Maria Cecília do C. Ferraz – Medicina UESB – Habilidades IV – Prof.

João Carlos Dantas – 2019

Exame Neurológico
MATERIAIS NECESSÁRIOS:

• Diapasão ® teste de sensibilidade vibratória e teste de Rinner e Weber (VIII par).

• Espátula ® avaliar pares cranianos, reflexo de vômito.
• Pipetas com água quente e fria ® testar sensibilidade;
• Estilete metálico ® avaliar sensibilidade dolorosa;
• Martelo ® testar reflexos;
• Oniômetro ® avaliar o ângulo de abertura dos membros em pacientes com espasticidade, rigidez.
• Fita métrica ® perímetro cefálico (crianças);
• Oftalmoscópico ® fundoscopia.
• Lanterna ® avaliar reflexo pupilar.

- O exame neurológico muda sua interpretação a depender da idade do paciente: exame do adulto, é diferente do exame da
criança, que é diferente do RN, etc.

EXAME NEUROLÓGICO

1) Diagnóstico funcional;
2) Diagnóstico sindrômico clínico (motor, sensitivo, medular, de tronco, cortical, cerebelar, vascular,
cognitiva, comportamental, etc).
3) Diagnóstico topográfico (dizer onde está a lesão) ® até essa etapa, é obrigação do neurologista;
4) Diagnóstico etiológico (dizer o que é e o que está causando a lesão) ® podem ser necessários exames
complementares.

Ex1: paciente de 5 anos que parou de andar.

*A criança pode ter parado de andar por perda de força, equilíbrio ou sensibilidade.
Ao examiná-la constata-se uma paraplegia de MMII, e ao testar reflexos, há uma arreflexia profunda e membros
estão hipotônicos.

- Diagnóstico funcional ® déficit de força em MMII;

- Diagnóstico sindrômico ® Síndrome do Neurônio Motor Inferior;
- Diagnóstico topográfico ® a doença está na medula;
- Diagnóstico etiológico ® Serão as causas de SNMI em crianças de forma aguda (Guillain-Barré;
esquistossomose, neoplasia de medula, etc) ® necessita de exames complementares.

Ex2: mãe relata que criança de 10 anos ao pegar o copo durante o café da manhã, iniciou movimentos estranhos
e não conseguia pegar o copo.
Ao exame, solicita-se a criança para elevar membros à frente do corpo e constata-se a presença de movimentos.

- Diagnóstico funcional ® movimentos involuntários.

- Diagnóstico sindrômico ® Síndrome Coreiforme.
- Diagnóstico topográfico ® Núcleos da base (local que coordena os movimentos);
- Diagnóstico etiológico ® principal causa de coréia aguda em crianças é Coréia de Sydenham (mas pode
ser um tumor, AVC, ou doença desmielinizante em núcleos da base).

Ex3: mãe relata que criança de 2 anos deambulava normalmente, mas agudamente começou a cair para os
lados.
*A criança pode ter parado de andar por perda de força, equilíbrio ou sensibilidade das pernas.
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Ao exame, força está normal, mas ao se solicitar a deambulação, constata-se perda de equilíbrio; fala estendida
e disártrica; incoordenação nos testes de index-index e index-nariz.

- Diagnóstico Funcional ® déficit de equilíbrio;

- Diagnóstico sindrômico ® Síndrome cerebelar;
- Diagnóstico topográfico ® cerebelo;
- Diagnóstico etiológico ® Tumor de Fossa Posterior (principal causa de síndrome cerebelar aguda em
uma criança nessa faixa etária).

SISTEMATIZAÇÃO:

1) Nível de consciência e Estado Mental. 10) Equilíbrio e marcha

2) Exame cefálico/coluna 11) Coordenação
3) Pares cranianos 12) Sensibilidade
4) Reflexos profundos 13) Continência urinária e fecal
5) Reflexos superficiais 14) Fala e linguagem
6) Reflexos primitivos 15) Diagnóstico
7) Marcos do desenvolvimento funcional/sindrômico/topográfico/
8) Força e tônus muscular etiológico.
9) Movimentos involuntários

NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

• Para avaliar, utiliza-se a voz e o estímulo tátil.

• Deve ser realizado em etapas, para poder identificar com mais precisão o nível de consciência (começa
com a voz e em seguida, estímulo tátil).
o Alerta
o Letárgico (Sonolento, desperta com a voz e se comunica)
o Obnubilado (Sonolento, desperta com a voz, mas desorientado)
o Torporoso (Desperta com dor, mas logo se torna irresponsivo)
o Comatoso (Não abre os olhos, nem com dor) ® se faz, normalmente, a compressão esternal ou
compressão ungueal.

PARES CRANIANOS

I.OLFATÓRIO:

• Cílios das células olfatórias na mucosa olfatória → Nervo olfatório amielínico → Bulbo Olfatório → Tracto
olfatório → Estrias olfatórias → Parte anterior do úncus e giro-parahipocampal ipsilateral
• Não passa pelo tálamo e é totalmente homolateral.
• Teste (muito difícil de ser avaliado na prática):
o Olfato (Cada narina isoladamente: Café, tabaco e erva-doce);
§ Anosmia (ausência de olfato);
§ Hiposmia (olfato diminuído);
§ Hiperosmia (sensação exagerada dos cheiros),
§ Parosmia (perversão do olfato ® sente o cheiro de outra substância e não a testada);
§ Fantosmia (paciente sente cheiro mesmo na ausência do estímulo ® pode indicar tumor do
giro hipocampal, ou crise convulsiva nessa mesma região);
§ Coprosmia (cheiro de fezes);
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§ Agnosia olfatória (paciente identifica com olhar, mas só com o olfato não identifica®
sensibilidade está normal, paciente sente o cheiro, porém, não consegue conectar com a
área do conhecimento ® úncus e giro para-hipocampal).
o Não devem ser utilizados irritantes da mucosa nasal que estimulam o nervo trigêmio em vez do
olfatório.
• Condições que podem perturbar o olfato:
o IVAS e Sinusite; o Transtornos psiquiátricos;
o Trauma; o Deficiência de cobre e Zn;
o Meningite; o Alzheimer e/ou Parkinson;
o Drogas (Levodopa e ATB); o Neoplasias.

II.ÓPTICO:

• Avalia-se com a Tabela de Snellen;

• Realiza-se teste de Campimetria Visual por confrontação:
o Examinador posiciona-se a cerca de 60 cm do paciente, à mesma altura, escolhendo um dos olhos
para exame e ocluindo o olho contralateral. Técnica. A visão do avaliador é o parâmetro. Deve -se
movimentar o indicador da periferia ao centro, tentando-se um olho de cada vez, repetindo, em
seguida, para o outro olho.
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o Homônima ® retroquiasmática;
o Heterônima ® quiasmática.
• Fundoscopia:
o Palidez da papila indica atrofia do nervo óptico.
o Papiledema é indicativo de HIC.
o Hemorragia retiniana em lactente com distúrbio de consciência, é sinal praticamente
patognomônico de Síndrome do Bebê Sacudido.

