Governo Federal

Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome

Formulário Avulso 2
Identificação da Pessoa
Secretaria Nacional de Renda de Cidadania
Departamento do Cadastro Único
F2.02

1 - IDENTIFICAÇÃO E CONTROLE
1.01 - Código familiar 1.02 - UF 1.03 - Município 1.04 - Distrito 1.05 - Subdistrito 1.06 - Setor censitário

1.07 - Modalidade da 1.08 - Forma de coleta 1.09 - Formulário(s) preenchido(s) 1.10 - Data da entrevista
operação de dados
1 - Inclusão 1 - Sem visita domiciliar 0 - Principal 2 - Avulso 2 / / 2 0
2 - Alteração 2 - Com visita domiciliar 1 - Avulso 1 3 - Suplementar(es) nº(s) Dia Mês Ano

ENDEREÇO DA FAMÍLIA
1.11 - Localidade (bairro,
povoado, vila, etc.)

Logradouro (tipo, título, nome)

1.12 - Tipo (rua, avenida,
igarapé, etc.)

1.13 - Título (general,

santa, pintor, etc.)

1.14 - Nome

1.15 - Número 1.16 - Complemento do número (s/nº, km, A, FUNASA, SUCAM, etc.)

1.17 - Complemento adicional (apartamento, casa, sobrado, fundos, bloco, lote, quadra, etc.)

1.18 - CEP

1.19 - Unidade territorial local

a) Código b) Descrição

1.20 - Referência para

localização

ENTREVISTADOR

1.21 - Nome

Assinatura do
1.22 - CPF do entrevistador - entrevistador

1.23 - Observações

Assinatura do representante da
prefeitura/órgão responsável pelo cadastramento

31.439 v004 1
 4 - IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA
4.01 - Número 4.02 - Nome completo
de ordem

4.03 - Identificação (NIS/PIS/PASEP) 4.04 - