.
O cncer avanado da laringe sempre tratado com a combinao
de cirurgia e radioterapia. Como os ndices de cura para leses avanadas
so muito baixos, podem ser tentados ensaios clnicos explorando a
quimioterapia, radioterapia hiperfracionada, radiosensibilizadores ou
radioterapia com feixe de partculas.
O risco de metstase linftica cervical em pacientes com tumor de
glote estdio I de at 2% e, para leses mais avanadas, como aquelas
em estdio II ou III, est em aproximadamente 10% e 15%,
respectivamente. Portanto, no h necessidade de se tratar eletivamente
o pescoo de pacientes com tumores glticos em estdio I ou pequenos
tumores glticos em estdio II. Entretanto, sempre deve ser considerada a
possibilidade do esvaziamento cervical eletivo para tumores glticos mais
avanados e nos tumores supraglticos.
Para pacientes com cncer da subglote, prefervel o tratamento
combinado, embora possa ser utilizada a radioterapia exclusiva em
pequenas leses (estdio I ou II).
32
ESTDIO I (T1 N0 M0)

Tumores da supraglote
Radioterapia exclusiva, atravs de campos paralelos opostos
laterolaterais e campo direto sobre regio supraclavicular bilateral com
feixe de ftons de 6MV ou Co60. Dose de 6.600cGy, em 33 sesses.
Dose limitada em 4.500cGy na medula espinhal;
Resseco a laser de CO2 em casos selecionados (ex: em poro livre
da epiglote);
Opes para resgate das falhas da radioterapia:
Laringectomia supragltica;
Laringectomia supracricide com cricohiideopexia (CHP);
Laringectomia total em pacientes com problemas respiratrios e sem
condies para cirurgias parciais ou subtotais.
Tumores da glote
Resseco a laser de CO2 (leses superficiais de 1/3 mdio de corda
vocal);
Radioterapia, atravs de campos paralelos opostos laterolaterais, com
a utilizao de filtro para compensar irregularidade do contorno. Dose
de 5.000cGy a 6.000cGy, em 20 a 25 sesses. Dose limitada a
4.500cGy na medula espinhal;
Laringectomia fronto-lateral;
Laringectomia supracricide com crico-hiideo-epiglotopexia (CHEP);
Opes para resgate de falhas da radioterapia:
- Laringectomia fronto-lateral;
- Laringectomia supracricide com CHEP;
- Laringectomia Near-total ou total.
Alguns tumores clinicamente estadiados, como T1b de comissura
vocal anterior, podem ter altos ndices de recidiva, quer seja com a resseco
endoscpica a laser, quer seja com a radioterapia, devido proximidade
33
ou mesmo invaso da cartilagem tireide ou do espao pr-epigltico

(nesses casos, o estadiamento endoscpico T1b representa
subestadiamento, que pode ser identificado por exames seriados de
imagem - E.R.I.C.A.). Nessas situaes, se houver condio clnica do
paciente, prefere-se o tratamento cirrgico atravs da laringectomia
supracricide com CHEP ou mesmo a laringectomia fronto-lateral.
Tumores da subglote
A radioterapia o tratamento de escolha para a preservao da voz.
A cirurgia reservada para os casos em que ela falha. Plano radioterpico:
campos paralelos opostos laterolaterais, com a dose de 6.600cGy, em 33
sesses. A regio supraclavicular tratada com campo direto e a dose na
medula espinhal limitada a 4.500cGy.
ESTDIO II (T2 N0 M0)
Laringectomia supragltica em leses localizadas anteriormente que
acometam a epiglote, estendendo-se falsa corda sem, no entanto,
invadir o ventrculo;
Laringectomia supracricide com crico-hiideo-pexia (CHP) em leses
da epiglote que alcancem as cordas vocais;
Laringectomia near-total em leses que acometam apenas um lado da
laringe, no se estendam at a aritenide contralateral e no se
enquadrem nas opes anteriores;
Laringectomia total em leses que acometam ambas as aritenides;
Resseco a laser de CO2 em casos selecionados (programar
esvaziamento cervical).
Impor tante:
Em casos cirrgicos: as indicaes de cirurgias parciais devem ser feitas
aps uma cuidadosa seleo, avaliando as co-morbidades, sobretudo
em relao idade e capacidade respiratria;
34
Em casos de pescoo negativo: deve-se proceder ao esvaziamento

cervical seletivo lateral (nveis II, III, IV), bilateralmente;
Em casos de pescoo positivo: deve-se proceder ao esvaziamento
cervical radical ou radical modificado, dependendo da extenso da
doena no pescoo.
A radioterapia complementar ser utilizada nos casos de doena
primria que invade o espao pr-epigltico, em casos de linfonodos
cervicais com extravasamento capsular ou quando houver mais de um
linfonodo comprometido. Esses pacientes so tratados atravs de campos
paralelos opostos laterolaterais, com a dose de 5.000cGy, em 25 sesses.
A regio supraclavicular tratada com campo direto.
Tumores da glote
Laringectomia supracricide com CHEP, em casos de leses que no
acometam a comissura posterior ou apfise vocal bilateral;
Radioterapia, nos casos no-elegveis para procedimentos cirrgicos
parciais.
As doses de 5.000cGy, em 20 sesses, ou 6.000cGy, em 30 sesses,
so administradas atravs de campos paralelos e opostos, laterolaterais
em regio cervical e campo direito sobre regies supraclaviculares direita
e esquerda, com ftons de 6MV e/ou Co60;
Laringectomia total em casos que acometam a comissura posterior ou
de falha da radioterapia;
Laringectomia near-total em casos cirrgicos com contra-indicao
para laringectomia supracricide ou radioterapia;
Resseco base de laser de C02 em casos selecionados.
Tumores da subglote
Radioterapia, deixando-se a cirurgia para falha do tratamento
radioterpico ou em pacientes cujo seguimento adequado pode ser difcil.
35
A radioterapia aplicada atravs de campos paralelos opostos

laterolaterais, na dose de 6.600cGy, em 33 sesses. A regio supraclavicular
tratada com campo direto e a dose na medula espinhal limitada a
4.500cGy.
ESTDIO III (T3 N0 M0/T1, T2 E T3 N1 M0)
Laringectomia supracricide (CHP) em casos de leses com fixao de
cordas vocais com aritenide mvel ou que apresentem apenas invaso
limitada do espao pr-epigltico (apenas 1/3 inferior). A invaso de
subglote, da comissura posterior e a fixao de ambas as aritenides
so contra-indicaes cirrgicas formais;
Laringectomia near-total em casos de leses que acometam apenas
um lado da laringe, sem se estender comissura posterior ou subglote;
Laringectomia total em casos que no se enquadrem nos anteriores
(invaso macia do espao pr-epigltico, fixao de aritenides) ou
em pacientes com comprometimento da funo pulmonar;
Radioterapia exclusiva em pacientes que no queiram ser tratados
cirurgicamente: campos paralelos opostos laterolaterais em regio cervical
e campo direto sobre a regio supraclavicular com a dose de 6.600cGy,
em 33 sesses. A dose na medula espinhal limitada a 4.500cGy;
Radioterapia complementar em pacientes com tumor em estdio III
pode melhorar o controle local da doena. Campos paralelos opostos
laterolaterais com a dose de 5.000cGy, em 25 sesses. A regio
supraclavicular tratada com campo direto.
Impor tante:
Pacientes com pescoo negativo devem ser tratados com esvaziamento
cervical seletivo lateral bilateral (nveis II, III e IV);
36
Pacientes com pescoo positivo devem ser tratados com esvaziamento

invaso cervical.
Indicao para pesquisa em grupos cooperativos:
Em pacientes que requeiram laringectomia total para controle da
doena, pode-se tentar a combinao de quimioterapia pr ou
concomitante radioterapia. Nesses casos, a laringectomia deve ser
efetuada em pacientes com resposta quimioterapia menor do que
50% ou com doena persistente aps a radioterapia;
Uso de quimioterapia, radiossensibilizadores ou radioterapia com
partculas.
Tumores da glote
Laringectomia supracricide com (CHEP) em casos de leses com
fixao de cordas vocais, mas com aritenide mvel. A invaso grosseira
da subglote, da comissura posterior e a fixao de ambas as aritenides
so contra-indicaes cirrgicas formais;
Laringectomia near-total, em casos de leses que acometem apenas
um lado da laringe e que no invadem a aritenide, a comissura
posterior ou a subglote;
Laringectomia total em casos que no se enquadrem nos anteriores
(invaso macia do espao pr-epigltico, fixao de aritenides) ou
em pacientes com comprometimento da funo pulmonar;
Radioterapia exclusiva em pacientes que no queiram ser tratados com
cirurgia. Campos paralelos opostos laterolaterais com a dose de
6.600cGy, em 33 sesses. A regio supraclavicular tratada com
campo direto e a dose na medula espinhal limitada a 4.500cGy;
Radioterapia complementar em pacientes com tumores em estdio III
poder melhorar o controle local da doena; dose de 5.000cGY, em 25
sesses. A regio supraclavicular tratada com campo direto.
37
Impor tante:
Pacientes com pescoo negativo devem ser tratados com esvaziamento
cervical seletivo lateral bilateral (nveis II, III e IV);
Pacientes com pescoo positivo devem ser tratados com esvaziamento
doena cervical.
Indicaes para pesquisa em grupos cooperativos:
Em pacientes que requeiram laringectomia total para controle da
doena, pode-se tentar a combinao de quimioterapia pr ou
concomitante radioterapia. Nesses casos, a laringectomia deve ser
efetuada em pacientes com menos do que 50% de respostas
quimioterapia ou com doena persistente aps a radioterapia;
Uso de quimioterapia, radiossensibilizadores ou radioterapia com
partculas.
Tumores da subglote
Laringectomia total em campo alargado, seguida de radioterapia
complementar. A radioterapia aplicada atravs de campos paralelos
opostos laterolaterais, na dose de 6.600cGy, em 33 sesses. A regio
supraclavicular tratada com campo direto e a dose na medula espinhal
limitada a 4.500cGy;
A radioterapia exclusiva pode ser indicada em pacientes que no so
candidatos cirurgia e o seguimento dever ser cuidadoso, para permitir
cirurgia de resgate nos casos de recidivas locais ou cervicais. Dose de
6.600cGy, em 33 sesses, limitadas a 4.500cGy na medula espinhal.
Sob avaliao clnica:
A radioterapia hiperfracionada pode melhorar o controle local do tumor,
assim como diminuir a toxidade tecidual tardia;
Uso de quimioterpicos, radiossensibilizadores ou radioterapia por
partculas.
38
ESTADIO IV (T4 N0 OU N1 M0/QUALQUER T N2 OU N3 M0/QUALQUER T,

QUALQUER N, M1)
Laringectomia total em campo alargado com radioterapia complementar.
laterolaterais, na dose de 6.600cGy, em 33 sesses. A regio
Laringectomia near-total em casos selecionados e com radioterapia
complementar (indicao de exceo).
Tumores da glote
Laringectomia total em campo alargado com radioterapia complementar.
laterolaterais, na dose de 6.600cGy, em 33 sesses. A regio
Laringectomia near-total em casos selecionados, com radioterapia
complementar (indicao de exceo).
Tumores da subglote
Laringectomia total em campo alargado com tireoidectomia;
Radioterapia exclusiva para pacientes no-candidatos cirurgia: campos
paralelos opostos laterolaterais, na dose de 6.600cGy, em 33 sesses.
A regio supraclavicular tratada com campo direto e a dose na
medula espinhal limitada a 4.500cGy.
Pacientes com carcinoma epidermide de laringe estdio IV tratados
cirurgicamente devem ser submetidos ao esvaziamento cervical lateral
bilateral (nveis II, III, IV), se no houver linfonodos metastticos ou, ao
esvaziamento cervical radical ou radical modificado, na presena de
linfonodopatia cervical metasttica.
39
Ateno!
Todos os pacientes devero ser assistidos por fisioterapeuta,
fonoaudilogo e psiclogo na sua reabilitao ps-cirurgia.
CNCER RECIDIVADO
O tratamento do cncer recidivado da laringe inclui cirurgia ou estudos
investigacionais.
O tratamento de resgate possvel tanto para falhas no tratamento
cirrgico quanto no radioterpico exclusivo. Reintervenes cirrgicas ou
radioterpicas devem ser tentadas, quando possvel.
Pacientes selecionados podem ser candidatos laringectomia parcial
ou subtotal para tratamento de falhas da radioterapia.
DETALHES TCNICOS TRANS E PS-OPERATRIOS EM CIRURGIA PARCIAL
OU TOTAL DA LARINGE
Geralmente, o paciente com tumor de laringe chega ao ambulatrio
em estdios clnicos avanados (III/IV), necessitando de traqueostomia,
cujas principais indicaes so:
Cornagem;
Sufocao noturna;
Dispnia de moderada grave;
Tiragem intercostal;
Grave obstruo gltica vista por laringoscopia;
Social (paciente com tumor grande, morando longe do hospital, sem
condies financeiras de locomoo rpida em caso de urgncia).
A traqueostomia deve ser baixa para evitar disseminao tumoral
40
em casos de invaso de traquia, embora a inciso na pele seja posicionada

no local habitual. Pelo mesmo motivo, a tireoidectomia deve ser evitada
em casos de obstruo respiratria aguda.
A entubao orotraqueal s deve ser tentada nas cirurgias parciais ou
nas microcirurgias da laringe com tumores pequenos.
Em cirurgias parciais, a inciso da traqueostomia deve ser separada
da inciso em "U", bimastidea (Apron Flap), utilizada para acesso ao
pescoo, ao contrrio da inciso realizada para laringectomia total, que
inclui a inciso usada para a traqueostomia.
PS-OPERATRIO DE LARINGECTOMIA TOTAL
Dieta pela sonda nasoenteral (SNE) n 12, no primeiro dia de
ps-operatrio (DPO), aps exame radiolgico;
Deambulao, aps alimentao, no primeiro DPO;
Fisioterapias respiratria e motora;
Retirada dos drenos no terceiro DPO e alta no terceiro ou quarto DPO;
A SNE retirada por volta do 21 DPO aps teste negativo com azul
de metileno;
Os pontos do traqueostoma so retirados no 30 DPO.
PS-OPERATRIO DE LARINGECTOMIA PARCIAL
Dieta iniciada no primeiro DPO pela SNE aps exame radiolgico;
Deambulao no primeiro DPO;
Fisioterapias respiratria e motora;
Trocar a cnula de traqueostomia com cuff por cnula metlica n 6
no segundo DPO. Pode-se desinsuflar o cuff no primeiro DPO e
observar o grau de aspirao;
Retirar os drenos no terceiro DPO e alta hospitalar por volta do quinto DPO;
41
No 15 DPO, j no ambulatrio, a cnula de traqueostomia trocada

por uma de nmero menor (n 4). Ao mesmo tempo, inicia-se a
ocluso da cnula durante o dia, abrindo-a noite, e observando-se,
durante uma semana, o comportamento do paciente com uma cnula
menor e temporariamente fechada. Simultaneamente, inicia-se a dieta
por via oral (paralela dieta pela SNE). Para alimentar-se por via oral,
o paciente deve proceder da seguinte maneira:
1- hiperinsuflar o trax;
2- baixar cabea;
3- fechar com o dedo indicador o orifcio de traqueostomia;
4- fazer uma manobra de valsalva;
5- engolir e tossir.
Aps uma semana, sendo bem tolerada a ingesta oral e a cnula de
traqueostomia fechada, ambas podem ser retiradas por volta do 21 DPO.
FSTULA FARINGOCUTNEA
Esta uma complicao muito temida pelo cirurgio de cabea e
pescoo. Tem uma incidncia que varia de 2% a 66% e, quando presente,
motivo de atraso no tratamento complementar com a radioterapia
podendo, portanto, alterar o prognstico. Tem maior incidncia em pacientes
previamente irradiados, diabticos e desnutridos. So classificadas em
quatro tipos (ver Figura 4).
A maioria das fstulas do tipo I e tem resoluo com tratamento
conservador. O material drenado colhido para cultura e antibiograma. A
conduta teraputica para estes casos est baseada em compresso local,
higiene oral rigorosa e dieta por SNE. Deve-se orientar o paciente a cuspir,
assim como a colocar gases na cavidade oral, com o objetivo de absorver
a saliva. Os curativos com irrigao devem ser feitos no mnimo duas
vezes ao dia e a cobertura do curativo deve ser com faixa de crepom, de
42
Figura 4 - Classificao do orifcio de faringostoma
modo que fique bem compressivo. Se a fstula for de alto dbito, deve-se
orientar o trajeto fistuloso com drenos ou mesmo "confeccionar", no
centro cirrgico, um faringostoma. O tempo de epitelizao da fstula de
aproximadamente 30 dias e a radioterapia deve ser iniciada imediatamente
aps a epitelizao, para no comprometer o resultado oncolgico.
Se a fstula do tipo I no responder s medidas conservadoras, deve
ser corrigida com o uso de retalhos locais.
As fstulas dos tipos II e III so tratadas atravs de retalho local "em
folha de livro" ou pelo reavivamento das bordas mucosas e ressutura,
posicionando-se um retalho de cobertura do tipo deltopeitoral.
As fstulas do tipo IV necessitam de um retalho para forro, na maioria
das vezes um miocutneo de grande peitoral, e outro para cobertura, do
tipo deltopeitoral. Uma outra opo para estes casos o transplante
microcirrgico de jejuno.
EXAMES DE SEGUIMENTO
Os pacientes tratados de cncer da laringe devem manter uma rotina
de acompanhamento em busca da deteco, o mais precoce possvel, de
43
qualquer recidiva da leso primria ou de metstase cervical.