Þ NERVOS OCULOMOTORES:

• Abdução do olho ® RL (VI)

• Adução ® RM (III);
• Abaixamento ® OS (IV) e RI (III);
• Elevação ® RS (III) e OI (III);

III.OCULOMOTOR:

• Vai do sulco medial da fossa interpeduncular do mesencéfalo até a fissura orbitária superior;
• Realiza a elevação da pálpebra;
• Inerva os músculos retos medial, superior e inferior e oblíquo inferior.
• Realiza contração pupilar.
• Teste:
o Motilidade ocular intrínseca:
§ Reflexo fotomotor direto: contração ou constricção ráoida da pupila do lado estimulado.
§ Reflexo fotomor indireto ou consensual: contração da pupila contralateral ao lado
estimulado.
§ Reflexo da acomodação e convergência: Paciente fixa o olhar em um ponto bem distante,
haverá dilatação da pupila, depois volta a olhar imediatamente para a ponta do indicador
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do examinador, situado a aproximadamente 15cm de seu nariz. A resposta é a rápida

constricção das pupilas.
o Motilidade ocular extrínseca:
§ Avaliar se a movimentação ocular está simétrica (com movimentos lentos);
§ Avaliar também a velocidade, com movimentos mais rápidos, uma vez que oftalmoplegia
é diferente de oftalmoparesia.
§ Esta última, quando presente, é indicativo de doença de depósito lisossômico.
• Lesão:
o Completa: núcleo do nervo (mesencáfalo).
§ Em crianças pode ser causada por um tumor, doença inflamatória ou infecciosa. No adulto,
agudamente, é mais comum o AVC.
o Incompleta: está entre o núcleo e o olho.
o Lesão do nervo óptico: ausência do reflexo fotomotor direto e consensual.
o Lesão do oculomotor: ausência do reflexo fotormor direto e conservação do reflexo consensual.
o Lesão do mesencáfalo: midríase fixa bilateral.

Ex1: se um paciente tem só ptose, mas a pupila está normal, assim como a movimentação ocular, a lesão não estará no
mesencéfalo (está ou no nervo, ou no próprio músculo da pálpebra, ou na placa neuromotora).

Ex2: Se o paciente tem ptose, pupila dilatada arreativa e olho em abdução inferior divergente é uma lesão completa e
provavelmente a lesão estará no mesencéfalo.

o Ptose palpebral (dificuldade de abrir o olho) ® miastenia gravis, neuropatia, celulite.

o Olho em abdução inferior divergente;
o Pupila dilatada arreativa;
o Diplopia homolateral;
o Paralisia do olhar conjugado vertical para cima e para baixo.
o Paralisia da convergência ocular.

IV. TROCLEAR:

• Parte dos colículos inferiores do mesencéfalo até a fissura orbitária superior.

• Inerva o músculo oblíquo superior.
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VI. ABDUCENTE.

• Emerge da superfície ventral do TE (entre a ponte e a pirâmide

bulbar), continua através do seio cavernoso até a fissura orbitária
superior.
• Inerva os músculos reto lateral.
• Lesão:
o Diplopia (é uma queixa neurológica, não oftalmológica).
o Estrabismo convergente fixo ou paralisia do olhar
conjugado lateral.
Paralisia do VI par

à direita
V. TRIGÊMIO:

• As duas raízes possuem origem na face ântero-lateral da ponte, passam a ter direções ântero-superiores,
e atravessam as fossas posterior e média do crânio.
• Possui uma parte motora uma parte sensitiva (predomina).
o Motora: mastigação, movimentação da mandíbula, oclusão dos maxilares e justaposição dos
dentes.
o Sensitiva: sensibilidade da face.
• Teste:
o Exame da função sensitiva: testar sensibilidade (tátil, térmica, vibratória, dolorosa) da face no
território de inervação dos 3 ramos (oftálmico, maxilar superior e mandibular).
o Exame da função motora: solicita-se ao paciente que trinque os dentes, abra a boca, movimente o
queixo da direita para a esquerda.
o Testar reflexo córneo-palpebral: estímulo unilateral na córnea ocular. A resposta é o fechamento
da pálpebra.
• Lesão:
o Se for do lado direito, a mandíbula desvia para o lado que está flácido (hipotonia da musculatura) –
desvio homolateral à lesão.
o Fraqueza ao mastigar.
o Disestesia da face.
o Se ao solicitar que o paciente abra a boca, o examinador conseguir segurá-la, há algo de errado
com o trigêmeo. É quase impossível segurar quando o nervo está normal, uma vez que a
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musculatura é muito forte.

VII. FACIAL:

• Origem na ponte.
• Possui uma raiz motora e uma raiz sensitiva visceral (intermédio).
o Raíz motora (facial propriamente dito) ® mímica facial, lágrimas e salivação.
o Nervo intermédio ® inervação dos 2/3 anteriores da língua e sensibilidade de parte do pavilhão
auditivo e meato acústico externo.
• Teste:
o Observar mímica facial em repouso e em movimento (fechar e abrir os olhos com força, inflar a
boca com ar, enrugar a testa, mostrar os dentes).
o Para avaliar a porção sensitiva, pingar gotas de limão ou pitadas de sal ou açúcar na porção
anterior da língua e pedir para que o paciente reconheça o sabor.
• Alterações:
o Paralisia Facial Periférica:
§ Lesão infranuclear;
§ Homolateral à lesão;
§ Desaparecimento do enrugamento da testa;
§ Não fechamento dos olhos (lagoftalmia);
§ Desvio da comissura labial para o lado normal;
§ Paralisia de Bell (inflamação autoimune do nervo facial).

o Paralisia Facial Central:

§ Lesão supranuclear;
§ Acomete metade inferior da face contralateral;
§ Desaparecimento do sulco nasolabial no lado paralisado;
§ Desvio da rima labial para o lado normal;
§ AVC.
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o Paciente pode se queixar de xeroftalmia, mas xerostomia não é tão acentuada, já que a salivação
não é realizada apenas pelo VII par, mas também pelo IX (glossofaríngeo).
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- O nervo sai do córtex motor, e a parte responsável pela inervação da metade inferior da face, ao chegar na ponte, decussa. Já
a parte responsável pela inervação da metade superior da face, ao chegar na ponte, vai para os dois lados. A porção superior
recebe aferência dos dois lados, enquanto que a inferior, apenas de um lado.
Se o paciente consegue fechar o olho, é central!

VIII. VESTIBULOCOCLEAR

• Nervo puramente sensitivo, que sai da medula oblonga do bulbo e entra no crânio através do meato
acústico interno na porção petrosa do osso temporal, junto com o nervo facial e intermédio.
• Possui uma porção de equilíbrio e outra auditiva.
• Teste:
o Raíz Vestibular:
§ Teste de Romberg: O paciente em pé, com os pés juntos, mãos junto às coxas, de olhos
fechados, observar o equilíbrio. Pode ser sensibilizado colocando um pé na frente do
outro.
o Raíz Coclear:
§ Pelo tic-tac do relógio, roçar dos dedos ou voz sussurrada e falada próximo ao ouvido do
paciente, bilateralmente.
§ Prova de Rinne: O diapasão é colocado sobre o mastóide, até que o paciente refira que
não está mais escutando o som, momento este em que o diapasão é colocado junto ao MAE
cerca de 2 cm, com os arcos no sentido perpendicular ao ouvido (para se evitar a zona
muda). O normal é que a condução área seja melhor que a óssea.
- Positivo: quando o som é escutado por via aéreas após não ser mais escutado por via
óssea. Isto ocorre na audição normal e nas perdas neurossensoriais.
- Negativo: quando o som não é escutado por via aérea, após não ser mais escutado
por via óssea. Isto ocorre nas perdas condutivas onde a audição por via óssea é mais
prolongada.
§ Prova de Weber: O diapasão é posicionado no centro do crânio, equidistante à ambas as
orelhas e o normal é que o paciente sinta a vibração simetricamente.
- Se paciente referir ouvir mais do lado afetado, a perda auditiva é condutiva.
- Se ouvir mais no lado normal, a perda é neurossensorial.

IX. GLOSSOFARÍNGEO

• Emerge do sulco lateral posterior do bulbo, sai do crânio pelo forame

jugular em trajeto descendente, ramificando-se na raiz da língua e na
faringe.
• Responsável pela mobilidade do palato mole (realizada também pelo X
par), deglutição e sensibilidade (gustação) do 1/3 posterior da língua).
• Teste:
o Solicita o paciente que abra a boca, exteriorize a língua e
vocalize a vogal “a”.
§ Sinal da Cortina de Vernet: desvio da úvula
contralateral à lesão.
o Porção sensitiva: pitada de sal ou gotas de limão no 1/3 posterior
da língua.

