PROTOCOLO DA

RINITE ALÉRGICA
RINITE ALÉRGICA

Prefeito Municipal
Marcio Araujo de Lacerda

Secretário Municipal de Saúde

Marcelo Gouvêa Teixeira

Secretário Municipal Adjunto de Saúde

Fabiano Pimenta Júnior

Belo Horizonte
2012
 Rinite alérgica

Sumário
1. Introdução............................................................................................ 4 8. Objetivos do tratamento da rinite associado
ao tratamento da asma...................................................................... 13
2. Classificação......................................................................................... 6
9. Manejo da rinite alérgica................................................................... 13
3. Co-morbidades..................................................................................... 6 9.1. Evitar os alérgenos - Controle ambiental.................................... 13
9.2. Tratamento medicamentoso....................................................... 13
9.3. Imunoterapia específica.............................................................. 16
4. Complicações....................................................................................... 7 9.4. Cirurgia........................................................................................ 16

5. Diagnóstico........................................................................................... 7 10. Tratamento da asma e rinite concomitantes.................................. 16

6. Diagnóstico diferencial......................................................................... 9 11. Aspectos da rinite alérgica na faixa etária pediátrica..................... 17
7. Atribuições da equipe de saúde da família.......................................... 9 12. Medicações disponíveis na rede SUS/BH....................................... 18
7.1. Atribuições de toda a equipe de atenção à criança
e adolescente (esf e nasf).............................................................. 9
7.2. Atribuições do enfermeiro.......................................................... 10 13. ANEXO 1 - Orientações relacionadas ao ambiente para
crianças e adolescentes alérgicos................................................... 22
7.3. Atribuições do médico generalista.............................................. 11
7.4. Atribuições do médico pediatra.................................................. 11
7.5. Atribuições do ACS...................................................................... 12 14. Bibliografia...................................................................................... 24
7.6. Atribuições do NASF.................................................................... 12
7.7. Atribuições do gerente de centro de saúde................................ 12

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 Rinite alérgica

1. Introdução
A rinite alérgica é definida como uma inflamação da mucosa do revesti-
mento nasal, é caracterizada pela presença de um ou mais sintomas: con-
gestão nasal, coriza, espirros e prurido. Os sintomas são induzidos por ex-
posição a alérgenos com formação de anticorpos IgE específicos ligados a
receptores de alta afinidade nos mastócitos.
Tabela 1 Sinais e sintomas de rinite alérgica
O estudo denominado International Study on Asthma and Allergies in Chil-
dhood (ISAAC) no Brasil mostrou que a prevalência média de sintomas relacio- • Prurido: nasal, ocular, palato, conduto auditivo;
nados à rinite alérgica foi 29,6% entre adolescentes e 25,7% entre escolares. • Coriza hialina;
A inflamação alérgica inicia-se quando uma molécula exógena (antígeno), • Espirros, salvas de espirros;
geralmente uma proteína ou glicoproteína, é inalada e se deposita sobre a • Alteração: paladar, olfato e audição;
• Obstrução nasal, voz anasalada;
mucosa nasal. Em indivíduos geneticamente predispostos, a interação do • Respiração oral, roncos noturnos, bruxismo;
antígeno com a IgE ligada à parede dos mastócitos e basófilos gera liberação • Odinofagia;
de mediadores da fase imediata da resposta alérgica, que são responsáveis • Fungação, pigarro;
pelo quadro clínico da doença: espirros, prurido, rinorreia e congestão na- • Olheiras, Linha de Dennie-Morgan (prega ou ruga palpebral inferior)/
sal. Podem ser associados sintomas oculares como prurido e hiperemia de prega no dorso do nariz;
• Cornetos edemaciados e pálidos;
conjuntiva e escleras. • Palato em ogiva, má oclusão dentária.
A fase tardia inicia-se apos 4 a 8 horas da exposição ao alérgeno, sen-
do caracterizada pela infiltração eosinofílica da mucosa nasal. A inflamação Figura 1 Avaliação Clínica da rinite alérgica
alérgica será amplificada por vários mediadores como diversas interleucinas Anamnese
(IL-1, 3, 4, 5, 9 e TNF) moléculas de adesão (ICAMs e VCAMs), leucócitos, Dois ou mais sintomas
• Rinorréia/Coriza
com duração › 1 hora
leucotrienos e produtos de eosinófilos (proteína básica principal, proteína • Obstrução
na maioria dos dias
eosinofílica) que induzem dano tissular através de ruptura da integridade da • Prurido
membrana basal na mucosa nasal. Acredita-se que ocorra remodelamento Perfil predomina prurido Perfil Obstrução
do epitélio nasal semelhante ao que ocorre no epitélio pulmonar. Espirros Especialmente em salvas Poucos ou nenhum
A inflamação neurogênica relaciona a inervação sensorial e autonômica Rinorréia Aquosa Espessa
à resposta alérgica. Esta inervação possui ações importantes no controle da Prurido Sim Não
homeostase e patência nasal, por meio de reflexos locais e outros integra- Obstrução nasal Variável Frequentemente intensa
dos com o sistema nervoso central. Reflexos axônicos são capazes de induzir Ritmo diurno Piora de dia, melhora á noite Constante, dia e noite. Pode piorar à noite
Conjuntivite Frequentemente presente Rara
a liberação de interleucinas que atuam sobre os eosinófilos, induzindo sua
atração, ativação e inibindo sua apoptose celular.

