Cuidados Centrados No Desenvolvimento

CICLO DE ESTUDOS CONDUCENTE AO GRAU DE MESTRE
EM ENFERMAGEM DE SAÚDE INFANTIL E PEDIATRIA
Cuidados centrados no desenvolvimento
do recém-nascido prematuro
Liliana Patrícia Leitão Ferraz
Coimbra, abril de 2017

CICLO DE ESTUDOS CONDUCENTE AO GRAU DE MESTRE
EM ENFERMAGEM DE SAÚDE INFANTIL E PEDIATRIA
Cuidados centrados no desenvolvimento

do recém-nascido prematuro: estudo sobre as práticas em unidades
neonatais portuguesas
Liliana Patrícia Leitão Ferraz
Orientadora: Professora Doutora Ananda Fernandes
Dissertação apresentada à Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
para obtenção do grau de Mestre em
Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria
Coimbra, abril de 2017

There are two ways of being creative.
One can sing and dance.
Or one can create an environment
in wich singers and dancers flourish.
Warren Bennis
Aos meus filhos,
Tomás e Beatriz
AGRADECIMENTOS
À Professora Doutora Ananda Fernandes, pelo exemplo, incentivo, orientação e rigor científico
e pela amizade partilhada;
Ao Professor Doutor Manuel Gameiro, pela sua preciosa colaboração na análise estatística,
disponibilidade e oportunidades de aprendizagem;
À Enfermeira Mary Coughlin, pela inspiração, generosidade e cedência da escala;
À Ordem dos Enfermeiros, pelo apoio imprescindível à investigação e, particularmente, aos
enfermeiros Maurício Alves e Pedro Lopes, pela orientação e colaboração precisas;
Ao Enfermeiro Diretor do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra, António Marques, pela
confiança que depositou na minha capacidade de trabalho e pelos desafios que me levaram ao
aprofundamento da “Enfermagem nos domínios sensorial, cognitivo e comportamental”;
À Enfermeira Chefe da Unidade de Neonatologia A - Maternidade Dr. Daniel de Matos, Maria
João Alves, pelo encorajamento, pela prontidão e ajuda ao longo do estudo;
Aos meus Colegas da Unidade de Neonatologia A, por terem sido cruciais na concretização do
estudo, pela participação, apoio e saber crítico ao longo deste percurso;
Às Enfermeiras Liliana Costa, Patrícia Ferreira e Paula Almeida, do projeto de melhoria
NeoNurturing, por terem sido bússola, suporte e ânimo em tantos momentos;
À Enfermeira Supervisora Manuela Pereira e Enfermeiros Víctor Pereira, Hugo Neves, Filomena
Belo e Dulce Carvalho pelas reflexões construtivas, pelo espírito de trabalho e incentivo;
Aos Enfermeiros das Unidades de Cuidados Neonatais que participaram neste estudo;
Às Enfermeiras Tânia Boteta, Elsa Silva e Madalena Ramos, pela disponibilidade e partilha de
conhecimentos;
Para aqueles que generosamente despenderam do seu tempo para divulgar o estudo e
partilharem comigo a sua visão;
À Associação XXS, em especial à Paula Guerra, pela sua inteira dedicação;
Aos Recém-Nascidos Prematuros e suas Famílias, porque me mantêm apaixonada pela minha
profissão;
À Vi e aos seus pais, pelo testemunho e inspiração;
Às minhas Amigas, por estarem presentes nos momentos de entusiasmo e nos mais difíceis
deste percurso, sempre com o mesmo afeto;
Ao meu Coro de Amigos, que são família;
À minha Família, em especial, aos meus pais, mano, avó e sogros, por existirem na minha vida;
Ao meu marido, Mário, porque as palavras não chegam… só Contigo é possível.
Profundamente grata. With love&empowerment.

ABREVIATURAS E SIGLAS
APIB - Assessment of Preterm Infants' Behavior
CCD - Cuidados Centrados no Desenvolvimento
CCF - Cuidados Centrados na Família
CPAP - Continuous Positive Airway Pressure
DGS - Direção Geral de Saúde
Ed - Edição
ESENFC - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
ESIP - Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria
ESMO - Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica
Et al. - E outros
HAP - Hospital de Apoio Perinatal
HAPAD - Hospital de Apoio Perinatal Altamente Diferenciado
HAPD - Hospital de Apoio Perniatal Diferenciado
IG - Idade Gestacional
INE - Instituto Nacional de Estatística
LM - Leite Materno
Máx. - Máximo
MC - Método Canguru
Mín. - Mínimo
N.º - Número
NANN - National Association of Neonatal Nurses
NIDCAP - Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (Programa

Individualizado de Cuidados Desenvolvimentais e de Avaliação do RN)
NREM - No Rapid Eyes Movement
OE - Ordem dos Enfermeiros
OMS - Organização Mundial de Saúde
P. - Página
P.e. - Por exemplo
PN - Peso de Nascimento
PT - Positive Touch
QC - Quantum Care
REM - Rapid Eyes Moviments
RN - Recém-nascido
RNBP - Recém-Nascido de Baixo Peso
RNEBP - Recém-Nascido de Extremo Baixo Peso
RNMBP - Recém-Nascido de Muito Baixo Peso
RNP - Recém-Nascido Prematuro
RNT - Recém-Nascido de Termo
SNC - Sistema Nervoso Central
SNS - Serviço Nacional de Saúde
SPP - Sociedade Portuguesa de Pediatria
TET - Tubo endotraqueal
UCIN - Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais
UCISA-E - Unidade de Investigação em Ciências da Saúde - Enfermagem
UCN - Unidade de Cuidados Neonatais
UDC - Universe of Developmental Care

RESUMO
A prematuridade é um fenómeno relevante na avaliação dos indicadores de saúde perinatal e,

apesar dos avanços ao nível dos cuidados neonatais, mantém-se associada a um maior risco de
comprometimento neurodesenvolvimental. Considerando a importância de cuidados de saúde
seguros e de qualidade para o recém-nascido prematuro (RNP) e sua família, as práticas,
baseadas em evidências, de cuidados centrados no desenvolvimento (CCD) são cada vez mais
reconhecidas como uma necessidade emergente em unidades de cuidados neonatais (UCN).
Contudo, estudos internacionais confirmam a inconsistência dessas práticas, havendo
necessidade de conhecer o fenómeno na realidade portuguesa.
Assim, este estudo teve como objetivos analisar a frequência da aplicação das medidas centrais
dos cuidados desenvolvimentais ao RNP em UCN e saber, ainda, se existe relação entre a
frequência da aplicação destas medidas e variáveis das UCN/institucionais.
Neste sentido, foi realizado um estudo quantitativo, do tipo descritivo-correlacional.

Recorrendo à técnica de amostragem não probabilística por redes, obteve-se uma amostra de
217 enfermeiros, com exercício de funções em UCN portuguesas, que responderam ao
questionário “Quantum Caring Practice Self-Assessment” (traduzido e validado), disponível
online durante dois meses.
Os resultados revelaram que, em UCN portuguesas, as medidas centrais dos cuidados

desenvolvimentais ao RNP são realizadas, mas não com a frequência recomendada. A maioria
dos enfermeiros (65,4%) perceciona que as práticas de CCD são realizadas apenas “às vezes” e
há ainda uma percentagem de 14,3% de enfermeiros que considera que raramente são
concretizadas. Somente 18,9% dos enfermeiros inquiridos considera que a sua prática é feita de
forma frequente. Os resultados demonstraram ainda que a frequência da aplicação destes
cuidados difere, significativamente (p<0,05), consoante a área de localização geográfica das
UCN, revelando-se mais elevada na Regiões Autónomas e menos na Região Centro. A frequência
é, significativamente, mais elevada nas UCN com maior nível de diferenciação de cuidados e que
têm instituído um programa/protocolo específico de CCD.
Concluindo, a prática de CCD não está a ser implementada de forma consistente em UCN
portuguesas, apesar de ser exequível. A melhoria da aplicação dos CCD exige uma mudança
global na cultura e comportamento da equipa multidisciplinar, mais formação e investimento
organizacional nesta área.
Palavras-Chave: Cuidados centrados no desenvolvimento, recém-nascido prematuro, cuidados

neonatais, enfermagem
ABSTRACT
Prematurity is a relevant phenomenon in the evaluation of perinatal health indicators and,

despite advances in neonatal care, it remains associated to a higher risk of neurodevelopmental
impairment. Considering the importance of safe and quality health care for the premature
newborns and their family, evidence-based practices of developmental care (CCD) are
increasingly recognized as an emerging need in neonatal care units (NCU). However,
international studies confirm the inconsistency of these practices, and there is a need to know
the phenomenon in portuguese reality.
This study aimed to analyze the frequency of application of the core measures of developmental
care to the premature newborns in NCU and to know if there is a relationship between the
frequency of application of these measures and variables of the NCU/institutional.
A quantitative, descriptive-correlational study was conducted. Using a non-probabilistic

sampling technique by networks, a sample of 217 nurses from portuguese NCU respondes to a
questionnaire "Quantum Caring Practice Self-Assessment" (translated and validated), available
online for two months.
The results showed that, in portuguese NCU, the core measures of developmental care to RNP
are used but not at the recommended frequency. Most nurses (65.4%) perceive that CCD
practices are performed only "sometimes" and there is still a percentage of 14.3% of nurses who
consider that they are rarely performed. Only 18.9% of the nurses surveyed consider that their
practice is done frequently. The results also showed that the frequency of the application of
these measures differs significantly (p <0.05), depending on the geographical location of the
NCU, being higher in the Autonomous Regions and lower in the Central Region. The frequency
is significantly higher in the NCU with a higher level of differentiation of care and who have
established a specific CCD program / protocol.
In conclusion, the practice of CCD is not being consistently implemented in portuguese NCU,
although it is feasible. Improving the implementation of CCD requires a global change in the
culture and behavior of the multidisciplinary team and more training and organizational
investment in this area.
Keywords: Developmental care, premature newborn, neonatal care, nursing

LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Classificação do recém-nascido prematuro de acordo com IG e PN .......................... 28
Tabela 2. Tipologia de cuidados neonatais dentro da rede de referenciação neonatal ............ 31
Tabela 3. Designação das unidades de cuidados neonatais dentro de uma rede neonatal....... 32
Tabela 4. Medidas centrais de cuidados desenvolvimentais ao RNP (dimensões e

subdimensões), com base nos trabalhos de Mary Coughlin ...................................................... 73
Tabela 5. Variáveis independentes, relativas à instituição/unidade .......................................... 73
Tabela 6. Distribuição dos itens pelas dimensões e subdimensões da escala de frequência da

aplicação das medidas centrais dos cuidados desenvolvimentais ao RNP, de Mary Coughlin .. 75
Tabela 7. Estatística resumo da idade dos participantes ............................................................ 77
Tabela 8. Distribuição de enfermeiros a exercer funções em UCN do SNS e dos enfermeiros

participantes no estudo .............................................................................................................. 77
Tabela 9. Caracterização dos participantes, de acordo com algumas especificações da UCN

onde trabalham (número de camas, realização de ventilação invasiva e existência de
programa/protocolo específico de CCD) .................................................................................... 78
Tabela 10. Caracterização dos participantes, de acordo com a área de localização geográfica
das UCN, grau de formação académica, formação especializada, tempo de experiência
profissional em UCN e formação profissional em CCD ............................................................... 79
Tabela 11. Análise do pressuposto de normalidade para as dimensões/subdimensões da

variável dependente ................................................................................................................... 81
Tabela 12. Estatística resumo da frequência da aplicação das medidas centrais de CCD em UCN
portuguesas (n=217) ................................................................................................................... 82
Tabela 13. Apresentação das práticas realizadas frequentemente/sempre, por cada dimensão
e subdimensão ............................................................................................................................ 84
Tabela 14. Apresentação das práticas realizadas ocasionalmente ou nunca realizadas, por cada
dimensão e subdimensão ........................................................................................................... 85
Tabela 15. Apresentação das práticas, por cada dimensão e subdimensão, com um número de
respostas Não sabe ou Não se aplica ≥ 10 .................................................................................. 86
Tabela 16. Apresentação dos itens da escala relacionados com a formação em serviço .......... 87
Tabela 17. Teste de Kruskal-Wallis para avaliação da diferença da frequência da aplicação das
medidas centrais dos cuidados desenvolvimentais ao RNP, consoante a área de localização
geográfica das UCN...................................................................................................................... 87
Tabela 18. Teste de Mann-Whitney para avaliação da diferença da frequência da aplicação das
medidas centrais dos cuidados desenvolvimentais ao RNP nas UCN consoante o número de
camas das UCN ............................................................................................................................ 89
Tabela 19. Teste de Mann-Whitney para avaliação da diferença da frequência da aplicação das
medidas centrais dos cuidados desenvolvimentais ao RNP consoante a realização ou não de
ventilação invasiva nas UCN ........................................................................................................ 91
Tabela 20. Teste Kruskal-Wallis para avaliação da diferença da frequência da aplicação das
medidas centrais dos cuidados desenvolvimentais ao RNP nas UCN consoante a existência de
um programa/protocolo específico de CCD ................................................................................ 92
Tabela 21. Perceção dos enfermeiros (n=217) acerca da existência ou não de barreiras à prática
diária de cuidados centrados no desenvolvimento do RNP ........................................................ 94
Tabela 22. Barreiras à prática diária de cuidados centrados no desenvolvimento do RNP,

identificadas pelos enfermeiros inquiridos (n=167).................................................................... 95
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Modelo Universo de Cuidados Desenvolvimentais – UDC........................................... 38
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.................................................................................................................... 23
PARTE I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO.............................................................................. 27
1. A PREMATURIDADE E OS CUIDADOS NEONATAIS...................................................... 27
1.1 Prematuridade: mortalidade e morbilidade ........................................................... 28
1.2 Rede de referenciação neonatal e tipologia de cuidados....................................... 30
2. CUIDADOS CENTRADOS NO DESENVOLVIMENTO .................................................... 33
2.1 Contributos da neurociência na abordagem desenvolvimentista .......................... 33
2.2 Cuidados centrados no desenvolvimento: da conceção à prática.......................... 36
2.3 Medidas centrais para os cuidados centrados no desenvolvimento ...................... 41
2.3.1 Ambiente terapêutico.............................................................................. 42
2.3.2 Prevenção, avaliação e gestão da dor e stress .......................................... 52
2.3.3 Proteção do sono .................................................................................... 56
2.3.4 Atividades de vida diárias adequadas à idade ........................................... 58
2.3.4.1 Posicionamento .............................................................................................. 59
2.3.4.2 Alimentação .................................................................................................... 61
2.3.4.3 Cuidados à pele ............................................................................................... 63
2.3.5 Cuidados Centrados na Família ................................................................ 66
PARTE II – INVESTIGAÇÃO EMPÍRICA.................................................................................. 71
1. METODOLOGIA ...................................................................................................... 71
1.1 Questão e hipóteses de investigação ..................................................................... 71
1.2 Variáveis estudadas ................................................................................................ 72
1.3 Instrumento de colheita de dados .......................................................................... 74
1.4 Procedimentos formais e éticos ............................................................................. 76
1.5 População alvo e amostra ....................................................................................... 76
1.6 Análise Estatística.................................................................................................... 80
2. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS ......................................................................... 82
2.1 Frequência da aplicação das medidas centrais dos cuidados desenvolvimentais ao
RNP em unidades de cuidados neonatais portuguesas ...................................................... 82
2.2 Análise da frequência da aplicação das medidas centrais dos cuidados
desenvolvimentais ao RNP consoante a área de localização geográfica das UCN ............. 87
desenvolvimentais ao RNP consoante o número de camas das UCN ................................ 89
desenvolvimentais ao RNP consoante a realização de ventilação invasiva nas UCN (H3) .. 90
desenvolvimentais ao RNP consoante a existência de um programa/protocolo específico
de CCD (H4).......................................................................................................................... 92
2.6 Barreiras à prática diária de cuidados centrados no desenvolvimento do RNP ..... 94
3. DISCUSSÃO ............................................................................................................ 96
CONCLUSÃO ................................................................................................................... 123
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................ 126
ANEXOS
Anexo 1 – Autorização da autora para a utilização do questionário “Quantum Caring Practice

Self-Assessment”
Anexo 2 – Parecer da Comissão de Ética da UICISA-E
APÊNDICES
Apêndice 1 – Instrumento de colheita de dados do estudo

Apêndice 2 – Consentimento informado
Apêndice 3 – Análise da homogeneidade dos itens e a consistência interna por
dimensão/subescalas e no global
Cuidados centrados no desenvolvimento do recém-nascido prematuro
INTRODUÇÃO
Em Portugal e no mundo, a prematuridade é considerada uma questão relevante na avaliação

dos indicadores de saúde perinatal. Embora seja responsabilizada por ser uma das principais
causas de mortalidade neonatal, cada vez mais é garantida a sobrevivência de recém-nascidos
prematuros (RNP), inclusivamente aqueles que nascem extremamente prematuros. Contudo, o
aumento da sua sobrevida ainda é acompanhado de uma taxa de comprometimento
neurodesenvolvimental de 15 a 25% (Halder et al., 2015; Haumont, 2012).
O RNP é um cliente com necessidades especiais ao nível da assistência perinatal, sujeito a um

ambiente de cuidados intensivos que envolve uma sobrecarga de estímulos sensoriais,
influentes no desenvolvimento do sistema nervoso central (Als,1986; Als et al., 2004; Als, 2012).
Segundo a literatura, as crianças que nasceram prematuramente apresentam com frequência

problemas cognitivos e comportamentais, incluindo QI mais baixos, dificuldades de
aprendizagem, défice de atenção, hiperatividade, atrasos e desvios da linguagem, bem como
alterações ao nível do desenvolvimento neuromotor (Nascimento et al., 2012).
Neste contexto, diversos autores defendem a implementação de programas de intervenção

precoce no período neonatal, centrados no desenvolvimento infantil, justificando com vários
benefícios, quer para o RNP (melhoria de parâmetros fisiológicos, melhores respostas
comportamentais, neurológicas e clínicas), quer para a família (melhor perceção das suas
competências parentais; menor nível de stress) ou para os profissionais (maior sensibilidade
para os estímulos ambientais; melhor desempenho na prestação de cuidados) (Coughlin, 2014;
Gaspardo et al., 2010).
De um modo geral, os estudos enfatizam a necessidade de “cuidados centrados no

desenvolvimento” (CCD) ou “cuidados desenvolvimentais”, que se traduzem em práticas
sistematizadas e adequadas às necessidades individualizadas de cada RNP/Família, promotoras
do desenvolvimento neurológico da criança (Schermann & Alfaya, 2000; Auslander & Olshtain-
Mann, 2008; Obedait et al., 2009; Halder et al., 2015).
Existem muitas unidades de cuidados neonatais (UCN) onde já se desenvolvem práticas de CCD.
Todavia, há autores que afirmam que a maioria dessas práticas são inconsistentes e com falta
de sustentação do ponto de vista da conceção. Defendem que há necessidade de definir e
23
operacionalizar os CCD, devendo ser orientados por um conjunto de diretrizes/guidelines.

Referem ainda, que há escassez de profissionais sensibilizados para uma prática sistemática
desses cuidados, sugerindo maior formação nas equipas. (Als & McAnulty, 2000; Constante,
2017; Gusman & Grywaemeyrhas, 1989; Halder et al., 2015; Liu et al., 2007).
O recente modelo Universo dos Cuidados Desenvolvimentais (UDC - Universe of Developmental

Care) (Coughlin, 2014; Coughlin, Gibbins & Hoath, 2008 e 2009), alicerçado na Teoria Sinactiva
do Desenvolvimento (Als, 1982 e 1986), vem favorecer um novo enquadramento das práticas de
cuidados desenvolvimentais baseadas em evidências.
Os seus autores estabelecem cinco medidas centrais (“core measures”), em que cada uma
representa um núcleo organizado de cuidados que reconhecem as necessidades holísticas da
díade RN-Família em interação com o ambiente:
1. Ambiente terapêutico: inclui o ambiente físico, humano e organizacional, que
influencia a qualidade e consistência dos cuidados;
2. Prevenção, avaliação e gestão da dor e stress: a investigação sobre a dor neonatal
sugere que a vulnerabilidade para a dor e stress no RNP tem implicações aos níveis físico,
psicológico e comportamental;
3. Proteção do sono: o sono desempenha um papel crítico no desenvolvimento
sináptico, aprendizagem e memória;
4. Atividades de vida diária adequadas à idade (incluem as atividades que suportam o
posicionamento, as atividades orientadas para a alimentação do RN e os cuidados à pele): estas
atividades afetam variáveis fisiológicas, o sono, a mobilidade funcional das articulações, o
processamento sensorial e o neurodesenvolvimento do RNP;
5. Cuidados centrados na família: o papel da família na vida do RNP é insubstituível e
tem impacto, a curto e a longo prazo, nos eventos fisiológicos e psicoemocionais do mesmo.
Existem estudos internacionais de avaliação da perceção dos profissionais sobre a prática dos
cuidados desenvolvimentais em unidades de cuidados neonatais, havendo necessidade de
conhecer o fenómeno na realidade portuguesa (Coughlin, 2014; Gibbins, Coughlin & Hoath,
2010; Mosqueda et al., 2013; Muñoz & Prendergast, 2007).
Assim, este estudo teve como objetivos analisar a frequência da aplicação das medidas centrais
dos cuidados desenvolvimentais ao RNP em UCN, do serviço nacional de saúde (SNS), e saber,
ainda, se existe relação entre a frequência da aplicação destas medidas e variáveis das
UCN/institucionais.
24
Neste sentido, foi concebido um estudo quantitativo, do tipo descritivo-correlacional. Depois

dos procedimentos formais e éticos, e recorrendo à técnica de amostragem não probabilística
por redes, 217 enfermeiros com exercício de funções em UCN portuguesas participaram neste
estudo, respondendo a um questionário de autopreenchimento, “Quantum Caring Practice Self-
Assessment” (Coughlin, 2014), disponível online durante dois meses. O questionário foi
traduzido e validado para a população portuguesa. A análise estatística dos resultados foi
efetuada com base no programa Statistical Package for Social Sciences 24.0 (SPSS).
A qualidade em saúde é uma tarefa multiprofissional e tem um contexto de aplicação local, pelo
que é inequívoco que os cuidados prestados pelos enfermeiros são fundamentais à promoção
da qualidade em saúde (OE, 2015). Ao abrigo do Parecer nº 51/2013, a Ordem dos Enfermeiros
apoia a investigação nesta área considerada prioritária.
Os enfermeiros estão obrigados a “exercer a profissão com os adequados conhecimentos

científicos e técnicos, com o respeito pela vida, pela dignidade humana e pela saúde e bem-estar,
adotando todas as medidas que visem melhorar a qualidade dos cuidados e serviços de
enfermagem” (Artigo 76º do Decreto-Lei n.º 111/2009, de 16 de setembro; OE, 2011a).
O título de enfermeiro especialista reconhece competência científica, técnica e humana para

prestar, além de cuidados de enfermagem gerais, cuidados de enfermagem especializados na
área da sua especialidade. Um enfermeiro especialista em enfermagem de saúde infantil e
pediatria (ESIP) assiste a criança com a família, na maximização da sua saúde; cuida da criança e
família em resposta às necessidades do seu ciclo de vida e de desenvolvimento, assegurando
cuidados específicos e uma resposta adequada em situações de elevada complexidade (OE,
2011b).
Com o presente estudo na linha da qualidade de cuidados centrados no desenvolvimento do

RNP, na vertente da melhoria do enquadramento disciplinar e da sistematização do processo de
cuidados para a consequente melhoria da qualidade do exercício, pretende-se investir numa
prática mais sustentada, intencional, individualizada e sistematizada das intervenções de
proteção e de estimulação sensorial adequadas às especificidades neurodesenvolvimentais do
RNP, com enfoque na valorização do sentido de competência parental.
Tendo por base os Padrões de Qualidade dos Cuidados Especializados em Enfermagem de Saúde
da Criança e do Jovem, definidos pela Ordem dos Enfermeiros (OE, 2011c), é fundamental,
perante os problemas potenciais do RNP, refletir sobre o rigor técnico-científico de intervenções
de enfermagem que contribuam para evitar ou minimizar efeitos indesejáveis da
prematuridade. É necessário investir no potencial de saúde do RNP, através da otimização do
25
trabalho adaptativo aos processos de vida, crescimento e desenvolvimento, bem como na

criação de oportunidades geradoras de novas competências para o cliente, salvaguardando os
princípios de proximidade, parceria, capacitação, direitos humanos e da criança, numa
abordagem holística, ética e culturalmente sensível.
O desenvolvimento deste trabalho está estruturado em duas partes. Na primeira, é realizado o

enquadramento teórico do fenómeno da prematuridade, da organização dos cuidados
neonatais e da prática de CCD. A fase metodológica, apresentada na segunda parte, orienta o
desenho do estudo de investigação para dar lugar aos resultados, à sua análise, discussão e
conclusão.
26
PARTE I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO

Na primeira parte deste trabalho, conforme referido anteriormente, é realizado o
enquadramento teórico do fenómeno da prematuridade, da organização dos cuidados
neonatais e da prática de cuidados centrados no desenvolvimento (CCD).
1. A PREMATURIDADE E OS CUIDADOS NEONATAIS
O nascimento prematuro tem uma incidência que varia de 5 a 12%, a nível mundial. Apesar dos
avanços tecnológicos resultarem na melhoria da sobrevivência, especialmente dos recém-
nascidos de muito baixo peso ao nascer (RNMBP ˂ 1500g), esse aumento de sobrevida neste
grupo de recém-nascidos prematuros (RNP) não tem sido acompanhado por uma redução na
taxa de deficiência (Halder et al., 2015; Haumont, 2012; Orzalesi e Corchia, 2012). Mesmo os
RNP com internamento “sem complicações” são crianças com risco acrescido de dificuldades na
aprendizagem, défice de atenção e hiperatividade, alterações visuais/auditivas, distúrbios de
linguagem, perturbações emocionais/comportamentais e défice de auto-estima (Als, 2014; Séki
& Balieiro, 2009).
Diversos estudos procuram cada vez mais compreender o desenvolvimento neurocognitivo na

interação entre genética e ambiente e, comparando os recém-nascidos prematuros (RNP) com
os recém-nascidos de termo (RNT), há evidência científica de diferenças precoces no
desenvolvimento cerebral. As técnicas de neuroimagem têm sido fiéis na confirmação de que a
experiência sensorial precoce influencia o desenvolvimento cortical geneticamente programado
(Zomignani et al., 2009). Os RNP podem passar por um período muito longo de internamento
numa unidade de cuidados neonatais (UCN), sujeitos a experiências sensoriais muito diferentes
das que experimentariam in útero (Als, 2014).
Numa fase inicial da vida, o crescimento e desenvolvimento são particularmente críticos. A

configuração dos neurónios é geneticamente predeterminada, mas o mapeamento e
organização dos circuitos neuronais depende da estimulação endógena e exógena. A evidência
existente da interação entre o ambiente e o desenvolvimento cerebral tem sido extensivamente
estudada, sendo revistas e encorajadas as melhores práticas de cuidados neonatais. É neste
contexto, que os cuidados centrados no desenvolvimento ganham mais atenção em detrimento
dos cuidados tradicionais nas UCN. Couhglin (2014) refere que o futuro dos cuidados assenta na
prevenção não unicamente da saúde física, mas também da saúde mental, pelo que são
27
necessárias melhores estratégias de cuidados, que preservem o bem-estar mental e previnam

patologias psicológicas associadas a um trauma de vida precoce.
1.1 Prematuridade: mortalidade e morbilidade
A prematuridade corresponde aos nascimentos ocorridos antes das 37 semanas de idade

gestacional (IG) e, para além da IG, também o peso de nascimento (PN) é relevante para a
classificação do RNP, conforme tabela 1 (Parmigiani et al., 2012).
Tabela 1. Classificação do recém-nascido prematuro de acordo com IG e PN

(adaptado de Parmigiani et al., 2012)
Classificação do recém-nascido prematuro de acordo com IG e PN.
Pré-Termo Limiar  Nasce entre as 33 e as 36 semanas de idade gestacional e/ou tem um peso à nascença entre
1500g e 2500g
Prematuro Moderado  Nasce entre as 28 e as 32 semanas de idade gestacional e/ou tem um peso à nascença entre
1000g e 2500g
Prematuro Extremo  Aquele que nasce antes de ter completado as 28 semanas de idade gestacional e/ou pesa menos
(grande prematuro)
de 1000g
Os RNP correm maior risco de mortalidade e morbilidade do que os RNT. A OMS alerta que no
mundo, todos os anos, 15 milhões de crianças nascem prematuras. A taxa de prematuridade
tem uma expressão mais evidente nos países em desenvolvimento, contudo no mundo
desenvolvido são os RNP que representam também uma das principais causas de morbilidade e
mortalidade perinatal (OMS, 2015).
A taxa de prematuridade na América do Norte é cerca de 12-13%, enquanto que na Europa se

situa entre 5 e 9% (Orzalesi e Corchia, 2012). Em Portugal, entre 2010 e 2015, registou-se um
aumento da percentagem de nados-vivos prematuros de 7,7% para 8,0% (INE, 2015).
Na perspetiva de 2015 sobre a saúde dos portugueses, a Direção Geral de Saúde (DGS, 2015)
destaca o elevado padrão de saúde das crianças até um ano de idade, traduzida pela baixa
probabilidade de morrerem, no entanto, considera relevante analisar detalhadamente a
questão da prematuridade. A DGS evidencia que, ao longo dos últimos anos, tem havido mais
nascimentos com gestação inferior a 37 semanas, inclusivamente, de RN com baixo peso ao
nascimento (RNBP ˂ 2500g).
Vários fatores têm contribuído para a taxa de nascimentos prematuros não declinar,
nomeadamente, o aumento da utilização de técnicas de reprodução assistida e o aumento
associado de nascimentos múltiplos, bem como o aumento de nascimentos induzidos (Orzalesi
28
e Corchia, 2012). A DGS aponta ainda como fatores responsáveis a alimentação, a exposição ao
fumo do tabaco e a transmissão de doenças da mãe ao filho durante a gravidez (DGS, 2015).
A prematuridade tem assumido uma tendência crescente, sendo responsável por um número
significativo de mortes no período neonatal. Dados da Comissão Nacional de Saúde da Mulher,
Criança e Adolescente, em 2012, estimava que os RNMBP representassem menos de 1% do total
de nascimentos, mas correspondessem a 55% da mortalidade neonatal e mais de um terço da
mortalidade infantil.
Apesar dos números reduzidos e da tendência para o declínio da taxa de mortalidade neonatal,
esta aumentou discretamente de 1,9‰ em 2013, para 2,1‰ em 2014. O mesmo se verifica na
taxa de mortalidade perinatal que aumentou de 3,4‰ para 4,1‰ (Pordata, 2016).
A evolução do limiar da viabilidade para um intervalo entre as 23(0/7) e as 24(6/7) semanas de

IG e um PN entre 500g e 599g, conhecido também como “zona cinzenta”, pode consistir num
importante fator de risco para a ocorrência de morte. Neste intervalo, o risco de sobrevivência
é elevado e o prognóstico muito incerto e difícil de prever, com registo de sequelas graves a
rondar os 70% (Branco & Mimoso, 2014; Seri & Evans, 2008).
Diversas preocupações têm sido expressas no que se refere à manutenção da vida de recém-
nascidos muito imaturos, pois a questão não se pode colocar exclusivamente ao nível da
sobrevivência destes bebés, mas também do seu desenvolvimento e qualidade de vida, como
alertam determinados estudos. O aumento da sobrevida neste grupo não tem sido
acompanhado por uma redução na taxa de deficiência que tem sido relatada, com uma variação
entre 15 e 25% (Halder et al., 2015).
A literatura aponta para o facto dos RNP e, sobretudo os RNBP, contribuírem para mais de
metade de todas as deficiências neurológicas, cognitivas, sensoriais e outras na infância e
adolescência (Orzalesi e Corchia, 2012). As sequelas podem ser major, como paralisia cerebral,
défice cognitivo ou alterações neurosensoriais graves ou minor, como atraso na linguagem,
défice de atenção e hiperatividade, alteração de comportamento e labilidade emocional (Paz,
2012). Em geral, a incidência e gravidade são inversamente correlacionados com IG e PN, e são
particularmente elevadas em RN com IG <26 semanas e de extremo baixo peso (RNEBP ˂ 1000g)
(Orzalesi e Corchia, 2012).
Em crianças prematuras sem patologia motora major ou défice cognitivo importante, os estudos
revelam que a prevalência de dificuldades de aprendizagem em idade escolar é duas a três vezes
superior que na população em geral (Paz, 2012).
29
1.2 Rede de referenciação neonatal e tipologia de cuidados
Em Portugal, assim como no mundo, o prognóstico da saúde neonatal e, especialmente do

grande prematuro, veio a melhorar ao longo dos anos, com os avanços tecnológicos e
terapêuticos nos cuidados perinatais (p.e.: a administração de corticóides pré-natais), assim
como com uma ação política orientada para a regionalização e interligação dos cuidados
(Comissão Nacional de Saúde da Mulher, Criança e Adolescente, 2012; Stephens e Vohr, 2009;
Stoll et al., 2010).
No Serviço Nacional de Saúde (SNS) estão designadas Redes de Referenciação compostas pelos
Centros de Saúde, Hospitais de Apoio Perinatal (HAP) e Hospitais de Apoio Perinatal
Diferenciado (HAPD) e as Unidades Coordenadoras Funcionais (responsáveis por assegurar a
articulação e coordenação funcional entre estes níveis de cuidados de saúde). Está ainda por
aprovar a proposta da Rede Nacional de Especialidade Hospitalar e de Referenciação Materna,
da Criança e do Adolescente (2016), que prevê a diferenciação de Hospitais de Apoio Perinatal
Altamente Diferenciado (HAPAD).
A coordenação, comunicação, cooperação, continuidade, complementaridade, concentração de

recursos e um sistema de avaliação e formação contínuas garantidas pelas redes perinatais
regionais têm favorecido a melhoria dos indicadores perinatais (Comissão Nacional de Saúde da
Mulher, Criança e Adolescente, 2012; Rede Nacional de Especialidade Hospitalar e de
Referenciação Materna, da Criança e do Adolescente, 2016)
Por exemplo, a rede de referência entre HAP e os HAPD para as situações de alto risco têm
garantido a transferência in útero, para que o parto e o nascimento se façam nos locais mais
adequados à situação materno-fetal. Para as situações em que não foi possível transferir
previamente a grávida e em que o nascimento ocorre fora dos HAPD, a otimização do sistema
de transporte medicalizado do RN de alto risco foi um outro investimento importante à melhoria
dos indicadores perinatais (Comissão Nacional de Saúde da Mulher, Criança e Adolescente,
2012).
A concentração dos RN de alto risco é recomendada, porque rentabiliza os recursos e melhora

a eficiência e efetividade. Recomenda-se que os partos abaixo das 28 semanas de gestação
(extrema prematuridade), em particular, seja concentrada nos HAPD. A maioria dos estudos que
investigam a relação entre o prognóstico neonatal e o nível de cuidados perinatais indicam que
a morbilidade e a mortalidade dos RNMBP são menores quando o nascimento ocorre numa
unidade com maior número de partos e maior diferenciação dos profissionais, incluindo a
30
presença de subespecialidades pediátricas. O risco de mortalidade dos RNMBP é

significativamente superior se o parto ocorrer num hospital sem unidade de cuidados intensivos
(Orzalesi e Corchia, 2012; Comissão Nacional de Saúde da Mulher, Criança e Adolescente, 2012).
Em Portugal, existem atualmente 43 unidades de Neonatologia distribuídas por regiões da

seguinte forma: Norte (13), Centro (8), Lisboa e Vale do Tejo (14), Alentejo (3), Algarve (2) e
Regiões Autónomas (Madeira- 1; Açores- 2) (Comissão Nacional de Saúde da Mulher, Criança e
Adolescente, 2012).
Dentro da rede de referenciação neonatal estão diferenciados cuidados, conforme se

descrevem na tabela 2 (Rede Nacional de Especialidade Hospitalar e de Referenciação Materna,
da Criança e do Adolescente, 2016).
Tabela 2. Tipologia de cuidados neonatais dentro da rede de referenciação neonatal

Tipologia de cuidados neonatais dentro da rede de referenciação neonatal
HAP  Reanimação neonatal ao nascimento sempre que necessário;

