TABELA DE AJUSTE POSOLÓGICO DE FÁRMACOS NA INSUFICIÊNCIA RENAL

GRUPO Classe Fármaco Dose habitual Ajuste de dose na IR

Captopril 6,25-50 mg/q8-12h TFG<30: 25mg/dia, td

Enalapril 5-40 mg/dia TFG<20: 2,5 mg/dia td
IECA Ramipril 1,25-10 mg/dia TFG<30: 1,25mg/dia
Lisinopril 10-60 mg/dia TFG<30: 2,5-5mg/dia; TFG<10: 2,5mg/dia, td
Perindopril 2-8 mg/dia TFG<60: 2mg q24-48h; TFG<30: 2mg cada 48h
Valsartan 80-160 mg/dia TFG<20: 40mg/dia, td
Losartan 25-100 mg/dia TFG<20: 25mg/dia, td
ANTIHIPERTENSORES

ARA Candesartan 8-32 mg/dia TFG<20: 4mg, td

Olmesartan 10-40 mg/dia TFG<60: 20mg/dia; TFG<20: suspender
Irbesartan 150-300 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico
Bisoprolol 2,5-10 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico
Nebivolol 5 mg/dia TFG<50: 2,5mg/dia, td
B-Bloqueadores
Propanolol 40-320 mg/dia TFG<20: Iniciar com baixa dose, td
Carvedilol 6,25-50 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico
Furosemida 40-80 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico
Diuréticos Espironolactona 50-400 mg/dia TFG<50: 50% da dose; TFG<10: suspender
Indapamida 1,5-2,5 mg/dia TFG<10: suspender
Amlodipina 2,5-10 mg/dia TFG<10: Suspender
Bloqueadores dos
TFG<50: Iniciar com baixa dose, td; TFG<30:
canais Ca2+ Lercanidipina 10-20 mg/dia
suspender
Atorvastatina 10-80 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico
Fluvastatina 20-80 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico
ANTIDISLIPIDÉMICOS

Pitavastatina 1-4 mg/dia TFG<50: Iniciar com baixa dose, td

Estatinas
Pravastatina 10-40 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico
Rosuvastatina 5-40 mg/dia TFG<60: 5-20mg/dia
Sinvastatina 10-80 mg/dia TFG<10: 10-20mg/dia
Inib. absorção do
Ezetimiba 10mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico
colesterol
145-267mg/dia (depende TFG 20-60: 134g/dia; TFG 10-20: 67mg/dia;
Fibratos Fenofibrato
da preparação) TFG<10: suspender
Inibidor da α-
Acarbose 50-200mg 3x/dia TFG<25: suspender
glucosidase
Gliclazida 40-320 mg/dia TFG<50: dose inicial 20-40 mg/dia, td
ANTIDIABÉTICOS ORAIS

Sulfonilureias Glimepirida 1-6 mg/dia TFG<10: Iniciar com baixa dose, td

Glipizida 2,5-20 mg/dia TFG<50: 2,5 mg/dia, td
TFG 40-50: 25-50%dose; TFG 10-40: 25% dose;
Biguanida Metformina 500-3000 mg/dia
TFG<10: evitar
Metilglinida Nateglinida 60-180 mg 3x/dia TFG<15: Iniciar com baixa dose, td
Glitazona Pioglitazona 15-45 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico
Linagliptina 5 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico
Saxagliptina 5 mg/dia TFG<45: 2,5 mg/dia; suspender na IR terminal
Inibidores da DPP-4
Sitagliptina 100 mg/dia TFG 30-50: 50 mg/dia; TFG<30: 25 mg/dia
Vildagliptina 50-100 mg/dia TFG<50: 50 mg/dia
Esomeprazol 20-40 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico
ANTIÁCIDOS
Lansoprazol 30-60 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico
E Inibidores da
Omeprazol 20-40 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico
ANTIULCERO bomba de protões
Pantoprazol 20-40 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico
SOS
Rabeprazol 20 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico
MODIFICADO Se IR diminuir a dose para 1-2x/dia, dependendo
Domperidona 10-80mg/dia
RES DA da gravidade (falta de dados)
Procinéticos
MOTILIDADE TFG 15-60: dose reduzida em 50%; TFG<15: dose
Metoclopramida 10-30mg/dia
GÁSTRICA reduzida em 75%
20mg/dia na depressão,
Se TFG < 10: Reduzir a dose ou administrar em
Fluoxetina na POC pode ir até
dia alternados
ANTIDEPRESS 60mg/dia
ISRS
IVOS Sertralina 50-100 mg/dia Sem necessidade de ajuste
Paroxetina 20mg/dia Se TFG < 30, não ultrapassar 20mg/dia.
Escitalopram 10-20mg /dia Se TFG<30, iniciar com menor dose possível e td