X. VAGO
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• Emerge do sulco lateral posterior do bulbo, sai do crânio pelo forame jugular, percorre o pescoço e o
tórax, terminando no abdome. Neste trajeto o nervo vago dá origem a vários ramos que inervam a faringe
e a laringe, entrando na formação dos plexos viscerais que promovem a inervação autônoma das vísceras
torácicas e abdominais.
• Responsável pela fonação, reflexo do vômito e elevação do palato mole.
• Lesão: rouquidão e disfonia.

- Se o paciente não realiza elevação do palato e está disfônico, é lesão do vago. Se não eleva o palato, mas está disfágico, é
lesão do glossofaríngeo.

XI. ACESSÓRIO

• Possui 2 componentes, um craniano e outro espinhal.

• Responsável pela elevação dos ombros e rotação da cabeça.
• Lesão: atrofia (a escápula pode ficar mais evidente), atonia e fasciculações dos músculos trapézio e ECM;
inclinação da cabeça e rebaixamento do nível do ombro ipsilateral à lesão.
• Teste:
o Observar posição do pescoço em repouso, se há atrofia do ECM ou lateralização do pescoço.
o Testar movimentação lateral do pescoço (ECM) e a força de elevação dos ombros (trapézio).

XII. HIPOGLOSSO

• Emerge do sulco lateral anterior do bulbo, sai do crânio pelo canal hipoglosso e dirige-se aos músculos
intrínsecos e extrínsecos da língua.
• É puramente motor, e é responsável pela movimentação da língua (força, trofismo e motilidade).
• Teste:
o Observar a língua em repouso dentro da boca.
o Testar os movimentos de protrusão e retrusão da língua de maneira rápida
• Lesão:
o Bilateral: paresia, atrofia, paralisia, miofasciculação.
o Unilateral: Desvio da língua para o lado lesado, quando exteriorizada; impossibilidade de mover a
ponta da língua para o lado normal.

REFLEXOS

PROFUNDOS:

• Em todo reflexo profundo é necessário ver a aferência e em que nível está na medula, para saber a
topografia da lesão.
• Quando se realiza o teste de reflexo, o estímulo é feito no tendão, vai para uma fibra sensitiva, essa chega
à medula através de uma raiz anterior e sai pela raiz posterior para realizar a função motora.
• Se a doença está ou no nervo (que recebe o estímulo) ou na raíz motora (que vai realizar a contração
muscular) ou sensitiva ou na medula (NMI) ou no músculo ou placa ® arreflexia.
o Nesse caso, não se deve pesquisar a doença no cérebro, mas sim, em alguma dessas regiões.
o E se, por exemplo, só o reflexo do bicipital estiver diminúido, deve-se pesquisar o problema, mais
especificamente, ao nível de C5-C6 na medula.
• Se a doença estiver acima do nível do arco reflexo (NMS), esses reflexos estarão exaltados ® perde o
comando superior.
o Ex: em uma lesão à nível de S2, os reflexos acima da lesão estarão normais.
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1. AQUILEU (L2-S2 ou nervo poplíteo medial):

• É obtido por percussão do tendão de Aquiles logo acima de sua inserção no calcâneo.
• Sem dúvida, o reflexo aquileu é o de mais difícil domínio. Existem duas variáveis essenciais: o
estiramento correto e a percussão eficiente. Das duas, a mais difícil de aprender é o estiramento correto.
A dorsiflexão insuficiente deixa o tendão frouxo e capaz de absorver o golpe sem que haja estiramento
do músculo. A dorsiflexão passiva excessiva tensiona demais o tendão e impede seu estiramento.
• Se o paciente estiver sentado ou deitado no leito, a coxa deverá ser mantida em moderada abdução e
rotação lateral e o joelho flexionado. Se o paciente estiver em decúbito dorsal, o acesso ao tendão irá
requerer a colocação das pernas em posição de pernas de rã, com os joelhos afastados e os tornozelos
próximos. Alguns preferem que o paciente cruze a perna a ser examinada sobre a região pré-tibial ou o
tornozelo da outra perna (número 4).
• Se as condições físicas do paciente permitirem, este pode ajoelhar-se em uma cadeira acolchoada, de
costas para o examinador, com os pés projetando-se para fora do assento, e então golpear o tendão.
• A resposta é a contração dos músculos crurais posteriores, gastrocnêmio, sóleo e plantar, com
consequente flexão plantar do pé no tornozelo.

2.PATELAR (L2-L4 ou nervo femoral).

• O reflexo patelar é a contração do músculo quadríceps femoral, com consequente extensão do joelho, em
resposta à percussão do ligamento da patela.
• Se o examinador puser uma mão sobre o músculo e, com a outra mão, percutir o ligamento da patela logo
abaixo da patela, será possível palpar a contração e observar a rapidez e a amplitude da resposta.
• O paciente pode sentar-se em uma cadeira com os joelhos em leve extensão e os calcanhares apoiados
no assoalho ou sentar-se sobre uma mesa de exame com as pernas pendentes. Se o paciente estiver
deitado no leito, o examinador deverá fazer a flexão parcial do joelho colocando uma das mãos sob ele e
percutir o tendão.
• Além de avaliar a presença, deve-se avaliar intensidade e simetria.
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• O ideal é conseguir avaliar logo na primeira tentativa, uma vez que nas tentativas seguintes, o paciente
tende a controlar o reflexo, mesmo que involuntariamente.
o Técnica de Jendrassik (dessensibilização) ® faz com que a atenção do paciente seja desviada
para a realização desse movimento com as mãos.

3. BICIPITAL (C5-C6 ou nervo músculo-esquelético):

• O examinador, com o braço relaxado e o antebraço em leve pronação e a meio caminho entre flexão e
extensão, põe a face palmar do polegar ou de outro dedo estendido sobre o tendão do músculo bíceps e,
então, percute a face extensora com o martelo de reflexo.
• A pressão sobre o tendão deve ser leve; a pressão excessiva dificulta muito a obtenção do reflexo
• A principal resposta é a contração do músculo bíceps com flexão do cotovelo. Já que o bíceps também é
um supinador, é frequente certo grau de supinação.

4. TRICIPITAL (C6-C8 ou nervo radial):

• Reflexo provocado pela percussão do tendão do tríceps logo acima de sua inserção no olecrano da ulna.
• Deve-se segurar a mão do paciente e posicioná-la transversalmente sobre o tronco. O braço é colocado a
meio caminho entre flexão e extensão. Golpeia então o tendão do tríceps 5 cm acima do cotovelo.
• A resposta é a contração do tríceps com extensão do cotovelo.
• O erro mais comum ao se provocar o reflexo tricipital é a percussão demasiado tímida.
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5. ESTILORRADIAL (C5-C6 ou nervo radial):

• Golpear a porção distal do rádio a aproximadamente 5 cm do pulso.

• No reflexo normal, há contração do braquio-radial e flexão do cotovelo. O bíceps também se contrai e
pode ocorrer leve flexão dos dedos (até mesmo da mão).

6. FLEXOR DOS DEDOS DAS MÃOS (C7-C8-T1) – Técnica de Hoffmann

• O examinador coloca seus dedos médio e indicador sobre a superfície palmar das falanges do paciente e
percute seus próprios dedos. O antebraço deve estar em semiflexão e supinação e os dedos em leve
flexão.
• A resposta é a flexão dos dedos e da falange distal do polegar do paciente.
• O normal é que o reflexo esteja quase imperceptível. Quando anormal, está exaltado (o paciente pode
até fechar as mãos).
• É difícil para o examinador inexperiente pesquisar porque muitas vezes está ausente em pessoas
normais.
• Uma outra maneira de se realizar a manobra, é fazendo o pinçamento da falange do dedo médio
(Hoffmann).
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7. FLEXOR DOS DEDOS DOS PÉS (L2-L5):

• Sinal de Rossolimo com martelo.

• Percute-se a superfície plantar dos pododáctilos.
• Não há resposta em indivíduos normais.
• Um curto movimento de preensão dos dedos do pé indica lesão piramidal.

8. PRESENÇA/AUSÊNCIA DE CLÔNUS (Quadríceps e Tríceps sural):

• Clônus é o grau máximo de reflexos exaltados.