Oroscopia, laringoscopia indireta ou direta e palpao do pescoo:
mensal no primeiro ano; bimestral no segundo ano; semestral no terceiro
ano; e anual aps o quinto ano. Esses exames devem incluir a cavidade
bucal, as cadeias linfticas e a avaliao do estado geral do paciente
(qualidade de vida/ganho ponderal).
Tambm devem ser realizadas:
Radiografia simples (RX) de trax - anualmente;
Esofagoscopia - anualmente (pesquisa de segundo tumor primrio);
Avaliao da funo tireoideana - logo aps o trmino do tratamento
cirrgico e/ou radioterpico e, depois, anualmente.
44
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Nacional de Cncer. TNM - Classificao dos Tumores Malignos. 6
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49
50
III - CNCER DA OROFARINGE

SUMRIO
INTRODUO .................................................................................... 53
PROGNSTICO ................................................................................... 54
EXTENSO DA DOENA ............................................................... 54
ESTDIOS I E II (T1 N0 M0 E T2 N0 MO) .................................. 55
ESTDIO III (T3 N0 M0/T1, T2 E T3 N1 M0) ............................ 56
ESTDIO IV (T4 N0 OU N1 M0/QUALQUER T N2 OU N3 M0/
QUALQUER T, QUALQUER N, M1) ............................................... 56
REFERNCIAS .................................................................................... 58
51
52
III - CNCER DA OROFARINGE

INTRODUO
Os tumores malignos da orofaringe acometem mais freqentemente
o sexo masculino, alm de relacionarem-se com o tabagismo, o etilismo
e avitaminoses. Importante ressaltar a clnica de otalgia reflexa e de
odinofagia, comuns na maioria desses pacientes.
REGIES ANATMICAS
A orofaringe possui quatro regies anatmicas, sendo limitada por
dois planos transversais: um passando na borda do palato e outro pelo
osso hiide:
Parede anterior: rea glossoepigltica, na qual se encontra a base da
lngua (1/3 posterior da lngua e a valcula);
Parede lateral: rea de localizao da loja amigdaliana, das amgdalas
palatinas, dos pilares e dos sulcos glossoamigdalianos;
Parede superior: na qual se encontram a superfcie inferior do palato
mole e a vula;
Parede posterior: que se continua com seus anlogos da naso e
hipofaringe, delimitada pelos planos transversais que limitam a
orofaringe.
Apesar de encontrados os mais variados tipos histopatolgicos de
tumores malignos, desde os mesenquimais at os de glndulas salivares
53
menores, o tumor mais freqente o carcinoma epidermide, em seus

variados graus de diferenciao.
PROGNSTICO
Como em outros tumores malignos, a sobrevida maior nos estdios
iniciais da doena.
Figura 5 Estdios e sobrevida em cinco anos
EXAMES DE AVALIAO
Bipsia: incisional com pina de saca-bocado. Em leses de difcil
acesso, na base da lngua, por exemplo, a bipsia poder ser realizada
com a ajuda da laringoscopia direta ou indireta.
EXTENSO DE DOENA
Oroscopia;
Palpao dos linfonodos cervicais, base da lngua e valcula;
Laringoscopia indireta (avaliao da base da lngua e valcula);
Palpao digital;
54
Rinoscopia posterior (avaliao da extenso para rinofaringe);

Exames radiolgicos:
- Radiografia simples (RX) de trax (avaliao de metstase
pulmonar);
- Tomografia computadorizada da faringe (avaliao de propagao
no pescoo, invaso de musculatura pterigidea e dos linfonodos
retrofarngeos).

O melhor tratamento, em termos de resultados oncolgicos para o
cncer de orofaringe, o cirrgico. Porm, nos casos iniciais, a cirurgia tem
resultados semelhantes radioterapia. Como desvantagens da radioterapia,
apontam-se: xerostomia, cries ps-actnicas, mucosite, perda do paladar,
radiodermite. Enquanto que, com a cirurgia, para obtermos margens
oncolgicas, teremos, como desvantagens, grandes deformaes, por vezes
necessitando de reconstrues com grandes retalhos, e defeitos que
podem levar disfuno orofarngea (defeitos de comunicao, refluxo
alimentar orosinusal, broncoaspirao etc.).
A inciso mdio-labial com prolongamento cervical cria um retalho
de bochecha inferior e possibilita um amplo acesso orofaringe, sem
necessidade de faringotomias ou mandibulectomias. Tem por inconveniente
a seco do nervo mentoniano.
ESTDIOS I E II (T1 N0 M0 E T2 N0 MO)
Cirurgia ou radioterapia, dependendo da localizao. A cirurgia
preferencial em leses infiltrantes ou em carcinomas verrucides. Avaliar
a relao custo/benefcio, considerando-se a ocorrncia de xerostomia
versus deficit funcional.
55
ESTDIO III (T3 N0 M0/T1, T2 E T3 N1 M0)

Cirurgia da leso primria associada ao esvaziamento cervical radical
modificado, em casos de pescoo negativo; em casos de pescoo positivo
N1 sem extravasamento capsular, est indicado o esvaziamento cervical
radical modificado; em outros casos, o esvaziamento cervical radical. Em
casos T3N0M0 com leso superficial e completa mobilidade da laringe,
pode-se indicar a radioterapia para evitar defeitos de fonao e deglutio.
A radioterapia complementar est indicada em casos com pescoo
N1 com extravasamento capsular e nos N2 ou N3.
Nos casos de difcil acesso, por via bucal, ser utilizada a
mandibulotomia paramediana. Para tumores da base da lngua, pode-se
utilizar a faringotomia supra-hiidea. Bem menos utilizada, para tumores
da parede posterior da orofaringe, a mandibulotomia associada
glossotomia mediana.
ESTDIO IV (T4 N0 OU N1 M0/QUALQUER T N2 OU N3 M0/QUALQUER T,
QUALQUER N, M1)
Cirurgias combinadas com reconstruo e radioterapia complementar.
Reserva-se a quimioterapia para estudos experimentais.
A mandibulectomia de ramo ascendente ser sempre levada em
conta na abordagem de tumores da loja amigdaliana estdio IV.
Nas reconstrues, o tipo de retalho mais utilizado o miocutneo de
grande peitoral. A microcirurgia tambm bastante utilizada com retalhos
como miocutneo de reto abdominal, retalho antebraquial e o retalho de
crista ilaca nos casos de perda ssea. O retalho frontal de McGregor
uma opo nos defeitos do palato fibroso. Em pequenos defeitos na loja
amigdaliana, tem sido utilizado o retalho de lngua, podendo ser ilhado ou
"de rotao", e o retalho nasogeniano.
56
Tambm de uma forma no tradicional, em casos em que a resseco

cirrgica da leso primria ir provocar grave disfuno, mesmo com
reconstruo elaborada, e o paciente apresentar metstase cervical passvel
de resseco cirrgica e, no intuito de facilitar a resposta radioterapia,
pode-se indicar o esvaziamento cervical radical prvio radioterapia para
o tumor primrio e para o pescoo.
57
REFERNCIAS
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Nacional de Cncer. TNM - Classificao dos Tumores Malignos. 6a
59
60
IV -CNCER DA NASOFARINGE
SUMRIO
INTRODUO .................................................................................... 63
TUMORES MALIGNOS ................................................................... 64
PROGNSTICO ................................................................................... 64
EXAME DE AVALIAO ..................................................................... 65
EXTENSO DA DOENA ............................................................... 65
ESTDIOS I (T1 N0 M0), II A (T2A N0 M0) E II B (T1 N1 M0,
T2A N1 M0, T2B N0 E N1 M0) ................................................. 66
ESTDIO III (T1 N2 M0/T2A E T2B N2 M0/T3 N0, N1 E
N2 M0) ........................................................................................ 66
ESTDIOS IV A, B E C (T4 N0, N1 E N2 M0/QUALQUER T N3 M0/
QUALQUER T QUALQUER N M1) .................................................... 67
TRATAMENTO DOS TUMORES AVANADOS .................................... 68
DOENA RECIDIVADA ........................................................................ 68
EXAMES DE ACOMPANHAMENTO .................................................... 69
REFERNCIAS .................................................................................... 70
61
62
IV - CNCER DA NASOFARINGE
INTRODUO
Os tumores malignos da nasofaringe constituem um desafio para os
cirurgies de cabea e pescoo, assim como para os oncologistas
interessados em tratar este tipo de doena, no s pelas dificuldades de
diagnstico precoce, como tambm pela proximidade dessa regio com a
base do crnio e o sistema nervoso central, o que implica em dificuldade
de acesso mesmo em tumores de pequenas dimenses.
Os carcinomas originados na nasofaringe podem, por invaso direta
e a partir das paredes laterais ou pstero-superiores, alcanar a fossa
cranial mdia e acometer estruturas nervosas ao nvel do seio cavernoso
e dos foramens a existentes e, em decorrncia disso, provocar uma
variedade de sintomas, constituindo quadros clnicos como:
Sndrome retroesfenoidal: caracterizada pela invaso que vai do I ao VI
par craniano e provoca sintomas, como oftalmoplegia unilateral, ptose
palpebral, dor e trigemialgias, associados paralisia unilateral dos
msculos da mastigao;
Sndrome do espao retroparotdeo: decorrente da compresso que vai
do IX ao X nervo craniano e do nervo simptico por linfonodos
metastticos, que resulta em dificuldade de deglutio, diminuio da
gustao e salivao, assim como disfonia associada paralisia do
msculo trapzio e esternocleidomastideo, musculatura unilateral da
lngua, palato mole e a sndrome de Claude-Bernard-Horner (enoftalmia,
ptose palpebral e miose unilateral).
Outros sinais e sintomas comuns so a presena de linfonodo cervical
aumentado unilateral ou bilateralmente, com caractersticas metastticas
(principal queixa em 90% dos casos); cefalia; epistaxe; obstruo nasal
63
(s vezes, unilateral); otites repetidas por obstruo da trompa de Eustquio

e conseqente diminuio da audio.
A nasofaringe apresenta uma rica rede linftica, o que favorece o
surgimento precoce de metstase cervical. A metstase linftica cervical
est presente unilateralmente em cerca de 75% dos casos e,
bilateralmente, em 50%.
De incio, so envolvidos os linfonodos existentes no espao
retrofarngeo, seguidos de linfonodos do tero superior da cadeia jugular
interna (nvel II) e da cadeia do nervo espinhal.
TUMORES MALIGNOS
Carcinomas - 85%
Tipo 1 - carcinoma epidermide diferenciado;
Tipo 2 - carcinoma no-queratinizado;
Tipo 3 - carcinoma linfoepitelioma.
Linfomas - 10%
Outros - 5%
- Adenocarcinoma;
- Sarcomas.
PROGNSTICO
O prognstico dos casos que se apresentam com metstase cervical
reservado, apesar das opes teraputicas disponveis. A sobrevida em
cinco anos de 65% a 95% para leses T1 (muito iniciais); 50% a 65%
para leses T2; 30% a 55% para leses T3; e 5% a 40% para leses
T4. O estadiamento do pescoo tambm afeta diretamente a sobrevida:
N1: 55% a 60%; N2: 30% a 50%, e N3: 5% a 40%.
64
EXAME DE AVALIAO
Bipsia: rinoscopia posterior com bipsia. Em caso de metstase cervical,
realizar a puno aspirativa por agulha fina (PAAF) do linfonodo cervical.
Exame direto atravs de ticas rgidas de 90 via cavidade oral, ou
ticas rgidas de 30 ou 0 atravs das fossas nasais, seguido de bipsia
para diagnstico histopatolgico.
EXTENSO DA DOENA
Exame da cavidade bucal e orofaringe;
Laringoscopia indireta;
Rinoscopia anterior;
Rinoscopia posterior ou exame indireto do cavum;
Exame do pescoo;
Exame criterioso dos pares cranianos;
Radiografia simples (RX) de trax;
Os exames de tomografia computadorizada ou de ressonncia magntica
esto indicados na avaliao da extenso da leso e seu estadiamento.
Em pacientes obesos com pescoo de difcil palpao, o estudo por
imagem pode ser utilizado para deteco de linfonodos cervicais.

A nasofaringe se encontra em uma localizao anatmica de difcil
acesso, tanto para o diagnstico em estdios iniciais como para abordagem
cirrgica, o que conduz indicao da radioterapia como mtodo
teraputico preferencial mesmo para leses pequenas, sendo deixada a
cirurgia como opo para o tratamento de doena residual. O tratamento
com radioterapia deve ser feito em altas doses, com incluso das reas de
65
drenagem cervical, mesmo em leses iniciais.

A cirurgia, como indicao de exceo, deve ser reservada para casos
em que o tumor primrio foi controlado pelo tratamento por irradiaes e
persistindo metstase cervical ressecvel com a radicalidade necessria.
Nesses casos, indicado o esvaziamento cervical radical clssico ou
radical modificado, dependendo do volume da doena cervical.
Em casos excepcionais, a cirurgia pode estar indicada para a remoo
de pequenas leses residuais da nasofaringe ps-radioterapia. Deve-se,
tambm, considerar a braquiterapia e a reirradiao de leses residuais.
ESTDIOS I (T1 N0 M0), II A (T2A N0 M0) E II B (T1 N1 M0, T2A N1 M0, T2B
N0 E N1 M0)
O tratamento de escolha a radioterapia no tumor primrio e nas
cadeias de drenagem cervical bilateral. A dose e os campos da radioterapia
devem ser individualizados, levando-se em conta o local, o tamanho do
tumor primrio e dos linfonodos. Apesar de a maioria dos tumores ser
tratada com radioterapia externa, podem ser utilizados implantes
intracavitrios ou intersticiais como reforo de dose em alguns tumores.
Para garantir adequada cobertura do local primrio, a recomendao
incluir, nos campos de radiao, toda a nasofaringe, o seio esfenoidal, a
base do crnio, o tero posterior dos seios maxilares e dos seios etmoidais.
Nas leses iniciais (T1 ou T2), so aplicados 6.600cGy.
ESTDIO III (T1 N2 M0/T2A E T2B N2 M0/T3 N0, N1 E N2 M0)
A opo principal a radioterapia no tumor primrio e nas cadeias
de drenagem cervical bilateral. A dose e os campos da radioterapia
devem ser individualizados, levando-se em conta o local, o tamanho do
tumor primrio e dos linfonodos. Apesar de a maioria dos tumores ser
tratada com radioterapia externa, podem ser utilizados implantes
66
intracavitrios ou intersticiais como reforo de dose em alguns tumores.