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 Rinite alérgica

2. Classificação 4. Complicações
A classificação que prevalece atualmente utiliza sintomas e parâmetros A avaliação do impacto psicossocial das crianças e adolescentes com rini-
de qualidade de vida, e baseia-se na duração e na gravidade dos sintomas. te alérgica não deve ser negligenciado. Distúrbios no sono e anormalidades
craniofaciais são as complicações mais comuns. Porém, podem ser acompa-
nhados de:
Figura 2 Classificação da Rinite Alérgica
• Respiração oral e roncos que podem se agravar levando a um quadro
Intermitente Persistente de hipopnéia ou apnéia do sono;
sintomas sintomas • Problemas no aprendizado e na fala;
• < 4 dias por semana • ≥ 4 dias na semana • Problemas sociais: interferência nas atividades recreativas, de socia-
• ou < 4 semanas • ≥ 4 semanas
lização e bullying.

Leve Moderada / Grave (um ou mais itens)

• sono normal
• atividades diárias, esportivas e
• sono anormal
• interferência com atividades diárias, 5. Diagnóstico
de recreação normais esportivas e de recreação
• sem sintomas incômodos • dificuldades na escola e no trabalho O diagnóstico da rinite alérgica na Atenção Primária é essencialmente clí-
• sintomas incômodos
nico, baseado em:

• Anamnese com sintomas típicos alérgicos;

• Exame da cavidade nasal com lanterna, levantando a aba do nariz:
3. Co-morbidades resolve a maioria dos casos;
• As provas diagnósticas, como teste alérgico de leitura imediata ou
• Associação com a Asma: IgE específica, ajudam no diagnóstico diferencial. A endoscopia nasal
A rinite alérgica apresenta estreita relação com a asma e o estudo ISA- poderá ser realizada na avaliação de co-morbidades.
AC mostrou que aproximadamente 80% dos pacientes asmáticos têm
rinite alérgica. Além de interferir no controle da asma, a rinite alérgica
é mais difícil de controlar que a própria asma. Pode-se dizer que asma
e rinite alérgica são manifestações diferentes de uma mesma entidade
nosológica, já que ambas estão associadas por aspectos epidemiológi-
cos, fisiopatológicos e pela semelhança no tratamento, o que reforça
o conceito de 'uma única via respiratória, uma única doença’;
• Sinusite;
• Conjuntivite;
• Polipose nasal;
• Otite média.

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 Rinite alérgica

Figura 3 Roteiro para diagnóstico das Rinites

6. Diagnóstico diferencial
História e exame físico e da História e exame
cavidade nasal compatíveis físico sugestivos de Tabela 3 Diagnóstico diferencial baseado em testes complementares
com rinite alérgica outras rinites Testes alérgicos positivos Testes alérgicos negativos
Rinite alérgica Rinite não alérgica
Exames individualizados Infecção (rinossinusites virais, bacterianas)
Testes cutâneos (quando Alterações sistêmicas (imunodeficiências,
Persistente
disponível) ou dosagem hipotireoidismo, fibrose cística)
Endoscopia Intermitente
de IgE específica sérica Medicamentosa
Métodos de imagem Persistente com exacerbações
(agonistas α adrenérgicos: descongestionantes tópicos)
Citologia
+ - Bacterioscopia
RENA: rinite eosinofílica não alérgica
+ Provocação nasal Pesquisa de fungos
(quando disponível) Culturas Tabela 4 Diagnóstico diferencial baseado na duração dos sintomas
Função mucociliar
- Biópsia Sintomas agudos Sintomas crônicos

Rinite Alérgica IVAS (viral/bacteriana) Alergia respiratória

Outras Rinites Corpo estranho Infecções recorrentes/persistentes

Alteração anatômica congênita/ desvio de septo/
Trauma
outras doenças não alérgicas

Tabela 2 Anamnese e achados clínicos que orientam para o diagnóstico da rinite alérgica

• Descrição dos sintomas;

