VENTILAÇÃO MECÂNICA: COMO INICIAR

Felipe Dominguez Machado

Guilherme Lemos Eder
Cynthia Rocha Dullius
Sérgio Baldisserotto

UNITERMOS
RESPIRAÇÃO ARTIFICIAL; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA; SERVIÇOS MÉDICOS DE
EMERGÊNCIA.

KEYWORDS
RESPIRATION, ARTIFICIAL; INTENSIVE CARE UNITS; EMERGENCY MEDICAL SERVICES.

SUMÁRIO
O conhecimento dos conceitos básicos e da utilização prática da ventilação
mecânica (VM) é indispensável para médicos que pretendem trabalhar nas
áreas de emergência e medicina intensiva. Este artigo de revisão tem como
objetivo explicar de forma simplificada os conceitos iniciais, as indicações de VM
e o ajuste dos parâmetros iniciais.

SUMMARY
The knowledge of the basic concepts and practical use of mechanical
ventilation is essential for physicians who intend to work in the areas of
emergency and intensive care medicine. The objective of this review article is to
explain in simplified form the initial concepts, indications and the general
settings of mechanical ventilation.

INTRODUÇÃO
Em emergências e UTIs é frequente o uso de ventiladores mecânicos como
ferramenta indispensável em muitos casos. O conhecimento dos conceitos
básicos e ajustes iniciais são essenciais aos médicos que trabalham nestas áreas.
A ventilação mecânica (VM) substitui ou auxilia a ventilação espontânea.
Está indicada tanto em casos de insuficiência respiratória hipercápnica quanto
hipoxêmica (ex: DPOC descompensado, crise de asma grave, edema agudo de
pulmão, etc). A VM pode ser não invasiva (VNI), com uso de máscaras faciais,
ou invasiva (VMI), através de tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia.
 A VM tem o objetivo de melhorar as trocas gasosas, diminuir trabalho
respiratório (WOB:work of breathing), aumentar os níveis de oxigenação,
diminuir a hipercapnia e a acidose respiratória e permitir melhora da relação
ventilação/perfusão (V/Q) pulmonar.

CONCEITOS BÁSICOS

Fração inspirada de oxigênio (FiO2)

Representa a proporção de oxigênio no ar inspirado. Uma FiO 2 de 1,0
(100%) deve ser usada inicialmente para recuperar a hipoxemia decorrente da
instalação do aparelho e ajustes iniciais, sendo diminuída gradualmente para
valores que permitam uma pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) acima de
60mmHg e uma saturação de oxiemoglobina arterial (SaO 2) entre 93 e 97%.
Valores de FiO2 acima de 0,6 estão relacionados a risco aumentado de
complicações como lesão das vias aéreas por toxicidade direta do O 2,
atelectasias e piora da hipercapnia.
Quando não é possível alcançar os níveis desejados de PaO 2 e SaO2 com
altos valores de FiO2 devem ser utilizadas manobras como aumento do tempo
inspiratório, uso de pressão positiva ao final da expiração (PEEP) e manobras de
recrutamento alveolar, para melhorar a oxigenação diminuindo a fração de
"shunt" intrapulmonar.

Volumes e frequência respiratória

Volume corrente (VT: Tidal volume) corresponde a quantidade de ar
ofertada pelo ventilador a cada ciclo ventilatório. O volume corrente
comumente utilizado em ajustes inicial varia de 6 a 10 mL/Kg de peso predito
(Peso predito homens(kg)= 50+2,3[(altura(cm)x0,394)-60]; Peso predito
mulheres(kg)= 45,5+2,3[(altura(cm)x0,394)-60]).
Em casos de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) volumes
correntes menores que 6 mL/Kg e ventilação prona demonstraram diminuição
da mortalidade.
Volume minuto (VM) é o produto do VT pela frequência respiratória (FR),
seus valores normais variam de 5 a 10 L/min. Representa o principal
determinante da PCO2 - o aumento do VM corresponde à diminuição dos níveis
de CO2.

Pressão positiva ao final da expiração (PEEP) e Pressão de platô (PPlatô)