• O NMS está tão lesionado, que o reflexo vai e volta sucessivamente; e muitas vezes é inesgotável.
• É mais frequente no tornozelo, joelho e carpo.

CLASSIFICAÇÃO

0 Ausente

1 Hiporreflexia (SNMI ou no nível, na coluna anterior ou axônio das raízes anteriores ou núcleos no
tronco)
2 Normal

3 Hiperreflexia (SNMS no córtex ou trato córtico-espinhal ou trato córtico-nuclear ou cápsula interna)

4 Clônus esgotável (3-4x)

5 Clônus inesgotável
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SUPERFICIAIS

1. CUTÂNEO-PLANTAR EM EXTENSÃO:

• Fisiológico até 12-18 meses;

• SNMS ® Sinal de Babinski (não existe sinal de Babinski negativo).
• Normalmente, a estimulação da superfície plantar do pé, do calcanhar para a parte anterior, é seguida
por flexão plantar do pé e dos dedos.

• Os demais sinais são variações do cutâneo-plantar:

o SINAL DE CHADDOCK:
§ Normal: Flexão dos artelhos após estímulo do maléolo externo).

o SINAL DE GORDON
§ Normal: Flexão dos artelhos após compressão da panturrilha.

o SINAL DE OPPENHEIM
§ Normal: Flexão dos artelhos após estimulação da crista tibial em direção descendente.

o SINAL DE FAUSTINO-AUSTREGÉSILO-ESPONSEL
§ Normal: Flexão dos artelhos após estimulação da face interna da coxa.
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2.CUTÂNEO-ABDOMINAL

• São caracterizados por contração dos músculos abdominais, provocadas por um estímulo deslizante leve
ou um arranhão na parede abdominal anterior, que puxa a linha alba e o umbigo na direção do estímulo.
• Epigástrico (T7-T9); abdominal superior (T9-T11); abdominal inferior (T11-T12).
• O resultado é a contração dos músculos do quadrante estimulado, e o desvio da cicatriz umbilical em
direção ao estímulo.

3. CREMASTÉRIO (L1-L2):

• Esse reflexo é provocado ao se aplicar um estímulo deslizante, arranhar de leve ou beliscar a pele na face
interna superior da coxa.
• A resposta é a contração do músculo cremáster com rápida elevação do testículo homolateral.
• O reflexo cremastérico pode estar ausente em homens idosos, em indivíduos com hidrocele ou
varicocele, naqueles com torção do testículo e nos que tiveram orquite ou epididimite.

4. SACRAIS - Bulbocavernoso e cutâneo anal (S2-S5):

• Reflexo anocutâneo:
o É caracterizado por contração do esfíncter externo em resposta a um estímulo deslizante ou com
alfinete da pele ou da mucosa na região perianal.
o O reflexo é mediado pelo nervo anal inferior (S2-S5).
o A avaliação do reflexo anal superficial é importante principalmente quando houver suspeita de
lesão da cauda equina ou do cone medular.
• Reflexo bulbocavernoso (RBC):
o Está relacionado com o reflexo anal porque ambos causam contração do esfíncter do ânus, mas no
RBC o estímulo é aplicado na glande do pênis ou no clitóris (reflexo clitoroanal).
o São necessárias algumas advertências e explicações preliminares, mas o estímulo ainda deve ser
uma surpresa.
o No homem, a preensão, o beliscão ou o pinçamento da glande com os dedos provoca a resposta,
percebida como a contração do esfíncter sobre o dedo.
o Nas mulheres, é muito mais difícil provocar essa resposta e o significado de sua ausência é mais
ambíguo.
o O RBC é útil sobretudo na avaliação da integridade da cauda equina, das raízes sacrais inferiores e
do cone medular.
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FORÇA MUSCULAR

• Avalia-se grosseiramente a energia com que o paciente realiza os movimentos voluntários e fisiológicos,
solicitando-o que faça movimentos e o examinador se opõe à execução dos mesmos.
• O exame será feito em cada grupo muscular separadamente, de modo ordenado e comparativo.
• O teste pode ser feito em várias posições, dependendo do músculo a ser avaliado e de sua potência. O
teste na posição sentada é suficiente na maioria das circunstâncias.
• É importante imobilizar a parte proximal de um membro ao se testarem os movimentos da parte distal.
Por exemplo, ao se testar a força de pronação do antebraço, não se deve permitir que o paciente faça a
rotação medial do ombro para compensar a ausência de potência da pronação.
• Ao se avaliarem músculos muito fracos, é preciso eliminar a gravidade para detectar a potência residual.
• Caso haja uma discreta ou duvidosa deficiência motora dos membros, deve-se realizar manobras
deficitárias:
o MINGAZZINI DE MMSS E MMII:
§ Paciente em decúbito dorsal; coxas dispostas verticalmente e fletidas sobre a bacia, em
angulo de 90°; pernas também fletidas sobre as coxas em angulo reto.
§ Normalmente, o indivíduo mantém essa posição, sem dificuldade, durante algum tempo.
§ Importante observar também se há simetria.
§ Nos casos de lesão da via motora podem-se observar: queda isolada da perna (déficit dos
músculos da face anterior da coxa), ou queda isolada da coxa (déficit do psoas), ou queda
simultânea da perna e da coxa (déficit da musculatura da face anterior da coxa e do psoas).
§ Com os MMSS, pede-se para erguer os braços à frente do corpo, ainda em decúbito dorsal,
e observa se paciente consegue manter por um tempo.
 Maria Cecília do C. Ferraz – Medicina UESB – Habilidades IV – Prof. João Carlos Dantas – 2019

§ É uma manobra bastante sensível (assim como a dos braços estendidos) ® muitas vezes o
déficit de força não é notado durante a marcha.

o BARRÉ DE MMII:
§ Doente em decúbito ventral; pernas fletidas sobre as coxas, em angulo reto.
§ Esta posição, mantida por alguns minutos sem maior esforço, não persiste se houver déficit
dos músculos flexores das pernas.

o PEDALAR DE PITRES:
§ Abaixar e levantar o pé, repetidas vezes e rapidamente.
§ Avaliar flexão do pé (ciático e poplíteo externo).
o BRAÇOS ESTENDIDOS:
§ Colocar os braços anteriormente, e observar se paciente consegue manté-los durante certo
tempo.

o PAPEL ENTRE DEDOS E PREENSÃO DOS DEDOS:

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o AVALIAÇÃO DE GRUPOS MUSCULARES VARIADOS:

§ Solicitar que paciente aperte as mãos do examinador; mexa os dedos dos pés, empurrar a
mão do examinador com os pés, etc.
§ Lembrar de testar cada grupo muscular, tanto proximal quanto distal, avaliando simetria.

CLASSIFICAÇÃO

0 Sem contração
1 Contração leve mas não movimenta
2 Movimenta no plano horizontal
3 Vence gravidade
4 Vence resistência
4+ Vence resistência mas anda com dificuldade
5 Normal

- Como existe bastante divergência na literatura acerca dessa classificação, o ideal é que o achado seja descrito detalhadamente
(ex: braço direito movimenta apenas no plano horizontal, mas não vence a gravidade).


Þ APRAXIA MOTORA

• Inabilidade de realizar corretamente movimentos voluntários organizados apesar das funções motoras,
sensitivas e coordenativas não estarem significativamente alteradas.
• Em outras palavras, a força e sensibilidade preservadas, mas paciente não consegue realizar movimentos
complexos (abotoar camisa, escovar os dentes, colocar o sapato, dar tchau, etc).
• Esses movimentos complexos não requerem apenas a função motora, mas também outras funções
cerebrais.
• A lesão está no cérebro, mas não está no neurônio motor propriamente dito, mas estará numa área
secundária (responsável pela memória, aprendizado, coordenação).
• Nesse caso, a lesão não estará no núcleo no neurônio motor primário.
• Existem termos específicos para a perda da capacidade de executar determinadas tarefas:
o Apraxia construtiva: incapacidade de desenhar, modelar, copiar;
o Apraxia ideomotora: incapacidade de realizar gestos simples como pegar na orelha ou bater 3
vezes sobre a mesa;
o Apraxia de marcha;
o Apraxia do vestir;
o Apraxia bucolinguofacial: incapacidade de mostrar a língua ou os dentes, de sorrir ou beijar.