• Valorizar a Congestão nasal; 7. Atribuições da equipe de saúde da família
• Relato de fatores desencadeantes e agravantes;
• História familiar de asma, rinite alérgica ou dermatite atópica; 7.1. Atribuições de toda a equipe de atenção à criança
• História social e características do ambiente domiciliar e do trabalho; e adolescente (esf e nasf)
• História do uso de medicamentos (AAS, anti-inflamatórios não hormonais, drogas
anti-hipertensivas, descongestionantes tópicos nasais; • Reconhecimento e captação de toda criança e adolescente (0 a 19 anos) que:
• História de doenças ou condições associadas (hipotireoidismo, gravidez); • Utiliza com frequência serviços de urgência para tratamento de
• Presença de comorbidades (rinossinusites, otite média, asma, conjuntivite, hiper- crise de chieira e/ou sinusites
trofia de adenóides, apnéia do sono); • Tenha história de internação prévia por pneumonia ou asma;
• Estigmas atópicos (linha de Dennie-Morgan, sinal de Hertog, face de respirador oral, • Tenha episódios freqüentes de “sinusites”;
pitiríase Alba); • Tenha história de sinusites de repetição;
• Mucosa nasal hiperemiada/pálida; • Tenha história de indicação ou realização de cirurgias de amígda-
• Hipertrofia de conchas nasais; las ou adenóides;
• Descarga mucóide ou rinorréia hialina; • Tenha história de roncos e dificuldade para respirar principalmen-
• Adaptado de Weber, Allergic rhinitis. Prim Care Office Pract.2008;35:1-10. te à noite, que baba no travesseiro ou tenha sintomas sugestivos
de apnéia (pausa respiratória maior que 20 segundos, acompa-

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 Rinite alérgica

nhada de sintomas de sufocamento); • Prescrição do soro fisiológico com aplicação com seringas (5ml em
• Tenha história de sonolência excessiva diurna, acompanhada ou cada narina) sempre que necessário;
não de dificuldade no aprendizado escolar; • Orientar medidas de controle ambiental (ANEXO 1).
• Tenha história de atraso na aquisição de leitura fluente, troca de • Realizar grupos operativos de autocuidado.
sílabas, deficit na concentração e raciocínio matemático;
• Tenha história de deficit auditivo ou colocação de tubos de venti-
lação nos ouvidos; 7.3. Atribuições do médico generalista
• Tenha história de dentes desalinhados, mordida cruzada;
• Tenha história de crises recidivantes de manchas e coceira pelo • Acompanhar e monitorar clinicamente os pacientes com rinite de
corpo, sugestivo de dermatite atópica. acordo com a classificação (Figura 2):
• Orientação das mães sobre a Rinite Alérgica e sua associação com a • Rinite intermitente leve – consultas de 6 em 6 meses;
Asma (medidas preventivas e tratamento) através de grupos opera- • Rinite intermitente moderada-grave – consultas de 3 em 3 meses
tivos com estímulo para autocuidado e participação ativa da criança/ ou sob demanda;
adolescente e família; • Rinite persistente leve – consultas de 2 em 2 meses;
• Propiciar atendimento compartilhado; • Rinite persistente moderada-grave – consultas de 1 em 1 mês.
• Os profissionais da ESF devem ofertar o tratamento de cessação do • Orientar técnica de uso da medicação e reavaliar em toda consulta o
tabagismo para os fumantes identificados na família. controle aos agentes desencadeantes;
• O generalista deverá avaliar adesão adequada ao tratamento, uso
correto do medicamento, avaliar abusos ou usos excessivos e até a
7.2. Atribuições do enfermeiro suspensão do tratamento antes da avaliação médica;
• Discutir com o pediatra de apoio os casos duvidosos, de difícil contro-
• Reconhecimento do paciente portador de rinite persistente, usuário le, o diagnóstico diferencial e em todos os casos de resposta insatis-
do centro de saúde. fatória ao tratamento;
• Nas crianças e adolescentes com rinite persistente em uso de medi- • Orientar medidas de controle ambiental (ANEXO 1);
cação nasal, verificar sempre a adesão ao tratamento e a técnica de • Realizar ou encaminhar grupos operativos de autocuidado.
uso (uso correto do espaçador/spray, com a boca fechada, no caso da
medicação inalatória oral e a aplicação correta dos sprays nasais) em
todas as visitas ao centro de saúde. Verificar também a técnica de uso 7.4. Atribuições do médico pediatra
do soro fisiológico para limpeza e umidificação nasal;
• Esclarecer sobre os possíveis efeitos colaterais dos medicamentos tó- • Ser apoio para o médico generalista organizando na agenda espaços
picos nasais, tais como, efeitos locais eventuais que incluem sensação de discussão dos casos de diagnóstico duvidoso, crianças de difícil
de queimação e irritação das narinas. Poderá ocorrer ressecamento controle;
da cavidade nasal. • Organizar na agenda atendimentos compartilhados com o médico
• Orientar técnica correta de uso da medicação nasal generalista (atendimento em conjunto) para orientá-lo sobre anam-
• Verificar com o responsável pela criança a maneira e a frequência da nese, exame físico, conduta adequada;
limpeza do espaçador (se usar); • Estimular que a Equipe de Saúde de Família conheça seus pacientes
• Orientar em toda a oportunidade sobre o controle ambiental. que apresentem quadro de rinite ou sejam também asmáticos e os
acompanhe de forma adequada;

