º

o Os CAs BRCA2 também tendem a ser relativamente pouco

diferenciados, mas são mais frequentemente RE positivos que os
BRCA1;
o Existem outros genes susceptíveis (tabela);
 MORFO
o A síndrome de Li-Fraumeni (mutações germinativas no p53) e as
variantes (mutações no CHEK2) – são responsáveis po 8% dos
canceres causados por genes únicos;

 CANCER DE MAMA ESPORÁDICO:

o Os maiores riscos para o desenvolvimento desse tipo de câncer
estão relacionados a exposição hormonal;
o A maioria ocorre em mulheres pós-menopausadas e RE-
positivos;
 É a malignidade não da pele mais comum em mulheres e só esta o A exposição aumenta o numero de células alvo em potencial pela
atrás do CA de pulmão para mortalidade nos EUA; estimulação do crescimento mamário durante a puberdade,
 É uma doença heterogênea com largo arranjo de aspectos ciclos menstruais e gravidez;
histológicos; o Uma vez que células pré-malignas ou malignas estejam
 Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de câncer de presentes os hormônios podem estimular seu crescimento e
mama são hormonais e genéticos; favorecer o desenvolvimento do tumor;
 CANCER DE MAMA HEREDITÁRIO: o O estrogênio pode desenvolver um papel mais direto na
o A herança de um gene ou genes susceptíveis é a causa primaria carcinogênese – seus metabolitos podem causar mutações ou
de aproximadamente 12% dos CA de mama; gerar radicais libres causadores de dano no DNA em células e
o Em algumas famílias o risco aumentado é o resultado de uma sistemas de modelos animais;
única mutação em um gene de câncer mamário altamente  CARCINOGENESE E PROGRESSÃO TUMORAL:
penetrante. o Um modelo de carcinogênese postula que uma célula normal
o Mutações de BRCA1 e BRCA2 são responsáveis pela maioria deve adquirir várias novas capacidades para se tornar maligna.
dos cânceres atribuídos a mutações únicas e cerca de 3% de Cada uma pode ser adquirida por uma mudança na atividade de
todos os CA de mama. um dentre muitos genes;
 A penetrancia varia de 30 a 90% o As mudanças proliferativas que podem provir da perda dos sinais
o Mutações de BRCA1 aumentam o risco de CA ovariano também de inibição do crescimento, aumento aberrante dos sinais pró-
– ocorre em cerca de 20 a 40% das portadoras; crescimento ou decréscimo de apoptose;
o O BRCA2 esta mais associado ao CA de mama masculino (1% de o A profunda instabilidade do DNA na forma de aneuploidia –
todos os CAs); manifestada por aumento nuclear, irregularidade e hipercromia
o BRCA1 e BRCA2 são genes grandes – centenas de diferentes – é observada somente em altos graus de CDIS e em alguns
mutações codificadas podem ser descritas para cada um. A carcinomas invasivos;
frequência de mutações que aumentam o risco de CA de mama o Em algum ponto da progressão tumoral o clone maligno também
é de 0,1% a 0,2% na população geral. Dessa maneira o teste se torna imortal e adquire a habilidade de guiar neoangiogênse;
genético se aplica a indivíduos com FORTE histórico familiar e o O tipo celular mais comum de origem da maioria dos carcinomas
grupos étnicos específicos; é a célula luminal RE-expressiva – já que a maioria dos canceres
o Canceres mamários BRCA1 são comumente pouco diferenciados são RE positivos;
e tem alterações medulares (padrão de crescimento sincicial com o Carcinomas RE-negativos podem nascer de células mioepiteliais
margens impelidas e resposta linfocitica) e não expressão RE-negativas;
receptores hormonais ou superexpressam HER2/neu – fenótipo o O passo final é a transição de carcinoma in situ para invasivo
triplo negativo. Também são associados a perda do cromossomo
Xinativo e a reduplicação do X ativo, que resulta na ausência de
corpúsculo de Barr.
 º

final deve ser considerada, levando à indicação da realização

da BLNS no mesmo momento da mastectomia para evitar a
necessidade de uma futura linfadenectomia.
Morfologicamente tem sido dividido em 5 subtipos
arquiteturais: comedocarcinoma, sólido, cribforme, papilífero
e micropapilífero.
 Comedocarcinoma: é caracterizado pela presença de
massas sólidas de células pleomorficas com núcleo
hipercromático de “alto grau” e áreas de necrose central.
Aparece na mamografia como microcalcificações.
 CDIS não comedo: é uma população monomórfica de
células com graus nucleares variando de baixo a alto,
variantes morfológicas podem ser vistas. No cribforme
espaços intraepiteliais são uniformemente distribuídos e
regulares; no sólido preenche-se completamente os
espaços envolvidos; no papilifero cresce nos espaços ao
longo dos eixos fibrovasculares que tipicamente carecem
do revestimento mioepitelial normal; o micropapilífero é
reconhecido por protrusões bulbares sem eixos
fibrovasculares em padrões intraductais.

 CLASSIFICAÇÃO DO CARCINOMA MAMÁRIO

o Mais de 95% das malignidades mamarias são adenocarcinomas
que são divididos em carcinomas in situ e invasivos, o primeiro
se refere a uma proliferação neoplásica limitada a ductos e
lóbulos pela membrana basal, o invasivo penetrou da membrana
basal para o estroma e tem capacidade de atingir vasculatura;
o Hoje sabe-se que os padrões variados do crescimento in situ não
estão relacionados ao sitio de origem da célula, mas refletem
melhor as diferenças na biologia celular tumoral – assim como
se as células expressam ou não a proteína de adesão celular E-
caderina;
o Carcinoma in Situ:
 Carcinoma Ductal in Situ: o CDIS desde o screening
 Doença de Paget: do mamilo é uma rara manifestação do
mamografico aumentou sua proporção de diagnósticos;
CA de mama, é vista como uma erupção eritematosa
consiste em uma população clonal maligna de células
unilateral com uma crosta escamosa. Prurido é comum.
limitadas aos ductos e lóbulos pela membrana basal, as
As células de Paget se estendem do CDIS dentro do
células mioepiteliais estão preservadas. Pode produzir lesões
sistema ductal, via seios galactíferos, para a pele do
extensas envolvendo um setor inteiro da mama. Não tem
mamilo, sem atravessar a membrana basal. O carcinoma
capacidade de metastizar por não invadir a membrana basal
é com frequência pobremente diferenciado, RE-negativo
– não requer tratamento sistêmico adjuvante. Sua lesão
e superexpressa HER2/neu.
aumenta o risco em 10x de carcinoma invasor. Manifesta-se
pela presença de microcalcificações pleomórficas, agrupadas
e com trajeto ductal na mamografia. O tratamento local deve
ser criterioso e tem intenção curativa. Entre as pacientes com
CDIS que apresentam recorrência, a metade recorrerá como
carcinoma invasor. Sua ressecção cirúrgica na totalidade está
sempre indicada, e, apesar de não ter capacidade de
disseminação sistêmica, o comprometimento mamário pode
ser extenso a ponto de requerer mastectomia. Nos casos em
que é possível a ressecção da lesão na sua totalidade com
cirurgia conservadora, as margens devem ser
preferencialmente maiores do que 2 mm (margens menores
podem ter até 50% de doença residual), e o tratamento deve
ser complementado por radioterapia. A abordagem axilar por
meio da biópsia do linfonodo-sentinela (BLNS) não é
necessária, a não ser em casos extensos que serão
submetidos à mastectomia. Nessas situações, a possibilidade
de áreas invasoras ou microinvasoras no anatomopatológico
 º