Existe fisiologicamente uma pressão positiva ao final da expiração, que é
ocasionada pelo fechamento da epiglote e represamento de ar no sistema
respiratório. Esta pressão, de normalmente 2 a 4 cmH2O, impede que ocorram
atelectasias. Em pacientes intubados ou com traqueostomia, ocorre a perda
deste mecanismo, sendo assim necessário que o VM forneça uma PEEP.
Considera-se adequado um valor de 5 cmH2O para o ajuste inicial da PEEP.
Valores maiores podem ser usados com a finalidade de diminuir edema
pulmonar e em manobras de recrutamento alveolar (abertura de alvéolos
colapsados). O aumento da pressão intratorácica pode levar a consequências
como aumento da pressão intracraniana, diminuição do retorno venoso e do
débito cardíaco. Além disso, está associado a eventos gastrointestinais como
úlceras de estresse e diminuição da motilidade.
O represamento de ar, com aumento das pressões pulmonares, gera uma
pressão maior que PEEP desejada, a qual denominamos auto-PEEP. Isso ocorre
principalmente em paciente com obstrução das vias aéreas, como em paciente
com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), asma e em paciente com
broncoespasmo. Pode ser ocasionada também por grandes volumes correntes,
altas frequências respiratórias e baixos fluxos inspiratórios, por inversão da
relação inspiração/expiração (I:E) para valores menores que 1:2. Embora a PEEP
seja essencialmente benéfica para o paciente, o aumento da pressão
intrapulmonar associada o auto-PEEP acarreta elevado risco de complicações
hemodinâmicas, assincronias ventilatórias, barotrauma e aumento do espaço
morto (regiões ventiladas, porém não perfundidas – piora da hipercapnia).
Em VMI deve-se ter atenção ao aumento de pressão nas vias aéreas no
sentido de minimizar a possibilidade de lesão induzida pela ventilação mecânica
(VILI: ventilator induced lung injury). Deve-se manter a pressão de platô
(pressão de pausa inspiratória em modo volume controlado) menor que 30cm
H2O e a pressão de distensão alveolar (pressão de platô menos a PEEP em
modo volume controlado ou presssão sobre PEEP quando em modo pressão
controlada) menor do que 15 cm H2O, para minimizar o "strain" e "strech"
alveolares.

Fluxo inspiratório
O fluxo inspiratório corresponde a velocidade com que o volume corrente
é ofertado. O ajuste do pico de fluxo inspiratório pode determinar uma
modificação no tempo inspiratório e da relação I:E. Geralmente são utilizados
valores entre 40 a 60 L/min, procurando não exceder pressões de pico maiores
que 40 cmH2O. No entanto, em determinados casos, como DPOC e asma, são
necessários valores maiores para redução do tempo inspiratório e consequente
aumento da relação I:E. Desta forma, ocorre melhora da hipercapnia e
diminuição do risco de auto-PEEP.
 Relação I:E
A relação entre o tempo inspiratório e expiratório fisiológico corresponde
a 1:2 e 1:3. Nos ventiladores mais modernos esta relação pode ser alterada
diretamente. Nos demais, devemos regular o fluxo inspiratório, frequência
respiratória, pausa ao final da inspiração e volume corrente, para ajustar
indiretamente a relação I:E.
O tempo inspiratório pode ser calculado pela divisão do volume corrente
pelo fluxo inspiratório. Assim, diminuindo o VT ou aumentando o fluxo
inspiratório, ocorre diminuição do tempo inspiratório. Uma relação I:E de 1:4 ou
1:5 é necessária em doenças que cursam com obstrução das vias aéreas. Em
oposição, uma relação I:E de 1:1 ou 1:0,8 pode ser necessária em situações de
baixa complacência pulmonar, como a SDRA.

Sensibilidade (Disparo/Triggers)
Os aparelhos de VM podem ser programados para disparar/iniciar uma
inspiração de acordo com a sensibilidade ajustada. Dependendo do modo
ventilatório utilizado, podemos configurar o aparelho de VM para iniciar um
novo ciclo ventilatório de acordo com variações no fluxo ou pressão nas vias
aéreas, geradas pelo esforço respiratório do paciente.
Ao ajustar o ventilador para disparo por pressão, utiliza-se usualmente
uma pressão de -2cmH2O. Para disparo por fluxo, uma sensibilidade de 1 a 5
L/min é adequada.

Ciclo ventilatório
O início da ventilação pode ocorrer por disparo, através do ajuste da
sensibilidade (por pressão ou fluxo), ou por tempo, dependendo da frequência
respiratória.
O ventilador gera a inspiração de acordo com variáveis pré-determinadas.
O volume, a pressão e o fluxo inspiratório podem ser programados para se
manterem constantes durante a inspiração e não ultrapassarem valores
determinados, sendo denominados de variáveis de limite. A mudança da fase
inspiratória para a expiratória (ciclagem) ocorre de acordo com a variável de
ciclagem. A ventilação pode ser ciclada a volume, tempo inspiratório, fluxo ou
pressão. Ao final da inspiração, anteriormente ao início da expiração, pode-se
instituir uma pausa, útil para maximizar as trocas gasosas.
A fase expiratória ocorre de forma passiva, dependendo das qualidades
elásticas pulmonares.
 Modos ventilatórios
Os modos ventilatórios podem ser controlados/mandatórios (quando o
ventilador fornece o ciclo de acordo os parâmetros ajustados, sem participação
do paciente), assistidos (o paciente inicia os ciclos respiratórios através de
ajuste da sensibilidade, porém o ventilador controla e finaliza a inspiração) e de
suporte (quando o ventilador gera uma pressão positiva para auxiliar a
respiração; a pressão pode ser contínua – CPAP, ou bifásica - BIPAP).
Alguns modos associam duas possibilidades das citadas anteriormente,
como o modo assistido-controlado (combina um mecanismo misto de disparo,
programado por sensibilidade à pressão ou a fluxo, dependendo do paciente
para deflagrar a inspiração, e por tempo, dependendo da frequência
respiratória configurada, servindo como um mecanismo de segurança e gerando
um novo ciclo apenas quando não ocorre disparo pela sensibilidade) e
ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV - ciclos espontâneos
gerados pelo paciente são intercalados por ciclos mandatórios controlados pelo
ventilador, a recomendação é evitar seu uso, pois está associado a maior
demora na retirada da VM).
O modo ventilatório deve ser escolhido de acordo com a experiência do
médico, não havendo evidências de que um modo seja superior a outros em
relação a desfechos.