Carlos Ferreira, Cláudia Leite , Maria João Macedo, Mariana Reis, Ricardo Ribeiro
 TABELA DE AJUSTE POSOLÓGICO DE FÁRMACOS NA INSUFICIÊNCIA RENAL
Venlaflaxina 75 mg/dia Se TFG<30: reduzir a dose em 50%
ISRSN SeTFG < 50: começar com a dose mais baixa
Duloxetina 60mg/dia
possível e aumentar de acordo com a reposta.
Iniciar com 10-20mg até
Amitriptilina Sem necessidade de ajuste posológico
máx. de 150mg/dia
Outros
Mirtazapina 15 mg/dia TFG<10: menor dose possível e monitorizar
Trazodona 150mg/dia TFG<20 começa com a menor dose possível e td
Alprazolam 0,25-1,5 mg/dia 0,75 mg/dia
Bromazepam 3-18 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico
2 a 4 mg em 1-
Loflazepato Sem estudos
2tomas;max:8mg
Clorazepato 5-30 mg/dia 5-15 mg/dia
BENZODIAZEPINAS Cloxazolam 3-6 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico
Diazepam 2-10 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico
Lorazepam 1-4 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico
Mexazolam 1-3 mg/dia 1,5 mg/dia
Oxazepam 15-50 mg/dia TFG<10: Iniciar com baixa dose, td
TFG 30–70: 3–5mg/kg/dia; TFG 10–30: 2–3
Aminoglicosídeos Gentamicina 5–7 mg/kg
mg/kg/dia; TFG 5–10: 2 mg/kg/48h
TFG 20–50: sem necessidade de ajuste; TFG 10-
Benzilpenicilina 2.4–14.4 g/dia
20: 600 mg – 2.4 g/6h; TFG<10: 600 mg – 1.2g/6h
Penicilinas Amoxicilina 250 mg – 1 g/8h TFG<10: máx: 6g na endocardite
Ampicilina Oral: 250 mg – 1 g/6h Sem necessidade de ajuste posológico
Flucloxaciliina Oral: 250–500 mg/6h TFG<10 Sem necessidade de ajuste, máx: 4g/dia
Cefadroxil 500 mg – 1 g/12 a 24h TFG<10: 500 mg – 1 g/24h
Cefalosporinas 1ª
250-500 mg/ 6h ou
geração Cefradina Sem necessidade de ajuste posológico
500mg-1g/12h
Cefalosporinas Cefaclor 250-500 mg/8h até 4g Sem necessidade de ajuste posológico
2ª geração Cefuroxima Oral:125–500 mg/12h Sem necessidade de ajuste posológico
Cefotaxima 1-2g/6h TFG<10: 1 g/8h
Cefalosporinas
Ceftriaxona 1-4g/dia TFG<10 máx: 2g/dia
3ª geração
Cefepima 4-6g/dia TFG<10: Intervalar doses 24-48h
Penicilinas +
Amoxicilina +
inibidores das B- 250 mg – 1 g/8h TFG<10: máximo de 6g na endocardite
Ácido clavulânico
lactamases
ANTIBIÓTICOS

Doxiciclina 100-200 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico

Tetraciclinas
Minociclina 100mg/12h Sem necessidade de ajuste posológico
Azitromicina 500mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico
Claritromicina 250–500 mg/12h Sem necessidade de ajuste posológico
Macrólidos
250–500mg/6h
Eritromicina TFG<10: 50–75% da dose normal; máx 2g/dia
Máx: 4g/dia
Sulfonamidas e Sulfametoxazol +
960mg -1,44 g/12h Sem necessidade de ajuste posológico
associações Trimetoprim
Oral: 250-750mg /12h TFG:10–20: 50–100% da dose
Ciprofloxacina
IV: 100–400 mg/12h TFG<10: 50% da dose
TFG:50–20 Iniciar 250–500mg;
depois reduzir 50%
TFG:20-10 Iniciar 250–500mg;
Levofloxacina 250–500 mg/12h
depois reduzir para 125 mg/12–24 h
TFG<10 Iniciar com 250–500mg;
Quinolonas depois reduzir para 125 mg/24–48 h
Moxifloxacina 400 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico
Norfloxacina 400mg/ 12h TFG 30–10: 400mg/12 a 24h; TFG<10: 400mg/dia
Ofloxacina 200-400mg/12h TFG 50-10: 200-400mg/dia; TFG<10: 200mg/dia
Ácido fusídico 500mg/8h Sem necessidade de ajuste posológico
Outros Clindamicina 150-300 mg/6h Sem necessidade de ajuste posológico
Fosfomicina 3 g (dose única) TFG<10 está CI
Metronidazol 250-500 mg/8h Sem necessidade de ajuste posológico
Tinidazol 1–2 g/dia Sem necessidade de ajuste posológico
ANTI-FÚNGICOS
Cetoconazol 200mg/24h Sem necessidade de ajuste posológico
Fluconazol 50-400mg/ dia TFG<10: 50% da dose