 Carcinoma lobular in Situ (CLIS): é sempre um achado

incidental de biopsia, já que não está associado a
calcificações ou reações estromais que produzem densidades
demográficas. Não é considerado uma neoplasia maligna. É
mais comum em mulheres jovens e bilateralmente. Não
requer tratamento. Seu achado determina classificar a
paciente acometida como de alto risco, passando a ter
indicação de rastreamento rigoroso, quimioprevenção ou
cirurgias redutoras de risco. Morfologia:
 Consiste em células discoesas com núcleo oval ou
arredondado e nucléolo pequeno. As células são
desprovidas de proteína de adesão celular E-caderina –
resulta em células aparentemente sem aderência. Células
mucino-positivas em anel de sinete estão comumente
presentes. Raramente distorce arquitetura e o ácino
acometido permanece como lóbulo. Quase sempre
expressa RE, RP e a superexpressão de HER2/neu não é
observada.
o CARCINOMA INVASOR DA MAMA: são aqueles onde as
células invadem tecidos adjacentes aos ductos mamários e  Carcinoma invasivo – Nenhum Tipo Específico (NTE;
apresentam capacidade de metastizar a distância. Carcinoma ductal invasivo):
 Se apresenta quase sempre como uma massa palpável –  É o tipo mais comum (70-80%/90%);
sendo que tumores palpáveis estão associados a metástases  São de firmes a endurecidos e tem borda irregular;
linfonodais axilares em mais de 50% dos pacientes.  Normalmente quando cortados emitem um som
 Podem gerar retrações, linfedema, espessamento de pele e característico devido ao pequeno foco central em ponta
aderências (sinal de casca de laranja); de alfinete;
 Em mulheres idosas na mamografia se apresentam como  Os bem diferenciados mostram formação tubular
massas radiodensas; proeminente, núcleos pequenos arredondados e raras
 O termo carcinoma inflamatório é reservado a tumores que figuras mitóticas;
se apresentam com uma mama intumescida, eritematosa.  Os moderadamente diferenciados podem ter formações
 Raramente o CA de mama se apresenta como uma metástase tubulares, mas agrupamentos sólidos ou células
linfonodal axilar ou metástases a distância antes de ser infiltrantes únicas estão presente – alto grau de
detectado na mama. pleomorfismo;
 Existem inúmeros tipos histológicos – com associações  Os pouco diferenciados normalmente invadem nichos
clinicas especificas. desorganizados ou laminas sólidas com núcleo
 O tipo mais comum é o CDI (C. Ductal infiltrante). aumentado e irregular – alta taxa proliferativa e áreas de
necrose;
 O diagnóstico é feito por exclusão;
 O perfil de expressão genérica o qual pode medir relativas
quantidades de mRNA tem identificado 5 padrões de
expressão dos NTE, isso se relaciona com o prognostico
e resposta a terapia. Abaixo:
 Luminal A – 40 a 55% dos NTE, consiste em RE-
positivos e HER2/neu negativos; a maioria é bem ou
moderadamente diferenciada e muitos ocorrem em
mulheres pós-menopausa. Tem crescimento lento e
respondem bem a tratamentos hormonais e pouco a
quimio convencional;
 Luminal B – 15 a 20% dos NTE, também expressa RE,
mas geralmente é de maior grau e tem maior taxa
proliferativa e frequentemente superexpressa
HER2/neu – triplo-positivos – maior probabilidade de
metástase linfonodal;
 Mama normal-símile – 6 a 10%, usualmente bem
diferenciados, RE-positivos, HER2/neu-negativos;
 º

 Basal-símile 13 a 25%, ausência de RE, RP e  Carcinoma tubular: são tipicamente detectados como
HER2/neu e expressão de marcadores típicos de pequenas densidades mamográficas irregulares em mulheres
células mioepiteliais, células progenitoras ou células no final dos 40 anos;
tronco. São os triplo-negativos, geralmente de alto  Podem ser multifocais em uma das mamas ou
grau e tem alta taxa de proliferação. Estão associados bilateralmente;
a um curso agressivo, metástases frequentes para  São constituídos de túbulos bem formados;
vísceras e cérebro e prognostico pobre. Podem  Há ausência de camada mioepitelial – coloca células
responder a quimioterapia. tumorais diretamente com o estroma;
 HER2 positivo – 7 a 12%, são os RE-negativos com  Mais de 95% são diploides, RE-positivos e HER2/neu
superexpressão de HER2/neu. Usualmente pouco negativos;
diferenciados e com alta taxa proliferativa e estão  São todos bem diferenciados;
associados a alta frequência de metástases cerebrais.  Tem um prognostico execelente!
O Trastuzumab é um anticorpo monoclonal especifico  Carcinoma Papilar Invasivo: são raros, usualmente RE-
para HER2/neu – altamente efeitvo em combinação positivos e com prognostico favorável. Os micropapilares são
com quimio, porém não tem capacidade de atravessar mais RE-negativos e HER2/neu positivos e metástases
a barreira cerebral. linfonodais são comuns e prognostico pobre;
 Carcinoma lobular invasivo: usualmente se apresentam como  Carcinoma metaplásico: inclui uma variedade de tipos raros,
massa palpável ou uma densidade mamográfica com bordas eles são triplo negativo e frequentemente expressam
irregulares. Porém ¼ dos casos o tumor infiltra-se proteínas mioepiteliais e parecem estar relacionados aos
difusamente no tecido e causa desmoplasia. basal símile. Tem prognostico pobre apesar de metástase
 São difíceis de serem detectados pela palpação e podem linfonodal infrequente.
causar somente alterações mamograficas sutis;  Carcinoma de mama inflamatório:
 Tem sido descritos com os que têm maior incidência de  O carcinoma de mama inflamatório (CMI) representa uma
bilateralidade; condição clinicopatológica distinta, caracterizada por
 Histologicamente se apresenta pela presença de células comportamento agressivo e rápida progressão da doença.
tumorais infiltrativas incoesas, frequentemente Compreende 1 a 4% dos casos de carcinoma invasor de
arranjadas em fileiras simples ou aglomerados; não há mama, sendo a idade média de 40 a 60 anos (semelhante
formação tubular; comum células em anel de sinete; ao carcinoma invasor não inflamatório). Parece existir
 É graduado usando-se os mesmos critérios de outros tendência de maior incidência na população negra.
carcinomas;  A taxa de sobrevida em 5 anos costuma ser menor que
 Os bem e moderamente diferenciados são usualmente 5%, com elevadas taxas de recidiva local (50-80%).
diploides RE-positivos e associados ao CLIS; Cerca de 23% das pacientes apresentam metástases no
 Os pouco diferenciados são geralmente aneuploides, momento do diagnóstico versus 4% das pacientes com
muitas vezes desprovidos de receptores hormonais e carcinoma não inflamatório.
podem superexpressar HER2/neu;  Em geral, 90% das pacientes desenvolvem metástases
 Tem um padrão de metástases diferentes, essas tendem em menos de 2 anos após o diagnóstico. O risco de morte
a ocorrer no peritônio e retroperitônio, nas é duas vezes maior que o risco associado aos carcinomas
leptomeninges, no TGI e nos ovários e útero; localmente avançados não inflamatórios após ajustes de
 Tem a perda da E-caderina; etnia, idade, tamanho tumoral, grau histológico, estado
 Carcinoma medular: é mais comum em mulheres na sexta axilar e expressão de RHs
década de vida e se apresenta como uma massa bem  A apresentação clínica é bastante específica, com a mama
circunscrita, pode mimetizar uma lesão benigna, clinica e apresentando aumento de volume e endurecimento;
radiologicamente; retração mamilar é comum. Faz parte a presença de
 Produzem pouca desmoplasia e são distintamente mais eritema e edema cutâneo, geralmente com aspecto de
macios à palpação; casca de laranja (peau d’orange), hipersensibilidade local
 É caracterizado por sólido, com figuras mitóticas e calor devido à importante obstrução linfática causada
frequentes, de marcante infiltrado linfoplasmático ao pela disseminação do carcinoma acometendo a mama.
redor e dentro do tumor e uma borda abaulada (não Linfadenopatias axilares ou supraclaviculares palpáveis ao
infiltrativa); exame clínico estão presentes em 55 a 85% dos casos.
 Todos os carcinomas medulares são pouco diferenciados; Frequentemente, o carcinoma encontra-se distribuído
 Tem um prognostico levemente melhor que os NTE; pela mama em diversos focos com tamanhos variados,
 Não se observa a superexpressão de HER2/neu; com presença de êmbolos tumorais linfovasculares
 Linfonodos metastáticos são infrequentes ;  Não existe um subtipo histológico específico de carcinoma
 Tem adesão celular importante pela presença da E- mamário associado ao CMI. A característica
caderina; patognomônica que distingue o CMI do carcinoma de
 Carcinoma mucinoso (coloide): ocorre em mulheres idosas e mama localmente avançado (CMLA – estádio III) é a
tende a crescer lentamente por muitos anos; presença de numerosos êmbolos tumorais na derme
 O tumor é macio ou elástico, as bordas são abauladas ou papilar e reticular da pele que envolve a mama.
circunscritas;  O diagnóstico sempre deve ser anatomoclínico com a
 As células tumorais estão arranjadas em aglomerados e realização de biópsia percutânea e, sempre que possível,
em pequenas ilhas de células dentro de grandes lagos de biópsia de pele tipo punch
mucina;  O diagnóstico diferencial é feito com CMLA, mastites e
 São geralmente diploides, bem ou moderadamente linfomas primários não Hodgkin (condição rara que pode
diferenciados; mimetizar CMI, excluído pelo exame histopatológico).
 RE-positivos;  Critérios para estadiamento com designação T4d (TNM) –
 Metástases linfonodais são incomuns; Eritema difuso em pelo menos um terço da mama; edema
 º