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 Rinite alérgica

• Dar treinamento para as equipes da unidade de saúde com base no

Protocolo de Manejo da Rinite Alérgica;
8. Objetivos do tratamento da rinite associado
ao tratamento da asma
• Participar de grupos operativos.
• Reduzir o risco da doença e co-morbidades;
• Prevenir crises recorrentes de asma e minimizar a necessidade de
7.5. Atribuições do ACS visitas de emergência e hospitalização;
• Diminuir prejuízo na Qualidade de Vida;
Visitas domiciliares ás famílias de seu território com diagnóstico inicial de • Prover um tratamento otimizado, com mínimos ou ausentes eventos
rinite ou asma persistente para conhecimento e orientação das condições adversos.
ambientais do domicílio e fatores desencadeantes, além dos aspectos relati-
vos à dinâmica familiar, nutrição e outros.

9. Manejo da rinite alérgica

7.6. Atribuições do NASF
9.1. Evitar os alérgenos - Controle ambiental
• Apoiar as Equipes de Saúde da Família no cuidado de crianças que se
apresentem com quadro de rinite de difícil controle; Diversos fatores ambientais são agentes importantes na precipitação e
• Disponibilizar espaços de discussão dos casos de diagnóstico duvido- exacerbação de sintomas alérgicos respiratórios.
so e/ou crianças de difícil controle nas reuniões de equipe; As medidas de controle ambiental são fundamentais para prevenção,
• Nos casos graves, organizar na agenda atendimentos compartilhados controle dos sintomas de alergia respiratória e mesmo na redução do uso
do fisioterapeuta ou farmacêutico com o médico generalista (aten- das medicações.
dimento em conjunto) para orientá-lo sobre condutas adequadas a As principais medidas de controle ambiental estão destacadas no anexo 1
partir do conhecimento técnico específico da fisioterapia, da fonoau- no final deste documento.
diologia, da assistência farmacêutica ou de outra categoria do NASF
que se fizer necessária;
• Disponibilizar agenda do farmacêutico para orientação do uso corre- 9.2. Tratamento medicamentoso
to de medicamentos e acompanhamento dos efeitos adversos que
possam surgir; O tratamento medicamentoso inclui o uso de anti-histamínicos (an-
• Contribuir nas orientações de controle ambiental dos casos atendidos; tiH1) sistêmicos e tópicos, descongestionantes sistêmicos, cromoglicato
• Participar de grupos educativos para crianças com rinite alérgica e dissódico(cromona),corticóides tópicos nasal e antileucotrienos.
suas famílias, independente da gravidade do caso, com foco no ma- Os antiH1 são eficazes no controle do prurido, espirros e coriza, mas não
nejo da rinite. são medicamentos de primeira linha para aliviar a congestão nasal. Os anti-
histamínicos de primeira geração (hidroxizina, dexclorfeniramina, fenotiazi-
na) atravessam a barreira hematoliquorica, causam sedação, e por isso não
7.7. Atribuições do gerente de centro de saúde devem ser utilizados no tratamento da Rinite alérgica; os de segunda ge-
ração (loratadina, cetirizina, levocabastina, azelastina, epinastina, ebastina,
Organização do processo de trabalho no centro de saúde de modo a promover fexofenadina, e outros) tem efeito mais prolongado, menor penetração no
o apoio matricial do pediatra para com a equipe, especialmente o generalista. sistema nervoso central e mínimo efeito anticolinérgico. Os antiH1 de segun-