Carlos Ferreira, Cláudia Leite , Maria João Macedo, Mariana Reis, Ricardo Ribeiro
 TABELA DE AJUSTE POSOLÓGICO DE FÁRMACOS NA INSUFICIÊNCIA RENAL
Itraconazol 100–200 mg/12–24 h Sem necessidade de ajuste posológico
Nistatina 500000 a 1000000 UI/6 h Sem necessidade de ajuste posológico
Terbinafina 250 mg/dia TFG<50 alternar os dias
Aciclovir Até 800mg 5X dia TFG<20: Prolongar intervalo de administração
Brivudina 125 mg, 1 vez/dia Sem necessidade de ajuste posológico
ANTI-VIRAIS
Oseltamivir 75 mg, 2 vez/dia TFG 30–10: 75 mg/dia; TGF<10: 30 mg/dia
Valaciclovir Até 1g X 3dia TFG<30: Prolongar intervalo de administração
TFG 30-50: dose igual, usar com precaução; TFG
Celecoxib 100-200mg/dia 10-30: dose igual, evitar se possível; TFG<10:
dose igual, só usar se diálise
TFG 10-50: dose igual, evitar se possível; TFG<10:
Cetoprofeno oral 100-200mg/dia
dose igual, só usar se diálise
TFG 10-20: dose igual, evitar se possível; TFG<10:
Diclofenac 75-150mg/dia
dose igual, só usar se diálise
TFG 10-50: dose igual, evitar se possível; TFG<10:
AINE Etoricoxib 30-120mg/dia
dose igual, só usar se diálise
TFG 10-50: dose igual, evitar se possível; TFG<10:
Ibuprofeno 1200-1800mg/dia
dose igual, só usar se diálise
TFG 10-20: dose igual, evitar se possível; TFG<10:
Meloxicam 7,5-15mg/dia
dose igual, só usar se diálise
TFG 10-50: dose igual, evitar se possível; TFG<10:
Naproxeno 500-1000mg/dia
dose igual, só usar se diálise
Nimesulida 100-200mg/dia TFG<30: suspender
Metamizol 575-2300mg/dia Sem informação
Não opióides
Paracetamol 2000-4000mg/dia TFG<10: máx 3000g/dia
Máximo: 4000mg/d
Paracetamol + CI em IR aguda; TFG 10-20: 50-100% da dose
paracetamol e 240mg/d
Codeína cada 6h; TFG<10: 50-100% da dose cada 6-8h
ANALGÉSICOS

de codeína
Fentanilo
2,89-23,12 ug/ 72h Usar com cuidado na IR (não discrimina TFG)
(transdérmico)
Opióides TFG 20-50: dar 75% da dose; TFG 10-20: 15-
Morfina 20-200mg/dia
30mg/dia e td; TFG<10: 7,5-15mg/dia e td
Tapentadol 100-500mg/dia TFG<45: suspender
TFG 10-20: máx 300mg/d e td; TFG < 10: máx
Tramadol 50-400mg/dia 150mg/d e td; O Tram-u-ron OD deve-se
suspender se TFG<30
Oral: 2-4mg, 3 a 4xs/dia;
Aerossol: 100-200mg, 3 a
Agonistas β-2 de 4xs/dia; Inalação de pó:
Salbutamol Sem necessidade de ajuste posológico
ação curta 200-400mg, 3 a 4xs/dia;
Inalação por nbz: 2,5-
5mg, 3 a 4xs/dia
Salmeterol 50-100 µg, 2xs/dia Sem necessidade de ajuste posológico
Formoterol 12-24µg, 2xs/dia Sem necessidade de ajuste posológico
Agonistas β-2 de Indacaterol 150-300 µg, 1x/dia Sem necessidade de ajuste posológico
BRONCODILATADORES

ação longa Oral: 0,05-0,1mg, 2xs/dia;

Procaterol Aerossol: 0,01-0,02mg, Sem necessidade de ajuste posológico
3xs/dia
20-40µg, 3-4xs/dia; sol.
Brometo de
inalação nbz: 100-500 µg, Sem necessidade de ajuste posológico
ipratrópio
4xs/dia máx
Inalação de pó: 18 µg
Brometo de
1x/dia; inalação nbz: 5 µg, Usar com precaução se TFG<50
Anticolinérgicos tiotrópio
1x/dia
Brometo de
44 µg 1x/dia Sem necessidade de ajuste posológico
glicopirrónio
Brometo de
322 µg 2xs/dia Sem necessidade de ajuste posológico
aclidínio
Oral: 250mg 2xs/dia;
Teofilina Sem necessidade de ajuste posológico
400mg 1x/dia
Xantinas
TFG<50: ajustar dose de acordo com níveis
Aminofilina 225-400mg, 2xs/dia
plasmáticos

