ANAFLÁVIA DE OLIVEIRA FREIRE

TRATAMENTO DA SÍNDROME DE APNÉIA-

HIPOPNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO PELA
ACUPUNTURA

Tese apresentada à Universidade

Federal de São Paulo - Escola Paulista
de Medicina para obtenção do Título
de Doutor em Ciências

São Paulo
2004
ANAFLÁVIA DE OLIVEIRA FREIRE

TRATAMENTO DA SÍNDROME DE APNÉIA-

HIPOPNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO PELA
ACUPUNTURA

Tese apresentada à Universidade

Federal de São Paulo - Escola Paulista
de Medicina para obtenção do Título
de Doutor em Ciências

Orientador: Prof. Dr. Luiz Eugênio de Araújo Moraes Mello

Co-orientadores: Profa. Dra. Sônia Maria Togeiro
Prof. Dr. Ysao Yamamura

São Paulo
2004
Freire, Anaflávia Oliveira

Tratamento da Síndrome de Apnéia-Hipopnéia Obstrutiva do Sono pela

Acupuntura/ Anaflávia de Oliveira Freire. -- São Paulo, 2004.
xiv, 1350f.

Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de

Medicina. Programa de Pós-Graduação em Psicobiologia.

Título em inglês: Treatment of Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome with

acupuncture

1. Apnéia 2. Polissonografia 3. Qualidade de vida 4. Acupuntura 5. Placebo

Esta tese foi realizada no Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal
de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, com o apoio financeiro (bolsa de
Doutorado, 01/08063-4; e projeto de pesquisa CEPID, 98/14303-3) da Fundação
de Apoio à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP).

iii
 Aos meus pais, Juracy e Brígida.

iv
 À Gisele e ao pequeno Atisha.

v
Dedico todas as virtudes acumuladas na

composição desta tese à paz no mundo, à

uma pesquisa científica de paz e à paz

interna de todos os seres.

vi
 Agradecimentos

Ao Prof. Luiz Eugênio, pela orientação, pela amizade e pela paciência de sempre ensinar
a elaborar uma ciência tão cartesiana nos mínimos detalhes.

Ao Prof. Ysao, amigo e mestre, que me ensinou o ‘abc’ da Medicina Chinesa e que me
inspira sempre a aprender mais profundamente a arte de curar.

À Dra. Sônia, que de co-orientadora passou a ser uma amiga querida. Obrigado pela
ajuda e pelos ensinamentos sobre a Medicina do Sono.

Ao Venerável Lama Kalden Tulku Rimpoche por sua imensa bondade em continuamente
nos ajudar a transformar nossa mente negativa em uma mente positiva, e a todos os amigos do
Centro Budista Djampel Pawö.

À todos os colegas do laboratório de Neurofisiologia.

À todos os colegas do grupo do sono, em especial ao Dr Sérgio Tufik, à Lia, à Dalva e ao

Maurício.

À todos os profissionais que auxiliaram neste projeto, em especial à Leiko, ao Oswaldo, à

Fran e à Neusa (em memória).

À minha irmã Mônica, ao meu irmão Neto e aos meus queridos sobrinhos Henrique e
Ana Júlia, por sempre torcerem e regozijarem por mim.

A todos os pacientes que confiaram neste projeto e se dispuseram a participar.

vii
Abençoado Aquele que primeiramente inventou o sono.
Ele cobre todo o homem, como uma manta.
É carne para o faminto, e bebida para o sedento,
É calor para o frio e frio para o calor.
Faz o pastor igual ao monarca e o tolo igual ao sábio.
Existe apenas uma característica assombrosa nele:
A sua semelhança com a morte,
Pois a diferença entre um homem morto
E um homem dormindo é muito pequena.

Don Quixote
por Saavedra M. de Cervantes

viii
 Sumário
Dedicatória............................................................................................................................................................ iv
Agradecimentos................................................................................................................................................... vii
Listas....................................................................................................................................................................... x
Resumo................................................................................................................................................................... xiii
1. Introdução...................................................................................................................................................... 2
2. Síndrome de apnéia-hipopnéia obstrutiva do sono............................................................. 7
2.1. Histórico.......................................................................................................................... 7
2.2. Epidemiologia................................................................................................................. 9
2.3. Fisiopatogenia............................................................................................................... 11
2.4. Quadro clínico................................................................................................................. 17
2.5. Tratamento...................................................................................................................... 18
2.5.1. Tratamento comportamental............................................................................... 18
2.5.2. Tratamento clínico.............................................................................................. 19
2.5.2.1. Tratamento farmacológico.................................................................... 19
2.5.2.2. Tratamento mecânico............................................................................ 19
2.5.3. Tratamento cirúrgico........................................................................................... 21
3. Medicina Tradicional Chinesa................................................................................................................ 24
3.1. Princípios de Medicina Interna do Imperador Amarelo................................................. 26
3.1.1. Sobre a preservação da energia saudável nos humanos nos tempos antigos........ 27
3.2. Acupuntura..................................................................................................................... 31
3.2.1. Revisão de literatura........................................................................................... 35
3.2.1.1. História da implantação da acupuntura no Brasil.................................. 35
3.2.1.2. Acupuntura inserida no meio científico................................................ 36
3.2.2.3. Ética em pesquisa clínica e utilização de placebo em acupuntura........ 38
3.2.2. Mecanismo de ação da acupuntura..................................................................... 46
4. Justificativa e objetivo............................................................................................................................... 59
4.1. Justificativa.................................................................................................................... 59
4.2. Objetivo............................................................................................................................59
5. Metodologia........................................................................................................................... 60
5.1. Amostragem.................................................................................................................... 61
5.2. Desenho do estudo........................................................................................................... 62
5.3. Avaliação....................................................................................................................... 63
5.3.1. Protocolo clínico................................................................................................ 64
5.3.2. Avaliação polissonográfica................................................................................ 64
5.4. Materiais e local das sessões de acupuntura (e sham)........................................ 66
5.5. Pontos de acupuntura e pontos fictícios (sham)..................................................... 67
5.4. Método estatístico.......................................................................................................... 68
6. Resultados.............................................................................................................................. 70
7. Discussão.................................................................................................................................
8. Conclusões..............................................................................................................................
9. Anexos....................................................................................................................................
10. Referências..........................................................................................................................

ix
Abstract.......................................................................................................................................
Bibliografia consultada...............................................................................................................

x
 Lista de figuras

Figura 1. Capa original do Pickwick Paper 7

Figura 2 Desenho esquemático da fisiopatogenia da SAHOS 16

Figura 3 Os sete sábios no bosque 26

Figura 4 Acupuntura placebo 45

Figura 5 Instrumento aplicador de agulhas de acupuntura 49

Figura 6 Histologia de subcutâneo após manipulação de agulha de acupuntura 49

Figura 7 Receptores localizados em pele e subcutâneo 51

Figura 8 Projeções encefálicas do estímulo de acupuntura 52

Figura 9 Processo de amamentação 56

Figura 10 Estimulação neurohumoral desencadeado pela acupuntura 56

Figura 11 Desenho esquemático do ensaio clínico 63

Figura 12 Exemplo de ponto sham 69

xi
 Lista de tabelas

Tabela 1 Alguns capítulos do Su Wen 31

Tabela 2 Princípios de ética em pesquisa e justificativa da utilização do placebo 41

Tabela 3 Problemas que impedem a expansão da pesquisa em acupuntura 45

Tabela 4 Pontos de acupuntura utilizados no estudo 68

Tabela 5 Avaliação clínica dos pacientes do grupo acupuntura 73

Tabela 6 Questionários dos pacientes do grupo acupuntura 73

Tabela 7 Parâmetros polissonográficos dos pacientes do grupo acupuntura 74

Tabela 8 Avaliação clínica dos pacientes do grupo sham 75

Tabela 9 Questionários dos pacientes do grupo sham 75

Tabela 10 Parâmetros polissonográficos dos pacientes do grupo sham 76

Tabela 11 Avaliação clínica dos pacientes do grupo controle 77

Tabela 12 Questionários dos pacientes do grupo controle 77

Tabela 13 Parâmetros polissonográficos dos pacientes do grupo controle 78

Tabela 14 Comparação dos parâmetros clínicos entre os 3 grupos 79

Tabela 15 Comparação dos questionários entre os 3 grupos 79

Tabela 16 Percentagem de melhora, piora ou manutenção da dor entre os 3 grupos 80

Tabela 17 Comparação dos parâmetros polissonográficos entre os 3 grupos 80

xii
 Lista de quadros

Quadro 1 Característica dos pacientes do grupo acupuntura no início do estudo 111

Quadro 2 Característica dos pacientes do grupo sham no início do estudo 112

Quadro 3 Característica dos pacientes do grupo controle no início do estudo 112

Quadro 4 Resultados obtidos na avaliação clínica dos pacientes do grupo Acupuntura 113

Quadro 5 Resultados obtidos na avaliação clínica dos pacientes do grupo sham 114

Quadro 6 Resultados obtidos na avaliação clínica dos pacientes do grupo controle 115

Quadro 7 Resultado dos escores obtidos na avaliação dos questionários no grupo acupuntura 116

Quadro 8 Resultado dos escores obtidos na avaliação dos questionários no grupo sham 117

Quadro 9 Resultado dos escores obtidos na avaliação dos questionários no grupo controle 118

Quadro 10 Resultado polissonográfico no início e término do estudo no grupo acupuntura 119

Quadro 11 Resultado polissonográfico no início e término do estudo no grupo acupuntura 120

Quadro 12 Resultado polissonográfico no início e término do estudo no grupo sham 121

Quadro 13 Resultado polissonográfico no início e término do estudo no grupo sham 122

Quadro 14 Resultado polissonográfico no início e término do estudo no grupo controle 123

Quadro 15 Resultado polissonográfico no início e término do estudo no grupo controle 124

xiii
 Lista de abreviaturas e símbolos

EA Eletroacupuntura

OMS Organização Mundial de Saúde

SAHSO Síndrome de Apnéia Hipopnéia Obstrutiva do Sono

SNC Sistema Nervoso Central

SNP Sistema Nervoso Periférico

HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
IAM Infarto Agudo do Miocárdio
AVC Acidente Vascular Cerebral

TTS Tempo Total de Sono

Lat Sono Latência do sono

Lat REM Latência do REM

Ef Sono Eficiência do sono

%1 Porcentagem de estágio 1 do sono

%2 Porcentagem de estágio 2 do sono

%3 e 4 Porcentagem de estágio 3 e 4 do sono

%REM Porcentagem de estágio REM do sono

IAH Índice de apnéia hipopnéia

IA Índice de apnéia

IH Índice de hipopnéia

No Ev Res Número de eventos respiratórios

% Sat basal Porcentagem da saturação basal

% Sat min Porcentagem da saturação mínima

EPW Questionário de Epworth

CF Capacidade funcional

As Fis Aspectos físicos

xiv
EGS Estado geral de saúde

Vital Vitalidade

As Soc Aspectos sociais

As Emoc Aspectos emocionais

S Ment Saúde mental

xv
Resumo

Objetivo: Investigar a eficácia da acupuntura no tratamento da síndrome de apnéia-hipopnéia

obstrutiva do sono (SAHOS). Métodos: Um ensaio clínico, randomizado, controlado-placebo,

simples cego, foi conduzido no Departamento de Psicobiologia, Setor de Distúrbios do Sono da

Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina, no período de Janeiro de 2002 a

agosto de 2004. Foram recrutados 36 pacientes previamente diagnosticados clinicamente e

polissonograficamente com SAHOS moderada {índice de apnéia-hipopnéia (IAH) >15/hora

<30/hora}.Os pacientes foram randomizados em três grupos: grupo acupuntura, que recebeu

tratamento por acupuntura por 10 semanas (1 aplicação semanal); grupo sham, que recebeu

acupuntura fictícia (as agulhas eram inseridas fora de pontos de acupuntura) por 10 semanas (1

aplicação semanal); e grupo controle, que não recebeu qualquer tipo de intervenção. Todos os

pacientes foram avaliados pré e pós-procedimentos (3 meses) através de exame polissonográfico,

questionário de qualidade de vida (SF-36), questionário de escala de sonolência diurna excessiva

(Epworth) e medidas antropométricas (índice de massa corpórea, circunferência de pescoço e

abdominal). Resultados: Houve diminuição significativa do IAH (média antes = 19,9; média depois

= 10,1. P = 0,005), bem como do número de eventos respiratórios (média antes = 116,1; média

depois = 66,5. P = 0,005) no grupo acupuntura, mas não no grupo placebo (sham). Já no grupo

controle, foi observada uma piora estatisticamente significante no número de eventos respiratórios

(P= 0,025), na duração máxima dos eventos respiratórios (P= 0,033) e na saturação mínima de

oxigênio (P= 0,035). Em relação aos questionários utilizados observamos que o grupo acupuntura

apresentou melhora significativa em várias dimensões do SF-36, assim como melhora da sonolência

(Epworth), o que não foi observado nos outros grupos. Não houve qualquer mudança significativa

nas medidas antropométricas em nenhum grupo pré e pós-procedimentos, assim como quando

comparados entre si. Conclusão: A acupuntura mostrou-se eficaz no tratamento da SAHOS

moderada, e o tratamento desta doença deve ser iniciado imediatamente após a realização do

diagnóstico, para evitar sua progressão.

xvi
Introdução
 2

1- Introdução

A Síndrome de Apnéia Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) é um distúrbio primário

do sono que mais se relaciona às alterações fisiológicas ocorridas durante o sono, do que a um

distúrbio do ciclo sono-vigília em si. Esta síndrome é caracterizada por episódios recorrentes de

obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores durante o sono, que resultam em períodos de

apnéia, dessaturação de oxihemoglobina e despertares freqüentes, os quais acarretam

conseqüências clínicas diversas. Dentre essas conseqüências, a sonolência diurna excessiva

desencadeia repercussões importantes na vida dos indivíduos, impingindo–lhes prejuízos sociais

e funcionais que ocorrem em situações como conversar, dirigir, trabalhar, etc (Kandel, 2000).

A SAHOS apresenta um largo espectro clínico, isto é, em um extremo encontram-se os

pacientes portadores de ronco primário isolado sem outras queixas clínicas, e no outro,

encontram-se aqueles pacientes com a síndrome clássica: geralmente homens adultos, obesos,

com história de ronco, relatos de apnéias noturnas, além de sonolência diurna excessiva e

complicações cardiovasculares, como arritmias e hipertensão arterial (Lugaresi e cols, 1978).

O ronco constitui a queixa principal da SAHOS, porém nem todo roncador apresenta esta

patologia. Além do ronco, a sonolência diurna excessiva e o sono não reparador são os sintomas

mais proeminentes (Young e cols, 1993). A apnéia que ocorre durante o sono freqüentemente

não é percebida pelo indivíduo, não sendo desta forma, o sintoma que o conduz ao médico, pois

na maioria das vezes, é um fato percebido apenas pelo parceiro. Os dois sintomas que levam o

paciente a procurar a assistência médica são o ronco e a sonolência diurna.

As conseqüências cardiovasculares da SAHOS têm sido bem demonstradas na literatura,

sendo a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) um achado comum nestes indivíduos. Na SAHOS

não tratada a HAS está em torno de 30% dos casos (Schmid-Nowara e cols, 1990). Arritmias

cardíacas que ocorrem exclusivamente durante o sono são também muito comuns nestes
 3

pacientes: a bradicardia sinusal associada, em geral, à intensa hipoxemia, acentua-se durante o

sono e ocorre em 10% dos casos, , as assistolias com duração de até 13 segundos, o bloqueio AV

de 2O grau e as extra-sístoles ventriculares isoladas e bigeminadas também têm sido

documentadas (Tikian e cols, 1978). Lugares, e colaboradores, em 1980, mostraram a associação

da apnéia e do ronco com o aumento do risco para Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e

Acidente Vascular Cerebral (AVC). Com exceção da associação SAHOS x HAS, as outras

associações (SAHOS x IAM e SAHOS x AVC) são ainda controversas, havendo necessidade de

dados adicionais que podem ser obtidos através de estudos epidemiológicos controlados.

Uma conseqüência sócio-econômica de extrema importância relacionada à SAHOS são

os acidentes de trânsito. Vários trabalhos têm demonstrado que esses acidentes com veículos

estão associados a fatores como o cansaço por longas horas à direção, à obesidade, aos distúrbios

ventilatórios do sono e ao uso de drogas, principalmente o álcool (MacDonald, 1984; Aldrich,

1989; George e col, 1987; Wu & Yanego, 1996; Findley e col, 1996; Lauber & Kaysten, 1988;

Hone & Reyner, 1995; Brown, 1994). Ricardo e colaboradores (1994) constataram que

motoristas com distúrbios ventilatórios, sonolência diurna e obesidade se envolveram duas vezes

mais em acidentes de trânsito do que motoristas que não apresentaram as alterações estudadas.

Young e col (1997) observaram que pacientes com SAHOS de grau leve e moderado tiveram

uma probabilidade 4,6 vezes maior de sofrer mais que um acidente de trânsito, e os pacientes

portadores de SAHOS grave tiveram uma probabilidade 7 vezes maior.

O tratamento da SAHOS consiste desde medidas de higiene do sono e emagrecimento,

até a cirurgia, dependendo da gravidade do caso. Medidas simples como a retirada do álcool

(Issa & Sullivan, 1992) e de certas drogas como benzodiazepínicos, barbitúricos e narcóticos,

além da adequada posição do corpo ao dormir e a perda de peso, podem eliminar as apnéias e

hipopnéias em alguns pacientes. O tratamento medicamentoso com o uso da acetazolamida,

medroxiprogesterona, almitrina, metilxantinas, protriptilina e outros fármacos têm efeitos ainda

 4

duvidosos na reversão do quadro de apnéia do sono (Robinson & Zwillich, 1985). O CPAP

(Continuous Positive Airway Pressure) tem demonstrado bons resultados na reversão da

sintomatologia e na diminuição da morbidade e mortalidade de pacientes portadores de SAHOS

grave, bem como a traqueostomia que reduz a taxa de mortalidade e os episódios de

descompensação das doenças cardio-pulmonares (Sander & Kern, 1992; Fridman e cols, 2000).

Porém, a descontinuidade do tratamento com o CPAP é grande por uma questão tanto estética

quanto por ser desconfortável o uso de uma máscara durante a noite, bem como o tratamento

com traqueostomia, que é uma medida muito invasiva e com muitas complicações secundárias

(Roth & Roehrs, 2000).

Desta forma, a importância da detecção de indivíduos com fatores de risco para SAHOS,

assim como o diagnóstico precoce desta entidade nosológica é de grande valia tanto para a

prevenção de acidentes relacionados à sonolência diurna excessiva, como para a prevenção de

outras doenças relacionadas ao não tratamento da apnéia (arritmias, HAS, IAM, AVC). Estas

medidas têm impacto tanto nos custos da saúde pública, quanto em nível individual (Aldrich,

1990).

Observa-se que tanto o tratamento quanto o diagnóstico da SAHOS têm um custo

elevado para o sistema de saúde já que sua avaliação clínica apresenta sensibilidade,

especificidade e valores preditivo positivo e negativo baixos em decorrência de suas

manifestações pouco específicas. .Sendo assim, a SAHOS tende a ser diagnosticada numa

fases mais tardia, quando o quadro clínico é mais exuberante, e por conseguinte apresenta

custo muito mais elevado para o tratamento (Phillipson, 1993). Mas mesmo nos países

desenvolvidos, em que os recursos são abundantes, a maioria dos pacientes permanece não

diagnosticada, (Young e cols, 1997).

 5

Nas últimas décadas o tratamento com acupuntura tem sido incorporado ao arsenal

terapêutico da clínica médica ocidental, sendo utilizado para tratar diversas entidades

nosológicas (Liao e cols., 1980; Kendal, 1989; Hu e cols., 1993; Fang e cols., 1998; Freire, 2001;

Boutoyrie e cols., 2001). Segundo o NIH Consensus Development Panel on Acupuncture (1998)

trabalhos científicos, que utilizam metodologia rigorosa, demonstram a aplicabilidade desta

intervenção terapêutica com resultados positivos em várias situações clínicas. Os avanços na

pesquisa básica vêm contribuindo para a elucidação do seu mecanismo de ação, como por

exemplo, a liberação de opióides e outros peptídeos no sistema nervoso central e periférico, bem

como alterações no funcionamento do sistema neuroendócrino. Consequentemente, os

mecanismos de ação da acupuntura vêm sendo demonstrados cientificamente, bem como a sua

aplicabilidade e eficácia no tratmento de inúmeras doenças, desrotulando esta tão antiga e

preciosa ciência do empirismo e curandeirismo (Ernst & White, 1997).

A partir deste panorama e da ampla aplicabilidade da acupuntura, este trabalho tem como

objetivo principal analisar o efeito do tratamento da SAHOS, entidade nosológica que tem várias

condições fisiopatológicas associadas, através da acupuntura, e a partir daí, propor uma nova

perspectiva de tratamento para a Síndrome da Apnéia - Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS),

que ainda dispõe de poucos e caros recursos terapêuticos.

6
 7

Síndrome de Apnéia-
Hipopnéia Obstrutiva do Sono
 8

2- Síndrome de Apnéia-Hipopnéia Obstrutiva do Sono

2.1- Histórico
Apesar de Charles Dickens não ter sido o primeiro a descrever os distúrbios do sono e da

respiração em pessoas obesas, ele contribuiu de forma acurada para descrição do distúrbio do

sono que veio a ser classificada como Síndrome de Apnéia Obstrutiva do Sono. Charles Dickens

era escritor e se tornou famoso pelas suas publicações seriadas de Pickwick Papers (Figura 1) em

meados do século XIX. Numa época de grande pobreza e pouca cultura, a circulação desses

seriados, que possuía forma literária simplificada e um humor bem exacerbado, se espalhou por

toda Inglaterra e Irlanda. Dickens relatava as aventuras de Samuel Pickwick e seus amigos no

dia-a-dia de uma Inglaterra onde ser gordo era sinônimo de prosperidade. A maior parte de seus

personagens eram gordos, principalmente o mais interessante deles, chamado Joe, o garoto gordo

(Dickens, 1836).

Figura 1- A capa original do Pickwick Paper por Robert Seymour.

Adaptado de Kryger, 1985.
 9

As descrições detalhadas do autor acerca do sono, da obesidade e de suas implicações

clínicas são as características mais impressionantes desta obra. O sono é constantemente

mencionado, e Dickens, excelente observador, descreve habilmente as características clássicas

do que atualmente denominamos de Síndrome de Apnéia Obstrutiva do Sono, quando escreve

sobre o menino Joe que apresentava obesidade e sonolência diurna excessiva. Apesar destas

descrições acuradas realizadas no final do século XIX, uma clara compreensão sobre a estranha

desordem que assolava o menino gordo apenas surgiu muito tempo depois, por volta de 1955,

quando se iniciaram os estudos sobre tal patologia (Auchincloss & Cook, 1955; Burwell e cols,

1956).

Porém, já na antiguidade as descrições sobre a apnéia do sono foram também relatadas.

Dionísio, um tirano da época de Alexandre, o Grande, se tornou tão gordo que não conseguia

respirar direito quando dormia, e durante o dia, a sua indolência se tornou famosa. Naquela

época, os médicos propuseram um tratamento que consistia na inserção de finas agulhas longas

na sua barriga quando ele dormia durante o dia e isto fazia que ele se levantasse imediatamente

(Wadd, 1822). Sir Jonh Falstaff, famoso personagem relatado por William Shakespeare, era

obeso e apresentava ronco ensurdecedor e sonolência exagerada (Wilson, 1943).

Na verdade, esta entidade nosológica denominada atualmente de Síndrome de Apnéia

Obstrutiva do Sono é tão antiga quanto a própria humanidade (Smith, 1880). E com o avanço

tecnológico, principalmente na área de diagnóstico, inúmeros sistemas internos do organismo

passaram a ser estudados e compreendidos de uma forma mais ampla e sistemática, o que

facilitou a maior compreensão dos distúrbios relacionados ao sono Dentre os recursos

diagnósticos mais utilizados, a polissonografia que é o estudo do sono través de EEG acrescido

de outros aparatos, trouxe uma nova perspectiva para o conhecimento destas doenças

relacionadas ao sono, em particular da Síndrome de Apnéia Obstrutiva do Sono.

 10

Inicialmente, a traqueostomia era o tratamento de primeira escolha para os pacientes que

apresentavam obstrução das vias aéreas durante o sono (Kryger e cols, 1974; Guilleminault e

cols, 1976). Posteriormente, drogas que estimulavam o aparelho respiratório, como o um agente

tricíclico não sedativo e um hormônio(a protriptilina e a progesterona respectivamente, foram

acrescentados no arsenal terapêutico de pacientes obesos com apnéia do sono e hipoventilação

durante a vigília (Sutton e cols, 1975; Brownell e cols, 1982).

A cirurgia de estruturas orofaringeanas também passou a fazer parte dos métodos

curativos da Apnéia do Sono (Fujita e cols, 1981). Recentemente, o CPAP (Continuous Positive

Air Pressure) tornou-se um dos tratamentos mais utilizados para o tratamento da SAHOS, sendo

considerado atualmente o Gold Standard (Gastaut e cols, 1965; Wiegand & Zwilich, 1994). Por

fim, os dispositivos para utilização intra-oral são outras alternativas, principalmente para apnéia

de leve intensidade (Aubert, 1992).

2.2- Epidemiologia

A prevalência da SAHOS na população geral é variável e depende de algumas

características da amostra, como: idade, gênero, nacionalidade, metodologia aplicada e

critério empregado para diagnóstico. Young e colaboradores. (1993) relataram que entre

homens e mulheres na faixa etária de 30-50 anos nos Estados Unidos, 2% das mulheres e

4% dos homens apresentavam 5 ou mais episódios de apnéia por hora de sono, e

queixavam-se de hipersonolência diurna. Na faixa etária entre 50-60 anos, 4% das

mulheres e 9% dos homens apresentavam diagnóstico clínico e polissonográfico de

SAHOS, necessitando de imediata intervenção terapêutica, pois esta doença é associada a

considerável morbidade e mortalidade, sendo que os tratamentos disponíveis atualmente

possuem eficácia limitada e pequena adesividade (Vgontzas & Kales, 1999).

 11

Ancoli-Israel e colaboradores, 1991, encontraram alta prevalência desta doença

(cerca de 24% da amostra) em voluntários idosos com idade superior a 65 anos, submetidos

a um rastreamento para a detecção de apnéia do sono em San Diego, Califórnia. Em estudo

italiano Cirignotta e colaboradores 1989, analisando uma amostra de 1510 homens,

encontrou uma prevalência de SAHOS de 2,7% e na Austrália, um estudo com 400 adultos,

mostrou uma prevalênica de 10% em homens e 7% em mulheres (Bearpack e col, 1991).

Todos estes estudos analisaram amostras populacionais através da polissonografia ou

monitorização ambulatorial do sono.

No Brasil não há estudos de prevalência utilizando-se polissonografia. Martinez e

colaboradores 1994 avaliaram uma amostra de 1.027 trabalhadores industriais do Rio

Grande do Sul, através de um questionário previamente utilizado em trabalhadores de

Israel, encontrando uma média estimada de 1,8% de apnéia, sendo 1,4% nos homens e

0,4% nas mulheres. Pode-se considerar uma média para a prevalência geral desta doença no

Brasil, entre 3% e 4% de toda a população, o que contabilizaria cerca de 6 milhões de

casos.

Apesar de poucos estudos epidemiológicos acerca das consequências econômicas da

SAHOS nos sistemas de saúde no mundo todo, nos Estados Unidos, em 1990, estimou-se

um gasto de 15,9 bilhões de dólares diretamente relacionados com distúrbios do sono1. E

em 1998 os custos foram entre 43,15 a 56,02 bilhões de dólares relacionados a acidentes

decorrentes dos distúrbios do sono (Leger, 1994). No Brasil, a maior causa de mortalidade

é representada pelas doenças do aparelho cardiovascular (248.983 pessoas em 1996),

seguida pelas causas externas destacando particularmente os acidentes de trânsito2.

___________________________________________
1- National Commission on Sleep Disorders Research. Wake up America: a national sleep alert. 1,
1993.
2- IBGE. Censos Demográficos e Estatísticas do registro Civil, 1996.
 12

Portanto, partindo do pressuposto que a SAHOS é um importante fator de risco para

doenças cardiovasculares, quantas destas pessoas não teriam seu problema cardiovascular

amenizado, se o distúrbio do sono subjancente tivesse sido diagnosticado e tratado

corretamente ?

2.3- Fisiopatologia

Vários estudos mostram que a colapsidade das vias aéreas superiores durante o sono é o

principal mecanismo fisiopatológico da SAHOS com conseqüente hipoxemia e hipercapnia, o

que determina um grande esforço respiratório para reverter essa condição (Remmers, 1978). Esse

esforço provoca o despertar do paciente e desencadeia as contrações musculares que abrem as

vias aéreas superiores (especificamente a faringe), e ocasionam um período de hiperventilação.

Ao retomar o sono, ocorre novamente o colabamento da via aérea, reiniciando outro ciclo. Essa

série de eventos pode se repetir centenas de vezes durante a noite, causando hipóxia acentuada e

hipercapnia (Wiegand & Zwilich, 1994). Apesar da atividade contrátil dos músculos da faringe

não estar alterada, a atividade basal destes músculos é maior do que em indivíduos normais

(Civardi e cols, 2004), sendo altamente suscetíveis à fadiga (Horner, 1996). Estas alterações

podem ser decorrentes do mau funcionamento do motoneurônio e/ou das projeções centrais para

o núcleo motor bulbar, geradas pela repetição do padrão hipóxico causado pelas apnéias noturnas

(Di Lazzaro e cols, 2003). Gora e colaboradores (2002) demonstraram alterações do

funcionamento cortical ligadas a esse padrão respiratório, além do aumento do tônus simpático

destes indivíduos (Mezzanotte e cols, 1992). O fumo, a ingesta de bebidas alcoólicas, assim

como medicações ansiolíticas, hiponóticas e os benzodiazepínicos, diminuem o tônus muscular

das vias aéreas, aumentando o risco de colabamento deste sistema (Krol e cols, 1984; Bonora e

cols, 1985).
 13

Durante cada episódio de apnéia obstrutiva, a inspiração forçada contra uma faringe

ocluída é acompanhada de uma pressão negativa no espaço pleural. À medida que a apnéia se

prolonga, acentuam-se a hipoxemia e a hipercapnia, levando a vasoconstrição pulmonar, com

hipertensão pulmonar transitória. Ocorre estímulo do sistema nervoso simpático, com

vasoconstrição sistêmica e hipertensão arterial (a pressão sistólica após um episódio de apnéia

pode alcançar 200 mmHg em indivíduos cuja pressão arterial é normal durante a vigília) (Strohl

e cols, 1994).

Outros trabalhos mostram que a hipóxia que surge durante o sono decorre de eventos de

apnéia-hipopnéia, e é seguida intermitentemente por uma rápida reoxigenação. Este fenômeno

repetido inúmeras vezes, causa injúrias de reperfusão, demonstrada por Dean & Wilcox (1993),

em decorrência da formação dos deletérios radicais livres (MacCord, 1985). Desta forma, o

estresse oxidativo atua na fisipatologia da SAHOS, acarretando conseqüências cardiovasculares

desastrosas (Findley e cols, 1988).

Apesar de extensa literatura sobre o envolvimento de anormalidades anatômicas na

fisiopatogenia da SAHOS, a grande maioria dos adultos apnêicos não apresenta qualquer

anormalidade estrutural (Lugaresi e cols, 1990; Strohl & redline, 1996; Vgontzas & Kales,

1999). Da mesma forma, muitos indivíduos que apresentam estreitamento das vias aéreas devido

a problemas estruturais, não apresentam SAHOS (Smith & Schwartz, 2002). São poucos os

achados clínicos que indicam a presença de apnéia, sendo que a pressão arterial e a obesidade

são os principais (Hoffstein & Mateika, 1992; Hoffstein & Szalai, 1993). Vários estudos

enfatizam que um pescoço curto e/ou grosso, são variáveis importantes (Hoffstein & Mateika,

1992; Hoffstein & Szalai, 1993). Apesar da circunferência de pescoço e o índice de massa

corpórea (IMC) correlacionarem-se entre si (Strohl & Redline, 1996; Young e cols, 1997), o

aumento da circunferência abdominal tem uma maior correlação com distúrbio respiratório do

sono (DRS) do que a circunferência de pescoço (Carmelli e cols, 2000).

 14

Inicialmente, a obesidade era considerada a principal alteração fisiopatológica da

SAHOS, juntamente com as anormalidades estruturais da face e vias aéreas superiores. Da

mesma forma, as conseqüências cardiovasculares foram logo associadas a esta doença. Mas

apesar desta forte associação entre SAHOS x obesidade e SAHOS x problemas cardiovasculares,

esta doença era tratada até pouco tempo atrás, como uma ‘anormalidade local’ do trato

respiratório ao invés de uma doença sistêmica. Porém , estudos recentes, demonstraram que a

SAHOS é uma desordem metabólica que compromete inúmeros sistemas orgânicos,

principalmente o sistema cardiovascular, em que vários mecanismos fisiopatológicos estão inter-

relacionados e contribuem para sua manifestação e evolução . (Vgontzas e cols, 2003).

Várias características associadas a SAHOS permitem caracterizá-la como uma

manifestação da síndrome metabólica. A associação da SAHOS à obesidade (Guilleminault e

cols,1978; Lugaresi e cols, 1990; Lavie e cols, 1995; Strohl & Redline, 1996; Vgontzas &

Kales, 1999; Lavie, 2002), ao sexo masculino (obesidade central andróide), ao aumento de sua

prevalência no pós-menopausa, aos efeitos sistêmicos (HAS e suas conseqüências

cardiovasculares) (Lugaresi e cols, 1990; Sforza e cols, 1994), sugere fortemente que a SAHOS

é mais uma doença sistêmica do que uma anormalidade local, em conseqüência da cadeia de

deterioração fisiopatológica sobre a qual está alicerçada: aumento de peso ronco

distúrbio respiratório sonolência diurna excessiva novo aumento

de peso piora do distúrbio respiratório piora da sonolência, e assim

sucessivamente. O alto grau de insucesso das intervenções cirúrgicas na orofaringe, e o fato da

perda ou o ganho de peso melhorarem e piorarem respectivamente a doença (Peppard e cols,

2000), confirmam ainda mais esta visão metabólica da SAHOS.

A sonolência diurna excessiva e a fadiga, juntamente com o ronco são os principais

sintomas que levam o paciente portador de SAHOS a procurar assistência médica, porém a

fadiga e a sonolência excessiva são sintomas freqüentes na população geral e não estão
 15

necessariamente relacionados a SAHOS. Recentemente, importantes evidências demonstram que

citocinas inflamatórias, como o fator-α de necrose tumoral (TNF-α), interleucina 1β (IL-1 β) e a

interleucina 6 (IL-6) estão envolvidas na regulação fisiológica do sono (Opp e cols, 1992; Kapas

e cols, 1992) e que o aumento da suas secreções, assim como a administração exógena em

humanos está associada à sonolência e à fadiga (Mastorakos e cols, 1993; Reincke e cols, 1994).

Vgontzas e colaboradores (1997) demonstraram que TNF-α e IL-6 estavam significantemente

aumentados em pacientes apnêicos quando comparados com controles sadios, e também

demonstraram uma forte correlação entre o aumento sérico de IL-6 e o IMC. Outros estudos

demonstraram a associação destas duas citocinas com a obesidade (Vgontzas e cols, 1997;

Mohamed-Ali e cols, 1997; Fried e cols, 1998;Yudkin e cols, 2000), além de mostrarem este

mesmo padrão em relação à leptina que está aumentada não só em relação à IMC, mas também

ao grau de resistência à insulina (Vgontzas e cols, 2003). Desta forma, observa-se uma íntima

correlação entre hipercitocinemia , obesidade e resistência à insulina (Gotamisligil e cols, 1993;

Vgontzas e cols, 1997; Mohamed-Ali e cols, 1997; Fried e cols, 1998;Yudkin e cols, 2000;

Vgontzas e cols, 2000; Vgontzas e cols, 2000 Bastard e cols, 2000; Fernandez-Real e cols,

2001); resistência à insulina e risco cardiovascular (Reaven, 1988; DeFronzo & Ferrannini,

1991; Reaven e cols, 1996; Chrousos, 2000); e aumento da prevalência de doença cardiovascular

em SAHOS (Young e cols, 1997; Lavie e cols, 1995; Lavie, 2002; Bixler e cols, 2000).

A resistência à insulina está associada à obesidade visceral e por conseguinte à síndrome

dismetabólica (dislipidemia, discoagulação, hipertensão e diabetes mellitus tipo 2) com suas

conseqüentes seqüelas cardiovasculares, principalmente doença isquêmica do coração

(Björntorp, 1991; Chrousos & Gold, 1998; Rosmond e cols, 1998; Chrousos, 2000). Contudo,

estudos recentes demonstraram que o distúrbio respiratório do sono está associado a resistência à

insulina independente da obesidade, e que o IMC correlaciona-se com o total de gordura corporal

e gordura subcutânea, mas não com a gordura visceral (Vgontzas e cols, 2003), sendo que a
 16

gordura visceral e não a subcutânea correlaciona-se com a severidade da SAHOS (Vgontzas e

cols, 2003). Desta forma, a progressão da doença provavelmente aumenta a gordura visceral e

conseqüentemente a síndrome metabólica promovendo um estímulo estressor e causando

elevações noturnas de hormônios como o cortisol e insulina, que promovem mais adiposidade

visceral, e assim sucessivamente, até desencadear as catastróficas conseqüências

cardiovasculares (Rosmond e cols, 1998; Vgontzas, 2000; Vgontzas e cols, 2002).

Outra forte evidência que comprova a participação da resistência à insulina como fator

patogênico da SAHOS independente da obesidade é prevalência aumentada da SAHOS em

pacientes portadoras da síndrome dos ovários policísticos (SOP), doença em que a resistência à

insulina é uma anormalidade primária (Dunaif, 1997; Legro e cols, 1999). Vgontzas e cols, 2001,

demonstraram que mulheres que sofriam de SOP apresentavam 30 vezes mais chance de

apresentar DRS do que o controle, sugerindo que a resistência à insulina é um fator preditivo

mais forte para SAHOS do que mesmo a idade, IMC ou testosterona (Gopal e cols, 2002).

Há evidencias que a fragmentação do sono está associada com distúrbios na secreção do

hormônio de crescimento (Coughlin e cols, 2001). Indivíduos com SAHOS não tratada

apresentam supressão da sua secreção, principalmente por apresentarem redução, ou até mesmo

ausência do sono de ondas lentas. Isto, por conseguinte, contribui diretamente com a piora da

obesidade dos pacientes, conseqüentemente acentuando os riscos cardiovasculares, uma vez que

o hormônio de crescimento está associado à lipólise (Cooper e cols, 1995). Em resumo, a

SAHOS é uma síndrome com características bem definidas e peculiares, e deve ser considerada e

tratada como tal, não apenas como defeito na estrutura das vias aéreas superiores.
 17

Defeitos de Obesidade Resistência Álcool Benzodiazepínicos Hereditariedade

estruturas à insulina
de VAS Ronco

Alterações da musculatura
faringeana/ fadiga muscular

Inflamação das VAS menores e Oclusão de VAS Aumento do Complicações

VAS e sistêmica mais colapsáveis durante o sono, tônus simpático cardiovasculares
TNF-α, IL-1 β e piora do ronco
IL-6
Resistência à
insulina,
hiperleptinemia

Síndrome de apnéia obstrutiva do sono

Síndrome
metabólica

Figura 2- Desenho esquemático da fisiopatogenia da SAHOS.

 18

2.4- Quadro clínico

Os critérios diagnósticos da SAHOS incluem (Nery e cols, 2001):

1- Ronco;

2- Sonolência diurna excessiva inexplicável por outras causas;

3- Dois ou mais dos seguintes sintomas: asfixia ou respiração difícil durante o sono,

despertares noturnos recorrentes, sensação de sono não restaurador, fadiga diurna e

dificuldade de concentração;

4- Cinco ou mais apnéias e/ou hipopnéias e/ou despertares relacionados a esforços

respiratórios por hora de sono, demonstradas por monitoração durante toda a noite.

Os eventos obstrutivos, apnéia e hipopnéia, são definidos respectivamente como cessação

completa ou redução maior que 50% na amplitude basal de medida válida de respiração

durante o sono, com duração igual ou superior a 10 segundos. Considera-se hipopnéia

redução que não alcance a percentagem acima, mas esteja associada a redução na saturação

da oxi-hemoglobina maior que 4% ou ao despertar.

A SAHOS é considerada leve quando a sonolência diurna ou episódios de sono

involuntários ocorrem durante atividades que requerem pouca atenção, como assistir televisão,

ler ou andar de veículo como passageiro. Nesse grau de doença os sintomas produzem discreta

alteração da função social ou ocupacional. Na polissonografia, o índice de apnéia e hipopnéia

(IAH) é maior que 5 e menor ou igual a 15.

 19

Na SAHOS moderada, a sonolência ou os episódios involuntários do sono ocorrem

durante atividades que requerem alguma atenção, como assistir a eventos socioculturais. Os

sintomas produzem moderada alteração na função social ou ocupacional. O IAH é maior que 15

e menor ou igual a 30.

Já na SAHOS grave, a sonolência diurna ou os episódios de sono involuntários ocorrem

durante atividades que requerem maior atenção, como conversar, andar ou dirigir. Os sintomas

provocam marcada alteração na função social ou ocupacional e o IAH é maior que 30. Trabalhos

recentes mostram que a sonolência excessiva diurna não está correlacionada linearmente ao IAH,

sendo que pacientes com baixo IAH (doença leve) podem apresentar elevada sonolência (Duran

e cols, 2001)

Além dos eventos respiratórios acompanhados de dessaturação da oxi-hemoglobina e

despertares, a polissonografia dos pacientes com SAHOS em geral mostra aumento do estágio 1

do sono não paradoxal e redução dos estágios 3 e 4 do sono não paradoxal e do sono paradoxal.

2.5- Tratamento

O tratamento da SAHOS possui o objetivo de: promover uma ventilação e oxigenação

noturnas normais, reduzir ou abolir o ronco, e eliminar a fragmentação do sono. Pode ser

dividido em três categorias gerais: comportamental, clínico e cirúrgico, sendo que a escolha do

tratamento mais adequado para cada paciente, depende da gravidade da apnéia e de suas

conseqüências (Strollo & Rogers, 1996).

2.5.1 – Tratamento Comportamental

O tratamento comportamental consiste na eliminação dos fatores de risco para a apnéia

obstrutiva, e é uma medida que deveria ser preconizada para toda a população, pois inclui
 20

medidas básicas para uma boa noite de sono. Deve-se fazer uma higienização do sono, que

consiste em: utilizar a cama apenas para dormir e ter relações sexuais, evitar privação de sono,

optar pelo decúbito dorsal horizontal, perder peso, abster-se de álcool no período noturno e

suspender sedativos e hipóticos, principalmente benzodiazepínicos (Doly & Block, 1982;

Robinson & Zwilich, 1985). Da mesma forma, doenças de base que constituem fator de risco

para SAHOS, como o hipotiroidismo, rinites e outras causas de obstruções nasais e de vias

aéreas superiores devem ser tratadas (Rajagopal e cols, 1984; Wiegand & Zwilich, 1994).

2.5.2 – Tratamento Clínico

O tratamento clínico divide-se em: farmacológico e mecânico (dispositivos para a

manutenção de via aérea pérvia e dispositivo para utilização intra-oral) (Kryeger, 1992).

2.5.2.1 – Tratamento Farmacológico

O tratamento medicamentoso da SAHOS é composto basicamente de drogas

estimuladoras da ventilação, como a protriptilina e progestágenos, sendo sua eficácia bastante

controversa. Há dados na literatura mostrando diminuição do tempo de apnéia e melhora da

oxigenação noturna com o uso da protriptilina, pertencente à classe dos antidepressivos

tricíclicos. A droga teria como efeito uma redução do tempo de sono REM durante a noite,

quando os episódios de apnéia e hipopnéia têm maior duração, e aumentaria o estado de alerta do

paciente durante a vigília, através de ação sobre o sistema reticular ativador ascendente

(Brownell e cols, 1982). Seus efeitos colaterais são decorrentes da estimulação parassimpática,

podendo precipitar arritmias cardíacas, as quais muitas vezes já ocorrem nos pacientes com

SAHOS. Esta droga estaria indicada principalmente para pacientes com apnéia leve a moderada.
 21

Agentes progestágnos, como o acetato de medroxiprogesterona, estimulam os centros

respiratórios da medula oblonga, porém sua eficácia é controversa, uma vez que sua principal

utilização seria nos casos de apnéia de causa central (Sanders, 1994).

2.5.2.2 – Tratamento mecânico

Em 1981, foi introduzido como tratamento da SAHOS a máscara para pressão positiva

contínua na via aérea (CPAP), tornando-se desde então, um dos tratamentos mais utilizados no

tratamento desta doença (Sulivan e cols, 1981). A pressão positiva é produzida por um gerador

de alto fluxo que envia uma corrente contínua de ar ambiente para uma máscara semi-vedada em

torno do nariz ou nariz e boca, criando um mecanismo pneumático de abertura das vias aéreas.

As pressões normalmente usadas no CPAP variam entre 5 a 15 mmH2O e devem ser ajustadas

individualmente (Wiegand & Zwilich, 1994). Vários estudos mostram a eficácia do CPAP na

melhora da sintomatologia dos pacientes com SAHOS, tanto em relação aos sintomas

congnitivos, como na sonolência diurna excessiva, assim como na qualidade de vida dos doentes

(Barnes e cols, 2002) Porém, um fator primordial no sucesso desta terapêutica é a adesão do

paciente ao CPAP, pois o sucesso do tratamento depende da utilização regular do aparelho,

sendo esta, uma limitação importante, pois grande parte das pessoas não se adapta ao incômodo

da máscara, e/ou ao barulho (mesmo que seja mínimo) produzido pelo gerador (Palmer e cols,

2004). Outra grande limitação deste tratamento é o alto custo do aparelho. Atualmente, o

aparelho mais barato encontrado no mercado custa em média R$ 1.000,00, e o aluguel mais

barato encontra-se em torno de R$ 140,00/ mês (dados obtidos no III Congresso Paulista de

Medicina do Sono, 2004). Desta forma, para a nossa população, cuja grande maioria pertence às

classes C, D e E, que tem uma renda per capita girando em torno de 01 salário mínimo por mês

(R$ 260,00), fica praticamente impossível custear este tratamento. Existe também a opção do
 22

BiPAP (nasal bilevel positive airway pressure device) que faz o ajuste independente de pressão

positiva inspiratória e expiratória, contudo é um aparelho ainda mais caro que o CPAP.

Existem alguns tipos de dispositivos para utilização intra-oral, que continuam em uso

atualmente: os aparelhos de avanço mandibular e os retentores de língua. Esses aparelhos têm

tolerabilidade bastante variável por parte do paciente, e apresentam resultados satisfatórios em

alguns casos de ronco primário e apnéia leve e moderada (Fleetham e cols, 1996). Contudo,

devem ser usados com cautela, principalmente por poderem desencadear alterações da arcada

dentária, e estão contra-indicados para pacientes com doença periodontal e/ou disfunção

temporomandibular.

2.5.3. Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico inclui várias alternativas, desde a traqueostomia até a correção de

anomalias nasais. A primeira é uma medida extremamente invasiva, e é utilizada atualmente

apenas em casos extremamente graves, com risco de vida, por exemplo, em obeso mórbido

(Fairbanks, 1994). A cirurgia para correção de anomalias nasais inclui a septoplasita e excérese

de pólipos ou massas nasais e a adenoidectomia (Wiegand & Zwilich, 1994).

A uvulopalatofaringoplastia foi introduzida em 1981 por Fujita, e é a abordagem

cirúrgica mais popular nos casos de SAHOS, podendo ser combinada com a cirurgia nasal e

amigadalectomia (Fujita, 1981). Sua finalidade é remover o tecido redundante do palato mole

juntamente com a úvula (técnicas mais recentes não abolem completamente a úvula), e é

realizada com algumas variações de técnica cirúrgica introduzidas ao longo dos anos (Ikematsu,

1994). Vários estudos demonstram que os melhores resultados desta cirurgia são encontrados em

pacientes com baixo índice de apnéia no pré-operatório e estreitamento da via aérea retropalatal

visto à fibroscopia (Haavisto, 1994). Portanto, o sucesso da cirurgia depende da seleção dos
 23

pacientes, do uso de critérios objetivos para avaliação pós-operatória e da abordagem da apnéia

obstrutiva do sono como uma síndrome, já que muitos pacientes submetidos à cirurgia voltam a

apresentar piora da apnéia, em decorrência principalmente do aumento de peso (Verse, 2002).

Dentre as técnicas cirúrgicas mais utilizadas, podemos citar: a

uvulopalatofaringoglossoplastia, cirurgia que incorpora a técnica anterior, modificada por uma

ressecção da base da língua; a glossectomia de linha média com laser e linguoplastia

(procedimentos que promovem a aumento da via aérea retrolingual pela retirada de um retângulo

de 2,5 X 5cm na base da língua); a osteotomia sagital inferior da mandíbula e avanço do músculo

genioglosso com suspensão do hióide; a osteotomia e avanço maxilomandibular (consiste no

avanço simultâneo da maxila e da mandíbula através de uma fratura Le Fort I e osteotomia da

mandbíbula) (Johnson, 1994).

 24

Medicina Tradicional
Chinesa-Acupuntura
 25

3. Medicina Tradicional Chinesa

A Medicina Oriental, em particular a Medicina Tradicional

Chinesa, apresenta um enfoque etiopatogênico e terapêutico

diferente da Medicina Ocidental, que baseia todos seus fundamentos

na funcionalidade da matéria visível, e, por conseguinte tem

capacidade de tratamento limitado, isto é, apenas trata a matéria já

adoecida.

Ao contrário desta visão mecanicista, a Medicina Oriental desenvolveu uma propedêutica

energética capaz de detectar e, portanto tratar desequilíbrios sutis no corpo energético do

indivíduo (canais de energia) antes que estes se materializem em doenças orgânicas. Além deste

aspecto preventivo, o arsenal terapêutico oferecido pela Medicina chinesa é eficaz o bastante

para reverter as mais diversas condições patológicas (Nghi e cols, 1985).

A Medicina Tradicional Chinesa compreende várias ciências das quais podemos destacar

as seguintes: acupuntura, fitoterapia, moxabustão, auriculopuntura, ventosa, os exercícios de

Tai–chi–chuan, massagen de Tui–ná e a filosofia do Tao–in. Mais recentemente, na década de

70, a eletro–acupuntura surgiu como técnica complementar à inserção e estimulação das agulhas

(Voll, 1975).

O primeiro texto de acupuntura conhecido foi o Nei Ching Su Wen e existem muitas

controvérsias acerca da origem exata e do autor deste livro (Nghi & Tran, 1994). O Nei Ching Su

Wen é dividido em duas principais seções, o Su Wen ou “Questões Fáceis” e o Ling Shu ou

“Questões Difíceis”, também chamado “Eixo Espiritual”. Este texto é conhecido por diversos

nomes como “Princípios de Medicina Interna do Imperador Amarelo” ou “Cânone de Medicina”,

mas todos eles se referem ou mesmo texto.

 26

A seção inicial do Nei Ching Su Wen se desenvolve com uma discussão entre o

Imperador Amarelo, Huang Ti, e o seu Ministro, Qibo. Esta discussão expõe as bases filosóficas

da Medicina Tradicional Chinesa, em que os princípios da manutenção da saúde e as causas do

adoecimento são dissertadas de uma forma concisa e explicativa, fazendo deste livro mais uma

tese em saúde e doença, do que um tratado de medicina como conhecemos atualmente. O Nei

Ching Su Wen, discute quase que exclusivamente os conceitos filosóficos, que são na sua grande

parte tão importantes e atuais quanto foram há 2.000 anos atrás.

Desta forma, observamos a importância deste texto inicial no desenvolvimento de toda a

teoria que alicerça a MTC, principalmente as três teorias básicas: a teoria do Yin e do Yang, a

teoria dos Cinco movimentos e a teoria dos Zang-Fu (órgãos e vísceras) (Yamamura, 1993).

A Huang Ti, o Imperador Amarelo, é atribuída a autoria deste texto, porém há muita

controvérsia até mesmo na existência deste Imperador, e ainda mais se foi ele o real autor.

Genealogistas das dinastias chinesas o listam como o terceiro dos cinco primeiros governantes da

China, tendo existido por volta de 2.697 – 2579 A.C (Wang, 2001). Ssu-Ma Ch’ien, um

historiador do século II A.C, refere à Huang Ti como o fundador da civilização chinesa, e o

primeiro governante do Império. Na realidade, Huang Ti, é considerado um dos três Imperadores

Chineses que fundaram a arte de curar, sendo os outros dois Shen Nung e Hsi.

Provavelmente, o Nei Ching Su Wen foi escrito por uma variedade de pessoas, sendo

sucessivamente revisado e reescrito por diversos importantes médicos chineses.

 27

3.1. Princípios de Medicina Interna do Imperador Amarelo

“Alguém só pode conseguir se livrar dos fardos, superar as dificuldades, preservar o

estado natural das coisas, purificar os sopros, ascender da grande multidão e atingir a

benevolência e a longa vida, conduzir os débeis e os fracos, se atingir a tranqüilidade. Isto é

possível de ser alcançado através dos métodos usados pelos três sábios” (Wang, 2001).

O prefácio do “Livro da História” (Ssu-Ma Ch’ien) dizia que os escritos de Fu Xi, Sheng

Nong e do Imperador Amarelo eram chamados “Os Três Pináculos”, e discutem de forma séria o

Grande Caminho, sendo estes os pilares da Medicina Tradicional Chinesa. Em específico, o

conhecimento que temos hoje sobre Medicina Chinesa-Acupuntura, provém dos relatos do

ilustre Imperador Amarelo. Desta forma, não temos outra maneira de abordar a Medicina

Tradicional Chinesa, em particular a acupuntura, sem conhecermos um pouco da sua filosofia e

principalmente dos textos que embasam toda a sua fundação e execução, e é sobre estes escritos

que iremos nos referir brevemente a seguir.

Figura 3- Os sete sábios no bosque.

 28

Ban Gu, da Dinastia Han, organizou o Cânone de Medicina Interna do Imperador

Amarelo em 18 rolos, sendo 9 rolos das “Questões Fáceis” (Su We) e outros 9 rolos do Eixo

Espiritual” (Ling Shu). Embora os anos tenham mudado e a época seja diferente, o conteúdo

deste livro permanece válido para todas as pessoas de todas as épocas, por isto ele foi preservado

como um tesouro para toda a humanidade. Temeu-se que pessoas com intenções distorcidas

pudessem deter as informações, assim, de tempos em tempos, algumas partes foram escondidas.

Dessa forma, o sétimo rolo foi escondido pelo Mestre Shi, e o livro “Questões Fáceis” que existe

hoje possui apenas 8 rolos.

Este texto consiste na conversação do Imperador Amarelo com seu Ministro. Seu estilo

ainda é conciso, suas idéias são vastas, seus princípios são recônditos e seus propósitos são

profundos. Nele estão expostos: os sintomas de morte ou sobrevivência do paciente, os motivos

de alteração dos fenômenos do céu e da terra relacionados ao homem e o estado de Yin e Yang.

Para ilustrar descreveremos uma parte do primeiro capítulo do Cânone de Medicina

Interna.

3.1.1. Sobre a preservação da energia saudável nos humanos nos tempos antigos

O Imperador Amarelo, de grande antiguidade, quando nasceu já era brilhante e sábio, era

eficaz em se preservar quando criança, tinha uma maneira modesta de proceder e uma lisura de

caráter quando cresceu. Em sua juventude, era honesto e possuía uma grande habilidade em

distinguir o certo do errado. Quando chegou à idade correta, tornou-se Imperador.

O Imperador Amarelo se dirigiu ao mestre Taoísta Qibo (seu Ministro):

“Fiquei sabendo que nos tempos antigos, as pessoas todas podiam viver por bem mais do

que cem anos, e aparentavam estar muito bem de saúde e firmes nas ações; mas as pessoas nos

tempos presentes são diferentes, não são tão lépidas no agir, já quando têm apenas cinqüenta
 29

anos. Qual a razão? Isto se deve à mudança dos princípios espirituais ou é causado pelo

comportamento artificial do homem?”

Qibo respondeu: “Aqueles que nos tempos antigos conheciam a maneira de conservar

uma boa saúde, sempre nortearam seu comportamento do dia-a-dia de acordo com a natureza.

Seguiam o princípio do Yin e do Yang e se conservavam de conformidade com a arte da

interação do Yin e do Yang. Eram capazes de modular sua vida diária em harmonia, de forma a

recuperar a essência e a energia vital, portanto podiam se cuidar e praticar a maneira de

preservar uma boa saúde. Seus comportamentos do dia-a-dia eram todos mantidos em padrões

regulares tais como sua comida e bebida, mantidas em quantidades fixas, suas atividades

diárias, todas em intervalos regulares. Nunca excediam no trabalho. Dessa forma, podiam

manter tanto o corpo como no espírito o substancial, e eram capazes de viver até uma idade

avançada de mais de cem anos.

Mas hoje em dia, as pessoas são muito diferentes. Não se recuperam a si próprias de

forma a preservar uma boa saúde, mas vão contra isso. Estão voltadas a beber sem temperança,

são sonhadores de ordinário, indulgem em prazeres sexuais, sobrepujam sua energia vital e

arruínam sua saúde. Não protegem cuidadosamente sua energia primordial como se estivessem

manuseando utensílio cheio de coisas valiosas. Não compreendem a importância de economizar

sua energia, mas a gastam de forma selvagem fazendo o que lhes apraz. Não conhecem a

alegria de conservar uma boa saúde e não têm um padrão regular em seu dia-a-dia quanto à

comida, bebida e às atividades. Por esse motivo, se tornam decrépitas quando têm somente

cinqüenta anos.

Nos tempos antigos, as pessoas se comportavam de acordo com os ensinamentos dos

sábios para preservar a saúde. Todas as energias perversas das várias estações são prejudiciais

às pessoas, atacam o corpo quando debilitado em geral, e deve-se defender delas a qualquer

momento e em qualquer lugar. Quando alguém está completamente livre de desejos, ambições e
 30

pensamentos que distraiam-na, indiferente à fama e ao lucro, a verdadeira energia irá

despertar. Quando alguém concentra internamente seu espírito e conserva uma mente em seu

estado perfeito, como pode ocorrer qualquer doença?

Portanto, aqueles que forem capazes de conservar uma aspiração em repouso, não terão

medo quando algo terrível ocorrer; aqueles que tenham corpos fortes não se sentirão cansados

após o trabalho, e aqueles que tiverem um espírito tranqüilo, sua energia primordial será

moderada, seus desejos podem ser facilmente satisfeitos, bastando que não tenham ambição

insaciável. É precisamente por quê têm esta base espiritual, que são capazes de se adaptar a

qualquer ambiente. Eles não estão muito preocupados com a qualidade e estilo da roupa, mas se

sentem à vontade com os costumes locais. Eles não buscam ou admiram a vida material

confortável dos outros, assim são tranqüilos e honestos.

Como eles têm um estado mental tranqüilo e estável, nenhum desejo pode seduzir seus

olhos, e nenhuma obscenidade pode seduzir seu coração. Muito embora a inteligência e o

caráter moral entre as diversas pessoas não sejam os mesmos, no entanto elas podem atingir o

estágio de não ligar para nenhum pensamento de ganho ou perda, e por isso todas elas são

capazes de viver de acordo com a maneira de conservar uma boa saúde.

A razão pela qual, aqueles podem viver mais de cem anos sem se tornarem decrépitos é

que eles podem conviver com a forma de conservar cuidadosamente uma boa saúde.

Nos idos da metade dos tempos antigos, algumas pessoas conseguiam preservar a saúde

atingindo o nível de ‘homem supremo’. Elas estudavam e praticavam a forma de, com todo seu

coração, preservar a saúde, com um caráter moral puro e honesto. Elas empregavam seu

comportamento e mente para se adaptar à lei de clima das estações. Elas eram capazes de

manter sua energia primordial de forma concentrada liberando a si mesmas do torvelinho das

palavras a fim de poderem conservar seu físico forte, seu espírito abundante, e aguçar olhos e

ouvidos. Elas empreendiam viagens extensas a fim de ouvir e ver coisas em locais distantes. Este
 31

tipo de pessoa certamente podia prolongar seu tempo de vida. Seu nível de cultivo da saúde

tinha quase atingido o estágio de ‘homem perfeito’.

Depois, vinham as pessoas capazes de conservar sua saúde até o nível de virar ‘Sábio’.

Elas viviam tranqüilas e confortavelmente no ambiente natural do universo, seguiam as regras

dos oito ventos (ventos de todas as direções) e podiam evitar ser feridas por eles. Elas

regulavam seu comer, seu beber e a vida diária num estilo moderado, quando viviam juntos às

pessoas comuns. Seus temperamentos eram estáveis e calmos sem indignação e flutuação de

humor. Na aparência externa, elas não se afastavam da realidade de sua vida diária,

trabalhavam na administração com as roupas próprias da administração, como as outras, mas

lidavam com as coisas de forma diferente das pessoas comuns. Nunca faziam trabalho físico

excessivo e nem se engajavam em deliberações excessivas que causassem preocupações, mas

sempre conservavam sua mente bem disposta, e se contentavam com suas próprias

circunstâncias. Precisamente por causa disso, elas podiam cultivar a si próprias a fim de terem

corpos fortes, e preservar seus espíritos da dissipação, e por isso, suas vidas podiam ser

prolongadas até os cem anos de idade.

Depois, aqueles que podiam preservar sua saúde a ponto de ser um ‘Homem sábio e

bom’. Podem dominar e aplicar a técnica de preservar a saúde de acordo com as variações do

céu e da terra, tais como com as diferentes localizações do sol, os quatros crescentes e o

minguante da lua, a distribuição das estrelas, a contradição mútua do Yin e do Yang e a

alternância das quatro estações. Eles dominavam e praticavam as formas de preservar a saúde,

procuravam registrar as formas de preservar a saúde nos tempos antigos, a fim de que também

pudessem prolongar suas vidas ao máximo”.

Na Tabela 1 ilustramos alguns títulos de capítulos do Livro de Medicina Interna do

Imperador Amarelo, onde a primeira parte que é o Su Wen e apresenta 81 capítulos; e a segunda

parte o Ling Shu que apresenta mais 81 capítulos.

 32

Tabela 1 – Alguns capítulos do Su Wen segundo Wang, 2001.

Capítulos do livro: Princípios de Medicina Interna do Imperador Amarelo

Cap. 3- Sheng Qi Tong Tian Lun

Sobre a energia vital humana entrando em contato com a natureza
Cap. 25- Bao Ming Quang Xing Lun
Seguir o princípio da natureza ao tratar
Cap. 28- Tong Ping Xu Shi Lun
Sobre a astenia e a estenia
Cap. 50- Ci Yao Lun
Fundamentos da Acupuntura
Cap. 51- Ci Qi Lun
A profundidade adequada da puntura
Cap. 52- Ci Jin Lun
As posições proibidas ao picar
Cap. 53- Ci Zhi Lun
Sobre o tratamento da astenia e da estenia por meio da acupuntura
Cap. 58- Qi Xue Lun
Sobre os acupontos
Cap. 77- Shu Wu Guo Lun
As cinco falhas no diagnóstico e no tratamento
Cap 81- Jie Jing Wei Lun
Interpretação da razão sutil de verter lágrimas

3.2. Acupuntura

A Acupuntura foi idealizada dentro do contexto global da Filosofia do Taoísmo e das

concepções filosóficas e fisiológicas que nortearam a Medicina Tradicional Chinesa. A

concepção dos Canais de Energia e dos pontos de Acupuntura (acupontos), o diagnóstico e o

tratamento baseiam-se em três principais preceitos: teoria do Yin e do Yang, dos Cinco

Movimentos e dos Órgãos e Vísceras (Yamamura, 1995). Como se trata de uma metodologia

criada há milênios, seu embasamento teórico não é científico , isto é, sua linguagem diagnóstica

e terapêutica não se molda à da ciência vigente. Desta forma, a prática da sua propedêutica é

baseada na observação (Stux, 1987).

Sua origem data de mais ou menos 2 500 anos e evidências arqueológicas mostram que

existiam artefatos de acupuntura feitos de pedra, chamados de bian, que eram ‘utilizados na

Idade da Pedra para fins curativos’(Cheng, 1987). As agulhas de metal, ouro e ferro, foram
 33

usadas numa Era mais recente, sendo encontradas nas tumbas da Dinastia Han (206 A.C. a 221

A.C).

Importante ressaltar, que a Acupuntura apesar de fazer parte da MTC, não

necessariamente se confunde com ela, isto é, as técnicas de fortalecimento interior utilizadas

pelos antigos sábios, que atualmente são denominadas de práticas de meditação do Taoísmo (Qi

Qong e Tai-Chi-Chuan), bem como as formulações fitoterápicas que remontam a inserção das

agulhas, também compõem o arsenal da MTC (Wang, 2001). Contudo, dentre as abordagens

terapêuticas propostas pela MTC, a Acupuntura é a mais aceita no Ocidente, pois apresenta uma

fenomenologia mais palpável no contexto científico, podendo seus efeitos ser mensurados

através de técnicas científicas, como medidas de peptídeos, enzimas, neurotransmissores, etc, e

mais recentemente por métodos modernos de imageamento cerebral como a ressonância nuclear

magnética funcional.

Esta expressão científica da Acupuntura tem permitido deslocá-la de um contexto

empírico, antigamente tido até mesmo como curandeirismo, para uma posição científica. Porém,

não é possível desintegrar os conceitos propedêuticos e terapêuticos desta ciência construída há

milhares de anos, e simplesmente transformá-los em conceitos cartesianos ou neurofisiológicos.

Esta conceitualização neurofisiológica nos permite tornar o palavreado energético mais preciso e

menos holístico, por exemplo, quando falamos em energia, fluxo de Qi, etc, podemos pensar em

aferências e eferências neuronais. Contudo, se torna extremamente perigoso transformar toda

esta linguagem energética em termos ocidentais, pois como podemos ver nos próprios textos

antigos, os significados das palavras são muito mais profundos e o êxito no diagnóstico e

tratamento se baseia neste conhecimento profundo das conexões energéticas entre os pontos de

acupuntura e os sistemas orgânicos (Yamamura,1993).

A teoria geral da acupuntura é baseada na premissa de que há padrões de fluxos de

energia (Qi) através do corpo e a livre circulação destes são indispensáveis para a saúde.
 34

Acredita-se que as interrupções nesse fluxo são responsáveis pela doença. Desta forma, a

acupuntura, através da inserção de agulhas em pontos específicos do corpo, corrige esses

desequilíbrios de fluxo (NIH, 1998).

A palavra Acupuntura na verdade engloba um conjunto de procedimentos, todos eles

visando o estímulo de pontos anatômicos, chamados pontos de acupuntura ou simplesmente

‘acupontos’. Os procedimentos utilizados são: 1- inserção de agulhas; 2- aplicação de calor

(moxabustão); 3- eletroacupuntura; 4- aplicação de laser. Os acupontos podem ser divididos em

três grupos: 1- os localizados no corpo todo (cabeça, tronco e membros) ordenados dentro de

canais de energia, denominados ‘meridianos e colaterais’; 2- pontos fora dos canais de energia,

chamados ‘pontos curiosos’, que coincidem com os ‘trigger points’ ou pontos de dor

(Vanderschot, 1976; Wenbu, 1993); 3- pontos que fazem parte de microssistemas e se localizam

em regiões específicas do corpo, p ex., pavilhão auricular, couro cabeludo e mãos (palmas).

A Acupuntura trata as doenças por meio de agulhas metálicas que medem

aproximadamente 0,2 – 0,4 mm de diâmetro, e que são inseridas nos acupontos. Inicialmente as

agulhas eram feitas de materiais diversos como o ouro, prata ou cobre, em conformidade com a

intenção almejada, isto é, para a tonificação* ou para sedação* (Wenbu, 1993). Contudo ,

atualmente a grande maioria das agulhas é feita de materiais como aço e cobre, sendo de menor

durabilidade, pois são descartáveis. Isto, por sua vez, entra em concordância com as medidas de

higienização preconizadas pela Vigilância Sanitária, levando conseqüentemente a efeitos

epidemiológicos importantes no que tange à contaminação através de agulhas de acupuntura

(Wilms, 1991).

* Tonificação e Sedação são termos utilizados no tratamento através da Acupuntura e destinam-se ao

tratamento de diferentes estados patológicos. Por exemplo, o paciente com uma Síndrome de Deficiência apresenta
sintomatologia característica como fadiga, sudorese espontânea, fezes soltas, queda de cabelo, etc. Este indivíduo
deverá receber tratamento que vise a Tonificação. De forma correspondente um paciente que apresente uma
Síndrome de Excesso deverá receber tratamento sedativo. Existem diversas formas de alcançar o objetivo proposto.
Antigamente utilizavam-se agulhas de Ouro (tonificação) ou Prata (sedação). Da mesma forma, a intensidade da
manipulação das agulhas produz efeito tônico ou sedativo, assim como seu tempo de permanência (Wenbu, 1993;
Helms, 1995).
 35

Segundo NIH Consensus Development Panel on Acupuncture, 1998, trabalhos

científicos que utilizam metodologia rigorosa, demonstraram a aplicabilidade desta intervenção

terapêutica com resultados positivos em situações como: náusea e vômito relacionados à

quimioterapia, pós-operatório de adultos que apresentam dores e pós-operatório de cirurgia

dental. Em outras situações como droga-adição, reabilitação de AVC, dores de cabeça, dores

menstruais, tendinites, fibromialgia, dor facial, osteoartrites, dor lombar, síndrome do túnel do

carpo e asma, a Acupuntura pode ser utilizada como tratamento coadjuvante ou mesmo como

uma terapêutica alternativa. Neste mesmo Consenso discutiu-se sobre os avanços na pesquisa

básica com relação à Acupuntura, que muito está contribuindo para a elucidação do seus

mecanismos de ação, como por exemplo, a caracterização da liberação de opióides e de outros

peptídeos no sistema nervoso central e periférico, assim como das alterações no funcionamento

do sistema neuroendócrino.

Já Stux (1987) classifica diversos tipos de distúrbios que podem ser tratados pela

Acupuntura: 1- locomotor; 2- respiratório; 3- cardiovascular; 4- gastroenterológico; 5- mental; 6-

neurológico; 7- tocoginecológico; 8- urológico; 9- dermatológico; 10- dos órgãos sensoriais; e

11- agudas (emergência). COPIAR DO TEXTO DOSSIÊ AS INDICA’~OES DA

ACUPUNTURA E CITAR O MEU NOME COMO AUTORA DO DOSSIÊ PARA O

Instituto do sono

3.2.1. Revisão de Literatura

3.2.1.1. História da implantação da Acupuntura no Brasil

 36

Em 1810 imigrantes chineses aportaram no Rio de Janeiro para cultivar a lavoura do chá

e conseqüentemente trouxeram consigo a Medicina Tradicional Chinesa. Já em 1898 os

imigrantes japoneses introduziram ‘sua Acupuntura’ no Brasil (Mita, 1995).

Em 1966 O OIT (Organização Internacional do Trabalho) inseriu a Acupuntura como

uma das profissões da CIUO (Classificação Internacional Uniforme de Ocupações). Em 1972 foi

fundada a ABA (Associação Brasileira de Acupuntura). Nesta mesma época o CFM (Conselho

Federal de Medicina) rejeitou a Acupuntura como atividade médica (Resolução 467/72).

Em dezembro de 1979, a Organização Mundial de Saúde tomou a decisão de indicar a

Medicina Chinesa para o tratamento do resfriado, da amigdalite aguda, da enxaqueca, da gastrite,

da constipação intestinal, da asma brônquica, das dismenorréias, das dermatites atópicas, entre

outras, num total de 43 enfermidades.

Desde então, a classe médica começou a se interessar pela Acupuntura realizando cursos

juntamente com outros profissionais. Foi em meados dos anos 80 que surgiu o movimento para a

regulamentação da Acupuntura como especialidade médica, e começaram a surgir cursos

específicos para médicos. Neta época outras especialidades já habilitavam seus profissionais a

exercerem a Acupuntura, como o Conselho Federal de Fisioterapia e também o Conselho Federal

de Biomedicina.

Foi apenas em 11/8/1995 que o Conselho Federal de Medicina (CFM), aprovou a

Acupuntura como especialidade médica (Resolução Normativa 1455/95), sendo a segunda

especialidade médica oriunda da medicina não-convencional, sendo a primeira a Homeopatia.

Desde então inúmeros projetos e emendas tramitam pelo Poder Público, tanto por parte de

médicos, exigindo a exclusividade desta profissão por se tratar de procedimento invasivo que

requer conhecimento de clínica, anatomia, fisiologia, etc, como também por parte de outros

profissionais, propondo a criação da regulamentação multiprofissional da prática da Acupuntura.

 37

Encontramo-nos atualmente neste estágio de desenvolvimento em relação à

regulamentação desta prática milenar, porém com ganhos incomensuráveis em relação à sua

inserção na cultura Ocidental, já que é uma prática terapêutica de inegável benefício

(Nascimento, 1998). As pesquisas científicas ocidentais relativas ao mecanismo de ação da

Acupuntura vêm tornando mais explícitos e evidentes a compreensão de seus efeitos, embasando

esta ciência em conhecimentos neurofisiológicos palpáveis (Han e cols, 1979). Isto gera,

conseqüentemente, uma maior credibilidade por parte da comunidade científica, retirando a

Acupuntura do “Empirismo e Curandeirismo” e das assim chamadas “Terapias Alternativas”,

para inseri-la no meio científico e assim ser tratada como uma ciência séria e palpável.

3.2.1.2.Acupuntura inserida no meio científico

Inicialmente a Acupuntura estava inserida na sociedade científica como Medicina

Alternativa, que envolve uma gama enorme de práticas e crenças (Einsenberg e col, 1993) e

coexistia em nosso meio paralelamente à medicina oficialmente reconhecida 1, sendo tratada pela

comunidade médica de uma maneira não uniforme, variando desde o total ceticismo (Visser e

col, 1992) a busca por um embasamento científico inicial (Verhoff & Sutherland, 1995;

Yamamura & Tabosa, 1995).

Foi a partir dos anos 80 que esta prática milenar começou a ser estudada de maneira

sistemática em importantes centros (Pomeranz & Chiu, 1976), em decorrência do aumento de

sua popularidade e aplicabilidade em todo mundo, com o aumento considerável de praticantes

assim como de pacientes (Goodbeck-Wood e cols, 1996). Nesta mesma época escolas médicas

começaram a incorporar a medicina não convencional2 , especificamente a acupuntura, em seus

serviços, sendo que para citar apenas no nosso meio temos a Universidade Federal de São Paulo,

Universidade de São Paulo, Hospital do Servidor Público, etc, corroborando sua inserção na
 38

comunidade médica convencional, como citado acima, como uma especialidade médica como

qualquer outra existente: cardiologia, endocrinologia, etc.

As pesquisas científicas ocidentais com metodologia rigorosa, relativas ao mecanismo de

ação da acupuntura, iniciaram-se com estudos experimentais em animais e já comprovaram

vários mecanismos fisiológicos envolvidos no seu efeito terapêutico. Em 1976, o Research

Group of Acupuncture Anesthesia Peking Medical College, demonstrou a ineficácia da ação

anestésica da acupuntura quando se bloqueava a síntese de serotonina (5-HT). Já nos anos 80,

Tang e col (1981) assim como Zhang & Han (1985), relacionaram a serotonina (5-HT) como um

importante neurotransmissor no mecanismo da Acupuntura. Desta forma, muitos outros

trabalhos demonstraram o envolvimento tanto do Sistema Nervoso Central (SNC) (encéfalo e

medula espinhal) [Andersson, 1984; Ernest & Lee, 1985], quanto do Sistema Nervoso Periférico

(SNP) (nervos somáticos e sistema nervoso autônomo) [Ding e col, 1986] no mecanismo de ação

da Acupuntura.

Yao (1993) descreveu o efeito hipotensor da eletroacupuntura (EA) (3Hz, 30 min) em

ratos hipertensos e demonstrou a correlação de um processo inibitório do sistema nervoso

simpático envolvido neste mecanismo de ação. Por outro lado, o efeito hipotensor desaparecia

quando os ratos eram submetidos a pré-tratamento com pCPA (inibidor da síntese de serotonina

ao nível da formação reticular), o que evidenciava o envolvimento do SNC, SNP e do

neurotransmissor serotonina na ação visceral produzida pela EA.

Han & Zhang (1993) assim como Wu e col (1999), demonstraram experimentalmente em

ratos, o efeito da EA aplicada em alguns acupontos e em diferentes freqüências, no alívio da

síndrome de abstinência à morfina. Desta forma inúmeros outros trabalhos demonstram efeitos

fisiológicos da acupuntura tanto relacionado à liberação e modulação de neurotransmissores (Fan

e col, 1982; Han, 2003;) assim como na desativação do Sistema Simpático (Ernst & Lee, 1985;

Haker e col, 2000; Middlekauff e col, 2002) e também atuação no Sistema Nervoso Central e
 39

Periférico (Choi, 1988; Abad-Alegria e col, 1995). Inicialmente os estudos eram principalmente

relacionados aos efeitos analgésicos provocados pela Acupuntura assim como na sua grande

maioria eram estudos experimentais. Contudo, recentemente tanto os mecanismos fisiológicos

envolvidos na melhora ou até mesmo na cura de inúmeras patologias começaram a ser

especulados, juntamente com a melhora metodológica dos estudos clínicos.

3.2.1.3.Ética em pesquisa clínica e utilização do placebo em Acupuntura

A Medicina é uma prática baseada em evidências científicas, e neste ínterim, parte da

premissa de que qualquer tratamento deve ter eficácia na prevenção, cura ou alívio dos sintomas

de uma determinada enfermidade, sendo que estas características devem ser comprovadas e

avaliadas cientificamente. A simples observação da melhora do paciente após a utilização de um

determinado tratamento, leva imediatamente a associação desta melhora ao procedimento

instituído (Walach, 2001; Thorne e cols, 2202; Fabrega, 2002). A resposta positiva ao tratamento

pode estar relacionada a diversos fatores e não apenas `a eficácia do tratamento per se como por

exemplo, curso natural da doença, remissão espontânea da doença ou simplesmente efeito

placebo (Brody, 2000).

O primeiro estudo controle – placebo foi provavelmente conduzido em meados dos anos

30, quando se fez a comparação da sanocrisina com água destilada para observar o tratamento da

tuberculose (Lilienfeld, 1982). Desde então estes estudos têm ganhado cada vez mais a atenção

da comunidade científica, suscitando inúmeras discussões éticas principalmente no que diz

respeito a voluntários que abandonaram o tratamento efetivo (Lasagna e cols, 1954; Lasagna,

1979). Atualmente o estudo controlado-placebo, randomizado, duplo-cego é considerado o mais

rigoroso modelo científico capaz de discriminar o verdadeiro efeito terapêutico, sendo o desenho

científico de escolha, quando aplicável, para a avaliação da eficácia de um determinado

tratamento. Contudo, em alguns casos, se torna impossível utilizá-lo em decorrência de fatores

 40

práticos e éticos que impedem a utilização de controles placebos e da técnica duplo-cego (Miller

e cols, 2004).

Nos últimos 50 anos, a conduta ética na pesquisa clínica tem como principais fontes

literárias o Comunicado de Belmont1, International Ethical Guideline for Biomedical Research

Involving Human Subjects2, o Código de Nuremberg3, a Declaração de Helsinki4, dentre outras.

1
National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. The Belmont
Report. Washington, DC: US Government Printing Office, 1979.
2
Council for International Organization of Medical Sciences. International Ethical Guideline for Biomedical
Research Involving Human Subjects. Geneva, Switzertand: CIOMS, 1993.
3
The Nuremberg Code. JAMA 276:1691, 1996.
4
World Medical Association. Declaration of Helsinki. JAMA 277:925-926, 1997.

Porém a maioria destes documentos foi escrita em resposta a um evento específico ou

para evitar escândalos futuros (Levine, 1994; Vanderpool, 1996), dando ênfase a um

determinado aspecto porém omitindo outros. Por exemplo, o código de Nuremberg faz parte da

decisão judicial que condena as atrocidades dos médicos Nazistas e focaliza principalmente na

necessidade do consentimento do paciente e no risco-benefício da pesquisa, porém não

menciona sobre a seleção justa dos voluntários nem da revisão independente. Já a Declaração de

Helsinki enfatiza a distinção entre a pesquisa terapêutica e não terapêutica, não mencionada por

outros documentos (Levine, 1988; Levine, 1999). O Comunicado de Belmont criou amplos

princípios que permitiam a criação de regras e regulamentos em resposta aos escândalos de

pesquisas americanas como as de Willowbrook (Rothman & Rothman, 1984) e Tuskegee (Jones,

1992).

Em decorrência da ausência de um sistema ético universalmente aplicável, pesquisadores,

e outras entidades relacionadas à pesquisa científica, não possuem um guia coerente que possa

determinar a ética verdadeira de seus protocolos (Freedman, 1987; Annas, 1992). Emanuel e

col, 2000, listou de maneira sistemática e coerente um sistema onde agrupou em 7 princípios a

base filosófica de todos estes documentos anteriores (Tabela 2). Inicialmente, a pesquisa clínica
 41

para estar enquadrada dentro dos princípios éticos deve ter valor social, avaliando uma

intervenção terapêutica ou diagnóstica que possa trazer melhoras para a saúde ou bem-estar dos

indivíduos (Vanderpool, 1996). Alternativament,e a pesquisa testa uma hipótese que gere

conhecimentos sobre sistemas biológicos estruturais ou funcionais, mesmo que este

conhecimento não tenha implicações práticas imediatas (Levine, 1988).

Pesquisas clínicas que apresentem resultados não generalizados e/ou hipóteses

insignificantes, assim como resultados pouco prováveis de serem disseminados ou mesmo

intervenções impossíveis de serem implementadas, mesmo sendo eficientes, são exemplo de

estudos que não têm valor social e/ou científico (Vanderpool, 1996; Grady, 1998). Desta forma,

apenas se a sociedade se beneficiar de uma maneira geral, justifica-se a exposição de pessoas aos

riscos de uma pesquisa clínica.

Apesar das evidências empíricas acerca da efetividade da acupuntura, as pesquisas

clínicas, com metodologia rigorosa são poucas e inconclusivas. Enquanto as evidências

científicas sobre o mecanismo de ação da acupuntura (reveladas pelas inúmeras pesquisas

experimentais existentes atualmente) são relevantes para explicar a fisiologia da terapêutica, a

pesquisa clínica permite o conhecimento sobre a real capacidade em ajudar o paciente na prática

(Ernest & White, 1997).

A efetividade de um dado tratamento pode advir de seus efeitos específicos e não-

específicos (Ernst & Resch, 1995). A acupuntura tem um potencial de desencadear poderosos

efeitos não específicos (Ernst, 1995): gera expectativas diversas no paciente, envolve um certo

ritual, é um procedimento invasivo, envolve sensações corporais, assim como tempo e empatia.

Desta forma, não é surpreendente observar que a grande maioria dos pacientes tratados com

acupuntura sham responda positivamente (Taub, 1979). Com intuito de distinguir entre os efeitos

específicos e não-específicos da acupuntura, o melhor método existente é o estudo clínico,

randomizado controlado (ECRC) (Ernst & Resch, 1996).

 42

Tabela 2. Princípios da ética em pesquisa e justificativas da utilização do placebo em estudo controlado*

Princípios Definição Justificativa do uso do placebo
Valor social A pesquisa clínica deve gerar Aumenta a validade científica da
conhecimento generalizado que pesquisa, por conseguinte,
melhore a saúde do ser humano. potencializa o seu valor para a
sociedade.
Validade científica A pesquisa clínica deve ser O placebo deve ser realizado para
conduzida com metodologia rigorosa otimizar as chances de se conseguir
para a geração de dados confiáveis e testar a real eficácia de um dado
válidos. tratamento.
Justa seleção dos voluntários A pesquisa clínica deve selecionar Crianças e adultos incapacitados não
pacientes de forma igual para ambos devem ser recrutados a menos que
os grupos sem favorecer a inclusão seja cientificamente necessário, e
de determinados indivíduos em um devem ter uma autorização
dado grupo. apropriada pelo responsável legal.
Risco-benefício ratio favorável A pesquisa clínica deve ser Os indivíduos que entrem no grupo
conduzida de forma que minimize os placebo não devem ser colocados em
riscos e garanta que os riscos que risco ou desconforto durante o
venham existir, sejam proporcionais estudo, e os possíveis riscos que
aos prováveis benefícios para os venham a sofrer, devem ser
participantes e também para o justificados pelo valor do
conhecimento esperado pela conhecimento gerado pela pesquisa.
sociedade.
Revisão independente A revisão por pessoas que não Esta revisão permite a verificação
tenham participado da pesquisa é por parte do revisor se a inserção
importante para garantir a ética da grupo placebo é de valia científica e
pesquisa e assegurar a divulgação também verificar se há algum risco
pública. intrínseco da pesquisa.
Consentimento As informações relevantes da As informações contidas no termo de
pesquisa devem ser informadas de consentimento devem explicar sobre
forma clara e compreensível aos o a utilização do grupo placebo, e
participantes para que possam sobre os riscos de tomar parte dele.
consentir na sua participação
voluntariamente.
Respeito pelos voluntários A pesquisa clínica deve respeitar os Procedimentos adequados de
indivíduos permitindo: monitorização devem ser instituídos
a- sua saída da pesquisa para permitir o término do estudo
b- garantir privacidade rapidamente, e a substituição do
c- informar sobre novas descobertas tratamento por intervenção eficaz
tanto em relação aos riscos e aos caso ocorra progresso significativo
benefícios. dos sinais e sintomas.
d- informar sobre os resultados da
pesquisa
e- proteger o bem-estar dos
participantes.
* Adaptado por Emanuel e col1, 2000.
1
Emanuel EJ, Wendler D, Grady C: What makes clinical research ethical? JAMA 283: 2701-2711, 2000.

A randomização permite a distribuição dos pacientes em diferentes grupos através de

sorteios, e é a melhor forma de certificar-se que importantes fatores prognósticos sejam

 43

distribuídos igualmente entre os grupos, permitindo assim que os grupos sejam comparados entre

si (Schulz e cols, 1995). O outro parâmetro do ECRC é a escolha dos grupos: um grupo deveria

ser tratado com acupuntura e outro grupo deveria ou receber acupuntura fictícia ou não receber

qualquer tratamento (Ersnt & White, 1997). Contudo, apesar de inúmeras controvérsias sobre a

aplicação de tal metodologia científica a um sistema médico não científico (Medicina

Tradicional Chinesa), observamos que para a implementação da acupuntura como um

procedimento médico, é essencial que os resultados empíricos obtidos por tal terapia sejam

replicados de uma maneira científica, mesmo que para isto se perca uma porcentagem dos seus

efeitos terapêuticos.

Desta forma, no estudo clínico da acupuntura, é necessária a padronização de alguns

procedimentos, como a técnica a ser utilizada e o tipo de placebo. Existem diversos métodos de

diagnóstico e tratamento relacionados à acupuntura, variando desde a inserção superficial

utilizada pela técnica japonesa, até a técnica extremamente dolorosa da inserção profunda e

manipulação intensa da acupuntura chinesa. Assim como algumas escolas utilizam basicamente

a técnica neuromuscular de ‘trigger points’, desprezando a teoria clássica da MTC (Baldry,

1993). Contudo, há uma concordância universal no que diz respeito aos pontos específicos e

meridianos descritos há milênios (Wenbu, 1993). Em decorrência desta ampla variabilidade a

comparação entre os estudos existentes é bastante limitada, além destes na grande maioria das

vezes, não descreverem sequer sucintamente a metodologia e utilizarem tempo de tratamento

variado. Por exemplo: no estudo de Catton & Kim (1975), sobre o efeito da acupuntura no

tratamento de dor crônica, a variabilidade no número de sessões foi de 2 a 47. Coan e

colaboradores (1980), observaram que no tratamento de dor lombar crônica os pacientes

começavam a responder positivamente após a oitava - décima sessão, e no entanto, alguns

investigadores conduziram estudos clínicos utilizando apenas uma sessão (Moore & Berk, 1976;

Borglum-Jensen & Borglum-Jensen, 1979).

 44

Outro parâmetro importante a ser analisado é a execução do procedimento em si. A

inserção da agulha deve ser feita por uma pessoa experiente em acupuntura, pois além de

existirem riscos inerentes ao procedimento (Norheim, 1995), a manipulação errada das agulhas

pode provocar piora dos sintomas ao invés da melhora (Nghi & Tran, 1994). Assim, não seria

ético, fazer um estudo duplo cego, onde os pontos (verdadeiros e fictícios) seriam marcados e

então inseridos por uma pessoa totalmente alheia ao procedimento, o que também indiretamente

estaria anulando os esforços despendidos (em anos) na aprendizagem da teoria da MTCh, e a

transformaria em um conhecimento popular passível de ser aplicada por qualquer pessoa a

qualquer hora e em qualquer parte do corpo.

Porém, deve-se levar em consideração a imparcialidade do(a) pesquisador(a) que realiza

a acupuntura, pois já é bem demonstrado o potente fator exercido pelo médico na melhora ou

piora do doente (Kaplan e cols, 1989). A Medicina não-convencional, é altamente suscetível a

gerar o que os antropologistas chamam de ‘eficácia representativa’(Tambiah, 1990) e os

epidemiologistas de ‘eficácia meticulosa’ (Feinstein, 1985), isto é, um efeito placebo. Em

contraste com a Medicina convencional, com suas medidas altamente objetivas, a Medicina não-

convencional oferece uma ampla constelação de expectativas, além de enfatizar a

responsabilidade pessoal do doente sobre a sua condição atual, o que gera uma espécie de

conscientização e conseqüente aderência ao tratamento (Kaptchuk, 2002). Desta forma, a

maneira de amenizar possíveis viézes da intenção positiva do acupunturista, é ter um segundo

pesquisador que analise os dados obtidos.

Enfim, o efeito placebo é um assunto que vem sendo especulado nos últimos anos, com

um crescente interesse nas mais diversas áreas, estando intimamente conectado a significados

culturais e biológicos (Csordas, 1988). Assim como grande parte dos elementos da medicina são

significativos (a roupa branca, o estetoscópio dependurado no pescoço, a maneira entusiástica ou

não, a linguagem, etc) e podem influenciar no resultado do tratamento (Stewart, 1995; Ong e
 45

cols, 1995). Apesar do valor científico, o efeito placebo levanta várias questões éticas no que

concerne ao que é o tratamento legítimo (Kaptchuk, 1998; Kaptchuk, 2002). O que seria este

legítimo tratamento? A melhora de um paciente (clinicamente significante) comparado a sua

própria linha de base inicial ou a melhora relativa quando comparado a um placebo? Deveria um

paciente que sofre de dor cervical e não pode ingerir, p. ex., antiinflamatório devido aos efeitos

colaterais, ser privado de um tratamento de acupuntura que pode ser um efeito placebo, pois as

suas bases científicas não são totalmente conhecidas?

Apesar de outros inúmeros problemas e obstáculos na consolidação de pesquisa clínica

rigorosa em acupuntura (Tabela 3), trabalhos recentes demonstram alguns protocolos executáveis

de placebo em acupuntura. Para que o placebo seja eficiente e confiável, partindo da definição de

ser um procedimento fisiologicamente inerte, este deve ser convincente e mimetizar em todos os

aspectos o real tratamento (Peck & Coleman, 1991; Ernst & White, 1997; Vicker, 2002). Estudos

que utilizem placebos como TENS, adesivo, ou qualquer outro procedimento que não se

assemelhe à acupuntura fogem a esta regra científica (Vincent & Richardson, 1986).

Principalmente por quê atualmente, as pessoas têm pelo menos a mínima noção que o tratamento

com acupuntura implica na inserção de agulhas, e desta forma para que o placebo seja válido

deve-se pelo menos mimetizar este procedimento.

Tabela 3- Problemas que impedem a expansão da pesquisa clínica em acupuntura.

- Pesquisa científica é cara
-Não há patrocínio pela indústria farmacêutica
-A secretaria de saúde não considera a acupuntura como prioridade do setor de saúde
-A acupuntura atualmente está sob o domínio da prática privada, que não tem interesses científicos
-Pesquisadores ortodoxos não se habilitam nesta linha de pesquisa por temerem estragar suas
carreiras acadêmicas

O placebo mais utilizado em trabalhos de acupuntura é a inserção de agulhas em regiões

fora dos pontos de acupuntura (ver Figura 12) e canais de energia, sem manipulações, segundo as
 46

regras de acupuntura mínima referidos por Vincent & Lewith (1995). Esta forma de placebo

estaria mimetizando a aplicação da acupuntura, sem produzir efeitos fisiológicos relacionados ao

ponto de acupuntura e à manipulação da agulha.

Streitberger & Kleinhenz (1998) introduziram um novo tipo de placebo na pesquisa em

acupuntura, onde se mimetiza a inserção da agulha no próprio ponto de acupuntura, isto é, a

agulha tem uma ponta romba que não perfura a pele (Figura 4).

Figura 4- Agulhas de acupuntura: placebo e verdadeira da esquerda para direita,

respectivamente. Adaptado por Streitberger & Kleinhenz (1998).

Contudo este tipo de placebo se torna impraticável para ser aplicado em vários pontos,

procedimento realizado na prática clínica (Yamamura, 1993). A maioria dos trabalhos científicos

utilizam um ou dois pontos de acupuntura (Streitberger & Kleinhenz, 1998; White e cols, 2003),

o que não condiz com a realidade clínica do tratamento com acupuntura, onde são inseridos um

conjunto de pontos (Nghi, 1985). Utilizando este placebo o tempo despendido com cada paciente

seria muito grande, o que poderia amplificar o efeito placebo da própria interação médico-

paciente. Além do fato deste novo dispositivo ter um custo elevado, pois se utiliza uma

tecnologia importada. Outro fator importante a ser considerado é que aplicação das agulhas no

ponto de acupuntura poderia acarretar a estimulação do ponto em si, o que estaria provocando
 47

efeitos fisiológicos relacionados ao efeito da acupuntura. Apesar dos vários estudos acerca dos

mecanismos fisiológicos da acupuntura, ainda não se é sabido qual os aspectos da estimulação da

acupuntura (manipulação da agulha e/ou localização do ponto) são responsáveis por estes efeitos

fisiológicos (Streitberger & Vickers, 2004). Na prática clínica, a união destes dois aspectos é

muito importante. Desta forma, considerando que o placebo não deve ter importante efeito

fisiológico (Gotzsche, 1994; Vase & Riley, 2002), este tipo de procedimento não seria o ideal.
 48

3.2.2. Mecanismos de Ação da Acupuntura

O efeito terapêutico suscitado pela inserção de agulhas, que caracteriza a acupuntura, não

se deve única e exclusivamente a uma inserção direcionada e crua de uma agulha. Pelo contrário,

a manipulação da agulha, ocasionando o que se denomina ‘Te Qi’, assim como o ponto de

acupuntura e as associações de pontos, são mecanismos primordiais para o sucesso no tratamento

(Wenbu, 1993). O ‘Te Qi’ tem um componente sensório percebido pelo paciente como uma dor

ou formigamento na área adjacente à inserção da agulhas, associada a um componente

biomecânico que pode ser percebido pelo acupunturista (Cheng, 1987; Denmei, 1990; Helms,

1995). Este fenômeno biomecânico é denominado de ‘agarramento da agulha’e o acupunturista

sente como se o tecido estivesse agarrando a agulha de tal forma que a manipulação se torna

difícil. Durante o tratamento com acupuntura é a manipulação das agulhas que permite este

fenômeno de ‘Te Qi’, assim como o ‘Te Qi’ é utilizado como feedback para confirmar que a

estimulação da agulha foi suficiente (Helms, 1995).

Entender o significado fisiológico e terapêutico do ‘Te Qi’ permitiria compreender os

verdadeiros mecanismos envolvidos na ação da acupuntura. Uma hipótese freqüentemente

formulada é que este agarramento que ocorre na agulha é decorrente de contração muscular

(Gunn e cols, 1976; Gunn, 1977). Portanto a única publicação que apóia esta hipótese, é uma

avaliação não quantitativa da atividade eletromiográfica durante a inserção da agulha de

acupuntura, onde o ‘Te Qi’ foi classificado subjetivamente pelo acupunturista (Shangai Institute

of Physiology, 1973). Mais recentemente, Langevin e cols (2001), sugerem que esta hipótese é

falha e inválida, pois este fenômeno pode ser observado em regiões que não apresentam músculo

esquelético, como no punho ou na palma da mão. Apesar da contração muscular acontecer,

algumas vezes, durante o Te Qi , não é o mecanismo primário responsável por este fenômeno.

Portanto, tanto a pele, como os tecidos conectivos subcutâneos são estruturas mais

prováveis de estarem envolvidos no fenômeno de agarramento da agulha. Os possíveis

 49

mecanismos envolvendo estes tecidos são: 1- turgidez decorrente do extravasamento de

substâncias vasoativas, 2- contração celular e 3- serpenteamento do tecido ao redor da agulha

(Kolodney & Wysolmersky, 1992; Kendal, 2001).

O aumento da turgidez tissular resultante do extravasamento de fluido rico em proteínas

ocorre juntamente com as outras duas respostas características da inflamação resultante da

injúria provocada pela inserção da agulha. Porém , este fenômeno ocorre apenas 10 a 15 minutos

após a injúria (Walter & Israel, 1987; Cotran e cols, 1994), sendo que o ‘Te Qi’ é observado

segundos após a inserção e manipulação da agulha. Desta forma, esta resposta fisiológica não

estaria ligada diretamente ao fenômeno do ‘Te Qi’, mas sim aos efeitos tardios da acupuntura,

explicados mais à frente.

Trabalhos demonstram que a contração de fibroblastos, que ocorre de segundos a

minutos, leva a polimerização de actina solúvel e formação de fibras de actina ativas com

funções fisiológicas diversas (Kolodney & Wysolmersky, 1992), porém se esta rápida mudança

no citoesqueleto de fibroblastos do tecido conectivo produziria uma força contrátil mensurável,

ainda não foi estudado.

Langevin e cols (2001) desenvolveram um aparelho controlado por computador, capaz de

fazer a inserção das agulhas de acupuntura, manipulação desejada (rotação unidirecional,

bidirecional, e não rotação), retirar as agulhas e medir a força de retirada (Fig 5), permitindo

assim condição experimental ideal, sem o bias do investigador. Neste experimento foi observada

a força de retirada da agulha manipulada para apenas uma direção, manipulada para as duas

direções e sem manipulação, comparadas entre si e entre grupos acupuntura e sham (pontos fora

dos pontos de acupuntura). Foi constatado maior força de retirada das agulhas inseridas no ponto

de acupuntura e manipuladas apenas para uma direção. Demonstrando de forma quantitativa a

terceira hipótese sugerida anteriormente, o serpenteamento do tecido ao redor da agulha.

 50

Este mecanismo, onde fibras colágenas se enrolam ao redor da agulha, por sua vez foi

demonstrado de forma ainda mais consistente por este mesmo grupo (Langevin e cols, 2002),

utilizando dados histológicos (Fig XXX).

Figure 5- A: desenho esquemático do instrumento aplicador de agulhas de acupuntura.

Da esquerda para direita: momento da inserção da agulha; antes da inserção; vista lateral
do instrumento. B: instrumento sendo utilizado, sendo que a pressão exercida sobre a
pele é mínima, não produzindo fricção do tecido subcutâneo. Adapatdo de Langevin e
cols, 2002.

Figura 6 – Imagem histológica de tecido retirado da parede abdominal de rato após aplicação de
acupuntura com manipulação unidirecional da agulha. A e B é uma visão de corte transversal da
parede abdominal de ratos. A: acupuntura foi feita sem rotação da agulha. B: rotação unidirecional da
agulha. Scala de barras, 1mm. Adapatdo de Langevin e cols, 2002.

Estes estudos demonstram, através de uma metodologia sistemática, um componente

importante no mecanismo de acupuntura, principalmente no que se refere ao mais importante

fenômeno responsável pela resposta terapêutica, o ‘Te Qi’.

 51

Por outro lado, o ponto de acupuntura quando comparado a regiões adjacentes, apresenta

um arranjo estrutural anátomo-histológico diferente. Possui uma concentração maior de

terminações nervosas livres e encapsuladas, tem correlação com áreas de divisão do nervo em

seus ramos (locais estes com maior concentração de tecido conectivo), localiza-se junto à

exteriorização dos nervos através dos forâmenes ósseos e apresenta maiores concentrações de

capilares sanguíneos e mastócitos (Yamamura, 1995; Tabosa, 2000).

Estas características criam no ponto de acupuntura um potencial elétrico diferente das

regiões adjacentes facilitando a formação de potencial de ação nas fibras nervosas locais, que

conduzem estes estímulos ao sistema nervoso central. Estas regiões já vinham sendo estudadas

por diversos autores no campo da eletrofisiologia (Brown e cols, 1974; Lu e cols, 1975;

Reichmanis e cols 1976), porém só atualmente constatou-se que são áreas coincidentes com a

descrição dos pontos de acupuntura (Wei, 1979; Becker & Selden, 1985; Yamamura e cols,

1997) .

A inserção da agulha nos ponto de acupuntura produz dois efeitos imediatos:

1- Lesão tissular: que determina uma reação orgânica mais lenta e duradoura

proporcionada pela liberação de substâncias dos mastócitos circunjacentes (a turgidez decorrente

do extravasamento de substâncias vasoativas já citada anteriormente), que é a expressão da

regeneração cicatricial dos tecidos lesados, que assegura o efeito da acupuntura no período de até

15 dias após a inserção, tempo este coincidente com o processo cicatricial orgânico (Yamamura,

1995).

2- Potencial de ação: nas fibras nervosas livres e encapsuladas, principalmente fibras A-

delta e C, e às vezes fibra A-gama (Dornette, 1975; Zonglian, 1986; Kendal, 1989; Yamamura e

cols, 1997). Estimula também receptores situados nas articulações, órgão tendinoso de Golgi e

fusos musculares (Kandel, 2001).

 52

Desta forma o que se processa no nível do Sistema Nervoso Central depende do estímulo

periférico. A percepção começa em células receptoras que são sensíveis a algum tipo de estímulo

em particular, sendo que a maioria das sensações está associada a um tipo específico de estímulo.

Por exemplo, a luz que chega aos nossos olhos como um pequeno comprimento de onda é

percebido como azul, o açúcar na nossa língua é percebido como doce assim como uma picada

de agulha de acupuntura é percebida como dor, pressão e/ou formigamento. Conseqüentemente,

o estímulo da acupuntura pode desencadear respostas neuronais em diversos tipos de receptores,

assim como o estímulo biomecânico do serpenteamento do tecido colágeno sobre a agulha,

descrito anteriormente, ocasiona deformação da matriz extracelular. Esta por sua vez

desencadeia uma variedade de respostas que variam desde contração celular, expressão gênica,

secreção parácrina até neuromodulação dos estímulos sensórios (Langenvine, 2001).

Figura 7- Os receptores estão localizados

superficialmente na pele, na junção entre derme e
epiderme, ou mais profundamente na derme e no
tecido subcutâneo. Os receptores da pele glabra
são os corpúsculos de Meissner, responsáveis pela
sensibilidade mecânica refinada e localizados na
papila dérmica e os discos receptores de Merkel
que se localizam no meio da papila dérmica e
transmitem informações como compressão
constante da pele. Os receptores da pele pilosa
são receptores do pêlo, receptores de Merkel e
terminações nervosas livres. Os receptores
subcutâneos incluem os corpúsculos de Pacini
com função semelhante ao corpúsculo de
Meissner; e as terminações de Ruffini localizados
nas dobras da pele, articulações, palma e ponta
dos dedos e respondem a estímulos como
estiramento da pele ou flexão dos dedo. Adaptado
de Kandel, 2001.

Estes estímulos provocados pela agulha de acupuntura em diferentes receptores nervosos,

explicam os múltiplos efeitos que esta terapia produz. Sendo o sistema nervoso específico em

relação à via de condução dos estímulos, conseqüentemente as respostas também são específicas.

Uma simples agulha inserida num determinado ponto de acupuntura deflagra um potencial de
 53

ação, que percorre um extenso e complexo circuito neurofisiológico até alcançar uma área

específica no SNC. A partir do SNC, vias eferentes trazem de volta o estímulo para a área

somática correspondente ao ponto de acupuntura estimulado (Gardner e cols, 2001).

Figura 8- A inibição de determinadas projeções de

neurônios nos núcleos relês aumenta o contraste
ente os estímulos. Os neurônios de projeção (ou
relê) – marrom- mandam seus axônios para o
tálamo. Eles recebem aferências excitatórias de
axônios de receptores táteis que trafegam pela
coluna dorsal. Estas fibras aferentes também
excitam interneurônios inibitórios –cinza- que
fazem conexões inibitórias do tipo antero-
alimentação com células de projeção vizinhas.
Além disso, a atividade nas células de projeção
pode inibir as células ao seu redor por meio de
conexões do tipo retroalimentação. Finalmente,
neurônios no córtex cerebral podem modular o
disparo das células de projeção através da inibição
distal de terminais sesnórios primários e da inibição
dos corpos celulares de neurônios de projeção.
Adaptado de Kandel, 2001.

E desta forma, muitos outros trabalhos demonstraram o envolvimento tanto do Sistema

Nervoso Central (SNC) (encéfalo e medula espinhal) [Peet & Pomeranz, 1978; Ernest & Lee,

1985; Andersson, 1993; Abad-Alegria e cols, 1995], quanto do Sistema Nervoso Periférico

(SNP) (nervos somáticos e sistema nervoso autônomo) [Liao e cols, 1980; Noguchi & Hayashi,

1996; Boutouyrie e cols, 2001] no mecanismo de ação da Acupuntura.

 54

3.2.2.1. Acupuntura e neurotransmissores

As bases científicas dos mecanismos de ação da Acupuntura vêm sendo consolidadas nas

últimas quatro décadas, principalmente no que diz respeito ao controle da dor com descrições

cada vez mais detalhadas sobre as vias neuronais, estruturas encefálicas estimuladas e

neurotransmissores liberados pelo estímulo da Acupuntura (Peets & Pomeranz, 1978; Takeshige

e cols, 1992; Han, 2003).

No início das investigações científicas, por volta de 1960, alguns mediadores químicos

foram sugeridos como responsáveis pelo efeito analgésico provocado pela acupuntura. Esta

primeira hipótese foi confirmada inicialmente por um estudo em coelhos em que se injetou o

líquido cefalorraquidiano retirado de animais submetidos à eletroacupuntura, no terceiro

ventrículo de animais submetidos a nenhum procedimento, e se observou um potente efeito

analgésico nestes últimos coelhos (Research Group of Acupunture Anesthesia, 1974). A

descoberta do envolvimento de um sistema opióide endógeno no mecanismo analgésico da

acupuntura, abriu um amplo campo de pesquisa. Mayer e cols, 1977 e Pomeranz & Chiu, 1976,

estão entre os primeiros a demonstrar que os efeitos analgésicos da acupuntura eram bloqueados

pela naloxona, substância antagonista de receptores opiódes, tanto em estudos em animais como

em humanos. Posteriormente foi demonstrado que a naloxona só era capaz de bloquear os efeitos

analgésicos induzidos pela eletroacupuntura de baixa freqüência (4Hz), mas não de alta

freqüência (200Hz), sugerindo que os estímulos de baixa freqüência eram responsáveis pela

liberação de endorfinas, sendo que estímulos de alta freqüência agiriam por outras vias diferentes

do sistema opióide (Chang & Pomeranz, 1979).

A descoberta dos diferentes tipos de opióides, primeiramente a encefalina em 1975,

seguida da β-endorfina em 1976, da dinorfina em 1977 e da endomorfina em 1997, permitiu

elucidar várias dúvidas remanescentes acerca dos mecanismos analgésicos da acupuntura (Han,

2004), sendo que estudos recentes demonstram que apenas a dinorfina é liberada por estimulação
 55

de alta freqüência. Estas descobertas permitiram um maior entendimento do mecanismo

analgésico da acupuntura, assim como uma evolução no concerne ao tratamento, pois constatou-

se que a estimulação intercalada de freqüências altas e baixas simultaneamente, produz liberação

de diferentes tipos de opiódes, aumentando consideravelmente o efeito analgésico quando

comparada a estimulação em apenas uma dada freqüência (Chen e cols, 1994). Hamza e

colaboradores (1999) demonstraram em estudos experimentais uma redução de 53% da dosagem

requerida de morfina no pós-operatório quando se utilizou eletroacupuntura de estimulação

intercalada (2Hz e 100Hz), em contraste com a diminuição de 32% e 35% alcançada pela

eletroacupuntura contínua de baixa freqüência (2Hz) e alta freqüência (110Hz), respectivamente.

Após as descobertas dos opióides como importantes mediadores dos efeitos da

acupuntura, a participação de outros neurotransmissores também começou a ser especulada,

sendo a serotonina a próxima substância a ser descrita e amplamente estudada (Han e cols,

1979). Alguns estudos demonstraram que a serotonina é um importante mediador dos efeitos

tanto analgésicos quanto curativos da acupuntura. Lee e colaboradores (2002), demonstraram

que uma única sessão de acupuntura aumentava a síntese de serotonina assim como a expressão

da enzima triptofano hidroxilase no núcleo dorsal da rafe em ratos. Sugai e colaboradores (2004)

demonstraram em ratos, que o pré-tratamento com pCPA (para-chlorophenilalanine), inibidor

seletivo da recaptação de serotonina, bloqueava o efeito da acupuntura sobre o trato

gastrointestinal..

Mais recentemente, Yun e colaboradores (2002), demonstraram que a EA e a acupuntura

foram eficazes em diminuir a degeneração hipocampal associada ao estresse, melhorando o

distúrbio de percepção e de memória associados a ele. Stener-Victorin e colaboradores (2003)

demonstraram que a EA de baixa freqüência (2Hz) diminuiu significativamente a concentração

ovariana de endotelina-1 e de fator neural de crescimento (NGF) em ratos portadores da

síndrome de ovário policístico, sugerindo que a EA atua modulando o sistema nervoso simpático
 56

hiperativo, responsável pela elevada esteroidogênese patológica presente nesta síndrome. Este é

um outro mecanismo também implicado na estimulação pela acupuntura: a modulação do

sistema nervoso autonômico. Middlekauff e colaboradores (2002) demonstraram que a

acupuntura foi eficaz em eliminar a ativação simpática produzida por estresse mental em

pacientes portadores de insuficiência cardíaca congestiva, assim como diversos trabalhos

demonstram o efeito da acupuntura no sistema nervoso autonômico.

3.2.2.1. Estruturas encefálicas envolvidas no mecanismo de ação da acupuntura

Apenas em meados dos anos 80 começaram aparecer estudos científicos a cerca do

envolvimento de estruturas encefálicas altas no efeito do tratamento das doenças pela

Acupuntura, ampliando assim as pesquisas científicas que antes se restringia a investigações

sobre o controle da dor (Chan, 1984).

Através dos diversos estudos neurofisiológicos sobre a Acupuntura, pode-se concluir que

a função principal deste estímulo é mediar a homestase corporal atuando principalmente no

balanço das funções autonômicas, humorais e neuroquímicas (Fig 10).

Figura 10- Estimulação neurohumoral

desencadeado pela acupuntura
Adapatdo de Cho e cols, 1998.
 57

Inicialmente os estudos eram principalmente relacionados aos efeitos analgésicos

provocados pela Acupuntura assim como na sua grande maioria eram estudos experimentais.

Contudo, recentemente tanto os mecanismos fisiológicos envolvidos na melhora de inúmeras

patologias não necessariamente relacionadas com processos dolorosos, começaram a ser

especulados, juntamente com a melhora metodológica dos estudos clínicos (Sallstrom e cols,

1996; Chiu e cols,1997; Hu, 1998; Traum, 2000).

Recentemente, com o desenvolvimento de técnicas não-inasivas de mapeamento cerebral

como a ressonância nuclear magnética funcional (fMRI) e a tomografia por emissão de pósitron

(PET), a investigação ativa de estruturas encefálicas envolvidas nos mais diversos tipos de

processos tanto fisiológicos como também patológico, se tornou possível (Gelnar e col, 1999;

Casey, 2000; Chen, 2001).

Cho e cols, 1998, foram pioneiros no estudo do efeito da acupuntura na ativação de

estruturas encefálicas detectadas por fMRI (Cho e cols, 2000a, Cho e cols 2000b). Neste estudo

foi demonstrado através de fMRI, que a estimulação do acuponto B-67 (Zhiyin) (indicado para

patologias oculares) (Stux, 1987) ativava o córtex visual similarmente a um estímulo visual

previamente observado, em contraste ao estímulo ‘sham’ (área fora do ponto de acupuntura), que

teve estimulação encefálica difusa.

Desde então vários centros de pesquisas começaram a estudar os efeitos encefálicos da

acupuntura através de fRMI e também PET Scan (Wu e cols, 1999). Hui e col, 2000,

demonstraram através de estudo com fMRI, que a acupuntura tem ação moduladora sobre o

sistema límbico e estruturas subcorticais do encéfalo humano em indivíduos sadios. Wu e col

(2002) demonstraram em estudo de neuroimagem (fMRI) que a eletro-acupuntura (EA) aplicada

em indivíduos sadios e no ponto de acupuntura, ativou fortemente o córtex somatossensório em

contraste com a EA aplicada em não ponto. Ativou também outras regiões encefálicas como o

hipotálamo e desativou regiões como o córtex cingular anterior, regiões estas relacionadas à
 58

modulação da dor, comprovando estudos como o de Biella e cols (2001) que demonstraram que

a acupuntura produzia ativação de áreas encefálicas relacionadas com a modulação da dor.

Assim como o estudo de Hsieh e cols (2001) que através de um estudo com PET Scan

demonstrou ativação do hipotálamo pela estimulação de um ponto de acupuntura relacionado à

analgesia.

Mais recentemente, Yoo e cols (2004) investigaram de forma minuciosa a especificidade

do ponto de acupuntura através de fMRI comparando três grupos distintos (acupuntura real,

sham- inserção da agulhas em não ponto de acupuntura, e estímulo tátil) e observaram que o

estímulo tátil e sham ativaram as mesmas estruturas encefálicas, contrastando com estímulo do

ponto de acupuntura. Observaram ainda que o ponto de acupuntura estimulou importantes áreas

cerebelares relacionadas à função vestibular, especialmente o lobo floculonodular, responsável

pelo alívio de sintomas como náuseas e vômito particular deste ponto utilizado (CS-6 - Neiguan).

Observamos desta forma que os diversos estudos existentes são realizados em indivíduos

sadios, sem patologia de base, e na sua grande maioria, referentes ao mecanismo analgésico da

acupuntura. Porém, as indicações da acupuntura extrapolam o tratamento de situações dolorosas,

já sendo relatado a sua eficácia para tratar diversos distúrbios de diversos sistemas orgânicos,

como gastrointestinal e cardiorespiratório (Tabosa e cols, 2002; Sugai e cols, 2004).

 59

Justificativa e Objetivo
 60

4.1. Justificativa

Considerando as importantes descobertas científicas acerca do mecanismo de ação da

acupuntura, principalmente no que se refere à sua atuação moduladora sobre o Sistema Nervoso

Central, somado às atuais constatações dos sistemas orgânicos envolvidos na fisiopatologenia da

SAHOS, principalmente relacionados à diminuição da ativação de neurônios serotoninérgicos

localizados no núcleo da rafe e responsáveis pela tonicidade da musculatura faringeana,

propusemos esta pesquisa.

Além do que, a demanda de pacientes que procuram esta técnica terapêutica tem crescido

bastante, o que induz a comunidade científica comprovar a eficácia deste tratamento, validando-

o e credibilizando-o frente à população. Isto, por conseguinte, permite a educação e seletividade

de profissionais capacitados e competentes nesta área de atuação.

4.2. Objetivo

Estudar o efeito da aplicação de 10 sessões de acupuntura na qualidade de vida, na

arquitetura do sono e nos eventos respiratórios de pacientes portadores da Síndrome de Apnéia-

Hiponéia Obstrutiva do Sono de grau moderado.

61
 62

Metodologia

5. Metodologia

5.1. Amostragem

Foram estudados 36 pacientes portadores de SAHOS de grau moderado (15 < índice de

apnéia e hipopnéia < 30), diagnosticados no ambulatório de apnéia do sono do Departamento de

Psicobiologia, Disciplina de Distúrbios do Sono da Universidade Federal de São Paulo

(UNIFESP) – Escola Paulista de Medicina no período de Janeiro de 2002 a Agosto de 2004. A

idade dos pacientes variou de 31 a 75 anos. Destes pacientes, 26 finalizaram o estudo cumprindo

todo o protocolo. Dos 10 pacientes que não finalizaram o estudo, 7 foram excluídos por alteração

do protocolo de pesquisa (inicialmente tinha sido proposto 2 aplicações semanais por 10 semanas

– observamos que isto é impraticável na nossa amostra). Um paciente foi excluído por procurar o

serviço de Acupuntura do Hospital São Paulo e iniciar tratamento para dor. Os outros dois

pacientes desistiram e/ou faltaram mais de 2 sessões durante o tratamento Sham, e foram

considerados drop out.

Foram excluídos:

Pacientes que apresentassem qualquer situação clínica ou profissional.

Pacientes com deficiência intelectual, que não consiga responder adequadamente aos
questionários.
Pacientes com doenças neurológicas.
Pacientes portadores de doenças graves.
Pacientes portadores de apnéia central e apnéia mista (monitorização polissonográfica
demonstrando 5 ou mais apnéias / hipopnéias centrais por hora de sono).
Pacientes portadores de SASHO de grau moderado com distúrbios otorrinolaringológicos
e que necessitem de algum tipo de procedimento (amigdalectomia, uvalofaringoplastia, cirurgia
de desvio de septo nasal).
Pacientes portadores de obesidade mórbida.
 63

Pacientes portadores de arritmia cardíaca.

Pacientes com distúrbio da tireóide (hipotiroidismo).
Pacientes portadores de defeitos estruturais do esqueleto facial.
Pacientes viciados em álcool.
Pacientes que utilizassem drogas como barbitúricos, benzodiazepnínicos.
Pacientes que estivessem utilizando CPAP ou aparelho intraoral.

5.2. Desenho do Estudo

Os pacientes foram divididos randomicamente em três grupos (Figura 1) e comparados

segundo a idade, sexo, raça, altura, peso e índice de massa corpórea (Tabela 1). É um ensaio

clínico, controlado com grupo placebo, randomizado, simples cego, seguindo as normas básicas

de pesquisa clínica em seres humanos (French e cols, 1998; Smith, 1999).

R
Pacientes do Grupo 3 meses
A AVALIAÇÃO
ambulatório de A Acupuntura
N
apnéia obstrutiva V
D
do sono do A
O
Departamento de L
M Grupo
Psicobiologia- I 3 meses AVALIAÇÃO
I Acupuntura
Instituto do Sono A
Z Sham
da UNIFESP, com Ç
A
diagnóstico de Ã
Ç
SASO moderada O
Ã
Grupo 3 meses
O AVALIAÇÃO
Controle

Figura 11- Desenho esquemático do ensaio clínico.

No primeiro ano de pesquisa, os pacientes foram selecionados através de busca de

prontuários no Instituto do Sono do Ambulatório de Apnéia do Sono (UNIFESP). No segundo

ano de pesquisa foi instituído sistema computadorizado no Instituto do Sono onde todos os dados
 64

dos pacientes eram depositados em arquivo específico, facilitando imensamente a sistematização

do recrutamento dos indivíduos.

Assim que se selecionava um grupo de pacientes (4 a 5 pessoas por vez) pela inclusão de

todos os parâmetros propostos (Tabela 3), estes eram contatados por telefone. Neste primeiro

contato explicava-se sobre a pesquisa e perguntava sobre seu interesse em participar. Caso

positivo marcava-se a entrevista inicial. Neste primeiro passo, a pesquisadora G.C.M.S. sorteava

estes pacientes que aceitavam participar da pesquisa nos 3 grupos, e codificava suas fichas de

atendimento (por ex.: grupo acupuntura *; grupo sham #; grupo controle – nada) (Anexo65). Em

seguida a pesquisadora A.O.F. entrevistava, avaliava os pacientes (se seriam realmente incluídos

no trabalho) e então encaminhava para futuros procedimentos conforme randomização anterior.

Se pertencente ao grupo controle, o paciente era encaminhado para realização dos exames e

retornava após 3 meses para reavaliação. Se do grupo Acupuntura ou Sham o paciente era

encaminhado para realização de exames e aplicações subseqüentes de Acupuntura (ou Sham).

Todos os pacientes receberam orientações sobre higiene do sono (evitar ingerir álcool

antes de dormir, evitar alimentar-se à noite - no mínimo 2 horas antes de ir para a cama, evitar o

decúbito dorsal e preferir o decúbito lateral durante o sono), assim como orientações dietéticas

(evitar frituras, evitar comer à noite, comer mais verduras e frutas) seguindo o protocolo

instituído no ambulatório do sono. Desta forma todos os pacientes foram encorajados a ter um

estilo de vida mais saudável, porém não nos atemos a enfatizar nenhum aspecto em particular,

isto é, não houve estímulo persistente para a realização de dietas ou exercícios físicos.

5.3. Avaliação
 65

Os paciente foram avaliados segundo parâmetros clínicos e polissonográficos. Todos

estes parâmetros foram realizados no início e no final do estudo de cada paciente como

demonstrado no desenho do estudo (Fig 2234)

5.3.1.Protocolo clínico

Todos os pacientes responderam ao termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo5)

aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo (anexo 8).

Todos os pacientes foram submetidos a questionário de escala de sonolência de Epworth

(anexo 3) e questionário de avaliação de qualidade de vida (SF-36 Pesquisa em Saúde) (anexo

4), auto-aplicado, no primeiro dia de avaliação e no dia da reavaliação. Se o paciente

apresentasse dúvidas nos questionários, estas eram solucionadas imparcialmente.

No exame clínico inicial foram avaliados os seguintes parâmetros:

Queixa principal: sonolência excessiva diurna e ronco (questionários).

Medidas antropométricas: circunferência de pescoço, peso, circunferência do

abdome, altura e índice de massa corpórea.

5.3.2.Avaliação polissonográfica

O registro polissonográfico foi iniciado por volta das 22hs e encerrado às 7hs. Todos os

pacientes foram orientados a não ingerirem substâncias como cafeína e medicações β-agonistas

um dia antes do estudo. As variáveis do sono foram colhidas e gravadas com o uso de

amplificadores e pré-amplificadores (Meditron) e de um sistema computadorizado de sono

(Sonolab Meditron, São Paulo-BR) com freqüência de amostragem de 256Hz/s por canal. Um

total de 4 derivações de EEG (C3-A2, C4-A1, Fz-A1, O1-A1), 2 canais de eletro-oculograma (C3), 2
 66

canais de eletromiograma (mento e pernas) e uma derivação de ECG (V2 modificada) foram

colhidas.

O registro da atividade elétrica cerebral foi feito por meio de eletrodos no couro cabeludo

que obedece ao sistema convencional denominado de 10-20 (Jasper, 1958), uma vez que se

baseia em distâncias relativas (10% e 20%). O registro dos movimentos oculares foi feito por

eletrodos colocados lateralmente à fenda palpebral, 1,0cm abaixo e 1,0cm acima,

respectivamente do lado esquerdo e direito, podendo dessa forma captar movimentos oculares

horizontais e verticais. Para registro da contração muscular utilizamos três eletrodos aderidos nas

regiões mentonianas e submentonianas.

A respiração foi monitorada com: a) cânula nasal com medição de fluxo por transdutor de

pressão; b) monitorização do fluxo oral; c) 2 canais de esforço torácico e abdominal. Oximetria

de pulso foi obtida com o uso de um oxímetro Nellcor™ .

As seguintes variáveis foram analisadas:

 Arquitetura do sono: parâmetro avaliado segundo técnicas de estagiamento do

sono descritas por Rechtschaffen & Kales (1968). Determinou-se tempo total de

sono, latência para o início do sono, latência para o início do sono REM,

eficiência do sono, porcentagem do tempo total de sono despendido nos estágios

1, 2, 3+4 e sono REM, índice de despertares breves.

 Eventos respiratórios: avaliou-se o índice de apnéia-hipopnéia, o índice isolado

de apnéia, o índice isolado de hipopnéia, o número de eventos respiratórios,

duração máxima dos eventos respiratórios, porcentagem de saturação basal de

oxigênio e saturação mínima de oxigênio.

 67

5.4. Materiais e local das sessões de Acupuntura (e Sham)

Foram utilizadas agulhas de acupuntura 0,25mm X 40mm descartáveis, e os

procedimentos foram realizados seguindo as normas básicas de higiene e de normas técnicas em

acupuntura segundo Colégio Brasileiro de Acupuntura (AnexoXX):

As aplicações de Acupuntura (e Sham) foram realizadas no Ambulatório de Acupuntura

do Setor de Medicina Chinesa-Acupuntura do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da

Universidade Federal de ao Paulo- Hospital São Paulo. Os pacientes eram atendidos

individualmente e rigorosamente no horário marcado. Eram agendados a cada 20 minutos de tal

forma que não se contatavam, pois assim que chegavam já eram encaminhados para a sala onde

eram instruídos a se prepararem para a aplicação. Deveriam estar vestidos com roupas

confortáveis e largas, de fácil manuseio.

Todos os pacientes tanto do grupo Acupuntura como do grupo Sham eram tratados da

mesma foram. Eram perguntados como estavam se sentindo e tinham suas línguas e pulsos

examinados segundo parâmetros da M.T.Ch. Estes dados foram recolhidos para

acompanhamento da evolução do tratamento segundo diagnóstico energético, sendo de interesse

para os praticantes da Medicina Chinesa, não fazendo parte dos objetivos desta tese.

A pesquisadora despendia em média 10 minutos entre a conversa e a inserção das

agulhas, sendo que o paciente permanecia 30 minutos agulhados. As agulhas eram descartadas

em lixo hospitalar após a aplicação. Desta forma, o tempo médio que o paciente permanecia

entretido com a Acupuntura era em média 50 minutos/semanais (só com esta atividade, sem

contar o tempo de transporte, etc).

 68

5.5. Pontos de Acupuntura e pontos fictícios (sham)

O grupo acupuntura foi tratado nos pontos descritos na tabela abaixo. Estes pontos foram

escolhidos por apresentarem certas características como, tonificação de toda ‘energia corporal’,

específicos para o tratamento da sonolência excessiva, específico para o tratamento de doenças

da garganta, específicos para desobstrução nasal, e específicos para moverem a estagnação do

corpo (Yamamura, 1993). A localização e profundidade de todos os pontos foram

sistematicamente similares aos descritos nos textos tradicionais (Nghi, 1985; Yamamura, 1993).

Todos os acupontos forma inseridos e manipulados até ser atingido o Te Qi (sensação já descrita

anteriormente).

Tabela 4 – Seleção padronizada dos pontos de acupuntura utilizados no tratamento do grupo

acupuntura, totalizando 19 pontos.

Pontos unitários Pontos dos braços e Pontos das pernas Pontos da face
(linha mediana) punhos (bilateral) e pés (bilateral) (bilateral)
VG 20 - Bahui IG 4 - Hegu R 6- Zhaohai IG 20 - Yingxiang

VC 22 - Tiantu P 7- Lieque BP 6- Sanyinjiao

VC 23 - Lianquan CS 6- Neiguan E 36- Suzanli

E 40- Fenglong

Ver localização e estruturas anatômicas relacionadas em Yamamura, 1993.

O grupo Sham foi tratado em pontos localizados fora dos canais de energia, localizados 4

cm dos pontos descritos acima (Figura XX). Inseriu-se a mesma quantidade de agulhas que o
 69

grupo acupuntura. Os pontos localizados na linha anterior (VC-17, VC-23, VG-20) foram

inseridos nos intervalos entre um ponto e outro. As agulhas eram inseridas e não se fazia

nenhuma manipulação, seguindo-se os padrões de acupuntura mínima (Vincent CA, Lewith,

1995).

Figura 12- Exemplo da

localização do ponto fora do
meridiano e do ponto de
acupuntura (sham).

5.6. Método estatístico

Para avaliarmos possíveis diferenças para cada variável previamente definida dentro de

cada grupo (Acupuntura, Sham e Controle) na fase inicial e na fase final, usamos o teste não

paramétrico para duas amostras não independentes de Wilcoxon (Siegel, 1975).

Para avaliarmos possíveis diferenças entre os grupos para cada variável usamos o teste

não paramétrico para “κ” amostras independentes de Kruskal-Wallis (Siegel, 1975),

complementado quando necessário pelo teste de comparações múltiplas (Holander, 1973).

Nestes testes definimos a variável ∆% = depois – antes/ antes X 100, pois usando-se apenas o

valor absoluto da diferença poderíamos ter valores numéricos iguais com significados diferentes.
 70

A título de exemplo: uma diferença de 20 para 15 igual a 5 não tem o mesmo significado de uma

diferença de 10 para 5 cujo resultado também é 5. No primeiro caso essa diferença 5 corresponde

a uma queda de 25% enquanto que no segundo caso essa mesma diferença 5 corresponde a 50%.

No caso da variável dor a diferença absoluta foi considerada na aplicação do teste de

Wilcoxon, porém sendo uma variável puramente subjetiva mesmo usando a variável ∆%

poderíamos não ter precisão nos resultados. Neste caso não se aplicou o teste de Kruskal-Wallis

e preferimos verificar o percentual de indivíduos que apresentassem melhora da dor e estas

percentagens foram comparadas em uma tabela de contingência usando-se para o critério dor a

modalidade melhorou e outra modalidade permaneceu igual ou piorou. O teste aqui utilizado foi

o da decomposição aditiva do qui-quadrado (x 2) (Cochran, 1954), obedecendo-se a restrição de

Cochran e estando esta presente, a tabela apresenta um subscrito ‘não analisável’.

Em todos os casos o nível de rejeição para a hipótese de nulidade foi considerado sempre

igual ou menor do que 0,05 (%). Considerando-se em alguns casos testes bicaudais e em outro

monocaudais.

Quando a estatística calculada apresentou significância usamos um asterisco (*) para

caracterizá-la, caso contrário, isto é, não significante, usamos N.S..

As médias foram calculadas e apresentadas a título de informação.

Não se calculou desvio-padrão pois, usando-se testes não paramétricos estamos

pressupondo que as distribuições em causa, não se comportaram como curva de Gauss e portanto

não há sentido o seu cálculo.

Para os cálculos utilizou-se o software SPSS 9.0.

71
 72

Resultados
6. Resultados

Nas tabelas subseqüentes serão apresentados os resultados em forma de médias e cálculos

estatísticos. As tabelas com os resultados individuais estão apresentadas nos anexos (anexo 6),

assim como o trabalho submetido para a revista Sleep (anexo 7).

Observamos homogeneidade entre os 3 grupos (Acupuntura, Sham e Controle) em

relação às características iniciais: idade, peso e índice de massa corpórea através da análise das

médias entre eles, não sendo necessário a realização de teste estatístico (Média da idade Acp=

56,4; Sham= 54,8; Ctl= 52,4. Média do peso Acp = 76,6; Sham= 73,4; Ctl= 75,0. Média do IMC

Acp = 27,7; Sham= 28,2; Ctl= 29,1)

Nas tabelas de 1 a 9 observamos as médias dos parâmetros avaliados no início e no final

dos procedimentos, e os cálculos estatísticos utilizando-se o teste de Wilcoxon.

Nas tabelas de 10 a 19 apresentamos os resultados obtidos pela comparação de todos os

parâmetros entre os grupos, utilizando o teste de Kruskal-Wallis, acrescido do teste de

comparações múltiplas quando necessário.

 73

Tabela 5- Avaliação clínica dos pacientes do grupo acupuntura pré e pós-tratamento (tto)

Média pré-tto Média pós-tto Z calculado P

Peso 76,6 76,6 -0,281 N.S. 0,778 N.S.

Índice de massa corpórea 27,7 27,9 -0,771 N.S. 0,441 N.S.

Circunferência de abdome 99,5 99,2 -0,647 N.S. 0,518 N.S.

Circunferência de pescoço 39,2 38,9 -1,732 N.S. 0,083 N.S.

Tabela 6- Questionários de sonolência diurna excessiva (Epworth) e de qualidade de

vida (SF-36) dos pacientes do grupo acupuntura pré e pós-tratamento (tto)

Média pré-tto Média pós-tto Z calculado P

Epworth 15,7 11,1 -1,891* 0,029*

Capacidade funcional 64,5 69,5 -0,493N.S. 0,622N.S.

Aspectos físicos 52,5 72,5 -1,841* 0,033*

Dor 50,6 69,9 -2,117* 0,034*

Estado geral de saúde 62,1 71,8 -1,489N.S. 0,137N.S.

Vitalidade 36,5 56,5 -1,904* 0,028*

Aspectos sociais 60,0 67,5 -0,768N.S. 0,443N.S.

Aspectos emocionais 53,3 73,3 -1,103 N.S. 0,270N.S.

Saúde mental 50,4 68,4 0,270N.S. 0,005*

 74

Tabela 7- Parâmetros polissonográficos dos pacientes do grupo acupuntura pré e pós-

tratamento(tto)

Média pré-tto Média pós-tto Z calculado P

Tempo total de sono 349,8 359,2 -0,764N.S. 0,445N.S.

Latência para o sono 13,7 4,4 -2,347* 0,019*

Latência para REM 122,2 80,6 -1,580N.S. 0,114N.S.

Eficiência do sono 79,4 85,7 -2,191* 0,028*

% de estágio 1 6,8 5,5 -0,866N.S. 0,386N.S.

% de estágio 2 60,9 53,7 -1,481N.S. 0,139N.S.

% de estágio 3 e 4 15,9 20,7 -0,561N.S. 0,575N.S.

% de REM 16,5 20,1 -1,632N.S. 0,103N.S.

Microdespertares 92,1 85,3 -0,561N.S. 0,575N.S.

Índice de apnéia-hipopnéia 19,9 10,1 -2,803* 0,005*

Índice de apnéia 8,4 1,8 -2,670* 0,008

Índice de hipopnéia 11,7 8,4 -1,274 N.S. 0,203N.S.

No de eventos respiratórios (ev) 116,1 66,5 -2,803* 0,005*

Duração máxima de ev 99,7 38,2 -2,701* 0,007*

Saturação media O2 (%) 92,8 95,4 -2,536* 0,011*

Saturação minima O2 (%) 75,1 84,3 -2,091* 0,037*

 75

Tabela 8- Avaliação clínica dos pacientes do grupo sham pré e pós-tratamento (tto)

Média pré-tto Média pós-tto Z calculado P

Peso 73,4 73,5 -0,423 N.S. 0,672 N.S.

Índice de massa corpórea 27,7 27,7 -0,211 N.S. 0,833 N.S.

Circunferência de abdome 93,4 93,7 -0,743 N.S. 0,458 N.S.

Circunferência de pescoço 37,6 37,6 0,000 N.S. 1,000 N.S.

Tabela 9- Questionários de sonolência diurna excessiva (Epworth) e de qualidade de vida

(SF-36) dos pacientes do grupo sham pré e pós-tratamento (tto)

Média pré-tto Média pós-tto Z calculado P

Epworth 12,7 13,1 -0,527N.S. 0,598N.S.

Capacidade funcional 70,7 71,4 -0,256N.S. 0,798N.S.

Aspectos físicos 71,4 75,0 0,000N.S. 1,000N.S.

Dor 69,9 70,0 -0,135N.S. 0,892N.S.

Estado geral de saúde 73,4 72,4 -0,271N.S. 0,786N.S.

Vitalidade 58,6 65,0 -0,738N.S. 0,461N.S.

Aspectos sociais 73,2 75,0 -0,412N.S. 0,680N.S.

Aspectos emocionais 61,9 66,7 -0,272 N.S. 0,785N.S.

Saúde mental 70,3 81,7 -1,7810* 0,037*

 76

Tabela 10- Parâmetros polissonográficos dos pacientes do grupo sham pré e pós-tratamento
(tto)

Média pré-tto Média pós-tto Z calculado P

Tempo total de sono 320,9 377,3 -2,366* 0,018*

Latência para o sono 19,8 9,0 -1,572N.S. 0,116 N.S.

Latência para REM 134,3 147,2 -0,338N.S. 0,735N.S.

Eficiência do sono 75,9 86,6 -2,371* 0,018*

% de estágio 1 6,1 6,9 -0,338N.S. 0,735N.S.

% de estágio 2 62,0 57,9 -0,676N.S. 0,499N.S.

% de estágio 3 e 4 15,1 19,5 -0,169N.S. 0,866N.S.

% de REM 16,6 13,8 -1,352N.S. 0,176N.S.

Microdespertares 140,7 164,7 -0,762N.S. 0,446N.S.

Índice de apnéia-hipopnéia 21,6 24,6 -0,845N.S. 0,398N.S.

Índice de apnéia 7,1 9,6 -0,507N.S. 0,612N.S.

Índice de hipopnéia 14,5 15,1 -0,338N.S. 0,735N.S.

No de eventos respiratórios (ev) 119,1 162,9 -1,439N.S. 0,150N.S.

Duração máxima de ev 104,4 91,9 -0,423N.S. 0,672N.S.

Saturação média O2 (%) 95,0 95,1 -0,378N.S. 0,705N.S.

Saturação mínima O2 (%) 71,4 70,3 -0,169N.S. 0,866N.S.

 77

Tabela 11- Avaliação clínica dos pacientes do grupo controle antes e após os procedimentos

Média pré Média pós Z calculado P

Peso 75,0 75,3 -0,638 N.S. 0,524 N.S.

Índice de massa corpórea 28,3 28,5 -0,734 N.S. 0,463 N.S.

Circunferência de abdome 97,9 98,0 -0,577 N.S. 0,564 N.S.

Circunferência de pescoço 38,2 38,2 0,000 N.S. 1,000 N.S.

Tabela 12- Questionários de sonolência diurna excessiva (Epworth) e de qualidade de

vida (SF-36) dos pacientes do grupo controle pré e pós- procedimentos

Média pré Média pós- Z calculado P

Epworth 11,0 13,3 -1,990* 0,047*

Capacidade funcional 52,8 57,8 -1,160N.S. 0,246N.S.

Aspectos físicos 38,9 33,3 -0,816N.S. 0,414N.S.

Dor 41,4 46,9 -1,473N.S. 0,141N.S.

Estado geral de saúde 60,6 57,2 -1,225N.S. 0,221N.S.

Vitalidade 45,0 43,3 -0,707N.S. 0,480N.S.

Aspectos sociais 62,5 68,1 -1,300N.S. 0,194N.S.

Aspectos emocionais 37,0 44,4 -1,414N.S. 0,157N.S.

Saúde mental 55,6 52,0 -1,897* 0,029*

 78

Tabela 13- Parâmetros polissonográficos dos pacientes do grupo controle pré e pós-
procedimentos

Média pré-tto Média pós-tto Z calculado P

Tempo total de sono 359,4 393,7 -0,178N.S. 0,859N.S.

Latência para o sono 18,8 9,7 -0,890N.S. 0,373N.S.

Latência para REM 144,7 162,8 -1,956* 0,050*

Eficiência do sono 80,3 89,9 -1,718* 0,043*

% de estágio 1 7,1 5,6 -1,718* 0,043*

% de estágio 2 57,0 56,7 -0,059N.S. 0,953N.S.

% de estágio 3 e 4 21,0 22,3 -0,415N.S. 0,678N.S.

% de REM 14,9 15,4 -0,415N.S. 0,678N.S.

Microdespertares 141,7 160,7 -0,178N.S. 0,859N.S.

Índice de apnéia-hipopnéia 20,4 28,2 -1,364N.S. 0,173N.S.

Índice de apnéia 6,0 6,0 -0,280N.S. 0,779N.S.

Índice de hipopnéia 14,5 22,4 -1,599N.S. 0,110N.S.

No de eventos respiratórios (ev) 117,3 180,0 -1,955* 0,025*

Duração máxima de ev 63,4 79,1 -1,836* 0,033*

Saturação média O2 (%) 95,8 95,2 -0,877N.S. 0,380N.S.

Saturação mínima O2 (%) 86,8 82,1 -2,103* 0,035*

 79

Tabela 14- Comparação dos parâmetros clínicos entre os 3 grupos

Grupos Teste
Parâmetros
Acupuntura Sham Controle Kruskal- Wallis Comparações
múltiplas
(n=10) (n=7) (n=9)
∆% ∆% ∆% x2calc p
Peso -0,02 -0,24 -0.47 0,070 0,965 -

Índice de massa corpórea -0,54 -0,12 -0,65 0,219 0,896 -

Circunferência abdome 0,26 -0,33 -0,09 0,314 0,855 -

Circunferência pescoço 0,75 0,00 0,00 2,119 0,347 -

Tabela 15- Comparação dos questionários de sonolência de Epworth e qualidade de vida (SF-36)
entre os 3 grupos

Grupos Teste
Parâmetros
Acupuntura Sham Controle Kruskal- Wallis Comparações
múltiplas
(n=10) (n=7) (n=9)
∆% ∆% ∆% x2calc p
Epworth 19,69 -3,40 -18,69 5,104 0,078 -

Capacidade funcional 16,80 0,73 14,00 0,182 0,913 -

Aspectos físicos 21,43 -2,97 -3,78 3,646 0,162 -

Estado geral de saúde 20,84 -2,97 -3,78 3,180 0,204 -

Vitalidade 182,10 115,06 -1,14 4,402 0,111 -

Aspectos sociais 21,39 10,82 17,04 0,231 0,891 -

Aspectos emocionais -2,36 -8,31 0,00 0,017 0,992 -

Saúde mental 64,80 20,15 -6,23 13,035 0,001* Acp > Ctl
 80

Tabela 16- Percentagens de melhora, piora e manutenção da dor em relação

aos grupos acupuntura, sham e controle do questionário SF-36
Melhora Piora ou igual Porcentagem

Acupuntura (n=10) 6 4 60,0%

Sham (n=7) 2 5 28,6%

Controle (n=9) 3 6 33,3%

Total = 26 11 15 42,3%

Não analisável

Tabela 17- Comparação dos parâmetros polissonográficos entre os 3 grupos

Grupos Teste
Parâmetros
Acupuntura Sham Controle Kruskal- Wallis Comparações
múltiplas
(n=10) (n=7) (n=9)
∆% ∆% ∆% x2calc p
Tempo total de sono 2,07 18,02 13,28 0,820 0,664 -

Latência para o sono -45,84 46,39 63,84 1,922 0,383 -

Latência para REM -23,38 31,38 13,83 4,484 0,106 -

Eficiência do sono 8,15 14,18 14,57 1,159 0,560 -

% de estágio 1 -13,85 -27,95 24,37 0,123 0,940 -

% de estágio 2 10,04 5,85 -2,65 1,483 0,477 -

% de estágio 3 e 4 46,26 67,64 15,03 0,126 0,939 -

% de REM 43,39 -13,45 8,97 4,026 0,134 -

Microdespertares -36,15 -14,78 -41,33 0,247 0,884 -

Índice de apnéia-hipopnéia 50,43 -16,02 -30,67 12,124 0,002* Acp < Sh

Acp < Ctl
Índice de apnéia 84,29 -33,22 -6,13 8,000 0,018* Acp < Ctl

Índice de hipopnéia 15,32 -25,26 -58,38 3,928 0,140 -

No de eventos respiratórios (ev) 44,74 -35,88 -55,63 13,320 0,001* Acp < Sh
Acp < Ctl
Duração máxima de ev 56,42 2,18 -90,02 13,133 0,001* Acp < Ctl

Saturação média O2 (%) 2,84 0,15 -0,57 10,778 0,005* Acp < Ctl

Saturação mínima O2 (%) 14,68 -0,18 -5,34 8,066 0,018* Acp < Ctl
 81

Discussão
 82

7- Discussão

Este estudo demonstrou que a acupuntura é uma terapêutica eficaz no tratamento da

SAHOS, revertendo tanto as queixas subjetivas, representadas aqui pelos questionários de

qualidade de vida e de sonolência diurna excessiva, quanto os parâmetros objetivos mensurados

através do exame de polissonografia.

A SAHOS é uma condição patológica que leva a uma diminuição da qualidade de vida

dos indivíduos, particularmente por atuar num aspecto primordial para o equilíbrio orgânico, o

sono. É durante este estado, de aparente inatividade, que as funções celulares se recompõem,

permitindo um novo ciclo de atividades (Oswald, 1962). Contudo, esta quiecência que ocorre

durante o sono é apenas exteriormente aparente, pois estruturas encefálicas continuam

funcionando de modo a permitir o intercalar do sono sincronizado, representado por ondas

corticais que vão se tornando mais amplas e lentas até se tornarem extremamente lentas,

caracterizando o sono profundo de ondas lentas (estágio 3 e 4), e o sono dessincronizado,

caracterizado por uma rica atividade encefálica porém uma importante atonia muscular (Jones,

1994). Estes dois diferentes estados do sono possuem implicações fisiológicas distintas, assim

como uma distribuição uniforme durante a noite. Isto é, o sono de ondas lentas (sono

sincronizado) é implicado na reparação das funções físicas e ocupa a maior porção do sono

(75%-80%), enquanto que o sono dessincronizado está mais implicado na reparação mental, e

ocorre mais no final da noite (Kryger e cols, 1994).

Todos os sistemas orgânicos sofrem alterações durante o sono, principalmente aqueles

influenciados pelo Sistema Nervoso Autônomo, sendo que o sistema respiratório sofre uma

notável e imediata alteração logo no início do sono. O controle neural da respiração é

particularmente alterado durante o sono dessincronizado, sendo que a respiração parece estar

relativamente livre do controle de feedback químico nesta fase, o que coincide com o maior

número de apnéias que ocorrem neste estágio (Douglas, 1994). Da mesma forma a pressão
 83

arterial tende a reduzir, assim como a temperatura corporal (Parish & Shepard, 1990). O sistema

endócrino é também modulado pelo sono, sendo que o hormônio de crescimento tem um padrão

de secreção pulsátil durante o sono de ondas lentas. Já a prolactina tem uma maior liberação

durante o sono dessincronizado (Van Cauter, 1990). Diante destas importantes interconexões

existentes entre o sono e toda a fisiologia corporal, quais as conseqüências que um distúrbio que

leva a obstrução das vias aéreas superiores alterando o pH sanguíneo em decorrência das

hipoxemias e hipercapnias e fragmentando o sono através de constantes despertares teria sobre a

saúde de um indivíduo? Provavelmente efeitos catastróficos, o que pudemos observar através da

qualidade de vida destes pacientes.

Dentre os instrumentos genéricos utilizados para se estudar a qualidade de vida de

pacientes com SAHOS o questionário de qualidade de vida SF-36 tem sido empregado mais

freqüentemente (Moyer e cols, 2001), e particularmente é um questionário validado na língua

portuguesa (Ciconelli e cols, 1999). Diversos estudos têm demonstrado que estes pacientes

possuem uma baixa qualidade de vida expressa nas várias dimensões avaliadas por este

questionário tanto nos aspectos físicos, emocionais e sociais (Moyer e cols, 2001). No nosso

estudo observamos que a acupuntura foi eficaz em melhorar todas dimensões deste questionário,

porém com melhora estatisticamente significante nos domínios: aspectos físicos, dor, vitalidade,

e saúde mental. Sendo que o grupo sham teve uma melhora significativa na saúde mental, o que

condiz com o efeito placebo observado em inúmeros trabalhos.

Para fins comparativos nos encontramos bastante restritos, pois não existem trabalhos na

literatura que observem o tratamento da SAHOS com acupuntura relacionado qualidade de vida

e/ou polissonografia, exceto um trabalho chinês, escrito em mandarim, que demonstra a eficácia

da auriculoacupuntura em reduzir o IAH em pacientes com SAHOS (Wang e cols, 2003).

Gentil, 2000, demonstrou que a aplicação de 10 sessões de acupuntura (1 vez por semana),

semelhante ao nosso protocolo, melhorou significativamente o desempenho de indivíduos

 84

sedentários avaliados através de teste ergoespirométrico, assim como a qualidade de vida destes

indivíduos avaliados pelo questionário de vida SF-36, nos domínios: capacidade física, estado

geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais e saúde mental. Este estudo demonstrou melhora de

mais domínios do que o nosso, provavelmente por quê no primeiro foram incluídos indivíduos

saudáveis, sem nenhuma doença de base, em contraste com o nosso estudo. A SAHOS é

freqüentemente associada a distúrbios neuropsiquiátricos que provavelmente podem interferir na

capacidade do paciente avaliar sua própria saúde (Kales e cols, 1985).

Apesar de inúmeras restrições no que concerne aos diferentes protocolos e tratamentos, o

nosso trabalho demonstrou que a acupuntura teve efeito similar e até mesmo superior na melhora

da qualidade de vida de pacientes portadores de SAHOS mensurada pelo SF-36, quando

comparada ao tratamento Gold Standard atualmente proposto (CPAP). D’Ambrosio e

colaboradores (1999), mostraram que o CPAP melhorou significativamente a qualidade de vida

de pacientes apnêicos nos domínios: vitalidade, aspectos sociais e saúde mental, corroborando

outros estudos (Piccirillo e cols, 1998; Engleman e cols, 1999). Neste estudo observou-se que a

utilização do aparelho era mais correlacionada à gravidade da sintomatologia apresentada pelo

paciente do que à severidade da doença, da mesma forma como a capacidade discriminativa dos

pacientes quanto ao questionário. Isto é, pacientes que apresentavam mais sintomas de

sonolência e diminuição de qualidade de vida, não necessariamente apresentavam maiores IAH

(parâmetro utilizado para estadiamento da doença), porém foram os pacientes que mais aderiram

ao tratamento, conseqüentemente obtiveram melhores resultados, assim como os pacientes mais

graves (com importantes déficits cognitivos), provavelmente subestimavam a deterioração de sua

saúde e utilizavam menos o CPAP e não reportaram melhora significativa na qualidade de vida.

No nosso trabalho observamos uma correlação positiva entre a gravidade da doença e a

melhora objetiva e subjetiva, em contraste com o trabalho citado. Isto se deve provavelmente ao

fato do tratamento com acupuntura não depender do paciente em si como a utilização de

 85

aparelhos ou ingestão de medicamentos. É lógico que depende do paciente ir fazer o tratamento,

mas quando este já se encontra na ‘maca’, o tratamento independe da opinião que ele tenha de

sua saúde, pois o médico acupunturista é capaz de detectar através da análise da língua, pulso,

cores da face, textura da pele, temperatura abdominal, etc, detalhes do diagnóstico que não

precisam ser ditos, e desta forma institui o conjunto de pontos mais adequados, ou realiza apenas

aplicação de moxabustão, ou eletroacupuntura e/ou a associação de todos, além de indicar

alimentação específica. Desta forma o médico faz uma abordagem generalizada de todos os

aspectos da saúde do indivíduo, que acaba se refletindo em domínios outros que apenas as

queixas declaradas. De fato, foi o que observamos no nosso estudo, por exemplo no domínio dor.

Apesar de não termos individualizado o tratamento dos pacientes, como é realmente feito na

abordagem terapêutica da acupuntura, nós selecionamos um conjunto de pontos que mais se

encaixavam à sintomatologia apresentada por pacientes apnêicos e utilizamos igualmente em

todos os pacientes. Em Medicina Chinesa isto seria uma heresia (Nghi, 1985), porém na

metodologia científica isto evitaria o bias, tornando a metodologia da pesquisa mais válida.

Contudo, mesmo utilizando este protocolo generalizado, e mesmo não tratando especificamente

o aspecto dor nestes indivíduos, observamos melhora deste aspecto. Levanta-se então a hipótese

de que se os pacientes tivessem recebido o tratamento individualizado poderiam ter uma melhora

ainda maior.

Em relação à melhora na qualidade de vida dos pacientes que receberam acupuntura

podemos correlacionar este efeito ao primeiro mecanismo de ação proposto para explicar os

efeitos da acupuntura, a liberação de endorfinas. Contudo estes pacientes também apresentaram

uma melhora significativa da sonolência diurna excessiva, o que não se relaciona

especificamente com este sistema de neurotransmissores A SAHOS é considerada atualmente

como uma doença sistêmica e não mais uma simples patologia que envolva uma obstrução local,

sendo que diversos sistemas orgânicos estão envolvidos na sua patogenia. Mais recentemente,
 86

Vgontzas e cols, 1997, observaram aumento sérico de duas citocinas que estão envolvidas na

resposta inflamatória, IL-6 e TNF-α (fator de necrose tumoral), assim como na modulação

fisiológica do sono (Moldofsky e cols, 1986) em pacientes com SAHOS, e este aumento

correlacionava-se positivamente ao aumento da sonolência diurna excessiva. Son e

colaboradores (2002), demonstraram em ratos, que o nível de IL-6 e IL-1β foram reduzidos

significativamente após aplicação de acupuntura assim com a temperatura destes animais. Desta

forma podemos inferir que provavelmente a melhora da sonolência destes indivíduos ocasionada

pela acupuntura pode ser decorrente desta modulação da acupuntura sobre estas citocinas que

provavelmente envolve outros sistemas, principalmente o Sistema Nervoso Autonômico.

Um dos resultados mais surpreendentes no nosso trabalho, foi o efeito da acupuntura na

arquitetura do sono. Sabe-se que pacientes com SAHOS apresentam redução da eficiência do

sono devido aos múltiplos despertares durante a noite, aumento da latência do sono

dessincronizado, ao lado da superficialização do sono às custas da redução do sono de ondas

lentas (sono sincronizado) e do sono dessincronizado (Douglas, 1994). Observamos um aumento

significativo da eficiência do sono em todos os grupos, o que provavelmente se relaciona ao

efeito de adaptação ao laboratório. Conquanto, no grupo acupuntura, observamos uma

significativa redução da latência do sono associado à diminuição da latência do sono

dessincronizado (REM) assim como um aumento na sua porcentagem. Apesar destas duas

últimas variáveis não terem sido estatisticamente significantes, ficaram muito próximas da

significância para um Z calculado de 1,645 em teste monocaudal, pois a primeira teve um Z de –

1,580 e a segunda um Z de –1,632. Em contrapartida nos outros grupos, houve um aumento da

latência do REM, sendo estatisticamente significante no grupo controle, demonstrando uma piora

da arquitetura do sono deste grupo. A latência do sono REM varia de 70 a 90 minutos em

indivíduos sadios (Douglas, 1994), sendo a média final no grupo controle de 162,8 minutos, e no

grupo acupuntura de 80,6 minutos igualando-se a valores normais.

 87

No grupo acupuntura observamos que 60 % dos pacientes tiveram o índice de apnéia

reduzido a zero, o que não ocorreu nos indivíduos dos outros grupos, o que correspondeu a uma

diminuição de 78% do índice de apnéia. O IAH foi reduzido em 50,5% o que ultrapassa a

percentagem aceita como valor de melhora de um dado tratamento (American Academy of Sleep

Medicine, 1992). O número de eventos respiratórios foram reduzidos em 43% assim como a

duração máxima desses eventos em 38%. A saturação mínima de O2 aumentou 2% o que foi

estatisticamente significante, assim como a saturação média que aumentou 12%. No grupo sham

não observamos nenhuma mudança significativa nos parâmetros polissonográficos com exceção

do tempo total de sono e da eficiência do sono. Já no grupo controle observamos uma

deterioração dos parâmetros polissonográficos principalmente no que concerne aos eventos

respiratórios, ocorrendo uma piora significativa no número de eventos respiratórios, assim como

na duração máxima desses eventos e na saturação mínima de O2.

Bardwell e colaboradores (2001) demonstraram que o tratamento com CPAP foi

significativamente mais eficaz em reduzir o número de apnéias e hipopnéias, aumentar a média

de saturação de oxigênio e também a percentagem do sono dessincronizado quando comparado

com um placebo, neste caso CPAP ajustado a uma pressão ineficaz. Da mesma forma, Barnes e

colaboradores (2002) demonstraram que a utilização do CPAP em pacientes apnêicos diminuiu o

IAH de 12,9/h para 4,3/h, após o ajuste adequado. Contudo, em todos estes trabalhos em que se

avaliou a eficácia do CPAP, a mensuração dos parâmetros polissonográficos foram realizados

durante a utilização do aparelho, em contraste com a mensuração efetuada em nosso estudo, que

foi aproximadamente 15 dias após o último tratamento (última sessão de acupuntura). Sabe-se

que o CPAP só é eficaz enquanto está sendo utilizado, ocorrendo recidiva da sintomatologia com

a parada da sua utilização noturna (McArdle e cols, 1999). Neste estudo, demonstrou-se que a

acupuntura melhorou tanto os parâmetros polissonográficos assim como as queixas subjetivas, já

discutidas acima, com uma amplitude igual e/ou até maior que aquela proporcionada pelo uso do
 88

CPAP. Houve ainda uma vantagem adicional no que concerne ao tempo de tratamento, isto é, o

CPAP deve ser utilizado todas as noites, enquanto que a acupuntura foi um procedimento

executado semanalmente por um período de dez semanas (1 vez por semana). Apesar de não

termos investigado a durabilidade deste tratamento, por não ter sido objeto de nosso estudo,

podemos afirmar que a acupuntura foi eficaz na melhora clínica e polissonográfica destes

pacientes e que esta melhora teve uma duração de pelo menos duas semanas após o término do

tratamento.

Quando comparamos o nosso estudo com estudos com CPAP, encontramos um outro

resultado interessante em relação à quantidade de pacientes que desistem do tratamento. Um dos

maiores problemas em relação ao sucesso da terapia com o CPAP é a aderência (Palmer e cols,

2004) que já se demonstrou ser pequena, e depende de um processo de educação

multidisciplinar, o que acarreta maiores custos em termos de saúde pública. Em diversos casos a

aderência é pequena, e a utilização inadequada do aparelho torna esta terapia ineficaz, o que

acaba privando o doente dos benefícios, já comprovados, do CPAP no sistema cardiovascular

(Pepperell e cols, 2002). No nosso estudo não observamos nenhuma desistência no grupo tratado

(grupo acupuntura), em contraste com outros estudos, em particular um estudo que durou

aproximadamente o mesmo período que o nosso e teve uma taxa de desistência de quase 33%

(14 pacientes de 42) sendo que cinco pacientes desistiram por intolerância ao CPAP (Barnes e

cols, 2002). Contudo observamos duas desistências no grupo sham, provavelmente por não

perceberem benefício do tratamento placebo.

Não observamos nenhuma associação significativa entre o IAH e IMC, por conseguinte,

os efeitos benéficos proporcionados pela acupuntura não foram decorrentes de mudanças físicas

palpáveis. Estudos recentes demonstram que o acúmulo de gordura visceral é um importante

fator de risco para o desenvolvimento de SAHOS em indivíduos obesos, e que o IAH

correlaciona-se significativamente com este tipo de gordura, mas não com a gordura subcutânea,
 89

por exemplo, o tipo de gordura localizada na região do pescoço (Schäfer e cols, 2002). Sendo

que o IMC correlaciona-se significativamente com o total de gordura corpórea e gordura

subcutânea, mas não com a gordura visceral. Desta foram, analisando o peso como fator de risco

para o desenvolvimento não só de SAHOS, mas de inúmeras patologias interrelacionadas entre

si, a circunferência de abdome é um dado mais fidedigno para observar a presença de gordura

visceral do que a medida simples do IMC. Contudo não observamos nenhuma alteração neste

parâmetro antropométrico nos pacientes do grupo acupuntura, o que seria de se esperar, pois este

tipo de mudança corporal não ocorre rapidamente.

Recentemente Ip e colaboradores (2000) demonstraram que pacientes com SAHOS

possuíam altos níveis séricos de leptina (hormônio derivado de adipócitos) e quando foram

tratados com CPAP por seis meses, ocorreu uma queda significante destes níveis mas não no

IMC. No presente estudo não fizemos dosagens séricas de nenhuma substância relacionada a

fisiopatogenia da SAHOS, pois este é o primeiro estudo analisando a eficácia da acupuntura no

tratamento da SAHOS, desta forma tivemos que adaptar um protocolo adequado que não existia

antes, o que nos levou a perder alguns pacientes que já se encontravam em tratamento pois

inicialmente havíamos proposto duas sessões semanais, o que se mostrou inacessível para a

nossa população (a grande maioria trabalhava). Contudo podemos especular que a acupuntura

provavelmente atuaria também diminuindo os níveis de leptina, pois se sabe que o aumento da

atividade simpática está associado a altos níveis deste hormônio, e a acupuntura atua

principalmente modulando o sistema nervoso autônomo. Mori e colaboradores (2002)

demonstraram que a acupuntura foi eficaz em modular o padrão leucocitário em sangue

periférico de seres humanos, aumentando o número de linfócitos que expressam receptores

colinérgicos (respondem ao sistema parassimpático) e diminuindo o número de granulócitos que

expressam receptores adrenérgicos (respondem ao simpático) e vice-versa (Suzuki e cols, 1997),

corroborando diversos outros estudos que demonstram o efeito modulador da acupuntura sobre
 90

este sistema, como por exemplo, elevar a pressão sanguínea em pacientes hipotensos e

inversamente reduzir em pacientes hipertensos (Williams e cols, 1991; Nishijo e cols, 1997).

É sabido que o sistema simpático encontra-se hiperativo em pacientes apnêicos, causando

danos aos mais diversos sistemas (Narkiewicz & Somers, 1997). Estudos sobre quimioceptores,

demonstram uma ativação tônica destes receptores periféricos em pacientes apnêicos mesmo em

estado de saturação normal de oxigênio (normoxia), que estaria contribuindo para a manutenção

da hiperativação simpática (Narkiewicz e cols, 1998). O nível de catecolaminas também se

encontra aumentado em pacientes apnêicos (Phillips e cols, 2000). O estímulo somático

provocado pela acupuntura produz uma resposta reflexa em raízes nervosas simpáticas via o

sistema nervoso central. Em contrapartida, a integração da informação dentro das estruturas

supraespinais descendem para neurônios preganglionares da medula espinal de nervos

simpáticos da adrenal tanto por vias excitatórias como inibitórias, que por conseguinte irá definir

a atividade destes nervos simpáticos, isto é, inibindo um sistema excitado ou excitando um

sistema hipoativo (Sato & Scmidt, 1973), trazendo o equilíbrio para um sistema desequilibrado.

Esta é a principal característica da acupuntura, uma técnica harmonizadora, que permite o

tratamento das mais variadas doenças, desde um extremo de fadiga intensa a outro extremo de

distúrbio grave de ansiedade (Wenbu, 1993).

Outro importante sistema implicado no mecanismo de ação da acupuntura é o sistema

serotoninérgico (Takagi & Yonehara, 1998). Sugai e colaboradores (2004) demonstraram em

ratos que o tratamento com pCPA (para-clorofenilalanina) bloqueava o efeito da acupuntura

sobre o trato gastrointestinal. Similarmente, Lee e colaboradores (2002) demonstraram que uma

única sessão de acupuntura aumentava a produção de serotonina assim como a expressão da

enzima triptofano hidroxilase no núcleo dorsal da rafe em ratos não exercitados. Apesar dos

mecanismos neurais que controlam a redução da atividade da musculatura dilatadora das vias

aéreas superiores não estar totalmente elucidado, sabe-se que há uma importante projeção de
 91

neurônios serotoninérgicos do núcleo da rafe para motoneurônios da musculatura das vias aéreas

superiores, sendo durante o sono ocorre um declínio de suas atividades principalmente durante o

sono dessincronizado, diminuindo consideravelmente o tônus desta musculatura (Jacobs &

Azmitia, 1992). Estudos indicam que este circuito estaria funcionando de forma anormal em

pacientes apnêicos, promovendo um declínio maior que o normal do tônus muscular das vias

aéreas superiores (Kubin e cols, 1992), sendo que a administração de L-triptofano, um precussor

da serotonina, assim como a administração de inibidores da recaptação de serotonina,

diminuíram o número de apnéias em alguns pacientes (Schmidt, 1982; Hanzel e cols, 1991).

Desta forma, todas estas observações nos impelem a propor a hipótese de que a melhora

observada no grupo acupuntura principalmente nos parâmetros respiratórios provavelmente

estaria relacionada à liberação de serotonina no núcleo caudal da rafe, como descrito acima.

Observamos uma importante deterioração da saúde do grupo controle, com piora

significante de parâmetros respiratórios como o aumento do número dos eventos respiratórios,

aumento da dessaturação de oxigênio e aumento da latência do sono dessincronizado.

Pendlebury e colaboradores (1997) demonstraram em estudo retrospectivo num intervalo de 17

meses que pacientes portadores de SAHOS leve a moderada aumentaram significativamente o

IAH sem contudo se relacionar com IMC. Svanborg e colaboradores (1993) também

demonstraram em estudo retrospectivo, que pacientes com SAHOS não tratados, apresentaram

uma elevação de 62% do número de dessaturações de oxigênio por hora, após 6 meses do

registro polissonográfico, sendo que neste caso houve uma correlação da piora com IMC. Inoue

e colaboradores (2001), também demonstraram piora da sintomatologia de pacientes apnêicos

não tratados, ou tratados insatisfatoriamente, principalmente nos casos de IAH maiores do que

20. No nosso estudo observamos uma piora de 55% no número de eventos respiratórios e uma

piora de 5% da saturação mínima de oxigênio, não correlacionados ao IMC.

 92

Observamos que os pacientes do grupo controle apresentaram uma piora significativa de

vários parâmetros medidos num intervalo de tempo de 3 meses. As questões éticas implicadas

neste desenho experimental são preocupantes, principalmente em se tratando de futuros trabalhos

que envolvam este grupo. No nosso caso particular, obtivemos autorização do comitê de ética em

pesquisa por quê a grande maioria dos pacientes pertencentes ao ambulatório de apnéia do sono

(UNIFESP) e que necessitam utilizar o CPAP, não têm condições financeiras de adquirir o

aparelho e desta forma, ou aguardam a doação de CPAPs , que ocorre de vez em quando, ou

comunicam-se com a assistente social e tentam adquirir o aparelho por preços mais acessíveis.

Contudo, podemos afirmar que são pouquíssimos os pacientes que têm acesso a este tratamento e

quando o têm a adesividade é outro grande problema. Desta forma a maior parte dos indivíduos

recebem apenas tratamento paliativo. São instruídos quanto a higiene do sono, à importância do

emagreceimento e de exercícios físicos, e são encaminhados a outras especialidades,

principlamente à Otorrinolaringologia. Desta forma observamos que os pacientes não têm acesso

ao tratamento que realmente traria benefícios, tanto no que concerne aos problemas

cardiovasculares desencadeados pela SAHOS quanto aos sintomas advindos da própria apnéia,

como sonolência diurna excessiva assim como déficits cognitivos.

Desta forma, enfatizamos a importância deste trabalho, que demonstra a eficácia da

acupuntura no tratamento da SAHOS, e a torna uma opção terapêutica interessante, que pode ser

utilizada como coadjuvante no tratamento desta doença. Além do mais, a acupuntura é um

procedimento economicamente acessível, pois um tratamento de acupuntura que normalmente se

faz em 10 sessões, tem um custo de aproximadamente R$ 12,00 (doze reais) / U$ 4,00 (quatro

dólares), gastos em materiais (agulhas de acupuntura e bastão de moxa), acrescido da mão de

obra médica especializada, que atualmente é fornecida por boa parte dos hospitais públicos. É

também uma terapêutica que já possui comprovação científica suficiente sobre os seus benefícios
 93

tanto físicos quanto mentais. Desta forma, apenas o fato de proporcionar uma qualidade de vida

mais digna ao paciente, já seria uma indicação conscienciosa desta terapêutica milenar.
 94

Conclusões
 95

8-Conclusões

1) A acupuntura foi eficaz em melhorar a qualidade de vida assim como a arquitetura

do sono de pacientes portadores da Síndrome de Apnéia-Hiponéia Obstrutiva do
Sono.

2) Os efeitos da acupuntura no tratamento da SAHOS moderada são equivalentes ou

melhores que aqueles obtidos com o tratamento padrão (CPAP).

3) O grupo controle teve significativa piora de seu quadro clínico ao longo dos 3
meses de duração do presente estudo, indicando a natureza progressiva da
SAHOS.

4) A eficácia clínica de um tratamento para a SAHOS, semanal e de baixo custo

como a acupuntura, recomendaria fortemente sua adoção pelo sistema público de
saúde.

5) O presente estudo fornece o embasamento para a investigação da eficácia clínica

da acupuntura em pacientes com SAHOS grave.
 96

Anexos
 97

ANEXO 1 - Aprovação do projeto pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo.
 98

ANEXO 2 – Termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética da

Universidade Federal de São Paulo.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, ____________________________________, concordo em participar da pesquisa:

“Estudo comparativo do tratamento clínico da síndrome de apnéia-hipopnéia obstrutiva do sono
pela Medicina Ocidental e pela Acupuntura”, que tem como objetivo avaliar a eficácia da
acupuntura no tratamento desta doença.

A acupuntura consiste de tratamento com a aplicação de agulhas em pontos específicos

no corpo. Durante a aplicação das agulhas pode ocorrer um pouco de dor e formigamento, porém
de pequena intensidade. Serão utilizadas agulhas descartáveis em todas as aplicações, sem risco
de contágio de qualquer tipo de doença.

O participante poderá ter benefícios indiretos com o tratamento, pois já é comprovado o

efeito da acupuntura no tratamento de várias doenças, porém o benefício direto sobre esta doença
em específico, só poderemos concluir no final do estudo.

Os participantes serão divididos por sorteio nos 3 grupos a serem estudados. Em qualquer
etapa do estudo você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para
esclarecimento de eventuais dúvidas. A principal investigadora é a Dra. Anaflávia de Oliveira
Freire, que pode ser encontrada na Rua Botucatu 862, edifício de Ciências Biomédicas 5O andar,
tel: 011-55764513. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa
contactar o Comitê de Ética em Pesquisa, Rua Botucatu 572, 1O andar cj 14, tel: 011-55711062.

É garantida a liberdade da retirada do consentimento a qualquer momento e deixar de

participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição. Não
haverá despesa pessoal para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e
consultas. Também não haverá compensação financeira relacionada à sua participação. Se
houver qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.

As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo
divulgado a identidade de nenhum paciente, sendo que todos os pacientes terão direito de
manterem-se informados dos resultados parciais da pesquisa. Os dados obtidos e o material
coletado serão utilizados apenas para esta pesquisa.
 99

Termo de consentimento livre e esclarecido

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que
foram lidas para mim sobre o “Estudo comparativo do tratamento clínico da síndrome de apnéia-
hipopnéia obstrutiva do sono pela Medicina Ocidental e pela Acupuntura”. Eu discuti com a Dra.
Anaflávia de Oliveira Freire sobre minha decisão em participar nesse estudo, e ficaram claros
para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus
desconfortos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro
também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento
hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei
retirar meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidade ou
prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste
serviço.

___________________________________ Data___/____/____

Assinatura do paciente/representante legal

__________________________________ Data___/____/____

Assinatura da testemunha

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e

Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.

______________________________ Data___/____/____

Pesquisadora: Anaflávia de O. Freire

 100

ANEXO 3 – Ficha de atendimento utilizada no projeto.

RECRUTAMENTO:

Nome: Sexo:

Idade: Profissão: IAH:

EXAME FÍSICO:

Peso: Altura: Circunferência de pescoço:

Circunferência de abdome: IMC= peso/altura2:

APLICAÇÕES:

1- 6-

2- 7-

3- 8-

4- 9-

5- 10-

EXAME FÍSICO (Reavaliação):

Peso: Altura: Circunferência de pescoço:

Circunferência de abdome: IMC= peso/altura2:

 101

ANEXO 4- Questionários: Qualidade de Vida (SF-36) e Escala de Sonolência de Epworth.

SF-36 PESQUISA EM SAÚDE

NOME:------------------------------------------------------------------------ IDADE:-----------
TEL:-----------------------
Instruções: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos manterão
informados de como você se sente e quão bem você é capaz de fazer suas atividades de vida
diária. Responda cada questão marcando a resposta como indicado. Caso você esteja inseguro
em como responder, por favor tente responder o melhor que puder.

1. Em geral, você diria que sua saúde é:

Excelente------------------------------------------------------------------ 1

Muito boa------------------------------------------------------------------ 2

Boa--------------------------------------------------------------------------3

Ruim------------------------------------------------------------------------4

Muito Ruim----------------------------------------------------------------5

2. Comparada a um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral agora ?

Muito melhor agora do que a um ano atrás----------------------------------1

Um pouco melhor agora do que um ano atrás------------------------------2

Quase a mesma de um ano atrás----------------------------------------------3

Um pouco pior agora do que há um ano atrás------------------------------4

Muito pior agora do que há um ano atrás------------------------------------5

 102

3. Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia
comum. Devido a sua saúde, você tem dificuldade para fazer essas atividades ? Neste caso,
quanto ?

(circule um número em cada linha)

Sim. Sim. Não. Não

Atividades Dificulta Dificulta Dificulta de
muito um pouco modo algum

a. Atividades vigorosas, que exigem muito

esforço, tais como correr, levantar objetos 1 2 3
pesados, participar em esportes árduos

b. Atividades moderadas, tais como mover

uma mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, 1 2 3
varrer a casa

c. Levantar ou carregar documentos 1 2 3

d. Subir vários lances de escada 1 2 3

e. Subir um lance de escada 1 2 3

f. Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se 1 2 3

g. Andar mais de 1 quilômetro 1 2 3

h. Andar vários quarteirões 1 2 3

i. Andar um quarteirão 1 2 3

j. Tomar banho ou vestir-se 1 2 3

 103

4. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho
ou com alguma atividade diária regular, como conseqüência de sua saúde física?

(circule uma em cada linha)

Sim Não

a. Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu

1 2
trabalho ou a outras atividades?

b. Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2

C. Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras

1 2
atividades?

d. Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades

1 2
(p.ex.: necessitou de um esforço extra) ?

5. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho
ou outra atividade diária, como conseqüência de algum problema emocional (como sentir-se
deprimido ou ansioso) ?

( circule uma em cada linha)

Sim Não

a. Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu

1 2
trabalho ou a outras atividades?

b. Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2

c. Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto

1 2
cuidado como geralmente faz?
 104

6. Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação a família, vizinhos, amigos ou
em grupo?

(circule uma)

De forma nenhuma ..............................................................................1

Ligeiramente.........................................................................................2
Moderadamente....................................................................................3
Bastante................................................................................................4
Extremamente.......................................................................................5

7. Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas?

( circule uma)

.Nenhum..............................................................................................1
.Muito leve ..........................................................................................2
.Leve ...................................................................................................3
.Moderada ..........................................................................................4
.Grave .................................................................................................5
.Muito grave ........................................................................................6

8. Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo tanto o trabalho, fora de casa e dentro de casa)?

(circule uma)

.De maneira.................................................................................1
. Um pouco .................................................................................2
. Moderadamente .......................................................................3
. Bastante ...................................................................................4
. Extremamente ..........................................................................5
 105

9. Estas questões sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as
últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime da
maneira como você se sente. Em relação as últimas 4 semanas.

(circule um número para cada linha)

A Uma Uma
Alguma
maior boa peque
Todo parte
parte parte na parte Nunca
tempo do
do do do
tampo
tempo tempo tempo

a. Quanto tempo você tem se sentido

cheio de vigor, cheio de vontade, cheio de 1 2 3 4 5 6
força?

b. Quanto tempo você tem se sentido uma

1 2 3 4 5 6
pessoa muito nervosa?

c. Quanto tempo você tem se sentido tão

1 2 3 4 5 6
deprimido que nada pode animá-lo?

d. Quanto tempo você tem se sentido

1 2 3 4 5 6
calmo ou tranqüilo?

e. Quanto tempo você tem se sentido com

1 2 3 4 5 6
muita energia?

f. Quanto tempo você tem se sentido

1 2 3 4 5 6
desanimado ou abatido?

g. Quanto tempo você tem se sentido

1 2 3 4 5 6
esgotado?

h. Quanto tempo você tem se sentido uma

1 2 3 4 5 6
pessoa feliz?

i. Quanto tempo você tem se sentido

1 2 3 4 5 6
cansado?
 106

10. Durante as ultimas 4 semanas quanto do seu tempo a sua saúde física ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc.)?

(circule uma)

. Todo tempo ......................................................................................1

. A maior parte do tempo....................................................................2
. Alguma parte do tempo....................................................................3
. Uma pequena parte do tempo..........................................................4
. Nenhuma parte do tempo.................................................................5

11. O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?

( circule um número em cada linha)

A
Definitiva- A maioria maioria
Definitiva-
mente das vezes Não sei das
mente falso
verdadeiro verdadeiro vezes
falso

a. Eu costumo adoecer um pouco mais

1 2 3 4 5
facilmente que as outras pessoas

b. Eu sou tão saudável quanto qualquer

1 2 3 4 5
pessoa que eu conheço

c. Eu acho que a minha saúde vai

1 2 3 4 5
piorar

d. Minha saúde é excelente

1 2 3 4 5
 107

Pontuação do Questionário SF-36

Questão Pontuação

01 1= 5,0 2= 4,4 3= 3,4 4= 2,0 5= 1,0

02 Soma normal

03 Soma normal

04 Soma normal

05 Soma normal

06 1= 5,0 2= 4,0 3= 3,0 4= 2,0 5= 1,0

07 1= 6,0 2= 5,4 3= 4,2 4= 3,1 5= 2,2 6= 1,0

08 Se 8= 1 e, 7= 1 6

Se 8= 1 e 7= 2 a 6 5

Se 8= 2 e 7= 2 a 6 4

Se 8= 3 e 7= 2 a 6 3

Se 8= 4 e 7= 2 a 6 2

Se 8= 5 e 7= 2 a 6 1

Se a questão 7 não for respondida, o que escore da questão 8 passa a ser o seguinte:

1= 6,0

2= 4,75

3= 3,5

4= 2,25

5= 1,0

09 a, d, e, h = valores invertidos (1= 6, 2= 5, 3= 4, 4=3, 5= 2, 6= 1)

Vitalidade= a + e + g + i Saúde mental= b + c + d + f + h

10 Soma normal

11 a, c = valores normais
 108

b, d = valores invertidos

Cálculo da “Escala Crua” do SF-36 (0 a 100)

Questão Limites Variação

Capacidade funcional 3 (a + b + c + d + e + f + g + h + i + j) 10 e 30 20

Aspectos físicos 4 (a + b + c + d) 4e8 4

Dor 7+8 2 e 12 10

Estado geral de saúde 1 + 11 5 e 25 20

Vitalidade 9 (a + e + g + i) 4 e 24 20

Aspectos sociais 6 + 10 2 e 10 8

Aspectos emocionais 5 (a + b + c) 3e6 3

Saúde mental 9 (b + c + d + f + h) 5 e 30 25

RAW SCALE:

Item= (Valor obtido – limite inferior ) X 100

Variação

Exemplo:

Se capacidade funcional (CF)= 21

CF= (21 – 10) X 100

20

CF= 55
 109

ESCALA DE SONOLÊNCIA DIURNA DE EPWORTH

Leia com atenção: Qual a probabilidade de você “cochilar” ou adormecer nas situações que serão
apresentadas a seguir, em contraste de estar sentindo-se simplesmente cansado? Isto diz respeito
ao seu modo de vida comum nas condições atuais. Ainda que você não tenha feito ou passado
por nenhuma destas situações, tente calcular como poderiam tê-lo afetado. Utilize a escala
apresentada a seguir para escolher o número mais apropriado para cada situação.

0 = nenhuma chance de cochilar 1= pequena chance de cochilar

2 = moderada chance de cochilar 3 = alta chance de cochilar

SITUAÇÃO CHANCE DE COCHILAR

Sentado e lendo ....................................................................___________________

Vendo televisão .....................................................................___________________

Sentado em local público

(sala de espera, cinema, teatro, igreja).................................____________________
Como passageiro de carro, ônibus ou trem
andando uma hora sem parar...............................................____________________
Deitado à tarde para descansar
quando as circunstâncias permitem......................................____________________
Sentado e conversando com alguém....................................____________________

Sentado calmamente após o almoço sem tomar álcool........____________________

Se você estiver de carro, enquanto para por alguns minutos

Pegando trânsito intenso * ...................................................._____________________

TOTAL .................................................................................._____________________

* As pessoas que não dirigem automóveis não respondem a esta pergunta, sendo que o total de
pontos é então adaptado.

ANEXO 5- Normas técnicas em acupuntura.

 110

COLÉGIO BRASILEIRO DE ACUPUNTURA

Normas Técnicas em Acupuntura

As Normas Técnicas para a Prática da Acupuntura objetivam estabelecer um padrão de
atendimento com requisitos de qualidade em nível ambulatorial ou de internação que assegurem:

1. A realização de procedimentos somente após diagnóstico clínico nosológico;

2. A existência de prontuário médico organizado de forma similar aos prontuários

convencionais, destacando-se:
a) Diagnóstico clínico-nosológico ocidental
b) Diagnóstico segundo a Medicina Tradicional Chinesa
c) Prescrição
d) Evolução

3. Exposição mínima do paciente e do acupuntor aos riscos envolvidos com os procedimentos

relacionados com a prática inadequada da acupuntura, tais como:
a) infecção (local e/ou sistêmica);
b) perfuração de vasos;
c) perfuração de órgãos e vísceras;;
d) lesão de sistema nervoso central e periférico;
e) conseqüências de quebra de agulha;
f) queimaduras;
g) laceração de pele devido ao uso de ventosa;
h) lesão decorrente de choque elétrico;
i) lesão de retina por laser;
j) lipotimia, síncope;
k) resposta vasomotora;
1) desencadeamento de trabalho de parto;
m) abortamento;
n) disfunção de marcapasso por eletro-estimulação.

4. Procedimento, segundo as normas vigentes, de

— Limpeza e desinfecção da pele
— Esterilização do material (ou uso de material descartável)
— Limpeza e desinfecção das mãos do profissional

5. Cumprimento das Normas de Prevenção e Controle de Infecção Hospitalar, conforme a

Portaria MS 930 de 27 de agosto de 1992, ou outra que a substitua.

6. Observação - Nos casos de procedimento de sangria dos pontos de acupuntura, uso de luva é
obrigatório.

7. Não utilizar eletroacupuntura em pacientes portadores de marcapasso.

ANEXO 6- Dados individuais.
 111

Resultados
Quadro 1- Característica dos pacientes do grupo acupuntura no início do estudo

Idade Sexo Altura Peso IMC

(anos) (cm) (Kg) (Kg/m2)

EMR 46 M 1,72 79,5 26,8

LLN 58 F 1,68 75,5 26,9

CV 63 M 1,70 78,0 26,9

SDA 51 F 1,50 54,0 24,0

FRO 52 M 1,70 82,0 28,4

ESM 65 F 1,63 74,5 28,0

ALG 51 M 1,75 82,0 27,3

TLS 70 F 1,56 91,0 37,9

WV 52 M 1,72 78,5 26,6

ZSS 56 M 1,71 71,0 24,3

IMC= índice de massa corpórea

Quadro 2- Característica dos pacientes do grupo sham no início do estudo

Idade Sexo Altura Peso IMC

(anos) (cm) (Kg) (Kg/m2)

 112

EMP 35 F 1,65 103,5 38,0

IZ 75 F 1,56 72,0 29,6

TT 54 F 1,58 66,0 26,4

ML 53 F 1,58 54,0 21,6

PI 53 M 1,65 69,5 25,7

LT 63 F 1,53 54,5 23,3

CR 49 M 1,79 96,0 30,0

AAO 67 F 1,42 50,0 25,0

WCF 44 M 1,74 99,0 32,8

IMC= índice de massa corpórea

Quadro 3- Característica dos pacientes do grupo controle no início do estudo

Idade Sexo Altura Peso IMC

(anos) (cm) (Kg) (Kg/m2)

HMS 57 F 1,67 80,0 28,6

MS 57 F 1,64 100,0 37,1

JMS 41 M 1,65 75,0 28,8

RAV 31 M 1,76 77,0 24,8

MGS 53 F 1,54 66,0 27,5

SFS 66 M 1,62 75,0 28,8

SDN 50 F 1,49 54,0 24,3

NGC 64 F 1,60 86,0 33,0

IGS 72 F 1,68 62,0 22,0

IMC= índice de massa corpórea

Quadro 4- Resultados obtidos na avaliação clínica dos pacientes do grupo

acupuntura
 113

PESO IMC CA CP

A D A D A D A D

EMR 79,5 81,0 26,8 27,9 97 98 40 40

LLN 75,5 72,0 26,9 25,7 97 96 37 36

CV 78,0 78,5 26,9 27,0 97 97 41 41

SDA 54,0 54,0 24,0 24,0 84 84 36 36

FRO 82,0 84,0 28,4 28,9 105 106 42 42

ESM 74,5 76,0 28,0 29,2 106 107 39 39

ALG 82,0 80,5 27,3 26,8 104 101 42 41

TLS 91,0 90,0 37,9 37,5 121 119 41 40

WV 78,5 79,1 26,6 27,2 94 94 38 38

ZSS 71,0 71,0 24,3 24,3 90 90 36 36

IMC= índice de massa corpórea; CA= circunferência abdome; CP=

circunferência pescoço
 114

Quadro 5- Resultados obtidos na avaliação clínica dos pacientes do grupo

sham

PESO IMC CA CP

A D A D A D A D

EMP 103,5 102,0 38,0 37,5 117 116 43 42

IZ 72,0 71,5 29,6 29,4 102 101 37 36

TT 64,0 65,0 25,6 26,0 94 94 36 36

ML 54,0 54,0 21,6 21,6 74 74 34 34

PI 69,5 71,0 25,7 26,1 93 95 39 40

LT 54,5 54,0 23,3 23,0 75 75 33 33

CR 96,0 97,0 30,0 30,3 99 101 41 42

AAO 50,0 (4x)do 25,0 do 83 do 33 do

WCF 99,0 (3x)do 32,8 do 105 do 43 do

IMC= índice de massa corpórea; CA= circunferência abdome; CP=

circunferência pescoço
 115

Quadro 6- Resultados obtidos na avaliação clínica dos pacientes do grupo

controle

PESO IMC CA CP

A D A D A D A D

HMS 80,0 81,5 28,6 30,0 104 105 35 35

MS 100,0 98,0 37,1 36,6 120 120 40 40

JMS 75,0 74,0 28,8 27,6 97 96 46 46

RAV 77,0 77,0 24,8 24,8 89 89 40 40

MGS 66,0 67,0 27,5 27,9 91 91 35 35

SFS 75,0 75,0 28,8 28,8 102 102 40 40

SDN 54,0 55,0 24,5 24,7 84 84 36 36

NGC 86,0 88,0 33,0 34,4 109 110 38 38

IGS 62,0 62,0 22,0 22,0 85 85 34 34

 116

Quadro 7- Resultado dos escores obtidos na avaliação do Questionário de Sonolência excessiva

(Epworth) e do Questionário SF-36 no grupo acupuntura

EPW CF As Fis Dor EGS Vital As Soc As Emo S Ment

A D A D A D A D A D A D A D A D A D

EMR 10 11 80 60 100 100 51 74 72 77 55 60 62,5 62,5 100 100 60 64

LLN 25 0 50 85 100 100 22 100 35 82 30 100 37,5 100 66,6 100 24 100

CV 18 16 95 95 100 100 84 100 67 67 60 60 62,5 62,5 100 33,3 72 76

SDA 13 8 70 70 0 100 51 51 87 92 70 60 100 75 0 100 72 76

FRO 22 14 20 30 25 25 32 22 40 20 5 10 0 25 33,3 0 28 36

ESM 7 5 50 90 50 100 30 84 57 82 5 65 62,5 50 0 66,6 16 44

ALG 20 16 85 80 50 75 62 84 67 92 30 75 50 87,5 0 66,6 60 72

TLS 20 14 30 35 0 0 61 61 82 62 20 40 100 62,5 100 100 60 72

WV 17 20 75 70 0 25 41 51 52 72 20 30 50 50 33,3 66,6 32 48

ZSS 5 7 90 80 100 100 72 72 62 72 70 65 75 100 100 100 80 96

 117

Quadro 8- Resultado dos escores obtidos na avaliação do Questionário de Sonolência excessiva

(Epworth) e do Questionário SF-36 no grupo sham

EPW CF As Fis Dor EGS Vital As Soc As Emo S Ment

A D A D A D A D A D A D A D A D A D

EMP 85 95 75 75 84 61 82 100 75 60 100 100 33,3 33,3 84 92

10 9

IZ 9 6 45 25 0 100 51 41 72 67 65 65 87,5 75 0 100 80 92

TT 7 9 55 60 100 50 84 84 87 87 55 45 75 25 100 0 64 52

ML 17 16 100 90 100 100 72 62 72 62 80 95 100 100 100 100 88 92

PI 12 16 95 90 100 100 84 84 77 77 75 80 62,5 87,5 100 100 72 88

LT 18 20 60 70 25 50 52 84 72 77 55 65 50 75 33,3 33,3 60 76

CR 16 16 55 70 100 50 62 74 52 37 5 45 37,5 62,5 66,6 100 44 80

AAO 7 do 100 do 100 do 61 do 77 do 75 do 100 do 100 do 92 do

WCF 19 do 90 do 100 do 61 do 57 do 40 do 87,5 do 100 do 76 do

 118

Quadro 9- Resultado dos escores obtidos na avaliação do Questionário de Sonolência excessiva

(Epworth) e do Questionário SF-36 no grupo controle

EPW CF As Fis Dor EGS Vital As Soc As Emo S Ment

A D A D A D A D A D A D A D A D A D

HMS 23 24 45 70 100 50 61 61 87 87 65 50 100 100 100 100 84 68

MS 13 20 35 35 0 0 22 41 45 45 25 30 50 75 0 33,3 60 64

JMS 11 12 85 95 100 100 72 72 87 77 65 65 100 100 100 100 64 64

RAV 15 16 95 85 0 25 41 62 67 67 35 35 62,5 75 0 0 56 52

MGS 5 4 25 25 25 25 22 41 40 30 25 25 62,5 62,5 0 33,3 36 36

SFS 4 3 40 45 100 100 22 22 57 62 40 40 62,5 62,5 100 100 60 56

SDN 8 13 70 70 25 0 51 51 87 67 70 65 75 62,5 33,3 33,3 72 68

NGC 11 17 50 45 0 0 31 31 30 35 40 35 25 25 0 0 28 24

IGS 9 11 30 50 0 0 51 41 45 45 40 45 25 50 0 0 40 36
 119

Quadro 10- Resultado polissonográfico no início e término do estudo no grupo acupuntura

TTS Lat Sono Lat REM Ef Son %1 %2 %3e4 % REM Despertares

breves

A D
A D A D A D A D A D A D A D A D

EMR 320,0 40,0 8,5 3,5 98,0 190,5 77,0 75,1 2,0 6,2 70,2 53,1 12,0 26,6 15,8 14,1 23 55

LLN 382,0 484,0 7,5 6,0 45,0 52,5 93,1 95,7 3,4 8,5 50,1 50,1 22,9 14,6 23,6 26,9 50 75

CV 318,0 222,0 16,5 8,0 90,5 74,0 63,0 59,7 12,6 7,7 52,5 72,7 14,9 1,1 20,0 18,5 140 68

SDA 354,5 397,0 15,5 1,5 113,0 8,0 83,9 90,2 4,8 5,0 57,1 43,3 25,5 26,7 12,6 24,9 117 110

FRO 347,0 416,5 22,0 6,0 150,0 67,0 78,8 79,6 11,4 7,0 70,5 58,5 13,0 15,4 5,2 19,2 91 99

ESM 335,5 397,5 8,0 0,0 169,0 149,0 78,2 93,4 6,0 2,0 53,2 60,9 19,8 21,5 21,0 15,6 20 84

ALG 406,5 356,0 2,5 4,0 72,0 59,5 87,6 93,3 3,8 6,2 67,3 65,7 10,9 6,5 18,0 21,6 118 79

TLS 307,0 450,5 35,5 0,5 253,5 73,5 68,0 89,5 7,5 3,8 76,5 46,9 10,1 41,5 5,9 7,8 119 70

WV 350,5 359,5 6,5 8,5 107,5 127,0 76,4 86,1 10,8 5,1 55,3 33,1 14,4 40,9 19,4 20,9 130 115

ZSS 377,0 468,5 14,0 6,0 123,0 4,5 87,6 94,3 5,4 3,1 56,2 52,5 15,1 12,6 23,2 31,8 113 98
 120

Quadro 11- Resultado polissonográfico no início e término do estudo no grupo

acupuntura

IAH IA IH No Ev Res Duração % Sat basal % Sat mín

máxima ER

A D
A D A D A D A D A D A D

EMR 17,3 5,6 10,9 0,0 6,4 5,6 92 32 63,4 26,8 94,0 99,0 82,0 88,0

LLN 17,0 8,9 11,0 0,0 6,0 8,9 109 72 33,7 38,3 93,0 96,0 77,0 87,0

CV 17,0 7,0 9,0 2,0 8,0 6,0 92 27 118,5 44,5 94,0 94,0 86,0 90,0

SDA 20,0 2,3 8,0 0,0 13,0 2,3 120 15 110,0 23,5 96,0 96,0 85,0 86,0

FRO 18,0 6,6 3,0 0,0 15,0 6,6 105 46 117,0 22,8 91,0 94,0 53,0 86,0

ESM 18,0 9,2 12,0 1,4 6,0 7,8 101 61 104,5 35,5 89,0 95,0 75,0 86,0

ALG 21,0 20,0 15,0 12,0 7,0 8,0 144 116 116,5 94,5 92,0 96,0 62,0 81,0

TLS 29,0 18,8 0,0 0,0 29,0 18,8 149 141 107,0 27,3 91,0 94,0 78,0 65,0

WV 25,0 11,3 8,0 2,2 17,0 9,2 145 68 117,5 30,0 93,0 94,0 85,0 89,0

ZSS 17,0 11,1 7,0 0,0 10,0 11,1 104 87 109,0 38,5 95,0 96,0 68,0 85,0
 121

Quadro 12- Resultado polissonográfico no início e término do estudo no grupo sham

TTS Lat Sono Lat REM Ef Son %1 %2 %3e4 % REM Despertares

breves

A D
A D A D A D A D A D A D A D A D

EMP 351,0 424,5 0,5 3,0 276,0 249,0 77,5 94,0 7,3 2,3 58,1 66,3 21,1 23,8 13,5 7,7 75 76

IZ 302,5 354,5 34,0 18,0 137,0 124,5 71,3 91,1 7,9 6,1 65,8 42,2 7,1 41,3 19,2 10,4 226 179

TT 292,5 427,0 19,0 10,5 83,5 91,0 75,5 90,9 5,2 5,3 60,8 68,5 21,5 13,4 10,4 12,9 119 166

ML 318,5 341,5 10,0 12,0 99,0 145,5 75,8 88,6 1,9 1,2 64,4 51,1 15,4 29,1 18,4 18,6 129 111

PI 381,0 417,5 32,0 6,0 50,0 144,5 80,2 89,7 4,6 1,4 52,6 53,8 21,9 15,8 20,9 15,8 98 66

LT 345,2 387,0 0,0 0,0 33,7 34,0 83,9 84,3 3,6 16,9 57,0 51,6 15,9 10,6 23,5 20,9 189 299

CR 255,5 289,0 43,0 13,5 261,0 242,0 67,0 67,4 12,3 15,0 75,0 72,0 2,7 2,4 10,0 10,5 149 256

AAO 394,5 do 10,5 do 66,0 do 81,5 do 5,3 do 54,8 do 22,3 do 17,6 do 135 do

WCF 399,5 do 36,0 do 105,5 do 72,8 do 16,4 do 55,8 do 15,3 do 12,5 do 150 do
 122

Quadro 13- Resultado polissonográfico no início e término do estudo no grupo sham.

IAH IA IH No Ev Res Duração % Sat basal % Sat mín

máxima ER

A D
A D A D A D A D A D A D

EMP 16,0 13,0 4,0 5,0 12,0 9,0 93 95 102,5 103,5 96,0 94,0 62,0 61,0

IZ 29,0 11,4 4,0 1,7 24,0 9,7 144 67 119,0 101,0 96,0 96,0 62,0 67,0

TT 28,7 42,7 5,3 21,5 23,4 21,2 140 304 117,5 119,0 94,0 94,0 65,0 75,0

ML 19,0 21,1 5,0 0,0 15,0 21,1 101 120 119,0 39,0 96,0 98,0 86,0 60,0

PI 18,0 24,7 10,0 1,0 8,0 23,7 116 172 117,5 52,5 96,0 98,0 66,0 75,0

LT 22,4 32,0 11,8 25,0 10,6 7,0 129 206 53,6 108,5 94,0 93,0 87,0 85,0

CR 18,0 27,3 9,6 13,2 8,4 14,1 111 176 101,5 119,5 93,0 93,0 72,0 69,0

AAO 17,5 do 8,2 do 9,3 do 115 do 118,5 do 92,0 do 41,0 do

WCF 27,2 do 4,0 do 23,2 do 181 do 58,5 do 93,0 do 85,0 do

 123

Quadro 14- Resultado polissonográfico no início e término do estudo no grupo controle

TTS Lat Sono Lat REM Ef Son %1 %2 %3e4 % REM Despertares

breves

A D
A D A D A D A D A D A D A D A D

HMS 430,5 387,5 1,0 3,0 278,5 289,5 88,3 87,0 7,5 1,3 62,1 68,1 17,2 21,2 13,1 9,4 187 387

MS 347,5 334,5 15,0 3,5 161,0 229,0 85,0 93,0 5,8 4,2 61,3 65,9 22,0 16,6 10,9 13,3 240 222

JMS 372,0 512,0 1,5 4,0 89,5 92,0 89,5 94,5 4,7 3,9 66,7 53,5 16,1 22,6 12,5 20,0 113 105

RAV 398,0 389,0 2,5 2,0 95,5 130,5 86,6 96,0 5,6 2,4 54,9 69,5 21,0 13,8 18,5 14,3 247 180

MGS 427,5 409,0 5,5 3,5 137,5 154,0 94,4 92,8 4,2 3,3 36,1 54,0 38,7 25,9 20,9 16,7 111 42

SFS 278,5 465,5 8,0 5,5 97,5 77,0 62,4 93,8 10,2 16,2 63,4 42,3 8,8 15,4 17,6 26,1 24 87

SDN 240,5 354,5 52,5 15,5 82,5 113,0 59,5 83,9 5,8 4,8 55,5 57,1 22,2 25,5 16,4 12,4 58 117

NGC 352,5 328,5 76,0 2,0 186,0 194,5 71,6 90,9 11,6 5,9 52,3 58,9 19,4 20,9 16,6 14,3 127 117

IGS 387,5 362,5 7,5 48,0 174,5 185,5 85,3 76,9 8,5 8,0 60,5 41,2 23,2 38,5 7,7 12,3 168 189
 124

Quadro 15- Resultado polissonográfico no início e término do estudo no grupo

controle

IAH IA IH No Ev Res Duração % Sat basal % Sat mín

máxima ER

A D
A D A D A D A D A D A D

HMS 27,0 63,0 11,0 3,7 16,0 59,3 194 407 58,5 58,8 96,0 97,0 86,0 75,0

MS 28,0 50,0 10,0 23,0 18,0 27,0 104 276 120,0 108,5 96,0 95,0 79,0 81,0

JMS 21,0 29,8 9,0 3,8 12,0 26,0 131 254 82,5 102,0 96,0 95,0 88,0 81,0

RAV 20,0 23,0 0,0 0,0 20,0 23,0 131 146 65,0 75,0 98,0 97,0 92,0 92,0

MGS 19,1 9,7 0,0 0,1 19,1 9,6 136 66 23,0 55,8 95,0 97,0 85,0 77,0

SFS 16,8 11,7 2,7 0,1 14,1 11,6 78 91 40,8 35,8 96,0 92,0 87,0 81,0

SDN 15,0 20,0 3,0 8,0 12,0 13,0 52 120 86,0 110,0 94,0 94,0 86,0 85,0

NGC 18,0 21,0 9,0 10,0 9,0 11,0 105 106 84,5 91,0 95,0 94,0 89,0 88,0

IGS 19,0 26,0 9,0 5,0 10,0 21,0 125 154 10,5 75,0 96,0 96,0 89,0 79,0
 125

Referências
 126

8 Referências

Abad-Alegria F, Adelantado S, Martinez T: The role of the cerebral córtex in acupuncture

modulation of the somesthetic afferent. Am J Chin Med 23 (1): 11-14, 1995.

Aldrich MS: Narcolepsy. N Engl J Med, 323: 389-394, 1990.

American Academy of Sleep Medicine. Sleep-related breathing disorders in adults:

recommendations for syndrome definitions and measurements techniques in clinical
research. Sleep 1992; 15:173-184.

Ancoli-Israel S, Kripke DF, Klauber MR, Mason WJ, Fell R, Kaplan O: Sleep-disordered
breathing in community-dwelling elderly. Sleep 14: 486-495, 1991.

Andersson S: The functional background in acupuncture effects. Scand J Gastroenterol 19 (3):

422-428, 1984.

Annas GT: The changing landscape of human experimentation. Health Matrix. 2: 119-140, 1992.

Ashburner J & Friston K: Nonlinear spatial normalization using basis functions. Hum Brain
Mapp 7: 254-266, 1999.

Aubert G: Alternative Therapeutic Approches in Sleep Apnea Syndrome. Sleep 15 (6): S69-S72,
1992.

Auchincloss JH, Cook E, Renzetti AD: Clinical and physiological aspects of a case of obesity,
polycythemia and alveolar hypoventilation. J Clin Invest, 34: 1537-1545, 1955.

Baldry PE: Acupuncture, trigger points and musculoskeletal pain. Edinburgh: Churchill
Livingstone, 1993.

Barnes M, Houston D, Worsnop CJ, Neill AM, Mykytyn IJ, Kay A, Trinder J, Saunders NA,
McEvoy D, Pierce RJ:. A randomized controlled trial of continuous positive airway pressure
in mild obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 165: 773-780, 2002.

Bastard JP, Jardel C, Bruckert E: Elevated levels of interleukin 6 are reduced in serum and
subcutaneous adipose tissue of obese women after weight loss. J Clin Endocrinol Metab 85:
3338-3342, 2000.

Bearpack H, Elliot L, Cullen S: Home monitoring demonstrates high prevalence of sleep

disordered breathing in men in the Busselton population. Sleep Res 20A: 411, 1991.
 127

Biella G, Sotgiu ML, Pellegata G, Paulesu E, Catiglioni I, Fazio F: Acupuncture produces central
activations in pain regions. Neuroimage 14, 60-66, 2001.

Bixler EO, Vgontzas AN, Lin H-M et al.: Association of hypertension and sleep-disordered
breathing. Arch Intern Med 161: 2634-2635, 2000.

Björntorp P: Metabolic implications of body fat distribution. Diabetes Care 14: 1132-1143, 1991.

Bonora M, St. John WM, Bledsoe TA: Differential elevation by protriptyline and depression by
diazepam of upper airway respiratory motor activity. Am Rev Respir Dis 131: 41-45, 1985.

Borglum-Jensen L, Borglum-Jensen S: Effect of acupuncture on headache measured by

reduction in number of attacks and use of drugs. Scan J Dent Res 87: 373-380, 1979.

Boutouyrie P, Corvisier R, Azizi M, Lemoine D, Laloux B, Halouin MC, Laurent S: Effects of

acupuncture on radial artery hemodinamics: controlled trials in sensitized and naïve subjects.
Am J Physiol Heart Circ Physiol 280: H628 – H633, 2001.

Brody H: The placebo response. New York, NY, Cliff Street Books: 143-150, 2000.

Brooks D, Horner RL, Kozar LF, Render-Teixeira CL, Phillipson EA: Obstructive sleep apnea as
a cause of systemichypertension: evidence from a canine model. J Clin Invest 99: 106-109,
1997.

Brownell LG, West P, Sweatman P: Protriptyline in obstructive sleep apnea: a double blind trial.
N Engl J Med, 307: 1037-1042, 1982.

Burwell CS, Robin ED, Whaley RD, Bickelmann AG: Extreme obesity associated with alveolar
hipoventilation – A Pickwick syndrome. Am J Med, 21: 811-818, 1956.

Carlson JT, Hedner J, Elam M, Ejnell H, Sellgren J, Wallin BG: Augmented resting sympathetic
activity in awake patients with obstructive sleep apnea. Chest 103: 1763-1768, 1993.

Carmelli D, Swan GE, Bliwise DL: Relationship of 30-year changes in obesity to sleep-
disordered breathing in the Western Collaborative Group Study. Obes Res 8: 632-637, 2000.

Cartwright RD, Diaz F, Ristanovic R: Comparing two treatments for positional sleep apnea:
TRD and posture alarm. Sleep Res 19: 202, 1990.

Casey KL: Concepts of pain mechanisms: the contribution of functional imaging of the human
brain. Prog Brain Res 129: 277-287, 2000.

Catton DV & Kim S: Acupunture for chronic pain – a small pilot project. Am J Chin Med 3: 75-
81, 1975.
 128

Chan SH: What is being stimulated in acupuncture: evaluation of the existence of a specific
substrate. Neurosci and Behav Rev 8: 25-33, 1984.

Chang R & Pomeranz B: Electroacupuncture analgesia could be mediated by at least two pain-
relieving mechanisms: endorphins and non-endorphin systems. Life Sci 25: 1957-1962,
1979.

Chen XH, Guo SF, Chang CG, Han JS: Optimal conditions for eliciting maximal
electroacupunture analgesia with dense and disperse mode stimulation. Am J Acupunctu 22:
47-53, 1994.

Chen AC: new perspectives in EEG/ MEG brain mapping and PET/ f MRI neuroimaging of
human pain. Int J Psychophysiol 42: 147-159, 2001.

Cheng X: Chinese Acupuncture and Moxibustion. Beijing, China: Foreing Language Press,
1987.

Chiu YJ, Chi A, Reid IA: Cardiovascular and endocrine effects of acupuncture in hypertensive
patientes. Cin Exp Hypertens 19 (7): 1047-1063, 1997.

Cho ZH & Ro YM: NMR functional imaging using a tailored RF gradient echo sequence: a true
susceptibility measurement technique. Magn Reson Med 35: 1-5, 1996.

Cho ZH, Chung SC, Jones JP, Park JB, Park HJ, Lee HJ, Wong EK, Min BI: New findings of the
correlation between acupoints and corresponding brain cortices using functional MRI. Proc
Natl Acad Sci 95 (5): 2670-73, 1998.

Cho ZH, Na CS, Wong EK, Lee SH, Hong IK: Functional magnetic resonance imaging of the
brain in the investigation of acupuncture. In Clinical Acupuncture – Scientific Bases.
Springer ( Ed. by Stux G & Hammershlag R) Berlin-Germany, pp 83-96, 2000a.

Cho ZH, Na CS, Wong EK, Lee SH, Hong IK: Investigation of acupuncture using brain
functional magnetic resonance imaging. In Computer Controlled Acupuncture. Pabst Science
Publisher (Ed by Litscher G & Cho ZH) Lengerich-Austria, pp 45-64, 2000b.3

Cho ZH, Ro YM, Chung SC: Susceptibility effect-enhanced functional MR Imaging using
tailored RF gradient echo (TRFGE) sequence. Int J Imag Syst Technol 6:164-170, 1995.

Choi CR, Lee G, Lee SC, Song J: The effects of acupuncture on the sensory evoked potential
response. Neurochiurgia 31: 21-24, 1988.
 129

Chrousos GP & Gold PW: Editorial: a healthy body in a healthy mind – and vice versa – the
damaging power of “uncontrollable” stress. J Clin Endocrinol Metab 83: 1842-1846, 1998.

Chrousos GP: The role of stress and the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in the pathogenesis
of the metabolic syndrome: neuro-endocrino and target tissue-related causes (review). Int J
Obes 24: S50-55, 2000.

Ciconelli RM: Tradução para o português e validadção do questionário genérico de qualidade de

vida do Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36). Tese de
Doutorado – Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, São Paulo,
1997.

Cirignota F, d’Alessandro R, Partinen M: Prevalence of every night snoring and obstructive

sleep apneas among 30-69 men in Bologna, Italy. Acta Neurol Scand 79: 366-372, 1989.

Civardi C, Naldi P, Cantello R: Cortico-motoneurone excitability in patients with obstructive

sleep apnea. J Sleep Res 13: 159-163, 2004.

Coan RM, Wang G, Ku SL, Chan YC, Wang L, Ozer FT, Coan PL: The acupuncture treatment
of low back pain: a randomized controlled study. Am J Chin Med 8: 181-189, 1980.

Cooper BG, White JE, Ashworth LA, Alberti KG, Gibson GJ: Hormonal and metabolic profiles
in subjects with obstructive sleep apnea syndrome and the acute effects of nasal continuous
positive airway pressure (CPAP) treatment. Sleep 18: 172-179, 1995.

Coughlin S, Calverley P, Wilding J: Sleep disrordered breathing – a new component of

syndrome X ? Obes Rev 2: 267-274, 2001.

Cotran RS, Kumar V, Robbins SL: Robbins Pathologic Basis of Disease (6th ed.). Philadelphia,
PA: Saunders, 1994.

Csordas TJ: Elements of charismatic persuasion and healing. Med Anthropol Q 2:121-142, 1988.

Dean RT & Wilcox I: Possible atherogenic effects of hypoxia during obstructive sleep apnea
(Sup 2. Natural History of Sleep Apnea). Sleep 16: S15-S22, 1993.

DeFronzo R, Ferrannini E: Insulin resistance: a multifacet syndrome responsible for NIDDM

obesity, hypertention, dyslipidemia and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care
14: 173-194, 1991.

Denmei S: Introduction to meridian Therapy: Classical Japanese Acupuncture. Seattle, WA:

Eastland, 1990.
 130

Dickens C: The Posthumous Papers of the Pickwick Club. London, Chapman and Hall,
published in serial form, 1836.

Di Lazzaro V, Oliviero A, Tonali PA, Mazzone P, Insola A, Pilato F, Saturno E, Dileone M,

Rothwell JC: Direct demonstration of reduction of the output of the human motor cortex
induced by fatiguing muscle contraction. Exp Brain Res 149: 535-538, 2003.

Ding Z, Huihe G, Xiuzhen Y, Yuanchao W, Shixing Z: Effect of needling ‘Zuzanli’on

gastrointestinal function and analysis of its afferent pathway. In: Xiantong Z: research
on acupuncture, moxibustion and acupuncture analgesia. Hong Kong Science Press
Beijing, pp.910-918, 1986.

Doly FR & Block AJ: Effect of flurazepam on sleep disoreded breathing and noctural
oxygen desaturation in asymptomatic subjects. Am J Med 73: 239-243, 1982.

Douglas NJ: Control of ventilation during sleep. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC:
Principles and Practices of Sleep Medicine. Philadelphia: WB Saunders Company,
p.204-211, 1994.

Dubernoy HM: The human brain stem and cerebellum. Spring-Verlag, Wien, 1995.

Dunaif A: Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: mechanism and
implications for pathogenesis. Endocr Rev 18: 774-800, 1997.

Duran J, Esnaola S, Rubio R, Iztueta A: Obstructive sleep apnea-hipopnea and related

clinical features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70 yr. Am J Respir
Crit Care Med 163: 685-689, 2001.

Edelman RR, Wielopolski P, Schmitt F: Echo-planar MR imaging. Radiology 192:600-612,

1994.

Eisenberg DM, Kesseler RC, Foster C, Norlock FE, Calkins DR, Delbanco TL: Unconventional
medicine in the United States: prevalence, costs and patterns of use. N Engl J Med 328: 246-
52, 1993.

Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, Appel S, Wilkey S, Van Rompay M: Trends in alternative
medicines use in the United States, 1990-1997: results of a follow-up national survey. JAMA
280: 1569-1575, 1998.

Ernst M & Lee MHM: Sympathetic vasomotor changes induced by manual and electrical
acupuncture of the Hoku point visualized by thermography. Pain 21: 25-33, 1985.
 131

Ernst E: Acupuncture research: where are the problems? Acupunct Med 2: 93-97, 1994.

Ernst E: Placebo in medicine (letter). Lancet 345:65, 1995.

Ernst E & Resch KL: The concept of the perceived and true placebo effect. BMJ 311: 551-553,
1995.

Ernst E & Resch KL: The clinical trial-gold standard or naïve reductionism? Europ J Phys Med
Rehab 6: 26-27, 1996.

Ernst E & White AR: A review of problems in clinical acupuncture research. Am J Chin Med
XXV (1): 3-11, 1997.

Evans KC, Banzett RB, Adams L, McKay L, Frackowiak RS, Corfield DR: BOLD fMRI
identifies limbic, paralimbic and cerebellar activation during air hunger. J Neurophysiol 88:
1500-1511, 2002.

Fabrega H: Medical validity in eastern and western traditions. Perspect Biol Med 45:395-415,
2002.

Faccenda J, Boon MA, Mackay TW, Douglas NJ: CPAP effects on blood pressure in the sleep
apnea/hipopnéia syndrome during a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med
163: 344-348, 2001.

Fairbanks DNF: Snoring- an overview and historical perspectives. In Fairbanks DNF, Fujita S
(ed.) – Snoring and obstructive sleep apnea, 2nd edition. New York, Raven Press, p 1-16,
1994.

Fan SG, Qu ZC, Zhe QC, Han JS: GABA: antagonistic effect on electroacupuncture analgesia
and morphine analgesia in the rat. Life Sci 31 (12/13): 1225-1228, 1982.

Fang JQ, Aoki E, Seto A: Influence of moxibustion on collagen-induced arthritis in mice. In

Vivo; 12 (4): 421-426, 1998.

Feinstein AR: Clinical Epidemiology. Philadelphia: WB Saunders, 1985.

Fernandez-Real J-M, Vayreda M, Richart C et al.: Circulating interleukin 6 levels, blood

pressure, and insulin sensitivity in apparently healthy men and women. J Clin Endocrinol
Metab 86: 1154-1159, 2001.

Findley LJ, Boykin M, Fallo T, Belardinelli L: Plasma adenosine and hypoxaemia in patients
with sleep apnea. J Appl Physiol 64: 556-561, 1988.
 132

Fleetham JA, Ferguson KA, Lowe AA, Ryan CF: Oral appliance therapy for the treatment of
obstructive sleep apnea. Sleep 19 (10): S288-S290, 1996.

Freedman B: Scientific value and validity as ethical requirements for research. IRB. 9:7-10,
1987.

Freire AO, Martins MF, Tabosa A, Yamamura Y: Efeito da aplicação da moxabustão nos pontos
de acupuntura E-25 (Tianshu), E-36 (Zuzanli), VC-12 (Zhongwan) na prevenção das lesões
agudas da mucosa gástrica provocadas por indometacina em ratos Wistar. Rev Paul Acupunt
5 (1), p 12-16, 1999.

Freire AO: Efeito da moxabustão nos pontos de acupuntura E-25 (Tianshu), E-36 (Zuzanli), VC-
12 (Zhongwan) na prevenção das lesões agudas da mucosa gástrica provocadas por
indometacina em ratos Wistar, e participação das fibras C no mecanismo de ação. Tese de
Mestrado, Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina, São Paulo,
2001.

Fried SK, Bunkin DA, Greenberg AS: Omental and subcutaneous adipose tissues of obese
subjects release interleukin-6: depot difference and regulation by glucocorticoid. J Clin
Endocrinol Metab 83: 847-850, 1998.

Fridman M, Tanyeri H, Lim JW, Landsberg R, Vaidyanathan K, Calderelli D: Effects of

improved nasal breathing on obstructive sleep apnea. Otolaryngology Head and Neck
Surgery, 122 (1): 71-4, 2000.

Friston KJ, Holmes AP, Poline JB, Price CJ, Frith CD: Detecting activations in PET and fMRI:
levels of interference and power. Neuroimage 4: 223-235, 1996.

Friston KJ, Holmes AP, Worsley K, Poline JB, Frith CD, Franckowiak RS: Statistic parametric
maps in functional imaging: a general linear approach. Hum Brain Mapp 2: 189-210, 1995.

Friston KJ, Holmes AP, Worsley K: How many subjects constitute a study. Neuroimage 10:1-5,
1999.

Fujita S, Conway W, Zorick F, Roth T: Surgical correction of anatomical abnormalities in

obstructive sleep apnea syndrome: Uvulopalatopharyngoplasty. Otolaryngol Head Neck
Surg, 89: 923-934, 1981.

Gardner PE, Martin JH, Jessel TM: The Bodily Senses. In: Kandel SJ, Schwartz JH, Jessel TM:
Principles of neural science. 4th ed., McGraw Hill, United State, 2000.
 133

Gastaut H, Tassinari CA, Duron B: Etude polygraphique des manifestations episodique

(hypenique et respiratoires), diurnes et nocturnes du syndrome de Pickwiick. Rev Neurol,
112: 568-579, 1965.

Gelnar PA, Krauss PR, Sheehe PR, Szeverenyi NM, Apkarian AV: A comparative fMRI study
of cortical representation for thermal painful, vibrotactile and motor performance tasks.
Neuroimage 10: 460-482, 1999.

Gentil, DAS: Efeito da acupuntura e da moxabustão no desempenho físico de indivíduos

sedentários submetidos a teste ergoespirométrico em esteira. Tese de Mestrado, Universidade
Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina, 2000.

Gopal M, Duntley S, Uhles M, Attarian H: The role of obesity in the increased prevalence of
obstructive sleep apnea syndrome in patients with polycystic ovarian syndrome. Sleep Med
3: 401-404, 2002.

Gora J, Trinder J, Pierce R, Colrain IM: Evidence of a sleep-specific blunted cortical response to
inspiratory occlusion in mild obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med
166: 1225-1234, 2002.

Gotamisligil GS, Shargill NS, Spiegelman BM: Adipose expression of tumor necrosis factor-α:
direct role in obesity-linked insulin resistance. Science 259: 87-91, 1993.

Gotzsche PC: Is there a logic in placebo? Lancet 344: 925-926, 1994.

Gozal D, Omidvar O, Kirlew KA, Hathout GM, Lujkin RB, Harper RM: Functional magnetic
resonance imaging reveals brain regions mediating the response to resistive expiratory loads
in humans. J Clin Invest 97: 47-53, 1996.

Grady C: Science in the service of healing. Hastings Cent Rep 28: 26-34, 1998.

Guilleminault C, vandenHoed J, Milter MM: Clinical overview of the sleep apnea syndrome. In:
Guilleminault C, Dement WC (eds.): Sleep apnea syndrome. New York: Alan R. Liss, Inc.,
pp:1-12, 1978.

Guilleminault C, Tilkian A, Dement WC: The sleep apnea syndrome. Annu Rev Med, 27: 465-
484, 1976.

Guilleminault C, Stools R, Clerk A: From obstructive sleep apnea syndrome to upper airway
resistance syndrome: consistency of daytime sleepiness. Sleep, 15: S13-S16, 1992.
 134

Guilleminault C: Clinical features and evaluation of obstructive sleep apnea. In: Kryger MH,
Roth T, Dement WC: Principles and practice of Sleep Medicine, 2nd ed., Saunders,
Philadephia, p 667-677, 1994.

Gunn CC, Ditchburn FG, King MH, Renwick GJ: Acupuncture loci: a proposal for their
classification according to their relationship to known neural structures. Am J Chin Med 4:
183-195, 1976.

Gunn CC & Milbrant WE: The neurological mechanism of needle grasp in acupunture. Am J
Acup 5: 115-120, 1977.

Haavisto L, Suonpaa J: Complications of uvulopalatopharyngoplasty. Clin Otolaryngol 19: 243-

247, 1994

Haker E, Egekvist H, Bjerring P: Effect of sensory stimulation (acupuncture) on sympathetic and

parasympathetic activities in healthy subjects. J Auton Nerv Syst 79: 52-59, 2000.

Hamza MA, White HE, Ahmed HE, Ghoname EA: Effect of the frequency of transcutaneous
electric nerve stimulation on the postoperative opioid analgesic requirement and recovery
profile. Anesthesiol 91: 1232-1238, 1999.

Han JS, Chou PH, Lu CH, Yang TH, Lu LH, Ren MF: The role of central 5-HT in the
acupuncture analgesia. Sci Sin 22: 91-104, 1979.

Han JS & Zhang: Suppression of morphine abstinence syndrome by body electroacupuncture of

different frequencies in rats. Drug Alcohol Depend 31: 169-175, 1993.

Han JS: Acupuncture: neuropeptide release produced by electrical stimulation of different

frequencies. Trends Neurosc 26 (1): 17-22, 2003.

Han JS: Progress in the pharmacological studies of acupuncture analgesia. In: Neurochemical
basis of pain relief by acupuncture. Beijing (China), Beijing Medical University, p 565-
752,1987.

Hanly PJ, George CF, Millar TW, Kryger MH: Heart rate response to breath-hold, valsalva and
Mueller maneuvers in obstructive sleep apnea. Chest 95: 735-739, 1989.

Hanzel DA, Proia NG, Hudgel DW. Response of obstructive sleep apnea to fluoxetine and
protriptyline. Chest 100: 416-421, 1991.
 135

Harper RM, Macey PM, Henderson LA, Woo MA, Macey KE, Frysinger RC, Alger JR, Nguyen
KP, Yan-Go F: fMRI responses to cold pressor challenges in control and obstructive sleep
apnea subjects. J Appl Physiol 94: 1583-1595, 2003.

Helms JM: Acupuncture for the management of primary dysmenorrhea. Obst Gynecol, 69 (1):
51-56, 1987.

Helms JM: Acupuncture energetics- a clinical approach for physicians. Berkely, CA: Medical
Acupuncture, 1995.

Henderson LA, Woo MA, Macey PM, Macey KE, Frysinger RC, Alger JR, Yan-Go FL, Harper
RM: Neural responses during Valsalva maneuvers in obstructive sleep apnea syndrome. J
Appl Physiol 94: 1063-1074, 2003.

Hoffstein V, Mateika S: Differences in abdominal and neck circumferences in patients with and
without obstructive sleep apnea. Eur Respir J 5: 377-381, 1992.

Hoffstein V, Szalai JP: Predictive value of clinical features in diagnosing obstructive sleep
apnea. 16: 18-22, 1993.

Horner RL: Motor control of the pharyngeal musculature and implications for the pathogenesis
of obstructive sleep apnea. Sleep 19: 827-853, 1996.

Hsieh JC, Tu CH, Chen FP, Chen MC, Yeh TC, Wu YT, Liu RS, Ho LT: Activation of the
hypothalamus characterizes the acupuncture stimuation at the analgesic point in human: a
positron emisson tomography study. Neurosci Lett 307: 105-108, 2001.

Hu G, Chen H, Hou Y: A study on the clinical effect and immunological mechanism in the
treatment of Hashimoto’s thyroiditis by moxibustion. J Tradit Chin Med; 13 (1): 14-18,1993.

Hu J: Clinical observation on 25 cases of hormone depedent bronquial asthma treated byu

acupuncture. J Tradit Chin Med 18 (1): 27-30, 1998

Hui KK, Liu J, Makris N, Gollub RL, Chen AJ, Moore CI, Kennedy DN, Rosen BR, Kwong
KK: Acupuncture modulates the limbic system and subcortical gray structures of the human
brain: evidence from fMRI studies in normal subjects. Hum Brain Mapp 9: 13-25, 2000.

Ikematsu T, Fujita S, Simmons FB: Uvulopalatopharyngoplasty: variations. In Fairbanks DNF,

Fujita S (ed.) – Snoring and obstructive sleep apnea, 2nd edition. New York, Raven Press, p
97-146, 1994.
 136

Inoue Y, Nanba K, Hazama G, Takata K, Arai H. Long-term follow-up study on patients with
sleep apnea syndrome. Psych Clin Neurosci 55: 245-246, 2001.

Ip MSM, Lam KSL, Ho C-m, Tsang KWT, Lam W-k: Serum leptin and vascular risk factors in
obstructive sleep apnea. Chest 118: 580-586, 2000.

Issa FG, Sullivan CE: Alcohol: snoring and sleep apnea. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 45:
353-359, 1992.

Jacobs BL & Azmitia EC. Structure and function of the brain serotonin system. Physiol Rev 72:
165-229, 1992.

Johnson NT, Chinn J: Uvulopalatopharyngoplasty and inferior sagital mandibular osteotomy

with genioglossus advancement for treatment of obstructive sleep apnea. Chest 105(1): 278-
283, 1994.

Jones J: Bad Blood. New York, NY: Free Press, 1992.

Jones BE: Brain mechanisms of sleep-wake states. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds.):
Principles and practice of sleep medicine. 2nd ed. Phi;adelphia, WB Saunders Company,
p.145-162, 1994.

Kandel SJ, Schwartz JH, Jessel TM: Principles of neural science. 4th ed., McGraw Hill, United
State, 2000.

Kapas L, Hong L, Cady AB et al.: Somnogenic, pyrogenic and anoretic activities of tumor
necrosis factor-α and TNFα fragments. Am J Physiol 263: 708-715, 1992.

Kaplan SH, Greenfield S, Ware JE Jr: Assessing the effects of physician-patient interactions on
the outcomes of chronic disease. Med Care 27: S110-127, 1989.

Kaptchuk TJ: Powerful placebo: the dark side of the randomised controlled trial. Lancet 351:
1722-1725, 1998.

Kaptchuk TJ: The placebo effect in alternative medicine: can the performance of the healing
ritual have clinical significance? Ann Intern Med 136: 817-825, 2002.

Kendal DE: A scientific model for acupuncture. Part II. Am J Acupunct 17: 343-60, 1989.

Kiser RS, Khatami MJ, Gatchel RJ, Huang XY, Bhatia K, Altshuler KZ: Acupuncture relief of
chronic pain syndrome correlates with increase plasma met-enkephalin concentrations.
Lancet 17, 1394-1396, 1983.
 137

Kolodney MS & Wysolmersky RB: Isometric contraction by fibroblast and endothelial cells in
tissue culture: a quantitative study. J Cell Biol 117: 73-82, 1992.

Kong J, Ma L, Gollub RL, Wei JH, Yang XZ, Li DJ, Weng XC, Jia FC, Wang CM, Li FL, Li
RW, Zhuang D: A pilot study of functional magnetic resonance imaging of the brain during
manual and electro acupuncture stimulation of acupuncture point (LI-4 – Hegu) in normal
subjects reveals differential brain activation between methods. J Altern Complement Med 8 :
411- 419, 2002.

Krol RC, Knuth SL, Barlett D: Selective reduction of genioglossal muscle activity by alcohol in
normal subjects. Am Rev Respir Dis 129: 247-250, 1984.

Kryger MH, Quesney LF, Holder D: The sleep deprivation syndrome of the obese patient. A
problem of nocturnal upper airways obstruction. Am J Med 56: 531-539, 1974.

Kryger MH: Management of obstructive sleep apnea. Clin Chest Med 13: 481-492, 1992.

Kryger MH, Roth T, Dement WC: Principles and practice of sleep medicine. 2nd ed.
Phi;adelphia, WB Saunders Company, 1994.

Kubin L, Tojima H, Davies RO et al. Serotonergic excitatory drive to hypoglossal motoneurons

in the decerebrate cat. Neurosci Lett 139: 243-248,1992.

Langevin HM, Churchill DL, Cipolla MJ: Mechanical signaling through connective tissue: a
mechanism for the therapeutic effect of acupuncture. FASEB J 15: 2275-2282, 2001.

Langevin HM, Churchill DL, Fox JR, Badger GJ, Garra BS, Krag MH: Biomechanical response
to acupuncture needling in humans. J Appl Physiol 91: 2471-2478, 2001.

Langevin HM, Churchill DL, Wu J, Badger GJ, Yandow JA, Fox JR, Krag MH: Evidence of
connective tissue involvement in acupuncture. FASEB J article 10.1096/fj.01-0926fje., 2002.

Larsell O: The comparative anatomy and histology of the cerebellumfrom monotremes through
Apes. In: Jansen J (Ed.), Univ Minesota Press, Minneapolis, pp.11-32, 1970.

Lasagna L, Mosteller F, Von Felsinger JM, Beecher HK: A study of the placebo response. Am J
Med 16: 770-779, 1954.

Lasagna L: Placebos and controlled trials under attack. Eur J Clin Pharmacol 15: 373-374, 1979.

Lavie P, Herer P, Peled R et al.: mortality in sleep apnea patients: a multivariate analysis of risk
factors. Sleep 18: 149-157, 1995.
 138

Lavie P: Sleep apnea in the presumably healthy working population – revisited. Sleep 25: 380-
386, 2002.

Lee JH, Beitz AJ: The distribution of brain-stem and spinal cord nuclei associated with different
frequencies of electro acupuncture analgesia. Pain 52: 11-28, 1993.

Lee SH, Chung SH, Lee JS. Effects of acupuncture on the 5-hydroxytryptamine sysnthesis and
tryptophan hydroxylase expression in the dorsal raphe of exercised rats. Neurosci Lett 332:
17-20, 2002.

Leger D: The cost of sleep-related accidents: a report for the National Commission on Sleep
Disorders Research. Sleep 17: 84-93, 1994.

Legro RS, Kunselman AR, Dodson WC, Dunaif A: Prevalence and predictors of risk for type 2
diabetes mellitus and imparired glucose tolerance in polycystic ovary syndrome: a
prospective, controlled study in 254 affected women. J Clin Endocrinol Metab 84: 165-169,
1999.

Leuenberger U, Jacob E, Sweer L, Waravdekar N, Zwillich C, Sinoway L: Surges of muscle

sympathetic nerve activity during obstructive apnea are linked to hypoxaemia. J Appl Physiol
79: 581-588, 1995.

Levine RJ: Ethics and Regulation of Clinical Research. 2nd ed. New Haven, Conn: Yale
University Press, 1988.

Levine RJ: The impact of HIV infection on society’s perception of clinical trials. Kennedy
Institute J Ethics 4: 93-98, 1994.

Levine RJ: The need to revise the Declaration of Helsinki. N Engl J Med 341: 531-534, 1999.

Liao YY, Seto K, Saito H, Fujita M, Kawakami M: Effect of acupuncture on adrenocortical

hormone production : II. Effect of acupuncture on the response of adrenocorical hormone
production to stress . Am J Chin Med, 8: 160-166, 1980.

Lilienfeld AM: The Fieling H. Garrison Lecture: Ceteris paribus: the evolution of the clinical
trial. Bull Hist Med 56 (1): 1-18, 1982.

Lin Y: Acupuncture treatment for insomnia and acupuncture analgesia. Psychiatry Clin
Neurosci, 49 (2): 119-20, 1995.

Lugaresi E, Coccagna G, Cirignotta F: Snoring and its implication. In: Guilleminault C, Dement
W: Sleep Apnea Syndrome. New York, Alan R. Liss, p 1-12, 1978.
 139

Lugaresi E, Cirignotta F, Coccagna G, Piana C: Some epidemiological data on snoring and

cardiocirculatory disturbance. Sleep 3: 221, 1980.

Lugaresi E, Cirignotta F, Geraldi R, Montagna P: Snoring and sleep apnea: natural history of
heavy snorers disease. In:Guilleminault C, Partinen M (eds). Obstructive sleep apnea
syndrome. New York, Raven Press, pp. 25-36, 1990.

MacArdle N, Devereux G, Heidarnejad H: Long term use of CPAP for sleep apnea/hypopnea
syndrome. Am J Respir Crit Care Med 159: 1108-1114, 1999.

MacCord MJ: Oxygen derived free radicals in post ischemic tissue injury. New Engl J Med 312:
159-163, 1985.

Macey KE, Macey PM, Yan-Go FL, Harper RM: Blood pressure changes during expiratory
loading in obstructive sleep apnea and control subjects. Sleep 26: A269-A270, 2003b.

Macey KE, Macey PM, Yan-Go FL, Harper RM: Physiologic changes during inspiratory loading
in obstructive sleep apnea and control subjects. Sleep 26: A269, 2003a.

Macey PM, Henderson LA, Macey KE, Alger JR, Frysinger RC, Woo MA, Harper RK, Yan-Go
FL, Harper RM: Brain morphology associated with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit
Care Med 166: 1382-1387, 2002.

Macey PM, Macey KE, Henderson LA, Alger JR, Frysinger RC, Woo MA, Yan-Go FL, Harper
RM: Functional magnetic resonance imaging responses to expiratory loading in obstructive
sleep apnea. Res Physiol Neurobiol 138: 275-290, 2003.

Malhotra A, Fogel RB, Edwards JK, Shea SA, White DP: Local mechanisms drive genioglossus
activation in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 161: 1746-1749, 2000.

Manzella D, Parillo M, Razzino T et al.: Soluble leptin receptor and insulin resitance as
determinants of sleep apnea. Int J Obes 26: 370-375, 2002.

Martinez D, Foppa M, Silva GC, Canals AA, Caramori C, Caleffi L: Sintomas respiratórios
associados a distúrbios do sono em trabalhadores industriais do Rio Grande do Sul. J
Pneumol 20: 127-132, 1994.

Mastorakos G, Chrousos GP, Weber JS: Recombinant interleukin-6 activated the hypothalamic-
pituitary-adrenal axis in humans. J Elin Endocrinol Metab 77: 1690-1694, 1993.

Mayer DJ, Price DD, Rafii A: Antagonism of acupuncture analgesia in man by the narcotic
antagonist naloxone. Brain Res 121: 368-372, 1977.
 140

Mezzanotte WS, Tangel DJ, White DP: Waking genioglossal electromyogram in sleep apnea
patients vs normal controls (a neuromuscular compensatory mechanism). J Clin Invst 89:
1571-1579, 1992.

Middlekauff HR, Hui K, Yu JL, Hamilton MA, Fonarow GC, Moriguchi J, Maclellan WR, Hage
A: Acupuncture inhibits sympathetic activation during mental stress in advanced heart failure
patients. J Card Fail 8 (6), 399-406, 2002.

Miller FG, Emanuel EJ, Rosenstein DL, Straus SE: Ethical issues concerning research in
complementary end alternative medicine. JAMA 291: 599-604, 2004.

Mita C: Ochenta anos de inmigracion japones en el Brasil. Estud Migr Latinoam 10 (30): 431-
452, 1995.

Mohamed-Ali V, Goodrick S, Rawesh A et al.: Subcutaneous adipose tissue release interleukin-

6, but not tumor necrosis factor-α, in vivo. J Clin Endocrinol Metab 82: 4196-4200, 1997.

Moldofsky H, Luc FA, Eisen J: The relationship of interleukin-1 and immune functions to sleep
in humans. Psychosom Med 48: 309-318, 1986.

Moore ME, Berk SN: Acupuncture for chronic shoulder pain. Ann Intern Med 84: 381-384,
1976.

Mori H, Nishijo K, Kawamura H, Abo T: Unique immunomodulation by electro-acupunture in

humans possibly via stimulation of the autonomic nervous system. Neurosci Lett 320: 21-24,
2002.

Narkiewicz K, Somers VK: The sympathetic nervous system and obstructive sleep apnea:
implications for hypertension. J Hypertens 15: 1613-1619, 1997.

Narkiewicz K, Pesek CA, Kato M, Phillips BG, Davison DE, Somers VK. Baroreflex control of
sympathetic nerve activity and heart rate in obstructive sleep apnea. Hypertension 32: 1039-
1043, 1998.

Nery LE, Togeiro SM, Bittencourt LR, Bagnato MC, Gregório LC: Distúrbios respiratórios
relacionados ao sono. In: Borges DR, Rothschild HA: Atualização terapêutica. 20aed., Artes
Médicas, São Paulo, pp. 1286, 2001.

Nascimento MC: De panacéia mística a espceialidade médica: a acupuntura na visão da imprensa

escrita. Hist Cienc Saúde Manguinhos 5 (1): 99-113, 1998.
 141

Nghi VN, Dong MV, Nguyen CR: Semiologie et therapeutique en médecine énergétique
orientale. 2ed., A. Robert, Marseille, 1985.

Nghi VN, Tran VD: Nguyen-Recours: Huangdi Neijing-Lingshu. Marseille, éd. NVN, Tome I,
1994.

NIH Consensus Conference – Acupuncture: NIH consensus development panel on acupuncture.

JAMA 280: 1518-24, 1998.

Nishiji K, Mori H, Yosikawa K, Yazawa K: Decreased heart rate by acupunture stimulation in

humans via facilitation of cardiac vagal activity and suppression of cardiac sympathetic
nerve. Neurosci Lett 227: 165-168, 1997.

Norheim AJ: Adverse effects of acupuncture. Lancet 345: 1576, 1995.

Ong LM, de Haes JC, Hoos AM, Lammes FB: Doctor-patient communication: a review of the
literature. Soc Sci Med 40: 903-918, 1995.

Opp MR, Kapas L, Toth LA: Cytokines involvement in the regulation of sleep. Proc Soc Exp
Biol Med 201: 16-27, 1992.

Oswald I: Sleep and waking. Physiology and Physiology. Elsevier Publishing Company,
Amsterdam, 1962.

Palmer S Selvaraj S, Dunn C et al. Annual review of patients with sleep apnea/hypopnea
syndrome – a pragmatic randomized trial of nurse home visit vs. consultant clinic review.
Sleep Medicine 5: 61-65, 2004.

Parish JM, Shepard J: Cardiovascular effects of sleep disorders. Chest 97: 1220-1226, 1990.

Peck C & Coleman G: Implications of placebo theory for clinical researchand practice in pain
management. Theor Med 12: 247-270, 1991.

Peets JM, Pomeranz B: CXBK mice deficient in opiate receptors show poor electro acupuncture
analgesia. Nature 273: 675-676, 1978.

Pendlebury ST, Pépin JL, Veale D, Lévy P. Natural evolution of moderate sleep apnea
syndrome: significant progression over a mean of 17 months.Thorax 52: 872-878, 1997.

Peppard PE, Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J: Longitudinal study of moderate weight
change and sleep-disordered breathing. JAMA 284: 3015-3021, 2000.

Pepperell JCT, Davies RJO, Stradling JR. Systemic hypertension and obstructive sleep apnea.
Sleep Med Rev 2002; 6 (3): 157-173.
 142

Phillips BG, Somers VK. Neural and humoral mechanisms mediating cardiovascular responses
to obstructive sleep apnea. Respir Physiol 119: 181-187, 2000.

Pomeranz B & Chiu D: Naloxone blocks acupuncture analgesia and causes hyperalgesia:
endorphin is implicated. Life Sci 19: 1757-1762, 1976.

Rajagopal KR, Abbrecht PH, Derderian SS: Obstructive sleep apnea in hypothyroidism. Ann
Intern Med 101: 49, 1984.

Reaven GM: Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 37: 1595-1607, 1988.

Reaven GM, Lithell H, Landsberg L: Hypertension and associated metabolic abnormalities: the
role of insulin resistance and the sympathoadrenal system. N Engl J Med 334: 374-381,
1996.

Rechtschaffen A & Kales A: A manual of Standardized Terminology, Techniques and Scoring

System and Sleep Stages of Human Subjects. Los Angeles: University of California
Brain Information Service, 1968.

Reincke M, Heppner C, Petzke F et al.: Impairment of adrenocortical function associated with

increased plasma tumor necrosis factor-α and interleukin-6 concentrations in African
trypanosomiasis. Neuro Immuno Modulation 1: 14-22, 1994.

Remmers JE, de Groot WJ, Sauerland EK: Pathogenesis of upper airway occlusion during sleep.
J Appl Physiol 44: 931-938, 1978.

Research Group of Acupuncture Anesthesia, Peking Medical College: The role of some
neurotransmitters of brain in acupuncture analgesia. Sci Sin 17: 112-130, 1974.

Research Group of Acupuncture Anesthesia, Peking Medical College: The effect of pCPA and 5-
HTP on acupuncture analgesia in the rat. J N Pharmacol 3: 133-138, 1976.

Robinson RW, Zwillich CW: The effect of drugs on breathing during sleep. Clin Chest Med, 6
(4): 603-614, 1985.

Rosmond R, Dallman MF, Björntorp P: Stress-related cortisol secretion in men: relationships

with abdominal obesity, endocrine, metabolic and hemodynamic abnormalities. J Clin
Endocrinol Metabol 83: 1853-1859, 1998.

Roth T, Roehrs T: Disorders of Sleep and Wakefulness. In:____ Kandel SJ, Schwartz JH, Jessel
TM: Principles of neural science. 4th ed. McGraw Hill, United State, p 951-953, 2000.

Rothman D, Rothman S: The Willowbrook Wars. New York, NY: Harper & Row, 1984.
 143

Sallstrom S, Kjendahl A, Osten PE, Stanghelle JH, Borchgrevink CF: Acupuncture in the
treatment of stroke patients in the subacute stage: a randomized controlled study.
Complement Ther Med 4: 193-197, 1996.

Sanders MH, Kern N: Obstructive sleep apnea treated by independently adjusted inspiratory and
expiratory positive airway pressures via nasal mask. Physiologic and clinical implications.
Chest, 98: 317-24, 1992.

Sanders MH: Nonsurgical treatment of snoring and obstructive sleep apnea. In FairbanksDNF,
Fujita S (ed.). Snoring and obstructive sleep apnea, 2nd edition, New York, Raven Press, p
57-76, 1994.

Sato A, Schmidt RF. Somatosympathetic reflexes: afferent fibers, central pathways, discharge
characteristics. Physiol Rev 1973; 53: 916-947.

Schäfer, Pauleit D, Sudhop T, Gouni-Berthold I, Ewig S, Berthold HK: Body fat distribution,
serum leptin, and cardiovascular risk factors in men with obstructive sleep apnea. Chest 122:
829-839, 2002.

Schmahmann JD, Doyon J, McDonald D, Holmes C, Lavoie K, Hurwitz AS, Kabani N, Toga A,
Evans A, Petrides M: Three-dimensional MRI atlas of the human cerebellum in proportional
stereotaxic space. Neuroimage 10: 233-260, 1999.

Schmid-Nowara WW, Coultas D, Wiggins C: Snoring in Hispanic-American population: risk

factors and association with hypertension and other morbidity. Arch Intern Med 150: 597,
1990.

Schmidt HS: L-tryptophan in the treatment of impaired respiration during sleep. Bull Eur Physiol
Respir 19: 625-629, 1982.

Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG: Empirical evidence of bias. JAMA 273: 408-412,
1995.

Sforza E, Addati G, Cirgnotta F, Lugaresi E: Natural evolution of sleep apnea syndrome: a five
year longitudinal study. Eur Resp J 7: 1765-1770, 1994.

Shahar E, Whitney CW, Redline S: Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease:

cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med.
163: 19-25, 2001.
 144

Shanghai Institute of Physiology: Electromyographic activity produced locally by acupuncture

manipulation. Chin Med J 153: 532-535, 1973.

Shepard JW Jr: Hipertension, cardiac arrhythmias, myocardial infarction, and stroke in relation
to obstructive sleep apnea. Clin Chest med 13: 437-458, 1992.

Smith W (ed): A Dictionary of Greek and Roman Biography and Mythology. Vol II, London,
John Murray, 1880.

Smith PL, Schwartz AR: Biomechanics of the upper airway during sleep. In: Pack AI (ed.):
Sleep apnea: pathogenesis, diagnosis and treatment. New York: Marcel Dekker, Inc., pp 31-
52, 2002.

Somer VK, Dyken ME, Clary MP, Abboud FM: Sympathetic neural mechanisms in obstructive
sleep apnea. J Clin Invest 96: 1897-1904, 1995.

Son YS, Park HJ, Kwon OB, Jung SC, Shin HC, Lim S: Antipyretic effects of acupuncture on
the lypopolysaccharide-induced fever and expression of interleukin-6 and interleukin-1β
mRNAs in the hypothalamus of rats. Neurosci Lett 319: 45-48, 2002.

Stewart MA: Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ
152: 1423-1433, 1995.

Streitberger K & Kleinhenz J: Introducing a placebo needle into acupuncture research. Lancet
352: 364-365, 1998.

Streitberger K & Vickers A: Plcebo in acupuncture trials (letter). Pain 109: 195, 2004.

Strollo PJ, Rogers RM: Obstructive sleep apnea. N Engl J Med 334 (4): 99-104, 1996.

Strohl KP, Roth T, Redline S: Cardiopulmonary and neurological consequences of obstructive

sleep apnea. In Fairbanks DNF, Fujita S (eds.). Snoring and obstructive sleep apnea, 2nd
edition, New York, Raven Press, p 31-43, 1994.

Strohl KP & Redline S: Recognition of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 154:
279-289, 1996.

Stux G: Acupuncture treatment. In Stux G, Pomeranz B (eds). Acupuncture textbook and atlas.
Berlin, Springer-Verlag: 261-307, 1987.

Sugai GC, Freire AO, Tabosa A, Yamamura Y, Tufik S, Mello LE: Serotonin involvement in the
electro acupuncture- and moxibustion- induced gastric emptying in rats. Physiol Behav 82:
855-861, 2004.
 145

Sulivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M: Reversal of obstructive sleep apnea by Continuous
Positive Airway Pressure applied through the nares. Lancet 1 (8225): 862-865, 1981.

Sutton FD, Zwillich CW, Creagh CF: Progesterone for outpatient treatment of Pickwickian
syndrome. Ann Intern Med, 83: 476, 1975.

Suzuki S, Toyabe S, Moroda T, Tada T, Tsukahara A, Liai T, Minagawa M, Maruyama S,

Hatakeyama K, Endo K, Abo T: Circadian rhythm of leukocytes and lymphocyte subsets and
its possible correlation with the function of autonomic nervous system. Clin Exp Immunol
110: 500-508, 1997.

Svanborg E, Larsson H. development of nocturnal respiratory disturbance in untreated patients

with obstructive sleep apnea syndrome. Chest 104:340-343, 1993.

Tabosa A, Yamamura Y, Forno ER, Mello LE: Effect of the acupoints St-36 (Zuzanli) and Sp-6
(Sanyinjiao) on the intestinal myoelectric activity of Wistar rats. Braz J Med Biol Res 35(6):
731-739, 2002.

Takagi J, Yonehara N. Serotonin receptor subtypes involved in modulation of electrical

acupuncture. Jpn J Pharmacol 78: 511-514, 1998.

Takeshige C, Sato T, Mera T, Hisamitsu T, Fang J: Descending pain inhibition involved in

acupuncture analgesia. Brain Res Bull, 29: 617-634, 1992.

Talairach J, Tournoux P: Co-planar stereotaxic atlas of the human brain. Thieme Medical, New
York, 1998.

Tambiah SJ: Magic, science, religion and the scope of rationality. Cambridge, United Kingdom:
Cambridge Univ Pr, 1990.

Tang J, Li SJ, Xie CW, Han JS: The role of central 5- hydroxytryptamine in acupuncture
analgesia and acupuncture tolerance.In: Han JS: The neurochemical basis of pain relief by
acupuncture. Beijing, Beijing Medical University, pp. 98-101, 1981.

Teran-Santos J, Jimenez-Gomez A, Cordero-Guevara J: The association between sleep apnea

and the risk of traffic accidents. Cooperative Group Burgos-Santander. N Engl J Med 340:
847-851, 1999.

Thorne S, Best A, Balon J, Kelner M, Rickhi B: Ethical dimensions in the borderland between
conventional and complementary/ alternative medicine. J Altern Complement Med 8: 907-
915, 2002.
 146

Taub HA, Mitchell JN, Stuber FE, Eisenberg L, Beard MC: Analgesia for operative dentistry: a
comparison of acupuncture and placebo. Oral Surg 48: 205-210, 1979.

Traum D: Acupuncture in general practice. Aust Fam Physician 29 (12): 1139-1143, 2000.

Van Cauter E: Diurnal and ultradian rhytms in human endocrine function: a mini review. Horm
Res 34: 45-53, 1990.

Vanderpool HY: The ethics of Research Involving Human Subjects. Frederick, Md: University
Publishing Group pp 235-260, 1994.

Vanderschot L: Trigger points vs. acupuncture points. Am J Acupunct 4 (3): 233-238, 1976.

Vase L, Riley III JL, Price DD: A comparison of placebo effects in clinical analgesic trials vs.
studies of placebo analgesia. Pain 99: 443-452, 2002.

Verhoef MJ & Sutherland LR: Alternative medicine and general practioners. Can Fam Physician
41: 1005-1011, 1995.

Verse T, Maurer JT, Pirsig W: Effect of nasal surgery on sleep-relates brething disorders.
Laryngoscope 112: 64- 68, 2002.

Vgontzas AN, Papanicolaou DA, Bixler EO, Kales A, Tyson K, Chrousos GP: Elevation of
plasma cytokines in disorders of excessive daytime sleepiness: role of sleep disturbance and
obesity. J Clin Endocrinol Metab 82: 1313-1316, 1997.

Vgontzas AN & Kales A: Sleep and its disorders. Annu Rev Med 50: 387-400, 1999.

Vgontzas AN, Papanicolaou DA, Bixler EO, Kales A, Tyson K, Chrousos GP: Sleep apnea and
daytime sleepiness and fatigue: relation to visceral obesity, insulin resistance and
hypercytokinemia. J Clin Endocrinol Metab 85: 1151-1158, 2000.

Vgontzas AN, Bixler EO, Papanicolaou DA, Chrousos GP: Chronic systemic inflammation in
overweight and obese adults. JAMA 283: 2235-2236, 2000.

Vgontzas AN, Legro RS, Bixler EO, Grayev A, Kales A, Chrousos GP: Polycystic ovary
syndrome is associated with obstructive sleep apnea and daytime sleepiness: role of insulin
resistance. J Clin Endocrinol metab 86: 517-520, 2001.

Vgontzas AN, Vela-Bueno A, Chrousos GP: Endocrino disorders and sleep. In: Lee-Chiong TL,
Sateia MJ, Carskadon MA (eds.): Sleep Medicine. Philadelphia: Hanley and Belfus, Inc., pp
477-487, 2002.
 147

Vgontzas AN, Bixler EO, Chrousos GP: Metabolic disturbances in obesity versus sleep apnea:
the importance of visceral obesity and insulin resistance. J Inter Med 254: 32-44, 2003.

Vicker AJ: Placebo controls in randomized trials of acupuncture. Eval Health Prof 25: 421-435,
2002.

Vincent CA & Richardson PH: The evaluation of therapeutic acupuncture: concepts and
methods. Pain 24: 1-13, 1986.

Vincent CA, Lewith G: Placebo-controls for acupuncture studies. J R Soc Med 88: 199-202,
1995.

Visser GJ, Peters L, Rasker Jj: Rheumatologists and their patients who seek alternative care: an
agreement to disagree. Br J Rheumatol 31: 485-490, 1992.

Voll R: Twenty years of electroacupuncture therapy using low-frequency current pulses. Am J

Acupunct 3: 291-314, 1975.

Wadd W: Cursory remarks on corpulence or obesity considered as a disease: with a critical

examination of ancient and modern opinions relative to its causes and cure. 3rd ed. London,
Gallow Medical Bookseller, 1822.

Walach H: The efficacy paradox in randomized controlled trials of CAM and elsewhere: beware
of the placebo trap. J Altern Complement Med 7: 213-218, 2001.

Walter JB & Israel MS: General Pathology (6th ed.) Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987.

Wang B: Princípios de Medicina Interna do Imperador Amarelo. Ícone editora, São Paulo, 2001.

Wang Q, Mao L, Han J: The arcuate nucleus of hypothalamus mediates low but not high
frequency electro acupuncture analgesia in rats. Brain Res 512: 60-66, 1990.

Wang Q, Mao L, Han J: The role of periaqueductal gray in mediation of analgesia produced by
different frequencies electro acupuncture stimulation in rats. Int J Neurosci 53: 167-172,
1990.

Wang XH, Yuan YD, Wang BF: Clinical observation on effect of auricular acupoint pressing in
treating sleep apnea syndrome. Zhong Zhong Xi Yi Jie Za Zhi, 23 (10): 747-749, 2003.

Wenbu X: Tratado de Medicina Chinesa. São Paulo, Roca, 1993.

White P, Lewith G, Hopwood V, Prescott P: The placebo needle, is it a valid and convincing
placebo for use in acupuncture trials? A randomized, single-blind, cross-over pilot trial. Pain
106: 401-409, 2003.
 148

Wiegand L & Zwilich CW: Obstructive Sleep Apnea. In Bone RC (Ed) Disease-a-Month. St.
Louis, Mosby Year Book, vol XL, 4, pp 199-252, 1994.

Williams T, Mueller K, Cornwall MW: Effect of acupunture-point stimulation on diastolic blood

pressure in hypertensive subjects: a preliminary study. Phys Ther 71: 523-529, 1991.

Willms D: possible complications of acupuncture. West J Med 154: 102-103, 1991.

Wilson JD: The Fortunes of Falstaff. London, Cambridge Univerity Press, pp37, 1943.

WU LZ COMPLETAR: Supression of morphine withdrawal by electroacupuncture in rats:

dynorphin and κ opioid receptor implicated. Brain Res 851: 290-296, 1999.

Wu MT, Hsieh JC, Xiong J, Yang CF, Pan HB, Chen YCI, Tsai GC, Rosen BR, Kwong KK:
Central nervous pathway for acupuncture stimulation: localization of processing with
functional MR imaging of the brain – Preliminary experience. Radiology 212: 133-141,
1999.

Wu MT, Sheen JM, Chuang KH, Yang P, Chin SL, Tsai CY, Chen CJ, Liao JR, Lai PH, Chu
KA, Pan HB, Yang CF: Neuronal specificity of acupuncture response: a fMRI study with
electro acupuncture. Neuroimage 16: 1028-1037, 2002.

Xie A, Skatrud JB, Crabtree DC, Puleo DS, Goodman BM, Morgan BJ: Neurocirculatory
consequences of intermittent asphyxia in humans. J ApplPhysiol 89: 1333-1339, 2000.

Yamamura Y: Acupuntura tradicional: a arte de inserir. Roca, São Paulo, 1993.

Yamamura Y & Tabosa A: Aspectos integrativos das medicinas ocidental e chinesa. Rev Paul
Acupunt 1: 26-32, 1995.

Yao T: Acupuncture and somatic nerve stimulation: mechanism underlying effects on

cardiovascular and renal activities. Scan J Rehab Med Suppl 29: 7-18, 1993.

Yoo SS, The EK, Blinder RA, Jolesz FA: Modulation of cerebellar activities by acupuncture
stimulation: evidence from fMRI study. Neuroimage 22: 932-940, 2004.

Young T, Peppard P, Gottlieb D: The epidemiology of obstructive sleep apnoea: a population

health perspective. Am J Respir Crit Care Med 165: 1217-1239, 2002.

Young T, Peppard P, Palta M, Hila KM, Finn L, Morgan B, Skatrud J: Population based study of
sleep-disordered breathing as a risk factor for hypertension. Arch Intern Med 157: 1746-52,
1997.
 149

Young, T.; Palta, M; Dempsey, J; Skatrud, J.; Weber, S.; Badr, S.: The occurrence of sleep
disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 328: 1230-1235, 1993.

Yudkin JS, Kumari M, Humphries SE, Mohamed-Ali V: Inflammation, obesity, stress and
coronary heart disease: is interleukin-6 the link? Atherosclerosis 148: 209-214, 2000.

Zhang M & Han J: 5-hydroxytryptamine is an important mediator for both high and low electro
acupuncture analgesia. Acupunct Res 10 (3): 212-215, 1985.

Zhang WT, Jin Z, Cui GH, Zhang KL, Zhang L, Zeng YW, Luo F, Chen CAN, Han JS:
Relations between brain network activation and analgesic effect induced by low vs high
frequency electrical acupoints stimulation in different subjects: a functional magnetic
resonance imaging study. Brain Res 982: 168-178, 2003.

Zhao M, Liu Z, Su J: The time – effect relationship of central action in acupuncture treatment for
weight reduction. J Tradit Chin Med, 20 (1): 26-9, 2000.
 150

Abstract

9. Abstract

STUDY OBJECTIVES: To investigate the efficacy of acupuncture in the treatment of

obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). DESIGN: A randomized, placebo-controlled, single

blind study. SETTING: Department of Psychobiology, Federal University of São Paulo, Brazil.

PATIENTS: 36 patients with an apnea-hypopnea index of 15 to 30 per hour were randomly

assigned to 3 groups: acupuncture group (mean age, 56.4 +/- 11.4 years; mean body mass index,

27.7 +/- 4.4 kg/m2); sham group (submitted to treatment with needle insertion in non acupoints)

(mean age, 54.8+/- 11.3 years; mean body mass index, 28.2 +/- 4.6 kg/m2); and the control group

(mean age, 52.4 +/- 10.2 years; mean body mass index, 29.1 +/- 4.8 kg/m2). Twenty-six patients

completed the study. INTERVENTIONS: Acupuncture applied in true acupoints accompanied

by needle manipulations for the acupuncture group; needle insertion outside of acupoints and no
 151

manipulations for the sham group. Inserted needles were left in situ for 30 minutes in all patients.

MEASUREMENTS AND RESULTS: Treatment efficacy was examined by polysomnography,

questionnaires of functional quality of life (SF-36) and excessive daytime sleepiness (Epworth).

The AHI (before 19.9; after 10.1. P= 0.005) and the number of respiratory events (before 116.1;

after 66.5. P= 0.005) decreased significantly in the acupuncture group, but not in the placebo

group (sham). In the other hand, the control group had a significant deterioration in some of the

polysomnographic parameters. In addition the acupuncture group significantly improved in

several dimensions of the SF-36 and Epworth questionnaires. CONCLUSIONS: Acupuncture is

an effective and low cost treatment for OSAS and the treatment of this condition should be

initiated as soon a diagnosis is made.

Key Words: acupuncture, obstructive sleep apnea syndrome, quality of live, excessive daytime
sleepiness, polysomnography.
 152

10. Bibliografia consultada

Cochran WG: Some methods for strengthening the common x 2 – test. Biometrica (Washington),
10: 417-451, 1954.

Holander M, Wolfe DA: Nonparametric statistical methods. John Wiley & Sons (eds.), New
York, p 503, 1973.

Houaiss A, Villar MS, Franco, FMM. Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. 1ª ed. Rio de
Janeiro: Objetiva; 2001.

Rother ET, Braga MER. Como elaborar sua tese: estrutura e referências. São Paulo; 2001, p. 86.

Siegel S:Estatística não paramétrica (Para as ciências do comportamento). McGraw – Hill

LTDA, São Paulo, p 350, 1975.

Sociedade Brasileira de Anatomia. Terminologia anatômica. 1ª ed. São Paulo: Manole; 2001.
153