TÔNUS
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• É definido como a tensão no músculo relaxado ou a resistência ao movimento passivo quando não há
contração voluntária.
• Em virtude do tônus de repouso, os músculos normais oferecem leve resistência ao movimento passivo
mesmo no estado relaxado.
• O tônus muscular basal mantém as posições e atitudes normais do membro em repouso. A contração
muscular ativa ocorre a partir do nível do tônus muscular de repouso, e o tônus de repouso normal é
importante para a coordenação adequada do movimento.
• A avaliação do tônus é difícil, subjetiva e propensa a variar entre examinadores.
• A parte mais importante do exame do tônus é avaliar a resistência dos músculos relaxados à manipulação
passiva, bem como a extensibilidade, a flexibilidade e a amplitude de movimento.
• O membro é movimentado passivamente, a princípio devagar e por toda a amplitude de movimento e,
depois, em velocidades variadas.
• O examinador pode balançar o antebraço para a frente e para trás e observar a excursão da mão, segurar
um membro e soltá-lo subitamente ou observar a amplitude de movimento de uma parte em resposta à
percussão leve.
• O exame bilateral de partes homólogas ajuda a comparar as diferenças de tônus nos dois lados do corpo.
• De uma forma geral, realiza-se as mesmas manobras do teste de força, porém, aqui serão realizadas
passivamente: flexão e extensão do joelho, adução e abdução das coxas, levantar os MMSS e MMII,
flexionar e estender os dedos das mãos, etc.
• Anormalidades do tônus:
o HIPOTONIA:
§ Quando a hipotonia é causada por doença da unidade motora, sempre há algum grau de
fraqueza associada. A hipotonia decorrente de processos centrais (p. ex., doença
cerebelar) não causa fraqueza; a força muscular é preservada embora o exame mostre
hipotonia.
§ A hipotonia é observada em vários tipos de doença cerebelar, mas nunca é tão intensa
quanto nas doenças do neurônio motor inferior.
§ A hipotonia do lactente (síndrome do bebê flácido) é um distúrbio clínico comum que
causa diminuição generalizada do tônus muscular e afeta tipicamente neonatos.
o HIPERTONIA:
§ A hipertonia ocorre em muitas circunstâncias. É uma característica comum das lesões do
trato corticospinal após a fase aguda.
§ Pode ocorrer em distúrbios cerebrais difusos, na doença do sistema extrapiramidal, na
doença de interneurônios da medula espinal (p. ex., síndrome da pessoa rígida) e até
mesmo em distúrbios musculares quando há síndromes de atividade contínua das fibras
musculares.
o RIGIDEZ EXTRAPIRAMIDAL:
§ É o aumento difuso do tônus muscular à movimentação passiva que ocorre principalmente
nas lesões dos núcleos da base.
§ Na rigidez em roda dentada, a hipertonia tem caráter de arrancos. A parte manipulada
parece ceder em uma sucessão de pequenas etapas, como se o membro estivesse
acoplado a uma roda dentada.
o ESPASTICIDADE:
§ É causada por lesão no sistema nervoso piramidal (trato córtico-espinhal), e no NMS
primário.
§ A hipertonia nos movimentos passivos difere da rigidez por não ser uniforme em toda a
amplitude de movimento e variar com a velocidade de movimento.
§ Na espasticidade, a resistência pode ser pequena se o movimento passivo for lento, mas
haverá um aumento súbito do tônus no meio do arco se o movimento for rápido, com
consequente interrupção ou bloqueio, como se o músculo tivesse esbarrado em um
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batente. A relação entre hipertonia e velocidade de movimento é uma característica

essencial para distinguir entre espasticidade e rigidez.
o MIOTONIA:
§ É um distúrbio da membrana muscular em que o tônus geralmente é normal quando os
músculos estão relaxados, mas a contração ou percussão produzem perseveração tônica
involuntária temporária da contração muscular, com relaxamento lento.
§ Movimentos súbitos podem causar espasmo intenso e incapacidade de relaxar.
§ Na miotonia de preensão (comum na Doença de Steinert), o paciente tem dificuldade de
soltar um objeto depois de segurá-lo com firmeza.
§ A miotonia geralmente diminui com a repetição do movimento.
o FASICULAÇÕES:
§ São movimentos finos, rápidos, tremulantes ou vermiculares causados por contração de um
feixe, ou fascículo, de fibras musculares.
§ Elas são aleatórias, irregulares, fugazes e inconstantes.
§ As fasciculações são uma manifestação característica da doença do neurônio motor; são
muito úteis como marcadores da doença.
§ Embora as fasciculações sejam mais características das neuronopatias motoras, ocorrem
em qualquer processo de desnervação crônica, entre eles a radiculopatia e a neuropatia
periférica.
§ Ocorrem, sobretudo, na língua e no peitoral.

CLASSIFICAÇÃO DE TÔNUS DE ASHWORTH

1 Sem aumento
2 Discreto aumento com resistência quando em flexão ou extensão
3 Maior aumento do tônus, dificultando movimentos ativos
4 Aumento considerável do tônus; movimentos ativos muito difíceis
5 Parte afetada rígida em flexão ou extensão

MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS

• Em qualquer um desses, a lesão ocorre nos núcleos da base ® SN extrapiramidal.

1.TREMOR:

• É uma série de movimentos oscilatórios, involuntários, relativamente rítmicos e sem finalidade aparente.
• Um tremor simples atinge apenas um grupo muscular; um tremor composto atinge vários grupos
musculares e pode ter vários elementos combinados, resultando em uma série de movimentos
complexos (p. ex., flexão e extensão alternadas associadas a pronação e supinação alternadas).
• Alguns tremores intensificam-se quando o paciente estende os braços e mantém os dedos estendidos e
separados. Movimentos lentos e atividades como escrever e desenhar círculos ou espirais podem
revelar o tremor.
• Os tremores de repouso (estáticos) estão presentes principalmente durante o relaxamento (p. ex., mãos
apoiadas sobre o colo) e diminuem durante a atividade daquela parte do corpo. O tremor de repouso é
observado principalmente na DP e em outras síndromes parkinsonianas.
• Os tremores de ação surgem durante alguma atividade.

2.COREIA:
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• É caracterizada por hipercinesia involuntária, irregular, sem finalidade, aleatória e arrítmica.

• Os movimentos são espontâneos, abruptos, breves, rápidos, espasmódicos e descontínuos ® Ex: “Sinal
da Ordenha”.
• Os movimentos individuais são distintos, mas variam em tipo e localização, causando um padrão irregular
de movimentos caóticos, multiformes, com variação constante, que parecem seguir de uma parte do
corpo para outra.
• O paciente pode conseguir inibir temporária e parcialmente os movimentos, que desaparecem durante o
sono.
• A distribuição dos movimentos coreiformes é variável. Eles podem ocorrer em um membro, em metade
do corpo (hemicoreia) ou ser generalizados.
• A localização mais característica é a parte distal dos membros superiores.
• Quando a coreia é generalizada, o paciente está em um estado constante de movimento, com movimentos
adventícios contínuos dispersos aleatoriamente.

3. ATETOSE:

• As hipercinesias são mais lentas, mais prolongadas e de maior amplitude do que na coreia.
• Elas são involuntárias, irregulares, grosseiras, um tanto rítmicas e do tipo contorção/vermiforme.
• Podem acometer membros, face, pescoço e tronco.
• Nos membros, afetam principalmente as partes distais, os dedos, as mãos e os dedos dos pés.
• Os movimentos são caracterizados por qualquer combinação de flexão, extensão, abdução, pronação e
supinação, muitas vezes alternados e em graus variados.
• Os movimentos passam aleatoriamente de uma parte do corpo para outra, e há mudança aleatória da
direção do movimento.
• A coreoatetose é caracterizada por movimentos com frequência e ritmo entre a coreia e a atetose e que
podem ser um modo de transição.