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 Rinite alérgica

da geração são os preferenciais, pela relação mais favorável entre eficácia e aqueles relatarem qualquer mudança na visão devem ser cuidadosamente
segurança. Nas nutrizes, antiH1 de primeira escolha é a loratadina, aprovado monitorizados. Naqueles casos que cursam com edema importante de mu-
como de uso compatível com a amamentação. cosa, é válido considerar a associação com outros fármacos, principalmente
Os descongestionantes sistêmicos reduzem a congestão nasal pela ação associações de anti-histamínico/descongestionante oral, ou ainda, por no
alfa-adrenérgica; estão disponíveis em associação com anti- histamínicos e máximo cinco dias, de descongestionante tópico. Essas associações, por di-
a pseudoefedrina é a droga mais freqüentemente usada. Os descongestio- minuírem a obstrução nasal, facilitam o sono e evitam o abandono do tra-
nantes orais podem causar nervosismo, insônia, irritabilidade e palpitação. tamento. Uma vez atingido o controle sintomático, recomenda-se reduzir a
Os descongestionantes tópicos devem ser evitados pelo seu efeito rebote dosagem do corticoide nasal e retornar aos estágios iniciais do tratamento.
e risco de rinite medicamentosa, com piora da congestão nasal. Os antiH1 Os antileucotrienos cisteínicos atuam competindo com os leucotrienos
de uso tópico (azelastina e levocabastina) aliviam os sintomas dependentes (importantes mediadores inflamatórios da resposta alérgica) na ligação pe-
da ação da histamina, mas não atuam sobre a obstrução nasal e podem ser los receptores. Primeiramente foram lançados para uso na asma persistente,
usadas a partir dos 6 anos de idade. mas estudos comprovando sua eficácia superior ao placebo no controle de
A cromona disponível para o uso nasal tem ação antiinflamatória, é bem sintomas nasais e oculares de pacientes com rinite alérgica justificam seu
tolerada, tem perfil de segurança favorável devido a mínima absorção tó- uso, principalmente se associados aos anti-histamínicos H1.
pica; os inconvenientes incluem a necessidade de no mínimo 4 aplicações Na mais recente revisão, a iniciativa ARIA recomenda o uso de antileuco-
ao dia, inicio lento do efeito ( 2 a 4 semanas), pouca atuação na congestão trienos em pacientes que têm rinite alérgica associada á asma, em pré-es-
nasal, o que pode dificultar a aderência ao tratamento. colares com rinite alérgica persistente, mas ressaltam a preferência no uso
Os corticóides tópicos nasais são eficazes para o alivio de todos os sin- do anti-histamínico H1 oral sobre o antileucotrienos oral na rinite alérgica.
tomas da rinite alérgica. Os corticóides intranasais têm início de ação em A higiene nasal é fundamental no tratamento da rinite e deve ser sempre
trinta minutos e pico de várias horas com eficácia máxima notada após 2 a incentivada. As soluções salinas podem aliviar a irritação tecidual, umedecer
4 semanas de uso. Do ponto de vista clinico, todas as formulações de cor- a mucosa e auxiliar na remoção das secreções. Com isso, proporcionam alí-
ticóide tópico nasais disponíveis são eficazes, as diferenças são observadas vio temporário da obstrução nasal e melhoram o olfato.
quanto à potência tópica e biodisponibilidade sistêmica, sujeitas a variações
Tabela 5 Formulações disponíveis de corticóide tópico nasais
no metabolismo de inativação hepática de primeira passagem das diferentes
formulações, o que implica em diferenças na razão de efeito terapêutico e Biodisponibilidade
Medicação Idade
sistêmico entre as drogas. Vide tabela 5. sistêmica
Os efeitos colaterais locais incluem cefaléia, epistaxe, ressecamento da Beclometasona ≥ 6 anos 40%
mucosa nasal e perfuração do septo, os quais podem ser minimizados com Budesonida ≥ 6 anos 21%
a orientação de evitar a aplicação direta no septo nasal. Alguns pacientes
podem se queixar do gosto ou cheiro dos corticóides nasais. Neste caso, Ciclesonida ≥ 6 anos 0,1%
recomenda-se experimentar outra formulação/ droga de corticóide nasal. Fluticasona ≥ 2 anos ‹ 1%
O uso destas medicações em crianças pode gerar preocupação para com
Mometasona ≥ 2 anos ‹ 1%
os efeitos colaterais, potencializados pelo uso prolongado e muitas vezes em
associação ao corticóide por via inalatória para o tratamento de asma brôn- Triancinolona ≥ 6 anos ND
quica, em especial os efeitos sobre o crescimento linear. Todos os corticos- ND: não disponível
teróides representam um risco para a supressão da função adrenal. Glauco-
ma e cataratas têm sido relatados em pacientes em uso de corticosteróides
inalados ou nasal. Os pacientes com história familiar destas condições e/ou