Carlos Ferreira, Cláudia Leite , Maria João Macedo, Mariana Reis, Ricardo Ribeiro
 TABELA DE AJUSTE POSOLÓGICO DE FÁRMACOS NA INSUFICIÊNCIA RENAL
Aerossol: 200 µg, 1 a
2xs/dia até 1,6mg/dia;
Budesonido Sem necessidade de ajuste posológico
Inalação de pó: 200-800
Glucocorticóides
µg, até 1,6mg/dia
100-250 µg, 2xs/dia, até 1
Fluticasona Sem necessidade de ajuste posológico
mg
Antagonistas dos
Montelucaste 10mg 1x/dia Sem necessidade de ajuste posológico
leucotrienos
Cinarizina 75mg 8/8h Sem necessidade de ajuste posológico
Clemastina 1.35-2.68 mg 8/8h TFG <10 reduzir 50% da dose
Di-hexazina 12 a 18 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico
28 a 56 mg, 3 a 4
Difenidramina Sem necessidade de ajuste posológico
vezes/dia
1-2 mg, 3 vezes/dia ou 2-6
Sedativos Dimetindeno mg 2 vezes/dia para cp de Sem necessidade de ajuste posológico
ANTI-HISTAMÍNICOS

libertação modificada
Doxilamina 25 mg TFG<10 reduzir 50% da dose
Hidroxizina 25-100 mg/dia TFG<50 reduzir 50% da dose
Prometazina 10-25 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico
Pseudoefedrina + 60 mg + 2,5 mg 3-4
Sem necessidade de ajuste posológico
Triprolidina vezes/dia
Cetirizina 5-10 mg TFG<50 reduzir para 5mg/dia
Desloratadina 5mg IR grave: 5 mg, em dias alternados
Ebastina 10-20 mg Sem necessidade de ajuste posológico
Fexofenadina 60-240mg/dia TFG<50: 60 mg, 1 vez/dia
Não sedativos
TFG 50-30: 1cp de 2/2 dias; TFG<30: 1cp de 3/3
Levocetirizina 5mg/dia
dias; TFG<10: CI
Loratadina 10mg/dia TFG<50: 1cp de 2/2 dias
Rupatadina 10 mg, 1 vez/dia Não recomendado
TEP: 5000 a 10000U +
HNF infusão 18U/Kg/h; Sem necessidade de ajuste posológico
TVP: 15000U bid;
HBPM Se TFG<30 - no tratamento: 1mg/Kg/dia, na
Heparinas TEP e TVP: 1,5mg/Kg/dia
(Enoxaparina) profilaxia: 20mg/dia
TEP e TVP: <50Kg:5mg id;
Se TFG 30-50 e Peso> 100Kg: dose inicial 10mg e
Fondaparinux 50-100Kg: 7,5mg id;
depois reduzir para 7,5mg/dia
>100Kg: 10mg id
1ºDia: 4-12mg; 2ºDia: 4-
Acenocumarol 8mg; Dose manutenção Sem necessidade de ajuste posológico
de acordo com INR:1-8mg
Varfarina Depende do INR Sem necessidade de ajuste posológico
ANTICOAGULANTES

Anticoagulantes Dabigatrano 110mg 2xs/dia TFG 30-50: 75mg 2xs/dia;TFG<30: sem indicação
orais TFG > 30: Sem ajuste; TFG <30: usar com
Rivaroxabano 25mg 2xs/dia
precaução; TFG <15: CI
Profilaxia TVP: 2,5 mg TFG>30: sem ajuste
2xs/dia TFG<30: Profilaxia TVP/TEP- usar com precaução,
Apixabano
Profilaxia AVC: 5mg Profilaxia AVC 2,5mg 2xs/dia
2xs/dia TFG<15: CI ; Creat ≥1,5mg/dL: 2,5mg 2xs/dia
Acetilsalicilato de
180mg/dia Poucos estudos, evitar na Insuficiência Renal
lisina
AAS 100 a 300 mg/dia CI se TFG < 10
Dipiridamol 300-450mg 1x/dia Sem necessidade de ajuste posológico
Clopidogrel 75mg 1x/dia Sem estudos
Antiagregantes
Inicialmente:180mg;
plaquetários Ticagrelor Sem necessidade de ajuste posológico
depois 90mg 2xs/dia
Ticlopidina 250mg 2xs/dia Sem estudos
início: 300 mg/dia;
Triflusal manutenção: 300-900 Sem estudos
mg/dia, em 1-3 frações

Legenda: Td: Titulação de dose; TFG: Taxa de filtração glomerular; CI – Contra-indicado

Carlos Ferreira, Cláudia Leite , Maria João Macedo, Mariana Reis, Ricardo Ribeiro