4.DISTONIA:

• A distonia é caracterizada por contrações musculares espontâneas, involuntárias e contínuas que forçam
movimentos ou posturas anormais das partes afetadas do corpo, às vezes com contração simultânea de
agonistas e antagonistas.
• Os movimentos são lentos, bizarros e, às vezes, grotescos, com um caráter ondulante, de contorção,
sinuosos e giratórios, e tendem à contração contínua no auge do movimento (distonia de torção, espasmo
de torção) ® Ex: opistótono.
• Pode ser constante ou intermitente e generalizada, segmentar, focal, multifocal, ou ter hemidistribuição.
• Os movimentos distônicos são padronizados e tendem a recorrer no mesmo local, em contraposição com a
natureza aleatória e fugaz da coreia.
• Crises distônicas generalizadas podem se assemelhar à crises convulsivas, porém, não há perda de
consciência.
• A velocidade da distonia varia muito, de lenta, contínua e tipo cãibra (distonia atetoide) a rápida e
tremulante (distonia mioclônica).

5.HEMIBALISMO:

• É uma síndrome neurológica intensa de movimentos de arremesso, violentos, amplos, rápidos e

incessantes de um lado do corpo.
• A causa clássica é o infarto ou a hemorragia na região do núcleo subtalâmico contralateral; a lesão
provoca desinibição do tálamo motor e do córtex, com movimentos hipercinéticos contralaterais.
• Os movimentos balísticos do hemibalismo assemelham-se aos da coreia, porém são mais acentuados.
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• Assim como na coreia, os movimentos hemibalísticos são involuntários e sem finalidade, mas são muito
mais rápidos e vigorosos e incluem as partes proximais dos membros.
• Os movimentos não cessam durante a marcha e só desaparecem com o sono profundo.
• Em geral, são unilaterais e acometem apenas metade do corpo. Raras vezes, são bilaterais (bibalismo).

6.MIOCLONIA:

• Pode ser definida como a ocorrência de contrações involuntárias, isoladas ou repetitivas, abruptas, de
curta duração, rápidas, como uma descarga elétrica, espasmódicas, arrítmicas, assinérgicas, que
acometem partes dos músculos, músculos inteiros ou grupos de músculos
• Os movimentos são mais rápidos do que os vistos na coreia.
• A mioclonia é observada principalmente nos músculos dos membros e do tronco, mas o acometimento
costuma ser multifocal, difuso ou disseminado. Pode acometer os músculos da face, a mandíbula e o
maxilar, a língua, a faringe e a laringe.

7. ASTERIXE:

• Observado principalmente na encefalopatia metabólica, sobretudo na encefalopatia hepática.

• É a incapacidade de manter o tônus muscular normal. Com os braços abertos e os pulsos estendidos,
“como se quisesse parar o trânsito”, o lapso no tônus postural pode fazer com que as mãos caiam
subitamente, com recuperação rápida, causando um movimento oscilatório lento e irregular que suscitou
o termo “tremor hepático”. Quando é intenso, todo o braço pode cair.

8.TIQUES:

• O paciente tem algum grau de consciência do movimento, mas precisa fazê-lo em resposta a alguma força
interna irresistível.
• São movimentos rápidos, irregulares, porém repetitivos, mais frequentes em crianças do que em adultos.
• são movimentos estereotipados, recorrentes, que podem parecer ter um propósito, mas são relativamente
involuntários.
• Os pacientes são capazes de inibir temporariamente os movimentos quando se concentram, mas eles logo
retornam quando a atenção é desviada para alguma outra atividade
• Os tiques são exagerados pela tensão emocional e cessam durante o sono.

EQUILÍBRIO E MARCHA

• A estabilidade postural é a função principal do Vermis Cerebelar.

• O melhor momento de se observar o equilíbrio e a marcha é quando o paciente não percebe que está
sendo observado, já que durante um exame formal, ele adquire uma forma artificial de postar-se e de
caminhar. Por isso, é importante observar os movimentos do paciente ao entrar e sair da sala.
• O exame formal geralmente é deixado para o final do exame neurológico.
• Postura e Equilíbrio:
o Manobra de inclinar o corpo para frente e para trás e para os lados, e de levantar-se da cama sem
o auxílio das mãos.
o Sinal de Romberg: fechar os olhos com calcanhares unidos e pés em 30o ® positivo na ataxia
sensitiva por déficit da sensibilidade profunda.
o Romberg Sensibilizado: fechar os olhos com pé frente pé.
o Lembrar de observar o dorso do paciente à procura de cifose, escoliose ou lordose anormal.
• Marcha:
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o Avaliar pedindo que paciente ande na ponta dos pés, calcanhar, andar para frente e para trás, com
olhos abertos e fechados e andar sobre uma linha.
§ O paciente pode ter um comprometimento apenas distal, que ao realizar a marcha normal, não
é perceptível, mas ao caminhar com a ponta dos pés, é possível observar.
o Tipos de marcha:
§ Atáxica ou Ebriosa:
- “Marcha do bêbado”. O paciente tem uma instabilidade grosseira, oscilando em todas
as direções, inclusive para trás.
- É vista em lesões de linha média da fossa posterior, incluindo tumores de vermis
cerebelar e anormalidades do forame magno com deslocamento das amígdalas.
- Diferente da marcha vestibular (lesão do nervo vestíbulo-coclear), em que o paciente
“desenha” uma espécie de estrela no chão.
§ Sensório-atáxica:
- Ocorre quando o sistema nervoso é privado das informações sensoriais, principalmente
proprioceptivas, necessárias para coordenar a marcha.
- O paciente com ataxia sensorial olha para os pés e observa o assoalho enquanto
caminha. Com os olhos fechados, os pés parecem ser projetados, há aumento do
cambaleio e da instabilidade e o paciente pode ser incapaz de caminhar. A oscilação e
a irregularidade são menores na ataxia sensorial do que na ataxia cerebelar de grau
semelhante. A dificuldade é ainda maior ao andar para trás, já que o paciente não vê
para onde está indo.
§ Hemiplégica ou Ceifante:
- O paciente tem uma postura hemiparética, com o braço flexionado, aduzido e rodado
medialmente e a perna estendida.
- Há flexão plantar do pé e dos dedos, causada por fraqueza da dorsiflexão do pé ou por
encurtamento do tendão do calcâneo; dessa maneira, o membro inferior no lado
acometido torna-se funcionalmente um pouco mais longo do que no lado normal, o que
é conhecido como deformidade equina.
- Ao caminhar, o paciente mantém o braço bem junto ao corpo, rígido e flexionado;
estende-o com dificuldade e não o balança da maneira normal. Ele mantém a perna
rígida em extensão e flexiona-a com dificuldade. Consequentemente, o paciente puxa
ou arrasta o pé e arranha os dedos.
- A cada passo, ele pode inclinar a pelve para cima no lado acometido para auxiliar a
levantar os dedos do chão (elevação do quadril) e balançar todo o membro em um
semicírculo ao redor do quadril (circundução).
- Pode ser causada por lesão que interrompa as vias corticospinais para metade do
corpo, na maioria das vezes por AVC.
§ Parkinsoniana (bradicinética):
- A marcha, na maioria das síndromes parkinsonianas acinético-rígidas, é caracterizada
por rigidez, bradicinesia e perda de movimentos associados.
- O paciente tem postura curva, com a cabeça e o pescoço para a frente e os joelhos
flexionados; os membros superiores são flexionados nos ombros, cotovelos e carpos,
mas os dedos geralmente são estendidos.
- A marcha é lenta, rígida e arrastada; o paciente caminha com passos miúdos.
- Outras características são aceleração involuntária (festinação), diminuição da oscilação
dos braços, rotação do corpo em bloco, hesitação inicial e congelamento ao encontrar
obstáculos como portas.
§ Atáxica-talonante (tabética):
- Esse tipo de marcha ocorre por perda da sensibilidade profunda ou cinética
postural.
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- Pode ocorrer por lesão do cordão posterior da medula ou neuropatia periférica

sensorial.
- A marcha é realizada com a base alargada, com o olhar para o solo, e a perda da
noção da proximidade do solo em relação aos pés, faz com que ele arremesse o pé
para diante e bata com força no solo.
- Essa marcha foi descrita primeiramente nos pacientes com neurossífilis (Tabes
Dorsalis).
§ Anserina ou de pato:
- O paciente caminha com rotação exagerada da pelve, arremessando ou rolando os
quadris de um lado para o outro a cada passo, para deslocar o peso do corpo,
assemelhando ao pato quando anda.
- É frequente nas miopatias com fraqueza da musculatura da cintura pélvica,
principalmente dos músculos glúteos médios (luxação do quadril, distrofia
muscular).
§ Escarvante ou com pé caído (lesão periférica com paralisia do músculo tibial anterior):
- Paciente apresenta fraqueza dos dorsiflexores do pé e dos dedos.
- Quando leve, pode se manifestar apenas como diminuição da distância entre os dedos e
o chão durante a passada. Quando mais acentuado, há risco de tropeçar e o paciente
pode arrastar os dedos ao caminhar, o que causa desgaste característico da área dos
dedos nos calçados.
- Na forma intensa, o pé pende sem controle durante a fase de balanço. Para compensar,
o paciente levanta o pé o mais alto possível, balançando o quadril e flexionando o
quadril e o joelho. O pé é arremessado e volta ao chão, tocando o solo primeiro com os
dedos.
- O paciente é incapaz de ficar de pé sobre o calcanhar e, ao ficar de pé com o pé
projetado sobre a borda de um degrau.
- As causas comuns de marcha escarvante unilaterais são lesões periféricas com paralisia
do músculo tibial anterior. Causas bilaterais incluem esclerose lateral amiotrófica,
doença de Charcot-Marie-Tooth e outras neuropatias periféricas intensas e algumas
formas de distrofia muscular
§ Em tesoura:
- É basicamente a marcha hemiplégica bilateral que afeta as pernas.
- Há tensão característica dos adutores do quadril, o que causa adução das coxas, de
maneira que os joelhos podem se cruzar, um na frente do outro, a cada passo (marcha
em tesoura).
- A marcha tem uma base estreita demais, com passos rígidos e arrastados, puxando as
duas pernas e arrastando os dedos.
- Os passos são curtos e lentos e os pés parecem aderir ao chão.
- Ocorre em pacientes com espasticidade grave das pernas. É observada na diplegia
espástica congênita (doença de Little, paralisia cerebral) e distúrbios relacionados e
nas mielopatias crônicas causadas por distúrbios como esclerose múltipla e
espondilose cervical.
§ Claudicante:
- Paciente claudica (manca) para um dos lados quando apoia o membro inferior
acometido.
- Ocorre na insuficiência arterial periférica e em lesões musculoesqueléticas dos MMII.
§ Marcha nas Coréias:
- Os movimentos coreicos dos braços, pescoço e face acompanham o caminhar.
- Na CH a marcha é lordótica, com passos variados, hesitantes e com base de sustentação
aumentada e associada a contrações da musculatura facial e movimentos dos pulsos e
dedos.
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COORDENAÇÃO

• Associada ao equilíbrio: refere-se à manutenção do equilíbrio e à coordenação do corpo como um todo.

• Não associada ao equilíbrio: refere-se à capacidade de fazer movimentos isolados, muitas vezes
relativamente finos e intencionais com os membros. Embora sejam principalmente de coordenação, é
preciso que outros sistemas neurais estejam intactos para o desempenho normal.
o Teste Index-Índex: paciente abduz amplamente os braços no plano horizontal e aproxima as pontas
dos dedos indicadores ou médios em um arco amplo até encostá-los exatamente na linha mediana.
Esse teste é feito lenta e rapidamente, primeiro com os olhos abertos e, depois, fechados.
o Index-Nariz: O paciente estende totalmente o braço e encosta a ponta do dedo indicador na ponta
do nariz, primeiro devagar e, depois, rapidamente, com os olhos abertos e, depois, fechados. O
examinador pode pôr o membro estendido em várias posições e fazer o teste em diferentes planos e
a partir de vários ângulos. O paciente pode ser instruído a encostar a ponta do indicador no nariz,
depois tocar a ponta do dedo do examinador e voltar ao nariz.
o Index-objeto.
o Movimentos alternados rápidos (MAR): Solicita-se que o paciente faça pronação e supinação
alternadas das mãos, como ocorre quando se bate alternadamente com a palma e o dorso da mão
sobre a coxa ou sobre a palma ou o dorso da outra mão. Os movimentos são repetitivos e feitos com
a maior rapidez possível. Pode-se usar qualquer movimento que exija inervação recíproca e ação
alternada de agonistas e antagonistas, como a alternância de abertura e fechamento das mãos, a
rápida flexão e extensão de dedos isolados, encostar a ponta do dedo indicador na ponta ou na
articulação interfalângica estendida do polegar, ou bater rapidamente com a mão ou as pontas dos
dedos no tampo de uma mesa. Um bom teste é instruir o paciente a encostar rapidamente a ponta do
polegar na ponta dos demais dedos em sequência – começar com o dedo indicador e prosseguir até
o dedo mínimo, repetir com o dedo mínimo e voltar ao indicador, e assim por diante.
§ Durante todos esses testes, observe a uniformidade e a exatidão do movimento e verifique se
há oscilações, abalos e tremor. O tremor de intenção torna-se mais intenso, grosseiro e
irregular à medida que o dedo aproxima-se do alvo.
§ Na dismetria, o paciente pode parar antes de chegar ao nariz, fazer uma pausa e depois
completar o ato devagar e sem firmeza ou exagerar e levar o dedo ao nariz com velocidade e
força excessivas.
§ Na dissinergia, o movimento não é uniforme e harmonioso; pode haver interrupções,
acelerações e deflexões irregulares ou o movimento pode ser dividido em suas partes
constituintes.
§ Na disdiadococinesia, o paciente não realiza eficientemente movimentos alternados rápidos.
Geralmente os movimentos são grosseiros, irregulares e lentos.
o Calcanhar-joelho-tíbia:
§ O paciente é instruído a pôr o calcanhar de um pé sobre o joelho oposto, bater várias vezes
com o calcanhar no joelho, empurrar a ponta do calcanhar (não a parte interna) ao longo da
crista tibial em linha reta até o hálux e voltar ao joelho.
§ O paciente com doença cerebelar tende a levantar o pé muito alto, flexionar demais o joelho
e apoiar o calcanhar acima do joelho. As excursões ao longo da crista da tíbia são
movimentos espasmódicos e instáveis.
§ Na ataxia sensorial, o paciente pode ter dificuldade para localizar o joelho com o calcanhar,
hesitando ao seu redor; há dificuldade em manter o calcanhar sobre a crista da tíbia, e ele
pode escorregar para um dos lados ao deslizar.
o Hálux-dedo:
§ O paciente tenta encostar seu hálux, com o joelho fletido, no dedo do examinador.
§ Se houver dismetria, ele não alcança ou ultrapassa o alvo; também pode haver tremor de
intenção e oscilações.
o Rechaço (fenômeno de rebote):
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§ O paciente mantém o braço aduzido no ombro e flexionado no cotovelo, com o antebraço em

supinação e a mão fechada com firmeza. O cotovelo pode estar apoiado sobre uma mesa ou
ser mantido sem apoio junto ao corpo.
§ O examinador puxa o carpo, e o paciente resiste firmemente à tentativa de extensão do
cotovelo. Então, o examinador solta subitamente o carpo.
§ O paciente normal é capaz de controlar a flexão inesperada do cotovelo. Na doença
cerebelar, quando há liberação súbita do membro fortemente flexionado, o paciente não
consegue interromper a contração do flexor e recrutar os extensores para interromper o
movimento do cotovelo. Em virtude da perda da resposta de controle, a mão vai até o ombro
ou a boca, muitas vezes com força considerável.
§ O braço livre do examinador deve ser posto entre a mão e a face do paciente para bloquear o
golpe.
o Outros testes: desenhar espiral ou cruz, fazer movimentos circulares com os indicadores com os
braços estendidos.

SENSIBILIDADE

• Superficial ou Estereoceptiva: conduzida por fibras finas ou trato espinotalâmico lateral ® dor, tato e
temperatura.
• Profunda ou Proprioceptiva: conduzida por fibras grossas na parte dorsal da medula ® posição,
movimento passivo, vibração e dor profunda.
• Cortical ou Combinada: utiliza o hemisfério cerebral direito combinada com as sensibilidades
superficial e profunda.
o Estereognosia (habilidade de reconhecer um objeto através do tato);
o Grafestesia (habilidade de reconhecer letras ou números escritos na pele com uma ponta romba) e;
o Discriminação entre dois pontos (habilidade de detectar o estímulo de duas pontas romnas
colocadas sobre a pele simultaneamente.
• Importante saber que a sensibilidade não se altera em miopatias (a não ser que o nervo sensitivo também
esteja comprometido ® é uma radiculopatia e não uma miopatia).
• Teste:
o Superficial: é a sensibilidade afetada nas hérnias discais. Deve ser testada em todos os
dermátomos.
§ Tátil: com algodão ou pincel;
§ Dolorosa: com agulha;
§ Térmica: pipetas com agua gelada e quente;
§ Protopática: toques simples (não discriminativa);
§ Epicrítica: toques simples (mas discriminativa) ® paciente além de reconhecer o toque
precisa detalhar se a superfície é mole, dura, rígida, lisa, áspera, etc.
o Profunda:
§ Cinética postural/Batiestesia/Cinestesia: paciente de olhos fechados, move-se o hálux
rapidamente para cima e para baixo, e ele deve indicar a ultima posição adotada pelo dedo
(para baixo ou para cima). Pode ser realizado em qualquer articulação ou tendão.
§ Vibratória/Palestésica: golpeia-se o diapasão de 256 Hz e coloca-o em contato com
eminências ósseas ® maléolo medial, extremidade distal do rádio, tuberosidade tibial,
cotovelo, espinhas ilíacas AP, clavícula e costelas.
§ Compressão muscular/Barestésica: para avaliar o grau de desconforto produzido, pressiona-
se os polegares firmemente nos músculos dos antebraços e panturrilhas, principalmente. Se
os músculos estiverem excessivamente doloridos, haverá um desconforto óbvio, mesmo à
palpação leve e a dor permanecerá por alguns segundos após o término do estímulo.
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§ Localização de estimulação cutânea/Topognosia: realiza-se um estímulo sobre a pele e o

paciente deve localizar a posição do estímulo.
§ Sensibilidade dolorosa profunda: compressão profunda de músculos e tendões. A perda
desse tipo de sensibilidade é um achado clássico na tabes dorsalis.
o Cortical:
§ Avaliar capacidade de reconhecer escritas, números, letras com objetos rombos
(grafestesia).
§ Avaliar a capacidade de reconhecimento de objetos pela palpação (estereognosia).
• Alterações:
o Dor neuropática: Ocorre nas lesões neuronais centrais ou periféricas. Não existe sinal ou sintoma
específico. Pode haver sensação de queimação, de picada, choque, dormência, perfuração,
formigueiro, prurido e frio doloroso.
o Hiperpatia: Reação dolorosa anormal, tardia, explosiva como resposta a estímulos repetitivos
pequenos ou sensações dolorosas prolongadas.
o Alodinia: Dor evocada por estímulo não doloroso, podendo ser mecânica/tátil ou térmica ou por
movimento. Pode ocorrer em artrites e doenças de pele.
o Hiperalgesia: Dor evocada por estímulo doloroso de forma exagerada.
o Analgesia: Ausência de dor a estímulos dolorosos.
o Hipoalgesia: Ausência ou diminuição de dor após estímulo doloroso.
o Hiperestesia: Respostas sensitivas táteis exageradas, porém, não dolorosas.
o Parestesias e disestesias: Manifestações espontâneas (dormências, pruridos) na ausência de
estímulo.
• Questionar sobre continência fecal ou urinária (crianças):
o Começa a pedir para fazer xixi durante o dia (18m);
o Controle vesical diurno consolidado (24m);
o Começa a não fazer xixi durante o sono a noite (24m);
o Controle vesical noturno consolidado (Até 5 anos);
o Começa a não defecar nas roupas (24m);
o Controle anal consolidado (Até 4 anos).

FALA E LINGUAGEM

• Distúrbios da fala (causas podem ser centrais ou periféricas):

o Dislalia: é uma dificuldade em articular corretamente algumas palavras, seja pela omissão, troca,
substituição, distorção ou acréscimo de fonemas, o que faz com que a pessoa pronuncie
incorretamente certos fonemas ou grupos de fonemas.
o Disartria: Volume de som e conteúdo da fala são normais, mas a articulação e pronúncia de palavras
individuais e frases está distorcida. É uma disfunção do controle dos músculos que produzem a fala,
cuja lesão se localiza nos NMSs ou NMIs, sistema cerebelar ou nos próprios músculos. Ex.: PC,
neoplasia cerebral, meningoencefalites, distrofia muscular, intoxicação, AVE.
o Disfasia: O paciente não consegue expressar seus pensamentos em palavras ou frases
propriamente contruíodas, mesmo que a articulação seja adequada. A lesão entra em um dos centros
superiores da linguagem e deve estar no hemisfério cerebral dominante.
§ Inclui distúrbios da escrita (disgrafia), da compreensão da linguagem falada (disfasia
receptiva) ou da compreensão da escrita (dislexia).
o Disfonia: é a alteração de algumas das qualidades acústicas da voz (intensidade, tom, timbre e
duração) como consequência de um transtorno orgânico ou por um uso inadequado da voz
(funcional), podendo ser permanente ou transitório (como rouquidão). Portanto, a afonia seria a
perda total da voz.
o Disfemia: Transtorno da fluidez da fala com interrupção do ritmo e da expressão de forma mais ou
menos brusca.
 Maria Cecília do C. Ferraz – Medicina UESB – Habilidades IV – Prof. João Carlos Dantas – 2019

o Disglosia: Constitui um transtorno da expressão da fala devido alterações anatômicas dos órgãos
orofonatórios faringobucais, como a fenda palatina, anquiloglossia, ausência de dentes.
o Fala escandida: pronúncia lenta, hesitante das palavras.
• Distúrbios de linguagem (causas apenas centrais):
o Disfasia: O paciente não consegue conectar a região cerebral responsável pelo conhecimento e
memória à região da linguagem expressiva ou compreensiva.
§ De expressão (lesão na área de Broca): A fala está preservada, o paciente consegue repetir
palavras, mas pode ser incapaz de responder uma pergunta simples, como o lugar onde
mora, por exemplo.
§ De compreensão (lesão na área de Wernicke): Se o examinador der uma ordem de
maneira falada, ele não consegue compreender, mas pode entender se for de forma
escrita, por exemplo.
o Afasia: É o grau mais extremo da disfasia. Há ausência completa da linguagem expressiva e
receptiva decorrente de uma lesão identificável no córtex.
§ Outros tipos de afasia/disfasia:

o Agnosia: Inabilidade de interpretar as impressões sensoriais recebidas atarv;es dos órgãos dos
sentidos. Pode ser visual, auditiva, somestésica.

MATERIAL DE APOIO

CAMPBELL, W. C. Dejong: o exame neurológico. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.

SPILLANE, John. Trad. Francisco Tellechea Rotta. Exame neurológico na prática clínica
de Bickerstaff. 6.ed. Porto Alegre: ArtMed, 1998.