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 Rinite alérgica

9.3. Imunoterapia específica tam para a redução do custo e dos efeitos colaterais e para a melhora da
adesão ao tratamento de pacientes com asma e rinite alérgica persistentes.
É indicada para pacientes não controlados com a farmacoterapia conven-
cional, em pacientes que não desejam fazer uso de medicação contínua ou
naqueles pacientes nos quais os possíveis efeitos colaterais indesejados pos-
sam ser potencializados. Também nos casos onde não é possível afastar o 11. Aspectos da rinite alérgica na faixa etária pediátrica
alérgeno. Deve ser realizada em pacientes comprovadamente sensibilizados
através de testes cutâneos ou IgE específica, por profissionais capacitados • A Rinite alérgica faz parte da “marcha atópica” durante a infância.
(alergologistas) e em locais aptos a tratar eventuais reações sistêmicas. Embora sua prevalência esteja aumentando em escolares e pre-es-
colares, ela é pouco diagnosticada pelos profissionais de saúde. Esta
situação concorre para a banalização da doença pela sociedade;
9.4. Cirurgia • Nos pacientes asmáticos, a rinite deve ser avaliada e tratada e nos
pacientes com rinite, a asma deve ser afastada;
É indicada em pouquíssimos pacientes, sendo rara a indicação na faixa • Além de ser um fator de risco inegável para desenvolver asma, as crian-
pediátrica. ças e adolescentes com Rinite alérgica podem sofrer consequências
desastrosas após alguns anos de doença. As co-morbidades devem
receber atenção adequada. Doenças associadas como asma, conjunti-
vites, rinossinusites, otites e síndrome da apnéia do sono (pior estágio
10. Tratamento da asma e rinite concomitantes do portador de respiração oral) podem levar ao prejuízo importante da
qualidade de vida e necessitam intervenções precoces. Além disso, as
• Algumas drogas são eficazes no tratamento de ambas as doenças: crianças com rinite podem ter comprometimento cognitivo e desem-
asma e rinite, como os glicocorticóides e antileucotrienos; penho escolar prejudicado, quando não tratadas adequadamente;
• Embora os antiH1 sejam mais eficientes para rinite, eles não são con- • Uma estratégia de assistência integral às crianças e adolescentes respi-
tra-indicados no tratamento do paciente com asma; radores orais é o atendimento compartilhado com a participação da ESF,
• O controle da rinite pode melhorar a asma coexistente; ESB, ACS e pediatra de apoio e profissionais do NASF que visa à identifi-
• A segurança dos corticóides tópicos é bem estabelecida. Entretanto cação precoce de sinais e sintomas sistêmicos da rinite alérgica e cons-
em altas doses pode produzir efeitos colaterais especialmente se fo- trução de um plano terapêutico singular considerando todos os recursos
rem administrados na forma nasal e brônquica concomitantemente; da Rede SUS BH (Centro de Especialidades Odontológicas-CEO, Centro
• O tratamento precoce ou prevenção da rinite pode prevenir a ocor- de Reabilitação (CREAB), Programa Saúde na Escola –PSE e outros).
rência de asma ou gravidade dos sintomas brônquicos; • Testes cutâneos podem ser feito em qualquer idade e fornecer infor-
• Inalação nasal de corticóide para tratamento simplificado da asma e mações importantes;
rinite alérgica. • O tratamento da rinite melhora o controle da asma e melhora a qua-
lidade de vida das crianças com asma e rinite alérgica;
A estratégia unificada de tratamento, ou seja, a inalação nasal de corticói- • As bases do tratamento da criança são as mesmas do adulto, atenção
de inalatório para o tratamento de rinite alérgica e asma, que consiste no uso deve ser dada aos efeitos colaterais;
do aerossol dosimetrado administrado através de inalação nasal, com auxílio • Medicação: a estratégia combinada deve ser utilizada para manejar
de máscara facial acoplada a espaçador valvulado de grande volume, teve sua doenças coexistentes das vias aéreas superiores e inferiores;
eficácia demonstrada em três ensaios clínicos recentes. Tais achados apon-

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 Rinite alérgica

• As doses das medicações devem ser ajustadas e considerações especiais • 1 a 2 doses /narina a cada 12 horas
observadas. Poucas medicações foram testadas abaixo de dois anos; • 1 dose/narina a cada 6 ou 8 horas
• Corticoides orais devem ser evitados no tratamento da rinite em crian-
ças, gestantes e pacientes com contraindicações conhecidas. Os corti- 4. Budesonida suspensão nasal spray 50 μg /dose.
coides intramusculares devem ser evitados em qualquer faixa etária; • Crianças maiores de 6 anos e adolescentes: Dose 64 a 400 μg /dia.
• Os anti-histamínicos orais não devem ser usados em crianças pré-es- • Maiores de 6 anos: 32μg /narina 1 vez por dia até 100μg/narina
colares com outras doenças alérgicas (dermatite atópica e/ou histó- de 12/12 horas
ria familiar de asma ou alergia, com alto risco de desenvolver asma) • Maiores de 12 anos:
para prevenção de asma ou chieira. Porém, esta recomendação não • 64μg/narina 1 vez por dia
se aplica ao tratamento de outras condições alérgicas concomitantes • 256μg /narina 1 vez por dia
(urticária, dermatite atópica, rinite); • 100μg /narina de 12/12 horas
• Os anti-histamínicos orais não devem ser usados no tratamento da • 200μg /narina 1 vez ao dia
asma como única forma de terapia (por exemplo, o uso do cetotifeno
em crianças asmáticas leves a moderadas) devido ao seu efeito incer- 5. Mometasona spray nasal aquoso 50μg/dose.
to nos sintomas da asma; • Crianças maiores de 2 anos até 5 anos, 11 meses e 29 dias.
• Os descongestionantes nasais não podem ser usados por crianças Dose: 100μg por dia ou 50μg /narina 1 vez por dia.
pré-escolares;
• Os descongestionantes orais não devem ser usados regularmente por Obs: O efeito dos corticóides nasais, diferentemente daquele dos
crianças e adultos. Ao contrário, podem ser benéficos quando usados vasoconstritores nasais, não é imediato. Para obtenção do efeito te-
como medicação de “resgate”, ou quando necessário, por tempo não rapêutico eficaz, necessita-se utilização contínua, até conseguir o
superior a cinco dias; efeito terapêutico máximo. Recomenda-se então, diminuir para a
• Em adultos e crianças com sintomas oculares importantes, as cromo- menor dose possível para controlar os sintomas, e uso em dias alter-
nas (cromoglicato dissódico ) devem ser usadas como primeira opção nados. Deve-se tentar suspender a medicação, sempre que possível.
devido a seu perfil de segurança e tolerabilidade. Efeitos locais eventuais incluem sensação de queimação e irritação
das narinas. Poderá ocorrer ressecamento da cavidade nasal. Em
caso de infecção deverá ser instituída terapêutica adequada.

12. Medicações disponíveis na rede SUS/BH

Técnica adequada para uso da medicação spray nasal:
1. Loratadina comprimido de 10 mg e solução de 1 mg/ml. 1) Antes do uso, lave as narinas com solução fisiológica e assoe suavemente;
• Crianças maiores de 2 anos e < 30 kg: 5 mg/dia 2) Agite o frasco e remova a tampa;
• Adolescentes maiores de 12 anos e > 30 kg: 10 mg/dia 3) Segure o frasco na posição vertical, mantendo o polegar na sua base
e colocando os dedos médio e indicador em torno do bico aplicador;
2. Desloratadina xarope 0,5 mg/ml 4) Se estiver usando pela primeira vez, dispare a válvula até que ocorra
• 6 meses a 1 ano, 11 meses e 29 dias: 1 mg/dia a liberação uniforme do medicamento;
5) Incline levemente a cabeça para baixo, como se estivesse lendo um livro;
3. Beclometasona spray nasal aquoso: 50 mcg/ dose. 6) Introduza a ponta do aplicador na narina, direcionando-a para a pa-
• Crianças maiores de 6 anos e adolescentes: Dose 100 a 400 μg /dia. rede lateral (lado de fora)da narina e pressione para disparar o jato;

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 Rinite alérgica

Diagnóstico de rinite alérgica

Tenha o cuidado de aplicar com a mão esquerda na narina direita. Afastar asma especialmente em pacientes com rinite grave e/ou persistente
Depois, utilize a mão direita para aplicar na narina esquerda. Assim,
o jato disparado não atingirá o septo nasal;
7) Repetir o procedimento na outra narina; Sintomas intermitentes Sintomas persistentes
8) Limpe o aplicador e guarde tampado a fim de proteger o aplicador.
Leve Moderada-Grave Leve Moderada-Grave

Sem ordem de preferência Sem ordem de preferência Em ordem de preferência

Antihistamínico oral Antihistamínico oral Corticóide nasal
Antihistamínico nasal Antihistamínico nasal Antihistamínico oral ou
e/ou descongestionante e/ou descongestionante oral Antileucotrieno
oral ou antileucotrieno ou corticóide nasal
ou antileucotrieno
ou cromoglicato Rever paciente
após 2-4 semanas
Na rinite persistente,
avaliar após 2-4 semanas Melhora
de tratamento
Melhora: Continue por um mês
Falha: Considere como Reduzir as doses e
quadro de Rinite Persistente continuar o tratamento
Moderada-Grave por 2 meses.

Falha

Reveja diagnóstico
Aderência e presença de infecção ou outras causas

Adicione ou aumente a dose do corticóide nasal

Obstrução? Rinorréia? Coceira / espirro?