 Avaliação clínica e prestação de cuidados pós-natais a RNT saudáveis;
 Observação do RN por um pediatra, preferencialmente nas primeiras 24 horas após o nascimento, pelo menos
uma vez antes de ter alta,
 Nas instituições com menos de 1.200 nascimentos anuais: avaliação clínica e a prestação de cuidados a recém-
nascidos a partir das 32 semanas e 0 dias de gestação, que estejam fisiologicamente estáveis;
 Nas instituições com mais de 1.200 nascimentos anuais: avaliação clínica e prestação de cuidados pós-natais a
recém-nascidos a partir das 30 semanas e 0 dias de gestação, que estejam fisiologicamente estáveis;
 Estabilização de RN doentes e aqueles nascidos com menos de 30 ou 32 semanas e 0 dias de gestação, até à sua
transferência pelo sistema de Transporte Interhospitalar Pediátrico (TIP) para uma unidade com a capacidade
de providenciar os níveis apropriados de cuidados neonatais;
 Monitorização contínua dos parâmetros vitais, ventilação invasiva ou não invasiva de curta duração - as
unidades de cuidados intermédios que tenham recursos humanos e equipamentos adequados poderão prestar
cuidados especializados, como apoio ventilatório não invasivo de longa duração, suporte ventilatório invasivo
de curta duração e nutrição parentérica a RN a partir das 30 semanas e 0 dias de gestação, quando não seja
provável a sua transferência urgente para um HAPD;
 Cuidados de continuidade a RN convalescentes e estáveis, após terem necessitado de cuidados intensivos.
HAPD  Dispõem de recursos humanos e técnicos para o tratamento de todas as patologias neonatais, desde o
nascimento até ao final do período neonatal (28 dias após o nascimento ou 44 semanas de idade pos-menstrual
nos RNP), e para prestar cuidados a RN com 26 ou mais semanas de gestação, à exceção daqueles que
necessitem de intervenção de cardiologia pediátrica, de cirurgia pediátrica (ou outra especialidade inexistente
ou inadequada para a situação na instituição), de hipotermia terapêutica e de oxigenação extracorporal;
 Suporte respiratório invasivo ou não invasivo de curta ou longa duração, alimentação parenteral e todos os
cuidados que lhe são inerentes.
31
HAPAD  Todo o tipo de cuidados intensivos neonatais, incluindo prestação de cuidados pré e pós-operatórios na cirurgia
neonatal, cirurgia cardíaca ou neurocirurgia e realização de hipotermia induzida;
 Apoio de cardiologia pediátrica, cirurgia pediátrica e todas as outras especialidades cirúrgicas com competências
específicas para o período neonatal;
 Dispõem de recursos humanos e técnicos para prestar cuidados a RN de qualquer idade gestacional e concentrar
todas as gestações até às 26 semanas;
 Oxigenação extracorporal - uma unidade a nível nacional.
De acordo com Marlow (2012), as unidades de cuidados neonatais podem ainda diferenciar-se
em três níveis: I, II e III (tabela 3).
Tabela 3. Designação das unidades de cuidados neonatais dentro de uma rede neonatal
Designação das unidades de cuidados neonatais dentro de uma rede neonatal
Nível I ou Unidades de  Providenciam a prestação de cuidados especiais, mas não têm como objetivo a prestação
Cuidados Especiais continuada de quaisquer cuidados de elevada dependência ou intensivos;
 São incluídas unidades com ou sem pessoal médico residente.
Nível II ou Unidades  Garantem a prestação de cuidados de elevada dependência e, a curto prazo, de cuidados
Locais Neonatais intensivos (de acordo com os critérios definidos pela rede neonatal);
 A equipa médica é formada por pediatras com diferentes níveis de graduação.
Nível III ou Unidades  Providenciam todo o tipo de cuidados médicos neonatais, mas não necessariamente de todas as
de Cuidados especialidades (como cirurgia neonatal);
Intensivos Neonatais  A equipa médica é apenas formada por neonatologistas, admitindo-se diferentes níveis de
graduação.
Atualmente em Portugal, 47% das unidades de neonatologia encontram-se sediadas em HAPD:

61,5% na região Norte, 33% na região Centro, 43% na região de Lisboa e Vale do Tejo, 33% na
região do Alentejo, 50% na região do Algarve, 67% nas Regiões Autónomas (Comissão Nacional
de Saúde da Mulher, Criança e Adolescente, 2012).
32
2. CUIDADOS CENTRADOS NO DESENVOLVIMENTO
O número de recém-nascidos prematuros (RNP) tem imposto à sociedade exigências específicas

ao nível da assistência perinatal, por forma a garantir a qualidade de vida destes cidadãos
(Machado, 2002). Ao longo das últimas décadas, tem ocorrido uma profunda transformação ao
nível dos cuidados prestados nas unidades neonatais, assistindo-se à evolução para um modelo
de cuidados cada vez mais centrado na família e no apoio ao desenvolvimento (Als e Gilkerson,
2004; Gibbins et al., 2010). Os contributos da neurociência têm sido inúmeros para o progresso
desse modelo de cuidados desenvolvimentais, trazendo à evidência resultados catalisadores da
melhoria contínua da qualidade dos cuidados prestados nas unidades neonatais (Als et al., 2004;
Andrade & Andrade, 2015; Coughlin et al., 2009).
Numa altura em que o cérebro do RNP está a crescer mais rapidamente do que em qualquer
outro período da sua vida, torna-se um desafio das unidades de cuidados neonatais (UCN)
transformar os cuidados centrados no desenvolvimento (CCD) numa prática mais sistemática e
confiável (White et al., 2013).
2.1 Contributos da neurociência na abordagem desenvolvimentista
Pesquisas recentes no âmbito da neurociência têm demonstrado que, por si só, a biologia não é
determinante, enfatizado cada vez mais o ambiente como tendo um papel perentório na
formação do cérebro. Vários estudos empíricos têm forçado uma perspetiva evolutiva e
dinâmica do desenvolvimento da criança, sendo para tal fundamentais os conhecimentos
relativos à sinaptogénese, ontogenia sensorial e influência do ambiente no
neurodesenvolvimento nos estágios iniciais da vida (Andrade & Andrade, 2015; Diamond &
Amso, 2008).
Apesar da complexidade do desenvolvimento, atualmente sabe-se que o RN nasce com as áreas

cerebrais citoarquitetonicamente muito bem definidas, moldadas pela própria evolução
biológica (Andrade & Andrade, 2015).
O desenvolvimento pré-natal do sistema nervoso central (SNC) é determinado por um cuidadoso

plano dirigido pelos genes, que envolve os processos de divisão celular, diferenciação, migração
e alinhamento inicial. A contínua proliferação neuronal, migração de axónios e formações
sinápticas determina o rápido desenvolvimento das diferentes estruturas cerebrais. Às 13
semanas de gestação, o córtex fetal é ainda suave, sem sulcos e circunvoluções, cuja formação
33
se estabelece por volta das 30 semanas. A mielinização começa a ocorrer próximo do final do
segundo trimestre, evoluindo até às 40 semanas de gestação (Andrade et al., 2013; Liu et al.,
2007; Ministério da Saúde Brasil, 2011). Desde as 24-28 semanas de gestação até aos 3 anos de
vida, sucedem-se inúmeros refinamentos e restruturações das conexões neuronais. Esta fase
inicial de sinaptogénese, direcionada ao refinamento, poda sináptica e maturação cerebral é
considerada um período “crítico" ou “sensível”, durante o qual os fatores ambientais podem ter
influências formativas ou prejudiciais sobre o cérebro em desenvolvimento (Liu et al., 2007).
De acordo com os mesmos autores, uma vez estabelecida a configuração inicial dos neurónios,
existem dois processos essenciais para o desenvolvimento, a organização e a modelação dos
circuitos neuronais: a estimulação endógena (ou atividade independente) e a estimulação
exógena (ou atividade dependente).
A estimulação endógena é originada de uma competitividade neuronal não relacionada com

estímulos externos, mas sim com neurotransmissores, como a acetilcolina e o glutamato. É
fundamental na compreensão da ontogenia sensorial e é semelhante no desenvolvimento de
todos os sistemas sensoriais. Este processo ajuda a preparar o sistema nervoso central para a
introdução de estimulação exógena apropriada (Liu et al., 2007).
A estimulação exógena é a estimulação neuronal dependente de atividade proveniente de

fontes exteriores do cérebro, que são recebidas através dos sistemas sensoriais. Com a
programação genética predeterminada e a influência da estimulação endógena, o sistema
neurosensorial fica preparado para receber os estímulos exógenos.
Ambos os estímulos (endógenos e exógenos) apropriados são necessários para o normal

desenvolvimento neuronal. Numa altura específica e predeterminada, cada sistema sensorial
requer a estimulação exógena para guiar o movimento dos neurónios corticais para uma zona
funcional sensorial específica. A privação ou estimulação exógena anormal, nestes períodos
específicos, irão potencialmente interromper o desenvolvimento normal (Liu et al., 2007).
A teoria sequencial de desenvolvimento sensorial permite a clarificação deste processo. Uma

extensa pesquisa com animais sugere que o tempo, a intensidade e a natureza da estimulação
exógena são igualmente importantes ao desenvolvimento neurossensorial normal. Os sistemas
sensoriais estão funcionais antes do nascimento, contudo o seu desenvolvimento e maturação
não se processa em simultâneo. O sistema tátil é o primeiro a ser desenvolvido, seguido pelo
quimiocetivo e auditivo, terminando no sistema visual. Esta maturação coincide com o tipo de
34
filtros sensoriais a que se está sujeito na vida intrauterina, razão pela qual se deve limitar a
excessiva estimulação durante o desenvolvimento sensorial precoce (Liu et al., 2007).
O desenvolvimento cerebral no RNT acontece no meio intrauterino, um meio que beneficia da

proteção materna contra as perturbações do ambiente, com um aporte contínuo de nutrientes,
uma temperatura estável e ritmos cronobiológicos regulares. Com um nascimento prematuro,
há uma mudança de um ambiente aquático intrauterino para um ambiente aéreo de unidade
de cuidados neonatais, onde, habitualmente se assiste a uma modificação da sequência natural
do desenvolvimento e maturação sensorial e a dificuldades no processamento dos diferentes
estímulos (táteis e vestibulares, olfativos, gustativos, auditivos e visuais), situação essa que pode
conduzir a uma sobrecarga sensorial prejudicial para o desenvolvimento do SNC do RNP (Als,
2012; Gomes-Pedro et al., 2005).
O internamento de um RNP numa unidade de cuidados intensivos neonatais (UCIN) pode

representar um trauma de vida precoce. A teoria polivagal, defendida pelo neurocientista
Stephen Porges, pode ajudar neurobiologicamente, a compreender o impacto negativo das
experiências stressantes sobre o neurodesenvolvimento. A forma como a informação do
ambiente é recebida e processada pelo RNP e o tipo de resposta individual ao stress,
condicionam mudanças evolutivas no seu sistema nervoso. A ativação prolongada dos sistemas
de resposta ao stress (“stress tóxico”) compromete o desenvolvimento cerebral e aumenta a
suscetibilidade individual da saúde mental na fase adulta (Coughlin, 2016).
Os conhecimentos da neurogénese durante os períodos críticos, a importância das funções

sensoriais e a qualidade do ambiente de cuidados precoces, condicionam o desenvolvimento
biocomportamental e a saúde do ser humano (Coughlin, 2016).
Responder adequadamente às necessidades neurobiológicas e fisiológicas do RN (nutrição,

hidratação, neutralidade térmica, alívio de dor, proteção do sono, energia) é essencial à
promoção do seu bem-estar, crescimento e desenvolvimento. Porém, a abordagem
desenvolvimentista não fica completa sem a consciencialização de que o RN é um ser com
necessidades psicoemocionais, precisando de obter segurança por via da interação humana,
com os seus pais e o seu grupo sociofamiliar (Als, 1982; Als e Gilkerson, 1997; Coughlin, 2014).
Na opinião de Damásio, os processos biológicos, emocionais e cognitivos são inseparáveis (o

sistema límbico e o neocórtex estão relacionados e funcionam sempre em conjunto), existindo
uma associação entre homeostasia, emoção, sentimentos e comunicação, que influenciam
conjuntamente o desenvolvimento humano (Damásio, 2010).
35
Diante do conhecimento de que a experiência emocional neonatal (associada aos processos de

aprendizagem) é crítica na maturação dos circuitos prefrontais límbicos, Gomes-Pedro evidencia
a necessidade de se refletir sobre o tipo de cuidados neonatais que devem ser prestados numa
UCN. Realça que o que é “novo” em desenvolvimento infantil é o modo como podemos ou
devemos incluir o que sabemos do afeto nas nossas intervenções científicas, clínicas e
educacionais (Gomes-Pedro, 2005).
2.2 Cuidados centrados no desenvolvimento: da conceção à prática
Foi na evolução da perspetiva desenvolvimentista sobre o RN que emergiu o conceito de

“cuidados centrados no desenvolvimento” (CCD) ou “cuidados desenvolvimentais”. Trata-se,
simultaneamente, de uma abordagem filosófica de cuidados holísticos e de um modelo prático
de avaliação das respostas dos recém-nascidos aos cuidados que lhes são prestados (Gibbins et
al., 2010). Traduzem-se em práticas sistematizadas e adequadas às necessidades
individualizadas de cada RNP/Família, promotoras do desenvolvimento neurológico da criança
(Schermann & Alfaya, 2000; Auslander & Olshtain-Mann, 2005; Obedait et al., 2009; Halder et
al., 2015).
A sua génese remete para os anos 80 e para o reconhecimento de Florence Nightingale sobre a
responsabilidade dos enfermeiros na criação e manutenção de um ambiente limpo e
personalizado, promotor da saúde da pessoa. Esta visão de Nightingale inspirou o trabalho de
Als e seus colaboradores, que descreveram a complexa relação entre o desenvolvimento
cerebral do RNP e o ambiente de cuidados intensivos neonatais, cada vez mais tecnológico (Als,
1982, 1989; Gibbins et al., 2010).
Com base na premissa de que os comportamentos infantis são um meio de comunicação, os

profissionais de saúde foram encorajados a examinar, sistematicamente, as respostas dos bebés
ao ambiente e ajustar as suas práticas de cuidados, quando fossem observados sinais de stress
no RNP. Diversos investigadores confirmaram que a provisão de um ambiente sensorial
apropriado para o desenvolvimento, juntamente com interrupções mínimas e cuidados
contingentes aos comportamentos do RN, melhoravam os resultados clínicos e de
desenvolvimento (Als, 1982; Coughlin et al., 2009).
A teoria de organização sinactiva do desenvolvimento, resultante das ínumeras observações

naturalistas realizadas por Heidelise Als, veio explicar que um RNP é concebido dentro de um
sistema dinâmico e de sucessiva diferenciação de determinados subsistemas: autonómico,
motor, estado e atenção/interação (Als, 1982, 1986; McAnulty, 2010; Tecklin, 2007). Em
36
condições de frequente sobrecarga sensorial, como o que sucede numa UCIN, o RNP apresenta
dificuldades em gerir a energia para atingir a regulação de todos os seus subsistemas (Als, 1986,
2012). A mesma autora explica ainda que, é na qualidade da interação entre a criança, o
cuidador e o ambiente que o RNP desenvolve a sua capacidade de adaptação, refletindo a
maturidade do SNC e a organização comportamental emergente.
De acordo com esta teoria, os CCD são aqueles que se concentram na minimização de estímulos
nocivos e na individualização da estimulação baseada nas respostas fisiológicas e
comportamentais observáveis no RNP. A meta consiste em providenciar um ambiente de
cuidados devidamente estruturado que apoie, incentive e oriente a organização do
desenvolvimento do RNP e/ou criticamente doente. Os cuidados desenvolvimentais
reconhecem as vulnerabilidades físicas, psicológicas e emocionais dos RNP e/ou gravemente
doentes e suas famílias, com enfoque na minimização de possíveis complicações, a curto e a
longo prazo, associadas ao trauma de vida precoce de um internamento numa UCIN (Constante,
2017; Coughlin, 2016).
O Programa Individualizado de Cuidados Desenvolvimentais e de Avaliação do RN (Newborn

Individualized Developmental Care and Assessment Program – NIDCAP) foi concebido para
implementar os cuidados desenvolvimentais (Als e Gibes, 1986). Destaca-se como um programa
de intervenção neonatal, de reconhecimento internacional, já adotado em, pelo menos, duas
UCIN portuguesas.
São reconhecidos benefícios ao programa, como a melhoria da performance fisiológica,

emocional e cognitiva do RNP; um melhor crescimento do RNP; a redução do tempo de
ventilação mecânica e período de internamento; uma menor severidade da doença crónica
pulmonar; a valorização das oportunidades de interação precoce pais-filho; a otimização de
competências parentais; e a satisfação dos pais (Als et al., 1994, 2000, 2004). Duas revisões
sistemáticas e uma metanálise, referem ainda que o NIDCAP contribuiu para diminuir os custos
hospitalares, diminuir o tempo de transição para a alimentação oral total e melhorar os
resultados de neurodesenvolvimento aos 9-12 meses (Jacobs et al., 2002, Symington & Pinelli
2002, Symington & Pinelli 2006).
Duas revisões sistemáticas recentes sobre a eficácia do NIDCAP (Constante, 2017; Ohlsson e
Jacobs, 2013) reconhecem valor ao programa, por lhe estar inerente uma abordagem adaptada
ao padrão funcional e neurocomportamental do RNP e de apoio ao desenvolvimento infantil e
à família. Todavia, não foram encontradas evidências claras dos seus benefícios, capazes de
justificar a recomendação do NIDCAP, na sua forma atual, como padrão de cuidados aos recém-
37
nascidos prematuros. Os autores referem ainda que o NIDCAP obriga a um investimento mais
elevado de recursos humanos e financeiros, quer para implementar, quer para manter. Requer
profissionais com uma formação especializada e creditada por entidades próprias, avaliações
regulares da APIB e treino específico dos enfermeiros (Van de Pal et al., 2008; Ohlsson e Jacobs,
2013).
Recentemente, Gibbins et al. (2008 e 2010) propôs o modelo Universo dos Cuidados
Desenvolvimentais (Universe of Developmental Care, UDC), alicerçado na Teoria Sinactiva do
Desenvolvimento, que veio favorecer um novo enquadramento das práticas de cuidados
baseadas em evidências, de apoio ao desenvolvimento, adequadas à idade do RNP.
O modelo UDC retrata um ambiente de cuidados centrado no RN, representado graficamente

no centro do universo da saúde (Figura 1).
Figura 1. Modelo Universo de Cuidados Desenvolvimentais – UDC

(figura autorizada por Mary Coughlin)
O RN é ilustrado como um organismo dinâmico, constituído por sistemas fisiológicos internos,

influenciados por um ciclo de sono-vigília necessário e uma superfície de cuidados externos (o
anel planetário). É representada uma perturbação dentro da órbita fisiológica que necessita de
intervenção médica e cuidados de enfermagem. O acesso a esses sistemas corporais internos
ocorre em toda a superfície de cuidados compartilhados: a pele, considerada como o limite
observável do RN, onde os cuidados ocorrem.
38
A família é colocada, intencionalmente, tão próxima quanto possível do RN. Este

posicionamento reconhece o papel crucial da família na experiência do RN internado e cria uma
memória visual desta relação com os profissionais. A equipa é representada por uma órbita
protetora, em torno da díade família-RN. A órbita mais externa representa o ambiente
terapêutico, composto de elementos físicos, humanos e organizacionais.
O universo é visto como um todo, permeado por um meio educacional que conecta os
constituintes individuais. Neste modelo, a educação estende-se por todos os planos orbitais. A
família, os profissionais e as organizações têm necessidades de aprendizagem únicas que não
podem ser ignoradas dentro de um ambiente de saúde que é dedicado à prestação de cuidados
seguros e de qualidade. O modelo UDC é uma extensão do conhecimento de enfermagem
existente e é proposto como um meio para analisar criticamente as dimensões dos cuidados
desenvolvimentais, que requerem uma linguagem consistente e critérios de aplicabilidade
objetivos, mensuráveis e baseados em evidências (Gibbins et al., 2010; Coughlin, 2014). Foi
nesta sequência que foram definidas, pelos mesmos autores, as medidas centrais - “core
measures” - de cuidados desenvolvimentais, descritas adiante.
Apesar dos benefícios supramencionados, Coughlin (2014) refere que a confusão ainda
existente sobre o construto teórico destes cuidados e a incapacidade de identificar e medir
resultados clínicos relevantes, de forma confiável, resultaram numa prática inconsistente de
CCD.
Diversos autores são consensuais quando afirmam que em muitas UCN já se desenvolvem
práticas de CCD do RNP, mas corroboram a opinião de Coughlin, afirmando a inconsistência
dessas práticas e a falta de sustentação do ponto de vista da conceção. Defendem que há
necessidade de definir e operacionalizar os CCD, devendo ser orientados por um conjunto de
diretrizes/guidelines. Referem ainda, que há escassez de profissionais sensibilizados para uma
prática sistemática desses cuidados, sugerindo maior formação nas equipas. (Als & McAnulty,
2000; Constante, 2017; Gusman & Grywaemeyrhas, 1989; Halder et al., 2015; Liu et al., 2007).
Em Espanha, um grupo de investigadores procurou descrever o grau de implementação dos CCD

em UCN do país (López, et al., 2012). Foram avaliados diversos aspetos dos cuidados
proporcionados aos RNMBP e suas famílias, comparando-os com os que tinham sido publicados
em 2006. Verificou-se que a implementação de CCD em Espanha tem melhorado: relativamente
a medidas para controlar o ruído, 73% (em 2012) vs 11% (em 2006); o uso de sacarose foi de
50% vs 46%; a entrada dos pais sem restrições aumentou de 11% para 82% e a realização do
método canguru (MC) elevou de 31% para 82%.
39
Mosqueda et al. (2013) exploraram a perceção de neonatologistas, enfermeiros e auxiliares de

enfermagem sobre o NIDCAP nas UCN espanholas de nível III. Praticamente, todos os itens do
questionário aplicado, referentes ao bem-estar do RN e ao papel dos pais, receberam uma
avaliação positiva. As avaliações ligeiramente negativas obtidas prendiam-se com o facto do
NIDCAP exigir mais tempo e as condições de trabalho na UCIN (como a iluminação para o
trabalho do enfermeiro) serem menos apelativas do que nas práticas tradicionais. Os
profissionais revelaram uma atitude positiva relativamente à implementação do NIDCAP, tendo
os neonatologistas uma perceção significativamente mais positiva sobre o NIDCAP do que a
equipa de enfermagem.
Num estudo de Hendricks-Munoz & Prendergast (2007), procurou-se identificar as barreiras

percebidas pelos enfermeiros para a implementação e melhoria de CCD nas UCIN. Apesar de
93% dos inquiridos considerarem essencial esta tipologia de cuidados, 86% acreditavam que a
UCIN onde trabalhavam não estava a proporcionar o desenvolvimento ideal desses cuidados. Os
padrões de luz e som foram vistos como importantes para a prestação de cuidados por 71% e
91% dos entrevistados, respetivamente. Porém, apenas quatro UCIN (3%) possuíam medidores
de luz e som para identificar ou padronizar esta fonte ambiental de dor e stress. As barreiras
percebidas para a prestação ideal de cuidados desenvolvimentais foram: a falta de apoio médico
e de liderança (multisdisciplinar), as limitações ambientais, o fraco envolvimento dos
profissionais, a resistência à mudança, a escassez de convicção e o empenho das partes
interessadas, o envolvimento mínimo dos pais e recursos económicos restritos.
Um estudo de avaliação de fatores influentes na implementação de cuidados desenvolvimentais

entre enfermeiros de UCIN chinesas, indicam que um maior número de doentes, menos horas
de trabalho por dia e menor tempo de experiência profissional em cuidados intensivos neonatais
são preditores significativos para uma implementação de cuidados desenvolvimentais mais
inconsistente. Os investigadores referem necessidade de maior formação e treino de
enfermagem nesta área de cuidados e ainda maior apoio por parte das organizações de saúde
(Zhang et al., 2016).
Pesquisas recentes indicam que as práticas nos serviços de saúde devem ser baseadas em
evidências, mas para que possam ser melhor implementadas há barreiras que têm de ser
identificadas e superadas. Num estudo norueguês de Dalheim et al. (2012), concluiu-se que os
enfermeiros utilizavam, em grande parte, o conhecimento baseado na experiência, derivado das
suas próprias observações, dos colegas e de outros profissionais. Raramente recorriam às
evidências científicas, justificando com falta de tempo e de habilidades para realizar pesquisas
40
dessa natureza. A idade do enfermeiro, o número de anos de prática de enfermagem e o número

de anos desde a obtenção do último grau académico influenciaram as barreiras auto referidas.
Em Portugal, não foram encontrados estudos relativos à perceção sobre a prática de CCD, quer
na perspetiva dos profissionais, quer na das famílias.
2.3 Medidas centrais para os cuidados centrados no desenvolvimento
As medidas centrais (“core measures”) para os cuidados adequados à idade do RNP numa
unidade de cuidados neonatais, estruturadas com base no modelo UDC, permitem tornar
mensuráveis as melhores práticas de cuidados de apoio ao desenvolvimento, centradas na
pessoa como um Todo e baseadas em evidências (Gibbins et al., 2008; Coughlin et al., 2009;
Coughlin, 2011). Este conceito, adotado a partir da Joint Commission, para quantificar práticas
baseadas em evidências independentes de doença, foi introduzida por Coughlin et al. (2009),
revisto e publicado pela Associação Americana dos Enfermeiros Neonatais (Coughlin, 2011). Foi
implementado com sucesso e adaptado tanto como padrão para avaliar práticas, quanto como
veículo para orientar a melhoria prática nas unidades de cuidados neonatais existentes em todo
o mundo (Montirosso et al., 2012; Valizadeh et al., 2013; Coughlin, 2014; Goudarzi et al., 2015;
Coughlin, 2016).
Coughlin e colaboradores, estabeleceram cinco conjuntos de “medidas centrais”, em que cada

uma representa um núcleo organizado de cuidados que reconhecem as necessidades holísticas
da díade RN-Família em interação com o ambiente:
1. Ambiente terapêutico: inclui o ambiente físico, humano e organizacional, que
influencia a qualidade e consistência dos cuidados;
2. Prevenção, avaliação e gestão da dor e stress: a investigação sobre a dor neonatal
sugere que a vulnerabilidade para a dor e stress no RNP tem implicações aos níveis físico,
psicológico e comportamental;
3. Proteção do sono: o sono desempenha um papel crítico no desenvolvimento
sináptico, aprendizagem e memória;
4. Atividades de vida diária adequadas à idade (incluem as atividades que suportam o
posicionamento, as atividades orientadas para a alimentação do RN e os cuidados à pele): estas
atividades afetam variáveis fisiológicas, o sono, a mobilidade funcional das articulações, o
processamento sensorial e o neurodesenvolvimento do RNP;
5. Cuidados centrados na família: o papel da família na vida do RNP é insubstituível e
tem impacto, a curto e a longo prazo, nos eventos fisiológicos e psicoemocionais do mesmo.
41
2.3.1 Ambiente terapêutico
De acordo com Coughlin (2014), numa UCN, o ambiente terapêutico engloba as dimensões
física, humana e organizacional. A autora descreve estas dimensões, enquanto atributos que
são integrados de uma forma distinta entre si, e apoiados por um conjunto substancial de
evidências que demonstram a relevância em vários domínios clínicos, psicoemocionais e
económicos.
A combinação destas dimensões do ambiente terapêutico promove a neuroproteção do RNP

(favorecedora do desenvolvimento dos sistemas somatossensoriais e interoceptivos),
demonstra o respeito pela dignidade humana e oferece o apoio socioemocional através da
promoção da presença contínua da família (Coughlin, 2014 e 2016).
Ambiente físico
O ambiente físico “é um espaço relaxante, espaçoso e esteticamente agradável que é propício

para descansar, curar e estabelecer relações terapêuticas” (Coughlin, 2014, pág.68). Inclui o
meio sensorial (a), a apresentação física (b) e o ambiente estético (c).
a) Meio sensorial
De acordo com a teoria sequencial do desenvolvimento, o sistema sensorial tátil é o primeiro a

desenvolver-se. As experiências táteis intrauterinas, por via das oscilações dos pelos do lanugo
durante os movimentos fetais, ativam mecanorrecetores na pele fetal, ligados às fibras nervosas
sensoriais (funcionais desde as 11 semanas), que enviam impulsos para as estruturas límbicas,
influentes na libertação de ocitocina e na estimulação das hormonas de crescimento fetal
(Bystrova 2009).
Quando o RN nasce, é através do tato que são absorvidas as primeiras informações do mundo
extrauterino, recolhendo dele sensações positivas e negativas. O tato permite discriminar a
qualidade e a localização de um estímulo na superfície da pele, explorar e manipular objetos,
mas também experimentar o prazer através de experiências positivas e ganhar um sentido
integrado de autoconhecimento/limites (Morrison et al., 2010). O reconhecimento e a reação
do RN perante diferentes estímulos táteis, de acordo com o nível de maturação cortical,
conferem um tipo de memória ao RN e consequente aprendizagem (Coughlin, 2014; Freitas,
2009).
42
O RNP é também dotado de sensibilidade vestibular (funcional desde as 21 semanas de

gestação), responsável pela captação das mensagens provenientes do próprio corpo, dando
informação sobre a orientação do mesmo no espaço (Coughlin, 2014; Freitas, 2009).
Num ambiente de cuidados intensivos neonatais, a manutenção do equilíbrio clínico do RNP

com a satisfação das suas necessidades vitais é, inevitavelmente, uma prioridade. Sendo o tato
o “veículo” dos cuidados, há experiências iniciais de vida com uma representação muito
dolorosa para o RNP que podem produzir durante algum tempo respostas menos positivas ao
toque (Silva, 2014).
Existem várias formas de oferecer experiências táteis positivas e apoiar o processo de

restabelecimento da doença, respeitando a sensibilidade do RNP. Conforme referido por Silva
(2014), o toque positivo, nutritivo ou afetivo é um tipo de toque com a intenção de entrar em
sintonia, de alívio e relaxamento, de transmissão de afeto. Este toque é crucial para o
desenvolvimento neonatal saudável, relatado pela primeira vez por Spitz em 1945, quando
observou que as crianças cuidadas em orfanatos tinham elevada taxa de mortalidade no
primeiro ano de vida, apesar de terem as suas necessidades "básicas" asseguradas. São vários
os autores que atribuem a este tipo de toque uma importância vital, relatando diversos
benefícios centrados na redução de sinais de stress, com impacto no desenvolvimento dos
bebés, quando integrados nas rotinas hospitalares e oferecidos com regularidade (Bond, 2002;
Duhn, 2010; Ministério da Saúde Brasil, 2011).
A contenção, o colo e o MC são alguns exemplos de experiências táteis positivas que devem ser
facilitadas ao RNP internado, de uma forma intencional e sistematizada. Para a realização destas
intervenções, além do respeito pelas necessidades do RNP, o envolvimento e participação dos
pais é essencial. Porém, é fundamental compreender que o próprio processo de transição à
parentalidade, num contexto de prematuridade, traz dificuldades à sua concretização: a
(des)construção do bebé imaginário/bebé real, o medo, o desconhecido, a preocupação, a
ansiedade, a culpa e a tristeza assolam os pais e inibem-nos de se “sentirem pais” (Pedro, 2007).
Diante desta perspetiva crê-se que o programa Positive Touch (PT) poderia melhorar a
humanização dos cuidados neonatais e facilitar o sentido de competência parental (Bond, 2002).
O PT reúne o toque pelo Pousar de mãos, Contenção, MC e Massagem. É adaptado aos RNP em
UCN, de acordo com o comportamento individual e respostas fisiológicas do RN. Está integrado
numa filosofia sensível ao desenvolvimento, centrada na família, ou seja, mais do que facilitar
os pais a tocar o seu filho, o PT pressupõe que os profissionais sensibilizem os pais a conhecerem
a linguagem silenciosa dos seus filhos, para que seja estabelecido um diálogo-toque apropriado
43
e seguro em todos os estadios do desenvolvimento. Este programa preocupa-se em ajudar os

pais a reconhecerem a sua “importância e utilidade”, oferecendo-lhes a oportunidade de
despender mais tempo com o seu filho prematuro; em facilitar a sintonia entre os pais e o RNP,
encorajando o respeito pelo bebé, enquanto Ser que possui meios de comunicação
reconhecíveis; em melhorar as experiências sensoriais do RNP, sob premissa de serem
importantes preditores de desenvolvimento em crianças prematuras (Bond, 2002).
As experiências sensoriais táteis positivas, tais como o MC, traduzem benefícios a curto prazo
para o RNP internado numa UCN, mas também influenciam favoravelmente a sua trajetória de
desenvolvimento. A primeira conferência europeia sobre o MC salientou as crescentes
evidências sobre os benefícios deste método para o RN e suas famílias, em todos os ambientes
de cuidados intensivos (Nyqvist et al., 2010).
A revisão sistemática Cochrane de Conde-Agudelo & Diaz-Rossello (2014) apoia inclusivamente

a realização do MC em RNBP como alternativa aos cuidados neonatais convencionais,
principalmente em ambientes de recursos limitados. Alerta que são necessários, no entanto,
mais resultados sobre a eficácia e a segurança do MC contínuo, de início precoce, em RNBP
instáveis, o desenvolvimento neurológico a longo prazo e os custos dos cuidados.
Para Engler (2002), tem de se ter em conta que o MC é mais do que um procedimento de
colocação do RN em contacto pele a pele com a sua mãe ou o seu pai. O MC pressupõe uma
atenção humanizada no RN/Família e uma necessidade de adequação do ambiente físico e social
(aspetos técnicos do cuidar, necessidades individuais do RN, prevenção da dor, envolvimento da
família, promoção do vínculo mãe/RN, incentivo ao aleitamento materno, ambiente luminoso e
exposição ao ruído).
Feldman et al. (2014) compararam o efeito do MC em 73 díades mãe-RNP com um grupo de

controlo de 73 díades que receberam os cuidados padrão. As díades foram acompanhadas
durante dez anos e sujeitas a múltiplas avaliações fisiológicas, cognitivas e de saúde mental. Os
resultados demonstraram efeitos positivos a longo prazo da prática de MC na UCIN sobre a
organização fisiológica e comportamental das crianças, quando comparadas com o grupo de
controlo.
Ludington-Hoe et al. (2004) e Mitchell et al. (2013) apresentaram resultados dos seus estudos
relativos à melhoria da função cardiorrespiratória em prematuros sujeitos à prática diária do
MC.
44
Outros estudos demonstraram que o MC diminui os níveis de cortisol, tanto na mãe como no
recém-nascido, e acelera a maturação do cérebro no RNP (quantificada por uma diminuição do
sono REM e um aumento do sono NREM) (Kaffashi et al., 2013; Scher et al., 2009). Observou-se
um ritmo de sono-vigília mais organizado em lactentes que realizaram o MC, quando
comparados com um grupo de controlo sujeitos a cuidados tradicionais, levando os
investigadores a concluir que o MC não só apoia o desenvolvimento neurofisiológico infantil,
como também melhora a identidade e o humor parental (Feldman et al., 2002, Jefferies et al.,
2012).
Os sistemas gustativo e olfativo desenvolvem-se cedo na vida intrauterino. Por volta das 20
semanas de gestação emergem as papilas gustativas, que são sensíveis a quatro modalidades
básicas de sabores: doce, amargo, ácido e salgado. Perante odores agradáveis, podem
manifestar-se respostas de sucção ou de acordar; face a odores eversivos, são habituais
respostas de fuga e de diminuição de sucção/deglutição (Liu et al., 2007; Sables-Baus et al., 2013;
Salihagic-Kadic & Predojevic, 2012; Coughlin, 2014).
O paladar é estimulado pela ingestão de líquido amniótico, existindo estudos que mostram que
o feto começa a degluti-lo às 12 semanas. O feto suga e engole uma média de 1 litro de líquido
amniótico por dia. Há estudos que referem que os componentes moleculares do líquido
amniótico atribuem um sabor que parece ser similar ao leite materno, o que favorece uma
aprendizagem sensorial precoce para a adaptação pós-natal (Coughlin, 2014; Liu et al., 2007;
Morris et al., 2003; Sables-Baus et al., 2013).
O sistema olfativo, por sua vez, revela-se claramente funcional por volta da 28ª semana de
gestação (Liu et al., 2007; Sables-Baus et al., 2013; Coughlin, 2014).
A exposição ao odor materno e ao sabor do leite materno (LM) mostraram diminuir sinais de
stress como o choro infantil, bem como o aumento dos reflexos de procura e de sucção (Sullivan
& Toubas 1998; Croes et al. 2012). O estudo Yildiz et al. (2011) revelou, inclusivamente, que os
RN estimulados com odor de LM durante a alimentação por gavagem transitaram para
alimentação oral total três dias mais cedo do que os do grupo de controlo.
Fornecer experiências olfativas e gustativas maternas nas UCN demonstrou utilidade clínica e
beneficência. Além de promover uma experiência sensorial hedónica, é igualmente necessário
proteger os recém-nascidos de exposições nocivas. Bartocci et al. (2001) relataram alterações
na hemodinâmica cerebral em RNP, em resposta a odores desagradáveis (p.e.: removedor de
adesivo e um produto detergente). Embora os autores afirmem não haver certeza da relevância
45
biológica dos seus resultados, a exposição é, no mínimo, stressante. Paccauda et al. (2012)
analisaram a atmosfera da incubadora após a aplicação de desinfetantes de mãos à base de
etanol e relataram que a atmosfera interna estava altamente poluída por vapores de álcool,
recomendando que os profissionais esperassem pela secagem completa das mãos antes de as
colocar dentro da incubadora.
Relativamente ao sistema auditivo, a morfologia coclear fica completa e inicia a sua função
entre as 22 e as 25 semanas de gestação. Às 29 semanas, intensifica-se a mielinização de toda a
via auditiva proximal, só terminando próximo dos 12 meses (Graven & Browne, 2008).
Se num ambiente intrauterino, a exposição fetal ao som é sobretudo de baixa frequência, numa
UCN o RNP está exposto a sons de baixa e alta frequência, sem a atenuação de ruído conferida
pela proteção do corpo da mãe.
O ruído tem sido considerado um importante fator de stress para o RNP, podendo-se enumerar
vários efeitos adversos: alterações da frequência cardíaca; aumento da pressão arterial;
hipoxemia; distúrbios do sono; irritabilidade; aumento da pressão intracraniana (que mais tarde
pode contribuir para o desenvolvimento da hemorragia intra-ventricular e inadequado fluxo
sanguíneo cerebral); efeitos neuroendócrinos e imunitários; e perturbações
neurocomportamentais ulteriores (Coughlin, 2016; Marques e Silva, 1997; Oliveira et al., 2013).
Os ruídos que surgem de forma súbita são os que mais incomodam, devido à fibra nervosa
auditiva ter a propriedade comum de ser ativada sempre no início de um som (Ministério da
Saúde Brasil, 2011). Mesmo em estado de sono, o ruído abrupto pode influenciar
comportamentos, desencadeando sustos, movimentos, alterando o estado de consciência
(podendo acordar ou estimular o choro). Nas UCN, torna-se bastante difícil a manutenção de
estados de sono, que parecem ser de extrema importância para um adequado desenvolvimento
do SNC.
O desenvolvimento normal da resposta do RN ao estímulo auditivo pode ser obtido de forma