Para garantir adequada cobertura do local primrio, a recomendao
incluir, nos campos de radiao, toda a nasofaringe, o seio esfenoidal, a
base do crnio, o tero posterior dos seios maxilares e dos seios etmoidais.
Nas leses localmente avanadas (T3), so aplicados 7.000cGy na
leso primria.
indicado o esvaziamento cervical radical ou radical modificado,
dependendo do estdio da doena cervical, em casos de metstase
cervical residual ou de recidiva cervical.
ESTDIOS IV A, B E C (T4 N0, N1 E N2 M0/QUALQUER T N3 M0/QUALQUER
T QUALQUER N M1)
O tratamento de escolha a radioterapia na leso primria e nas
cadeias de drenagem cervical bilateral. A dose e os campos da
radioterapia devem ser individualizados, levando-se em conta o local e
o tamanho do tumor primrio e dos linfonodos. Apesar de a maioria dos
tumores ser tratada com radioterapia externa, podem ser utilizados
implantes intracavitrios ou intersticiais como reforo de dose em alguns
tumores. Para garantir adequada cobertura do local primrio, a
recomendao incluir, nos campos de radiao, toda a nasofaringe, o
seio esfenoidal, a base do crnio, o tero posterior dos seios maxilares
e dos seios etmoidais. Nas leses localmente avanadas (T4), so
aplicados 7.000cGy na leso primria.
O esvaziamento cervical radical modificado, dependendo do estdio
da doena cervical, indicado em casos de metstase cervical residual ou
de recidiva cervical.
67
Ateno!
O paciente dever ser assistido por fisioterapeuta, fonoaudilogo e
psiclogo na sua reabilitao aps cirurgia.
TRATAMENTO DOS TUMORES AVANADOS

Pacientes com carcinoma da rinofaringe avanado (estdios III e IV)
podem ser tratados com quimioterapia concomitante radioterapia, com
100 mg/m2 de cisplatina, a cada trs semanas, e radiao em dose nica
diria at o total de 7.000cGy; seguida de trs ciclos adicionais de
quimioterapia adjuvante com cisplatina 80 mg/m2 no primeiro dia de cada
ciclo e 5-FU 1.000 mg/m2/dia do primeiro ao quarto dia, em infuso
contnua, a cada quatro semanas.
DOENA RECIDIVADA
Pacientes selecionados com carcinoma de rinofaringe recorrente
podem ser novamente tratados com radioterapia externa em dose
moderada, usando-se campos limitados e um reforo com irradiao
intersticial ou intracavitria no local da recidiva. Em situaes excepcionais,
pode-se utilizar a resseco cirrgica da recidiva e tambm a Radioterapia
de Intensidade Modular (IMRT).
Em pacientes com doena metasttica ou recidiva local no tratvel
por radioterapia ou cirurgia, a quimioterapia com cisplatina e 5-FU (ou
outras associaes quimioterpicas) pode ser indicada, principalmente
nos casos de carcinoma indiferenciado da rinofaringe.
68
EXAMES DE ACOMPANHAMENTO
O seguimento dos pacientes que alcanam o controle da doena
neoplsica deve ser feito mensalmente no primeiro ano, trimestralmente
no segundo ano, semestralmente a partir do terceiro ano e anualmente a
partir do quinto ano.
O acompanhamento deve incluir: exame completo da cavidade oral
e orofaringe; rinoscopia anterior e posterior; avaliao da funo dos
nervos cranianos e de queixas sistmicas que possam ser conseqentes
metstase a distncia.
A radiografia simples (RX) de trax deve ser realizada anualmente,
assim como a avaliao funcional da tireide, devido alta incidncia
(30% a 40%) de hipotiroidismo em pacientes irradiados.
69
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71
72
V - CNCER DA HIPOFARINGE
SUMRIO
INTRODUO .................................................................................... 75
PROGNSTICO ................................................................................... 76
EXAME DE AVALIAO ..................................................................... 76
CONFIRMAO DIAGNSTICA .................................................... 76
EXTENSO DA DOENA ............................................................ 76
ESTDIOS I (T1 N0 M0) E II (T2 N0 M0) .................................. 77
ESTDIOS III (T1 E T2 N1 M0/T3 N0 E N1 M0) E IV A, B E C
(T4 N0 E N1 M0/QUALQUER T N2 M0/QUALQUER T N3 M0/
QUALQUER T QUALQUER N M1) ................................................. 77
SEGUIMENTO ..................................................................................... 79
REFERNCIAS .................................................................................... 80
73
74
V - CNCER DA HIPOFARINGE
INTRODUO
Cerca de 30% dos tumores da faringe comprometem a regio da
hipofaringe, apresentando predileo pelo sexo masculino e pela
localizao em seio piriforme (80%). Como nos demais tumores de
mucosa da cabea e pescoo, h estreita relao com o tabagismo e o
etilismo. A sideropenia e a sfilis so condies tambm relacionadas a
esses tumores.
REGIES ANATMICAS
A hipofaringe limitada por dois planos transversais: um passando
pelo osso hiide e o outro pela borda inferior da cartilagem cricide. Com
isso, a hipofaringe fica dividida em trs regies anatmicas:
rea ps-cricide (juno faringoesofageana): se estende das cartilagens
aritenides e dobras conectivas borda inferior da cartilagem cricide;
Seio piriforme: se estende das pregas faringoepiglticas extremidade
superior do esfago. Seu limite lateral a cartilagem tireide e o
medial a superfcie da prega aritenoepigltica;
Parede posterior da faringe: delimitada por plano que vai do assoalho
da valcula a outro plano, ao nvel das articulaes cricoaritenideas.
O tumor maligno mais freqente da hipofaringe (90%) o carcinoma
epidermide, em seus variados graus de diferenciao. Atentar para a
possibilidade da ocorrncia de adenocarcinomas, linfoepiteliomas e tumores
mesenquimais variados.
75
PROGNSTICO
Os percentuais mdios de freqncia e sobrevida por estdios so:
Figura 6 - Estdios e sobrevida em cinco anos
EXAMES DE AVALIAO
Bipsia: por laringoscopia direta ou indireta, dependendo da facilidade
de acesso.
EXTENSO DA DOENA
Histria clnica;
Inspeo e palpao externa;
Laringoscopia indireta;
Laringoscopia direta (com bipsia);
Exames radiolgicos:
- Radiografia simples (RX) de trax;
- Tomografia computadorizada, em casos selecionados, para evidenciar
invaso de partes moles do pescoo e de cartilagens da laringe.
Esofagoscopia - busca de segundo tumor primrio concomitante, assim
76
como avaliao da transio faringoesofageana e o acometimento

esofgico por contigidade. O exame contrastado radiolgico do esfago
tambm muito importante nesses casos.

ESTDIOS I (T1 N0 M0) E II (T2 N0 M0)
A radioterapia a principal opo teraputica. Dose de 6.600cGy, em
33 sesses. Na medula espinhal, a dose limitada a 4.500cGy. Em casos
selecionados, passveis de procedimentos parciais, pode-se optar por cirurgia.
Nos casos cirrgicos, associar ao tratamento o esvaziamento cervical
seletivo lateral.
ESTDIOS III (T1 E T2 N1 M0/T3 N0 E N1 M0) E IV A, B E C (T4 N0 E N1 M0/
QUALQUER T N2 M0/QUALQUER T N3 M0/QUALQUER T QUALQUER N M1)
Laringectomia total com faringectomia parcial, faringectomia parcial
com laringectomia near-total ou faringolaringectomia total.
Os casos com pescoo negativo devem ser tratados com esvaziamento
seletivo lateral nveis II, III e IV bilateral, e os casos com pescoo positivo
sero submetidos a esvaziamento cervical radical clssico ou radical
modificado, dependendo da presena ou no de extravasamento capsular
do linfonodo ou infiltrao tumoral das partes moles cervicais.
A radioterapia ser usada como forma de terapia complementar.
Reserva-se a quimioterapia para estudos investigacionais de
preservao de rgo.
Um ponto fundamental para o cirurgio que lida com pacientes com
tumores da hipofaringe a confeco da neofaringe. A principal deciso
sobre a possibilidade de fechamento primrio da faringe.
77
Nesses casos, se existe mucosa restante com dimetro mnimo de

4,5cm, haver possibilidade de fechamento primrio com baixo ndice de
estenose. Caso contrrio, h duas opes:
1. Reconstruo do trnsito farngeo feita em segundo tempo
cirrgico, geralmente aps o tratamento radioterpico complementar.
feita em casos de sutura em fundo cego da base da lngua na
mucosa restante da hipofaringe associada esofagostomia ou
confeco de um faringostoma associado esofagostomia;
2. Reconstruo imediata com retalhos locais tubulizados, como o
miocutneo de grande peitoral ou deltopeitoral. Esta opo no
muito utilizada devido aos elevados ndices de estenose da faringe
e de fstulas faringocutneas, alm da morbidade esttico-funcional
da rea doadora.
O ideal que a reconstruo do trnsito farngeo nos casos de
hipofaringectomias totais (associadas a laringectomias totais) seja feita
em um nico tempo cirrgico. Para isso h duas opes:
1. O transplante microcirrgico de um segmento de jejuno nos casos
em que a resseco do esfago cervical seja parcial, deixando uma
poro suficiente de esfago no pescoo para que seja facilmente
anastomosado com o jejuno transplantado;
2. Caso a resseco do esfago seja mais alargada, com resseco
total do esfago cervical, lana-se mo do pull-up gstrico, ou seja,
confeco de um tubo gstrico que ser transplantado ao pescoo,
por via retroesternal, e anastomosado com o seguimento de base
de lngua e hipofaringe restantes.
78
SEGUIMENTO
O seguimento dos pacientes em que se alcanou o controle da
doena neoplsica deve incluir oroscopia, laringoscopia indireta, exame do
pescoo e radiografia simples de trax. A endoscopia digestiva alta deve
ser solicitada em casos de suspeita de segundo tumor primrio no esfago.
O seguimento deve ser mensal no primeiro ano, trimestral no segundo
ano, semestral a partir do terceiro ano e, aps o quinto ano, anual, ou alta
orientada para retorno em caso de novos sintomas.
79
REFERNCIAS
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Comprehensive management of head and neck tumors. Philadelphia:
W. B. Saunders; 1987:774-812.
81
82
VI - CNCER DA TIREIDE
SUMRIO
INTRODUO .................................................................................... 85
EXAME DE AVALIAO ..................................................................... 86
CONFIRMAO DIAGNSTICA .................................................... 86
EXTENSO DA DOENA ............................................................ 87
CONDIES CLNICAS DO DOENTE (AVALIAO CLNICO
LABORATORIAL) ....................................................................... 87
INDICAO CIRRGICA ............................................................... 87
PROGNSTICO ................................................................................... 88
BAIXO RISCO .............................................................................. 89
RISCO INTERMEDIRIO .............................................................. 89
ALTO RISCO ............................................................................... 89
TRATAMENTO .................................................................................. 90
CARCINOMAS DIFERENCIADOS .................................................. 90
GRUPO DE BAIXO RISCO ................................................... 90
GRUPO DE ALTO RISCO ..................................................... 90
GRUPO DE RISCO INTERMEDIRIO .................................... 91
CARCINOMAS DE CLULAS DE HRTHLE ................................. 91
CARCINOMAS POUCO DIFERENCIADOS ..................................... 91
CARCINOMA MEDULAR ............................................................. 92
CARCINOMAS INDIFERENCIADOS (ANAPLSICOS) .................... 92
SEGUIMENTO ..................................................................................... 93
83
CARCINOMAS DIFERENCIADOS .................................................. 93

BAIXO RISCO .......................................................................... 93
ALTO RISCO ........................................................................... 94
CARCINOMA MEDULAR ............................................................. 94
CARCINOMA INDIFERENCIADO (ANAPLSICO) ......................... 94
REFERNCIAS .................................................................................... 95
84
VI - CNCER DA TIREIDE
INTRODUO
O cncer da glndula tireide a neoplasia maligna mais comum do
sistema endcrino, afetando mais freqentemente mulheres do que homens,
sendo que a maioria dos casos ocorre entre 25 e 65 anos de idade.
Na anamnese, deve ser dada ateno para o desenvolvimento
embriolgico, irradiao prvia e histria familiar de cncer da tireide.
O prognstico quase sempre favorvel, sendo melhor nos casos de
carcinomas diferenciados, em que os fatores de risco tm papel importante
na conduta teraputica.
Os casos de carcinomas diferenciados de baixo risco tm excelente
resultado com tratamento conservador, sendo que apenas 10% dos
pacientes podem apresentar recidiva tumoral em dcadas de seguimento
e at 2% podem vir a falecer do tumor tireoideano. J os casos de alto
risco tm sobrevida em 10 anos, que varia de 0 a 60%.
Por sua vez, os carcinomas indiferenciados (anaplsicos) tm um
prognstico muito grave, sendo que a morte geralmente conseqncia
de doena incontrolvel no pescoo, com invaso de estruturas nobres, o
que, freqentemente, ocorre pouco tempo aps o diagnstico.
O carcinoma medular pode ocorrer nas formas familiar ou espordica.
A forma espordica quase sempre unilateral e sem outras manifestaes
endcrinas. J a forma familiar freqentemente bilateral, podendo estar
associada a outros tumores malignos e benignos do sistema endcrino,
situao referida como Sndrome da Neoplasia Endcrina Mltipla (MEN,
tipo II). As outras alteraes mais freqentes so feocromocitoma e hiperplasia
das glndulas paratireides. A capacidade do tumor medular de secretar
calcitonina pode facilitar a sua deteco, funcionando como marcador
biolgico. recomendada a investigao dos familiares dos pacientes, como
forma de identificao de outros casos da forma familiar. Metstases cervicais
85
podem ser encontradas em aproximadamente 50% dos casos.

Atualmente, no INCA, o paciente que apresenta um carcinoma medular
de tireide sem histria familiar encaminhado para pesquisa de mutao
no RET-Protooncogen. Se houver qualquer alterao no RET-Protooncogen,
seus familiares tambm so investigados. Caso contrrio, considerado
como forma espordica.
O carcinoma medular tem prognstico dependente da extenso do
tumor, da presena ou ausncia de linfonodos metastticos e da abrangncia
da resseco cirrgica. A sobrevida em cinco anos varia de 40% a 95%,
sendo melhor nos pacientes da forma espordica do que nos da forma
familiar.
Deve-se lembrar que a glndula tireide tambm pode ser sede de
outros tipos de neoplasias malignas primrias, tais como: sarcomas, linfomas,
carcinoma epidermide e teratomas; alm de ser local de metstases de
outros tumores malignos, particularmente aqueles originados nos pulmes,
mamas e rins.
EXAMES DE AVALIAO
A ultra-sonografia da glndula tireide fornece informao a respeito
do tamanho e da consistncia do ndulo (slido ou cstico). A ultrasonografia com Doppler colorido avalia a vascularizao intra e
extranodal, que auxilia na determinao do potencial de malignidade
do ndulo (ndice de Lagalla);
Puno aspirativa por agulha fina (PAAF) para exame citopatolgico,
geralmente guiado por ultra-sonografia;
Dosagem srica de tireoglobulina, nos casos de carcinoma bem
diferenciado;
Dosagem de calcitonina (se h suspeita de carcinoma medular).
86
Ateno!
Os carcinomas indiferenciados de pequenas clulas devem
ser cuidadosamente distinguidos dos linfomas por meio
de exames de imunoistoqumica.
EXTENSO DA DOENA
Palpao da glndula tireide e dos linfonodos cervicais;
Laringoscopia indireta (para estabelecer a mobilidade das cordas vocais);
Radiografia simples de trax;
Tomografia computadorizada de trax ou de mediastino (se h suspeita
de acometimento intratorcico);
Cintilografia de corpo inteiro com I131 (se h suspeita de metstases);
Endoscopia digestiva nos casos em que h suspeita de invaso de
esfago e broncoscopia se h suspeita de invaso traqueobrnquica.
CONDIES CLNICAS DO DOENTE (AVALIAO CLNICO-LABORATORIAL)
Exame fsico e exames laboratoriais de rotina;
Dosagem srica de T3, T4 e TSH, T4 livre, clcio e tireoglobulina.
INDICAO CIRRGICA
Ndulos maiores do que 1,5cm;
Microcalcificao;
Ndulo slido hipoecognico;
Ndulo com contorno irregular;
PAAF suspeito ou positivo para malignidade;
Histria de irradiao no pescoo;
Ndulo tireoidiano associado paralisia de corda vocal ou linfonodos
cervicais;
87
Vascularizao perifrica e central ao exame ultra-sonogrfico ecodoppler;

Profiltica no caso de mutao no RET-Protooncogen;
Bcios mergulhantes para o mediastino;
Metstase tireoidiana j diagnosticada.
PROGNSTICO
A determinao dos grupos de risco, nos casos de tumores
diferenciados, facilita a seleo de pacientes para a cirurgia radical ou
parcial da tireide.
Os fatores de risco tm valor prognstico e apresentam algumas
diferenas entre os carcinomas papilferos e folicular.
A idade, na poca do diagnstico, constitui-se no fator de maior
importncia, mostrando que h um aumento da taxa de mortalidade no
grupo mais idoso e prognstico mais favorvel nos pacientes com menos
de 40 anos. O tamanho do tumor tambm adquire importncia nos mais
idosos, porm, no tem valor de mau prognstico nos mais jovens.
Nos carcinomas indiferenciados (anaplsicos), o prognstico
reservado, sendo que a morte geralmente conseqncia de doena
incontrolvel no pescoo, com invaso de estruturas nobres, o que
freqentemente ocorre pouco tempo aps o diagnstico.
Por outro lado, o prognstico do carcinoma medular depende da
extenso da doena, da presena ou da ausncia de linfonodos metastticos
e da totalidade da resseco cirrgica. A sobrevida em cinco anos varia de
40% a 95%, sendo melhor nos pacientes da forma espordica do que
nos portadores da forma familiar.
Os grupos de risco utilizados para os carcinomas diferenciados so
aqueles adotados pelo Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de NovaYork
(EUA).
88
BAIXO RISCO
Idade menor do que 45 anos;
Carcinoma papilfero;
Carcinoma folicular, que no seja o de clulas de Hrthle;
Tamanho menor do que 4,0cm;
Tumor intraglandular;
Metstase ausente (M0).
RISCO INTERMEDIRIO
Idade maior do que 45 anos;
Carcinoma papilfero;
Carcinoma folicular, que no seja o de clulas de Hrthle;
Tumor menor do que 4,0cm;
ou
Idade menor do que 45 anos;
Carcinoma de clulas de Hrthle;
Tumor extraglandular;
Tumor maior do que 4,0cm;
ALTO RISCO
Idade maior do que 45 anos;
Carcinoma de clulas Hrthle;
Tumor maior do que 4,0cm;
Tumor extraglandular;
Metstase presente (M1).
89
TRATAMENTO
A modalidade teraputica dos tumores malignos da glndula tireide
varia com o tipo histolgico e o estadiamento do tumor.
A seguir, apresentam-se as indicaes cirrgicas e radioterpicas. No
INCA, no se indica quimioterapia nos carcinomas diferenciados da glndula
tireide. A iodoterapia est detalhada no captulo a seguir.
CARCINOMAS DIFERENCIADOS
O tratamento dos carcinomas diferenciados da glndula tireide ser
orientado pela anlise dos fatores de risco de cada caso, assim:
Grupo de baixo risco
Lobectomia mais istmectomia. Nos casos com metstases para
linfonodos cervicais, proceder tambm ao esvaziamento cervical seletivo
(nveis II, III, IV, V e linfonodos do compartimento central).
Grupo de alto risco
Tireoidectomia total e, quando indicado, associar:
Em casos de linfonodos cervicais metastticos: esvaziamento cervical
seletivo (nveis II, III, IV, V e linfonodos do compartimento central);
Complementao teraputica: I131 (tumor captante). Ver a seguir em
iodoterapia;
Radioterapia externa nos tumores no-captantes de iodo. A dose
requerida para controle local de 70Gy para doena macroscpica. Os
campos de tratamento incluem a regio cervical e o mediastino. A
dose total na medula espinhal tem que ser limitada em 45Gy;
Na presena de metstases distncia: I131em tumores captantes ou
radioterapia externa em tumores no-captantes de iodo. As leses
metastticas extranodais e as nodais irressecveis ao serem tratadas
90
por radioterapia externa recebem 30Gy em 10 fraes.