de pele envolvendo pelo menos dois terços da mama,

associados a peau d’orange; aumento do volume
mamário; aumento da sensibilidade, hiperemia e calor
local à palpação; rápida evolução dos sintomas  É o segundo tipo de câncer mais comum entre mulheres no BR e no
(Haagensen). mundo;
 As estatísticas demonstram aumento de incidência em todas as
idades, porém, após 50 anos, há crescimento progressivo da
incidência;
 Em 2013, segundo o INCA 14.388 mortes ocorreram em decorrência
da doença;
 Estima-se que surjam 57.960 novos casos no ano de 2016;
 O RS é onde mais se incide CA de mama no Brasil;
 O prognostico é influenciado pelo estadiamento no momento do
diagnóstico; usa-se TNM (tamanho/linfonodo/metástase);

 Carcinoma de mama gravídico-puerperal:

 O câncer de mama à gestação é definido como aquele
diagnosticado durante a gestação e até 1 ano após o
parto. Sua incidência é de 0,03% (1:3.000) e responde
por 1 a 2% de todos os casos de câncer de mama. O
tipo histológico mais frequente é o CDI
 Durante a gestação, uma discreta massa pode ser
mascarada pela hipertrofia das mamas. Além do
aumento do volume, o aspecto hormonal e o aumento
de vascularização das mamas parecem favorecer o
crescimento do nódulo e a precocidade das metástases
axilares.
 As evidências confirmam que a gestação não agrava o
prognóstico, exceto quando mascara a doença,
geralmente por muitos meses, levando ao diagnóstico
de CMLAs e permitindo o surgimento de metástases. Em
levantamento realizado pelo Serviço de Mastologia do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), a média de
idade das pacientes, no momento do diagnóstico, foi de
33 anos, e 66% dos casos foram diagnosticados nos
estádios III e IV.
 O desafio consiste em realizar o diagnóstico precoce,
por isso, o pré-natalista desempenha papel fundamental
nesse cenário. Diante de nódulo ou adensamento
localizado na mama, deve-se proceder à realização de
ultrassonografia mamária, seguida da biópsia
percutânea com agulha grossa
 O tratamento de cada caso é individualizado e vai
depender do estádio da doença e da idade gestacional.
Em qualquer etapa da gestação, sempre que possível,
deve ser realizado o tratamento cirúrgico, porque o risco  FATORES DE RISCO:
de abortamento ou perda fetal associado ao o O fator de risco mais importante é o sexo – somente 1% dos
procedimento é muito baixo. Quando possível, pode-se casos de câncer de mama ocorrem em homens.
realizar a cirurgia conservadora, e, após o término da o Os fatores de risco comum para mulheres identificadas em
gestação, é realizado o tratamento radioterápico estudos tem sido combinados no Breast Cancer Risk Assessment
complementar, caso contrário permanece a indicação Tool – proporciona informação mais acurada e pode ser usado
de mastectomia. A radioterapia, no primeiro trimestre, para calcular risco de desenvolver câncer invasivo. São inclusos
está associada à malformação fetal e, no segundo e no os seguintes fatores:
terceiro trimestres, à microcefalia e ao retardo mental.  Idade: a incidência aumenta durante a vida da mulher, com
 Em geral, é desaconselhado o emprego de qualquer pico na idade de 75-80 anos; a idade média de diagnostico é
agente quimioterápico durante o primeiro trimestre da de 61 anos para mulheres brancas, 56 anos para hispânicas
gravidez, porém, pode ser feito no segundo e no e 46 para afro-americanas;
terceiro trimestres, em geral, a partir da 14ª semana de  Idade da menarca: mulheres que atingem a menarca antes
gestação, com relativa segurança para o feto, estando dos 11 anos tem 20% a mais de risco comparado com quem
contraindicado o uso de metotrexato. Considerar a teve acima dos 14. Menopausa tardia aumenta o risco
determinação da maturidade pulmonar fetal e a também;
interrupção da gestação com a finalidade de não  Idade do primeiro parto vivo: as mulheres que vivenciam a
retardar ainda mais o tratamento, seguida da supressão primeira gestação a termo antes dos 20 anos tem metade do
da amamentação. O uso do tamoxifeno está risco de mulheres nulíparas ou das mulheres acima dos 35
contraindicado durante a gestação. anos no seu primeiro parto. A gestação resulta em uma
 º

