Avaliacao Nutricional

Anamnese Nutricional
Nome Completo:
Data de Nascimento:
Peso Atual (Preenchido na consulta):
Peso Habitual:
Peso Desejado:
Altura:
Objetivo com a Dieta?
( ) Manutenção do peso
( ) Perda de peso . Quanto_______________________________________________________
( ) Ganho de peso. Quanto_______________________________________________________
( ) Ganho de massa muscular
Outros objetivos________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Atividade física?
( ) Não ( ) Sim. Qual_____________________________________________________
Freqüência atividade física
( ) 1 vez na semana Qual dia _____________________________ Horário______________

( ) 2 vezes na semana.Quais dias_____________________________ Horário______________
( ) 3 vezes na semana Quais dias_____________________________ Horário______________
( ) 6 dias na semana Quais dias_____________________________ Horário______________
( ) 7 dias na semana Quais dias_____________________________ Horário______________
Horários da atividade física
Modalidade_____________________________ início_____________ término________

CISA – Centro Integrado de Saúde F: (51) 3061-8814

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Já utilizou suplementos alimentares ?
Não ( ) Sim ( ) Quais_______________________________________________
Utiliza atualmente algum suplemento alimentar ?
Não ( )
Sim ( ) Quais________________ Marca comercial _____________Horários_________
Patologias:
Não ( ) Sim ( ) Quais_______________________________________________
Medicamentos:
Não ( ) Sim ( ) Quais_______________________________________________
Habito Intestinal:
( ) Normal ( ) Constipado ( ) Diarréia
Dificuldade para mastigar?
Não ( ) Sim ( ) Por quê______________________________________________
Dificuldade para deglutir?
Não ( ) Sim ( ) Por quê______________________________________________
Alergia Alimentar?
Não ( ) Sim ( ) Quais alimentos_______________________________________
Alimentos que NÃO GOSTA

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Refeições que realiza em casa
Desjejum ( ) Almoço ( ) Jantar ( ) Todas ( )
Alimentos no Jantar
( ) Lanche ( Pão, leite, frios, etc) ( ) Comida de sal ( Como no almoço)
( ) Outros:________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

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Questionário sobre hábito alimentar
Alimento Não Gosta Gosta muito Come Come

Gosta diariamente raramente
Água pura sem gás
Água pura com gás
Sucos Industrializados
Normais
Sucos Industrializados
Lights ou Diets
Refrigerante Normal
Refrigerante Light ou Diet
Chás com açúcar
Chás sem açúcar
Café Preto com açúcar
Café Preto sem açúcar
Leite Desnatado
Leite Semidesnatado
Leite Integral
Iogurte Light
Iogurtes Normais
Leite Fermentado
( Ex: Yakult)
Achocolatado em pó (para
misturar no leite)
Açúcar
Adoçante
Pão Francês
Pão de Sanduíche
Pão Light
Pão Integral
Margarina Normal
Margarina Light
Geléia industrializada
normal
Geléia Industrializada Light
Geléia Industrializada Diet
Maionese industrializada
normal
Maionese industrializada
light
Mel ou melado
Nata
Creme de leite
Leite condensado
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Salame ou copa
Presunto Gordo
Presunto Magro
Chester, peito de peru, etc.
Queijos amarelos
Queijos brancos
Requeijão normal
Requeijão light
Frutas
Saladas
Alimentos Integrais
(arroz, massa)
Aveia
Farelo de trigo
Granola
Sucrilhos
Linhaça
Feijão
Lentilha
Carne gado
Carne frango
Carne de peixe
Carne de porco
Carne de ovelha
Carne de careiro
Lingüiça
Salsicha
Empanados
Frituras
Barra de cereal
Bolacha Recheada
Bolacha Salgada
Bolacha doce sem recheio
Bolos
Tortas
Doces de padaria
Salgados de padaria
Outros alimentos: ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Outras observações importantes sobre sua alimentação:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

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Não ( ) Sim ( ) Quais_______________________________________________

Utiliza atualmente algum suplemento alimentar ?

Não ( ) Sim ( ) Quais_______________________________________________

Não ( ) Sim ( ) Quais_______________________________________________

( ) Normal ( ) Constipado ( ) Diarréia

Dificuldade para mastigar?

Não ( ) Sim ( ) Por quê______________________________________________

Dificuldade para deglutir?

Não ( ) Sim ( ) Por quê______________________________________________

Não ( ) Sim ( ) Quais alimentos_______________________________________

Alimentos que NÃO GOSTA

Refeições que realiza em casa

Desjejum ( ) Almoço ( ) Jantar ( ) Todas ( )

( ) Lanche ( Pão, leite, frios, etc) ( ) Comida de sal ( Como no almoço)

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Alimento Não Gosta Gosta muito Come Come

Outros alimentos: ________________________________________________________________

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