Tabela 1 - Resumo dos modos de ventilação mecânica.

Assisto-controlados
Ciclado a Volume Limitado a pressão
Disparo: Disparo:
-Tempo/FR (controlado), ou -Tempo/FR (controlado), ou
-Fluxo ou pressão (assistido) -Fluxo ou pressão (assistido)
Variável limitante Variável limitante:
-Fluxo inspiratório -Pressão inspiratória
Ciclagem: Ciclagem:
-VT pré-determinado -Tempo inspiratório
Alarmes: Alarmes:
-Ppico <40cmH2O -VM mínimo e máximo
OBS: neste modo a pressão nas vias aéreas não é OBS: Neste modo o VT não é constante, assim
constante, necessitando de monitorização para que as cuidados devem ser tomados para que o paciente
Ppico e Pplatô não excedam valores prejudiciais (risco de receba um VT adequado. Este modo permite maior
barotrauma, instabilidade hemodinâmica). controle da pressão nas vias aéreas.
SMIV
Ciclos controlados: Ciclos espontâneos:
-Ciclados a volume -Devem ser associados a PSV
-Limitados a pressão
OBS: os ciclos controlados iniciam quando o paciente não dispara a ventilação no tempo pré-determinado pela FR.
Pressão de suporte (PSV)
Disparo:
- Pressão ou fluxo (paciente)
Variável limitante:
- Pressão inspiratória
Ciclagem:
- Queda do fluxo inspiratório (geralmente a 25% do Fluxo inspiratório)
OBS: em ventilações assistidas ou espontâneas é considerado o modo preferencial.
 Não invasiva (com máscara facial)
CPAP BIPAP
-Ciclos espontâneos É utilizada uma pressão inspiratória (IPAP) para
É mantida uma pressão positiva constante nas vias aéreas. ventilar o paciente, associada a uma pressão
expiratória (EPAP).

INICIANDO A VENTILAÇÃO MECÂNICA

Suporte ventilatório não invasivo (VNI)

A VNI utiliza uma pressão constante em vias aéreas (CPAP) ou pressões
bifásicas (BIPAP) para auxiliar a ventilação do paciente através do uso de
máscaras. O paciente indicado a VNI é aquele que com esforço respiratório (FR
>24mrpm, tiragens intercostais e furcular), que apresenta PaCO 2 >45mmHg e
<50mmHg, pH <7,35 e >7,25, está consciente e cooperativo, e não apresenta
contraindicações.
O uso da VNI em DPOC e edema agudo de pulmão demonstrou diminuição
da mortalidade e da necessidade de intubação endotraqueal. Após a extubação,
a VNI reduziu a necessidade de reintubação e taxas de mortalidade.
Nos casos de edema agudo de pulmão utiliza-se habitualmente CPAP com
valores próximos a 10 cmH2O. Em casos de DPOC, em modo BIPAP, uma pressão
expiratória (EPAP) de 4 a 6 cmH2O e uma pressão inspiratória de 10 a 15 cmH2O,
deve ser o suficiente para melhorar o desconforto respiratório e diminuir a FR.
Nos paciente hipoxêmicos uma CPAP de 8 a 10 cmH2O ou BIPAP, com EPAP de 8
a 10 cm e IPAP suficiente para gerar um VT de 7 a 10ml/Kg de peso ideal, deve
melhorar os parâmetros respiratórios do paciente.
O médico deve ficar atento a descompensação ou manutenção do quadro
respiratório, avaliando o paciente de 30 minutos a 2 horas do início da VNI. Caso
seja identificado insucesso, a VNI deve ser descontinuada e o paciente precisa
ser prontamente intubado para início da ventilação mecânica invasiva.