Grupo de risco intermedirio
Tratamento individualizado de acordo com o grupo de risco a que o
caso mais se aproxime.
CARCINOMAS DE CLULAS DE HRTHLE
Conforme a classificao da Organizao Mundial da Sade (OMS),
os carcinomas de clulas de Hrthle so vistos como variantes do carcinoma
folicular e, desta forma, devem ser abordados tanto na investigao
quanto no tratamento.
CARCINOMAS POUCO DIFERENCIADOS
Representam tumores com agressividade histolgica intermediria
entre os carcinomas diferenciados e os carcinomas indiferenciados e,
portanto, devem receber terapia mais radical (semelhante dos
carcinomas diferenciados de alto risco).
Ps-operatrio:
Alta hospitalar no primeiro dia de ps-operatrio (DPO), com retirada
do dreno (dbito menor do que 50ml/24h ou 30ml/12h). Nas cirurgias
videoassistidas, geralmente no se utiliza dreno;
No exame fsico, investigar sinais de hipoparatireoidismo (sinal de
Chevostek e Trousseou);
Alimentao aps seis horas da cirurgia (lquido/pastosa);
Deambulao no 1 DPO;
Quando a tireoidectomia total for para tratamento de carcinoma
diferenciado, o paciente deve permanecer em hipotireoidismo, no
recebendo reposio hormonal por 30 dias, para que se realize um
91
rastreamento cintilogrfico ps-operatrio. Nas doenas benignas em

que se realizou tireoidectomia total, receitar L-tiroxina (1,8 g/kg/dia);
Caso o paciente apresente sinais ou sintomas de hipoparatideoidismo,
colher sangue para exame da calcemia e iniciar o clcio oral (1g de 8/
8h). Em casos de urgncia, duas ampolas de gluconato de clcio
diludas em 100 ml de soro glicosado. Em casos refratrios, pode-se
associar o calcitriol (0,25 g/dia).
CARCINOMA MEDULAR
Cirurgia:
Tireoidectomia total e esvaziamento cervical seletivo do compartimento
central;
Em casos de linfonodos cervicais metastticos, esvaziamento cervical
seletivo (nveis II, III, IV e V, central e mediastinal superior);
Metstase a distncia: radioterapia externa (a dose administrada para
paliao com radioterapia de 30 Gy em 10 fraes).
CARCINOMAS INDIFERENCIADOS (ANAPLSICOS)
So tumores agressivos e de difcil tratamento. As opes de
tratamento, que quase sempre so paliativas, do-se atravs da cirurgia
(quando possvel) e da associao de radioterapia e quimioterapia. O
prognstico sempre muito grave e a sobrevida obtida, geralmente, de
alguns meses aps o diagnstico inicial.
Cirurgia:
Tireoidectomia total (quando possvel);
Traqueostomia, que freqentemente necessria e transtumoral.
Sempre solicitar RX de trax e pescoo para avaliar o desvio de
traquia. O procedimento deve ser realizado no centro cirrgico, estando
92
a equipe de anestesia avisada sobre as dificuldades de entubao. A

inciso cervical deve ser ampla devido s dificuldades de abordagem
da traquia. Recomenda-se a fixao da traquia aos retalhos de pele,
confeccionando-se um traqueostoma definitivo. Durante a cirurgia,
realiza-se uma tireoidectomia descompressiva para liberao da
traquia, e o material ressecado deve ser encaminhado para anlise
histopatolgica. Muito importante o diagnstico diferencial com o
linfoma.
Radioterapia:
Indicada em casos de tumor irressecvel. A dose requerida para
controle local de 70 Gy para doena macroscpica. O volume de
tratamento inclui a regio cervical e o mediastino. A dose na medula
espinhal tem que ser limitada em 45 Gy.
SEGUIMENTO
A reposio de hormnio tiroidiano feita com L-tiroxina, sendo o
indivduo mantido sob seguimento clnico, cujo intervalo varia com suas
condies clnicas gerais e feito de acordo com o seu diagnstico.
CARCINOMAS DIFERENCIADOS
Baixo risco
Exame clnico trimestral;
Dosagem semestral de T3, T4, TSH e T4 livre.
Alto risco
Exame clnico trimestral;
Dosagem semestral de T3, T4, TSH;
Dosagem semestral de tireoglobulina;
93
Cintilografia de corpo inteiro com I131 anualmente;

Raios X de trax anual.
CARCINOMA MEDULAR
Durante os dois primeiros anos:
Exame fsico trimestral;
T3, T4, e TSH semestral;
Dosagem de calcitonina;
Cintilografia com meta-iodo-benzil-guanidina (MIBG) semestral;
Tomografia computadorizada do trax e ultra-sonografia abdominal
total semestral.
Entre 2 e 10 anos:
Os mesmos exames, mas com periodicidade anual.
Aps 10 anos:
Consulta mdica anual.
CARCINOMA INDIFERENCIADO (ANAPLSICO)
O intervalo entre consultas dado pelas condies clnicas do doente,
pois no h como controlar este tumor e, na maioria dos casos, sua rpida
evoluo no o permite.
94
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98
VII - IODOTERAPIA NO CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREIDE

SUMRIO
INTRODUO .................................................................................. 101
PROTOCOLO DE TRATAMENTO COM IODO RADIOATIVO .............. 102
AVALIAO INICIAL .................................................................. 102
ANAMNESE E EXAME FSICO ................................................... 103
FASE I - DIAGNSTICA ............................................................. 103
FASE II - TERAPUTICA ........................................................... 104
FASE III - SEGUIMENTO ............................................................ 105
ACOMPANHAMENTO ............................................................... 106
REFERNCIAS .................................................................................. 107
99
100
VII - IODOTERAPIA NO CARCINOMA DIFERENCIADO DA

TIREIDE
INTRODUO
Os carcinomas diferenciados da glndula tireide (papilfero e folicular)
so considerados tumores de bom prognstico e evoluo lenta. Os doentes
necessitam de acompanhamento a longo prazo, por isso o tratamento
inicial controverso: tipos de cirurgia (total ou parcial) e tratamento
complementar com radioiodo. Pelos dados conflitantes encontrados, vrios
grupos de trabalho vm surgindo nos grandes centros de oncologia,
buscando fatores prognsticos que possam decidir qual a melhor conduta
a ser adotada inicialmente. A idade e o sexo do paciente, o tamanho do
tumor no diagnstico e o exame histopatolgico, mostrando diferentes
graus de invaso tumoral e conseqente agressividade, parecem ser
fatores decisivos nessa avaliao. Assim, procura-se um consenso quanto
melhor conduta ao diagnstico, o que determinaria, em ltima anlise,
a evoluo do paciente. As principais indicaes de uma terapia mais
radical e complementao com iodo radioativo so:
Doena residual operatria;
Metstases distncia;
Linfadenopatia cervical e mediastinal aps a resseco cirrgica;
Recidiva tumoral;
Invaso vascular e da cpsula glandular.
O uso do iodo radioativo, apesar de comprovada eficcia no tratamento
complementar local e das metstases a distncia, tambm objeto de
vrias controvrsias. A primeira delas quanto dose ablativa a ser
administrada. Alguns centros preconizam doses baixas repetidas (30 mCi),
j que no h necessidade, nesses casos, de internao em quarto especial.
Sua eficcia a longo prazo no est comprovada, segundo a maioria dos
101
autores. Outra dvida muito importante em relao ao tratamento

actnico quanto s complicaes futuras, principalmente por se tratar
de um tumor que ocorre geralmente em pacientes jovens, podendo
acometer inclusive crianas. Alteraes na fertilidade, fibrose pulmonar,
induo de outras neoplasias, segundo a maioria das revises da literatura,
ocorrem com freqncia. Elas podem ser observadas em pacientes
submetidos a doses cumulativas muito altas, da ordem de 900 mCi. A
grande dificuldade na interpretao dos dados decorrente da
necessidade de longo acompanhamento desses pacientes, o que nem
sempre possvel, j que eles podem apresentar recidiva tumoral at
30 anos aps o tratamento inicial.
O protocolo de tratamento com iodo radioativo utilizado atualmente
no Instituto Nacional de Cncer foi elaborado em 1981, em conjunto com
o Hospital dos Servidores do Estado e, desde ento, sofreu algumas
atualizaes.
PROTOCOLO DE TRATAMENTO COM IODO RADIOATIVO

AVALIAO INICIAL
Na primeira entrevista, o paciente avaliado pelo mdico da medicina
nuclear responsvel, sendo revisado em pronturio. Caso tenha sido operado
fora do INCA, obrigatria a apresentao de:
Relatrio cirrgico completo, para verificar o tipo de cirurgia realizada,
possveis intercorrncias ou existncia de doena residual;
Laudo histopatolgico (com lminas ou bloco para reviso no INCA).
Aps a confirmao do diagnstico, aberta a matrcula que, em
caso de doente operado fora do INCA, ser restrita Seo de Medicina
Nuclear. Nessa ocasio, o paciente inserido no protocolo propriamente
dito, iniciando-se com a anamnese e exame fsico dirigidos para o
tratamento.
102
ANAMNESE E EXAME FSICO

So feitos a fim de se realizar a verificao de:
Se h concomitncia de outras doenas, como diabetes e hipertenso,
e o tratamento que o paciente est recebendo para elas. Isso porque
as medicaes que no interferirem no tratamento devero ser mantidas
durante a internao para iodoterapia;
Se o paciente est em ps-operatrio imediato ou em tratamento
supressivo com hormnio tireoideano. Nesse caso, deve-se aguardar
de trs a quatro semanas, para que se d a elevao do TSH. Se em
tratamento supressivo com hormnio tireoideano T3, suspend-lo e
aguardar de duas a trs semanas; se em uso de T4, suspend-lo e
aguardar de quatro a seis semanas;
Se h o uso de substncias iodadas. Nesse caso, medicamentos ou
contrastes radiolgicos devem aguardar um perodo de 30 dias entre
a sua utilizao e o incio da iodoterapia;
Se h necessidade de melhorar a captao de iodo. Nesse caso, devese fazer a prescrio de TSH recombinante, em situaes em que o
estado do doente poderia se agravar caso ficasse em hipotireoidismo
(enfisematoso, asmtico e idoso).
Ateno!
O TSH recombinante humano administrado na dose de 0,9 mg,
por via intramuscular, a cada 24 horas, durante 48 horas (dois dias
seguidos). No terceiro dia, feita a administrao do iodo radioativo
para a realizao do rastreamento.
FASE I - DIAGNSTICA
Cintilografia de tireide e captao de I131 nas 24 horas;
Cintilografia de corpo inteiro com 5 mCi de I131;
103
RX de trax, para verificar a existncia de metstases pulmonares

detectveis por esse exame (se indisponvel o do pr-operatrio);
Prova de funo respiratria, nos casos de metstase pulmonar, para
avaliar a contra-indicao ao tratamento clnico;
Hemograma e dosagens sricas de clcio e fsforo;
Dosagens sricas de TSH e tireoglobulina.
FASE II - TERAPUTICA
Captao de radioiodo nas 24 horas, entre 5% e 10% - proceder
dose ablativa (3.700 MBq/100mCi), sob internao em quarto especial,
para que a radiometria a 1m seja igual a 1,8 mR/h;
Captao de radioiodo menor do que 5% - proceder ao rastreamento
de corpo inteiro com 185 qI131:
- Se positivo apenas em regio cervical, proceder dose ablativa;
- Se positivo a distncia, proceder dose teraputica (5.500 MBq a
7.400 MBq/150 a 200 mCi);
Ateno!
Em ambos os casos citados, o paciente ser internado em quarto
especial e somente liberado quando a radiometria a 1m for igual a 5
mR/h. Num perodo de sete a dez dias aps o tratamento, um novo
rastreamento ps-dose em todo o corpo realizado, para evidenciar
possveis stios metastticos antes no detectados.
- Se negativo e com tireoglobulina baixa, apenas acompanhar o caso;
-Se com tireoglobulina elevada, considerar a possibilidade de dose
teraputica, com o objetivo de tratar micrometstases no detectadas
ao rastreamento. Os casos sero analisados individualmente;
104
- Se doena localmente avanada, encaminhar o doente para

radioterapia externa.
FASE III - SEGUIMENTO
Avaliar a ablao actnica seis meses aps o tratamento para verificar
a necessidade de nova radioiodoterapia;
Quando o rastreamento de corpo inteiro com iodo radioativo tornar-se
negativo, manter o doente sob acompanhamento com dosagens
seriadas de tireoglobulina:
- Se tireoglobulina baixa, apenas manter o acompanhamento;
- Se tireoglobulina elevada, utilizar outros exames (tomografia
computadorizada ou ressonncia magntica) ou outros radiofrmacos
(como Sestamibi marcado com Tecncio99m, Tlio201 etc.), para
detectar a possvel fonte de produo de tireoglobulina, e considerar,
em casos individualizados, a radioterapia mesmo com rastreamento
negativo. Se houver doena residual ou metstase ssea, encaminhar
o doente para radioiodoterapia externa.
Ateno!
A tireoglobulina num paciente tireoidectomizado em uso de hormnio
(em supresso) deve ser menor do que 0,5 ng/ml. Se estiver maior do
que 1,0 ng/ml, deve-se suspender o hormnio do paciente e realizar,
em hipotireoidismo, os exames como rastreamento de corpo inteiro e
nova dosagem de tireoglobulina. Se a tireoglobulina aumentar ou
apresentar curva em ascendncia porque h a presena de doena
em atividade e, portanto, deve ser feita iodoterapia.
105
ACOMPANHAMENTO
O seguimento do doente feito na clnica onde ele foi primeiramente
atendido. O acompanhamento tem por objetivo prevenir ou tratar possveis
seqelas de longo prazo, como:
Leucopenia, plaquetopenia ou alteraes da calcemia e da fosfatemia;
Alteraes das provas de funo respiratria;
Infertilidade;
Aparecimento de outras neoplasias;
Supresso do TSH endgeno.
A consulta de retorno prevista para ocorrer seis meses aps a
iodoterapia, quando se procede aos seguintes exames:
Cintilografia de tireide e captao de I131 nas 24 horas (somente em
casos excepcionais - se h massa cervical, por exemplo);
Cintilografia de corpo inteiro com 5 mCi de I131;
Dosagem srica de tireoglobulina, clcio e fsforo;
Hemograma completo.
Se os resultados forem alterados, aplicam-se as condutas apropriadas,
inclusive as de iodoterapia antes descritas. Se os resultados forem normais,
programa-se novo retorno dentro de um ano.
A reposio de hormnio tireoidiano feita com L-tiroxina, sendo o
indivduo mantido sob seguimento clnico, cujo intervalo varia de acordo
com as suas condies clnicas gerais.
106
REFERNCIAS
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de Cncer. TNM: classificao de tumores malignos. 6a ed. Rio de
108
VIII - TUMORES DAS GLNDULAS SALIVARES

SUMRIO
INTRODUO .................................................................................. 111
PROGNSTICO ................................................................................. 111
EXAMES DE AVALIAO ................................................................. 112
CONFIRMAO DIAGNSTICA .................................................. 112
AVALIAO DA EXTENSO DA DOENA ................................. 112
EXAMES COMPLEMENTARES ................................................. 113
TRATAMENTO ................................................................................ 113
TUMORES BENIGNOS ............................................................... 113
PARTIDA ............................................................................ 113
SUBMANDIBULAR ................................................................ 113
OUTRAS GLNDULAS SALIVARES ....................................... 113
TUMORES MALIGNOS (TRATAMENTO POR ESTDIOS) ........ 114
PARTIDA ............................................................................ 114
SUBMANDIBULAR ................................................................ 115
ESVAZIAMENTO CERVICAL ...................................................... 115
MANEJO DO NERVO FACIAL .................................................... 116
GLNDULAS SALIVARES MENORES ........................................ 116
TUMOR RECIDIVADO ............................................................... 116
EXAMES DE SEGUIMENTO .............................................................. 117
REFERNCIAS .................................................................................. 118
109
110
VIII -TUMORES DAS GLNDULAS SALIVARES

INTRODUO
As estatsticas mostram que 95% dos ndulos palpveis da glndula
partida so de origem tumoral, sendo esta glndula salivar a mais
freqentemente acometida por neoplasias. Entre as glndulas salivares
menores, o palato o local mais comum de ocorrncia dos tumores,
correspondendo a cerca de 10% dos tumores salivares. Aproximadamente
25% dos tumores da partida, 50% dos tumores submandibulares e
81% dos tumores das glndulas salivares menores so malignos.
O tumor maligno mais comum da glndula partida o carcinoma
mucoepidermide. O carcinoma adenide cstico o tumor maligno mais
freqente da glndula submandibular e das glndulas salivares menores.
Os tumores de baixo grau de malignidade das glndulas salivares e em
estdios iniciais so usualmente curveis por resseco adequada como
nico tratamento. Este prognstico tambm influenciado pela localizao
da leso, pois melhor na partida do que na glndula submandibular, e
menos favorvel na glndula sublingual ou nas glndulas salivares menores.
PROGNSTICO
O prognstico dos tumores salivares, portanto, depende da localizao,
do tipo histolgico, do grau de diferenciao e do estdio clnico do tumor.
Figura 7 - Relao entre estdios e sobrevida
111
Figura 8 - Sobrevida global por localizao do tumor maligno
EXAMES DE AVALIAO
O diagnstico dos tumores das glndulas salivares clnico. Sinais como
a fixao do tumor, a indefinio em relao s estruturas adjacentes e a
presena de paralisia facial so fatores indicativos de malignidade. Dentre os
exames de rotina utilizados para avaliar as leses de glndulas salivares, h
a puno aspirativa com agulha fina (PAAF) para diagnstico citolgico.
Para diagnstico dos tumores das glndulas salivares menores, pode ser
necessria a puno por agulha fina ou a bipsia incisional. importante
ressaltar que a bipsia incisional s deve ser realizada quando o diagnstico
histopatolgico for imprescindvel para definir a extenso da cirurgia.
AVALIAO DA EXTENSO DA DOENA
Os critrios de avaliao da extenso dos tumores das glndulas
salivares so descritos de acordo com o tamanho, a mobilidade e, no caso
dos tumores parotdeos, o comprometimento do nervo facial. Outras
informaes podem ser obtidas atravs de exames complementares.
112
EXAMES COMPLEMENTARES
Na maioria dos casos eles so desnecessrios, mas pode-se fazer:
Radiografia simples de mandbula (para avaliao de invaso mandibular
pelos tumores de glndula submandibular ou partida);
Tomografia computadorizada (para avaliao de invaso das estruturas
profundas e tumores do lobo profundo da partida);
Radiografia simples dos seios da face (em tumores de palato);
Estudo radiolgico de osso temporal (tumores malignos da partida);
Ultra-sonografia para diagnstico diferencial entre linfonodo cervical,
processos inflamatrios, clculos e tumores;
Ressonncia magntica (exclusivamente quando a extenso da leso
for de difcil determinao clnica), principalmente nos tumores de lobo
profundo da partida.
TRATAMENTO
TUMORES BENIGNOS
Partida
Tumor do lobo superficial: parotidectomia superficial parcial ou completa,
com conservao do nervo facial;
Tumor do lobo profundo: parotidectomia total com conservao do
nervo facial.
Submandibular
Submandibulectomia.
Outras glndulas salivares
Resseco da leso com margem de segurana, podendo incluir
partes sseas nos casos de tumores no palato.
113
TUMORES MALIGNOS (TRATAMENTO POR ESTDIOS)

Partida
Estdios I (T1 e T2 N0 M0) e II (T2 N0 M0):
- O tratamento ser sempre cirrgico, buscando-se preservar a funo
do nervo facial. A radioterapia complementar ser indicada em
casos de tumores de alto grau de malignidade, em casos de margens
cirrgicas insuficientes ou em tumores de difcil acesso (lobo profundo);
Estdio III (T1 e T2 N1 M0 e T3 N0 M0):
- O tratamento de escolha sempre o cirrgico. O nervo facial dever
ser preser vado sempre que possvel (ausncia de invaso
macroscpica).
Os linfonodos cervicais ipsilaterais so irradiados nos tumores de alto
grau e/ou doena residual, com dose prescrita de 50 Gy, em 25 sesses.
O campo de tratamento radioterpico incluir o leito operatrio com
2,0cm de margem, a regio nodal subdigstrica ipsilateral e, em caso de
carcinoma adenide cstico, todo o trajeto do nervo facial. Leses profundas
so tratadas com campos laterais com filtros compensadores para melhoria
de isodose; ou feixe de eltrons de 12-17 Mev de forma isolada ou em
combinao com feixe de ftons. Nestes casos, a dose prescrita de
55-60 Gy, dividida em doses dirias de 1,8 a 2 Gy;
Estdio IV (T4 N0 M0/T4 N1 M0/qualquer T, N2 e N3
M0/qualquer T, qualquer NN,, M1):
- Os tumores avanados das glndulas salivares devero ser tratados
de acordo com a avaliao de ressecabilidade do tumor e as condies
clnicas do paciente.
Nos casos passveis de tratamento cirrgico, este dever ser realizado
sempre com a indicao de radioterapia complementar.
114
Submandibular
Estdios I (T1 e T2 N0 M0) e II (T2 N0 M0):
- Neoplasias de baixo grau de malignidade: submandibulectomia e
esvaziamento da regio submandibular;
- Neoplasias de alto grau de malignidade: esvaziamento cervical
supra-omo-hiideo e radioterapia. Os critrios para indicao e
aplicao ps-operatria da radioterapia so os mesmos mencionados
para os tumores da partida.
Estdio III (T1 e T2 N1 M0 e T3 N0 M0):
- Neoplasias de alto grau de malignidade: esvaziamento supra-omohiideo e radioterapia. Os critrios para indicao e aplicao de
radioterapia ps-operatria so os mesmos mencionados para os
tumores da partida.
Estdio IV (T4 N0 M0/T3 e T4 N1 M0/qualquer T, N2 e
N3 M0/qualquer T, qualquer NN,, M1):
- Os tumores avanados das glndulas salivares devero ser tratados
de acordo com a avaliao de ressecabilidade do tumor e as condies
clnicas do paciente.
Nos casos passveis de tratamento cirrgico, este dever ser realizado
sempre com a indicao de radioterapia complementar.
A radioterapia pr-operatria indicao de exceo, pois ela deve
ser feita como nica arma teraputica para os tumores neste estdio. Os
critrios para indicao e aplicao de radioterapia ps-operatria so os
mesmos mencionados para tumores de partida.
ESVAZIAMENTO CERVICAL
O esvaziamento cervical eletivo em pacientes com pescoo negativo
controverso na literatura. Na presena de linfonodos metastticos, est
115
indicado o esvaziamento cervical radical.

No Instituto Nacional de Cncer tem sido indicado o esvaziamento
cervical dos nveis II e III nos seguintes casos:
a) Tumores T3 e T4 independente do tipo histolgico;
b) Neoplasias de alto grau de malignidade independente do "T".
MANEJO DO NERVO FACIAL
O nervo facial deve ser preservado sempre que possvel. Se j existe
paralisia facial, com menos de seis meses de evoluo, indica-se a reconstruo
imediata aps sua seco e exame de congelao com margens livres. Caso
a paralisia facial tenha tempo maior do que seis meses, a placa mioneural
j se degenerou e a anastomose ineficaz. O nervo doador utilizado pela
equipe de microcirurgia geralmente o nervo sural.
GLNDULAS SALIVARES MENORES
Os tumores das glndulas salivares menores tero sempre indicao de
tratamento cirrgico, que ser a resseco alargada da leso e radioterapia
complementar nos casos de tumores de alto grau de malignidade ou quando
houver margem cirrgica comprometida. O campo de tratamento radioterpico
vai depender do epicentro do tumor e segue os mesmos princpios do
tratamento dos tumores epiteliais desta rea, com exceo do carcinoma
adenide cstico, que requer radiao de seguimentos nervosos at a base
do crnio. As doses prescritas so de 60 Gy para irradiao profiltica, 66 Gy
em caso de doena residual microscpica e 70 Gy para doena residual
macroscpica, em fraes de 1,8 a 2 Gy.
TUMOR RECIDIVADO
Os tumores recidivados das glndulas salivares sero tratados conforme
116
o tipo histolgico, tratamento prvio, stio da recidiva, extenso tumoral e

status clnico do paciente.
No caso de adenomas pleomrficos, indica-se radioterapia somente
aps a terceira recidiva tratada com cirurgia.
EXAMES DE SEGUIMENTO
Os exames clnicos de seguimento incluem o exame da cavidade
oral, alm da palpao da regio parotdea ou submandibular e do pescoo.
A realizao anual de Raios X de trax dever ser efetuada no
seguimento de tumores malignos de alto grau de malignidade.
A laringoscopia dever ser efetuada em casos de queixas relativas
laringe ou hipofaringe.
O seguimento dever ser feito quadrimestralmente no primeiro e no
segundo ano; semestralmente no terceiro ano; e anualmente a partir do
quarto ano.
Os doentes tratados de tumores benignos e de baixo grau de
malignidade podem, depois de um ano, receber alta e serem orientados
para retorno, se necessrio.
117
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120
IX - TUMORES DAS FOSSAS NASAIS E SEIOS PARANASAIS

SUMRIO
INTRODUO .................................................................................. 123
PROGNSTICO ................................................................................. 124
DIAGNSTICO .................................................................................. 124
BIPSIA ................................................................................... 125
TRATAMENTO ................................................................................ 125
PREPARO PR-OPERATRIO .................................................. 126
ACESSOS CIRRGICOS .............................................................. 126
INCISES FACIAIS ..................................................................... 126
FORMAS DE RECONSTRUO DE ASSOALHO DA RBITA ..... 127
INDICAES DA CIRURGIA CRANIOFACIAL ............................... 127
PRINCIPAIS CONTRA-INDICAES ................................... 128
RECONSTRUO DA BASE DO CRNIO .......................... 129
TRANSOPERATRIO DA CIRURGIA CRANIOFACIAL ......... 129
PS-OPERATRIO ........................................................... 130
PS-OPERATRIO DE MAXILARECTOMIAS .................... 131
REFERNCIAS .................................................................................. 132
121
122
IX -TUMORES DAS FOSSAS NASAIS E SEIOS PARANASAIS

INTRODUO
O cncer das fossas nasais e seios paranasais so raros,
compreendendo menos do que 1% de todos os tumores malignos humanos
e 3% dos tumores malignos do trato aerodigestivo superior.
O cncer sinusal duas vezes mais freqente em homens do que em
mulheres, e o seu diagnstico, geralmente, feito entre os 50 e 70 anos
de vida.
O tumor maligno mais freqente o carcinoma epidermide, porm,
nas fossas nasais e nos seios paranasais podem ocorrer vrios outros tipos
histolgicos de tumores, tais como: adenocarcinoma, melanoma, linfoma,
carcinoma adenide cstico, sarcomas e o estesioneuroblastoma.
O diagnstico diferencial deve ser feito, principalmente, nos casos de
tumores de clulas pequenas e redondas e inclui o carcinoma indiferenciado,
o linfoma, o melanoma, o estesioneuroblastoma e alguns sarcomas. Muitas
vezes o diagnstico s dado aps anlise com imunoistoqumica.
O prognstico desses pacientes bastante reservado. Uma das razes
a proximidade desses tumores de estruturas nobres como: base do
crnio, pares cranianos, rbitas, artria cartida, seio cavernoso, clivus etc.
O acesso cirrgico tambm de extrema complexidade, sendo um desafio
para o cirurgio de cabea e pescoo, que deve ter um treinamento
especfico para lidar com este tipo de patologia. Alm disso, h o fato de
que a maioria dos pacientes assintomtica em estdios iniciais da
doena. Muitas vezes eles so tratados por outros profissionais como se
tivessem sinusite e, ao serem encaminhados ao cirurgio de cabea e
pescoo, o tumor j se encontra em fase avanada.
Aproximadamente 3/4 dos pacientes portadores de cncer dos seios
da face morrem em conseqncia do tumor.
O stio anatmico mais freqente de acometimento do carcinoma
123
epidermide a mucosa do seio maxilar (62%), seguido da fossa nasal

(28%), seio etmoidal (10%) e seio esfenoidal (2%).
Em relao aos tumores benignos, merece enfoque o papiloma
invertido, devido sua agressividade, tendncia recidiva e transformao
maligna. O angiofibroma juvenil tambm um tumor bastante raro, mas
muito encaminhado para o Instituto Nacional de Cncer devido
complexidade do seu tratamento. Acomete exclusivamente os adolescentes
do sexo masculino, que apresentam um tumor altamente vascularizado,
com origem na fossa esfenopalatina, acometendo geralmente a rinofaringe
e os seios da face.
PROGNSTICO
Segundo hmgren, o prognstico das neoplasias dos tumores
maxilares vai depender da sua localizao anatmica. Ele dividiu o seio
maxilar em duas estruturas, separadas por uma linha imaginria que
passa pelo canto interno da rbita at o ngulo da mandbula. Os tumores
mais favorveis so aqueles inferiores e anteriores a essa linha. Este um
principio que tambm observado na classificao TNM (INCA, 2004).
Em recente estudo do M.D. Anderson Hospital, a sobrevida, apesar dos
avanos diagnsticos e teraputicos, no mudou nos ltimos 20 anos. Nos
dados do Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York, a sobrevida
global em cinco anos encontra-se em 37%, sendo de 45% para tumores
da fossa nasal, 38% para os do seio maxilar e 13% para os do etmide.
DIAGNSTICO
O diagnstico feito pela histria clnica associada a exames de
imagem e bipsia. Os exames de imagem so:
Tomografia computadorizada (TC) dos seios da face;
Ressonncia magntica (RM) dos seios da face.
124
Esses dois exames completam o diagnstico. Porm, a RNM s deve

ser solicitada para diagnstico diferencial entre tumor e secreo, avaliao
de invaso de meninge e/ou cerebral, invaso de nervos e para o melhor
dimensionamento do grau de invaso de partes moles.
Caso haja dvida em relao invaso de vasos importantes, a
angiorressonncia e/ou a arteriografia so bastante teis.
Se durante o ato cirrgico existir a possibilidade de manuseio das
artrias da base do crnio, o teste de ocluso carotdea com balo via
arteriografia torna-se imprescindvel. Em tumores vascularizados, como o
angiofibroma juvenil e paragangliomas, a embolizao pr-operatria
geralmente realizada 24 horas antes do procedimento cirrgico.
BIPSIA
Est contra-indicada em angiofibroma juvenil (para o diagnstico, a
histria clnica associada aos achados radiolgicos/arteriogrficos j so
suficientes). Mas imprescindvel nos outros tumores. Pode ser realizada
em saca-bocados no ambulatrio, via nasal ou oral.
Caso haja abaulamento de face ou de palato duro, pode ser realizada
puno aspirativa por agulha fina (PAAF). Se houver projeo para o
cavum, poder ser realizada via cavoscopia, em saca-bocados.
Caso a bipsia no seja possvel atravs desses mtodos mais
conservadores, pode-se tentar via nasal (endoscopicamente) ou por um
acesso transantral (Caldwell Luc). Neste caso, o cirurgio e o paciente
devem estar preparados para realizar a maxilarectomia no mesmo ato, se
a cirurgia for o tratamento de escolha.
TRATAMENTO
A cirurgia associada radioterapia ps-operatria o tratamento
com melhores resultados. Em pacientes com tumores iniciais, pouco
agressivos, de infra-estrutura e mais anteriores, a cirurgia exclusiva est
indicada.
125
A radioterapia exclusiva indicada com inteno paliativa em dose

radical (at 7.000 cGy). Ir fornecer boa paliao naqueles casos
considerados como irressecveis, em pacientes sem condies clnicas
para cirurgia ou com recusa ao tratamento cirrgico.
No se indica tratamento cirrgico eletivo para o pescoo. Na presena
de linfonodos metastticos, est indicado o esvaziamento cervical radical
associado ao tratamento cirrgico do tumor primrio.
PREPARO PR-OPERATRIO
Colher cultura de secreo nasal;
Encaminhar paciente ao setor de prtese para a confeco da prtese
obturadora;
Preparar o paciente para acessos cirrgicos, tampes nasais, sonda
nasoenteral, traqueostomia, retirada de enxertos e exenterao da
rbita (se necessrio).
ACESSOS CIRRGICOS
Transoral: tumor da infra-estrutura maxilar;
Rinotomia lateral: tumores da fossa nasal com pequeno componente
maxilar;
Degloving mdio-facial: para tumores benignos extensos, acometendo
ambos os maxilares, fossas nasais e discreto acometimento etmoidal.
INCISES FACIAIS
Weber-Ferguson (mdio-labial, para-ltero-nasal): para realizar
maxilarectomias de meso e infra-estrutura;
Dienfenbach-Weber-Fergunson (com extenso infrapalpebral): para
realizar maxilarectomia total ou abordagem do assoalho da rbita;
126
Weber-Fergunson com extenso Linch (inciso superior rbito-frontal):

quando, alm da maxilarectomia, h abordagem ao etmide;
Acessos faciais via translocao facial: translocaes com retalhos
sseos faciais aderidos s partes moles, utilizados para tratamento de
grandes tumores benignos (angiofibromas) ou malignos. Assim temos
translocaes naso-maxilo-frontais, tais como: naso-maxilo-rbitofrontal, naso-maxilo-zigomtico-rbito-frontal, naso-maxilozigomtico-rbito-fronto-esfenoidal.
FORMAS DE RECONSTRUO DE ASSOALHO DA RBITA
Tela de titnio;
Tela de Marlex;
Tela de Medpore (porex);
Retalho de msculo temporal;
Enxerto de fscia (lata, temporal);
Retalho osteomuscular (calota craniana);
Enxerto sseo (crista ilaca, costela e calota craniana).
INDICAES DA CIRURGIA CRANIOFACIAL
O grande avano no tratamento cirrgico dos tumores nasosinusais
possibilitou a resseco de tumores volumosos, com acometimento da
base do crnio ou at mesmo com extenso intracraniana. So leses que
apresentam as seguintes caractersticas:
Acometem ou se aproximam do plat cribriforme, sendo necessria a
sua resseco como margem oncolgica;
Estendem-se fossa craniana anterior com invaso de meninge ou at
discreto comprometimento do lobo frontal;
Tumores malignos da pele que acometem a transio frontofacial com
invaso ssea e, na maioria dos casos, com invaso orbitria.
127
No Instituto Nacional de Cncer, a cirurgia craniofacial anterior

(abordagem da fossa craniana anterior) e a ntero-lateral (abordagem
da fossa craniana anterior associada exenterao de rbita com resseco
do teto da rbita) so realizadas de trs formas:
1. Forma clssica por abordagem neurocirrgica atravs de inciso
bicoronal e retirada de um retalho sseo de praticamente todo o
osso frontal: o cirurgio separa o lobo frontal da fossa craniana
anterior ou at mesmo faz resseco tumoral dessa rea, associada
ao acesso transfacial realizado pelo cirurgio de cabea e pescoo.
Destina-se a pacientes que tenham tumores com extenso
intracraniana para a fossa craniana anterior.
2. Acesso subcranial minimamente invasivo: destinado aos pacientes
com discreto acometimento de plat cribriforme, discreta invaso da
fossa craniana anterior ou necessidade de resseco do plat
cribriforme como margem oncolgica. Neste acesso, atravs de uma
inciso bicoronal e uma nica craniotomia acima do seio frontal, um
pequeno retalho sseo frontonasal retirado, permitindo ao
neurocirurgio manipular o lobo frontal e ressecar o plat cribriforme.
O cirurgio de cabea e pescoo pode ou no associar incises
faciais para ressecar o tumor.
3. Translocaes faciais nasofrontais.
Principais contra-indicaes
Invaso do seio cavernoso;
Invaso carotdea na base do crnio;
Necessidade de exenterao bilateral das rbitas (a no ser que o
paciente j esteja amaurrico e a cirurgia tenha apenas carter
higinico);
Invaso grosseira da fossa mdia;
Invaso extensa de tecido cerebral;
128
Incapacidade de margens oncolgicas adequadas (a no ser que o

tumor seja pouco agressivo, indolente de crescimento e de propagao
muito lenta);
Grande volume tumoral em um paciente acima de 80 anos ou com
tumor muito agressivo, como melanoma ou carcinoma indiferenciado.
Reconstruo da base do crnio
principalmente realizada com o retalho pericrnio-galeal, de forma
isolada ou associada. Tem-se, tambm, o retalho osteopericranio-galeal
(retalho sseo retirado da tbua externa do osso parietal pediculado em
um retalho pericrnio galeal), retalhos microcirrgicos, uso de colas de
fibrina, enxertos de fscias (temporal ou fscia lata).
Transoperatrio da cirurgia craniofacial
Avaliar com o neurocirurgio a necessidade de puno lombar para
drenagem de lquor, a fim de prevenir fstula liqurica (geralmente no
vem sendo realizada);
Sempre que o anestesista realizar puno venosa profunda, s comear
a cirurgia aps controle radiolgico do trax (avaliar pneumotrax);
Degermao de todo o couro cabeludo, face, pescoo e trax;
Tricotomia do couro cabeludo, a critrio do neurocirurgio (geralmente
no vem sendo realizada);
Tarsorrafia temporria (aplicar pomada oftlmica);
Lavar a cavidade nasal/oral e colher material para cultura;
Avaliar a necessidade de traqueostomia (prevenir pneumoencfalo ou
quando da presena de mandibulectomias ou mandibulotomias);
O procedimento cirrgico sempre iniciado pelo neurocirurgio, que
avaliar a ressecabilidade neurocirrgica;
Discutir antes com neurocirurgio a forma de reconstruo da base do
crnio, pois o retalho pericrnio-galeal deve ser confeccionado no incio
129
da cirurgia;
Separar o instrumental cirrgico de cabea e pescoo e de neurocirurgia;
Colocao da sonda nasoenteral (SNE) e tampes nasosinusais;
Antibitico: a profilaxia realizada com cefazolina 1g, intravenosa
(IV), de 6/6 horas e metronidazol 250mg, IV, de 8/8 horas, at a
retirada dos tampes ou a chegada do resultado das culturas colhidas;
Ao final do ato cirrgico, o paciente encaminhado ao CTI.
Ps-operatrio
Decbito a zero grau absoluto e sem travesseiro at a retirada dos
tampes, assim permanecendo por mais 24 horas (minimizar incidncia
de fstula liqurica);
Iniciar dieta pela SNE no primeiro dia de ps-operatrio (DPO) por
bomba de infuso;
Fisioterapia respiratria e motora. Se possvel, usar compressores
pneumticos de membros inferiores (profilaxia da trombose venosa
profunda);
Manter antibiticos at a retirada dos tampes. Se for detectada
sinusite purulenta ou grave contaminao de meninge e/ou crebro, os
antibiticos sero teraputicos at a chegada do resultado da cultura
com antibiograma;
Fenitona e corticides (Decadron) geralmente so prescritos para
minimizar a incidncia de convulso e edema cerebral;
Retirar tampes no terceiro ou quarto DPO e realizar lavagem rigorosa
das fossas nasais com soro fisiolgico, vrias vezes ao dia;
Levantar o decbito no quarto DPO e deambular no quinto DPO;
Atentar para as principais complicaes: fstula liqurica, infeco do
sistema nervoso central e distrbios sensoriais. Outras complicaes
possveis so osteomielite, abscesso cerebral e cerebrite (diagnosticadas
130
por ressonncia magntica). A tomografia computadorizada de crnio

solicitada no primeiro DPO (avaliar pneumoencfalo, colees). Realizar
puno liqurica caso haja febre no ps-operatrio (meningite). Observar
tambm o dbito urinrio (sndrome da secreo inadequada do ADH);
Hemograma, bioqumica e protena C reativa (PCR) so solicitados
diariamente ou em dias alternados;
Alta hospitalar geralmente no sexto ou stimo DPO, caso no haja
complicaes e no tenham sido utilizados retalhos microcirrgicos.
Ps-operatrio de maxilarectomias
Dieta no primeiro DPO por SNE ou via oral, se prtese obturadora bem
adaptada;
Manter tampes nasosinusais embebidos com pomada rica em xido de
zinco, retinol e colecalciferol (Hipogls) at o terceiro ou quarto DPO;
S suspender antibitico (cefazolina) aps a retirada dos tampes;
Higiene oral rigorosa;
Aps a retirada dos tampes, lavar rigorosamente o defeito
oronasosinusal com soro fisiolgico a 0,9%;
Alta hospitalar geralmente no quinto DPO.
131
REFERNCIAS
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133

134
X - ESVAZIAMENTO CERVICAL
SUMRIO
INTRODUO .................................................................................. 137
ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO X STIO ANATMICO DO
TUMOR PRIMRIO .......................................................................... 139
METSTASE CERVICAL BILATERAL ............................................... 141
MANUSEIO DA ARTRIA CARTIDA ............................................... 141
METSTASE CERVICAL COM TUMOR PRIMRIO OCULTO ............ 142
INVESTIGAO ................................................................................ 143
TRATAMENTO ................................................................................ 144
SEGUIMENTO ................................................................................... 144
INVESTIGAO DE LINFONODOS CERVICAIS NO-METASTTICOS ......... 145
REFERNCIAS .................................................................................. 146
135
136
X - ESVAZIAMENTO CERVICAL
INTRODUO
Os esvaziamentos cervicais podem ser classificados de acordo com a
inteno de sua realizao (profiltico ou teraputico) e de acordo com a
sua extenso (radical ou seletivo).
O esvaziamento cervical profiltico ou de princpio, em pacientes com
pescoo negativo, deve ser realizado naqueles tumores com chance de
apresentar metstase cervical oculta maior do que 20%. Caso haja
metstase cervical presente no pr-operatrio, realizado o esvaziamento
cervical teraputico (radical ou modificado).
Como forma de facilitar e uniformizar a descrio do comprometimento
linftico regional dos tumores da cabea e pescoo, o Memorial SloanKettering Cancer Center (Nova York) desenvolveu um Sistema de Nveis
Cervicais (Regies Linfonodais) que foi universalmente aceito (Figura 9).
Figura 9: Sistema de nveis cervicais (regies linfonodais)
137
Em 1991, utilizando esse sistema de nveis cervicais, a American

Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) adotou
uma classificao para os esvaziamentos cer vicais que leva em
considerao a extenso dos mesmos.
O esvaziamento cervical radical implica a resseco das cadeias
linfticas de todo os nveis do pescoo e inclui a retirada do msculo
esternocleidomastoideo, da veia jugular interna e do nervo espinhal
acessrio (conforme classicamente descrito por Crile, em 1906). Com o
objetivo de diminuir as seqelas do esvaziamento cervical radical clssico
(ou de Crile), podem ser realizados os chamados esvaziamentos cervicais
radicais modificados, onde so retiradas todas as cadeias linfticas cervicais,
mas so preservadas as estruturas no-linfticas. Assim, no esvaziamento
cervical radical modificado tipo I, h a preservao do nervo espinhal
acessrio (XI par craniano); no tipo II, h a preservao do nervo espinhal
acessrio e da veia jugular interna; e no tipo III, h a preservao do nervo
espinhal acessrio, da veia jugular interna e do msculo
esternocleidomastoideo (este tipo tambm conhecido como disseco
funcional do pescoo).
Os esvaziamentos cervicais seletivos implicam a resseco apenas
de algumas das cadeias linfticas cervicais que representam as reas
iniciais de drenagem dos respectivos tumores primrios. Assim, os
esvaziamentos cervicais seletivos podem ser do tipo supra-omo-hiideo
(onde so esvaziados os nveis I, II e III); do tipo lateral (onde so esvaziados
os nveis II, III e IV); do tipo central (onde esvaziado o nvel VI bilateralmente
e a poro central do mediastino superior) etc. Geralmente, os
esvaziamentos cervicais seletivos esto indicados em pacientes com
pescoo negativo, ou seja, com a inteno de tratamento profiltico ou
para estadiamento operatrio.
Por vezes, na presena de metstase cervical nica e pequena, sem
extravasamento capsular ou infiltrao de tecidos adjacentes, pode-se realizar
um esvaziamento cervical modificado tipo III, ou at mesmo um esvaziamento
cervical seletivo, complementando-se o tratamento com radioterapia.
138
ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO X STIO ANATMICO DO

TUMOR PRIMRIO
Para a indicao dos esvaziamentos cervicais seletivos, de
fundamental importncia o conhecimento das reas preferenciais de
drenagem de cada local dos tumores primrios da cabea e pescoo
(Figura 10).
A abordagem parcial das cadeias linfticas cervicais permitir que, ao
mesmo tempo em que se tenha informao a respeito da presena de
metstases ocultas ou micrometstases nos primeiros escales de
drenagem do tumor primrio, as seqelas do esvaziamento cervical sejam
minimizadas.
Figura 10: Relao do tumor primrio com o primeiro escalo de

drenagem linftica
Baseado nessas informaes, pode-se adotar a conduta de indicar
esvaziamentos cervicais com inteno profiltica ou para estadiamento
139
operatrio em pacientes com pescoo negativo, levando em considerao

as reas preferenciais de drenagem linftica e diminuindo as seqelas do
ato cirrgico.
A seguir, alguns exemplos de condutas cirrgicas profilticas no pescoo
em relao ao stio anatmico do tumor primrio:
Boca: indica-se o esvaziamento cervical supra-omo-hiideo (nveis I,
II e III);
Or
of
aring
Orof
ofaring
aringee: indica-se o esvaziamento cervical radical modificado tipo
III (nveis I, II, III, IV e V), preservando a veia jugular interna, o nervo
espinhal e o msculo esternocleidomastoideo;
Se o tumor primrio no for ressecvel e houver metstase cervical,
com a inteno de melhorar o resultado da radioterapia e de forma
no-convencional, pode-se indicar o esvaziamento cervical radical antes
do tratamento radioterpico completo. Da mesma forma, esta poder ser
a conduta indicada para pacientes direcionados a protocolos de preservao
de rgos e que tenham doena cervical classificada como N2 ou N3;
Nasof
aring
Nasofaring
aringee: como o comportamento biolgico dos tumores dessa
regio diferente e seus linfonodos metastticos apresentam boa
resposta radioterapia, mesmo quando mltiplos ou de grande volume,
o esvaziamento cervical radical estar indicado apenas como forma de
resgate teraputico aps o tratamento com radioterapia ou radioterapia
e quimioterapia;
Hipof
aring
Hipofaring
aringee: indica-se o esvaziamento cervical radical modificado do
tipo III (nveis I, II, III IV e V) preservando o nervo espinhal, a veia jugular
interna e o msculo esternocleidomastoideo;
Laring
e: indica-se o esvaziamento cervical lateral (nveis II, III e IV)
Laringe:
bilateralmente;
Partida
Partida: quando estiver indicado (ver captulo), esvaziam-se os
nveis II e III;
140
Glndula submandib
ular
submandibular
ular: quando indicado (ver captulo), esvaziam-se
os nveis I, II e III (supra-omo-hiideo);
Tir
eide
Tireide
eide: o esvaziamento cervical profiltico s est indicado no
carcinoma medular da tireide. Esvazia-se o nvel VI bilateralmente e
o mediastino ntero-superior. Na presena de metstases cervicais de
todos os outros tipos histolgicos dos tumores da tireide, e inclusive
do carcinoma medular, indica-se o esvaziamento radical modificado
tipo III (nveis I, II, III, IV e V);
Demais stios anatmicos:
anatmicos pelo baixo ndice de metstases regionais,
no se indica o esvaziamento cervical profiltico.
METSTASE CERVICAL BILATERAL

O procedimento cirrgico em um paciente com metstase cervical
bilateral deve ser iniciado pelo lado de menor comprometimento
metasttico. Desse lado, a veia jugular interna tem que ser preservada e,
portanto, o procedimento deve ser realizado com extrema cautela e com
o cirurgio descansado.
Caso haja invaso da veia jugular interna, do lado de menor
comprometimento metasttico, pode-se realizar o esvaziamento cervical
radical desse lado, com ligadura dessa veia jugular interna, postergando o
esvaziamento radical do lado da maior metstase para um segundo
tempo, 21 dias depois. Vale ressaltar que o prognstico estar bastante
comprometido e, por vezes, deve-se abortar o ato cirrgico.
MANUSEIO DA ARTRIA CARTIDA

Apenas a artria cartida externa poder ser ligada com segurana
quando comprometida por linfonodo metasttico, pois a ligadura da artria
141
cartida interna traz consigo um risco de acidente vascular enceflico to

alto que o seu comprometimento implica em interrupo do ato cirrgico.
METSTASE CERVICAL COM TUMOR PRIMRIO OCULTO

Por definio, o diagnstico de metstase de tumor primrio oculto
s pode ser feito quando se tem um paciente com linfonodo cervical
metasttico de carcinoma e nenhum tumor primrio encontrado depois
de cuidadosa pesquisa, ou o mesmo no se torna evidente durante o
tratamento. So excludos desta categoria os pacientes com metstases
cervicais relacionadas a tumores previamente tratados, assim como os
portadores de linfomas.
Muitos dos carcinomas metastticos situados na metade superior do
pescoo so originrios de tumores primrios da rea da cabea e do
pescoo; j as metstases situadas na poro inferior do pescoo podero
ter origem em tumores da cabea e do pescoo, esfago, pulmo ou trato
geniturinrio. Uma cuidadosa pesquisa nessas reas dever ser feita
antes de se assumir que o tumor primrio oculto.
A extenso da investigao e o tipo de tratamento devero ser
individualizados, levando-se em considerao a idade do paciente, o local
e a extenso da metstase, e a histologia do tumor.
A complexidade do diagnstico histolgico tende a ser inversamente
proporcional ao grau de diferenciao do tumor, pois, em tumores bem ou
moderadamente diferenciados, o diagnstico de cncer epitelial pode ser
aparente, enquanto que a identificao de linfomas, sarcomas, melanomas
ou tumores de clulas germinativas pode ser mais trabalhosa. As tcnicas
de imunoistoqumica tambm assumem importante papel na identificao
de tumores de origem gastrintestinal ou renal.
142
INVESTIGAO
A ocorrncia de massa cervical persistente, endurecida, indolor e com
crescimento acelerado, indica um provvel tumor primrio na rea da
cabea e pescoo. Nesses casos, deve se proceder ao exame cuidadoso
da cabea e pescoo, associado ao exame endoscpico da vias areas e
digestiva superiores.
No sendo identificado o tumor primrio, procede-se puno
aspirativa por agulha fina (PAAF) e pesquisa de tumor primrio em
esfago, aparelho gastrintestinal, pulmo e rgos geniturinrios,
dependendo do laudo citopatolgico da PAAF.
Se a PAAF positiva para carcinoma epidermide metasttico, estando
o linfonodo nos nveis I, II ou III, o tumor primrio mais freqentemente
estar na rea da cavidade oral, orofaringe, hipofaringe ou laringe. No
nvel V, h grande probabilidade de se encontrar o stio primrio na
nasofaringe. No nvel IV, regio supraclavicular, pode-se tratar de um
tumor na hipofaringe ou na laringe, mas atentar tambm para a hiptese
de um tumor primrio infraclavicular, como os originrios em pulmo,
esfago ou estmago.
Portanto, os exames de rotina a realizar sero:
Oroscopia;
Laringoscopia;
Cavunscopia;
RX de trax;
Endoscopia digestiva (caso seja necessrio);
Broncoscopia (caso seja necessrio).
A tomografia computadorizada e/ou ressonncia magntica sero
solicitadas apenas como complementao da investigao diagnstica, e se
ainda persistir a no identificao de tumor primrio na cabea e pescoo.
143
Se a PAAF for positiva para adenocarcinoma, deve-se investigar

glndula salivar e tireide. A avaliao do trax, da mama, do esfago e
do estmago feita, principalmente, com RX de trax, mamografia e
endoscopia digestiva. A ultra-sonografia de abdmen total usada para
investigar principalmente ovrios e prstata (quando necessrio).
TRATAMENTO
Se a doena no for sistmica (metstase de stio infraclavicular), o
tratamento vai depender da ressecabilidade da metstase cervical. Caso
seja ressecvel, realiza-se o esvaziamento cervical radical associado
radioterapia, que deve incluir nos seus campos nasofaringe, orofaringe e
hipofaringe, assim como todo o pescoo.
Em pescoo N1, a radioterapia tem o mesmo resultado que o
esvaziamento cervical radical. Em pescoo N2 ou N3, est indicado o
esvaziamento cervical radical com radioterapia complementar. Se a
metstase fixa ou no-ressecvel, indica-se a radioterapia exclusiva
com carter paliativo.
Os stios anatmicos mais freqentes de metstases cervicais com
tumor primrio oculto so a loja amigdaliana, o cavum, a base de lngua
e a hipofaringe. Esses stios devero ser tambm irradiados.
SEGUIMENTO
Deve ser rigoroso, sempre investigando os possveis stios anatmicos,
a cada consulta, com oroscopia, laringoscopia, cavunscopia. As consultas
so mensais no primeiro ano, bimestrais no segundo ano, semestrais no
terceiro ano e anuais aps o quinto ano. Solicitar RX de trax e endoscopia
digestiva anualmente. A identificao do tumor primrio durante o
seguimento implica a piora do prognstico.
144
INVESTIGAO DE LINFONODOS CERVICAIS NO-METASTTICOS

Devero ser realizados os seguintes exames:
Oroscopia, cavunscopia, laringoscopia, rinoscopia anterior;
Puno aspirativa por agulha fina (PAAF) do linfonodo;
RX de trax, PPD, pesquisa de BK no escarro;
Pesquisa sangnea de mononucleose (monotest), toxoplasmose,
citomegalovrus (IgM), sfilis (VDRL), anti-HIV.
Orientaes:
Suspeitar de doena da arranhadura do gato, doena de Castleman,
doena de Kikuch, amiloidose e sarcoidose;
Se a puno aspirativa por agulha fina for sugestiva de linfoma, o
linfonodo deve ser retirado cirurgicamente para anlise imunoistoqumica
e classificao;
O diagnstico de tuberculose em linfonodo cervical, patologia bastante
freqente no nosso meio, feito com o laudo histopatolgico de
processo inflamatrio crnico granulomatoso associado a um PPD
reator forte. Lembrar que, em casos de tuberculose ganglionar, o RX
de trax, geralmente, normal; e a pesquisa de BK no escarro pode ser
negativa, assim como a pesquisa de BK na secreo purulenta do
linfonodo. Portanto, o tratamento deve ser iniciado apenas com o
laudo histopatolgico associado ao resultado do PPD.
145
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151
152
XI - TUMORES DO GLOBO OCULAR

SUMRIO
INTRODUO .................................................................................. 155
MELANOMA DA CORIDE ............................................................... 155
DIAGNSTICO ........................................................................... 155
RASTREAMENTO DE METSTASE ......................................... 156
TRATAMENTO ......................................................................... 156
SEGUIMENTO ........................................................................... 157
REFERNCIAS .................................................................................. 158
153
154
XI - TUMORES DO GLOBO OCULAR

INTRODUO
Os dois principais tumores do globo ocular, tratados no Instituto
Nacional de Cncer, so o melanoma de coride e o retinoblastoma. O
retinoblastoma o tumor ocular mais freqente entre as crianas (seu
tratamento no ser abordado neste captulo, mais detalhes no Servio
de Pediatria do INCA).
MELANOMA DA CORIDE
DIAGNSTICO
O principal dilema nessa doena seu diagnstico diferencial com o
nevus de coride e o descolamento de retina. Enquanto estas duas ltimas
so doenas benignas, o melanoma de coride uma doena agressiva
que, na maioria das vezes, necessita de enucleao do globo ocular.
Segundo a literatura, em 99% dos casos, o diagnstico baseado
apenas na experincia do cirurgio e do radiologista em analisar a histria
clnica e os exames de imagem do paciente, sem a necessidade de um
laudo histopatolgico ou citopatolgico prvio.
Os nevus de coride so leses pigmentadas, geralmente menores
do que 10 mm de dimetro e com menos de 3 mm de espessura, e no
provocam distrbio visual.
No descolamento de retina, existe histria de perda parcial abrupta
da viso, enquanto que, no melanoma, a diminuio do campo visual
gradual e progressiva.
A ultra-sonografia do globo ocular considerada como um exame
fundamental no diagnstico diferencial dessas doenas, especialmente
para aqueles casos em que a leso maior do que 3 mm de espessura.
Avaliam-se a rea de invaso ou de descolamento da retina, o tamanho
155
e a espessura. A fundoscopia ocular vai demonstrar a topografia, a superfcie

do tumor e a presena de hemorragia. A retinografia angiofluoroscenica
tem uma acurcia superior a 50%, sendo importante a demonstrao de
vascularizao intrnseca do tumor e Hot Spots.
A tomografia computadorizada do globo ocular, que pode ser associada
ressonncia magntica, muito importante para dimensionar e avaliar
o grau de descolamento de retina, sua localizao no globo ocular e
detectar extravasamento tumoral para a rbita.
No Instituto Nacional de Cncer, a indicao de enucleao do globo
ocular feita, geralmente, com no mnimo trs exames: ultra-sonografia
do globo ocular, fundoscopia ocular realizada por oftalmologista e
tomografia computadorizada. O ndice de acerto est de acordo com o
encontrado na literatura.
RASTREAMENTO DE METSTASE
A probabilidade de metstase a distncia de 1%, sendo o fgado o
principal stio, seguido de ndulos subcutneos, pulmo, ossos e sistema
nervoso central. Solicita-se no pr-operatrio apenas RX de trax, provas
de funo heptica (bilirrubinas, transaminases, DHL e fosfatase alcalina)
e clcio. Caso o paciente apresente sinais ou sintomas sugestivos de
metstase a distncia, realiza-se a sua investigao com exames
orientados pelo quadro clnico.
TRATAMENTO
Os pacientes com melanoma de coride j so encaminhados ao
Instituto Nacional de Cncer com tumores grandes ou que j foram tratados
por oftalmologista. Portanto, para tumores grandes, intra-oculares, indicase a enucleao do globo ocular, sendo analisado o coto do nervo ptico em
exame de congelao. Se j existe extravasamento tumoral para a rbita,
indica-se a exenterao da rbita associada radioterapia complementar.
156
SEGUIMENTO
Controle ambulatorial mensal no primeiro ano, bimestral no segundo
ano e semestral a partir do terceiro ano;
O pico de incidncia de metstase entre 24 e 36 meses aps o incio
do tratamento, porm, existem relatos de metstase aps 5 anos do
tratamento;
Solicitam-se RX de trax, provas de funo heptica e calcemia,
anualmente.
157
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159
160
XII - TUMORES DA RBITA

SUMRIO
INTRODUO .................................................................................. 163
EXAMES DE AVALIAO ................................................................. 164
TRATAMENTO ................................................................................ 165
ACESSOS CIRRGICOS RBITA ............................................ 165
ORBITOTOMIA LATERAL ................................................. 165
ORBITOTOMIA SUPERIOR ............................................... 166
ORBITOTOMIA INFERIOR ................................................. 166
SUBCILIAR OU TRANSCONJUTIVAL ................................. 166
ACESSO MEDIAL .............................................................. 166
REFERNCIAS .................................................................................. 168
161
162
XII - TUMORES DA RBITA

INTRODUO
Os tumores da regio orbitria so estatisticamente de aparecimento
infreqente, porm demandam questionamentos que so, ao mesmo tempo,
de grande interesse e de difcil soluo teraputica. Assim que,
freqentemente, h a necessidade de se sacrificar a viso do paciente, na
tentativa de manter a sua vida. Uma avaliao exata da natureza e extenso
da doena, da sua localizao e da histria do tumor dever ser o requisito
prvio de suma importncia no planejamento teraputico a ser institudo.
As rbitas so cavidades sseas que contm no seu interior, alm do
globo ocular, tecido conjuntivo e estruturas musculares, vasculares e
nervosas. Externamente so ocludas pelas plpebras, que so estruturas
especializadas e constitudas por pele, glndulas, msculo e cartilagem.
Os tumores orbitrios compreendem as massas expansivas que crescem
na rbita e podem originar-se de qualquer um dos elementos nela contidos.
Alm das neoplasias benignas e malignas, incluem-se ainda outras doenas,
tais como: cistos dermides, granulomas e mucoceles. Deve-se lembrar
ainda a ntima relao da cavidade orbitria com a fossa craniana anterior
e a facilidade com que as leses nela originadas podem invadir o
compartimento cerebral.
O desafio para o cirurgio de cabea e pescoo, ao se deparar com
um paciente com tumor orbitrio, est exatamente em delinear a natureza
da leso e, caso a interveno cirrgica seja necessria, escolher qual o
melhor acesso cirrgico. A proptose em crianas abordada diferentemente
da proptose em adultos, visto que uma rpida interveno necessria
em crianas devido elevada chance de se tratar de um tumor maligno de
rpida evoluo. Geralmente, so sarcomas com tratamento base de
radioterapia e quimioterapia, estando uma interveno cirrgica agressiva
indicada como resgate da falha do tratamento de preservao do rgo.
163
Por outro lado, a maioria das proptoses em adultos crnica e geralmente

pode no requerer tratamento cirrgico.
Em crianas menores do que dois anos, os tumores mais freqentes
so hemangioma capilar, cistos ou tumores malignos com crescimento
rpido (rabdomiossarcomas, leucemias ou metstases orbitrias). Em
crianas mais velhas, so mais comuns as complicaes de sinusites
(mucoceles) e os rabdomiossarcomas.
Em adultos, a causa mais freqente de proptose, unilateral ou bilateral,
a exoftalmia na oftalmopatia de Graves. No adulto, a maioria dos
tumores orbitrios benigna, como glioma do nervo ptico ou meningioma,
pseudotumores inflamatrios, leses csticas benignas e hemangiomas
cavernosos. O linfoma relativamente freqente, sendo localizado,
principalmente, nos msculos extra-oculares, na fossa lacrimal e nas
estruturas extraconais.
EXAMES DE AVALIAO
Histria clnica: nfase nas doenas da tireide, passado de tumores
malignos, rinosinusite, histria de trauma e doena auto-imune ou
inflamatria (tuberculose, granulomatose de Wegner etc.).
Exames Complementares:
Tomografia computadorizada e ressonncia magntica;
Campimetria e acuidade visual pr-operatria;
Puno aspirativa por agulha fina (PAAF) importante nos tumores
palpveis, podendo distinguir os tumores malignos dos benignos.
164
TRATAMENTO
Os tumores orbitrios devero ser tratados especificamente de acordo
com a sua natureza. Sendo assim, os tumores benignos, quer sejam de
origem cstica, da glndula lacrimal, vasculares ou mesenquimais, sero
submetidos terapia cirrgica para a retirada completa da tumorao via
orbitotomia. As especificidades de cada tumor e sua localizao dentro da
rbita devem ser muito bem estudadas, para o planejamento correto da
via de acesso e a preservao de todas as estruturas no envolvidas.
Os tumores malignos orbitrios freqentemente implicaro terapia
combinada e em uma abordagem multidisciplinar. Do ponto de vista
cirrgico, os procedimentos podero variar desde uma simples bipsia
para a definio do diagnstico histolgico at uma exenterao alargada,
que consiste no esvaziamento de toda a cavidade orbitria, podendo
haver ou no preservao das plpebras. Nas leses que apresentarem
comprometimento das estruturas da base do crnio, a abordagem poder
ser feita por um acesso crniofacial.
A radioterapia e a quimioterapia sero empregadas como forma
inicial de tratamento como, por exemplo, no rabdomiosarcoma, ou como
complementao cirurgia inicial nos casos em que a terapia cirrgica foi
a exenterao orbitria.
ACESSOS CIRRGICOS RBITA
Orbitotomia lateral
Descrita por Kroen Lein, em 1913;
Representa uma osteotomia, com posterior osteossintese, na parede
lateral da rbita;
Ideal para ressecar ou biopsiar tumores laterais ou intraconais.
165
Orbitotomia superior
Inciso logo abaixo da sobrancelha ou mesmo na sobrancelha, podendo
descer medialmente tipo inciso de Linch;
Tumores de glndula lacrimal (ideal para bipsia) e tumores extraconais;
No permite exposio adequada de grandes tumores.
Orbitotomia inferior
Os tumores no andar inferior da rbita so mais raros;
O acesso pode ser por apenas uma pequena inciso superficial.
Subciliar ou transconjutival
Tumores da poro posterior do cone e contguos ao canal ptico;
Para melhor acesso em leses mais superiores, adota-se um acesso
neurocirrgico combinado, atravs de uma craniectomia rbito-frontal,
retirando-se o teto da rbita.
Acesso medial
Para tumores da regio medial da rbita;
Inciso de Linch;
Pode ser realizado por via endoscpica.
A interveno cirrgica no caso de tumores benignos e de tumores
de baixa malignidade ter por objetivo a resseco completa da tumorao;
j em alguns tipos histolgicos agressivos de tumores malignos, a cirurgia
ter por finalidade a colheita de material para a confirmao histopatolgica
prvia ao tratamento por radioterapia e/ou quimioterapia.
Quando o tratamento cirrgico conservador no for possvel, pode-se
indicar a exenterao da rbita (a retirada de todo o contedo orbitrio).
O paciente deve ser adequadamante preparado para o procedimento, no
pr-operatrio, com todas as informaes a respeito do mesmo.
Em alguns casos, necessria uma abordagem crniofacial como,
por exemplo, quando o teto da rbita estiver envolvido ou destrudo.
166
Nesses casos, deve-se contar com o auxlio da equipe de neurocirurgia,

assim como, dependendo do tamanho do defeito cirrgico, com a equipe
de microcirurgia para a confeco de retalhos microcirrgicos.
Muito comum no INCA so pacientes com grandes tumores cutneos
das plpebras ou do canto interno da rbita. A cirurgia para esses tumores
volumosos e infiltrantes, geralmente, vai gerar uma rbita disfuncional
com perda do ligamento cantal, distopias oculares e grandes perdas
palpebrais, alm de, por vezes, resseces com margens exguas na
conjuntiva bulbar. Freqentemente, muitos desses pacientes j foram
submetidos a vrios procedimentos cirrgicos para a resseco de tumores
altamente recidivantes, e tm indicao de radioterapia complementar
que, por si s, pode levar a leses oculares severas. Portanto, nestes
casos, sempre se deve considerar a exenterao da rbita como opo
teraputica.
167
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de Cncer. TNM: classificao de tumores malignos. 6a ed. Rio de
172
XIII - TUMORES DO OUVIDO E DO OSSO TEMPORAL

SUMRIO
INTRODUO .................................................................................. 175
ANATOMIA ...................................................................................... 175
PAVILHO AURICULAR (ORELHA EXTERNA) ......................... 175
OUVIDO E OSSO TEMPORAL ................................................... 178
AVALIAO CLNICA ........................................................................ 178
EXAMES DE IMAGEM ...................................................................... 179
TRATAMENTO ................................................................................ 180
SLEEVE RESSECTION ............................................................... 181

RESSECO LATERAL DO OSSO TEMPORAL ......................... 181
RESSECO SUBTOTAL DO OSSO TEMPORAL ...................... 181
RESSECO TOTAL DO OSSO TEMPORAL ............................. 182
RECONSTRUO ...................................................................... 182
RETALHOS LOCORREGIONAIS ......................................... 182
RETALHOS MICROCIRRGICOS ........................................ 182
ENXERTOS NERVOSOS .................................................... 182
ENXERTOS ....................................................................... 182
PS-OPERATRIO .......................................................................... 182
SEQELAS ....................................................................................... 183
PROGNSTICO ................................................................................. 183
REFERNCIAS .................................................................................. 184
173
174
XIII - TUMORES DO OUVIDO E DO OSSO TEMPORAL