diferenciação terminal das células luminais produtoras de

leite, removendo-as do conjunto potencial de precursores
cancerígenos;
 Parentes de primeiro grau com CA de mama: o risco de CA
de mama aumenta com o número de parentes em primeiro
grau afetadas, principalmente em idade jovem. Somente
13% das mulheres com CA de mama tem um parente de 1º
grau afetado. O BRCAT não foi designado para calcular o risco
de mulheres com mutação em um gene de alto risco para
câncer de mama, como os BRCA1 ou BRCA2.
 Hiperplasia atípica: historia anterior de hiperplasia atípica em
biopsia mamaria aumentam o risco de carcinoma invasivo;
 Raça/etnia: mulheres não hispânicas tem mais altas taxas de
CA de mama. Fatores sociais como acesso limitado a sistema
de saúde, baixo uso de mamografia e outros podem
contribuir para essas disparidades.
o Fatores de risco adicionais:
 Exposição estrogênica: a terapia de reposição hormonal pós-
menopausa aumenta o risco de CA de mama em 1,2 a 1,7x;
os contraceptivos orais não foram demonstrados afetar o
câncer de mama, mas diminuem o risco de carcinomas
endometriais e ovarianos. Reduzindo o estrogênio endógeno
o risco de desenvolver CA de mama cai em ate 75%.
 Densidade mamária: a alta densidade mamaria é um forte
fator de risco para o desenvolvimento de câncer, esta
correlacionada com idade jovem e exposição hormonal.
Mamas densas também fazem a detecção de câncer mais
difícil pela mamografia.
 Exposição a radiação: por terapia de câncer, exposição a
bomba atômica ou acidentes nucleares.
 Carcinoma de mama contralateral ou endométrio: 1% das
mulheres com CA de mama desenvolve o segundo
contralateral, o risco é maior para quem tem mutações
germinativas. A exposição hormonal em CA de endométrio é
o que gera maior risco de CA de mama.
 Influência geográfica: EUA e Europa tem 4 a 7x mais chances
de desenvolver CA que outros países.
 Dieta: álcool aumenta o risco de CA de mama e altos níveis
de estrogênio e baixos de folato podem ser a base dessa
associação.
 Exercícios: é um pequeno efeito protetor para mulheres
fisicamente ativas.
 Amamentação: é um fator protetor.
 Toxinas ambientais: pesticidas e organofosforados podem ter
efeitos estrogênicos em humanos.
 Tabaco: não é diretamente ligado ao CA de mama, mas tem
relação intima com o desenvolvimento de mastite.

 Relacionado com cada tipo

 º

em populações de alto risco, como pacientes com uma história familiar

confirmada ou suspeita, pacientes sabidamente predispostas
geneticamente ao câncer ou pacientes que já tiveram um primeiro
câncer de mama.
Nas pacientes com alto risco definido com base em história familiar ou
genética, a recomendação é iniciar o rastreamento aos 30 anos de
idade.

O médico patologista que analisa o material da biópsia deve

idealmente conhecer os dados clínicos e a suspeita diagnóstica, e
necessita de alguns dias para estabelecer o resultado diagnóstico, em
função do processamento adequado do material, e da necessidade de
se usar determinadas técnicas laboratoriais para este fim.

 Biópsia do linfonodo-sentinela É procedimento padrão para

exploração e estadiamento axilar. O LNS é o primeiro da cadeia
linfática que drena a mama. O LNS traduz com elevada acurácia o
estado do resto da axila, ou seja, o valor preditivo negativo é de
cerca de 97%. Isso significa que se o LNS é negativo, não há
necessidade de proceder à linfadenectomia tradicional. A localização
do LNS pode ser feita pela sonda detectora de radiação gama, pela
injeção peritumoral ou subareolar de azul patente ou por ambas. O
ensaio clínico ACOSOG Z0011, em sua última atualização após 9,25
anos de seguimento, demonstrou que não existe diferença
estatística significativa na sobrevida livre de recorrência local. A
incidência cumulativa de recidiva ganglionar aos 10 anos foi de 0,5%
no grupo submetido à dissecção axilar completa e 1,5% no braço do
LNS isolado. A recorrência locorregional cumulativa em 10 anos foi
de 6,2% na dissecção axilar e 5,3% com a BLNS isoladamente.

O diagnóstico de câncer de mama somente pode ser estabelecido

mediante uma biópsia de área suspeita que seja analisada por um
patologista e laudada como sendo um câncer.
 O tratamento depende de uma equipe multidisciplinar;
A realização desta biópsia, no entanto, somente ocorre em face de
 Ele é feito de acordo estadiamento e classificação do CA;
alguma alteração suspeita, seja no exame físico, seja na mamografia.
 O estado em que é feito o diagnóstico é de extrema importância
Quando a paciente ou o médico encontram alterações no exame físico,
também – muda o prognostico e efetividade do tratamento;
são solicitados exames adicionais como mamografia, ou ultrassom das
 O tratamento tem que ser abordado em situações clinicas distintas:
mamas.
o Carcinoma subclinico: começou a ser diagnosticado nessa fase
Além disso, mulheres sem alterações ao exame clínico das mamas
com a intensificação do uso da mamografia;
podem ter alterações detectadas na mamografia de rotina, que deve
 Quando a lesão suspeita manifesta-se por meio de
ser realizada em todas as mulheres a partir dos 40 anos de idade.
microcalcificações, é imperativo realizar exame radiológico
O rastreamento assim como a investigação diagnóstica de um nódulo
transoperatório da peça cirúrgica para confirmar a remoção
palpável é feita com base na mamografia. Não há idade limite para a
total da área suspeita. Algumas dessas lesões vão à cirurgia
realização de mamografia de rastreamento, sendo que o bom senso
sem diagnóstico histológico prévio (lesões inadequadas para
dita que quando uma mulher tiver uma expectativa de vida curta, não
amostragem por meio de core biopsy ou de mamotomia),
faz mais sentido rastrear o câncer de mama.
transformando-se em procedimento de alta complexidade,
No entanto, para uma mulher na qual seja palpável um nódulo, não
especialmente nos casos em que a lesão não pode ser
existe limite de idade para a mamografia de investigação.
monitorizada pela palpação no transoperatório.
O ultrassom das mamas pode servir como complemento à
 O procedimento deve cumprir uma finalidade diagnóstica e
mamografia, pois ajuda a diferenciar cistos de nódulos.
terapêutica simultânea, tendo especial interesse a excisão da
A ressonância magnética é recomendada para o rastreamento apenas
 º

lesão com margens adequadas, visto que, para muitas dessas  A mastectomia continua sendo opção importante quando
lesões, a extensão livre da margem é fator crítico para o o tratamento conservador não é indicado ou escolhido.
controle local da doença. Ainda é o procedimento cirúrgico mais empregado no
 Na forma nodular: o diagnostico pode ser feito pré-operatório Brasil, pois a maioria das pacientes tem diagnóstico
ou transoperatório; primário com tumores acima de 4 cm em média.
 Forma não nodular: microcalcificações, densidades Atualmente, a mastectomia preservando pele ou
assimétricas e distorções de arquitetura do parênquima preservando pele e mamilo associada à reconstrução
devem ter diagnóstico histológico diferido – normalmente a imediata com implantes ou retalho miocutâneo tem sido
conduta definitiva se faz após o anatomopatológico. muito empregada no tratamento do câncer de mama, pois
o Carcinoma in situ: A maioria dos carcinomas in situ consiste em apresenta eficácia terapêutica semelhante à da cirurgia
carcinomas subclínicos, porém, o seu tratamento é tão conservadora sem a necessidade de radioterapia nos
controverso varia desde a mastectomia total até a ressecção casos iniciais, e, mesmo nos casos localmente mais
simples, dependendo de situações específicas. avançados, não traz prejuízo na SLD e na sobrevida global
 A possibilidade de doença invasora não diagnosticada cresce (SG). Tem os seguintes tipos:
à medida que aumenta o volume tumoral, dada a  Tipo Halsted ou clássica – Mastectomia com ressecção
impossibilidade de determinar categoricamente a permeação da musculatura peitoral e linfadenectomia axilar em
da membrana basal em alguma área dentro do tumor. A monobloco. Atualmente, só tem indicação em CMLAs
recidiva local ocorre em 2 a 3% dos casos tratados com com comprometimento da musculatura peitoral. A
mastectomia e em 7% com tratamento conservador, e incisão original era sempre vertical;
aproximadamente 50% das recidivas serão carcinomas  Tipo Patey-Dyson – Resseca o pequeno peitoral, mas
invasores. A linfadenectomia axilar é desnecessária, visto que preserva o grande. Linfadenectomia axilar em
não tem papel terapêutico nem acrescenta informação monobloco;
relevante ao manejo da doença. Alguns autores sugerem a  Tipo Madden-Auchincloss – Preserva o pequeno e o
BLNS em casos de extensos comedocarcinomas, candidatos grande peitoral. Linfadenectomia axilar em
à mastectomia, na presunção de que se perderá a monobloco. Em ambas as técnicas, a incisão é
oportunidade de realizar essa técnica na eventualidade de a geralmente transversa (Stewart). É a técnica mais
lesão se revelar invasora ao diagnóstico definitivo. A técnica utilizada atualmente;
utilizada é a mastectomia total poupadora de pele (skin-  Tipo total ou simples – Ressecção exclusiva da mama.
preserving), seguida da reconstrução imediata com retalho Poupadora de pele; Poupadora de pele e mamilo:
miocutâneo ou implante de silicone. Expansor de tecidos; Prótese expansora; Prótese
 Atualmente a escolha se dá: é a tumorectomia com margens anatômica; Retalho miocutâneo.
amplas e livres histologicamente (2 mm no mínimo),  As indicações de mastectomia total no câncer inicial são:
complementada por irradiação da mama  Microcalcificações difusas na mamografia;
o Carcinoma estádios I e II: nesses estágios a abordagem inicial é  Doença multicêntrica;
ambulatorial ate que seja estabelecido o diagnostico e  Impossibilidade ou incerteza de obter margens livres
estadiamento – por biopsia percutânea que fornece material para na cirurgia conservadora;
disgnóstico histológico e painel imuno-histoquimico.  Pacientes com contraindicação ao tratamento
 A PAAF é uma alternativa aceitável quando não se dispõe de conservador;
biopsia;  Carcinoma de mama em homens;
 Tumores com elevado grau de suspeição clinica – realizam  Seguimento incerto;
excisão cirúrgica – com exame anatomopatológico  Desejo da paciente.
transoperatório; o Carcinoma localmente avançado: Os CMLAs podem ser divididos
 O tratamento conservador é um método preferencial como em três grupos:
terapia primária para a maioria das mulheres com carcinoma  Aptos a tratamento cirúrgico imediato; por exemplo, T3
de mama nos estádios iniciais. A proposta básica do em mama volumosa;
tratamento conservador é obter o máximo de controle local e  Aptos a tratamento cirúrgico após quimioterapia
informação sobre a doença com o mínimo de dano estético. neoadjuvante, buscando down staging e possibilidade de
 O tratamento conservador atualmente é definido como a cirurgia conservadora; por exemplo, T3 em mama média ou
ressecção do tumor com margens livres associada à pequena;
abordagem axilar por meio da exérese do linfonodo-  Inoperáveis, a princípio, porém, podendo ser beneficiados
sentinela (LNS) e complementada com radioterapia. por quimioterapia neoadjuvante e talvez candidatos à cirurgia
 O tratamento conservador constituído por setorectomia + para controle locorregional, geralmente seguida de
esvaziamento axilar ou LNS + radioterapia é o método de radioterapia pós-operatória; por exemplo, carcinoma
escolha para a maioria dos casos de câncer de mama inflamatório.
inicial.  Devido ao fato de ser grande o risco de já haver doenças
 Quando não for possível realizar a cirurgia conservadora sistêmicas quando o câncer se encontra localmente
com segurança oncológica e reparação estética aceitável, avançado, deve-se tentar, com todo empenho, o controle
a mastectomia terá indicação formal. locorregional, sem a necessidade de cirurgia radical, física e
 A ressecção de menos de um quinto da mama emocionalmente desgastante. As pacientes submetidas à
normalmente tem bom resultado estético e simetria PQT pré-operatória são reavaliadas quanto aos critérios de
adequada; operabilidade após três ou quatro ciclos
 A ressecção de mais de um quinto da mama geralmente  Existem algumas situações consideradas inicialmente
tem indicação de mamoplastia oncológica (cirurgia de inoperáveis, mas que podem ter grande benefício com a
simetrização da mama sadia) para obter equilíbrio e bom quimioterapia neoadjuvante: Carcinoma inflamatório;
resultado estético. Metástases à distância; Fixação à parede torácica; Edema do
 º

braço ipsolateral; Lesões-satélite; Contraindicação  Pacientes pré-menopáusicas com axila negativa são tratadas
anestésica. de acordo com os demais fatores prognósticos, como HER-2,
 O CMLA tem prognóstico bastante sombrio, visto que a RHs, tamanho tumoral, idade e presença de invasão
sobrevida média alcança apenas 15% em 10 anos, nas linfovascular.
melhores séries da literatura médica;  Pacientes pré-menopáusicas sem filhos ou prole completa
o Recidiva local: são fatores que influenciam na recidiva local: com idade < 40 anos podem ser candidatas ao uso de
 Tamanho do tumor hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH, do
 Presença de componente intraductal extenso; inglês luteinizing hormone-releasing hormone) como
 Tumores indiferenciados; tentativa de evitar falência ovariana prematura induzida pela
 Margens exíguas ou comprometidas; quimioterapia.
 TRATAMENTO CIRURGICO DA MAMA:  Pacientes pós-menopáusicas com idade inferior a 70 anos
o A abordagem atual concentra conhecimento sedimentado desde com axila positiva, RHs negativos e os fatores de mau
que Halsted divulgou resultados com a mastectomia radical prognóstico descritos anteriormente também devem receber
(retirada da glândula mamária me monobloco com a musculatura quimioterapia adjuvante.
peitora + esvaziamento axilar) – se tornou padrão rapidamente,  As pacientes que apresentam hiperexpressão de HER-2
porem sofreu alterações e modificações; correspondem a 25 a 30% dos casos de câncer de mama. O
 TRATAMENTO COMPLEMENTAR DO CA DE MAMA: HER-2 é considerado um importante fator prognóstico e faz
o O tratamento complementar do câncer de mama invasor (ou parte do complexo de receptores do fator de crescimento
infiltrante) compreende o uso de terapêuticas locais e sistêmicas epidérmico (EGFRs, do inglês epidermal growth factor
que, associadas ao procedimento cirúrgico, acrescentam receptors ) que, quando em maior expressão, levam ao
potencial significativo de benefícios à paciente, resultando em aumento na duplicação da célula tumoral. O bloqueio dos
maior SLD e maior SG. Dessa forma, os usos de quimioterapia, receptores de HER-2 pelo trastuzumabe na superfície da
hormonioterapia e radioterapia serão abordados em pacientes célula tumoral impede a transmissão de estímulos ao núcleo.
sem evidência clínica de metástases à distância. Estas são as Essa terapia mostrou sua importância no tratamento de
pacientes em que os tratamentos complementares visam à cura. pacientes metastáticas e, depois dos resultados de pesquisas
As pacientes metastáticas, nas quais o objetivo do tratamento é como os ensaios clínicos HERA e NCCTG N9831, foi
o controle da doença; incorporado para uso em regime adjuvante, com significativa
o Existem critérios expostos no ano de 2015 no 14° Consenso de melhora do intervalo livre de doença.
Saint Gallen, reforçando decisões baseadas na imuno- o Hormonioterapia adjuvante:
histoquímica (IHQ) tumoral – são os mais utilizados na  É o tratamento indicado para as pacientes que apresentam
atualidade; positividade na identificação dos RHs em células do tumor.
o A identificação de REs e de RPs e a hiperexpressão ou Trata-se de uma proteína presente no citoplasma das células
amplificação do HER-2 serão suficientes para indicar um responsável pela transferência de informações ao núcleo,
tratamento, ficando o Ki-67 como um indicador proliferativo favorecendo a duplicação das células. Os RHs são para o
o O tratamento sistêmico será feito por meio de quimioterapia e estrogênio (REs) ou para a progesterona (RPs). Pacientes
hormonioterapia, enquanto o locorregional será pela aplicação pré-menopausa e pós-menopausa com RE-positivo e/ou RP-
de radioterapia. positivo deverão receber bloqueio hormonal após o
o A primeira grande divisão para fins terapêuticos será definida tratamento com quimioterapia, caso tenham recebido.
pela presença ou não da hiperexpressão de HER-2, seguida da  Muitas vezes, a presença da possibilidade de tratamento com
presença de RHs, estado axilar, tamanho tumoral, grau e hormonioterapia leva a abrir mão da quimioterapia. Isso
estadiamento clínico, idade, menacme ou menopausa, bem como dependerá da identificação de fatores de baixo risco e bom
outros fatores de risco tumorais, como invasão linfovascular e prognóstico.
extensão local da doença. o Adjuvância em pacientes HER2-negativos:
o Chama-se de tratamento adjuvante aquele realizado no período  Pacientes que apresentam RHs negativos – triplo-negativos
pós-operatório. É indicado para pacientes que não apresentam (RE/RP/HER-2) –, com axila positiva ou com tamanho > 1
evidência de metástases e nem evidência de doença. Quando se cm, normalmente recebem indicação de tratamento sistêmico
inverte a ordem de tratamento e se antecipa a realização da com quimioterapia, pois faltam outras opções terapêuticas
quimioterapia ou hormonioterapia para o período anterior ao nesses casos.
tratamento cirúrgico, tem-se o tratamento neoadjuvante ou  Quando existe positividade de RHs (RE-positivo e/ou RP-
primário. positivo), há um recurso terapêutico e prognóstico que pode,
o Quimioterapia adjuvante: em muitos casos, suprimir o uso da quimioterapia em favor
 Indicada em pacientes após a cirurgia, sem evidência de da hormonioterapia isolada. Nesses casos, o principal
doença e consideradas “curadas”. Apresentam, após a indicador de quimioterapia será a presença de LNs axilares
utilização de quimioterapia, significativa melhora no intervalo positivos, independentemente de outros fatores associados.
livre de doença e, até mesmo, redução nas taxas de Após o término da quimioterapia, esses pacientes seguem em
mortalidade. uso de hormonioterapia adjuvante. Algumas pacientes
 Pacientes pré-menopáusicas com comprometimento axilar podem constituir exceção ao uso da quimioterapia quando
constituem importante grupo de pacientes, que têm na houver menos de três LNs positivos na axila e apresentarem
quimioterapia um importante aliado. O número de LNs critérios de baixo risco de recorrência (idade avançada,
comprometidos serve como fator prognóstico. Se houver comorbidades importantes) ou por decisão conjunta com a
menos de quatro LNs comprometidos, o tratamento paciente.
adjuvante trará aumento na SG e aumento da SLD. Com  As pacientes com axila negativa, por sua vez, não têm
quatro ou mais LNs comprometidos, haverá apenas melhora indicação formal de quimioterapia per se, necessitando que
na SLD. Outros fatores prognósticos são levados em conta na sejam identificados outros critérios de risco que justifiquem
escolha do tratamento, como a determinação dos RHs, o seu benefício. Assim, idade < 40 anos, tamanho tumoral,
tamanho tumoral e, principalmente, a expressão do HER-2. grau II/III, estado pré-menopausa, presença de invasão
 º

linfovascular e característica dos receptores (baixa relação à medida anterior. Pelo mesmo motivo, não pode ser
expressão/intensidade, luminal B) tornam-se protagonistas associado ao uso de antraciclina, podendo ser iniciado após
para a indicação de quimioterapia. o término desta
 Quando se opta pela indicação de quimioterapia para as o Terapia neoadjuvante:
pacientes HER-2-negativas, a maioria dos estudos sugere o  Também conhecida como primária ou pré-operatória, é
uso de um regime com base em antraciclina, com significativa indicada nos casos de CMLAs, inoperáveis ou não, e/ou em
redução de risco para recorrência e mortalidade causada pelo pacientes em que se vislumbre o tratamento conservador
câncer de mama. Da mesma forma, recomenda-se a com diminuição do volume tumoral. Com esse tratamento,
incorporação de um taxano à antraciclina para os casos de alguns benefícios podem ser considerados:
alto risco, especialmente quando houver comprometimento  Avaliar in vivo a resposta tumoral;
axilar  Observar possíveis modificações induzidas pelo
 Indica-se a hormonioterapia adjuvante a praticamente todos tratamento;
os casos de câncer de mama invasor com RE- positivo e/ou  Objetivar maior número de cirurgias conservadoras,
RP- positivo. especialmente quando são utilizados conceitos de
 Indica-se a hormonioterapia adjuvante a praticamente todos oncoplastia;
os casos de câncer de mama invasor com RE- positivo e/ou  Tratar micrometástases em mais de 70% das pacientes.
RP- positivo.  A melhor resposta em neoadjuvância será com quimioterapia
 As pacientes na pré-menopausa devem receber tamoxifeno para tumores nos quais se espera maior taxa de resposta, ou
20 mg, VO, 1 ×/dia, por 5 anos, podendo ser estendido por seja, que apresentam HER-2 positivo ou os triplos-negativos,
até 10 anos de tratamento. Aquelas que não entram em independentemente do tamanho tumoral.
amenorreia após uso de quimioterapia e as que apresentam  É válido o uso de hormonioterapia neoadjuvante, mas sua
como fatores de alto risco a idade < 35 anos e a axila maior indicação é para pacientes pós-menopausa com
maciçamente comprometida, podem beneficiar-se do uso de receptores positivos e HER-2 negativo, bem como para as
supressão ovariana, cirúrgica ou hormonal, seguida da pacientes que tenham comorbidades com restrição ao uso de
utilização de exemestano, 25 mg, VO, 1 ×/dia (ensaios quimioterapia. Pacientes que queiram abrir mão de efeitos
clínicos SOFT e TEXT) colaterais da quimioterapia e que tenham a concordância de
 Na pós-menopausa, os inibidores da aromatase (IAs) seu médico também são candidatas. As pacientes pré-
(anastrozol, letrozol e exemestano) mostraram-se levemente menopausa necessitam de estudos randomizados que
superiores ao tamoxifeno, especialmente em relação à possam assegurar sua eficácia. Portanto, deve ser
diminuição do risco de recorrência. Além disso, os IAs não considerada como investigacional, reservada, talvez, para
aumentam o risco de fenômenos tromboembólicos ou câncer pacientes sem condições clínicas para cirurgia definitiva ou
de útero. Aconselha-se o uso de IA contínuo por 5 anos, ou que recusem procedimento cirúrgico.
em esquema alternado com o tamoxifeno (2 anos de um e 3  Convém frisar que, nos casos em que não se consegue
anos do outro, indistintamente). O tamoxifeno também pode resposta objetiva na neoadjuvância, deve-se promover a
ser utilizado sozinho durante os 5 anos, e, em caso de troca do esquema terapêutico buscando uma resposta clínica.
pacientes de alto risco de recorrência, pode ser seguido por Da mesma forma, pode-se recorrer a outro tratamento de
mais 5 anos de IA, constituindo o que se conhece como consolidação após a cirurgia, caso não se deseje prolongar o
adjuvância estendida tratamento neoadjuvante.
o Adjuvância em pacienter HER2-positivos: o Radioterapia adjuvante:
 Todas as pacientes com câncer de mama devem ter seus  O uso da radioterapia local adjuvante é hoje bem conhecido
tumores testados para hiperexpressão e/ou ampliação do e estabelecido, criteriosamente, no tratamento do câncer de
HER-2. Quando testadas por meio de IHQ, a presença de mama. Sua utilização está associada a um importante
positividade se dará quando o resultado for 3+/3. Se o controle local e à diminuição das taxas de recidivas.
resultado for 0-1+/3, será considerado negativo. Entretanto,  A indicação mais comum está associada ao tratamento
se der 2+/3, o resultado será indeterminado, exigindo que se conservador da mama, ou seja, todas as pacientes que fazem
realize teste complementar de hibridização e se defina como tratamento conservador recebem radioterapia adjuvante.
positivo ou negativo (p. ex., hibridização in situ por Recebem uma dose distribuída pelo tecido mamário com
fluorescência [FISH, do inglês fluorescent in situ hybridization reforço adicional no leito tumoral, chamado de boost . Esse
], hibridização in situ cromogênica [CISH, do inglês procedimento reduz a chance de recidiva local e é realizado
chromogenic in situ hybridization ], hibridização in situ por após a irradiação global da mama a ser tratada. Está indicado
prata [SISH, do inglês silver in situ hybridization ]). Uma vez no tratamento de carcinoma in situ (CDIS) e não somente
diagnosticado o tumor como HER-2-positivo, passa-se a ter nos casos de neoplasia invasora.
um tratamento específico para esse subtipo, podendo ser  Radioterapia hipofracionada já é realidade em alguns centros,
associado à quimioterapia e/ou à hormonioterapia. Trata-se considerada como procedimento-padrão, sendo indicada
de um anticorpo monoclonal humanizado, o trastuzumabe, para complementação de tratamento cirúrgico conservador
que promove o bloqueio direto dos receptores HER-2 e sua em pacientes que apresentem critérios de baixo risco de
dimerização, inibindo, assim, os estímulos para a duplicação recidiva: tumores T1/T2, com axila negativa, grau tumoral
celular. I/II, RE positivo e idade > 50 anos.
 Recomenda-se o uso de quimioterapia associada ao  A irradiação da axila e de cadeias ganglionares locorregionais
trastuzumabe para o tratamento das pacientes com câncer depende da presença de critérios de mau prognóstico, como
de mama com axila comprometida e para aquelas com tumor invasão de quatro ou mais LNs axilares, T3/T4, menos de 10
maior de 1 cm e axila negativa. LNs retirados na cirurgia, presença de invasão linfovascular e
 Por ser cardiotóxico, exige-se monitorização de função extensão extranodal das metástases em LNs. A presença de
cardíaca por meio da medida da fração de ejeção por micrometástases em LNs axilares não constitui indicação para
ecocardiograma ou ventriculografia radioisotópica a cada 4 radioterapia axilar.
meses, suspendendo seu uso caso haja perda de 10% em
 º

 Nas pacientes submetidas à mastectomia, a radioterapia está na ausência de metástases a distância. O acompanhamento
indicada para os casos de T3/T4, envolvimento axilar de clínico para o status dos linfonodos é pouco confi ável devido
quatro ou mais LNs. Condições como idade < 40 anos, triplo- aos falso positivos (p. ex., nódulos reativos palpáveis) e
negativo e presença de invasão linfovascular também devem falsonegativos (p. ex., linfonodos com pequenos depósitos
ser consideradas para a indicação da radioterapia no plastrão metastáticos). Além disso, a biópsia é necessária para uma
torácico e LNs regionais. avaliação precisa. Sem envolvimento linfonodal, a taxa de
 Para as pacientes que tenham sido submetidas à sobrevida livre de doença por 10 anos é perto de 70% a 80%;
quimioterapia neoadjuvante, a indicação de receber a taxa cai para 35% a 40% com um ou três linfonodos
radioterapia está vinculada ao momento do diagnóstico, e positivos, e para 10% a 15% quando mais de 10 linfonodos
não ao resultado pós-quimioterapia. são positivos. Aproximadamente 10% a 20% das mulheres
sem metástases linfonodais axilares têm recorrência fora da
mama e cerca do mesmo número morre por câncer de mama.
Nessas pacientes, as metástases podem ocorrer pelos
linfonodos mamários internos ou pela via hematogênica.
 Tamanho do tumor: O tamanho de um carcinoma invasivo é
o segundo mais importante fator prognóstico. O risco de
metástases linfonodais axilares aumenta com o tamanho do
tumor primário, mas ambos são fatores prognósticos
independentes. Mulheres com carcinomas linfonodo-
negativos com tamanho <1 cm têm uma taxa de sobrevida
de 10 anos de mais de 90%, enquanto a sobrevida cai para
77% para cânceres > 2 cm. Infelizmente, o autoexame das
mamas não abaixa a mortalidade do câncer de mama,60
sugerindo que na época que o câncer se torna palpável
(tipicamente quando tem no mínimo 2 a 3 cm) a capacidade
tumoral de metastização já ocorreu.
 Doença local avançada: Carcinomas que invadem a pele ou
a musculatura esquelética são usualmente grandes e podem
ser difíceis de tratar cirurgicamente. Com o aumento do
conhecimento da detecção do câncer de mama, esses casos
têm afortunadamente diminuído sua frequência e são agora
raros na apresentação inicial.
 Carcinoma inflamatório: Cânceres mamários que se
apresentam com inchaço mamário e espessamento da pele
devido ao envolvimento linfático da derme têm um
prognóstico particularmente pobre. A taxa de sobrevida em 3
anos é de somente 3% a 10%. Menos de 3% dos cânceres
 PROGNÓSTICO:
o Os resultados finais para mulheres com câncer de mama estão neste grupo, mas a incidência é maior em mulheres
variam amplamente. Muitas mulheres têm um expectativa de afro-americanas e mulheres jovens.
vida normal, enquanto outras têm somente 10% de chance
de estarem vivas em 5 anos. Exceto em mulheres que
apresentam metástases a distância (<10%) ou com
carcinoma inflamatório (<5%) (nas quais o prognóstico é
pobre devido aos outros achados), o prognóstico é
determinado pelo exame patológico do carcinoma primário e
dos linfonodos axilares. A informação prognóstica é
importante por aconselhar os pacientes sobre o provável
resultado de sua doença, escolhendo o tratamento
apropriado e o desenho dos ensaios clínicos;
o Fatores prognósticos principais estão incorporados no
o Além dos critérios da AJCC existem outros fatores preditivos
sistema de estadiamento do AJCC, e são eles:
menores importantes:
 Carcinoma invasivo X doença in situ: óbitos por câncer de
 Subtipo histológico: taxa de sobrevida de 30 anos de
mama associados ao CDIS são devidos a subsequente
mulheres com tipos especiais de carcinomas invasivos
desenvolvimento de carcinoma invasivo ou áreas de
(tubular, mucinoso, medular, lobular e papilífero) é maior que
invasão que não foram detectadas na época do
60%, comparada com menos de 20% de mulheres com
diagnostico; normalmente os carcinomas invasivos já
cânceres NTE. Com exceção do carcinoma medular, muitos
contam com metástases locais ou distantes no
desses carcinomas serão bem a moderadamente
diagnostico;
diferenciados, RE-positivos e HER2/neu-negativos.
 Metástases a distância: Uma vez que estejam presentes
 Grau histológico: O sistema de graduação mais comum, o
metástases a distância, a cura é improvável, apesar de longos
Escore Histológico Nottingham (também chamado de Scarff-
períodos remissivos e paliativos poderem ser alcançados,
Bloom-Richardson), combina grau nuclear, formação tubular
especialmente em mulheres com tumores hormonais
e taxa mitótica para classifi car carcinomas invasivos em três
responsivos.
grupos que estão altamente correlacionados com a
 Metástases linfonodais: status dos linfonodos axilares é o
sobrevida;
fator prognóstico mais importante para o carcinoma invasivo
 º

 Receptores de estrogênio e progesterona: Oitenta por cento • A avaliação das Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de
dos carcinomas que são RE e RP-positivos respondem à Mama no Brasil é de que, na faixa etária de 50 a 69 anos e com
manipulação hormonal, enquanto apenas cerca de 40% periodicidade bienal, os possíveis benefícios do rastreamento superam
daqueles com RE ou RP sozinho respondem. Cânceres RE- seus riscos.
positivos têm menor probabilidade de responder à
quimioterapia. Por outro lado, cânceres que falham em • Atualmente não se recomenda o autoexame das mamas como
expressar RE ou RP têm menos de 10% de probabilidade de técnica a ser ensinada às mulheres para rastreamento do câncer de
resposta à terapia hormonal, mas apresentam maior mama. Grandes estudos sobre o tema demonstraram baixa efetividade
probabilidade de responder à quimioterapia. e possíveis danos associados a essa prática. Entretanto, a postura
 HER2/neu: superexpressão HER2/neu está associada a atenta das mulheres no conhecimento do seu corpo e no
sobrevida pobre, mas sua maior importância é como preditor reconhecimento de alterações suspeitas para procura de um serviço
da resposta a agentes que almejam esta proteína de saúde o mais cedo possível – estratégia de conscientização –
transmembrana (p. ex., trastuzumab ou lapatinib). Muitas permanece sendo importante para o diagnóstico precoce do câncer de
avaliações diferentes são usadas para determinar a mama. A mulher deve ser estimulada a conhecer o que é normal em
amplificação do gene HER2/neu e a superexpressão proteica. suas mamas e a perceber alterações suspeitas de câncer, por meio da
 Invasão linfovascular observação e palpação ocasionais de suas mamas, em situações do
 Taxa proliferativa cotidiano, sem periodicidade e técnica padronizadas como acontecia
 Conteúdo de DNA: quantidade de DNA por célula tumoral com o método de autoexame.
pode ser determinada pela análise fluxocitométrica ou pela • A superação das barreiras para redução da mortalidade por câncer
análise das seções dos tecidos por imagem. Tumores com de mama no Brasil envolve não apenas o acesso à mamografia de
índice DNA de 1 têm a mesma quantidade total de DNA que rastreamento, mas controle de fatores de risco conhecidos e,
as células diploides normais, apesar de marcantes alterações sobretudo, a estruturação da rede assistencial para rápida e oportuna
cariotípicas poderem estar presentes. Tumores aneuploides investigação diagnóstica e acesso ao tratamento de qualidade.
são aqueles com índices de DNA anormais e têm prognóstico
levemente pior.
 Resposta a terapia neodjuvante
 Perfil de expressão genética

• A mamografia de rastreamento – exame de rotina em mulheres sem

sinais e sintomas de câncer de mama – é recomendada na faixa etária
de 50 a 69 anos, a cada dois anos. Fora dessa faixa etária e dessa
periodicidade, os riscos aumentam e existe maior incerteza sobre
benefícios.

•A mamografia permite identificar melhor as lesões mamárias em

mulheres após a menopausa. Antes desse período, as mamas são mais
densas e a sensibilidade da mamografia é reduzida, gerando maior
número de resultados falso-negativos (resultado negativo para câncer
em pacientes com câncer) e também de falsos-positivos (resultado
positivo para câncer em pacientes sem câncer), o que gera exposição
desnecessária à radiação e a necessidade de realização de mais
exames

• O Ministério da Saúde recomenda contra o rastreamento com

mamografia em mulheres com menos de 50 anos (recomendação
contrária forte: os possíveis danos claramente superam os possíveis
benefícios). Por isso, também as principais diretrizes e programas de
rastreamento do mundo não recomendam o rastreamento de
mulheres abaixo desta idade.

• O rastreamento com mamografia, mesmo na faixa etária

recomendada, implica em riscos que precisam ser conhecidos pelas
mulheres. Além dos resultados falso-positivos e falso-negativos, o
rastreamento pode identificar cânceres de comportamento indolente,
que não ameaçariam a vida da mulher e que acabam sendo tratados
(sobrediagnóstico e sobretratamento), expondo-a a riscos e danos
associados. As mulheres devem ser orientadas sobre riscos e
benefícios do rastreamento mamográfico para que possam, em
conjunto com o médico, decidir sobre a realização dos exames de
rotina e exercer sua autonomia.