Tabela 2 - Contraindicações de VNI

Absolutas
Necessidade de intubação de emergência
Parada cardiorrespiratória
Relativas
Instabilidade hemodinâmica (choque, arritmias graves, IAM)
Secreções abundantes em vias aéreas
Rebaixamento do nível de consciência
Incapacidade de cooperar
Obstrução de vias aéreas superiores
Trauma, queimadura ou cirurgia facial
Alto risco de aspiração (comprometimento dos mecanismos de tosse e
deglutição)
Anastomose de esôfago recente
 Ventilação mecânica invasiva (VMI)
A VMI é indicada para casos de insuficiência respiratória grave. Nestes
casos os pacientes podem se apresentam com FR > 35mrpm, uso da
musculatura acessória, PaO2 < 60mmHg e/ou PaCO2 > 55, pH < 7,25, SaO2 < 90%
apesar do uso de O2 suplementar. Algumas situações indicam o uso de
intubação endotraqueal e o uso de VM como o rebaixamento do nível de
consciência (Glasgow <8), o desconforto respiratório associado a instabilidade
hemodinâmica, a obstrução de vias aéreas superiores (edema de glote,
epiglotite, queimadura de face, etc), as situações com aumento de risco de
aspiração (doenças neurológicas, síndrome de Guillain-Barré, miastenia gravis),
a ressuscitação cardiopulmonar prolongada, a fadiga da musculatura
respiratória, entre outros.
A causa de base da insuficiência respiratória deve ser identificada, uma vez
que parâmetros ventilatórios são ajustados de acordo. Exames complementares
são necessários na avaliação do paciente em VM, como hemograma, eletrólitos,
radiografia de tórax, ECG e gasometria arterial (quando houver necessidade,
outros exames devem ser solicitados). O paciente deve ser monitorado com
oximetria de pulso contínua, aferições da pressão arterial frequentes e monitor
cardíaco quando disponível.

Tabela 3. Ajustes iniciais da VMI em modo A/C ciclado a volume.

Situações Padrão Asma/DPOC SDRA
VT 6 mL/Kg <8mL/Kg 4-6mL/Kg
Fluxo 40-60 L/min 80-100L/min 50-70L/min
12-26mrpm (Suficiente para
FR 12-16mrpm < 12mrpm PaO2 >60mmHg ou SatO2 >
89%)
Relação I:E 1:2, 1:3 1:3, 1:4,1:5 1:1
PEEP 3-5cmH2O 10-20 cmH2O*
PPlatô Até 35cmH2O <30cmH2O <30cmH2O
Índices PaO2, SatO2 e PaCO2 pH, PaO2 e SatO2 pH, PaO2 e SatO2
A retenção de CO2 nestes pacientes
Alarme de Pressão
pode ser tolerada em virtude da Retenção de CO2 é aceitável.
Observações máxima na vias
priorização do tempo expiratório. Aumentar VT se pH < 7,15.
aéreas = 40cmH2O
Cuidar risco de auto-PEEP.
*PEEP de acordo com FiO2 necessária.

SEDAÇÃO E ANALGESIA
A administração de sedação e analgesia é indicada em durante a VMI para
auxiliar no controle da ansiedade, dor e agitação, melhorando assim a tolerância
à VMI e procedimentos realizados. Os agentes mais utilizados para sedação são
midazolam, propofol e dexmedetomidina, e para analgesia são usados com
maior frequência fentanil, morfina e remifentanil.
Um esquema comumente utilizado na iniciação de VM é a administração
de Midazolan, na dose de 0,01 a 0,05mg/Kg IV (ampola de 5mg/5ml), associado
a Fentanil, na dose de 50 a 100mcg IV (ampola de 50mcg/ml). O bloqueio
neuromuscular com cisatracúrio está indicado nos casos de SARA com relação
PaO2/FiO <120, na dose de inicial de 15mg, seguido de infusão contínua a
37,5mg/h.

COMPLICAÇÕES EM VM
Diversas complicações podem ser desencadeadas com uso da VM com
pressão positiva em vias aéreas. Deve-se monitorar o paciente de forma
contínua e estar atento para alterações, como diminuição do débito cardíaco e
hipotensão, barotrauma e pneumotórax, auto-PEEP, aumento da pressão intra
craniana, lesão pulmonar por toxicidade pelo O2 e atelectasias por reabsorção.

CONCLUSÃO
Tendo em vista a importância do uso de VM, o médico deve dominar os
conceitos básicos e os modos ventilatórios tradicionais, escolhendo o modo que
mais se adeque às necessidades do paciente e à experiência do profissional.
Objetivando a melhora clínica e o momento do desmame, deve-se estar
atendo para a monitorização e avaliação a partir de exames complementares,
visando evitar as complicações da VM e/ou a manutenção do quadro
disfuncional.

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