mais segura caso os sinais recebidos, como a voz, estejam num ambiente acústico que se
assemelhe ao evolutivamente esperado. O RN pode ter dificuldade em discriminar a voz
materna em relação ao ruído de fundo, uma vez que para que essa discriminação suceda a voz
humana deve estar cerca de 15 dB acima do ruído de fundo. Nas UCN, os RNP estão expostos a
estímulos sensoriais imprevisíveis durante um período rápido de crescimento e diferenciação
cerebral, que podem estar associados à dificuldade em responder ao estímulo auditivo, durante
e após o internamento (Coughlin, 2014; Ministério da Saúde Brasil, 2011).
46
Para um ambiente favorecedor da recuperação e desenvolvimento do RN, recomenda-se que

nas UCIN o nível médio máximo sonoro seja de 45 dB (Coughlin, 2014; Philbin, 2004; White et
al., 2013). Este nível recomendado é “quase silêncio”, se se considerar que o limiar auditivo se
encontra nos 20-25 dB e a conversação humana normal produz aproximadamente 50 dB.
Quanto aos picos de nível sonoro (Lmax), não devem exceder 65 dB (Coughlin, 2016). Estes níveis
permitem proteger o sono, estabilizar sinais vitais e promover a inteligibilidade durante a maior
parte do tempo (Albuquerque et al., 2006).
Alguns estudos de avaliação de ruído nas UCIN documentam níveis médios que têm variado
entre 50-78 dB em períodos diurnos e entre 40-65 dB em períodos calmos, reconhecendo-se
dificuldades às UCIN em manter os níveis de ruído recomendados (Johnson, 2003; Philbin, 2004).
Nas UCIN, o RN pode ficar exposto a níveis de ruído potencialmente lesivos, com picos de média
de 85,8 dB, aumentando consideravelmente durante a admissão do RN, emergências, discussão
de casos clínicos e passagens de turno (Ministério da Saúde do Brasil, 2011).
Nos EUA, um estudo de avaliação do nível de ruído em sete UCIN de nível III verificou um valor
médio de 54,89 dB. As características acústicas das UCIN e o comportamento do pessoal de
saúde parecem determinar o nível de ruído ambiental. Os alarmes, o choro dos RN e as
atividades dos profissionais são consideradas as principais fontes de ruído (Levy et al., 2003).
Em Portugal, num estudo multicêntrico de avaliação de ruído numa UCIN da região de Lisboa e
Vale do Tejo registaram-se valores entre 58,2 e 65,4 dB na zona central das unidades e entre
51,2 e 61,4 dB no interior das incubadoras (Nicolau et al., 2005). Numa UCIN da região Centro,
fez-se a avaliação do nível de ruído ambiental, tendo sido obtida uma média de 52,21 dB, no
período diurno (8h-20h), e de 48,63 dB no período noturno (20h-8h). A intensidade média
sonora teve uma variação entre 40,57 dB e 54,15 dB, verificando-se os períodos de maior ruído
nos turnos da manhã e da tarde (Ferraz et al., 2016).
As incubadoras fechadas minimizam o ruído, contudo, as incubadoras por si próprias podem ser
fonte de ruído. Relativamente à ventilação, há referências de que os níveis de ruído são
superiores em caso de CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) ou de ventilação de alta
frequência e menores na ventilação convencional (Surenthiran et al., 2003; Pillow & Travadi,
2005).
O ruído ambiental é também gerador de stress e de patologia para os profissionais, dificultando

o trabalho e agravando o risco de erro. Convém salvaguardar que acima de 65 dB já pode ocorrer
dificuldade de comunicação e de concentração, com risco de erro, bem como aumento da
47
tensão arterial, redução da circulação periférica, cefaleias, irritabilidade e fadiga (Miguel citado
por Albuquerque et al., 2006). Num trabalho que exija esforço mental e necessidade de
concentração (como é o caso numa UCIN), o nível de ruído contínuo não deve exceder 55 dB
(Albuquerque et al., 2006).
A OMS, a AAP (American Academy of Pediatrics) e vários painéis de peritos, são unânimes acerca
da importância de cada UCIN avaliar regularmente o nível de ruído ambiental (Johnson, 2003).
O processo de reflexão de práticas pode suscitar novas adaptações, promotoras de um
harmonioso desenvolvimento infantil e de um adequado ambiente social e profissional. É
conveniente pensar nos mais diversos materiais e equipamentos da UCIN produtores de ruído;
nas “rotinas” da unidade, como sejam o manuseio de equipamentos, os cuidados diretos ao RN
ou as passagens de turno junto dos RN; no incentivo às “quiet hours”; na motivação contínua da
equipa multidisciplinar; e nas estratégias para informar e envolver as famílias (Coughlin, 2014;
Ministério da Saúde Brasil, 2011).
Diferentes autores, recomendam que a partir das 31 - 32 semanas de idade gestacional deva ser
encorajada a exposição audível do RN à voz materna, durante o dia (Coughlin, 2014; Liu, et al.,
2007). É recomendada ao RNP musicoterapia, sob a forma de canções com registo vocal
materno (p.e.: canções de embalar), ou de sons biológicos maternos (p.e.: voz e som do
batimento cardíaco materno). Referindo-se a vários estudos, Coughlin (2014) descreve o
impacto desta intervenção em termos fisiológicos e psicológicos para o RN e família, salientando
os benefícios na estabilidade de parâmetros vitais, alimentação e estado comportamental.
De acordo com a teoria sequencial do desenvolvimento sensorial, o sistema visual é o último a

tornar-se totalmente funcional. A estrutura física do olho desenvolve-se precocemente na vida
fetal, ao passo que as ligações e componentes neuronais desenvolvem-se na vida neonatal
precoce. O desenvolvimento do sistema visual é complexo e particularmente suscetível à
nutrição pré e pós-natal, bem como à estimulação visual pós-natal (Bremond-Gignac et al.,
2011). A tipologia de cuidados numa UCN pode afetar negativamente o desenvolvimento visual
do RNP ao interferir na atividade endógena das células cerebrais, na privação e fragmentação
do sono, além de expor as estruturas oculares vulneráveis à luz intensa (Graven 2011).
A experiência visual nos primeiros estágios da vida tem um importante papel no processo de
formação e maturação dos circuitos corticais, que permitirão um desenvolvimento adequado
das funções visuais (Costa, 2006).
48
Apesar de se conhecer bem o sistema visual, a experiência visual inadequada pode alterar o
circuito neuronal do cérebro em desenvolvimento. Indícios da existência de um período sensível
de plasticidade cortical constituem uma boa notícia, na medida em que mantém a promessa de
sucesso nos programas de estimulação em condições dependentes da experiência visual
organizada, mas também uma má notícia, na medida em que demonstrou que a janela de
oportunidade para um programa de estimulação precoce é relativamente curta, quando as
condições do ambiente não são favoráveis (Dobson, 2009).
Com base em investigação científica, a iluminação nas UCIN tem sido sujeita a alterações ao
longo dos anos. Os consensos de neonatologia, além de refletirem a falta de uniformidade de
atuação a nível das UCIN do país, revêm evidências científicas acerca da influência do ambiente
luminoso no desenvolvimento visual do feto e do RN e descrevem normas gerais de boas
práticas e propostas de atuação o mais adequadas à sua idade gestacional e situação clínica.
Acrescentam ainda que a iluminação deverá ser uma prioridade na conceção das novas UCIN
(SPP, 2008).
Um estudo de Guyer (2012) apoia a introdução de cuidados de iluminação cíclica na prática

clínica neonatal. A iluminação cíclica mostrou ter efeitos benéficos na criança, nos
comportamentos de agitação e choro, e no crescimento nas primeiras semanas da vida.
Confluindo as opiniões de alguns autores (Coughlin, 2014; Morag, 2013; SPP, 2008), a iluminação
cíclica pode ser definida como um ambiente cuja intensidade luminosa seja inferior a 10-20 lux,
durante um período de cerca de 12 horas (noturno), e entre 200-600 lux, no outro período de
12 horas (diurno).
O ambiente luminoso ótimo para o prematuro ainda não é consensual. Sabe-se, todavia, que
estímulos caóticos, tais como luzes intensas e brilhantes, afetam negativamente o
desenvolvimento precoce do sistema visual do RN. O ambiente luminoso deve ser
individualizado e as práticas de cuidados devem considerar a idade gestacional, as circunstâncias
e a sensibilidade do RNP. Isto é, os cuidados neonatais devem adequar a luminosidade em
função do desenvolvimento do RN e às necessidades de luz para a execução de determinado
cuidado (Graven, 2004).
A proteção ocular do RNP da luz direta ou intensa numa UCIN é essencial, devendo ser evitada
em particular nos RNP de muito baixa idade gestacional (nomeadamente com idade inferior a
32 semanas). Em situações de emergência, quando é necessário aumentar a iluminação, devem
ser tomadas precauções adicionais de proteção ocular nos RN. Habitualmente, estas situações
49
geram stress e vão agravar os efeitos da luz sobre a organização fisiológica do RNP (Graven,
2004).
Somente por volta das 32-34 semanas é que se verifica controlo pupilar variável e é observada
uma atração por objetos vermelhos. Entre as 32 e as 36 semanas, o reflexo pupilar torna-se
consistente, com resposta à luz e pode-se assistir a um olhar dirigido, focando e seguindo formas
ou objetos a cerca de 26-30 cm de distância (Coughlin, 2014). Quando o sistema visual está
pronto para a experiência visual externa, deverá ser promovida uma interação com o prestador
de cuidados, e fornecer estímulos significativos e oportunidades visuais, como seja a exposição
a uma luz suave de dia, que permita o RN abrir os olhos e interagir com a face dos pais (Graven,
2004 e 2011).
O ambiente luminoso numa UCIN tem implicações também para os profissionais, interferindo
na acuidade visual, na capacidade de execução técnica e no seu ritmo circadiano. O tipo e a
distribuição da iluminação afetam o ambiente geral da UCIN, tornando-o mais ou menos
acolhedor, influenciando a capacidade de comunicação e a relação criada entre pais e
profissionais de saúde (SPP, 2008).
Para a prestação adequada dos cuidados de saúde numa UCN, a intensidade luminosa
necessária varia muito com o tipo de tarefa a executar, sendo geralmente bastante superior à
adequada ao ambiente do RN (White, 2004). Aumentos temporários da iluminação estão
indicados para examinar os RN ou executar os procedimentos técnicos. Está provado que a
luminosidade deficiente diminui a produtividade e facilita o aparecimento de erros, mas sabe-
se também que intensidades luminosas elevadas não são precisas em toda a área da UCN. Assim,
as zonas de preparação de medicação, de registo e leitura dos processos clínicos e de lavagem
das mãos devem ser bem iluminadas, não atingindo os olhos dos RN mais próximos (White,
2007).
Tal como descrito para a proteção do sistema auditivo, o processo de reflexão de práticas pode
suscitar novas adaptações para minimizar o efeito deletério do ambiente da UCN, no
desenvolvimento do sistema visual do RNP e para os próprios profissionais.
b) Apresentação física
Foi demonstrado que um espaço adequado, que proporciona privacidade aos RN e suas famílias
(p.ex: “quarto familiar”), aumenta o envolvimento dos pais, levando a uma diminuição de
infeções hospitalares, de tempo de internamento e de taxas de readmissão, bem como um
50
melhor progresso clínico e sucesso da amamentação (Domanico et al., 2011; Erdeve et al., 2008;
Shahheidari & Homer, 2012).
Vários autores salientam que, embora as dimensões físicas de um espaço individualizado para o
RN/família sejam uma peça importante na criação de um ambiente terapêutico, o fundamental
é que seja proporcionado um espaço que permita à família estar junto do seu filho, que facilite
a parceria, proteja a privacidade e promova a parentalidade (Cleveland, 2008; Shahheidari &
Homer, 2012; Vazquez & Cong, 2014).
c) Ambiente estético
As impressões sensoriais estéticas da arte, da natureza e da iluminação natural foram

identificadas como poderosas fontes de bem-estar, alívio e esperança para os doentes e suas
famílias, bem como para aumentar a motivação profissional (Coughlin, 2014; Timmermann et
al., 2015). A importância da estética nas UCN relaciona-se com o modo como o ambiente pode
facilitar as interações sociais entre famílias e profissionais, de minimizar fatores de stress e de
proporcionar sensações positivas de bem-estar, respeitando a dignidade humana e a sua
dimensão holística (Huisman et al., 2012).
Ambiente humano
De acordo com Profit et al. (2012a, 2012b) e Coughlin (2016), numa UCN, comunicar, cuidar e
colaborar são os alicerces para uma cultura de segurança, que reflete valores, atitudes e padrões
de comportamento compartilhados, que transmitem o nível de comprometimento individual e
organizacional pela qualidade de cuidados.
Uma comunicação eficaz incentiva a colaboração e o trabalho em equipa e evita erros. No seio
de uma equipa, conseguem-se identificar alguns obstáculos à comunicação eficaz, como
diferenças de personalidade, estruturas hierárquicas, comportamento disruptivo, diferenças
geracionais, rivalidades inter e intraprofissionais, preocupações com a responsabilidade clínica
e a complexidade dos cuidados (O'Daniel & Rosenstein 2008). É necessário, por isso, um
compromisso individual e de liderança interprofissional que fomente a criação de um ambiente
de comunicação aberta, assertiva, consistente e confiável, de respeito pelo trabalho em equipa
e que preserve a segurança e a qualidade dos cuidados. Este trabalho é um desafio constante,
concretamente para os enfermeiros, que requer responsabilidade compartilhada, criatividade,
capacidade de reconhecimento e reforço positivo de pares e uma política de defesa de uma
comunicação culturalmente sensível, respeitosa, completa e facilitadora das relações
interprofissionais e da equipa-família. (Coughlin, 2016; Duffy 2009).
51
Ambiente organizacional
Vários autores expressam a necessidade da prestação de cuidados respeitar um padrão baseado
em evidências, aplicado de forma consistente e confiável, centrado na pessoa e família, e não
baseado nas preferências individuais ou “crenças” de cada profissional (Coughlin, 2016; Golec,
2009).
Coughlin et al. (2009) definiram as medidas centrais, baseadas em evidências para cuidados de
apoio ao desenvolvimento nas UCN, como um veículo para fornecer métricas claras para ações
clínicas e padronizar estratégias de cuidados independentes da doença que têm um impacto
positivo na díade RN-família. Montirosso et al. (2012) concluíram que RN muito prematuros que
receberam cuidados de desenvolvimento de qualidade durante sua permanência hospitalar
(medidas centrais de cuidados adequados à idade gestacional em associação com o NIDCAP)
apresentaram maior capacidade de autorregulação, menor excitabilidade e hipotonicidade e
menos sinais de stress.
Apesar do inequívoco reconhecimento dos benefícios de um padrão uniformizado de CCD do RN

e na família, as UCN continuam a resistir à sua integração, sendo apontados diversos obstáculos,
como referido anteriormente (Hendricks-Munoz & Prendergast, 2007, Mosqueda et al., 2013).
Diante do crescente conjunto de evidências sobre a vulnerabilidade epigenética dos RNP e as

adversidades sofridas na trajetória da sua vida, a provisão de cuidados holísticos e humanísticos
nas UCN não pode ser opcional (Montirosso & Provenzi, 2015) e deve ser contemplada no
processo de avaliação de desempenho profissional (O'Hagan & Persaud 2009). “Integrar e aderir
a padrões de cuidados de apoio ao desenvolvimento requer uma mudança de coração e mente,
para abraçar e reconhecer a nossa humanidade compartilhada com os pequenos indivíduos que
servimos diariamente nas UCIN em todo o mundo” (Coughlin, 2016, p.31).
2.3.2 Prevenção, avaliação e gestão da dor e stress
Os atributos desta medida central incluem a prevenção da dor e stress, a sua avaliação e gestão
e o envolvimento/participação da família no processo de reconhecimento e gestão de dor/stress
do seu filho.
A prevenção, avaliação e gestão da dor é um desafio complexo de saúde em todas as populações

de doentes e coloca um desafio único nas UCN. Os RN dependem dos seus cuidadores para
interpretarem e responderem à sua experiência de dor, pela “leitura” de pistas fisiológicas e
comportamentais e pela aplicação de um elevado nível de suspeita, presumindo que a dor está
52
presente em todas as situações possíveis de serem consideradas dolorosas por um adulto,

mesmo que não estejam presentes os sinais comportamentais (Walden & Gibbins, 2012).
Entre as 24 e 26 semanas, o sistema nervoso periférico e as vias ascendentes da dor são

maduras, no entanto, as vias de dor moduladoras descendentes permanecem imaturas até cerca
dos 6-8 meses de vida pós-natal (Hatfield 2014; Walker 2014). As implicações clínicas desta
realidade de desenvolvimento são uma hipersensibilidade à dor e mesmo ao toque não doloroso
(Fernandes, 2010; Grunau et al., 2006; Hatfield, 2014).
Numa UCN, os RNP estão expostos a múltiplos eventos dolorosos ou promotores de stress (Cruz,
2011). Estima-se que o RN internado seja submetido a uma média de 10 procedimentos
dolorosos por dia (Carbajal et al. 2008). A dor neonatal e o stress relacionado com a dor, estão
associados ao compromisso do crescimento pós-natal, neurodesenvolvimento precoce pobre,
ativação cortical elevada, alterações morfológicas do desenvolvimento cerebral, temperamento
afetivo negativo, comportamentos motores e cognitivos negativos em idade escolar (Coughlin,
2016).
As respostas ao stress são individuais e refletem-se no tónus vagal e na ativação do eixo

hipotálamo-hipófise-adrenal. O stress crónico tanto pode elevar o nível basal de cortisol, quanto
o nível de resposta ao stress. Uma estimulação constante da produção de cortisol (“stress
tóxico”) está associado a alterações anatómicas (diminuição de neurónios) no hipocampo e
alterações comportamentais e cognitivas (Coughlin, 2014; Ministério da Saúde Brasil, 2011).
Experiências de dor repetidas e prolongadas durante o início da vida alteram as capacidades de

processamento da dor, comprometem o desenvolvimento a longo prazo e têm sido associadas
a uma maior vulnerabilidade para a dor crónica (Grunau et al., 2006; Hatfield, 2014; Low &
Schweinhardt, 2012). As implicações a longo prazo da dor neonatal não gerida são um problema
de saúde pública, com implicações éticas e económicas relacionadas com as alterações
neuronais e genómicas, que afetam a trajetória de desenvolvimento da criança (Hatfield et al.,
2014; Ranger & Grunau, 2014).
Apesar das recomendações baseadas num corpo expansivo de evidências sobre a eficácia da
utilização de várias estratégias farmacológicas de alívio da dor, bem como provas nacionais e
internacionais baseadas em orientações para prevenir e tratar a dor neonatal, as pesquisas
referem ainda uma prática clínica inconsistente (Coughlin, 2014).
Compreender a vulnerabilidade e suscetibilidade neurobiológica dos RNP é um imperativo moral

e ético, a fim de responder eficaz e consistentemente ao sofrimento fisiológico e
53
psicoemocional, muitas vezes, suportado por esta população. Simons et al. (2003) estimam que
apenas um terço dos lactentes submetidos a procedimentos dolorosos nas UCIN recebem
terapia analgésica apropriada.
A prevenção e a gestão da dor são componentes importantes de cuidados de saúde de

qualidade, exigindo programas adequados e planos de cuidados de gestão que utilizem
estratégias para evitar a dor e o stress associados a procedimentos invasivos, intervenções
cirúrgicas e hospitalização (Anand 2001; AAP, 2016).). A colaboração interdisciplinar, a presença
parental, os protocolos de gestão da dor e as abordagens integradas (que incluem educação,
uso de instrumentos de avaliação validados e processos de auditoria e feedback) têm sido
associados a estratégias de cuidados baseados em evidências mais consistentes (Allegaert et al.,
2013; Guedj et al., 2014; Latimer et al., 2009; Walker, 2014).
A maneira mais eficaz de prevenir a dor é reduzir o número de procedimentos rotineiramente

realizados nas UCN (AAP, 2006). As estratégias sugeridas incluem o uso de tecnologias não-
invasivas para colheitas de dados biologicamente relevantes (ou seja, usando métodos
transcutâneos para análise de gases sanguíneos, bem como bilirrubinometria transcutânea); a
revisão cuidada da necessidade clínica de análises de rotina ou de exames radiográficos; e a
minimização do número de repetições de procedimentos sem sucesso (p.e.: solicitar a um colega
mais experiente a inserção de um cateter venoso periférico após 2 tentativas contra 3 tentativas
falhadas) (Meek 2012). Quando uma amostra de sangue é clinicamente necessária, o uso da
técnica de “venopunção” vs “punção de calcanhar” deve ser o padrão, já que a punção venosa
tem diminuído as características do choro e também reduz, significativamente, os scores globais
de dor (Shah & Ohlsson, 2011).
Chorar é o modo principal de um RN poder comunicar emoções negativas, incluindo dor, medo
e raiva (Choliz et al., 2012). Esse 'grito de socorro', muitas vezes pode ser ignorado numa UCN,
ocupada com prioridades concorrentes e pode até resultar na rotulagem do RN como "RN
exigente" ou “mimado”. Os autores apontam para a importância de responder ao choro do RN,
porque um choro excessivo não só desperdiça calorias preciosas e consome recursos limitados
de oxigénio nos RN gravemente doentes/convalescentes, como pode condicionar o seu
desenvolvimento regulador emocional e alterar as suas capacidades relacionais (Calkins & Hill
2007; Narvaez, 2011; Schore 2001). O choro infantil visa reduzir o risco de isolamento ou de
afastamento dos cuidados parentais (Soltis, 2004). Esposito et al. (2013) demonstraram o efeito
positivo do colo materno sobre a variabilidade da frequência cardíaca, o estado de sono e o
choro. As interações dos cuidadores desempenham um papel crítico no desenvolvimento da
54
regulação emocional da criança, intimamente ligada à saúde mental e ao bem-estar ao longo da

vida (Calkins & Hill, 2007).
Educar os pais e familiares, no contexto da prevenção da dor e stress numa UCN, constitui um
passo fundamental para evitar o sofrimento do RN. Segundo Franck et al. (2004), os pais têm
informações e compreensão insuficientes sobre a experiência de dor do RN internado e essa
escassez de conhecimento, bem como o envolvimento limitado no apoio ao RN, são fonte de
stress parental. As evidências apontam para a importância dos pais compreenderem e
reconhecerem sinais de dor e stress do seu filho e de serem envolvidos durante procedimentos
dolorosos, para lhe proporcionarem conforto e consolo. Embora a educação e a participação
não reduzam necessariamente o stress dos pais (com um papel ativo no apoio ao RN durante
procedimentos dolorosos), aumentam o sentido de competência parental e a satisfação com os
profissionais na gestão da dor ao RN (Franck et al., 2011). Seguindo os estudos de Franck et al.
(2011; 2012), identificou-se o desejo dos pais em obter mais informações sobre a dor neonatal
e o seu tratamento, e receber essas informações o mais cedo possível, durante o internamento
do seu filho na UCN.
A maioria das UCN oferece algum tipo de educação para os pais sobre a dor neonatal, a sua
prevenção, avaliação e gestão. O desafio está na forma como essa educação é realizada. Os pais
devem ser ensinados, instruídos e treinados para defender as necessidades dos seus filhos de
cuidados de proteção da dor, em parceria com a equipa de saúde. A capitalização da tecnologia
informática/móvel, combinada com as modalidades tradicionais de educação, parece trazer
mais sucesso ao processo de aprendizagem, baseado nas competências e nas necessidades
individuais de cada família (Brett et al., 2011).
De uma forma geral e sucinta, Coughlin (2016), em conformidade com a AAP (2006), recomenda:
1. Que a dor e stress neonatal sejam continuamente avaliados para assegurar a sua
prevenção e gestão;
2. Que seja utilizado, de forma consistente, um instrumento de avaliação de dor neonatal
antes, durante e depois de todos os procedimentos dolorosos, monitorizando a eficácia
(ou a falta de eficácia) das várias estratégias de alívio de dor;
3. Que as intervenções não farmacológicas (p.e.: contenção, sucção não nutritiva com ou
sem LM / sacarose / glicose, aleitamento materno e o MC) devem ser parte integrante
da prevenção de dor e stress e, concretamente, aquando de procedimentos dolorosos
comuns numa UCN;
55
4. Prudência e cuidado na utilização de agentes farmacológicos para a dor neonatal,

particularmente, quando há pesquisa limitada ou inexistente para o seu uso em
neonatos;
5. Que os profissionais, bem como os membros da família devem receber continuamente
formação para o reconhecimento, avaliação e gestão de dor em neonatos;
6. Um processo para auditar as práticas de prevenção e gestão de dor, consciencializando
para a responsabilização de cada membro da equipa sobre a provisão consistentemente
confiável destas medidas.
A prevenção, avaliação e gestão adequadas da dor e stress requerem um compromisso

organizacional, da equipa multidisciplinar e por parte individual do profissional, com
envolvimento da família, para garantir uma prestação de cuidados adequados nesta população
vulnerável.
2.3.3 Proteção do sono
O sono é essencial para a homeostase, o desenvolvimento do sistema neurossensorial e motor,

a aprendizagem e a memória, a função imunitária, o crescimento, bem como a plasticidade do
cérebro (Besedovsky et al., 2012; Born et al., 2006; Calciolari & Montirosso, 2011; Graven &
Browne, 2008; Ibarra Coronado et al., 2015; Miyamoto & Hensch, 2003; Peirano & Algarin, 2007;
Watson & Buzsaki; 2015).
Às 30 semanas de gestação, são identificados ciclos de sono-vigília do feto e o estado de sono

fetal predominante é o sono REM (Rapid Eyes Moviments) (Mirmiran et al., 2003, Peirano et al.,
2003). Um RNT requer entre 14 e 17 horas de sono por dia (Hirshkowitz et al., 2015), com 50%
do tempo em sono REM e outros 50% em sono NREM (No Rapid Eyes Movement). No entanto,
num RNP, a sua exigência diária de sono aproxima-se das 20 horas, em que cerca de 80% do seu
ciclo de sono é REM (Calciolari & Montirosso, 2011).
A organização dos estados de sono-vigília reflete a maturação do cérebro, facilitando e

aprimorando a capacidade do ser humano processar experiências de vigília e transformá-las em
memórias (Fivush, 2011; Lagercrantz & Changeux, 2009 e 2010). O sono NREM está associado à
fase de pré-consolidação, na qual eventos ou estímulos positivos (como por exemplo, o contacto
pele a pele ou o som da voz da mãe) são separados de estímulos nocivos (como luz excessiva,
ruído e dor). A partir do momento em que isto ocorre, o cérebro começa a fase de consolidação,
que ocorre durante o sono REM, armazenando permanentemente na memória, os estímulos
56
significativos, sejam eles positivos ou negativos (Calciolari & Montirosso 2011). Além do papel
do sono no processamento de eventos exógenos, o sono é crítico para muitas atividades
endógenas intrínsecas, especificamente, o desenvolvimento neurossensorial. O sono REM
exerce um importante papel durante o desenvolvimento precoce cortical, para a plasticidade
sinática do córtex visual e para a transição para o sono NREM, fundamental ao refinamento
neuronal e ao processo de aprendizagem (Graven & Browne 2008).
Numa UCN, a estrutura e a qualidade do sono do RN são interrompidos, frequentemente, pelo

“toque” (durante os cuidados diários) e pelos fatores ambientais (ruído e luz). Também os
próprios processos de doença, responsáveis pela dor e stress, e o uso de várias substâncias
farmacológicas são reconhecidos como capazes de interferir no padrão de sono (Allen, 2012;
Axelin, 2006 e 2015).
Proteger o sono do RNP numa UCN revela-se, deste modo, crucial e engloba modificações nos
cuidados e adaptações ambientais (Bertelle et al., 2007; Calciolari & Montirosso, 2011). A
avaliação dos estados comportamentais do sono-vigília guia uma abordagem individualizada dos
cuidados e, assim, protege o RN que está a dormir e o seu potencial de desenvolvimento
(Coughlin et al., 2009; Coughlin, 2011 e 2014). As transições do sono-vigília e a organização do
sono são um marcador para a neuromaturação e podem predizer resultados neurológicos a
curto prazo (Weisman et al., 2011).
Os distúrbios de sono, na fase inicial da vida, estão relacionados com alterações do

desenvolvimento cognitivo, da atenção e psicossocial (Kurth et al., 2016). Qureshi et al. (2015)
referem a diminuição de episódios de refluxo gastroesofágico durante o sono e Scher et al.
(2009) reportam que o sono, facilitado pelo MC, favorece a estabilidade autonómica.
Mahmoodi et al. (2015) explicam que o conhecimento limitado sobre o sono do RN, e os estados
de sono, pode comprometer o desenvolvimento cerebral do RNP internado. A promoção de
intervenções baseadas em evidências para apoiar e proteger o sono, em parceria com os pais
nas UCN, melhora os resultados a longo prazo (Allen, 2012, Craig et al., 2015, Gerstner et al.,
2002).
O sono das crianças passa por alterações significativas ao longo do primeiro ano de vida e é
influenciado pelos comportamentos parentais/dos cuidadores. Capacitar os pais durante o
internamento nas UCN, a desenvolver um papel ativo nas rotinas de sono, facilita a transição
para casa e o apoio na normalização de um padrão de sono saudável (Mindell et al., 2009 e
2015).
57
Os padrões de sono saudáveis incluem comportamentos reguladores de sono para o dia e para
a noite, durante os primeiros dois anos de vida. Cultivar este tipo de comportamentos parentais
durante o internamento nas UCN enriquece as competências parentais, apoia a segurança e a
confiança dos pais no pós-alta, melhorando a trajetória do desenvolvimento cerebral da criança
(Raines & Brustad, 2012; Schwichtenberg et al., 2011).
A preparação para a alta hospitalar inclui o trabalho de consciencialização parental de que o RN

tem de dormir de “barriga para cima”, reconhecendo que as inconsistências da sua prática, no
contexto de internamento, ou o défice de conhecimentos, podem conduzir ao maior risco da
inexplicável morte súbita infantil (Patton et al., 2015).
A AAP emitiu, recentemente, uma atualização das melhores recomendações para um ambiente
de sono seguro do RN, que inclui a importância dos profissionais serem vigilantes na adoção das
práticas e na modelagem de papéis, endossando as práticas seguras para dormir (AAP, 2011 e
2016). As recomendações requerem um compromisso organizacional e profissional entre a
implementação das práticas baseadas na evidência e as estratégias que garantam a melhoria
contínua, estatisticamente significativa, dos conhecimentos e da aplicação das medidas de
proteção de sono (Hwang et al., 2015; McMullen et al., 2016).
2.3.4 Atividades de vida diárias adequadas à idade
Proporcionar suporte postural adequado à idade; identificar o aleitamento materno como o

método preferencial de alimentação oral (colocando a criança no comando da experiência); e
proteger a integridade da pele e das membranas mucosas, recorrendo a estratégias sensoriais
e sensíveis que preservam um microbioma saudável, são práticas essenciais para o bem-estar
fisiológico e psicoemocional do ser humano em desenvolvimento.
Os cuidados de posicionamento, alimentação e cuidados à pele só conseguem ser melhor

descritos se forem considerados enquanto atividades parentais e cuidados promotores da
vinculação, capazes de validar a própria identidade do papel parental, construindo o sentido de
competência e confiança dos pais, e ainda reduzir os comportamentos de stress infantil (Baylis
et al., 2014; Craig et al., 2015; Flacking et al., 2012).
A natureza essencial destas necessidades humanas básicas (mesmo nas UCIN) vai além dos
aspetos físicos destes cuidados, exigindo uma resposta de humanização das práticas que
transmita dedicação profissional com intencionalidade terapêutica, confiança e confiabilidade
(Coughlin, 2016). «É a arte da consistência que transmite confiança, não a inconsistência. A
58
prática baseada em evidências não é um fenómeno "ao sabor do mês", mas uma componente
fundamental dos cuidados de saúde seguros e de qualidade» (Golec, 2009, citado por Coughlin,
2016, p.12).
2.3.4.1 Posicionamento
Vários autores descrevem os padrões de movimento fetal intrauterino observados e as suas

mudanças no pós-parto, sob a influência da força de gravidade. A sua ação no sistema
musculoesquelético subdesenvolvido do RNP resulta numa postura achatada, numa rotação
externa das ancas, retração dos ombros e numa lateralização forçada da cabeça/pescoço
(Bruggink et al., 2008, Eliakim et al., 2002; Monterosso et al., 2002; Samsom et al., 2002).
O movimento do RNP deve ser realizado de forma lenta e com contenção (Smith et al., 2011). A
rotação lateral forçada da cabeça e do pescoço no RNP, quer seja induzida pela influência da
gravidade ou relacionada com o posicionamento do RN (p.e: decúbito ventral/dorsal), tem
estado associada a alterações na hemodinâmica cerebral (Pellicer et al., 2011, citado por
Coughlin, 2014). Limperopoulos et al. (2008) reportou, inclusivamente, flutuações da
hemodinâmica cerebral nos RNP durante os cuidados diários na UCIN, como na mudança de
fralda, aspiração de secreções pelo tubo endotraqueal (TET), reposicionamento do TET e
eventos complexos.
O posicionamento da cabeça e do pescoço, em relação ao corpo, correlacionou-se com

alterações na perfusão e na drenagem venosa cerebral, culminando numa revisão sistemática,
que recomenda a posição neutra da cabeça para reduzir a incidência de hemorragia
intraventricular em prematuros (Ancora et al., 2010; Malusky & Donze ,2011; Pellicer et al.,
2002). Coughlin et al. (2010) recomendam que a posição da cabeça a partir da linha média seja
mantida num ângulo menor ou igual a 45 °. Esta recomendação foi confirmada no trabalho de
Liao et al. (2015), no qual foram analisadas as saturações cerebrais bilaterais em vários
posicionamentos da cabeça de RNP estáveis. Através de espetroscopia, os autores explicaram
que o posicionamento da cabeça até uma posição de 45° a 60°, à esquerda ou à direita da linha
média (com o corpo em decúbito dorsal), demonstrou saturações cerebrais bilaterais estáveis.
Estudos sobre a deformação do crânio em prematuros confirmam a maleabilidade do crânio

imaturo, resultando em alterações mecânicas na morfologia cortical, bem como em alterações
no desempenho motor (Mewes et al., 2007; Nuysink et al., 2013).
59
O desenvolvimento motor, o controlo postural e a integridade sensoriomotora são

fundamentais para o desenvolvimento neurológico e cognitivo, a curto e a longo prazo, dos RNP
(Danks et al., 2012; Spittle et al., 2015). Assim, compreender o impacto da gravidade no
movimento e no sistema musculoesquelético tem implicações para os cuidados de enfermagem
nas UCN.
Foi demonstrado que o uso de suportes posturais pode reduzir a incidência de alterações
neuromotoras e proteger o alinhamento musculoesquelético (Vaivre-Douret et al., 2004). Para
obter alinhamento e flexão postural adequados à idade, têm sido realizadas diversas
investigações, concluindo-se que o uso de suportes posturais ou auxiliares de posicionamento,
assim como fraldas de tamanho adequado, melhoram a postura das ancas e dos ombros e
também minimizam a dor e comportamentos de stress durante os cuidados diários (Comaru &
Miura, 2009; Monterosso et al., 1995 e 2003). Os suportes posturais e dispositivos de
posicionamento, que facilitam uma postura do RN em flexão e o movimento espontâneo,
estimulam o retrocesso à posição de flexão logo após o movimento e proporcionam uma
referência propriocetiva para melhorar a simetria de resposta reflexa e motora do RNP
(Madlinger-Lewis et al., 2014).
Os efeitos dos posicionamentos “decúbito dorsal”, “decúbito ventral” e “semi-vertical” foram

estudados em relação à oxigenação cerebral e mesentérica, ventilação mecânica e débito
cardíaco, com resultados discordantes (Balaguer et al., 2013; Eghbalian, 2014; Ma et al., 2015;
Petrova & Mehta 2015). Embora o “decúbito ventral” tenha sido descrito como facilitador da
melhoria da saturação de oxigénio em RN com síndrome de dificuldade respiratória (Eghbalian,
2014) e também nos ventilados (Balaguer et al., 2013), Ma et al. (2015) documentaram uma
diminuição no débito cardíaco e um aumento da resistência vascular sistémica.
A otimização do posicionamento do RNP preserva a função neuromuscular e osteoarticular nos

RNP de baixo risco (Coughlin, 2014; Vaivre-Douret et al., 2004;). Em RNMBP, o suporte postural
facilita o movimento espontâneo anti-gravidade, flexão das ancas, adução dos ombros e
favorece o comportamento mãos-boca. Promove orientação postural adequada à idade,
neuromaturação e aumento da mineralização óssea (Aucott et al. (2002) e Ferrari et al. (2007),
citados por Coughlin, 2014).
Para o RN de termo, Coughlin (2014) alerta que o suporte postural deve ser adequado à sua fase
de desenvolvimento motor e ao seu estado de saúde (p.e.: um RN sedado e curarizado irá
beneficiar igualmente de ajudas de suporte postural).
60
Os benefícios posturais para o RNP, resultantes da prática do MC, têm sido estudados com
resultados interessantes. O início precoce deste método melhora o fluxo sanguíneo cerebral,
bem como aumenta a atividade eletromiográfica nos bíceps braquiais. Esses benefícios para o
tónus flexor persistem ao longo do tempo (Diniz et al., 2013; Korraa et al., 2014; Miranda et al.,
2014).
Conforme já exposto na medida central “Ambiente terapêutico”, há evidências de que o MC é

uma intervenção segura com benefícios multissistémicos, de curto e longo prazo, para a díade
RN-família e para a equipa profissional. Todavia, há autores que salvaguardam que, na ausência
de um suporte propriocetivo adequado, a transferência do RNP do leito para a posição de pele
a pele pode afetar a estabilidade autonómica do RNP, sobretudo dos mais críticos. Sugerem,
portanto, um treino adequado da transferência do RNP, referindo que o modo de “transferência
de pai/mãe em pé” favorece a estabilidade fisiológica do RN, bem como a confiança e
competência dos pais (Coughlin, 2014; Ludington-Hoe et al., 2004; Robinson, 2014).
Ainda que os enfermeiros e terapeutas neonatais reconheçam que o posicionamento

desempenha um papel fundamental na saúde e bem-estar do RNP, nas UCN ainda se verifica
inconsistência na adequação dos posicionamentos à idade gestacional (Zarem et al., 2013;
Coughlin et al., 2010; Perkins et al., 2004). Os programas de intervenção precoce pós-alta para
RNP são recomendados, por demonstrarem uma influência positiva nos resultados cognitivos e
motores durante a infância (Spittle et al., 2015).
2.3.4.2 Alimentação
Pelas características próprias da prematuridade, o RNP pode numa fase inicial não conseguir ser
alimentado por meio da sucção. Alimentar um RNP requer a integridade de vários componentes,
envolvendo estabilidade fisiológica e comportamental, respostas táteis, controlo motor, função
motora oral, e coordenação sucção - deglutição - respiração (Coughlin, 2014). A alimentação
do RNP não é simples. Atualmente, existe o consenso de que o suporte nutricional dos RNMBP
deve ter início logo após o nascimento e a nutrição trófica (pequenos volumes oferecidos),
preferencialmente com LM, tem sido considerada como um estímulo para a maturação do trato
gastrointestinal. Estudos revelam, ainda, taxas mais baixas de sépsis e de enterocolite
necrosante, melhor tolerância gástrica e menos reinternamentos hospitalares durante os 3 anos
após alta (Coughlin, 2014; Sables-Baus et al., 2013).
61
O LM é um agente antimicrobiano, rico em citocinas. Estas, podem ser absorvidas através da

mucosa oral do RN, com impacto positivo para o seu sistema imunitário. Revestir precocemente
a boca do RN com LM, tal como se recomenda pela estimulação perioral (também designada de
“higiene oral”), é fornecer uma defesa de primeira linha. Além de que, pelas suas características
adocicadas, induz uma experiência sensorial positiva (Edwards e Spatz, 2010; Gephart e Weller,
2014; Rodriguez et al., 2009). Uma pesquisa recente demonstrou também que a participação
parental na realização da estimulação perioral com LM foi um forte motivador para a mãe
manter a extração de leite (Froh et al., 2015).
Os desafios e barreiras ao aleitamento materno, durante o internamento numa UCN e no seu

pós-alta, são complexos e incluem falta de apoio à mãe que amamenta, dificuldade materna na
extração de leite, interferência do ambiente físico e humano na UCN e stress materno (Briere et
al., 2014; Cricco-Lizza, 2011; Lucas et al., 2014; Purdy et al., 2012).
A formação regular dos enfermeiros neste âmbito favorece um maior sucesso na taxa de apoio
à amamentação e ao aleitamento materno, uma vez que permite atualizar e uniformizar os
conhecimentos sobre as competências dos RN, os marcos desenvolvimentais para a alimentação
e o apoio adequado às mães que desejam amamentar (Bernaix et al., 2008).
Vários autores apontam para a necessidade de identificar as lacunas de conhecimento dos pais
sobre a amamentação, valorizando-se cada vez mais o papel do pai (Benoit & Semenic, 2014;
Maycock e cols., 2013; Nyqvist et al., 2013). Mitchell-Box e Braun (2013) concluíram uma revisão
sistemática que analisa o impacto das intervenções associadas à amamentação, focadas em
parceiros masculinos, concluindo que a educação sobre a amamentação para pais tem um
impacto significativo no aumento do início precoce da amamentação e na alimentação exclusiva
com leite materno.
Há evidência de estabilidade fisiológica de RNP com idade gestacional de 27-28 semanas durante
a exposição à mama e, para alguns RNP, a exposição antes das 30 semanas facilitou a
amamentação exclusiva (Lucas & Smith, 2015).
Devem ser facilitadas às díades mãe-RN este tipo de experiências sensoriais positivas (tal como
o MC), porque se reconhece que a sua prática consistente e precoce favorece a transição para
a alimentação oral, contribuindo para a otimização do crescimento e desenvolvimento infantil
(Coughlin, 2016).
Compreender os processos maturacionais associados à alimentação oral é fundamental para

experiências de alimentação seguras, eficientes e agradáveis. Porém, as práticas atuais de
62
alimentação nas UCN não refletem esse entendimento (Lau, 2015). A prontidão de alimentação
oral é afetada pela maturidade neurodesenvolvimental e neurocomportamental, estabilidade
fisiológica, bem como a preferência do cuidador e a cultura de alimentação da UCN (Kish, 2013).
Pickler et al. (2015) relatam um período de tempo menor para alimentação oral completa, e um
internamento hospitalar mais curto, quando a alimentação oral é introduzida não antes das 34
semanas de idade gestacional, em combinação com os sinais de prontidão fisiológicos e
comportamentais que o RNP vai exibindo (Watson & Maguire, 2015).
A alimentação do RNP nas UCN ainda é desafiada pelo paradigma existente voltado para o
“volume”, o que resulta em comportamentos alimentares inadaptados, preocupações com a
aspiração, dispêndio de energia e futuras aversões alimentares, além da ansiedade dos pais
(Pickler et al., 2015; Shaker, 2013; Stevens et al., 2014).
As UCN lutam pela adoção de melhores práticas baseadas em evidências, sendo obrigatória uma
abordagem multidisciplinar para melhorar a cultura de alimentação com ênfase no volume para
um modelo baseado nas “pistas comportamentais” manifestadas pelo RN (Ross & Philbin, 2011;
Newland et al., 2013; Gelfer et al., 2015).
A alimentação do RNP é um processo complexo que envolve aspetos físicos, neurológicos,

cognitivos e emocionais. Implica, não só a difícil tarefa de adequação de nutrientes, que
interferirão na sobrevivência do RN, mas também no processo de interação social e formação
do vínculo, envolvendo a família e a equipa (NANN; 2015; Sables-Baus et al., 2013).
2.3.4.3 Cuidados à pele
A pele surge da mesma camada germinativa ectodérmica que o cérebro e a partir de uma
perspetiva de neurodesenvolvimento, a pele é a “superfície do cérebro”, participando em
múltiplas interações com o cuidador, que contribuem para a perceção que o RN faz de si próprio
e do seu meio (Gibbins et al., 2008; Tronick & Beeghly, 2011). Manter a sua funcionalidade é a
chave para a sobrevivência (fisiológica e psicoemocional) e, simultaneamente, um desafio
profissional, sobretudo, quando se cuida de RN extremamente prematuros ou em estado crítico
(Fox, 2011; Ness et al., 2013; Visscher & Narendran, 2014).
O banho, como uma prática de cuidados de rotina, assume um novo significado nas UCN. Além
da estética, o banho tem como objetivos reduzir a infeção e preservar a integridade da pele,
mas não é isento de consequências menos positivas para o RNP internado. Liaw et al. (2006)
concluíram que o banho de banheira, não só perturba o sono do RNP, como também aumenta
63
os seus comportamentos de stress. Se o cuidador proporciona um banho apressado ao RNP e

sem atenção aos seus comportamentos, está a condicionar o dispêndio de energia do bebé, tão
importante para a sua recuperação e crescimento. Se a prática do banho na banheira for
realizada com adequada contenção e suporte posicional (swaddling), observa-se uma
diminuição, estatisticamente significativa, dos comportamentos de stress no RNP e uma
termorregulação mais estável (Edraki et al., 2014; Liaw et al., 2010).
Comparando a temperatura corporal antes e depois do banho, entre RNP sujeitos a banho de
imersão em banheira e RNP sujeitos a “banho de esponja”, verifica-se, significativamente, uma
menor variabilidade da temperatura corporal nos RNP cujo banho foi de imersão em banheira
(Loring et al., 2012). O “banho de esponja” está associado a mais alterações fisiológicas (como
diminuição da saturação de oxigénio) e a comportamentos de stress mais prolongados (Lee,
2002).
O intervalo de tempo entre os banhos de banheira que demonstrou segurança em relação à

flora da pele e à colonização de patógenos é de “até quatro dias” (Franck et al., 2000; Quinn et
al., 2005). Embora as melhores práticas sugiram que o banho ao RNP não seja realizado mais do
que três vezes por semana, isso não significa que os cuidados básicos de higiene diária não são
necessários. Alguns autores relembram que não podem ser descuradas as práticas diárias
básicas de higiene da pele, que incluem: manter as unhas curtas e limpas; lavar as mãos do RN
(“mãos à boca” pode ser um veículo de transmissão de patógenos do microambiente infantil);
lavar suavemente a área da face e do pescoço após a alimentação; e lavar a área da fralda com
frequência (Afsar, 2009; Landers et al., 2012; Visscher et al., 2009).
Envolver as famílias nos cuidados aos seus filhos tem efeitos positivos duradouros em domínios
físicos, cognitivos e psicossociais. A transição do banho, enquanto atividade de enfermagem,
para uma atividade dos pais valida a identidade do papel parental e aumenta a sua confiança e
o sentido de competência (Craig et al., 2015; Elser, 2013).
A estimulação perioral com LM, também designada de “higiene oral com LM”, demonstrou ser
segura, viável e bem tolerada pelos RNP mais vulneráveis. A recomendação é de ser feita, pelo
menos uma vez por dia, mas pode ser mais frequente, a cada 2-3 horas, após cada vez que mãe
extraia leite e esteja presente. (Geer & Weller, 2014; Spatz & Edwards 2009; Edwards & Spatz,
2010; Rodriguez et al. 2010). O revestimento dos lábios do RNP com LM pode atuar como um
hidratante, prevenindo que sequem ou fissurem, oferecendo assim, conforto e reduzindo o risco
de infeção (Coughlin, 2016).
64
Os RNP são muito suscetíveis a lesões cutâneas, sejam elas causadas por fatores mecânicos,
térmicos, químicos, infeciosos, vasculares e/ou de desenvolvimento (Fox, 2011; Oranges et al.,
2015).
A avaliação por rotina da integridade da pele e das membranas mucosas deve ser combinada
com o uso de uma escala adequada de avaliação de risco neonatal de úlceras de pressão.
Embora o uso de escalas não tenha sido associado a melhores resultados clínicos, é considerada
uma “melhor prática”, devendo ser adotado um instrumento validado e confiável e nunca deixar
que esse substitua o julgamento clínico (Kottner & Balzer, 2010, Kottner et al., 2013; Lund et al.,
2013). O uso de produtos adesivos de silicone é recomendado para proteger a pele dos RNP,
porque aderem e removem-se com facilidade (Lund, 2014). Já os removedores de adesivos não
são recomendados, porque a maioria contém produtos químicos tóxicos que podem causar
lesões tópicas e representam um perigo por via da absorção transcutânea (Lund, 2014).
As estratégias de prevenção de úlceras de pressão incluem a alternância de posicionamento e o

uso de colchões de água, ar e gel e peles de carneiro, bem como almofadas de proteção
colocadas sob pontos de pressão (proeminências ósseas como a região occipital) (Baharestani
& Ratliff, 2007; Lund, 1999). No caso de necessidade de CPAP, é fundamental garantir o ajuste
adequado do dispositivo; avaliar continuamente as estruturas vulneráveis das narinas e septo,
alternando entre prongs e máscara; e alternar o posicionamento do RN, promovendo o seu
conforto e estabilidade.
Para concluir, estão a emergir novas evidências sobre o papel do microbioma infantil na
propensão à infeção durante o internamento nas UCN (Gritz & Bhandari, 2015). Os fatores que
afetam o microbioma do RN abrangem fatores pré-natais (incluem dieta materna, antibióticos
e infeções); fatores perinatais (incluem antibióticos maternos e tipo de parto); e fatores pós-
natais (incluem práticas de banho, cuidados na incubadora versus mãe, práticas de higiene das
mãos, ventilação mecânica, sondas de alimentação, dispositivos invasivos, dieta, presença de
infeção e uso de antibióticos) (Cacho et al., 2014; Johnson & Versalovic 2012; Madan et al.,
2012). Como exemplo, um patógeno frequentemente responsável por sépsis neonatal de início
tardio, é o Staphylococcus aureus coagulase resistente à meticilina-oxacilina. Num estudo
experimental randomizado, o MC, realizado duas vezes por dia durante 60 minutos, diminuiu
significativamente a resistência do Staphylococcus aureus à meticilina-oxacilina e a colonização
nasal por Staphylococcus aureus coagulase resistente à meticilina-oxacilina, ao sétimo de dia
(Lamy et al., 2015).
65
2.3.5 Cuidados Centrados na Família
Os Cuidados Centrados na Família (CCF) respeitam a uma filosofia de cuidados, que visa fornecer
apoio profissional à criança e família através de um processo de envolvimento, participação e
parceria, alicerçados pela capacitação das famílias e pela negociação dos cuidados (Boieiro,
2009; Craig, et al, 2015).
A presença parental, o bem-estar emocional, a confiança e o sentido de competência parental

compreendem os atributos da medida de CCF, fundamentais para a recuperação do RN
internado e a integridade da família em crise (Coughlin, 2014; Lee et al., 2014). De acordo com
Johnson et al. (1992 e 2008), os CCF implicam:
- Reconhecer o papel central da família na vida da criança;
- Reconhecer que o cuidar da criança inclui o cuidar da família;
- Reconhecer as forças e individualidade da família;
- Compreender e incorporar as necessidades desenvolvimentais das crianças e famílias
nos sistemas de prestação de cuidados;
- Envolver, encorajar, facilitar e negociar a colaboração pais/profissionais em todos os
níveis de cuidados: cuidados ao RNP, implementação e avaliação de programas,
definição de políticas;
- Implementar políticas e programas que providenciem apoio emocional e financeiro às
famílias.
Nas UCN, os pais não são visitas, são parceiros da equipa profissional, advogados e aliados para
os cuidados seguros e com qualidade (Griffin, 2013). Políticas antiquadas e restritivas que
limitam a presença dos pais e família não têm lugar na Saúde do século XXI e prejudicam,
significativamente, a qualidade e a segurança do doente. Posto isto, mesmo as UCN que
anunciam acesso sem restrições 24 horas às famílias não garante que os pais e famílias se sintam
bem-vindos neste ambiente altamente especializado, por vários e pequenos gestos que se
podem acumular ao longo do tempo. Estes pequenos gestos podem integrar ou alienar a família
em crise na UCN. Cleveland (2008) sugere que comportamentos muito simples, como a
saudação, oferecer assentos adequados, ter uma atitude ou mesmo uma expressão facial
acolhedora podem ser determinantes no acolhimento e envolvimento da família nas UCN.
Traduzir os princípios de CCF para a prática clínica pode ser um desafio para o enfermeiro, uma
vez que tem um vasto leque de prioridades para gerir nos cuidados que presta, tem de conhecer
os pais, a sua predisposição para se envolver e participar nos cuidados ao seu filho, encontrar
um equilíbrio entre as prioridades clínicas e o envolvimento parental nas práticas diárias,
66
algumas vezes assustadoras para os pais (Trajkovski et al., 2012). No entanto, para os pais, a
necessidade de negociar com o enfermeiro que controla o acesso dos pais e a sua participação
nos cuidados ao seu filho, prejudicada por uma má comunicação e partilha de informação,
favorece uma desacreditação e um afastamento dos pais (Corlett & Twycross, 2006).
Construir estratégias de comunicação eficazes, autênticas e centradas na pessoa para favorecer

os relacionamentos terapêuticos e a parceria, pode superar com êxito muitas dessas barreiras
(Sousa, 2013; Weiss et al., 2010, Wigert et al., 2014). Além dos desafios de comunicação, os pais
experimentam uma profunda angústia emocional após a admissão do seu filho numa UCN.
Cleveland (2008) identificou as seguintes necessidades dos pais nas UCIN: (1) necessidade de
informações precisas e inclusão nos cuidados ao seu filho; (2) necessidade de vigiar e proteger
o seu filho; (3) necessidade de contacto com o seu filho; (4) necessidade de serem
compreendidos positivamente pela equipa de enfermagem; (5) necessidade de cuidados
individualizados; (6) e necessidade de estabelecer uma relação terapêutica com a equipa de
enfermagem. Os comportamentos dos enfermeiros que apoiam os pais na resposta a estas
necessidades incluem a provisão de apoio emocional, capacitando os mesmos, criando um
ambiente acolhedor com políticas de apoio à família e fornecendo educação para os pais com a
oportunidade de implementar as novas habilidades, através da negociação parental (Cleveland,
2008).
Como o bem-estar dos pais e a saúde psicológica são cruciais para os resultados de
desenvolvimento a longo prazo dos bebés, as UCN devem integrar recursos qualificados de
saúde mental para mitigar e gerir a experiência de trauma vivida pelos pais de RNP. A
intervenção precoce de profissionais de saúde mental reduz os sintomas de trauma, ansiedade
e depressão, e promovem a ligação pais-filho e a vinculação segura (Bicking & Moore, 2012;
Friedman et al., 2013; Shaw et al., 2014).
O enfermeiro especialista em enfermagem de saúde infantil e pediatria “utiliza estratégias para

promover o contacto físico pais/RN”, “promove a vinculação de forma sistemática,
particularmente no caso do recém-nascido doente ou com necessidades especiais” (OE, 2011b).
O enfermeiro deve demonstrar competência para reconhecer sinais e sintomas de sofrimento
emocional, de stress agudo e de depressão pós-parto, de forma a apoiarem e a sugerirem uma
abordagem transdisciplinar adequada e favorecedora da qualidade de cuidados à díade família-
RNP (Greene et al., 2015; Hynan & Hall, 2015).
Os programas de apoio parental por pares são um componente integral e eficaz dos CCF,
fundamentado na filosofia de autoajuda, com resultados positivos comprovados (Gooding et al.,
67
2011; Hall et al., 2015). Além de minimizar a experiência negativa de hospitalização numa UCN,
o apoio por pares também favorece o desenvolvimento do papel parental e, em particular, a
identidade materna, crucial para a saúde e bem-estar da díade família-RNP, a curto e a longo
prazo (Greene et al., 2015).
A inclusão dos pais nas passagens de serviço remete também para um desafio dos CCF,
defendido por várias comissões, associado ao princípio do respeito e da dignidade, aos direitos
à informação, à colaboração e à participação (Davidson et al., 2007; Davidson, 2013; Johnson et
al. 2008; Leape, 2009). Os pais que participam nas passagens de serviço são mais positivos,
reportando uma diminuição da sua ansiedade e o aumento da confiança na equipa de saúde
(Davidson, 2013; Grzyb et al., 2014). Abdel-Latif et al. (2015) compararam a presença dos pais
nas passagens de serviço com o modelo padrão (em que os pais não estão presentes), sendo a
presença dos pais nas passagens de serviço considerada um ótimo apoio parental, quer do ponto
de vista dos pais, quer dos profissionais. O sucesso da presença dos pais nas passagens de serviço
deve incluir uma abordagem sistemática reflexiva para mitigar as preocupações com a
privacidade, a gestão de tempo, as oportunidades de ensino em ambientes académicos e as
necessidades das famílias (Abdel-Latif et al., 2015; Davidson, 2013).
Nas UCN, são habituais modalidades tradicionais de educação parental que incluem o uso de
folhetos, formações de grupo dirigidas pelos enfermeiros e educação “no momento” ao lado do
RNP. Sneath (2009) considera que essas modalidades são limitativas no processo de
aprendizagem dos pais, inclusivamente, na preparação para cuidar do filho em casa. Recursos
estruturados e sistematizados de educação parental, como o “Baby Steps to Home” ou o
programa COPE (Creating Opportunities for Parent Empowerment), aumentam
significativamente o envolvimento, a participação e a capacitação dos pais (Dusing et al., 2008;
Macdonell et al., 2013; Melnyk et al. 2006). A capitalização da tecnologia móvel, combinada com
as modalidades tradicionais de educação, parece ser também uma área de investimento, capaz
de trazer mais sucesso ao processo de aprendizagem baseado nas competências e nas
necessidades individuais de cada família (Brett et al., 2011).
Os cuidados devem ser culturalmente sensíveis à família, respeitando os seus valores, crenças e
comportamentos, bem como características socioculturais e linguísticas (Betancourt et al.,
2002). Schim et al. (2007) descrevem o cuidado culturalmente congruente, como uma mistura
de realidades culturais de cliente e prestador de cuidados, e delineiam uma abordagem
sistemática para intervenções clínicas que respeite e honre a personalidade de ambos. Através
de uma melhor compreensão das características da população abrangida pela UCN e de uma
68
perspetiva de cuidar culturalmente sensível, é possível construir uma relação terapêutica e de

confiança mais sólida com as famílias, potenciadora de uma melhor ligação pais-filho, parceria
e capacitação parental (Craig, et al, 2015; Hall et al., 2015).
Em suma, a filosofia de CCF traduz a importância do envolvimento progressivo da família na vida

do seu filho e enfatiza o respeito, o apoio e a parceria entre esta e os profissionais de saúde.
Baseia-se em premissas de que a “família” é a fonte primária de apoio ao desenvolvimento
(fisiológico, emocional e cognitivo) do RN e de que as suas crenças, perspetivas e escolhas são
fundamentais na tomada de decisão clínica (Azouly e Sprung, 2004; Craig, et al, 2015; Malusky,
2005).
69
70
PARTE II – INVESTIGAÇÃO EMPÍRICA
Na segunda parte, é apresentada a metodologia do estudo de investigação, seguida da

apresentação dos resultados, a sua análise e discussão.
1. METODOLOGIA
Este estudo foi orientado no sentido de analisar a frequência da aplicação de medidas centrais
dos cuidados desenvolvimentais ao recém-nascido prematuro (RNP) em unidades de cuidados
neonatais (UCN), do serviço nacional de saúde (SNS). A investigação realizada teve ainda como
objetivos verificar se existe relação entre a frequência da aplicação das medidas centrais e
variáveis da UCN/instituição.
Tendo em conta a natureza dos dados e o tipo de operações estatísticas realizadas, podemos
classificar esta investigação como quantitativa. Por outro lado, atendendo à natureza do estudo,
para o qual estabelecemos questões e hipóteses, consideramos este estudo como descritivo-
correlacional (Fortin, 1999).
Este capítulo inicia com a apresentação da questão de investigação e das hipóteses a testar.
Segue-se a descrição da metodologia adotada com a identificação das variáveis em estudo, o
processo de colheita de dados (especificando o instrumento e os procedimentos éticos e legais);
a caracterização da amostra e o tratamento estatístico realizado.
1.1 Questão e hipóteses de investigação
De acordo com o processo metodológico da investigação, os objetivos anteriormente descritos

foram operacionalizados numa questão (Q1) e em quatro hipóteses de investigação (H1-H4).
O primeiro objetivo formulado, de Nível I, foi operacionalizado na seguinte questão:
Q1: Qual a frequência da aplicação das medidas centrais dos cuidados desenvolvimentais
ao RNP em unidades de cuidados neonatais portuguesas, na perspetiva dos enfermeiros?
Os objetivos, de nível II, direcionados para a análise da eventual relação entre a frequência da
aplicação de medidas centrais dos cuidados desenvolvimentais ao RNP e fatores relativos às
71
UCN/instituição (área de localização geográfica, número de camas da UCN, realização de

ventilação invasiva e existência de um programa/protocolo específico de CCD), foram
operacionalizados nas seguintes hipóteses de investigação:
H1: A frequência da aplicação das medidas centrais dos cuidados desenvolvimentais ao RNP
nas UCN é diferente consoante a área de localização geográfica das UCN.
nas UCN é diferente consoante o número de camas das UCN.
nas UCN é diferente consoante a realização de ventilação invasiva nas UCN.
nas UCN é diferente consoante a existência de um programa/protocolo específico de CCD nas
UCN.
1.2 Variáveis estudadas
As variáveis deste estudo foram determinadas pela questão e hipóteses de investigação

apresentadas, em função do quadro concetual e da operacionalização do estudo. Foram
definidas uma variável dependente e quatro variáveis independentes.
Variável dependente
A frequência da aplicação das medidas centrais dos cuidados desenvolvimentais ao RNP em

unidades de cuidados neonatais portuguesas, na perspetiva dos enfermeiros, constitui o núcleo
da investigação, sendo considerada como variável dependente. Esta frequência é avaliada a
partir da perceção expressa pelos enfermeiros inquiridos.
Respeitando o enquadramento concetual dos cuidados centrados no desenvolvimento e,

concretamente, dos trabalhos desenvolvidos por Mary Coughlin (Gibbins, Hoath & Coughlin,
2008; Coughlin, Gibbins & Hoath, 2009; Coughlin, 2014), foram consideradas as cinco medidas
centrais de cuidados desenvolvimentais (“core measures”), em que cada representa um núcleo
organizado de cuidados que reconhecem as necessidades holísticas da díade RN-Família em
interação com o ambiente. Ao longo do estudo, estas medidas centrais serão representadas por
dimensões e subdimensões (tabela 4).
72
Tabela 4. Medidas centrais de cuidados desenvolvimentais ao RNP (dimensões e subdimensões), com base nos
trabalhos de Mary Coughlin
Dimensões (D) Subdimensões (SD)
D1. Ambiente terapêutico -
D2. Prevenção, avaliação e gestão de dor e stress -
D3. Proteção do sono -
D4. Atividades de vida diária adequadas à idade
SD1. Posicionamento
SD2. Alimentação
SD3. Cuidados à pele
D5. Cuidados centrados na família -
Através da aplicação de um questionário que formula questões sobre as práticas destas medidas
de CCD, cada enfermeiro a exercer funções numa UCN, respondeu, atribuindo um score entre 0
e 4 à frequência percecionada relativamente à realização desses cuidados: Nunca – score 0;
Ocasionalmente – score 1; Às vezes – score 2; Frequentemente – score 3; Sempre – score 4. No
questionário, era ainda admitida a possibilidade de resposta “Não sei ou Não se aplica” (“Não
sei ou N/A”), não lhe sendo, contudo, atribuído um score.
Para manter a conformidade entre a análise dos resultados e o enquadramento concetual,

considerou-se que a “frequência desejável/recomendada” da aplicação das medidas centrais dos
cuidados desenvolvimentais ao RNP para as UCN correspondia ao score ≥ a 3.
Variáveis independentes
As quatro variáveis independentes correspondem a fatores relativos às UCN/instituição: área de

localização geográfica, número de camas da UCN, realização de ventilação invasiva e existência
de um programa/protocolo específico de CCD (tabela 5).
Tabela 5. Variáveis independentes, relativas à instituição/unidade

Variáveis Independentes
UCN/Institucionais - Área de localização geográfica
- Número de camas da UCN Nível de diferenciação das UCN
- Realização de ventilação invasiva
- Existência de um programa/protocolo específico de CCD
A área de localização geográfica das UCN do Serviço Nacional de Saúde contempla as seguintes
categorias: “região Norte”, “região Centro”, “região de Lisboa e Vale do Tejo”, “região Sul”
(Alentejo e Algarve) e “Regiões Autónomas” (Madeira e Açores).
Face a sucessivas mudanças na rede de referenciação materno-infantil e à recente

reestruturação hospitalar, que poderiam dificultar a resposta dos enfermeiros relativamente ao
nível de diferenciação da UCN onde trabalham, optou-se por serem colocadas questões relativas
73
ao número de camas da UCN e à realização de ventilação invasiva. O número de camas foi

distribuído por dois grupos: “UCN com número de camas > 10” e “UCN com número ≤ 10 camas”.
Para a questão sobre a realização de ventilação invasiva foram considerados as respostas “Sim”
ou “Não”. Considerou-se que às UCN com maior número de camas e com realização de
ventilação invasiva está associado um maior nível de diferenciação de cuidados.
No que respeita à existência de um programa/protocolo específico de CCD, foram considerados

três grupos: “Sem programa/protocolo”, “NIDCAP” e “Protocolo específico de CCD”.
1.3 Instrumento de colheita de dados
Pela revisão da literatura, não foi encontrado um instrumento português, capaz de responder
aos objetivos deste estudo de investigação. Através de uma pesquisa mais alargada, optou-se
por um questionário de autopreenchimento, “Quantum Caring Practice Self-Assessment”, da
autoria de Mary Coughlin, que permite avaliar a frequência da aplicação das medidas centrais
de cuidados desenvolvimentais ao RNP. Trata-se de um questionário americano, concebido
numa cultura e realidade próprias. Contudo, a autora, no âmbito do seu programa de cuidados
desenvolvimentais “Caring Essentials Collaborative” (http://www.caringessentials.org/), tem-no
disponível em formato digital com uma tradução em português, que mereceu ser revista por
peritos e adaptada à cultura portuguesa. Foram realizadas três traduções independentes e
depois conciliadas, através da discussão com a professora orientadora e um dos tradutores.
Foram esclarecidas com a autora da escala algumas dúvidas culturais e de conteúdo, decorrendo
daí algumas alterações.
Foi avaliado o nível de compreensão e equivalência cognitiva do questionário, junto de uma

professora de língua portuguesa e de cinco enfermeiros a trabalhar em unidades de cuidados
neonatais.
O instrumento final de colheita de dados foi dividido em duas partes (Apêndice 1). A primeira
parte corresponde à avaliação de dados demográficos e profissionais (idade; sexo; grau de
formação académica; formação especializada; e tempo de exercício profissional em UCN) e da
UCN/institucionais (área de localização geográfica; número de camas; realização de ventilação
invasiva; existência de um programa/protocolo específico de CCD; e formação profissional em
CCD).
A segunda parte corresponde a uma escala de frequência da aplicação das medidas centrais dos
cuidados desenvolvimentais ao RNP, tipo Likert, constituída por 73 itens, divididos pelas
74
dimensões e subdimensões, conforme tabela 6. Inclui ainda uma questão final aberta, destinada
a identificar barreiras à prática diária de cuidados centrados no desenvolvimento do RNP.
Tabela 6. Distribuição dos itens pelas dimensões e subdimensões da escala de frequência da aplicação das medidas
centrais dos cuidados desenvolvimentais ao RNP, de Mary Coughlin
Ítens da escala Dimensões (D) Subdimensões (SD)
[1-15] D1. Ambiente terapêutico -
[16-25] D2. Prevenção, avaliação e gestão de dor e stress -
[26-35] D3. Proteção do sono -
[36-59] D4. Atividades de vida diária adequadas à idade
[36-45] SD1. Posicionamento
[46-53] SD2. Alimentação
[54-59] SD3. Cuidados à pele
[60-73] D5.Cuidados centrados na família -
O questionário foi totalmente construído com base no google forms, garantindo o anonimato e
as necessidades técnicas para a sua divulgação, possibilitando um número de respostas sem
limite diário ou mensal. Neste sentido, foi criada uma conta exclusiva para o efeito, garantindo
toda a individualização do processo. Após a formulação online completa do questionário, foi
realizado um pré-teste a três pares e dois peritos, com realização de entrevista, que permitiu
detetar dificuldades de perceção, fazer pequenas retificações gráficas e, simultaneamente,
averiguar o tempo necessário para o total preenchimento.
Foi ainda necessário determinar a qualidade do instrumento de medida, procedendo à avaliação

da confiabilidade da escala, determinando a homogeneidade dos itens e a consistência interna
por dimensão/subescalas e no global (Apêndice 2). Para o efeito, foram realizadas as correlações
itens-total e calculados os coeficientes Alfa de Cronbach (α).
Por cada dimensão/subdimensão, foi verificada homogeneidade dos itens e adequada

consistência interna (αD1=0,832; αD2= 0,852; αD3= 0,780; αD4= 0,891; αSD1= 0,845; αSD2= 0,727;
αSD3= 0,703; αD5= 0,706). Na análise do Alfa de Cronbach da SD2.“Alimentação”, percebeu-se que
este poderia aumentar ligeiramente para 0,738, se retirado o “item 46: O leite materno é
ativamente recomendado para todos os recém-nascidos internados na UCN”. Contudo, dada a
sua relevância concetual, optou-se por manter o item.
Na D5. “Cuidados Centrados na Família” (CCF) verificou-se também que a consistência interna
poderia aumentar para 0,745, se fosse excluído o “item 65: Os pais participam nas visitas
médicas”. Neste caso, optou-se por fazer a sua exclusão, considerando o facto da participação
dos pais nas passagens de serviço (e, concretamente, nas médicas) constituir ainda um grande
desafio dos CCF na cultura portuguesa.
75
Por fim, da análise global da escala com os 72 itens, verificou-se uma elevada consistência
interna, com α= 0,964.
1.4 Procedimentos formais e éticos
Por forma a garantir a utilização do questionário no âmbito desta tese de mestrado, foi solicitada
a devida autorização à autora Mary Coughlin (Apêndice 3). Seguidamente, foi enviado o projeto
de investigação à Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde -
Enfermagem (UICISA-E), da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, tendo o mesmo sido
aprovado (Apêndice 4).
Posteriormente, foi efetuado um pedido formal de colaboração para a investigação à OE, ao

abrigo do Parecer n.º 51/2013 do Conselho de Enfermagem, no sentido de solicitar todo o apoio
possível da instituição na promoção do estudo e questionário, designadamente através da
colocação de um banner (anúncio fixo) no site www.ordemenfermeiros.pt.
O instrumento de colheita de dados foi acompanhado de um consentimento informado

(Apêndice 5), sendo obrigatório o registo da sua tomada de conhecimento para que o
enfermeiro tivesse acesso ao preenchimento do questionário. Foi garantida a confidencialidade,
bem como o anonimato dos enfermeiros inquiridos.
1.5 População alvo e amostra
A população alvo foi constituída por enfermeiros a exercer funções em unidades de cuidados
neonatais do SNS. A amostra de 217 enfermeiros foi obtida através da técnica de amostragem
não probabilística por redes/bola de neve, os quais responderam ao questionário online durante
o período determinado para colheita de dados (4 de Novembro de 2016 a 6 de Janeiro de 2017).
Durante este período foram desenvolvidos todos os esforços possíveis de promoção e
publicitação da investigação. Foram estabelecidos contactos telefónicos individuais com
enfermeiros (nomeadamente, chefes ou responsáveis das unidades de cuidados neonatais) e
com diferentes associações de enfermeiros em Portugal, nas redes sociais, grupos, fóruns e sites
ligados, direta ou indiretamente, à enfermagem e cuidados neonatais. Dessa forma, procurou-
se obter o máximo de enfermeiros participantes e garantir resultados mais fidedignos.
A amostra foi constituída maioritariamente por enfermeiras (91,7%). Excluindo seis enfermeiros
que não registaram a sua idade, a idade média dos inquiridos é de 38 anos, com uma idade
mínima de 21 e máxima de 62 anos e um desvio padrão de 8,55 (tabela 7).
76
Tabela 7. Estatística resumo da idade dos participantes

Amostra n
Med. 𝒙 s Mín. Máx.
Válido Omisso
Idade 211 6 36,00 37,73 8,55 21 62
Tendo em consideração a tabela 8, que apresenta o número estimado de enfermeiros a exercer

funções nas UCN do país, e ainda a sua distribuição por regiões, verificou-se que responderam
ao questionário 22,3% (n=217) do número total (953).
Foi na região Centro onde se registou o maior número de inquiridos (n=70; 32,3%), seguido pelas
regiões de Lisboa e Vale do Tejo (n=66; 30,4%), Norte (n=38; 17,5%), Regiões Autónomas (n=24;
11,1%) e Sul (n=19; 8,7%).
Face à distribuição de enfermeiros por região, a região Centro foi também aquela que
evidenciou uma maior expressão de respostas ao questionário (45,4%), imediatamente seguida
pelas Regiões Autónomas (43,6%) e, depois, pelas regiões de Lisboa e Vale do Tejo (18,7%), do
Sul (17,3%) e do Norte (13,5%).
Tabela 8. Distribuição de enfermeiros a exercer funções em UCN do SNS e dos enfermeiros participantes no estudo
REGIÃO GEOGRÁFICA
ENFERMEIROS LISBOA E VALE REGIÕES
CENTRO NORTE SUL Total
DO TEJO AUTÓNOMAS
Enfermeiros n 154 352 282 55 110 953
com exercício de
% país 16,2 36,9 29,6 5,8 11,5 100,0
funções em UCN
n 70 66 38 24 19 217
Enfermeiros
% país 32,3 30,4 17,5 11,1 8,7 22,3
que responderam ao
questionário %
45,4 18,7 13,5 43,6 17,3 -
região
De acordo com alguns dados da UCN, onde os enfermeiros inquiridos trabalham (tabela 9),
também se pôde verificar que 63,1% dos enfermeiros trabalham em UCN cujo número de camas
é superior a 10 (n=137) e que a maioria corresponde às regiões de Lisboa e Vale do Tejo (75,8%)
e Regiões Autónomas (66,7%). Já a maior representação amostral, relativa a UCN com número
de camas ≤ 10, foi verificada nas regiões Centro (47,1%) e Sul (42,1%).
Obtiveram-se 85,7% de questionários preenchidos por enfermeiros que exercem funções em

UCN onde se realiza ventilação invasiva (n=186), observando-se uma percentagem superior a
70% em todas as regiões, sendo mais elevada nas Regiões Autónomas (100%) e na região Lisboa
e Vale do Tejo (97%). Dos 14,3% de enfermeiros que trabalham em UCN onde não se realiza
ventilação invasiva (n=31), o maior número situa-se nas regiões Centro (25,7%) e Sul (21,1%).
77
Ainda de acordo com a tabela 9, constatou-se que a maioria dos inquiridos exerce funções em
UCN onde não está implementado um programa/protocolo específico de CCD (61,3%, n=133).
A sua maior expressão verifica-se nas regiões do Centro (74,3%) e Lisboa e Vale do Tejo (66,7%).
Apesar de uma minoria de enfermeiros ter referido trabalhar em UCN com NIDCAP (14,7%), foi
nas regiões Sul e Norte, onde se obteve maior proporção (47,4% e 31,6%, respetivamente). Dos
52 enfermeiros que referiram trabalhar em UCN com outro programa/protocolo específico de
CCD (24%), constatou-se a sua maior expressão nas Regiões Autónomas (58,3%), seguida pela
região de Lisboa e Vale do Tejo (25,8%).
Tabela 9. Caracterização dos participantes, de acordo com algumas especificações da UCN onde trabalham (número
de camas, realização de ventilação invasiva e existência de programa/protocolo específico de CCD)
AMOSTRA (n=217) REGIÃO GEOGRÁFICA
LISBOA E
REGIÕES
CENTRO VALE DO NORTE
AUTÓNOMAS
SUL Total
TEJO
% % % % % %
UCN n n n n n n
região região região região região total
≤ 10 camas 33 47,1 16 24,2 15 39,5 8 33,3 8 42,1 80 36,9
Número de Camas
> 10 camas 37 52,9 50 75,8 23 60,5 16 66,7 11 57,9 137 63,1
Sim 52 74,3 64 97 31 81,6 24 100 15 78,9 186 85,7
Ventilação Invasiva
Não 18 25,7 2 3 7 18,4 - - 4 21,1 31 14,3
Sem
52 74,3 44 66,7 21 55,3 9 37,5 7 36,8 133 61,3
Prog/Prot.
Programa/Protocolo
específico de CCD NIDCAP 5 7,1 5 7,6 12 31,6 1 4,2 9 47,4 32 14,7
Outro 13 18,6 17 25,8 5 13,2 14 58,3 3 15,8 52 24
Para caracterização da amostra foi também construída a tabela 10, que indica que apenas três
enfermeiros têm o grau académico de “Doutor” (2 na região Centro e 1 no Sul) e 44 são
“Mestres” (20,3%), com um predomínio na região Centro (n=17) e uma minoria nas Regiões
Autónomas (n=2). Cerca de 52% dos enfermeiros têm formação especializada em enfermagem
de saúde infantil e pediatria (ESIP) e 3,7% em enfermagem de saúde materna e obstétricia
(ESMO). Foi na região Centro que se registou o maior número de inquiridos com especialização
nestas áreas (n=45). Atendendo ao número estimado de enfermeiros por região, há uma boa
proporção de inquiridos especializados por cada área geográfica, sendo mais expressiva na
região Sul (79%) e, sobretudo, em ESIP (73,7%).
78
A maioria dos enfermeiros inquiridos têm mais de 10 anos de experiência profissional em UCN
(53,5%). A região Centro tem o maior número de inquiridos com este tempo de experiência
(65,7%), enquanto que, entre 3 e 10 anos, tem o menor (18,6%). Apenas 15,2% dos enfermeiros
afirmaram ter um tempo de experiência inferior a 3 anos e a sua maior expressão é na região
Sul (21,1%).
Relativamente à formação profissional em CCD, 24,9% dos enfermeiros responderam que não
tinham formação (n=54), sendo a sua maior proporção nas regiões de Lisboa e Vale do Tejo
(30,3%) e Centro (25,7%), e menor na região Sul (15,8%).
Dos 75,1% inquiridos que afirmaram possuir formação (n=163), a maioria assinalou ter
“formação em serviço em CCD/NIDCAP”. A expressão desta resposta nos enfermeiros inquiridos
varia entre 68,2% (Lisboa e Vale do Tejo) e 79,2% (Regiões Autónomas).
Foram registadas 6,4% de respostas “formação profissional em NIDCAP”, sendo mais expressivas
na região Sul (21,1%), e ausência deste tipo de formação para os enfermeiros inquiridos nas
Regiões Autónomas.
As formações realizadas durante o curso de especialização ou a participação em workshops,

correspondem aos 3,7% de respostas designadas como “outra formação” (tabela 10).
Tabela 10. Caracterização dos participantes, de acordo com a área de localização geográfica das UCN, grau de
formação académica, formação especializada, tempo de experiência profissional em UCN e formação profissional em
CCD
REGIÃO GEOGRÁFICA
AMOSTRA (n=217)
LISBOA E
REGIÕES
CENTRO VALE DO NORTE
AUTÓNOMAS
SUL Total
TEJO
n % n % n % n % n % n %
Enfermeiros 70 32,3 66 30,4 38 17,5 24 11,1 19 8,7 217 100,0
% % % % % %
n n n n n n
região região região região região total
Licenciado 51 72,8 53 80,3 30 78,9 20 83,3 16 84,2 170 78,3
Grau Mestre 17 24,3 13 19,7 8 21,1 4 16,7 2 10,5 44 20,3
Académico Doutor 2 2,9 - - - - - - 1 5,3 3 1,4
Total 70 100,0 66 100,0 38 100,0 24 100,0 19 100,0 217 100,0
ESIP 40 57,1 28 42,4 20 52,6 11 45,8 14 73,7 113 52,1
Formação
ESMO 5 7,1 - - 2 5,3 - - 1 5,3 8 3,7
Especializada
Total 45 64,2 28 42,4 22 57,9 11 45,8 15 79,0 121 55,8
˂3 11 15,7 10 15,2 3 7,9 5 20,8 4 21,1 33 15,2

Experiência
Profissional [3;10[ 13 18,6 25 37,9 12 31,6 10 41,7 8 42,1 68 31,3
em UCN >10 46 65,7 31 46,9 23 60,5 9 37,8 7 63,2 116 53,5
(anos)
Total 70 100,0 66 100,0 38 100,0 24 100,0 19 100,0 217 100,0
79
Sem Formação 18 25,7 20 30,3 8 21,1 5 20,8 3 15,8 54 24,9
Formação em
Formação 49 70.0 45 68,2 28 73,6 19 79,2 13 68,4 154 70,9
Serviço
Profissional
em CCD Formação
Profissional 4 5,7 2 3,0 4 10,5 - - 4 21,1 14 6,4
NIDCAP
Outra 5 7,1 1 1,5 1 2,6 1 4,2 - - 8 3,7
1.6 Análise Estatística
Após a recolha da informação pelo questionário online e apoiado nas características técnicas da
plataforma da google forms (armazenamento de toda a informação recolhida), procedeu-se à
migração dos dados para o programa Statistical Package for Social Sciences 24.0 (SPSS), a fim de
efetuar a sua análise estatística.
Para se proceder à caracterização da amostra, foi necessário calcular médias, medianas e

desvios padrão e ainda efetuar tabulações cruzadas para relacionar dados profissionais e da
UCN/instituição onde trabalham, com a região geográfica.
Para responder aos objetivos do estudo, foram considerados para análise estatística os pontos
resultantes da resposta tipo Likert de cada item da escala, recordando, porém, que para todos
os itens, havia a possibilidade de resposta “Não sei ou N/A”. Nos casos em que os inquiridos
optaram por esta alternativa, e atendendo a que podia denotar alguma dificuldade de avaliação
ou limitação estrutural/organizacional do serviço, os dados foram considerados omissos para o
referido item, não sendo incluídos no cálculo dos scores.
Para cada dimensão e subdimensão, foi determinado o respetivo score que corresponde à média
aritmética dos itens incluídos não omissos. Essa média, por dimensão/subdimensão e global, só
foi calculada para os casos em que se obtiveram respostas válidas para, pelo menos, 80% dos
respetivos itens, o que justifica os números amostrais distintos na análise dos dados.
Para avaliar o pressuposto da normalidade da distribuição das variáveis em estudo, foi utilizado
o teste de Kolmogorov-Smirnov. Considerando que o pressuposto da normalidade apenas pode
ser assumido em 3 dimensões/subdimensões da variável dependente (p > 0,05, tabela 11) e a
natureza das variáveis independentes, as hipóteses de investigação foram testadas com recurso
às provas não paramétricas de Kruskal-Wallis e de Mann-Whitney.
80
Tabela 11. Análise do pressuposto de normalidade para as dimensões/subdimensões da variável dependente

Dimensões (D) e Subdimensões (SD) Kolmogorov-Smirnov (n=188)
D1. Ambiente terapêutico 0,049
D2. Prevenção, avaliação e gestão de dor e stress 0,000
D3. Proteção do sono 0,008
D4. Atividades de vida diária adequadas à idade 0,200*
SD1. Posicionamento 0,089*
SD2. Alimentação 0,200*
SD3. Cuidados à pele 0,006
D5. Cuidados centrados na família 0,039
Global 0,200*
*(p > 0,05)
As hipóteses de investigação foram testadas com uma probabilidade de 95%, de onde resulta
um nível de significância de 5% (p = 0,05). Este nível de significância permite afirmar com uma
“certeza” de 95%, caso se verifique a validade da hipótese em estudo, a existência de uma
relação estatisticamente significativa entre as variáveis.
Por último, relativamente à pergunta aberta do questionário, foi efetuada a análise de conteúdo
das respostas e calculadas as frequências estatísticas, relativas à identificação ou não de
barreiras à prática de CCD, por região geográfica. As barreiras percecionadas foram agrupadas
por categorias, por consensualização dos investigadores, tomando ainda como referência os
resultados do estudo de Hendricks-Munoz & Prendergast (2007): falta de apoio médico e de
liderança (multidisciplinar); limitações ambientais; fraco envolvimento dos profissionais;
resistência à mudança; escassez de convicção e de empenho das partes interessadas;
envolvimento mínimo dos pais; e recursos económicos restritos.
Diante da análise estatística descritiva dessas categorias, considerou-se que as respostas

isoladas ou as categorias cuja frequência fosse inferior a 5% do total de respostas, eram
agrupadas em “outras”.
81
2. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
Os resultados que a seguir são apresentados referem-se à análise estatística dos dados
recolhidos, efetuada de modo a dar resposta à questão de investigação e hipóteses formuladas.
As barreiras à prática de cuidados centrados no desenvolvimento (CCD), percecionadas pelos
enfermeiros, serão expostas no final deste capítulo.
2.1 Frequência da aplicação das medidas centrais dos cuidados desenvolvimentais ao RNP em
unidades de cuidados neonatais portuguesas
Pela análise global de dados (tabela 12), depois de eliminados 2 questionários (mais de 20% de
respostas omissas), verificou-se que a moda das respostas dos enfermeiros sobre a frequência
da aplicação das medidas centrais dos cuidados desenvolvimentais ao RNP nas unidades de
cuidados neonatais portuguesas, na perspetiva dos enfermeiros, se encontra entre 2 e 3
(correspondendo à resposta “às vezes”). A mediana e média globais são inferiores a 3 e com
valores próximos entre si (med.= 2,52 e 𝑥= 2,49). A dispersão é moderada (s = 0,52), a frequência
mínima é de 0,67 e a máxima de 3,58.
Tabela 12. Estatística resumo da frequência da aplicação das medidas centrais de CCD em UCN portuguesas (n=217)
Frequência da aplicação das
MEDIDAS CENTRAIS medidas centrais de CCD (n=217)
DE CCD
Quest.
[0-1[ [1-2[ [2-3[ [3-4] Med. 𝒙 s Mín. Máx.
(Dimensões e Subdimensões) Omissos
n 3 1 13 119 81
D1. Ambiente terapêutico 2,76 2,76 0,53 0,80 3,80
% 1,4 0,5 6,0 54,8 37,3
D2. Prevenção, avaliação e n - 4 35 100 78
2,70 2,64 0,71 0,60 4,00
gestão de dor e stress % - 1,8 16,1 46,1 35,9
n 2 4 50 130 31
D3. Proteção do Sono 2,40 2,33 0,62 0,20 3,60
% 0,9 1,8 23,0 59,9 14,3
D4. Atividades de vida n 5 3 64 111 34
2,35 2,31 0,62 0,71 3,68
diária adequadas à idade % 2,3 1,4 29,5 51,2 15,7
n 3 14 82 89 29
SD1. Posicionamento 2,10 2,08 0,73 0,10 3,60
% 1,4 6,5 37,8 41,0 13,4
n 9 1 30 112 65
SD2. Alimentação 2,59 2,59 0,65 0,50 4,00
% 4,1 0,5 13,8 51,6 30,0
n 15 9 64 75 54
SD3. Cuidados à pele 2,33 2,29 0,85 0,33 4,00
% 6,9 4,1 29,5 34,6 24,9
D5. Cuidados centrados na n 9 1 22 146 39
2,54 2,52 0,51 0,38 3,69
família % 4,1 0,5 10,1 67,3 18,0
n 2 1 31 142 41
GLOBAL 2,52 2,49 0,52 0,67 3,58
% 0,9 0,5 14,3 65,4 18,9
82
A maioria dos enfermeiros inquiridos assume que as medidas centrais de cuidados

desenvolvimentais ao RNP são realizadas “às vezes” ([2-3[ = 65,4%), apenas 18,9% referem uma
aplicação frequente. Na perceção de 14,3% enfermeiros, essas práticas raramente são
realizadas e apenas um enfermeiro refere que nunca são aplicadas.
Pela análise de cada dimensão e subdimensão da escala (tabela 12), constatou-se que as
percentagens, relativas a uma prática mais frequente de CCD, se situam nas medidas centrais
“Ambiente terapêutico” (37,3%) e “Prevenção, avaliação e gestão de dor e stress” (35,9%).
Tratam-se ainda de medidas centrais com percentagens relevantes no intervalo [2-3[ (54,8% e
46,1%, respetivamente). É nestas áreas que se identificam as médias mais próximas do score de
3, correspondente a uma prática frequente de CCD (𝑥 D1= 2,76; 𝑥 D2= 2,64). Na D2.“Prevenção,
avaliação e gestão da dor e stress”, destaca-se, contudo, um desvio padrão importante de 0,71.
Nas “Atividades de vida diária adequadas à idade”, as percentagens para o intervalo [3-4] são
baixas: 13,4% para o “Posicionamento”, 30% para a “Alimentação” e 24,9% para os “Cuidados à
pele”. Numa avaliação global, é de 15,7%.
Do ponto de vista dos enfermeiros, os “Cuidados Centrados na Família” (CCF) e a “Proteção do

sono” são as medidas centrais que mais se aplicam “às vezes” nas UCN (67,3% e 59,9%,
respetivamente). Mas, a sua prática só se assume frequentemente ou sempre para 18,0% nos
“CCF” e para 14,3% na “Proteção do sono”.
No conjunto das dimensões e subdimensões, são encontrados scores máximos entre 3,60
(SD1.“Posicionamento”) e 4,00 (D2.“Prevenção, avaliação e gestão da dor e stress”). Os desvios
padrão, por sua vez, são próximos entre si, verificando-se uma maior dispersão na
SD3.”Cuidados à pele” (s= 0,85) e na SD1.”Posicionamento” (s= 0,73). Nestas subdimensões,
assim como na D3.“Proteção do sono”, registaram-se os scores mínimos mais baixos, entre 0,10
(SD1) e 0,33 (SD3), com percentagens entre 23,0% (D3) e 37,8% (SD1) no intervalo de frequência
[1-2[.
O número de respostas omissas que originou a eliminação de um maior número de

questionários foi detetado na SD3.“Cuidados à pele”, num total de 15. Na SD2.“Alimentação” e
na D5.“Cuidados Centrados na Família” também foram eliminados 9 questionários (tabela 12).
Pela análise descritiva efetuada item a item, foi possível identificar as práticas mais e menos
frequentemente realizadas, bem como aquelas em que os enfermeiros manifestaram o seu
desconhecimento ou a não aplicação das mesmas. Assim, com base neste tipo de análise, foram
efetuadas três tabelas, onde se identificam os itens por cada dimensão/subdimensão cujo score
83
foi ≥3 (Frequentemente e Sempre) ou ˂2 (Nunca e Ocasionalmente) e aqueles onde se constatou

um número de respostas “Não sei ou Não se aplica” ≥ 10 (tabelas 13-15, respetivamente).
Tabela 13. Apresentação das práticas realizadas frequentemente/sempre, por cada dimensão e subdimensão
Práticas realizadas frequentemente/sempre (score ≥ 3)
D1. “Ambiente terapêutico”
4. Os olhos do RN são protegidos da luz direta
5. É gerida a exposição do RN a odores nocivos (p.e.: os desinfetantes cutâneos são abertos fora do microambiente do RN).
6. São proporcionadas experiências olfativas e gustativas positivas ao RN (p.e.: através do método canguru, colo, estimulação
perioral com leite materno, colocação de materiais com o perfume natural dos pais no microambiente do RN)
7. Quando o RN é manipulado, esse movimento é realizado de forma lenta e com contenção (p.e.: o RN é transferido de um local
para outro em contenção, de forma lenta e suave, junto do corpo de quem o transfere)
11. São providenciados cuidados adaptados à idade gestacional ou de suporte ao desenvolvimento
12. A equipa cumpre o protocolo de higienização das mãos
13. A equipa responde prontamente aos alarmes e ao choro do RN, independentemente do mesmo lhe estar ou não atribuído
D2. “Prevenção, avaliação e gestão de dor e stress”

17. TODOS os procedimentos dolorosos e stressantes são geridos de forma eficaz (p.e.: ao realizar uma punção, é oferecido ao
RN sacarose e sucção não nutritiva antes do procedimento)
23. É utilizada uma escala de avaliação de dor validada e apropriada à idade do RN
D3. “Proteção do sono”

28. O contacto pele-a-pele (método canguru) é uma prática integrada nos cuidados diários aos recém-nascidos que não
apresentam contra-indicações
35. Os pais são instruídos sobre a importância do sono seguro no hospital e em casa
D4. “Atividades de vida diária adequadas à idade”

SD1. Posicionamento
36. Os recém-nascidos são posicionados em flexão, com contenção e alinhamento postural
SD2. Alimentação
46. O leite materno é ativamente recomendado para todos os recém-nascidos internados na UCN
53. A alimentação do biberão é interrompida quando o RN já não está envolvido nessa atividade com segurança (p.e.: mostra
sinais de stress, fuga pelos lábios, olhos fechados, respiração irregular, etc.), independentemente do volume ingerido
SD3.Cuidados à pele
59. Os adesivos são removidos suavemente para minimizar a lesão da pele e não são aplicadas soluções com produtos químicos
tóxicos
D5. “Cuidados Centrados na Família”

61. Os pais são convidados e encorajados a estar presentes durante os procedimentos
62. Espera-se que os pais sejam capazes de prestar cuidados ao seu filho na UCN
63. Os pais são ensinados, instruídos e treinados para a prestação de cuidados ao seu filho na UCN (incluindo o método canguru,
o banho, a alimentação, o conforto, etc.)
64. Os pais são considerados visitas
67. A presença dos pais na UCN é registada no processo clínico
84
Tabela 14. Apresentação das práticas realizadas ocasionalmente ou nunca realizadas, por cada dimensão e
subdimensão
Práticas realizadas ocasionalmente ou nunca realizadas (score ˂ 2)

8. É protegida a privacidade dos pais junto do RN (seja através do uso de uma cortina/biombo ou pela disponibilidade de quarto
familiar)
15. Os membros da equipa são responsabilizados pela prestação de cuidados de apoio ao desenvolvimento (p.e.: a avaliação de
desempenho anual inclui evidência de práticas de cuidados de apoio ao desenvolvimento)

20. Todas as intervenções não-farmacológicas de controlo da dor/stress são registadas com precisão (devendo incluir o tempo de
administração e a resposta do RN)
21. O contacto pele-a-pele (ou método canguru) é utilizado como intervenção não farmacológica para gerir a dor durante
procedimentos

30. Os pais fazem um diário de sono do seu filho na fase antes da alta
31. Os pais dos recém-nascidos praticam as rotinas de adormecimento do seu filho na fase antes da alta
32. A equipa participa periodicamente em formação em serviço sobre segurança no sono

SD1. Posicionamento
37. A equipa recebe, periodicamente, formação em serviço sobre o posicionamento do RN numa UCN
40. Os recém-nascidos são contidos (colocados em swaddling) para a monitorização de peso
41. Os recém-nascidos são contidos (colocados em swaddling) para tomar banho
42. A indicação dos recém-nascidos para a realização do contacto pele-a-pele (método canguru) é discutida diariamente nas
passagens de serviço
43. A equipa recebe, periodicamente, formação em serviço sobre o contacto pele-a-pele (método canguru), incluindo a técnica
de transferência do RN recomendada
44. No método canguru, a equipa utiliza a "técnica de estar de pé" para transferir o RN
45. No método canguru, a equipa utiliza a "técnica de estar sentado" para transferir o RN
SD2. Alimentação
47. Os recém-nascidos iniciam o método canguru quando se apresentam clinicamente estáveis, mesmo com tubo endotraqueal
51. A equipa recebe, periodicamente, formação sobre sinais de prontidão do RN para iniciar alimentação oral
54. A integridade da pele e das mucosas é avaliada, pelo menos uma vez ao dia, utilizando uma escala validada adequada à idade
55. O colostro e/ou o leite da mãe é utilizado para os cuidados à boca dos recém-nascidos que não estão a ser alimentados por
via oral

66. Os pais participam nas passagens de serviço de enfermagem
71. Os pais têm acesso a grupos de apoio à família ou a grupos de apoio por pares
72. Estão disponíveis na UCN recursos culturalmente sensíveis de apoio à parentalidade
73. A equipa faz formação em serviço sobre sensibilidade cultural para necessidades decorrentes das características
sociodemográficas da população abrangida pela UCN
85
Tabela 15. Apresentação das práticas, por cada dimensão e subdimensão, com um número de respostas Não sabe
ou Não se aplica ≥ 10
Práticas com número de respostas Não sabe ou Não se aplica ≥ 10

1.Os níveis sonoros na área de cuidados ao recém-nascido (RN) são mantidos dentro dos valores recomendados (˂ 45 dB = ruído
numa biblioteca)
2.Os níveis de luminosidade são mantidos dentro dos valores recomendados (entre os 10-600 lux ou não mais iluminada do que
a sua sala de estar)
15. Os membros da equipa são responsabilizados pela prestação de cuidados de apoio ao desenvolvimento (p.e.: a avaliação de
desempenho anual inclui evidência de práticas de cuidados de apoio ao desenvolvimento)

-

30. Os pais fazem um diário de sono do seu filho na fase antes da alta

SD1. Posicionamento
44. No método canguru, a equipa utiliza a "técnica de estar de pé" para transferir o RN
45. No método canguru, a equipa utiliza a "técnica de estar sentado" para transferir o RN
SD2. Alimentação
47. Os recém-nascidos iniciam o método canguru quando se apresentam clinicamente estáveis, mesmo com tubo endotraqueal
54. A integridade da pele e das mucosas é avaliada, pelo menos uma vez ao dia, utilizando uma escala validada adequada à idade
55. O colostro e/ou o leite da mãe é utilizado para os cuidados à boca dos recém-nascidos que não estão a ser alimentados por
via oral

60. Os pais têm acesso irrestrito ao RN internado na UCN durante as 24 horas
71. Os pais têm acesso a grupos de apoio à família ou a grupos de apoio por pares
72. Estão disponíveis na UCN recursos culturalmente sensíveis de apoio à parentalidade
73. A equipa faz formação em serviço sobre sensibilidade cultural para necessidades decorrentes das características
sociodemográficas da população abrangida pela UCN
Na escala utilizada seis itens estão relacionados com a realização de formação em serviço (tabela
16). Globalmente, a frequência de formação é baixa (score <3). Pela análise de cada um destes
itens, verifica-se que “às vezes” ocorre formação em serviço sobre apoio à amamentação (𝑥 48.=
2,51), mas já a formação sobre sinais de prontidão do RN para iniciar alimentação oral acontece
51.
“ocasionalmente” (𝑥 = 1,68). Nos restantes itens, obteve-se um score ˂ 2, merecendo
particular atenção o facto de na formação em serviço sobre segurança do sono (item 32) e sobre
sensibilidade cultural para necessidades decorrentes das características sociodemográficas da
população abrangida pela UCN (item 73), a média obtida ter sido ˂ 1, o que significa que quase
nunca ocorre.
86
Tabela 16. Apresentação dos itens da escala relacionados com a formação em serviço
Itens relacionados com formação em serviço 𝒙 item
32. A equipa participa periodicamente em formação em serviço sobre segurança no sono 0,91
37. A equipa recebe, periodicamente, formação em serviço sobre o posicionamento do RN numa UCN 1,82
43. A equipa recebe, periodicamente, formação em serviço sobre o contacto pele-a-pele (método canguru), 1,41
incluindo a técnica de transferência do RN recomendada
48. A equipa faz, periodicamente, formação em serviço sobre apoio à amamentação 2,51
51. A equipa recebe, periodicamente, formação sobre sinais de prontidão do RN para iniciar alimentação oral 1,68
73.A equipa faz formação em serviço sobre sensibilidade cultural para necessidades decorrentes das 0,67
características sociodemográficas da população abrangida pela UCN
2.2 Análise da frequência da aplicação das medidas centrais dos cuidados desenvolvimentais
ao RNP consoante a área de localização geográfica das UCN
Mediante a utilização do teste de Kruskal-Wallis, conforme a tabela 17, pode verificar-se que há
diferença, estatisticamente muito significativa, da frequência da aplicação das práticas de
cuidados desenvolvimentais ao RNP, consoante a área de localização geográfica da UCN (𝑝 ˂
0,01).
Tabela 17. Teste de Kruskal-Wallis para avaliação da diferença da frequência da aplicação das medidas centrais dos
cuidados desenvolvimentais ao RNP, consoante a área de localização geográfica das UCN
LOCALIZAÇÃO GEOGRÁFICA DA UCN
MEDIDAS CENTRAIS DE CCD Lisboa e
Regiões Teste
(Dimensões e Subdimensões) Centro Vale do Norte Sul Total
Autónomas Kruskal-Wallis
Tejo
D1. Ambiente terapêutico n 70 66 36 23 19 214
med 2,62 2,73 2,90 3,13 3,00 2,77 X2 = 13,085
𝑥 2,66 2,72 2,82 3,07 2,81 2,76 p = 0,011*
s 0,48 0,57 0,48 0,42 0,66 0,53
D2. Prevenção, avaliação e n 70 66 38 24 19 217
gestão de dor e stress med 2,50 2,80 2,60 3,30 2,50 2,70 X2 = 22,100
𝑥 2,46 2,68 2,61 3,20 2,54 2,64 p = 0,000**
s 0,72 0,72 0,71 0,48 0,61 0,71
D3. Proteção do sono n 69 66 38 24 18 215
med 2,30 2,40 2,25 2,70 2,60 2,40
X2 = 5,925
𝑥 2,29 2,39 2,21 2,49 2,33 2,33
p = 0,205
s 0,518 0,67 0,60 0,65 0,75 0,62
D4. Atividades de vida n 67 65 37 24 19 212
diária adequadas à idade med 2,04 2,50 2,50 2,40 2,46 2,35 X2 = 14,027
𝑥 2,10 2,41 2,41 2,33 2,42 2,31 p = 0,007**
s 0,59 0,62 0,66 0,52 0,62 0,62
SD1. Posicionamento n 69 65 37 24 19 214
med 1,70 2,30 2,25 2,30 2,70 2,10 X2 =19,250
𝑥 1,79 2,20 2,17 2,29 2,32 2,08 p = 0,001**
s 0,65 0,71 0,75 0,65 0,88 0,73
SD2.Alimentação n 66 64 37 24 17 208
med 2,50 2,73 2,75 2,37 2,50 2,59
𝑥 2,54 2,66 2,75 2,36 2,54 2,59 X2 = 7,027
s 0,60 0,67 0,71 0,54 0,71 0,65 p = 0,134
87
SD3.Cuidados à pele n 67 65 32 21 17 202

med 1,83 2,50 2,50 2,33 2,33 2,33 X2 = 8,093
𝑥 2,07 2,44 2,39 2,34 2,42 2,29 p = 0,088
s 0,93 0,78 0,94 0,72 0,59 0,85
D5. Cuidados Centrados na n 67 65 34 23 19 208
Família med 2,38 2,69 2,54 2,61 2,25 2,54 X2 = 8,093
𝑥 2,39 2,61 2,59 2,66 2,33 2,52 p = 0,088
s 0,46 0,55 0,46 0,32 0,64 0,51
GLOBAL n 69 66 37 24 19 215
med 2,31 2,53 2,64 2,69 2,67 2,52 X2 = 13,499
𝑥 2,35 2,55 2,54 2,68 2,49 2,49 p = 0,009**
s 0,48 0,55 0,51 0,39 0,59 0,52
* p˂0,05
** p˂0,01
Em todas as regiões do país, de uma forma global, a aplicação das práticas de CCD ainda não é
frequente (med e 𝑥 ˂ 3). Em média, os enfermeiros percebem que essas práticas se realizam “às
vezes” nas UCN (2,35 ˂ 𝑥˂ 2,68). Com evidência estatisticamente significativa, é nas UCN das
Regiões Autónomas onde se identifica uma maior frequência da sua aplicação (med= 2,69),
seguidas de forma descendente pelas UCN das regiões Sul (med= 2,67), Norte (med= 2,64),
Lisboa e Vale do Tejo (med= 2,55) e Centro (med= 2,31).
Quando se efetua a análise da frequência da aplicação de cada medida central por área de
localização geográfica das UCN, constata-se que há uma diferença estatisticamente significativa
para as dimensões e subdimensão: D1.“Ambiente terapêutico”, D2.“Prevenção, avaliação e
gestão da dor e stress”, D4. “Atividades de vida diária adequadas à idade” e
SD1.“Posicionamento” (𝑝 ˂ 0,05).
Relativamente aos cuidados inerentes ao “Ambiente terapêutico”, a frequência mais baixa da

sua aplicação regista-se na região Centro (med= 2,62) e a sua prática mais frequente nas Regiões
Autónomas (med= 3,13). É também nas Regiões Autónomas que se verifica que a aplicação dos
cuidados de “Prevenção, avaliação e gestão da dor e stress” é realizada com maior frequência
(med= 3,30).
Relativamente às “Atividades de vida diária adequadas à idade”, é nas regiões de Lisboa e Vale
do Tejo e do Norte que se regista, com significância estatística, uma maior frequência da sua
aplicação (med= 2,50).
Na região Sul, a mediana da frequência de realização de cuidados inerentes ao

“Posicionamento” é a que está mais próxima do score de 3 (med= 2,70). Já em relação à
“Prevenção, avaliação e gestão da dor e stress” é nesta área geográfica, a par da região Centro,
onde se registam as medianas mais baixas (med.Sul= 2,50; med.Centro= 2,50).
88
A região Centro, por sua vez, é a área onde se identificam as frequências, significativamente,
mais baixas da aplicação destas medidas centrais de cuidados desenvolvimentais ao RNP, sendo
a SD1.“Posicionamento” a que verifica score inferior a 2 (med= 1,70).
ao RNP consoante o número de camas das UCN
Pela observação da tabela 18, que traduz os resultados da aplicação do teste de Mann-Whitney,
pode verificar-se que a frequência da aplicação global das práticas de cuidados
desenvolvimentais ao RNP é significativamente mais elevada nas UCN com maior número de
camas (𝑝 ˂ 0,01).
Tabela 18. Teste de Mann-Whitney para avaliação da diferença da frequência da aplicação das medidas centrais dos
cuidados desenvolvimentais ao RNP nas UCN consoante o número de camas das UCN
Número de camas da UCN
MEDIDAS CENTRAIS DE CCD Teste
(Dimensões e Subdimensões) ≤ 10 camas > 10 camas Total
Mann-Whitney
D1. Ambiente terapêutico n 78 136 214
med 2,70 2,83 2,77 U = 4189,0
𝑥 2,62 2,85 2,76 p = 0,011*
s 0,59 0,48 0,53
D2. Prevenção, avaliação e n 80 137 217
gestão de dor e stress med 2,65 2,80 2,70 U = 4550,0
𝑥 2,49 2,73 2,64 p = 0,037*
s 0,73 0,69 0,71
D3. Proteção do sono n 79 136 215
med 2,20 2,50 2,40
U = 3560,0
𝑥 2,07 2,48 2,33
p = 0,000**
s 0,68 0,52 0,62
D4. Atividades de vida n 77 135 212
diária adequadas à idade med 2,08 2,46 2,35 U = 3431,0
𝑥 2,07 2,44 2,31 p = 0,000**
s 0,61 0,58 0,62
SD1. Posicionamento n 77 137 214
med 1,62 2,30 2,10 U =2918,0
𝑥 1,71 2,29 2,08 p = 0,000**
s 0,72 0,65 0,73
SD2.Alimentação n 75 133 208
med 2,57 2,62 2,59 U = 4619,5
𝑥 2,53 2,63 2,59 p = 0,377
s 0,70 0,62 0,65
SD3.Cuidados à pele n 74 128 202
med 2,00 2,50 2,33 U = 3604,0
𝑥 2,08 2,42 2,30 p = 0,005**
s 0,85 0,82 0,85
D5. Cuidados Centrados na n 78 130 208
Família med 2,32 2,64 2,54 U = 3105,5
𝑥 2,31 2,64 2,52 p = 0,000**
s 0,51 0,46 0,51
89
GLOBAL 79 136 215

n
med 2,37 2,61 2,52 U= 3590,0
p = 0,000**
𝑥 2,29 2,61 2,49
s 0,52 0,48 0,52
* p˂0,05
** p˂0,01
Obtiveram-se 63,2% de questionários válidos preenchidos por enfermeiros que trabalham em

UCN com número de camas > 10 (n= 136). Nestas, a média é de 2,61, com um desvio padrão de
0,48. Nas unidades com número de camas ≤ 10, a média é mais baixa (𝑥 = 2,29), com um desvio
padrão semelhante ao anterior (s = 0,52).
Nas UCN, verifica-se que a aplicação das práticas respeitantes a cada dimensão/subdimensão é
significativamente mais frequente naquelas cujo número de camas é > 10, (𝑝 ˂ 0,05), exceto
para as práticas relacionadas com a SD2.“Alimentação”, onde 𝑝 > 0,05.
Nestas UCN, as práticas relacionadas com a D1. “Ambiente terapêutico” e com a D2.“Prevenção,
avaliação e gestão da dor e stress” são as que revelam maior proximidade ao score de 3 (𝑥 D1 =
D2
2,85; 𝑥 = 2,73). A frequência da aplicação das práticas relacionadas com as outras
dimensões/subdimensões é relativamente homogénea, em que a média varia entre 2,29
(SD1.”Posicionamento”) e 2,64 (D5. “Cuidados Centrados na Família”). É conveniente referir
ainda que é na SD3.“Cuidados à pele” que se observa o maior desvio padrão (s = 0,83).
Nas unidades com número de camas ≤ 10, verifica-se que a média da frequência de aplicação
das práticas por dimensões/subdimensões varia entre 1,71, na SD1.”Posicionamento”, e 2,62,
na D1.“Ambiente terapêutico”. O maior desvio padrão também se verifica na SD3.”Cuidados à
pele” (s = 0,85).
ao RNP consoante a realização de ventilação invasiva nas UCN (H3)
Conforme apresentado na tabela 19, mediante a aplicação do teste de Mann-Whitney, pode-se

confirmar evidência estatisticamente muito significativa para a diferença na frequência da
aplicação das práticas de cuidados desenvolvimentais ao RNP, consoante a realização ou não de
ventilação invasiva na UCN (𝑝 < 0,001).
90
Tabela 19. Teste de Mann-Whitney para avaliação da diferença da frequência da aplicação das medidas centrais dos
cuidados desenvolvimentais ao RNP consoante a realização ou não de ventilação invasiva nas UCN
Realização de ventilação invasiva na UCN
MEDIDAS CENTRAIS DE CCD Teste
(Dimensões e Subdimensões) Não Sim Total
Mann-Whitney
D1. Ambiente terapêutico n 30 184 214
med 2,60 2,80 2,77 U = 2110,00
𝑥 2,61 2,79 2,76 p = 0,039*
s 0,48 0,54 0,53
D2. Prevenção, avaliação e n 31 186 217
gestão de dor e stress med 2,60 2,80 2,70 U = 2292,50
𝑥 2,45 2,67 2,64 p = 0,068
s 0,59 0,73 0,71
D3. Proteção do sono n 30 185 215
med 2,22 2,40 2,40
U = 2218,00
𝑥 2,19 2,35 2,33
p = 0,078
s 0,44 0,64 0,62
D4. Atividades de vida n 29 183 212
diária adequadas à idade med 2,15 2,37 2,35 U = 2157,00
𝑥 2,13 2,33 2,31 p = 0,106
s 0,53 0,63 0,62
SD1. Posicionamento n 30 184 214
med 1,61 2,20 2,10 U =1743,00
𝑥 1,69 2,15 2,08 p = 0,001**
s 0,57 0,74 0,73
SD2.Alimentação n 27 181 208
med 2,75 2,50 2,59 U = 2003,00
𝑥 2,78 2,56 2,59 p = 0,130
s 0,59 0,65 0,65
SD3.Cuidados à pele n 25 177 202
med 1,67 2,33 2,33 U = 1735,50
𝑥 2,03 2,33 2,29 p = 0,081
s 0,92 0,83 0,85
D5. Cuidados Centrados na n 29 179 208
Família med 2,18 2,54 2,54 U = 1790,50
𝑥 2,30 2,55 2,52 p = 0,007**
s 0,44 0,51 0,51
GLOBAL n 31 184 215
med 2,36 2,55 2,52 U= 3590,00
𝑥 2,33 2,52 2,49 p = 0,000**
s 0,39 0,53 0,52
* p˂0,05
** p˂0,01
Obtiveram-se 85,6% de questionários válidos referentes a enfermeiros que trabalham em UCN

onde se realiza ventilação invasiva (n=184), constatando-se que a média (𝑥 = 2,52) da frequência
da aplicação global das medidas centrais é superior nestas UCN, com um desvio padrão de 0,53.
Verifica-se ainda que a aplicação das práticas respeitantes à D1.”Ambiente terapêutico”,

SD1.”Posicionamento” e D5.”Cuidados Centrados na Família” é, significativamente, mais
frequente nas UCN onde se realiza ventilação invasiva (𝑝 ˂ 0,05).
91
Para a D1.”Ambiente terapêutico”, observa-se que nas UCN com ventilação invasiva o score está
mais próximo do limite mínimo de uma prática frequente (𝑥 = 2,79). Nas UCN sem ventilação
invasiva, esse score baixa para 2,61.
Nas UCN com e sem realização de ventilação invasiva, a frequência da aplicação dos cuidados
relacionados com a SD1.”Posicionamento” tem uma média de 2,15 e de 1,69, respetivamente.
Há uma dispersão relevante nesta subdimensão (s = 0,73), sendo mais elevada nas UCN onde se
realiza ventilação invasiva.
Relativamente à D5.”Cuidados Centrados na Família”, a média da frequência da aplicação das

práticas é de 2,55, para as UCN onde se realiza ventilação invasiva, e de 2,30 para as UCN onde
não se realiza.
ao RNP consoante a existência de um programa/protocolo específico de CCD (H4)
Na tabela 20 constam os resultados da aplicação do teste Kruskal-Wallis, que permitem verificar

que a frequência da aplicação das práticas de cuidados desenvolvimentais ao RNP é,
significativamente, mais elevada nas UCN onde está instituído um programa/protocolo
específico de CCD (p < 0,01).
Tabela 20. Teste Kruskal-Wallis para avaliação da diferença da frequência da aplicação das medidas centrais dos
cuidados desenvolvimentais ao RNP nas UCN consoante a existência de um programa/protocolo específico de CCD
MEDIDAS CENTRAIS Programa/Protocolo específico de CCD na UCN
DE CCD
Teste Kruskal-
Não NIDCAP Outro Total
(Dimensões e Subdimensões) Wallis
D1.Ambiente terapêutico n 130 32 52 214

med 2,60 3,10 3,10 2,77 X2 = 44,14
𝑥 2,58 3,03 3,07 2,76 p = 0,000**
s 0,52 0,37 0,42 0,53
D2. Prevenção, avaliação e n 133 32 52 217
gestão de dor e stress med 2,50 2,84 3,25 2,70 X2 = 46,76
𝑥 2,39 2,89 3,12 2,64 p = 0,000**
s 0,69 0,47 0,59 0,71
D3. Proteção do sono n 132 31 52 215
med 2,20 2,70 2,84 2,40
X2 = 47,25
𝑥 2,11 2,64 2,72 2,33
p = 0,000**
s 0,59 0,50 0,48 0,62
D4. Atividades de vida n 129 32 51 212
diária adequadas à idade med 2,12 2,68 2,71 2,35 X2 = 46,15
𝑥 2,07 2,63 2,69 2,31 p = 0,000**
s 0,54 0,47 0,61 0,62
92
SD1. Posicionamento 130 32 52 214

n
med 1,72 2,68 2,70 2,10 X2 =62,13
p = 0,000**
𝑥 1,77 2,57 2,56 2,08
s 0,64 0,56 0,62 0,73
SD2.Alimentação n 127 31 50 208
med 2,50 2,57 2,94 2,59 X2 = 13,41
𝑥 2,48 2,60 2,88 2,59 p = 0,001**
s 0,62 0,58 0,68 0,65
SD3.Cuidados à pele n 126 30 46 202
med 1,83 2,67 2,67 2,33 X2 = 29,53
𝑥 2,05 2,74 2,70 2,29 p = 0,000**
s 0,82 0,57 0,83 0,85
D5. Cuidados Centrados na n 129 30 49 208
Família med 2,38 2,66 2,85 2,54 X2 = 35,57
𝑥 2,36 2,69 2,83 2,51 p = 0,000**
s 0,48 0,41 0,44 0,51
GLOBAL n 132 32 51 215
med 2,32 2,80 2,94 2,52 X2 = 58,85
𝑥 2,28 2,77 2,86 2,49 p = 0,000**
s 0,46 0,35 0,44 0,52
* p˂0,05
** p˂0,01
Dos questionários válidos, 61,4% correspondiam a enfermeiros que trabalhavam em UCN onde
não havia programa/protocolo específico de CCD (n= 132) e 38,6% a enfermeiros cujas UCN
tinham implementado o NIDCAP (n= 32) ou outro programa/protocolo de CCD (n=51).
Da análise global comparativa entre grupos, constata-se que a aplicação das medidas centrais
de CCD recomendadas é mais frequente nas UCN onde existe um programa/protocolo de CCD
(𝑥 = 2,94; s = 0,44). Nas UCN com NIDCAP, o score é próximo do grupo anterior (𝑥 = 2,80) e o
desvio padrão é mais baixo (s = 0,35). Já nas UCN onde não existe programa/protocolo, o score
é, particularmente, mais baixo (𝑥 = 2,28; s = 0,46).
Pela análise comparativa entre grupos de UCN, é verificado para todas as medidas centrais, e
com evidência estatisticamente muito significativa (𝑝 ≤0,001), maior frequência da sua aplicação
nas UCN onde está implementado o NIDCAP ou um outro programa/protocolo específico de
CCD. Nestas, observa-se um score > 3 na D1.”Ambiente terapêutico” ( 𝑥 D1-NIDCAP = 3,03; 𝑥 D1-
OUTRO
= 3,07). (𝑥 ≤ 2).
Nas UCN com outro programa/protocolo de CCD, regista-se um score > 3 também na D2.
“Prevenção, avaliação e gestão de dor e stress” (𝑥 = 3,12). Nas restantes
dimensões/subdimensões os scores calculados são sempre superiores aos do grupo de UCN com
NIDCAP, exceto para a SD3.”Cuidados à pele” (𝑥 SD3-NIDCAP = 2,74; 𝑥 SD3-OUTRO= 2,70). Já a dispersão
entre grupos para cada dimensão/subdimensão é, ligeiramente, menor nas UCN com NIDCAP.
93
O grupo de UCN sem protocolo de CCD é, conforme supramencionado, o maior e é neste que se
encontram os scores mais baixos da aplicação de cada medida central. Na SD1.”Posicionamento”
e na SD3.”Cuidados à pele” verificam-se scores ≤ 2 ( 𝑥 SD1 = 1,77; 𝑥 SD3= 2,05). As médias das
restantes dimensões/subdimensões variam, respetivamente, entre 2,07 (𝑥 D4) e 2,58 (𝑥 D1).
2.6 Barreiras à prática diária de cuidados centrados no desenvolvimento do RNP
À semelhança de outros estudos internacionais desta natureza, houve interesse em saber se os

enfermeiros inquiridos identificavam barreiras à prática diária de cuidados centrados no
desenvolvimento do RNP nas UCN onde trabalham. Colocada a questão, 77% dos enfermeiros
responderam que “sim” (n=167). Considerando a sua distribuição pelas UCN das diferentes
regiões do país, o que se verifica é que em todas elas há um evidente reconhecimento dessas
barreiras. É, contudo, nas regiões Sul e Norte que se verifica uma maior expressão da perceção
das barreiras à prática de CCD. Nas Regiões Autónomas, apesar da maioria dos inquiridos
identificar barreiras (58,3%), é onde essa expressão se revela mais baixa (tabela 21).
Tabela 21. Perceção dos enfermeiros (n=217) acerca da existência ou não de barreiras à prática diária de cuidados
centrados no desenvolvimento do RNP
LOCALIZAÇÃO GEOGRÁFICA DA UCN (n= 217)
BARREIRAS À PRÁTICA DE CCD Centro
Lisboa e Vale
Norte
Regiões
Sul Total
do Tejo Autónomas
n 16 17 6 10 1 50
NÃO
% na região 22,9% 25,8% 15,8% 41,7% 5,3% 23,0%
n 54 49 32 14 18 167
SIM
% na região 77,1% 74,2% 84,2% 58,3% 94,7% 77,0%
n 70 66 38 24 19 217
TOTAL
% na região 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Conforme apresentado na tabela 22, as limitações ambientais; o défice de formação em serviço

e inexistência de protocolos de CCD; o défice de recursos humanos (enfermeiros); a resistência
à mudança; os recursos económicos restritos; a falta de apoio médico e de liderança
(multidisciplinar); e a forma de organização dos serviços (em função das rotinas hospitalares)
foram as barreiras mais percecionadas pelos enfermeiros inquiridos.
O envolvimento mínimo e a falta de privacidade dos pais; as políticas organizacionais pouco

centradas na qualidade dos cuidados; a falta de incentivo e motivação profissional; a gestão de
tempo; o intensivismo/situações de emergência; e a falta de pessoal de enfermagem qualificado
foram barreiras também apontadas pelos enfermeiros. Mas, como cada uma destas respostas
teve uma frequência inferior a 5%, foram incluídas em “outras” (tabela 22).
94
Tabela 22. Barreiras à prática diária de cuidados centrados no desenvolvimento do RNP, identificadas pelos
enfermeiros inquiridos (n=167)
Nº de %
Barreiras à prática diária de cuidados centrados no desenvolvimento do RNP
Respostas
1. Limitações ambientais 50 23,0
2. Défice de formação em serviço e inexistência de protocolos de CCD 37 17,1
3. Défice de recursos humanos (enfermeiros) 30 13,8
4. Resistência à mudança 25 11,5
5. Recursos económicos restritos 14 6,5
6. Falta de apoio médico e de liderança (multidisciplinar) 13 5,9
7. Forma de organização dos serviços (em função das rotinas hospitalares) 12 5,5
8. Outras 35 16,1
Uma vez apresentados os resultados deste estudo, torna-se necessário proceder à discussão dos
mesmos, que se seguirá no capítulo seguinte.
95
3. DISCUSSÃO
Neste capítulo serão discutidos os resultados, de acordo com os objetivos propostos. Serão
apontados os pontos fortes e as limitações deste estudo e ainda, implicações para a prática
clínica, formação e investigação.
 Frequência da aplicação das medidas centrais dos cuidados desenvolvimentais ao RNP em

UCN portuguesas
Os resultados obtidos indicam que, em UCN portuguesas, as medidas centrais dos cuidados
desenvolvimentais ao RNP são realizadas, mas não com a frequência recomendada. A maioria
dos enfermeiros (65,4%) perceciona que as práticas de cuidados centrados no desenvolvimento
(CCD) são realizadas apenas “às vezes” e há ainda, uma percentagem de 14,3% de enfermeiros
que considera que raramente são concretizadas. Somente 18,9% dos enfermeiros inquiridos
considera que a sua prática é feita de forma frequente. Estas frequências situam-se abaixo do
que seria desejável, se considerarmos que o recomendável é a aplicação frequente destas
práticas.
O facto de se obter, a nível global, uma dispersão moderada e uma frequência máxima superior
ao score 3 (frequentemente ou sempre), pode sugerir que, mesmo sujeita a diversos fatores, a
aplicação consistente de CCD é exequível.
Em Portugal, não foram encontrados estudos relativos à frequência da prática de CCD. O que
outras pesquisas internacionais documentam é que, tal como no nosso estudo, estas práticas já
se desenvolvem em muitas UCN. Contudo, os autores são consensuais, quando expressam a
necessidade da prestação de cuidados ao RNP respeitar a um padrão baseado em evidências,
aplicado de forma consistente e confiável, centrado na pessoa e família, e não baseado nas
preferências individuais ou “crenças” de cada profissional (Coughlin, 2016; Golec, 2009).
Acrescentam ainda que “é a arte da consistência que transmite confiança, não a inconsistência”
(Golec, citado por Coughlin, 2016, p.12) e que, por isso, a prática frequente de cuidados
baseados em evidências é uma componente fundamental dos cuidados de saúde seguros e de
qualidade.
Coughlin et al. (2009) definiram as medidas centrais baseadas em evidências para CCD. Na
sequência da análise da frequência da aplicação de cada uma dessas medidas em UCN
96
portuguesas, verificamos que as melhores percentagens relativas a uma prática desejável de

CCD, se situam nas medidas centrais “Ambiente terapêutico” e “Prevenção, avaliação e gestão
da dor e stress”.
Ambiente terapêutico
A constatação dos melhores resultados incidirem na medida central “Ambiente terapêutico” é

catalisadora de uma perspetiva positiva para a prática de CCD em UCN portuguesas. Essa visão
prende-se ao facto de Coughlin (2014) admitir o “Ambiente terapêutico” (que inclui o ambiente
físico, humano e organizacional) como uma medida central muito influente na qualidade e
consistência dos cuidados.
A autora esclarece que a combinação de atributos desta medida central providencia a

neuroproteção do RNP (favorecedora do desenvolvimento dos sistemas somatossensoriais e
interoceptivos), demonstra o respeito pela dignidade humana e oferece o apoio socioemocional
através da promoção da presença contínua da família.
A noção da amplitude concetual da medida central “Ambiente terapêutico”, de alguma forma,

espelhada no conjunto dos quinze itens da escala utilizada, faz-nos supor que uma maior
frequência da sua aplicação signifique uma maior consistência e confiabilidade na prestação de
cuidados desenvolvimentais ao RNP, investindo adequadamente na proteção sensorial e na
gestão da dor e do stress; na promoção e proteção do sono; no alinhamento postural ideal; nas
experiências de alimentação guiada do RN; na preservação da integridade da pele; e nas
parcerias colaborativas com pais e famílias.
Da análise desta dimensão dos CCD, item a item, constatamos que os enfermeiros,
frequentemente, protegem os olhos do RN da luz direta1; gerem a exposição do RN a odores
nocivos; proporcionam experiências olfativas e gustativas positivas ao RN (p.e.: através do
método canguru, colo, estimulação perioral com leite materno, colocação de materiais com o
perfume natural dos pais no microambiente do RN); movimentam o RN de forma lenta e com
contenção; providenciam cuidados adaptados à idade gestacional ou de suporte ao
desenvolvimento; cumprem o protocolo de higienização das mãos; e respondem prontamente
aos alarmes e ao choro do RN.
1
A transcrição dos itens da escala é efetuada em itálico, ao longo da Discussão
97
Verificamos ainda que a abordagem de práticas que não servem o melhor interesse do RN (p.e.:
intervir a favor do RN, quando se está a ver um colega a realizar um procedimento doloroso sem
controlo da dor); assim como a colaboração, tomada de decisão partilhada e as passagens de
serviço interprofissionais que ocorrem diariamente são práticas cuja frequência está muito
próxima do desejável.
A literatura sustenta o valor da realização consistente destes cuidados. Contudo, diante desta
perspetiva favorável sobre a aplicação da medida central “Ambiente terapêutico”, percebemos
que existe alguma controvérsia de resultados sobre práticas que são específicas de outras
medidas centrais, como se verá adiante.
Face aos efeitos nefastos do ruído (Marques e Silva, 1997; Jeffrey, 2001; Coughlin, 2016) e da
exposição inadequada do RNP à luz numa UCN (Bremond-Gignac et al., 2011; Graven 2011),
seria desejável que os níveis sonoros na área de cuidados ao RN fossem mantidos dentro dos
valores recomendados (˂ 45 dB), assim como os níveis de luminosidade (entre os 10-600 lux).
Percebemos, porém, que estes cuidados se garantem apenas “às vezes”. Além disso, nestes
itens há um número de respostas “Não sei ou N/A” que pode sugerir a falta de avaliação regular
dos níveis sonoros e de luminosidade nas UCN, recomendada por vários painéis de peritos
(Johnson, 2003; Coughlin, 2016).
Existem diversos estudos de avaliação de ruído ambiental que reconhecem dificuldades às UCN
em manter os níveis recomendados (Ferraz et al., 2015; Levy et al., 2003; Nicolau et al., 2005;
Philbin MK, 2002). Os estudos de iluminância das UCN são igualmente importantes,
considerando que os cuidados neonatais devem adequar a luminosidade, em função do
desenvolvimento do RN e às necessidades de luz para a execução de determinado cuidado
(Graven, 2004).
A não avaliação regular do ruído e da iluminância das UCN compromete o processo de reflexão
sobre as práticas e o seu contexto, fundamental às mudanças estruturais, comportamentais e
organizacionais necessárias. A este nível, teria sido interessante percebermos se nas UCN eram
adotadas algumas estratégias, como presença de sensores de ruído e de luminosidade;
coberturas de incubadoras adequadas à idade gestacional e às condições clínicas do RNP;
passagens de serviço fora das unidades dos RNP; ou o incentivo às “quiet hours” (Consensos,
2008; Coughlin, 2014; Guyer et al., 2012; Ministério da Saúde Brasil, 2011; White, 2007).
Sabe-se que o ambiente estético nas UCN pode facilitar as interações sociais entre famílias e
profissionais, minimizar fatores de stress e proporcionar sensações positivas de bem-estar,
98
respeitando a dignidade humana e a sua dimensão holística (Huisman et al., 2012). Porém, pelos
resultados, constatamos que nem sempre os enfermeiros percecionam o ambiente da unidade
como esteticamente agradável, acolhedor e a denotar respeito pela dignidade humana.
Quanto à privacidade dos pais junto do RN, raramente é garantida, mesmo que através do uso
de uma cortina/biombo. Podemos admitir que essa frequência tão baixa esteja associada a
limitações incontornáveis do espaço físico das UCN.
Foi demonstrado que um espaço adequado, que proporciona privacidade aos recém-nascidos e
suas famílias (p.ex: “quarto familiar”), aumenta o envolvimento dos pais, levando a uma
diminuição de infeções hospitalares, de tempo de internamento e de taxas de readmissão, bem
como um melhor progresso clínico e sucesso da amamentação (Erdeve et al., 2008; Domanico
et al., 2011; Shahheidari & Homer, 2012). Vários autores salientam que, embora as dimensões
físicas de um espaço individualizado para o RN/família sejam uma peça importante na criação
de um ambiente terapêutico, o fundamental é que seja proporcionado um espaço que permita
à família estar junto ao seu filho, que facilite a parceria, proteja a privacidade e promova a
parentalidade (Cleveland, 2008; Shahheidari & Homer, 2012; Vazquez & Cong, 2014).
Relativamente ao último item da dimensão “Ambiente terapêutico”, verificamos que raramente

os membros da equipa são responsabilizados pela prestação de cuidados de apoio ao
desenvolvimento, nomeadamente através da avaliação de desempenho. Constatamos ainda que
para um número considerável de enfermeiros (n= 36) essa prática é desconhecida ou “não se
aplica”.
Diante do crescente conjunto de evidências sobre a vulnerabilidade epigenética dos RNP e as

adversidades sofridas ao longo da sua vida, vários autores referem que a provisão de cuidados
holísticos e humanísticos na UCN não pode ser opcional (Montirosso & Provenzi, 2015) e deve
ser contemplada no processo de avaliação de desempenho profissional (O'Hagan & Persaud
2009).
Compreender a prematuridade como um exemplo de trauma de vida precoce gera um

inequívoco sentido de responsabilidade profissional, ético e moral, na gestão dos fatores
ambientais de stress precoce de vida, inerente a uma UCN (Provenzi & Montirosso, 2015). Uma
prática de cuidados consciente e com intencionalidade terapêutica é, concomitantemente,
promotora da segurança e da qualidade de vida do RN-família, da satisfação e realização
profissional (Barba et al 2014; Roley, et al 2008; Sakallaris et al 2015; Taylor et al 2009; Watson
2002).
99
Prevenção, avaliação e gestão da dor e stress
Analisando agora os itens respeitantes à medida central “Prevenção, avaliação e gestão da dor
e stress”, verificamos ser frequente a utilização de uma escala de avaliação de dor validada e
apropriada à idade do RN, assim como a gestão eficaz de todos os procedimentos dolorosos e
stressantes (p.e.: ao realizar uma punção, é oferecido ao RN sacarose e sucção não nutritiva
antes do procedimento), conforme defendido na literatura (AAP, 2016; Coughlin, 2016).
O desvio padrão desta dimensão (s = 0,71), ainda assim, faz-nos perceber a grande variabilidade
nas práticas de “Prevenção, avaliação e gestão da dor e stress”. Apesar das recomendações
baseadas num corpo expansivo de evidências sobre a eficácia da utilização de várias estratégias
não farmacológicas e farmacológicas para prevenir e tratar a dor neonatal, as pesquisas referem
ainda uma prática clínica inconsistente (Coughlin, 2014).
Nesta dimensão de cuidados, salvaguardamos o facto de várias práticas se realizarem

maioritariamente “às vezes”, mas com scores muito próximos da frequência mínima desejável:
as intervenções geradoras de dor e stress são analisadas, revistas e modificadas com base nas
necessidades individuais de cada RN (p.e.: as colheitas diárias são baseadas nas necessidades da
criança e não nas rotinas da unidade); quando os pais estão presentes, são convidados e
encorajados a apoiar o seu bebé durante o procedimento (p.e.: através do MC, da amamentação,
da contenção etc.); a dor e o stress são avaliados e geridos de forma contínua durante e após o
procedimento, até que o RN volte ao seu estado basal; os cuidados ao RN são modificados de
acordo com os seus sinais de stress comportamental; os membros da equipa utilizam
adequadamente escalas de avaliação da dor; e a prevenção da dor e stress é um objetivo
expresso nas passagens de serviço diárias.
Se nas medidas centrais “Ambiente terapêutico” e “Proteção do sono” percebemos que o MC é

uma prática frequentemente integrada nos cuidados diários, nesta dimensão verificamos que,
raramente, o MC é utilizado como intervenção não farmacológica para gerir a dor durante
procedimentos, contrariando as evidências existentes (Fernandes, 2011; Johnston et al., 2017).
Raramente também é feito um registo preciso de todas as intervenções não-farmacológicas de
controlo da dor/stress (devendo incluir o tempo de administração e a resposta do RN).
Experiências de dor repetidas e prolongadas durante o início da vida alteram as capacidades de

processamento da dor, comprometem o desenvolvimento a longo prazo e têm sido associadas
a uma maior vulnerabilidade para a dor crónica (Grunau et al., 2006; Hatfield, 2014; Low &
Schweinhardt, 2012). As implicações a longo prazo da dor neonatal não gerida são um problema
100
de saúde pública, com implicações éticas e económicas relacionadas com as alterações

neuronais e genómicas, que afetam a trajetória de desenvolvimento da criança (Hatfield et al.,
2014; Vinall & Grunau, 2014).
A prevenção, a avaliação e a gestão da dor e stress são componentes importantes de cuidados

de saúde de qualidade, exigindo programas adequados e planos de cuidados de gestão que
utilizem estratégias para evitar a dor e o stress associados a procedimentos invasivos,
intervenções cirúrgicas e hospitalização (Anand 2001; AAP, 2016). A colaboração
multidisciplinar, a presença parental, os protocolos de gestão de dor e as abordagens integradas
(que incluem educação, uso de instrumentos de avaliação validados e processos de auditoria e
feedback) têm sido associados a estratégias de cuidados, baseados em evidências, mais
consistentes (Allegaert et al., 2013; Guedj et al., 2014; Latimer et al., 2009; Walker, 2014).
Proteção do sono
As práticas de cuidados relativos à medida central “Proteção do sono” são pouco consistentes,
atendendo a que apenas 14,3% dos enfermeiros inquiridos consideraram a sua aplicação
frequente. Sabe-se, no entanto, que o sono desempenha um papel crítico no desenvolvimento
sináptico, aprendizagem e memória do RNP (Coughlin,2014).
Neste estudo, o MC revela-se ser uma prática frequentemente integrada nos cuidados diários
aos recém-nascidos que não apresentam contra-indicações. Ainda que o MC não seja adotado
com a intencionalidade desejada para a prevenção e gestão da dor e stress, conforme visto
anteriormente, sabemos que este método acarreta inúmeros benefícios para o RN-família,
nomeadamente a qualidade do sono, favorecedora da estabilidade autonómica do RNP (Scher
et al., 2009).
Proteger adequadamente o sono do RNP inclui cultivar comportamentos parentais de regulação

do sono do seu filho, durante o internamento numa UCN. Dessa forma, promovem-se as
competências parentais, a segurança e a confiança dos pais no pós-alta, potenciando o
adequado desenvolvimento cerebral da criança (Raines & Brustad, 2012; Schwichtenberg et al.,
2011). Posto isto, é muito positivo perceber que os resultados deste estudo indicam uma prática
frequente da instrução dos pais sobre a importância do sono seguro no hospital e em casa.
O que é inconsistente e, nalgumas situações até desajustado com o anteriormente referido, é o

facto de percebermos que só “às vezes” é que se realizam os seguintes cuidados: o estado de
sono-vigília do RN é avaliado antes da prestação de cuidados não emergentes; os cuidados não
101
emergentes são prestados durante os estados de vigília do RN; o MC é documentado de maneira

a captar o efeito dose-dependente (p.e.: a hora de início e fim de cada sessão); os recém-nascidos
com indicação para tal, fazem a transição para a posição de decúbito dorsal ou "de costas" para
dormir (p.e.: clinicamente estáveis, em preparação para a alta, idade corrigida de termo); e a
equipa serve de modelo na prática de posicionar o RN de “costas para dormir” (p.e.: recém-
nascidos clinicamente estáveis, em preparação para a alta e com idade corrigida de termo, são
posicionados em decúbito dorsal). Além disso, raramente os pais fazem um diário de sono do
seu filho e praticam as rotinas de adormecimento na fase antes da alta.
Proteger o sono do RNP numa UCN é crucial e engloba modificações nos cuidados e adaptações
ambientais (Bertelle et al., 2007; Calciolari & Montirosso, 2011). A avaliação dos estados
comportamentais do sono-vigília guia uma abordagem individualizada dos cuidados e, assim,
protege o RN que está a dormir e o seu potencial de desenvolvimento (Coughlin et al., 2009;
Coughlin, 2011 e 2014). As transições do sono-vigília e a organização do sono são um marcador
para a neuromaturação e podem predizer resultados neurológicos a curto prazo (Weisman et
al., 2011).
A literatura indica que, em ambiente hospitalar, alguns RN continuam a ser colocados em

posições que aumentam o risco de síndrome de morte súbita e que alguns enfermeiros não
seguem, convenientemente, as recomendações de proteção de um sono seguro. A preparação
para a alta hospitalar inclui o trabalho de consciencialização parental de que o RN tem de dormir
de “barriga para cima”, assim que tenha adquirido as competências motora e organizacional
necessárias (Patton et al., 2015). A Academia Americana de Pediatria emitiu, recentemente, uma
atualização das melhores recomendações para um ambiente de sono seguro do RN, que inclui a
importância dos profissionais serem vigilantes na adoção das práticas e na modelagem de
papéis, endossando as práticas seguras para dormir (AAP, 2011 e 2016). Corroborando com os
autores, é necessária mais formação e a adoção de medidas que garantam que todos os
enfermeiros e todas as famílias compreendam as evidências e apoiem as melhores práticas de
um sono seguro.
Atividades de vida diária adequadas à idade
A prática consistente das “Atividades de vida diária adequadas à idade” fica aquém do desejável,
com 15,7% de enfermeiros a referir uma aplicação frequente destes cuidados. A maior
consistência é percebida nas atividades orientadas para a alimentação do RN (30%), seguida
102
pelos cuidados à pele (24,9%). É nas atividades que suportam o posicionamento que verificamos
a percentagem mais baixa de uma aplicação consistente de CCD (13,4%).
Posicionamento
Contrariando as evidências das melhores práticas (Coughlin, 2016; Fernandes et al., 2006; Neu
& Browne, 1997), no nosso estudo constatamos que, raramente, os recém-nascidos são contidos
(colocados em swaddling) para a monitorização de peso e para tomar banho, assim como a
indicação dos recém-nascidos para a realização do MC é discutida diariamente nas passagens
de serviço. Ficamos ainda, com uma clara noção de que existem dúvidas relativamente à técnica
de transferência do RN no MC ("técnica de estar de pé" vs "técnica de estar sentado").
A única prática consistente refere-se ao posicionamento dos RN em flexão, com contenção e

alinhamento postural, conforme preconizado (Smith et al., 2011). Mas, só “às vezes” é que
durante os cuidados, os recém-nascidos são mantidos em flexão e alinhamento postural; e a
orientação da cabeça e do pescoço é mantida na linha média, com rotação da cabeça não
superior a 45 graus para cada lado.
Os resultados do nosso estudo vão, uma vez mais, ao encontro de outros, que mostram que nas
UCN ainda se verifica inconsistência na adequação dos posicionamentos à idade gestacional
(Coughlin et al., 2010; Perkins et al., 2004; Zarem et al., 1993). Esta realidade preocupa-nos,
atendendo ao papel fulcral do “posicionamento” na saúde e bem-estar do RNP.
O desenvolvimento motor, o controlo postural e a integridade sensoriomotora são

fundamentais para o desenvolvimento neurológico e cognitivo, a curto e a longo prazo, dos RNP
(Danks et al., 2012; Spittle et al., 2015). Assim, compreender o impacto da gravidade no
movimento e no sistema musculoesquelético tem implicações para os cuidados de enfermagem
nas UCN.
Há evidências de que o MC é uma intervenção segura com benefícios multissistémicos, de curto

e longo prazo, para a díade RN-família e para a equipa profissional. Todavia, há autores que
salvaguardam que, na ausência de um suporte propriocetivo adequado, a transferência do RN
do leito para a posição de pele a pele pode afetar a estabilidade autonómica do RN, sobretudo
dos mais críticos. Sugerem, portanto, um treino adequado da transferência do RN, referindo que
o modo de “transferência de pai/mãe em pé” favorece a estabilidade fisiológica do RN, bem
como a confiança e competência dos pais (Coughlin, 2014; Ludington-Hoe et al., 2003;
Ludington- Hoe, 2013; Robinson, 2014).
103
Outro aspeto importante é a rotação lateral forçada da cabeça e do pescoço no RNP, que tem
estado associada a alterações na hemodinâmica cerebral (Pellicer et al., 2011, citado por
Coughlin, 2014). O posicionamento da cabeça e do pescoço, em relação ao corpo, correlacionou-
se com alterações na perfusão e na drenagem venosa cerebral, culminando numa revisão
sistemática que recomenda a posição neutra da cabeça para reduzir a incidência de hemorragia
intraventricular em prematuros (Ancora et al., 2010; Malusky & Donze ,2011; Pellicer et al.,
2002).
A análise dos resultados à luz das evidências, deixa-nos claro que o posicionamento do RNP é
uma área prioritária de investimento profissional, exigindo maior atualização de conhecimentos,
mais formação e treino para a uniformização das melhores práticas.
Alimentação
De acordo com as respostas dos enfermeiros, é com consistência que o LM é ativamente

recomendado para todos os RN internados na UCN, reconhecendo-se inequivocamente os
benefícios do leite materno (LM) para o crescimento e desenvolvimento do RNP.
Há autores que referem que a alimentação do RNP nas UCN ainda é desafiada pelo paradigma
existente voltado para o “volume”, o que resulta em comportamentos alimentares inadaptados
(Pickler et al., 2015; Shaker, 2013a; Shaker, 2013b; Stevens et al., 2014). Mas, o nosso estudo
revela que, frequentemente, é interrompida a alimentação por biberão, quando o RN já não
está envolvido nessa atividade com segurança, independentemente do volume ingerido.
Em contrapartida, os enfermeiros inquiridos referem que só “às vezes” a primeira toma de

alimentação oral é no peito da mãe, se esta deseja amamentar, e são os sinais de prontidão do
RN para a alimentação que indicam o início da alimentação oral. Tal como nos refere Lau (2015),
compreender os processos maturacionais do RNP, associados à alimentação oral é fundamental
para experiências de alimentação seguras, eficientes e agradáveis. Porém, temos de admitir que
as práticas atuais de alimentação da UCN nem sempre refletem esse entendimento.
Os dados revelaram que, raramente, os recém-nascidos iniciam o MC quando se apresentam

clinicamente estáveis, mesmo com tubo endotraqueal. Houve enfermeiros que admitiram não
saber ou não se aplicar.
Os estudos indicam-nos que há estabilidade fisiológica de RNP, com idade gestacional de 27-28
semanas, durante a exposição à mama e que, para alguns RNP, a exposição antes das 30
semanas facilitou a amamentação exclusiva (Lucas & Smith, 2015). Devem ser facilitadas, por
104
isso, às díades mãe-RN este tipo de experiências sensoriais positivas (como o MC), porque se
reconhece que a sua prática consistente e precoce favorece a transição para a alimentação oral,
contribuindo para a otimização do crescimento e desenvolvimento infantil (Coughlin, 2016).
Com nove questionários a serem eliminados nesta subdimensão da “Alimentação”, somos

levados a considerar que existem desafios e barreiras ao aleitamento materno nas UCN. Sugere-
nos haver dificuldades condicionadas pela vulnerabilidade dos RNP, ou pelo próprio ambiente
físico e humano nas UCN, e ainda falta de apoio à mãe que amamenta. As “conselheiras de
amamentação”, que verificamos serem recursos prontamente disponíveis na UCN apenas “às
vezes”, talvez merecessem um papel de maior destaque no incentivo à amamentação e ao
aleitamento materno.
A formação regular dos enfermeiros neste âmbito favorece um maior sucesso na taxa de apoio
à amamentação e ao aleitamento materno, uma vez que permite atualizar e uniformizar os
conhecimentos sobre as competências dos RN, os marcos desenvolvimentais para a alimentação
e o apoio adequado às mães que desejam amamentar (Bernaix et al., 2008).
Cuidados à pele
Enquanto práticas consistentes, verificamos que os adesivos são removidos suavemente para
minimizar a lesão da pele e não são aplicadas soluções com produtos químicos tóxicos (Lund,
2014). Relativamente aos restantes cuidados, percebemos que são apenas realizados “às vezes”
ou “raramente”.
Às vezes, o modo e a frequência do banho são individualizados para cada RN, assim como a face
e as mãos do RN são suavemente limpas, no mínimo, uma vez por turno. O banho deve atender
à individualidade do RNP e preconiza-se não ser realizado mais do que três vezes por semana.
Os autores salvaguardam, contudo, a necessidade de não serem descuradas as práticas diárias
básicas de higiene da pele que incluem lavar as mãos do RN, alertando a que as “mãos à boca”
pode ser um veículo de transmissão de patógenos do microambiente infantil (Afsar, 2009;
Landers et al., 2012; Visscher et al., 2009).
Às vezes, as películas protetoras da pele são utilizadas como interface, ao aplicar dispositivos
médicos ou adesivos na pele do RN. E, raramente, a integridade da pele e das mucosas é
avaliada, utilizando uma escala validada adequada à idade, assim como o colostro e/ou o leite
da mãe é utilizado para os cuidados à boca dos recém-nascidos que não estão a ser alimentados
105
por via oral. Para estes cuidados, verificamos também um número pertinente de respostas “Não
sei ou não se aplica”.
Os RNP são muito suscetíveis a lesões cutâneas, sejam elas causadas por fatores mecânicos,
térmicos, químicos, infeciosos, vasculares e/ou de desenvolvimento (Fox, 2011; Oranges et al.,
2015). A avaliação por rotina da integridade da pele e das membranas mucosas deve ser
combinada com o uso de uma escala adequada de avaliação de risco neonatal de úlceras de
pressão. Até à data da literatura, não encontrámos publicamente disponível uma escala validada
para a população neonatal portuguesa, o que pode justificar os resultados a este respeito. Sabe-
se que, embora o uso de escalas não tenha sido associado a melhores resultados clínicos, é
considerada uma “melhor prática”, devendo ser adotado um instrumento validado e confiável
e nunca deixar que esse substitua o julgamento clínico (Kottner & Balzer, 2010, Kottner et al.,
2013; Lund et al., 2013). O uso de produtos adesivos de silicone, por sua vez, é recomendado
para proteger a pele dos RNP, porque aderem e removem-se com facilidade (Lund, 2014).
Relativamente à estimulação perioral com LM, esta demonstrou fornecer uma defesa de
primeira linha ao RNP, ser uma prática segura, viável e bem tolerada, merecendo uma
frequência mais consistente da sua aplicação. A recomendação é de ser feita, pelo menos uma
vez por dia, mas pode ser mais frequente, a cada 2-3 horas, após cada vez que a mãe extraia
leite e esteja presente. (Spatz & Edwards 2009; Edwards & Spatz, 2010; Rodriguez et al. 2010;
Geer & Weller, 2014).
Tal como no “Posicionamento”, nesta subdimensão dos “Cuidados à pele”, foi verificada uma
elevada dispersão e frequências mínimas muito baixas. Foi ainda nesta subdimensão que foram
eliminados mais questionários. Diante destes resultados, os “Cuidados à pele” parecem-nos ser
também uma área problemática para a consistência da prática de CCD, carecendo de
intervenção imediata nas UCN, com a adoção de protocolos que uniformizem práticas baseadas
em evidências.
Cuidados Centrados na Família
Relativamente aos “Cuidados Centrados na Família” (CCF), constatamos ser a medida central
cujos cuidados mais se aplicam “às vezes” nas UCN. Entendemos, porém, a sua prática como
pouco consistente e sistemática, uma vez que apenas 18,0% dos enfermeiros consideraram a
sua aplicação frequente.
106
É revelador da importância que a família e a promoção do sentido de competência parental têm

em UCN portuguesas, o facto de, frequentemente, os pais serem convidados e encorajados a
estar presentes durante os procedimentos; se esperar que os pais sejam capazes de prestar
cuidados ao seu filho na UCN; os pais serem ensinados, instruídos e treinados para a prestação
de cuidados ao seu filho na UCN (incluindo o MC, o banho, a alimentação, o conforto, etc.); e a
presença dos pais ser registada no processo clínico (Coughlin, 2014; Lee et al., 2014). Estas
práticas consistentes traduzem princípios da aplicação de uma filosofia de CCF, capazes de
fornecer apoio profissional à criança e família, através de um processo de envolvimento,
participação e parceria, alicerçados pela capacitação das famílias e pela negociação dos cuidados
(Boieiro Pedro, 2009).
Neste contexto, os pais foram considerados, frequentemente, visitas, o que nos parece
estranho. Podemos admitir duas possibilidades, uma em que os pais são realmente vistos como
“visitas” e outra, em que não se compreendeu bem a associação do tipo de resposta ao item.
Na verdade, o importante é refletir e apreender que nas UCN, os pais não são visitas, são
parceiros da equipa profissional, advogados e aliados para os cuidados seguros e com qualidade
(Griffin, 2013).
Apesar da presença, bem-estar emocional e confiança parental serem considerados atributos

fundamentais dos CCF (Coughlin, 2014; Lee et al., 2014), este estudo mostra-nos que só, às
vezes, os pais têm acesso irrestrito ao RN internado na UCN durante as 24 horas; os pais dispõem
de espaço adequado para estarem junto do seu filho; os pais são avaliados regularmente quanto
ao seu bem-estar emocional; e que há profissionais de saúde mental/psicologia disponíveis para
apoiar os pais. Raramente, os pais participam nas passagens de serviço de enfermagem; os pais
têm acesso a grupos de apoio à família ou a grupos de apoio por pares; e estão disponíveis na
UCN recursos culturalmente sensíveis de apoio à parentalidade.
Sabe-se que políticas antiquadas e restritivas que limitam a presença dos pais e família
prejudicam, significativamente, a qualidade e a segurança do cliente. Mesmo nas UCN que
referem não ter restrições à presença das famílias não é certo que os pais e famílias se sintam
bem-vindos neste ambiente altamente especializado, por vários e pequenos gestos que se
podem acumular ao longo do tempo. Estes pequenos gestos podem integrar ou alienar a família
em crise na UCN. Cleveland (2008) sugere que comportamentos muito simples, como a
saudação, oferecer assentos adequados, ter uma atitude ou mesmo uma expressão facial
acolhedora podem ser determinantes no acolhimento e envolvimento da família numa UCN.
107
Como o bem-estar dos pais e a saúde psicológica são cruciais para os resultados de
desenvolvimento a longo prazo dos RNP, as UCN devem integrar recursos qualificados de saúde
mental para mitigar e gerir a experiência de trauma vivida pelos pais. A intervenção precoce de
profissionais de saúde mental reduz os sintomas de trauma, ansiedade e depressão, e
promovem a ligação pais-filho e a vinculação segura (Bicking e Moore, 2013; Friedman et al.,
2013; Shaw et al., 2014). O enfermeiro deve demonstrar competência para reconhecer sinais e
sintomas de sofrimento emocional, de stress agudo e de depressão pós-parto, de forma a apoiar
e a sugerir uma abordagem transdisciplinar adequada e favorecedora da qualidade de cuidados
à díade família-RN (Greene et al., 2015; Hynan & Hall, 2015). O enfermeiro especialista em ESIP
deve utilizar “estratégias para promover o contacto físico pais/RN” e promover “a vinculação de
forma sistemática, particularmente no caso do recém-nascido doente ou com necessidades
especiais” (OE, 2011b).
Os programas de apoio parental por pares são um componente integral e eficaz dos CCF,
fundamentado na filosofia de autoajuda, com resultados positivos comprovados (Hall et al.,
2015; Levick et al., 2014). Além de minimizar a experiência negativa de hospitalização numa
UCN, o apoio por pares também favorece o desenvolvimento do papel parental e, em particular,
a identidade materna, crucial para a saúde e bem-estar da díade família-RN, a curto e a longo
prazo (Rossman et al., 2015).
A inclusão dos pais nas passagens de serviço remete também para um desafio dos CCF,
defendida por várias comissões, associada ao princípio do respeito e da dignidade, aos direitos
à informação, à colaboração e à participação (Davidson, 2013; Davidson et al., 2007; Johnson et
al. 2008; Leape, 2009).
Os cuidados devem ser culturalmente sensíveis à família, respeitando os seus valores, crenças e
comportamentos, bem como características socioculturais e linguísticas (Betancourt et al.,
2002). Através de uma melhor compreensão das características da população abrangida pela
UCN e de uma perspetiva de cuidar culturalmente sensível, é possível construir uma relação
terapêutica e de confiança mais sólida com as famílias, potenciadora de uma melhor ligação
pais-filho, parceria e capacitação parental (Hall et al., 2015a).
Em suma, uma filosofia de CCF reconhece a família como membros vitais da equipa de cuidados
neonatais e, como tal, deve ser integrada quer nos cuidados ao seu filho quer nos processos de
tomada de decisão. Através da adoção padronizada dos princípios desta filosofia de cuidados, é
possível responder adequadamente ao processo de transição das famílias que têm o seu filho
108
internado numa UCN e, concomitantemente, fortalecer o relacionamento da díade RNP-família,

potenciando o desenvolvimento do RNP (Craig et al., 2015).
Relativamente aos seis itens relacionados com a realização de formação em serviço, optámos
for fazer a sua análise conjunta e não por cada medida central correspondente. Assim,
verificamos que, à exceção da formação em serviço sobre apoio à amamentação, que apenas
acontece “às vezes”, a formação em serviço sobre os sinais de prontidão do RN para iniciar
alimentação oral, a segurança no sono, o posicionamento do RN numa UCN, o MC (incluindo a
técnica de transferência do RN recomendada) e a sensibilidade cultural para necessidades
decorrentes das características sociodemográficas da população abrangida pela UCN,
raramente ocorre.
Investir na qualidade de cuidados exige um processo de adaptação na mudança que, segundo

Tojal (2011), nem sempre é fácil. A autora sugere que deve haver uma gestão de mudança muito
cuidada, procurando desarmar mecanismos de resistência através da comunicação, da
participação ativa e da partilha da visão de futuro por todos os membros de uma
equipa/organização. Nesta perspetiva, a formação em serviço poderá assumir um papel
preponderante, como facilitadora na estratégia de mudança de comportamentos e atitudes
quase que institucionalizadas e “rotineiros”. Poderá ajudar na aquisição de novas formas de
pensar e racionalizar as práticas de cuidados prestados, contribuindo desta forma para a sua
melhoria contínua.
A formação permanente, face à evolução constante do mundo e do redimensionar dos valores

humanos, possibilita a adequação da teoria à prática e permite a evolução da disciplina de
enfermagem, designando assim um caminho de compromisso pela qualidade de cuidados.
 Frequência da aplicação das medidas centrais dos cuidados desenvolvimentais ao RNP

consoante a área de localização geográfica da UCN
Há diferença estatisticamente muito significativa entre as áreas de localização geográfica da

UCN, quanto à aplicação das medidas centrais dos cuidados desenvolvimentais ao RNP (p<0,01).
No conjunto das regiões, verificamos que a aplicação global destas práticas está abaixo do
desejável, sendo a frequência mais elevada obtida em UCN das Regiões Autónomas, seguidas
de forma descendente pelas UCN das regiões Sul, Norte, Lisboa e Vale do Tejo e Centro.
Quando efetuamos a análise da frequência da aplicação de cada medida central por área de
localização geográfica das UCN, constatamos que há uma diferença estatisticamente
109
significativa para as medidas centrais “Ambiente terapêutico”, “Prevenção, avaliação e gestão

da dor e stress”, “Atividades de vida diária adequadas à idade” e “Posicionamento” (𝑝 ˂ 0,05).
Além da maior frequência global da aplicação das medidas centrais de CCD se verificar nas
Regiões Autónomas, também é nesta região que verificamos uma prática mais consistente das
medidas centrais “Ambiente terapêutico” e “Prevenção, avaliação e gestão da dor e stress”.
Vejamos que esta é a região com a maior proporção de enfermeiros inquiridos a trabalhar em
UCN com realização de ventilação invasiva (100%), a trabalhar em UCN com “outro”
programa/protocolo de CCD (58,3%), com experiência profissional entre 3 e 10 anos em UCN
(41,7%) e com formação em serviço sobre CCD (79,2%). Nesta área geográfica verificamos uma
minoria de inquiridos com grau de “mestre” (16,7%) e ausência de inquiridos com formação
profissional NIDCAP. É considerada a segunda região com maior expressão de enfermeiros
inquiridos (43,6%) e de inquiridos a trabalhar em UCN com número de camas superior a 10
(66,7%). É ainda a segunda região com menor proporção de inquiridos com formação
especializada (45,8%) e sem formação profissional em CCD (20,8%).
A região Sul ocupa o segundo lugar no ranking da região com frequência global mais alta da
aplicação das medidas centrais de CCD. E é na região Sul que observamos a frequência de
realização de cuidados inerentes ao “Posicionamento” mais próxima do recomendado. Já em
relação à “Prevenção, avaliação e gestão da dor e stress” é a área geográfica, a par da região
Centro, onde se regista a frequência mais baixa da sua aplicação.
Na região Sul verificamos uma baixa expressão de inquiridos (17,3%), mas a maior proporção de
inquiridos com formação especializada (79%), com experiência profissional em UCN inferior a 3
anos (21,1%) e com formação profissional NIDCAP (21,1%).
As regiões Norte e de Lisboa e Vale do Tejo ocupam, respetivamente, o terceiro e quarto lugares
no ranking dos scores da frequência global da aplicação das medidas centrais de CCD. Nestas
regiões é onde se verifica uma prática mais próxima do desejável, relativamente às “Atividades
de vida diárias adequadas à idade”.
É na região Norte que se verifica a menor expressão de enfermeiros inquiridos (13,5%) e a maior
proporção de inquiridos a trabalhar em UCN com NIDCAP. A maioria dos enfermeiros inquiridos
têm formação especializada (57,9%) e é a segunda região com maior expressão de inquiridos
com grau de “mestre” (21,1%).
A região de Lisboa e Vale do Tejo é a segunda região com maior número de inquiridos, embora
a terceira com maior expressão (18,7%). É a região com maior proporção de inquiridos sem
110
formação em CCD (30,3%) e a trabalhar em UCN com número de camas superior a 10 (75,8%).
É segunda região com maior expressão de inquiridos a trabalhar em UCN com realização de
ventilação invasiva (97%), em UCN sem programa/protocolo de CCD (66,7%) e em UCN com
“outro” programa/protocolo de CCD (25,8%). Nesta região verifica-se ainda, a menor expressão
de inquiridos com formação especializada (42,4%), formação em serviço sobre CCD (68,2%) e
com mais de 10 anos de tempo de experiência profissional em UCN (46,9%).
A região Centro, por sua vez, além de ser a região com a frequência global mais baixa da
aplicação das medidas centrais de CCD, é a área onde identificamos as frequências
significativamente mais baixas da aplicação das medidas centrais “Ambiente terapêutico”,
“Prevenção, avaliação e gestão da dor e stress”, “Atividades de vida diária adequadas à idade”
e “Posicionamento”. Nas práticas relativas ao “Posicionamento” verificamos, inclusivamente,
scores inferiores a 2.
A região Centro é a região em que se verifica maior expressão de enfermeiros inquiridos (45,4%),
de inquiridos a trabalhar em UCN com número de camas inferior ou igual a 10 (47,1%), em UCN
sem realização de ventilação invasiva (25,7%) e em UCN sem programa/protocolo de CCD
(74,3%). Verifica-se a maior proporção de inquiridos com grau académico de “doutor” (2,9%) e
“mestre” (24,3%) e com mais de 10 anos de tempo de experiência profissional em UCN (65,7%).
É nesta região que há a menor expressão de enfermeiros com experiência entre 3 e 10 anos
(18,6%) em UCN. E, por fim, é a segunda região com maior proporção de inquiridos com
especialidade (64,2%) e sem formação em CCD (25,7%).
Percebemos, deste modo, que a caracterização efetuada da amostra pode significar um

contributo importante para a compreensão dos resultados, fazendo-nos depreender que fatores
como a expressão de enfermeiros inquiridos por região, a formação em CCD, o nível de
diferenciação de cuidados e a existência de um programa/protocolo específico de CCD nas UCN
onde trabalham, podem explicar a diferença da consistência de práticas de CCD entre regiões.

consoante o número de camas das UCN
A frequência da aplicação global das medidas centrais dos cuidados desenvolvimentais ao RNP
é significativamente mais elevada nas UCN com maior número de camas (𝑝 < 0,01).
Assumindo que a um maior número de camas estão associadas UCN com maior nível de
diferenciação de cuidados, verificamos que a aplicação das medidas centrais de cuidados
111
desenvolvimentais ao RNP é significativamente mais frequente nas mais diferenciadas (p ˂ 0,05),

exceto para as práticas relacionadas com a “Alimentação” (p > 0,05).
Do ponto de vista teórico, entendemos que a alimentação é tida como uma das necessidades
humanas básicas, desde sempre associadas à sobrevivência do ser humano. Torna-se
compreensível que as práticas relativas à alimentação do RNP possam ser, por isso, aquelas que
apresentam maior homogeneidade nas UCN, independentemente do seu nível de diferenciação.
Apesar dos cuidados de apoio ao desenvolvimento serem imprescindíveis em todas as tipologias

de UCN, parece haver maior sensibilidade para a prática regular destes cuidados nas UCN mais
diferenciadas (p.e.: nos Hospitais de Apoio Perinatal Diferenciado - HAPD). É nestas que se
dispõem de recursos humanos e técnicos para responder às necessidades dos RN mais
prematuros. A evolução do limiar da viabilidade para um intervalo entre as 23(0/7) e as 24(6/7)
semanas de IG e um PN entre 500g e 599g, onde o risco de sobrevivência é elevado e o
prognóstico muito incerto (Branco e Mimoso, 2014; Seri e Evans, 2008), pode apelar a um maior
sentido de responsabilidade ética, moral e profissional no tipo de cuidados a prestar ao RNP.
Salientamos ainda que as UCN mais diferenciadas estão, muitas vezes, integradas em hospitais
escolares, o que por si mesmo, sugere uma maior conformidade entre as evidências concetuais
e a prática diária de CCD.
Porém, há UCN menos diferenciadas, em alguns Hospitais de Apoio Perinatal (HAP), que podem
ter de estabilizar RN com menos de 30 semanas de idade gestacional até à sua transferência
para unidades com a capacidade de providenciar os níveis apropriados de cuidados neonatais.
Sabendo que as melhores práticas de CCD devem ser realizadas desde o nascimento e que as
primeiras horas de vida podem ser determinantes para a qualidade de vida dos prematuros, é
fundamental uma prática também frequente e sistemática de CCD nestas UCN. Há HAP que
podem, inclusivamente, assegurar a continuidade de cuidados a RNP a partir das 30 semanas e
0 dias de gestação, que estejam fisiologicamente estáveis (Rede Nacional de Especialidade
Hospitalar e de Referenciação Materna, da Criança e do Adolescente, 2016), o que vem dar
ênfase à importância de uma prática consistente e confiável de CCD.
Nas UCN menos diferenciadas talvez fosse expectável uma maior frequência de aplicação de
cuidados de “Proteção do sono” ou de “CCF”, onde à partida, os RNP estão mais estáveis e mais
próximos de ter alta hospitalar, o que facilita e exige maior envolvimento e participação
parental. Mas, no nosso estudo, a frequência da aplicação dos CCD é sempre superior nas UCN
mais diferenciadas.
112
Nas UCN mais diferenciadas, as práticas relacionadas com o “Ambiente terapêutico” e com a
“Prevenção, avaliação e gestão de dor e stress” são as que revelam maior proximidade a uma
frequência desejável, o que merece um destaque positivo na investigação efetuada. Se, por um
lado, o “Ambiente terapêutico” é uma medida central abrangente dos CCD (conforme discutido
anteriormente), por outro, a “Prevenção, avaliação e gestão de dor e stress” é imprescindível
nas unidades onde os RNP são, frequentemente, sujeitos a procedimentos dolorosos e
stressantes, com potenciais consequências negativas para o seu desenvolvimento.
As práticas relativas ao “Posicionamento” do RNP são as mais inconsistentes, sendo nas UCN
menos diferenciadas muito evidente. Podemos admitir que nestas UCN, haja RNP internados
com fases de desenvolvimento motor e estados de saúde que requeiram cuidados de suporte
postural menos exigentes. Mas cuidados, como a realização do MC ou a contenção para a
monitorização de peso e para o banho, são igualmente necessários e benéficos, devendo ser
práticas consistentes.

consoante a existência ou não de ventilação invasiva nas UCN
Em primeira análise, é conveniente discutir a possibilidade de que a variável “realização de

ventilação invasiva” esteja associada a um maior nível de diferenciação de cuidados neonatais,
como unidades de nível III ou HAPD. De acordo com Marlow (2012) e a Comissão Nacional de
Saúde da Mulher, Criança e Adolescente (2012), nas UCN de nível I ou em HAP podem ser
providenciados cuidados intensivos de curta duração, como seja a ventilação invasiva (p.e.: na
estabilização emergente de um RNP que necessite de ser transferido para um HAPD).
Assim, compreendemos melhor que 85,6% dos inquiridos correspondessem a enfermeiros com
exercício de funções em UCN onde se realiza ventilação invasiva.
Ainda que possamos admitir que esta é uma variável pouco determinante na diferenciação das
UCN, foi confirmada evidência estatisticamente muito significativa para a diferença entre a
frequência da aplicação das medidas centrais dos cuidados desenvolvimentais ao RNP e a
realização de ventilação invasiva nas UCN (𝑝 ˂ 0,001). Nas UCN onde se realiza ventilação
invasiva, constatamos uma maior frequência da aplicação global das medidas centrais,
sugerindo-nos uma maior sensibilidade dos enfermeiros para a prática de CCD.
Verificamos ainda que a aplicação das práticas respeitantes ao ”Ambiente terapêutico”, ao

”Posicionamento” e aos ”CCF” é, significativamente, mais frequente nas UCN onde se realiza
113
ventilação invasiva (𝑝 ˂ 0,05). A interpretação dos resultados assemelha-se ao que foi referido
para a hipótese de investigação anterior, merecendo uma vez mais realce o facto do
“Posicionamento” ser a medida central menos consistente nas UCN, sobretudo, naquelas onde
não é realizada ventilação invasiva.

consoante a existência ou não de um programa/protocolo específico de CCD nas UCN
Diversos autores defendem a implementação de programas de intervenção precoce nas UCN,

centrados no desenvolvimento infantil, justificando com ganhos quer para o RNP, para a família
e/ou ainda para os profissionais (Coughlin, 2014; Gaspardo et al., 2010). Neste estudo,
constatamos que a frequência da aplicação das práticas de cuidados desenvolvimentais ao RNP
é, significativamente, mais elevada nas UCN onde está instituído um programa/protocolo
específico de CCD (𝑝 ˂ 0,01). Nessas UCN, a prática de CCD traduz maior consistência e
proximidade às melhores práticas baseadas em evidências.
Dos enfermeiros inquiridos, 38,6% trabalham em UCN onde está implementado o NIDCAP ou
outro programa/protocolo de CCD. Entendemos que deve ser salvaguardada a possibilidade de
uma minoria de enfermeiros terem confundido o NIDCAP profissional com outra
formação/programa, tendo em conta que estão identificadas publicamente as áreas do país
onde existe uma implementação efetiva desse programa específico. Dado o número muito
reduzido desses casos, cremos que tenham uma fraca influência nos resultados.
Da análise global comparativa entre grupos, constatamos que há proximidade de scores entre
as UCN com NIDCAP ou outro programa/protocolo de CCD. Uma menor dispersão verificada nas
UCN com NIDCAP poderá significar uma maior uniformização das práticas. Já nas UCN onde não
existe programa/protocolo de CCD, os scores afastam-se notavelmente de uma prática
desejável.
A frequência mais elevada da aplicação de cada medida central nas UCN onde está
implementado um programa/protocolo específico de CCD (seja ou não o NIDCAP), com
evidência estatisticamente significativa (𝑝 ≤ 0,01), aponta para a sua importância enquanto
preditor de melhores práticas neonatais.
Constatamos que a maioria dos enfermeiros inquiridos trabalham em UCN onde não existe
programa/protocolo específico de CCD (61,4%), e nestas é onde verificamos os scores mais
114
baixos da aplicação de cada medida central. No ”Posicionamento” e nos ”Cuidados à pele”

confirmamos, inclusivamente, scores inferiores ou iguais a 2.
Quer nas UCN com NIDCAP quer nas que têm outro programa/protocolo de CCD, verificamos
práticas consistentes relativamente ao ”Ambiente terapêutico”. Nas UCN com outro
programa/protocolo, verificamos ainda uma prática desejável na “Prevenção, avaliação e gestão
de dor e stress”. Nas restantes medidas centrais, os scores são sempre superiores ao grupo de
UCN com NIDCAP, exceto para o “Posicionamento” e os ”Cuidados à pele”, cujos valores são
muito idênticos.
Diversos estudos reconhecem ao NIDCAP um valor incontornável, por lhe estar inerente uma
abordagem adaptada ao padrão funcional e neurocomportamental do RNP e de apoio ao
desenvolvimento infantil e à família. Todavia, duas revisões sistemáticas indicam que este
programa exige um investimento elevado de recursos humanos e financeiros, requer
profissionais com uma formação especializada e creditada por entidades próprias, avaliações
regulares da APIB e treino específico dos profissionais (Constante, 2017; Ohlsson e Jacobs,
2013). Diante destas considerações teóricas e dos resultados do presente estudo, parece não se
justificar a recomendação específica do NIDCAP, na sua forma atual, como padrão de cuidados
aos RNP, mas a sim a de um protocolo/programa específico de CCD para as UCN portuguesas.
 Barreiras à prática diária de cuidados centrados no desenvolvimento do RNP
A investigação aponta para um inequívoco reconhecimento dos benefícios de um padrão

baseado em evidências e consistente de CCD do RNP e família. Mas, ainda assim, as UCN
continuam a resistir à sua integração, sendo apontados diversos obstáculos (Hendricks-Munoz
& Prendergast, 2007; Mosqueda et al., 2013).
Num estudo de Hendricks-Munoz & Prendergast (2007), apesar de 93% dos inquiridos
considerarem essencial a tipologia de CCD, 86% acreditavam que a UCIN onde trabalhavam não
estava a proporcionar o desenvolvimento ideal desses cuidados. Num outro estudo, na maioria
das UCN (63%) também foram reconhecidas dificuldades na introdução de alterações em
relação aos CCD (López et al., 2006).
Face a não terem sido encontradas, em Portugal, pesquisas desta natureza, neste estudo foi
colocada a questão aos enfermeiros, para perceber se estes identificavam barreiras à prática
diária de CCD do RNP. Responderam afirmativamente 77% dos enfermeiros.
115
À semelhança de outros estudos internacionais, as limitações ambientais; o défice de formação

em serviço e inexistência de protocolos de CCD; o défice de recursos humanos (enfermeiros); a
resistência à mudança; os recursos económicos restritos; a falta de apoio médico e de liderança
(multidisciplinar); e a forma de organização dos serviços (em função das rotinas hospitalares)
são as barreiras que mais parecem limitar a prática consistente de CCD em UCN portuguesas.
O envolvimento mínimo e a falta de privacidade dos pais; as políticas organizacionais pouco

centradas na qualidade dos cuidados; a falta de incentivo e motivação profissional; a gestão de
tempo; o intensivismo/situações de emergência; e a falta de pessoal de enfermagem qualificado
foram barreiras menos nomeadas. No entanto, pela sua pertinência, entendemos que merecem
ser igualmente consideradas.
A respeito da estrutura física das UCN, enquadrada na barreira mais apontada das limitações
ambientais, Coughlin (2016) refere que, embora seja um aspeto importante na criação de um
ambiente terapêutico, representa apenas a “ponta do iceberg”. Acrescenta ainda, que as UCN
continuam a resistir a uma prática consistente de CCD, porque é necessária uma mudança de
mentalidade, maior formação e treino nesta área de cuidados e ainda maior apoio por parte das
organizações de saúde (Hendricks-Munoz & Prendergast, 2007, Mosqueda et al., 2013; Zhang et
al., 2016).
Considerando a distribuição das barreiras acima identificadas pelas UCN das diferentes regiões
do país, o que se verifica é que em todas elas há um evidente reconhecimento. É, porém, nas
regiões do Norte e do Sul que se verifica uma maior expressão da perceção das barreiras à
prática de CCD. A região Norte é onde há maior proporção de inquiridos a trabalhar em UCN
com NIDCAP e a região Sul é onde se verifica maior proporção de inquiridos com formação
profissional NIDCAP. Atendendo à formação necessária e ao treino profissional inerentes ao
NIDCAP, podemos admitir a sua influência nesta maior expressão.
Nas Regiões Autónomas, apesar da maioria dos inquiridos identificar barreiras (58,3%), é onde
essa expressão se revela mais baixa. Nesta região geográfica, verificamos a maior expressão de
inquiridos com formação em serviço sobre CCD e a trabalhar em UCN com “outro
programa/protocolo de CCD”. Considerando ainda, que foi nas Regiões Autónomas onde
verificámos a maior frequência global da aplicação das medidas centrais de CCD, este resultado
torna-se interessante. Se, por um lado, há uma sensibilidade para a identificação das barreiras,
por outro, a sua baixa expressão pode enfatizar o resultado obtido e significar que os
enfermeiros das UCN desta região percecionam a aplicação das medidas centrais de CCD como
“praticável”.
116
Em suma, face aos resultados e concordando com vários autores, uma prática de CCD
consistente é possível, mas a garantia da sua aplicação requer liderança e compromisso
organizacional, com o foco numa ética de cuidados adequados à idade e à individualidade do
RNP e família. A liderança relacional e transformativa, fundamentada por uma forte bússola
moral, assegura que os recursos são suficientes para oferecer o padrão desejado de cuidados,
suporte, profissionalismo e responsabilização, e endossar uma tolerância zero para os cuidados
de qualidade inferior ou comportamentos antiéticos (Cummings et al., 2010; Gustafsson &
Stenberg, 2015; Mannix et al., 2015).
Pontos Fortes e Limitações

O presente estudo foi dirigido por um forte interesse, e um planeamento cuidadoso para
conhecer a realidade da prática de CCD em UCN portuguesas, sendo o primeiro estudo nacional
sobre esta questão. Obtiveram-se resultados relevantes, catalisadores de um processo de
reflexão e de transformação para as UCN.
Nessa perspetiva, pode ser considerada uma investigação impulsionadora. Perante o tempo
disponível para a sua concretização, optámos por um tipo de amostragem por redes que, como
se sabe, pode produzir resultados dificilmente generalizáveis à população alvo. Um método de
amostragem probabilística poderia minimizar alguns fatores suscetíveis de exercer influência
sobre as variáveis estudadas, como por exemplo a sensibilidade dos enfermeiros inquiridos e o
seu grau de envolvimento no tema estudado. Além disso, poderia garantir uma maior
homogeneidade na representatividade de inquiridos por região.
Apontamos a forma de adesão online ao questionário como um fator que pode ter limitado
também a heterogeneidade dos enfermeiros participantes no estudo.
Mesmo conscientes destas limitações, consideramos ter sido uma boa opção o tipo de
amostragem selecionado e a forma de aplicação do questionário, porque em dois meses
disponíveis para a colheita de dados, conseguimos uma amostra de 217 enfermeiros,
correspondente a cerca de 22% da população alvo estimada.
Outro aspeto a considerar é o facto da frequência da aplicação das medidas centrais de CCD ao
RNP ter sido avaliada somente através da perceção dos enfermeiros, o que pode trazer sempre
algum grau de subjetividade aos resultados. Nesta perspetiva, valeria a pena realizar desenhos
de investigação semelhantes, mas que possibilitassem comparar perceções de outros parceiros
dos cuidados neonatais, como outros profissionais ou pais.
117
Relativamente à escala utilizada, é possível que esta seja mais dirigida para profissionais que
trabalhem em UCN com um nível de cuidados mais diferenciado. No nosso estudo, entendemos
que os itens da escala poderiam ser transversais praticamente a todas as UCN. Pensamos ter
sido uma mais valia obter uma visão ampla da prática de CCD, não fossem os RNP e suas famílias
precisarem desses cuidados em qualquer tipologia de UCN.
Implicações para o ensino e formação
Na opinião de Benner (2001), “ser competente” implica saber mobilizar, saber integrar e saber
transferir conhecimentos. Defende que a competência se vai desenvolvendo de principiante a
perito, de forma progressiva e temporal, de acordo com a capacidade de interiorização e
reflexão de cada pessoa, características individuais e, ainda, com os contextos de trabalho.
Tojal, citando Le Boterf (1994), relembra que à competência do enfermeiro estão sempre
acoplados os conhecimentos que vai adquirindo ao longo da sua vida profissional,
nomeadamente em contexto de formação. Assim, para Dias (2004, p.17), “a enfermagem como
profissão exige a mobilização dos conhecimentos adquiridos durante a formação base e/ou
especializada, que devem ser continuamente renovados através da formação permanente.”
Segundo o mesmo autor, a formação em serviço surge como uma estratégia dinâmica e
importante à qualidade do exercício profissional. É aquela que se desenrola em simultâneo com
a prática profissional, apelando ao conhecimento na ação, à reflexão sobre a ação e à eventual
necessidade de mudança.
Confluindo os resultados do estudo com este entendimento concetual, torna-se questionável se

o atributo de ser especialista, mestre ou doutor está associado a maior formação na área de
CCD. Tendo em conta que um enfermeiro especialista em ESIP deve cuidar da criança e família
em resposta às necessidades do seu ciclo de vida e de desenvolvimento, maximizando a sua
saúde, assegurando cuidados específicos e uma resposta adequada em situações de elevada
complexidade (OE, 2011), seria interessante investigar se esta matéria está incluída nos
programas de formação pré e pós-graduada.
Algumas características encontradas nas Regiões Autónomas, onde se verificou uma maior
consistência das práticas de CCD, mostram-nos que a uma maior percentagem de enfermeiros
com especialidade não corresponde, necessariamente, uma maior percentagem de enfermeiros
com formação em CCD, pelo que se torna legítimo interrogar a relevância que as escolas
superiores de enfermagem dão a esta área, determinante da qualidade dos cuidados neonatais.
Valerá a pena refletir sobre a conformidade entre o Ensino e a Prática e as parcerias
118
favorecedoras da mobilização dos conhecimentos adquiridos durante a formação base e/ou

especializada.
O desenvolvimento de competências individuais e profissionais na área de CCD carece de

formação continuada e, a este nível, a formação em serviço tem um papel preponderante.
Sucede que a frequência da sua realização em UCN portuguesas está aquém do que seria
desejável. Por isso, seria pertinente a apropriação desta ideia, dada pelos resultados da
investigação, para apelar a mais formação em serviço nas UCN.
Implicações para a prática clínica
Os resultados deste estudo permitem-nos constatar que a prática de CCD em UCN portuguesas,
embora ainda inconsistente, pode ser exequível. Exige, todavia, uma maior atualização de
conhecimentos, mais formação e mais estratégias geradoras de mudanças comportamentais da
equipa multidisciplinar, para se conseguir uma padronização destes cuidados no dia-a-dia das
UCN.
Temos em mente que a perspetiva moderna sobre a qualidade de cuidados neonatais exige
reflexão sobre a prática e aponta para a importância da aplicação de métodos baseados em
evidências de tradução do conhecimento, avaliações comparativas e auditorias. As instituições
de saúde devem comprometer-se a criar um ambiente favorável à implementação e
consolidação de projetos de qualidade, de forma a que os mesmos se tornem parte da rotina,
ao invés de entrarem em conflito com ela (McKechnie et al., 2012; OE, 2011c e 2015).
Embora as UCN menos diferenciadas sugiram a necessidade de um forte investimento nesta