INTRODUO
Um grande nmero de neoplasias malignas pode ter sede no ouvido,
variando a incidncia e a natureza das mesmas medida que se caminha
do pavilho auricular para o ouvido mdio. O comportamento clnico dessas
neoplasias malignas modifica-se de acordo com seu ponto de origem,
oferecendo nuances marcantes no s quanto sua extenso local como
tambm quanto sua expanso locorregional e distncia.
ANATOMIA
Orelha externa (pavilho auricular mais canal auditivo externo);
Orelha mdia (ossculos do ouvido: martelo, bigorna, estribo);
Orelha interna (vestbulo e canais semicirculares);
Osso temporal (parte petrosa, escamosa e timpnica).
PAVILHO AURICULAR (ORELHA EXTERNA)
A extenso da rea cutnea do pavilho auricular em relao s
outras partes do ouvido faz com que o carcinoma seja a neoplasia
maligna mais freqente nessa regio.
O carcinoma do pavilho auricular guarda os mesmos indicadores
epidemiolgicos daqueles que se localizam na pele em geral. Assim, ele
mais freqente entre os homens, ocorre em maior nmero entre as
pessoas de pele, de olhos e cabelos claros e, principalmente, que tm suas
atividades ao ar livre e ao desabrigo do sol, tais como: agricultores,
pescadores, vendedores ambulantes etc. Essa neoplasia maligna mais
encontrada em pacientes com idade entre 60 e 70 anos, embora como
175
fator prognstico, nem a idade nem o sexo tenham valor estatstico

significativo.
O carcinoma do pavilho auricular, especificamente, conta com alguns
fatores que podem concorrer para seu aparecimento: existncia prvia de
eczemas crnicos localizados, principalmente no sulco retroauricular e
hlice; traumatismo mecnico crnico determinado pelo uso dos culos; e
cicatrizes antigas de queimaduras.
Quanto s regies do pavilho auricular acometidas, os carcinomas
so mais freqentes na hlice (45%), principalmente na sua borda superior,
seguindo-se a antlice (25%), que a face posterior do pavilho, o sulco
retroauricular (15%) e a concha (10%). O lobo da orelha tambm pode
ser atingido, porm em baixa incidncia.
O carcinoma escamocelular do pavilho auricular o mais encontrado,
podendo apresentar-se sob a forma de corno cutneo, que em muitas
ocasies oculta, por baixo da massa crnea que o caracteriza, o foco da
neoplasia; exoftica superficial, de melhor prognstico; e lcero-infiltrante,
a mais freqente, que se desenvolve a partir de eroso superficial e que,
crescendo rapidamente, torna-se infiltrante e destruidora.
A presena de metstase para linfonodos regionais encontrada em
cerca de 10% dos pacientes portadores de carcinoma escamocelular
vistos pela primeira vez. Contudo, este percentual eleva-se para 20% ou
25% dos casos em estgios avanados da doena no-tratada. Os grupos
linfticos auriculares drenam preferencialmente para os linfonodos pr,
retro e infra-auriculares, estes ltimos os mais freqentemente acometidos.
A forma clnica lcero-infiltrante a que, com maior freqncia, produz
metstases para linfonodos.
O carcinoma basocelular apresenta-se clinicamente sob a forma
nodular, em que predomina a existncia de um ndulo grande, nico, ou
o conglomerado de pequenos ndulos de forma perolada que, em fase
posterior, ulceram-se em sua parte central, deixando bordas elevadas;
esclerodermiforme, em que se mesclam reas de neoplasia cutnea tpica
com outras de aparente aspecto cicatricial, devido a um processo de
progresso mais no sentido superficial do que profundo; e, finalmente, o
176
tipo mais agressivo e destrutivo, o infiltrativo, que se apresenta produzindo

grande destruio e pode envolver todo o pavilho auricular e at as
regies vizinhas.
O diagnstico diferencial do carcinoma basocelular feito,
principalmente, com condrodermatite nodular da hlice, eczema, micose,
granuloma inflamatrio e, quando pigmentado, com nevus cutneo e
melanoma.
O melanoma do pavilho auricular visto, em todas as estatsticas
como de baixa ocorrncia e sua localizao mais freqente na hlice e
antlice. A maioria dos melanomas do pavilho auricular apresenta-se
como uma nica leso cutnea superficial pigmentada que, de repente,
passa a crescer, tornando-se invasiva. Devido espessa malha fibrosa que
une a pele ao plano cartilaginoso, a tendncia do melanoma do pavilho
auricular expandir-se pela superfcie cutnea, atingindo posteriormente
os linfticos, principalmente os localizados inferiormente (infra-auriculares).
A disseminao a distncia faz-se por via sangnea, principalmente para
o fgado, o crebro e os pulmes. O diagnstico diferencial dever ser feito
com outras leses cutneas pigmentadas, tais como: ceratoses, hemangioma
cavernoso, carcinoma basocelular pigmentado e nevus cutneo. A forma
amelantica do melanoma poder ser confundida tanto com o carcinoma
de clulas escamosas quanto com o carcinoma basocelular ou o
ceratoacantoma.
A cirurgia a forma de tratamento mais usual e a que oferece
melhor prognstico para as neoplasias do pavilho auricular. Devido ao
pavilho auricular ser constitudo por um revestimento tecidual
moderadamente irrigado sobre uma base cartilaginosa, muito sensvel
aos insultos radioterpicos, e com escassa capacidade de regenerao, a
possibilidade de tratamento radioterpico deve ser muito bem avaliada e,
mesmo assim, apenas para casos em que a cirurgia seja impossvel de ser
indicada.
O tratamento cirrgico dever incluir a resseco total da leso com
ampla margem de segurana (amputao parcial ou total), seguido de
reconstruo plstica imediata, quando for possvel.
177
OUVIDO E OSSO TEMPORAL

As neoplasias que envolvem o osso temporal so relativamente
raras, ocorrendo em um a cada 5 mil pacientes com problemas no ouvido.
Os tumores podem ser primrios da orelha interna, conseqentes extenso
de tumores do canal auditivo externo, ou representar metstases a distncia
de neoplasias de outros rgos.
Os tipos histolgicos mais freqentes so: carcinoma basocelular,
carcinoma epidermide, melanoma, sarcomas e vrios tipos de
adenocarcinomas. O osso temporal tambm pode ser sede de metstases
de rgos distantes, tais como: pulmo, rins e prstata.
O conhecimento anatmico das estruturas adjacentes ao osso temporal
extremamente importante no manejo dos tumores ali localizados. So de
grande importncia: msculo esternocleidomastoideo e msculo digstrico
(ambos inseridos na ponta da mastide); veia jugular interna; IX, X, XI
nervos cranianos, e seus trajetos pelo forame jugular que est localizado
medialmente ao processo estilide. O VII par craniano surge do forame
estilomastoideo e segue um curso ntero-lateral atravs da glndula partida.
AVALIAO CLNICA
Principais sinais e sintomas a serem avaliados:
Ulcerao;
Endurao;
Dor;
Sangramento;
Obstruo do conduto auditivo externo;
Perda da audio;
Otite mdia secretora;
Colesteatoma;
Deficit de pares cranianos (V, IX, XI);
Paralisia do nervo facial;
Massa cervical ou parotdea.
178
A avaliao clnica dos pacientes com tumores do ouvido externo

deve levar em considerao as caractersticas clnicas da leso e os achados
radiolgicos, determinando, assim, o tipo de tratamento e o prognstico,
a saber:
Tamanho;
Padro de crescimento (exoftico, infiltrativo, ulcerativo, misto);
Condio da pele adjacente;
Invaso perineural (parestesia, hipoestesias, paralisia);
Presena ou ausncia de linfadenopatia (linfonodos pr-auriculares,
intraparotdeos, retroauricular e jugular superior).
A invaso do nervo facial indicador de pssimo prognstico e pode
estar presente em at 35% dos pacientes com doena avanada. O
envolvimento do ouvido mdio e da dura-mter tambm afeta o prognstico.
No h um consenso quanto ao estadiamento clnico desses tumores.
O estadiamento de Pittsburg modificado, baseado em fatores clnicos que
parecem influenciar na sobrevida, est caracterizado a seguir:
T1 - Limitado ao conduto auditivo externo (CAE) sem eroso ssea ou
evidncia de envolvimento de tecidos moles;
T2 - Limitado ao CAE com eroso ssea parcial e extenso limitada
(0,5cm) de tecidos moles;
T3 - Eroso total do CAE com extenso limitada (0,5cm) de tecidos
moles, ou envolvimento do ouvido mdio ou da mastide;
T4 - Eroso da cclea, pice do temporal, parede medial do ouvido
mdio, canal carotdeo, forame jugular, dura-mter ou extenso para
tecidos moles maior do que 0,5cm.
EXAMES DE IMAGEM
Freqentemente, no possvel avaliar adequadamente a extenso
profunda dos tumores da regio auricular, conduto auditivo externo e pele
179
periauricular com base apenas no exame clnico, sendo necessrio lanar

mo de exames complementares:
Tomografia computadorizada (TC): comprometimento sseo, extenso
da doena e planejamento cirrgico;
Ressonncia Magntica (RM): avaliao de partes moles com maior
definio, principalmente, da fossa infratemporal, espao parafarngeo,
comprometimento de dura-mter, crebro, cartida interna e nervos
(principalmente o trigmeo e o facial);
Angiografia: avaliao da cartida, caso seja necessria a abordagem
cirrgica;
TRATAMENTO
O tratamento depende do tamanho da leso, da localizao, da
extenso da doena e das condies clnicas do paciente, variando desde
as resseces simples com fechamento primrio at a resseco completa
do osso temporal, com necessidade de reconstruo com microcirurgia:
Resseces simples (leses pequenas do pavilho auricular);
Amputao parcial da orelha externa;
Amputao total;
Sleeve ressection;
Resseco lateral do osso temporal (tipos I, II, III e IV);
Resseco subtotal do osso temporal;
Resseco total do osso temporal.
Quando o pavilho auricular no est comprometido, mas h invaso
comprovada do osso temporal, procede-se ao acesso de Fisch, que consiste
numa inciso retroauricular aciforme com extenso regio cervical e
que vai expor todo o campo operatrio, sem alterar a anatomia da orelha
externa, alm do aspecto esttico da inciso, que encoberta parcialmente
pelos cabelos do paciente.
180
O esvaziamento cervical est indicado nos tumores avanados. Se o

diagnstico for carcinoma basocelular, no h indicao de esvaziamento
cervical.
SLEEVE RESSECTION
Est indicada para leses menores do que 1,0cm e laterais juno
osteocondral. a resseco do conduto auditivo externo.
RESSECO LATERAL DO OSSO TEMPORAL
Indicada nos tumores confinados ao conduto auditivo externo, com
ou sem extenso para partida ou partes moles, e nas leses do ouvido
mdio ou mastide. dividida em quatro tipos: I, II, III e IV.
A Resseco Lateral Tipo I est indicada quando o tumor for
restrito ao pavilho auricular externo ou pele pr-auricular, com ou sem
extenso para a partida ou partes moles e sem grande extenso para o
conduto auditivo externo (CAE). uma resseco do conduto auditivo
externo lateral membrana timpnica.
A Resseco Lateral Tipo II est indicada em tumores que
acometem o CAE e onde a membrana timpnica deve ser ressecada
como margem. Consiste numa resseco medial ao anel timpnico com
incluso do martelo e bigorna.
A Resseco Lateral Tipo III est indicada em leses que
acometem o ouvido mdio ou a mastide. Todo o osso temporal, lateral
artria cartida interna, ressecado. uma resseco medial ao forame
estilomastoideo, incluindo o ner vo facial, craniotomia temporal,
mandibulectomia parcial e parotidectomia.
A Resseco Lateral Tipo IV inclui resseco da ponta da
mastide.
RESSECO SUBTOTAL DO OSSO TEMPORAL
Inclui a resseco do ouvido interno.
181
RESSECO TOTAL DO OSSO TEMPORAL

Indicada nas leses T4 com envolvimento do canal auditivo interno,
poro petrosa da artria cartida interna, seio sigmide, bulbo jugular,
dura-mter e/ou lobo frontal. Na prtica, no se indica este tipo de
resseco devido alta morbidade do procedimento cirrgico.
RECONSTRUO
Retalhos locorregionais
Msculo temporal;
Msculo esternocleidomastoideo;
Couro cabeludo;
Miocutneo peitoral maior;
Miocutneo trapzio dorsal;
Grande dorsal.
Retalhos microcirrgicos
Reto-abdominal.
Enxertos nervosos
Auricular maior;
Sural.
Enxertos
Cutneos;
Fscia lata.
PS-OPERATRIO
Decbito a zero grau absoluto e sem travesseiro;
Cobertura antibitica (cefazolina 1g intravenosa (IV), de 6/6horas, e
metronidazol 250mg IV, de 8/8 horas), fisioterapia respiratria e motora.
Se possvel, utilizar compressores pneumticos de membros inferiores
182
(profilaxia da trombose venosa profunda);

Fenitona (100mg IV, de 12/12horas) e corticides (Decadron, 4mg IV,
de 8/8 horas); geralmente so prescritos para minimizar a incidncia
de convulso e edema cerebral;
Levantar o decbito no quarto DPO e deambular no quinto DPO;
Hemograma, bioqumica e PCR so solicitados diariamente ou em dias
alternados;
Alta hospitalar geralmente no sexto ou stimo DPO, se no houver
retalhos microcirrgicos ou complicaes.
SEQELAS
importante citar que, pelo porte cirrgico, as seqelas no so to
infreqentes. Dentre elas, temos perda auditiva, perda completa da funo
do nervo facial, vertigem e perda do equilbrio.
PROGNSTICO
Sobrevida geral (50%), Estgios I e II (70%), Estgio III (50%),
Estgio IV (9%).
183
REREFNCIAS
1. Afzelius AE, Gunnarsson M, Nordgren H. Guidelines for prophylactic
radical lymph node dissection in cases of carcinoma of the external
ear. Head Neck Surg. 1980;2:361.
2. Arriaga M, Curtin H, Takahashi H, et al. Staging proposal for external
auditory meatus carcinoma based on preoperative clinical examination
and computed tomography findings. Ann Otol Rhinol Laryngol.
1990;99(9.1): 714-21.
3. Austin JR, Stewart KL, Fawzi N. Squamous cell carcinoma of the
external auditory canal: Therapeutic prognosis based on a proposed
staging system. Arch Otolaryngol. 1994;120:1228.
4. Fisch U. Infratemporal fossa approach to tumors of the temporal
bone and base of the skull. J Laryngol Otol. 1978;92:949-67.
5. Goodwin WJ, Jesse RH. Malignant neoplasms of the external auditory
canal and temporal bone. Arch Otolaryngol. 1980;106:675.
6. Medina JE, Park AO, Neely JG, Britton BH. Lateral temporal bone
resections. Am J Surg. 1990;160:427-33.
7. Sa GM. Tumores malignos do ouvido. In: Brando LG, Ferraz AR.
Cirurgia de cabea e pescoo. Livraria Roca; 1989:529-33.
8. Sa GM. Tumores malignos do pavilho auricular, conduto auditivo e
ouvido mdio. In: Barbosa MM, Sa GM, Lima RA. Diagnstico e
tratamento dos tumores de cabea e pescoo. So Paulo: Atheneu;
2001:153-63.
184
9. Schockley WW, Stucker FJ. Squamous cell carcinoma of the external

ear: A review of 75 cases. Otolaryngol Head Neck Surg. 1987;97:308.
185
186
NOTA FINAL
Para o Instituto Nacional de Cncer (INCA), qualquer conduta aplicada
em suas unidades hospitalares que se encontre fora das aqui especificadas
deve ser considerada experimental e irregular.
Nos exames para diagnosticar a extenso da doena e o estadiamento,
para todos os tipos de cncer citados neste livro, utiliza-se o Sistema TNM
de Classificao dos Tumores Malignos da International Union Against
Cancer (UICC), que revisado a cada cinco anos.
187
188

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Hospital do Cncer I (HC I)

Rua do Resende, 128 Centro

BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer.

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Sobrevida em relao ao estadiamento ................. 12

Tumores glticos - sobrevida em cinco anos (%) ........... 29

Tumores supraglticos - sobrevida em cinco anos (%) ... 30

Classificao do orifcio de faringostoma ............... 43

Estdios e sobrevida em cinco anos ....................... 54

Estdios e sobrevida em cinco anos ....................... 76

Relao entre estdios e sobrevida ..................... 111

Sobrevida global por localizao do tumor maligno ... 112

Sistema de nveis cervicais (regies linfonodais) ..... 137

Relao do tumor primrio com o primeiro escalo de

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CNCER DA CAVIDADE ORAL ............................................... 11

CNCER DA LARINGE ............................................................ 27

CNCER DA OROFARINGE ..................................................... 53

IV - CNCER DA NASOFARINGE ................................................... 63

CNCER DA HIPOFARINGE .................................................... 75

VI - CNCER DA TIREIDE .......................................................... 85

ESVAZIAMENTO CERVICAL ................................................ 137

XI - TUMORES DO GLOBO OCULAR ......................................... 155

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I - CNCER DA CAVIDADE ORAL

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ESTDIO IV (T4 N0 OU N1 M0/QUALQUER T N2 OU N3 M0/QUALQUER

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I - CNCER DA CAVIDADE ORAL

jgulo-omo-hioideos, submandibulares e submentonianos (ou seja, nveis

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de fala e deglutio provocados pelas alteraes cirrgicas, assim como

TRATAMENTO POR ESTDIOS

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Em pacientes com metstase cervical, deve-se associar, ao tratamento

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Fisioterapia respiratria e motora;

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A radioterapia deve ser usada como tratamento complementar em

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A mandbula poder ser preservada parcialmente (mandibulectomia

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9. KLIGERMAN J, LIMA RA, SOARES JR, et al. Supraomohyoid neck

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ESTADIO IV (T4 N0 OU N1 M0/QUALQUER T N2 OU N3 M0/QUALQUER

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