Adicione desconges- Adicione brometo Acresentar
tionante ou corticóide de ipatropium Antihistamínico oral
oral (por até cinco dias)
Falha

Encaminhe para o especialista

Considerar Imunoterapia específica

Evitar irritantes e estimular intervenções no ambiente se necessário

Se conjuntivite, adicione Antihistamínico oral ou ocular ou cromoglicato ocular

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13. ANEXO 1 - Orientações relacionadas ao ambiente

para crianças e adolescentes alérgicos
As principais medidas a serem orientadas no ambiente são:

• Orientar sobre a importância de arejar o ambiente com a abertura

• As medidas de afastamento de alérgenos estão incluídas em todos os das janelas da casa e entrada do sol por algumas horas em todos os
manuais de tratamento de pacientes com alergia respiratória, porém cômodos da casa ou, pelo menos, no quarto de dormir;
a aderência às mesmas ainda é precária, apesar das evidências de • Procurar colocar a cama da criança alérgica no lugar mais arejado e
melhora dos sintomas dos pacientes que adotam medidas de afasta- quente evitando deixá-la encostada na parede, que é fria;
mento de alérgenos aos quais são sensíveis; • Orientar quanto ao risco de crises em locais com mofo, como umida-
• As mudanças no ambiente para a melhoria clínica de crianças e ado- de em banheiros, cozinha e armários, e a importância de eliminação
lescentes com alergia deve considerar as suas condições e necessi- e controle do mofo;
dades, bem como de suas famílias. Para um resultado satisfatório, • Orientar quanto à limpeza da casa, evitando levantar muito pó duran-
as orientações devem ser abrangentes, porém gradativas, simples e te a limpeza, se possível utilizar pano úmido para a limpeza diária;
singulares. Além das orientações para o domicílio, creches e escolas • Evitar uso de tapetes e carpetes no quarto da criança, evitando mó-
também devem ser envolvidas. Com a conscientização, o envolvimen- veis e objetos desnecessários que possam juntar pó;
to da família e da comunidade, outras mudanças poderão ser incen- • Evitar acúmulo de objetos, brinquedos, caixas dentro do quarto.
tivadas como parte de um amplo e contínuo processo educacional; Sempre que possível, conservar roupas, livros e objetos dentro de
• A poeira domiciliar é composta por uma mistura de substâncias iner- armários fechados;
tes e de matéria viva, como fibras de tecidos, poluentes, restos ali- • Se possível evitar o uso de colchões ou bicamas debaixo da cama ou
mentares, ácaros, bactérias, descamação do epitélio humano, insetos, cama Box, para facilitar a limpeza e evitar o acúmulo de poeira;
fragmentos excretas de animais domésticos, mofo e baratas. Proteí- • Orientar quanto ao uso de roupas e cobertores de lã: lavar cobertores
nas alergênicas estão presentes na excreta e epitélio de animais com e colchas a cada duas semanas ou recobrir com tecido de fácil lava-
pelo, ácaros e insetos. As partículas de excretas de ácaros constituem gem, e colocá-los no sol sempre que possível, assim como colchões e
a principal fonte de alérgenos domiciliares. Os ácaros se desenvolvem travesseiros. As cortinas também devem ser lavadas frequentemente
preferentemente em ambientes úmidos, alimentam-se de epitélio e de preferência usar cortinas de tecidos leves;
descamado, mofo e de restos alimentares. Ambientes com carpetes • Evitar, se possível, lugares empoeirados como porões e depósitos;
e estofados são propícios à proliferação de ácaros. Os alérgenos de • Evitar uso de brinquedos de tecido, principalmente de pelúcia;
animais domésticos provem do epitélio descamado, pelo e excretas; • Caso a criança seja comprovadamente alérgica a animais domésticos,
• As baratas constituem uma importante fonte de alérgenos nos cen- faça o possível para mantê-los longe do quarto da criança;
tros urbanos e a sensibilidade a elas está associada a risco de asma • Evitar exposição aos cheiros fortes de perfumes, produtos de limpe-
de maior gravidade; za, principalmente em aerossóis;
• Os poluentes domiciliares (fumaça de cigarro) e extradomiciliares • Se possível evitar deixar plantas dentro de casa;
(partículas de diesel) atuam como potencializadores da alergia res- • Manter a criança longe de fumantes e evitar o uso de cigarro dentro
piratória, além de precipitadores de sintomas. A inalação passiva de de casa;
tabaco, especialmente em ambientes fechados (domicílio), represen- • Procurar eliminar baratas e outros insetos: a inspeção frequente é o
ta principalmente para a criança, uma causa de desencadeamento ou primeiro passo para o extermínio de baratas, associado aos métodos
piora de doença de doença respiratória. A inalação de fumaças, po- de limpeza e redução do acesso aos restos de comida. Evitar uso de
luição, gases, aerossóis, perfumes e odores podem, em alguns casos, produtos químicos ou venenos para eliminação de insetos;
provocar asma e rinite. • Orientar sobre o uso de condicionadores de ar e aparelhos umidi-

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 Rinite alérgica

ficadores que podem gerar fungos para o ambiente. O uso desses 9. Ribeiro de Andrade Cl, et al., Unified disease, unified management: Trea-
aparelhos deve ser restrito e a manutenção dos mesmos não deve ser ting allergic rhinitis and asthma with nasally inhaled corticosteroid, Respi-
esquecida. ratory Medicine (2010), doi:10.1016/j.rmed.2010.06.021
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