área, em todas se confirmou a baixa consistência dos CCD, beneficiando, por isso, de um
processo de melhoria de cuidados neonatais centrados no desenvolvimento do RNP e na sua
família. Muitas UCN sentirão necessidade de dar uma nova mentalidade à tipologia de cuidados
neonatais, garantindo o que já fazem de melhor e otimizando resultados de melhoria contínua.
Seria interessante considerar a técnica de benchmarking, como uma estratégia útil para
comparar a atividade e desempenho de unidades semelhantes, em zonas diferentes. Esta,
poderia fornecer uma base de evidência, potencialmente catalisadora da mudança
organizacional, em função da perceção das melhores práticas.
Acreditamos que a divulgação da realização deste estudo a nível nacional, por si só, já serviu
como uma forma de sensibilizar para a importância dos CCD. Nesta fase, o propósito de querer
119
devolver as evidências deste estudo às UCN, parece-nos também ser útil ao processo de reflexão
individual e em equipa.
Neste sentido, e perante as orientações que este trabalho nos facilitou, é imperiosa a
implementação de medidas padronizadas de CCD nas UCN. Recomendamos a criação de
protocolos individualizados sobre cada medida central ou a criação de um programa de
sistematização de práticas de CCD, onde destacamos algumas sugestões:
- Providenciar sensores de ruído e de luminosidade e fazer avaliações regulares;
- Definir medidas de minimização de ruído, como o afastamento das passagens de serviço
junto das unidades dos RNP e o incentivo às “quiet hours”;
- Usar coberturas adequadas à idade gestacional e às condições clínicas do RNP;
- Melhorar condições ambientais favorecedoras da presença dos pais na UCN;
- Incentivar a prática consistente de experiências positivas para o RNP e família, como o
MC, a estimulação perioral com leite materno, o colo e a colocação precoce do RNP à
mama;
- Utilizar o MC como intervenção não farmacológica para gerir a dor durante
procedimentos;
- Definir estratégias de intervenção para pais e profissionais, favorecedoras da proteção de
um sono seguro e da transição para o regresso a casa;
- Criar um protocolo de posicionamento adequado do RNP internado, que inclua os
cuidados a ter durante a prestação de cuidados, nomeadamente, na técnica de
transferência do RN no MC;
- Promover o papel das “conselheiras de amamentação” no incentivo à amamentação e ao
aleitamento materno;
- Definir um protocolo para a monitorização do peso e para o banho do RNP;
- Investir na utilização de uma escala de avaliação da integridade da pele e mucosas do RNP;
- Investir num programa de apoio parental aos pais que facilite, precocemente e de acordo
com as necessidades individuais do RNP e família, o envolvimento e participação dos pais
nos cuidados neonatais e no processo de tomada de decisão;
- Promover o apoio por pares, criando, por exemplo, grupos de pais de RNP.
A escala utilizada no nosso estudo poderia ser, inclusivamente, um referencial de “melhores

práticas”. Facilmente, poderia ser transformada numa grelha de observação, podendo funcionar
como um instrumento de avaliação das práticas realizadas nas UCN. Com esse instrumento
tornava-se possível avaliar a evolução dos CCD na própria UCN.
120
Atendendo às barreiras apontadas pelos enfermeiros à prática de CCD, verificamos que a

formação em serviço nesta área é uma necessidade premente, como já referimos
anteriormente. A este nível, os líderes têm uma enorme responsabilidade, podendo ser os
melhores dinamizadores na melhoria deste indicador.
A inexistência de protocolos de CCD apontada pelos enfermeiros, transporta-nos para um facto

importante, que se prende com a existência de um guia de orientação de boas práticas em
enfermagem de saúde infantil e pediátrica, emanado pela OE, em 2010, mas que não contempla
cuidados específicos em neonatologia. Valeria a pena colmatar esse hiato, com a
consensualização, a nível nacional, de padrões de cuidados neonatais centrados no
desenvolvimento do RNP e na família.
Sendo os CCD uma garantia de qualidade dos cuidados prestados em neonatologia e a questão
da saúde uma tarefa multiprofissional, é inequívoco o papel fulcral dos enfermeiros (OE, 2011c
e 2015). Por isso, e valorizando mais uma vez uma das barreiras à prática de CCD, conclui-se ser
imprescindível a dotação segura de recursos humanos nas UCN, designadamente enfermeiros.
Em última análise, mas não menos importante, para um ambiente de trabalho com elevado
desempenho, a qualidade das relações e a satisfação profissional são capitais. Construir equipas
colaborativas e motivadas é um processo contínuo e cultural que depende muito da liderança e
da visão da organização.
Consideramos, por isso, que o reconhecimento dos profissionais pelo bom trabalho
desempenhado e a valorização das suas qualidades podem ser uma poderosa influência na
qualidade dos cuidados prestados. Pelo lugar privilegiado de um líder, apelamos ao elogio dos
seus colaboradores e à atribuição de responsabilidades, de acordo com os talentos individuais,
favorecendo a criação de um ambiente dinâmico e potenciador de maior motivação e satisfação
profissional.
Implicações para a investigação
À semelhança do que acontece noutros países, a aplicação de uma escala como a utilizada neste
estudo, poderá ser uma ferramenta útil para avaliar a perceção da aplicação das medidas
centrais de CCD antes e após a implementação de um projeto ou de um programa de CCD. A
criação de um programa de CCD, definidor das melhores práticas baseadas em evidências,
adaptadas à cultura portuguesa, seria um bom desafio à investigação nesta área. Metodologias
121
adequadas de investigação-ação podem ser traduzidas em ótimos resultados de melhoria da

qualidade dos cuidados neonatais.
A repetição de um estudo desta natureza, num futuro próximo, seria interessante para
compreender a evolução das práticas de CCD em UCN portuguesas.
Ampliar resultados com a avaliação da perceção de diferentes parceiros dos cuidados neonatais,
como pais e outros profissionais, sobre as práticas de CCD realizadas nas UCN seria outra
sugestão à investigação futura.
122
CONCLUSÃO
Em Portugal e no mundo, a prematuridade é considerada uma questão relevante na avaliação

dos indicadores de saúde perinatal. Embora seja responsabilizada por ser uma das principais
causas de mortalidade neonatal, cada vez mais é garantida a sobrevivência de RNP,
inclusivamente aqueles que nascem extremamente prematuros. Apesar dos avanços
tecnológicos, o aumento da sua sobrevida ainda é acompanhado de uma taxa de
comprometimento neurodesenvolvimental de 15 a 25% (Haumont, 2012; Halder et al., 2015).
Mesmo os RNP com internamento “sem complicações” são crianças com risco acrescido de
perturbações desenvolvimentais (Als, 2006; Coughlin, 2014).
Numa fase inicial de vida, o crescimento e desenvolvimento são particularmente críticos. A

evidência existente da interação entre o ambiente e o desenvolvimento cerebral tem sido
extensivamente estudada, sendo revistas e encorajadas as melhores práticas de cuidados
neonatais. Ao longo das últimas décadas, tem ocorrido uma profunda transformação a nível dos
cuidados prestados nas unidades neonatais, assistindo-se à evolução para um modelo de
cuidados cada vez mais centrado na família e no apoio ao desenvolvimento (Als & Gilkerson,
1997; Gibbins et al., 2010).
Diversos estudos enfatizam a necessidade de CCD, que se traduzem em práticas sistematizadas

e adequadas às necessidades individualizadas de cada RNP/Família, promotoras do
desenvolvimento neurológico da criança (Auslander & Olshtain-Mann, 2008; Halder et al., 2015;
Obedait et al., 2009; Schermann & Alfaya, 2000). Contudo, há referências de que em muitas UCN
a maioria dessas práticas são ainda inconsistentes e com falta de sustentação do ponto de vista
da conceção (Als & McAnulty, 2000; Coughlin, 2016; Halder et al., 2015; Liu et al., 2007).
Como disciplina e profissão, a enfermagem está preocupada com a qualidade dos cuidados em
neonatologia. Hoje, o foco da qualidade exige reflexão sobre a prática e aponta para a
importância da aplicação de métodos baseados em evidências de tradução do conhecimento,
avaliações comparativas e auditorias. Uma prática baseada em evidências e consistente é uma
componente fundamental dos cuidados de saúde seguros e de qualidade (Coughlin, 2016; Golec,
2009). Por isso, as instituições de saúde devem comprometer-se a criar um ambiente favorável
123
à implementação e consolidação de projetos de qualidade, de forma a que os mesmos se tornem

parte da rotina, ao invés de entrarem em conflito com ela (OE, 2001; McKechnie et al., 2012).
Este foi o primeiro estudo realizado em Portugal, até à data na literatura, para avaliar a
frequência da aplicação das medidas centrais dos cuidados desenvolvimentais ao RNP, em UCN
portuguesas, e em que medida essa frequência está relacionada com algumas variáveis das
UCN/institucionais.
Para enquadrar esses objetivos, foi fundamental a revisão da literatura, apresentada na primeira
parte desta dissertação, contextualizando o fenómeno da prematuridade e dos CCD no país e
no mundo. Na segunda parte da dissertação, apesar das limitações do estudo, foi possível
concluir que a metodologia de investigação e os resultados foram adequados para responder
aos objetivos.
Os resultados do estudo demonstraram que as práticas de CCD são realizadas, mas não de forma
consistente em UCN portuguesas, apesar de serem exequíveis. Demonstraram também que a
frequência da aplicação destes cuidados difere, significativamente, consoante a área de
localização geográfica das UCN, o seu nível de diferenciação e a existência ou não de um
programa/protocolo específico de CCD.
Concluiu-se que há necessidade de maior investimento das UCN em cada medida central dos
cuidados desenvolvimentais. Apesar de constituírem um desafio ainda complexo dos cuidados
neonatais, as medidas centrais “Ambiente terapêutico” e “Prevenção, avaliação e gestão da dor
e stress”, são as que traduzem práticas mais sistematizadas e consistentes. Por sua vez, o
“Posicionamento” e os “Cuidados à pele”, revelaram-se áreas bastante problemáticas dos CCD.
A melhoria da aplicação dos CCD exige uma mudança global na cultura e comportamento da
equipa multidisciplinar, em relação ao papel verdadeiramente crucial destes cuidados no
desenvolvimento do RNP. A respeito da família, os enfermeiros têm uma oportunidade única
para facilitar o envolvimento dos pais e promover o empowerment, mas esta oportunidade tem
de ser cultivada num ambiente que adote uma abordagem sistemática e padronizada de
cuidados.
Comparando o fenómeno estudado nas diferentes áreas geográficas, concluiu-se que nas
Regiões Autónomas há uma maior consistência das práticas de CCD. A região Centro foi onde os
resultados se afastaram mais de uma prática considerada desejável/recomendada.
124
As UCN com maior nível de diferenciação de cuidados e as que têm implementado um

programa/protocolo de CCD (NIDCAP ou outro) são as que revelam uma prática de CCD,
significativamente, mais próxima do desejável.
Confluindo resultados, percebe-se que as Regiões Autónomas, tiveram uma boa expressão de
enfermeiros inquiridos a trabalhar em UCN com maior nível de diferenciação de cuidados e com
um programa/protocolo de CCD específico instituído. Pelo contrário, a região Centro, teve a
maior proporção de enfermeiros inquiridos a trabalhar em UCN com menor nível de
diferenciação de cuidados e em UCN sem programa/protocolo de CCD instituído.
Foi também uma contribuição para a investigação em enfermagem, em Portugal, perceber as

barreiras à prática de CCD, que fazem as UCN continuar a resistir às práticas baseadas em
evidências. A mudança de mentalidade, mais formação e treino de enfermagem nesta área de
cuidados e, ainda maior apoio por parte das organizações de saúde, podem resultar em ganhos
importantes para a saúde. As futuras investigações têm um “palco”, onde formação profissional
e prática clínica baseada em evidências têm obrigatoriamente de estar comunicantes.
“Integrar e aderir a padrões de cuidados de apoio ao desenvolvimento requer uma mudança de

coração e mente” (Coughlin, 2016, p.31). Por isso, reger as intervenções de enfermagem pela
“excelência do exercício” define um caminho de compromisso pela qualidade de cuidados que
se prestam diariamente, turno após turno, aos recém-nascidos prematuros e suas famílias.
125
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143
ANEXOS
Anexo 1
Autorização da autora para a utilização do questionário “QC Practice Self-Assessment”
Anexo 2
Parecer da Comissão de Ética da UICISA-E
APÊNDICES
Apêndice 1
Instrumento de colheita de dados do estudo
Instrumento de colheita de dados do estudo
1. Benvinda/o
Os Cuidados para o Desenvolvimento têm sido definidos e descritos de forma inconsistente desde a sua
introdução, no início dos anos 80 do século passado. Esta inconsistência persiste ainda hoje nas unidades,
com variações na prática de cuidados, de turno para turno e entre os profissionais na mesma equipa. A
investigação atual tem dado suporte à prática de cuidados sensíveis ao desenvolvimento, apontando
resultados clínicos, psicossociais e económicos favoráveis. Dada esta realidade medidas centrais,
específicas dos Cuidados para o Desenvolvimento, podem ser a chave para a adoção universal desta
prática.
PARTE I
1. Idade (anos)
2. Sexo
Feminino
Masculino
3. Qual o seu grau de formação académica?

Licenciado
Mestre
Doutor
4. Possui formação especializada nas seguintes áreas?

Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria
Sim
Não
Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica
Sim
Não
5. Quantos anos tem de experiência/exercício profissional em cuidados neonatais?

Menos de 3 anos
Entre 3 e 10 anos
Mais de 10 anos
Mais de 20 anos
6. Qual a área de localização geográfica da unidade de cuidados neonatais onde trabalha?

Norte
Centro
Lisboa e Vale do Tejo
Sul
Regiões Autónomas
(identificação da unidade: facultativo)
7. Na unidade onde trabalha, é realizada ventilação invasiva?

Sim
Não
8. Qual o número de camas da sua unidade?
Menor ou igual que 10 camas
Maior do que 10 camas
9. Na unidade onde trabalha, está implementado algum programa ou protocolo específico de

cuidados centrados no desenvolvimento do recém-nascido prematuro (RNP)?
Não
NIDCAP
Protocolo específico de cuidados centrados no desenvolvimento do RNP
Other...
10. Já alguma vez realizou formação profissional sobre cuidados centrados no

desenvolvimento do RNP?
Não
Trainer de NIDCAP
Formação em serviço sobre NIDCAP
Formação em serviço sobre cuidados centrados no desenvolvimento
PARTE II
Por favor, responda baseando-se na sua prática diária individual, no contexto da sua unidade. Os
critérios que se seguem estão baseados nas cinco medidas centrais dos cuidados de suporte ao
desenvolvimento do recém-nascido prematuro (Ambiente Terapêutico [o ambiente físico, humano e
dos sistemas], Avaliação e Gestão da Dor e do Stress, Proteção do Sono, Atividades da Vida Diária
para o Desenvolvimento [posicionamento, alimentação, cuidados à pele] e Cuidados Centrados na
Família).
Por favor, indique a frequência com que é realizada cada uma das seguintes práticas de cuidados.
Medidas Centrais
Ambiente Terapêutico
1. Os níveis sonoros na área de cuidados ao recém-nascido (RN) são mantidos dentro dos valores
recomendados (˂ 45 dB = ruído numa biblioteca).
Nunca\Ocasionalmente\Às vezes\Frequentemente\Sempre\Não sei ou N/A
2. Os níveis de luminosidade são mantidos dentro dos valores recomendados (entre os 10-600 lux ou
não mais iluminada do que a sua sala de estar).
3. É providenciada iluminação cíclica (iluminação mínima recomendada durante a noite, e iluminação
máxima recomendada, durante o dia).
4. Os olhos do RN são protegidos da luz direta.
5. É gerida a exposição do RN a odores nocivos (p.e.: os desinfetantes cutâneos são abertos fora do
microambiente do RN).
6. São proporcionadas experiências olfativas e gustativas positivas ao RN (p.e.: através do método
canguru, colo, estimulação perioral com leite materno, colocação de materiais com o perfume natural
dos pais no microambiente do RN).
7. Quando o RN é manipulado, esse movimento é realizado de forma lenta e com contenção (p.e.: o
RN é transferido de um local para outro em contenção, de forma lenta e suave, junto do corpo de
quem o transfere).
8. É protegida a privacidade dos pais junto do RN (seja através do uso de uma cortina/biombo ou pela
disponibilidade de quarto familiar).
9. O ambiente da unidade é esteticamente agradável, acolhedor e denota respeito pela dignidade
humana (p.e.: há obras de arte, paredes pintadas em tons suaves, o ambiente onde trabalha é
acolhedor).
10. A colaboração, tomada de decisão partilhada e as passagens de serviço interprofissionais ocorrem
diariamente.
11. São providenciados cuidados adaptados à idade gestacional ou de suporte ao desenvolvimento.
12. A equipa cumpre o protocolo de higienização das mãos.
13. A equipa responde prontamente aos alarmes e ao choro do RN, independentemente do mesmo
lhe estar ou não atribuído.
14. São abordadas as práticas que não servem o melhor interesse do RN (p.e.: quando se está a ver
um colega a realizar um procedimento doloroso sem controlo da dor, com que frequência se intervém
a favor do RN).
15. Os membros da equipa são responsabilizados pela prestação de cuidados de apoio ao
desenvolvimento (p.e.: a avaliação de desempenho anual inclui evidência de práticas de cuidados de
apoio ao desenvolvimento).
Dor e Stress: Prevenção, Avaliação e Gestão
16. As intervenções geradoras de dor e stress são analisadas, revistas e modificadas com base nas
necessidades individuais de cada RN (p.e.: as colheitas diárias são baseadas nas necessidades da
criança e não nas rotinas da unidade).
17. TODOS os procedimentos dolorosos e stressantes são geridos de forma eficaz (p.e.: ao realizar
uma punção, é oferecido ao RN sacarose e sucção não nutritiva antes do procedimento).
18. Quando os pais estão presentes, são convidados e encorajados a apoiar o seu bebé durante o
procedimento (p.e.: através do método canguru, da amamentação, da contenção etc.).
19. A dor e o stress são avaliados e geridos de forma contínua durante e após o procedimento, até
que o RN volte ao seu estado basal.
20. Todas as intervenções não-farmacológicas de controlo da dor/stress são registadas com precisão
(devendo incluir o tempo de administração e a resposta do RN).
21. O contacto pele-a-pele (ou método canguru) é utilizado como intervenção não farmacológica para
gerir a dor durante procedimentos.
22. Os cuidados ao RN são modificados de acordo com os seus sinais de stress comportamental.
23. É utilizada uma escala de avaliação de dor validada e apropriada à idade do RN.
24. Os membros da equipa utilizam adequadamente escalas de avaliação da dor.
25. A prevenção da dor e stress é um objetivo expresso nas passagens de serviço diárias.
Proteção do Sono
26. O estado de sono-vigília do RN é avaliado antes da prestação de cuidados não emergentes.

27. Os cuidados não emergentes são prestados durante os estados de vigília do RN.
28. O contacto pele-a-pele (método canguru) é uma prática integrada nos cuidados diários aos recém-
nascidos que não apresentam contra-indicações.
29. O contacto pele-a-pele (ou método canguru) é documentado de maneira a captar o efeito dose-
dependente (p.e.: a hora de início e fim de cada sessão).
30. Os pais fazem um diário de sono do seu filho na fase antes da alta.
31. Os pais dos recém-nascidos praticam as rotinas de adormecimento do seu filho na fase antes da
alta.
32. A equipa participa periodicamente em formação em serviço sobre segurança no sono.
33. Os recém-nascidos com indicação para tal, fazem a transição para a posição de decúbito dorsal
ou "de costas" para dormir (p.e.: clinicamente estáveis, em preparação para a alta, idade corrigida de
termo).
34. A equipa serve de modelo na prática de posicionar o RN de “costas para dormir” (p.e.: recém-
nascidos clinicamente estáveis, em preparação para a alta e com idade corrigida de termo, são
posicionados em decúbito dorsal).
35. Os pais são instruídos sobre a importância do sono seguro no hospital e em casa.
Atividades de Vida Diárias (Posicionamento, Cuidados à pele e Alimentação)
36. Os recém-nascidos são posicionados em flexão, com contenção e alinhamento postural.

37. A equipa recebe, periodicamente, formação em serviço sobre o posicionamento do RN numa
UCN.
38. Durante os cuidados, os recém-nascidos são mantidos em flexão e alinhamento postural.
39. A orientação da cabeça e do pescoço é mantida na linha média com rotação da cabeça não
superior a 45 graus para cada lado.
40. Os recém-nascidos são contidos (colocados em swaddling) para a monitorização de peso.
41. Os recém-nascidos são contidos (colocados em swaddling) para tomar banho.
42. A indicação dos recém-nascidos para a realização do contacto pele-a-pele (método canguru) é
discutida diariamente nas passagens de serviço.
43. A equipa recebe, periodicamente, formação em serviço sobre o contacto pele-a-pele (método
canguru), incluindo a técnica de transferência do RN recomendada.
44. No método canguru, a equipa utiliza a "técnica de estar de pé" para transferir o RN.
45. No método canguru, a equipa utiliza a "técnica de estar sentado" para transferir o RN.
46. O leite materno é ativamente recomendado para todos os recém-nascidos internados na UCN.
47. Os recém-nascidos iniciam o método canguru quando se apresentam clinicamente estáveis,
mesmo com tubo endotraqueal.
48. A equipa faz, periodicamente, formação em serviço sobre apoio à amamentação.
49. As "conselheiras de amamentação" são recursos prontamente disponíveis na UCN.
50. A primeira toma de alimentação oral é no peito da mãe, se esta deseja amamentar.
51. A equipa recebe, periodicamente, formação sobre sinais de prontidão do RN para iniciar
alimentação oral.
52. São os sinais de prontidão do RN para a alimentação que indicam o início da alimentação oral.
53. A alimentação do biberão é interrompida quando o RN já não está envolvido nessa atividade com
segurança (p.e.: mostra sinais de stress, fuga pelos lábios, olhos fechados, respiração irregular, etc.),
independentemente do volume ingerido.
54. A integridade da pele e das mucosas é avaliada, pelo menos uma vez ao dia, utilizando uma escala
validada adequada à idade.
55. O colostro e/ou o leite da mãe é utilizado para os cuidados à boca dos recém-nascidos que não
estão a ser alimentados por via oral.
56. O modo e a frequência do banho são individualizados para cada RN.
57. A face e as mãos do RN são suavemente limpas, no mínimo, uma vez por turno.
58. As películas protetoras da pele são utilizadas como interface, ao aplicar dispositivos médicos ou
adesivos na pele do RN.
59. Os adesivos são removidos suavemente para minimizar a lesão da pele e não são aplicadas
soluções com produtos químicos tóxicos.
Cuidados Centrados na Família
60. Os pais têm acesso irrestrito ao RN internado na UCN durante as 24 horas.

61. Os pais são convidados e encorajados a estar presentes durante os procedimentos.
62. Espera-se que os pais sejam capazes de prestar cuidados ao seu filho na UCN.
63. Os pais são ensinados, instruídos e treinados para a prestação de cuidados ao seu filho na UCN
(incluindo o método canguru, o banho, a alimentação, o conforto, etc.).
64. Os pais são considerados visitas.
65. Os pais participam nas visitas médicas.
66. Os pais participam nas passagens de serviço de enfermagem.
67. A presença dos pais na UCN é registada no processo clínico.
68. Os pais dispõem de espaço adequado para estarem junto do seu filho.
69. Os pais são avaliados regularmente quanto ao seu bem-estar emocional.
70. Há profissionais de saúde mental/psicologia disponíveis para apoiar os pais.
71. Os pais têm acesso a grupos de apoio à família ou a grupos de apoio por pares.
72. Estão disponíveis na UCN recursos culturalmente sensíveis de apoio à parentalidade.
73. A equipa faz formação em serviço sobre sensibilidade cultural para necessidades decorrentes das
características sociodemográficas da população abrangida pela UCN.
Identifica alguma barreira à prática diária de cuidados centrados no desenvolvimento do RNP?

Long-answer text
Apêndice 2
Consentimento informado
CONSENTIMENTO INFORMADO DE PARTICIPAÇÃO NO ESTUDO
Benvindo/a,
O presente estudo online “Perceção dos enfermeiros sobre prática de cuidados centrados no
desenvolvimento do prematuro nas unidades neonatais portuguesas” faz parte de um projeto da
responsabilidade da Enfermeira Liliana Ferraz (investigadora responsável) com a orientação da Professora
Doutora Ananda Fernandes, da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Este estudo foi aprovado
pela comissão de Ética da UICISA:E e tem o apoio da Ordem dos Enfermeiros.
A literatura aponta para o facto de muitas crianças que nasceram prematuras apresentarem risco
de problemas cognitivos e comportamentais, enfatizando a importância de uma prática de cuidados
centrados no desenvolvimento do recém-nascido prematuro (RNP) que valorize as necessidades
adequadas à sua idade. Com base em resultados clínicos, psicossociais e económicos favoráveis, a
investigação atual refere que esta prática deve ser fundamentada e orientada por um conjunto de
medidas centrais promotoras de cuidados neonatais individualizados, realizados de forma consistente e
intencional.
Ao longo dos anos, os cuidados desenvolvimentais têm sido alvo de interesse crescente em Saúde
e na Enfermagem e, em especial, para os Enfermeiros que exercem funções em unidades de cuidados
neonatais. Todavia, importa compreender a consistência relativamente à prática destes cuidados no
nosso país e identificar as áreas que merecem maior investimento.
O objetivo deste estudo é analisar a frequência da aplicação das medidas centrais dos cuidados
desenvolvimentais ao recém-nascido prematuro (RNP) nas unidades de cuidados neonatais
portuguesas, na perspetiva dos enfermeiros.
Neste sentido, poderão participar todos os enfermeiros a exercer funções nas unidades de
cuidados neonatais do Serviço Nacional de Saúde. Solicitamos a sua colaboração para o preenchimento
deste questionário que demorará no máximo 10 minutos.
As suas respostas serão tratadas de forma anónima e confidencial. Embora seja solicitada a
identificação da unidade onde trabalha (para podermos devolver os resultados às unidades que o
desejem), os resultados serão analisados e divulgados de uma forma global e por região (Norte, Centro,
Lisboa e Vale do Tejo, Sul e Regiões Autónomas), de acordo com as regras de investigação científica.
Qualquer tipo de informação adicional poderá ser solicitada através do email

liliferraz@gmail.com.
Com o preenchimento deste questionário está a declarar que aceita a participação livre e
voluntária no estudo.
Obrigada pela sua participação.
Liliana Ferraz
Apêndice 3
Análise da homogeneidade dos itens e a consistência interna
por dimensão/subescalas e no global
Análise da homogeneidade dos itens e a consistência interna por dimensão/subescalas e no global

Média de escala se o Correlação de item Alfa de Cronbach se o
DIMENSÕES E SUBDIMENSÕES
item for excluído total corrigida item for excluído
D1. Ambiente Terapêutico
Item 01 39,03 0,454 0,823
Item 02 38,60 0,605 0,815
Item 03 38,25 0,490 0,820
Item 04 38,05 0,495 0,820
Item 05 38,04 0,365 0,827
Item 06 38,08 0,594 0,815
Item 07 38,16 0,600 0,815
Item 08 40,18 0,422 0,826
Item 09 38,99 0,354 0,834
Item 10 38,26 0,323 0,832
Item 11 38,14 0,670 0,810
Item 12 37,68 0,484 0,823
Item 13 37,85 0,396 0,827
Item 14 38,36 0,467 0,821
Item 15 39,37 0,460 0,825
(n= 15) Alfa de Cronbach = 0,832
D2. Prevenção, avaliação e gestão Média de escala se o item Correlação de item total Alfa de Cronbach se o
da dor e stress for excluído corrigida item for excluído
Item 16 23,61 0,470 0,846
Item 17 23,18 0,563 0,840
Item 18 23,68 0,574 0,837
Item 19 23,74 0,704 0,826
Item 20 24,84 0,660 0,828
Item 21 25,09 0,475 0,846
Item 22 23,85 0,594 0,836
Item 23 23,34 0,455 0,850
Item 24 23,70 0,496 0,844
Item 25 23,94 0,628 0,832
D3. Proteção do sono Média de escala se o item Correlação de item total Alfa de Cronbach se o
for excluído corrigida item for excluído
Item 26 19,93 0,482 0,757
Item 27 20,08 0,303 0,777
Item 28 19,86 0,490 0,756
Item 29 20,77 0,498 0,756
Item 30 22,58 0,384 0,770
Item 31 21,23 0,385 0,771
Item 32 21,98 0,498 0,755
Item 33 20,15 0,579 0,742
Item 34 19,98 0,444 0,761
Item 35 19,35 0,472 0,761
D4. Atividades de vida diária Média de escala se o item Correlação de item total Alfa de Cronbach se o
adequadas à idade for excluído corrigida item for excluído
Item 36 51,64 0,606 0,886
Item 37 53,18 0,618 0,883
Item 38 52,36 0,676 0,883
Item 39 52,29 0,629 0,884
Item 40 53,71 0,517 0,886
Item 41 53,80 0,486 0,886
Item 42 53,17 0,665 0,882
Item 43 53,64 0,717 0,881
Item 44 53,31 0,436 0,888
Item 45 53,15 0,276 0,892
Item 46 51,14 0,111 0,892
Item 47 53,11 0,448 0,888
Item 48 52,59 0,522 0,886
Item 49 52,28 0,306 0,891
Item 50 52,96 0,380 0,889
Item 51 53,35 0,671 0,881
Item 52 52,74 0,368 0,889
Item 53 51,95 0,364 0,889
Item 54 53,41 0,397 0,891
Item 55 53,84 0,514 0,886
Item 56 52,25 0,427 0,888
Item 57 52,88 0,466 0,887
Item 58 52,74 0,523 0,886
Item 59 51,72 0,430 0,888
SD1. Posicionamento do RN Média de escala se o item Correlação de item total Alfa de Cronbach se o
Item 36 17,21 0,589 0,832
Item 37 18,80 0,530 0,833
Item 38 17,91 0,711 0,819
Item 39 17,85 0,681 0,821
Item 40 19,18 0,526 0,834
Item 41 19,28 0,505 0,836
Item 42 18,68 0,645 0,821
Item 43 19,23 0,690 0,818
Item 44 18,81 0,417 0,843
Item 45 18,70 0,298 0,853
SD2. Alimentação do RN Média de escala se o item Correlação de item total Alfa de Cronbach se o
Item 46 16,69 0,144 0,738
Item 47 18,71 0,391 0,709
Item 48 18,18 0,616 0,658
Item 49 17,79 0,425 0,699
Item 50 18,51 0,498 0,682
Item 51 18,92 0,642 0,645
Item 52 18,28 0,365 0,710
Item 53 17,47 0,247 0,729
SD3. Cuidados à pele Média de escala se o item Correlação de item total Alfa de Cronbach se o
Item 54 11,86 0,492 0,648
Item 55 12,27 0,428 0,665
Item 56 10,66 0,492 0,647
Item 57 11,20 0,418 0,668
Item 58 11,22 0,445 0,661
Item 59 10,05 0,371 0,686
D5. Cuidados Centrados na Família Média de escala se o item Correlação de item total Alfa de Cronbach se o
Item 60 30,88 0,270 0,701
Item 61 30,52 0,322 0,690
Item 62 30,19 0,348 0,690
Item 63 29,88 0,411 0,690
Item 64 29,87 0,165 0,705
Item 65 32,20 -0,028 0,745
Item 66 33,55 0,171 0,705
Item 67 30,27 0,425 0,678
Item 68 31,26 0,455 0,670
Item 69 31,10 0,423 0,676
Item 70 30,88 0,378 0,682
Item 71 32,08 0,405 0,678
Item 72 32,07 0,552 0,654
Item 73 32,97 0,401 0,681
Global (n= 72, excluindo o item 65) Alfa de Cronbach = 0,964

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CICLO DE ESTUDOS CONDUCENTE AO GRAU DE MESTRE

EM ENFERMAGEM DE SAÚDE INFANTIL E PEDIATRIA

Cuidados centrados no desenvolvimento

Liliana Patrícia Leitão Ferraz

Coimbra, abril de 2017

Cuidados centrados no desenvolvimento

Liliana Patrícia Leitão Ferraz

Orientadora: Professora Doutora Ananda Fernandes

Dissertação apresentada à Escola Superior de Enfermagem de Coimbra

para obtenção do grau de Mestre em

Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria

Coimbra, abril de 2017

One can sing and dance.

Or one can create an environment

in wich singers and dancers flourish.

Profundamente grata. With love&empowerment.

APIB - Assessment of Preterm Infants' Behavior

CCD - Cuidados Centrados no Desenvolvimento

CCF - Cuidados Centrados na Família

CPAP - Continuous Positive Airway Pressure

DGS - Direção Geral de Saúde

ESENFC - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra

ESIP - Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria

ESMO - Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica

HAP - Hospital de Apoio Perinatal

HAPAD - Hospital de Apoio Perinatal Altamente Diferenciado

HAPD - Hospital de Apoio Perniatal Diferenciado

INE - Instituto Nacional de Estatística

NANN - National Association of Neonatal Nurses

NIDCAP - Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (Programa

NREM - No Rapid Eyes Movement

OE - Ordem dos Enfermeiros

OMS - Organização Mundial de Saúde

REM - Rapid Eyes Moviments

RNBP - Recém-Nascido de Baixo Peso

RNEBP - Recém-Nascido de Extremo Baixo Peso

RNMBP - Recém-Nascido de Muito Baixo Peso

RNP - Recém-Nascido Prematuro

RNT - Recém-Nascido de Termo

SNC - Sistema Nervoso Central

SNS - Serviço Nacional de Saúde

SPP - Sociedade Portuguesa de Pediatria

TET - Tubo endotraqueal

UCIN - Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais

UCISA-E - Unidade de Investigação em Ciências da Saúde - Enfermagem

UCN - Unidade de Cuidados Neonatais

UDC - Universe of Developmental Care

A prematuridade é um fenómeno relevante na avaliação dos indicadores de saúde perinatal e,

Neste sentido, foi realizado um estudo quantitativo, do tipo descritivo-correlacional.

Os resultados revelaram que, em UCN portuguesas, as medidas centrais dos cuidados

Palavras-Chave: Cuidados centrados no desenvolvimento, recém-nascido prematuro, cuidados

Prematurity is a relevant phenomenon in the evaluation of perinatal health indicators and,

A quantitative, descriptive-correlational study was conducted. Using a non-probabilistic

Keywords: Developmental care, premature newborn, neonatal care, nursing

Tabela 1. Classificação do recém-nascido prematuro de acordo com IG e PN .......................... 28

Tabela 2. Tipologia de cuidados neonatais dentro da rede de referenciação neonatal ............ 31

Tabela 4. Medidas centrais de cuidados desenvolvimentais ao RNP (dimensões e

Tabela 5. Variáveis independentes, relativas à instituição/unidade .......................................... 73

Tabela 6. Distribuição dos itens pelas dimensões e subdimensões da escala de frequência da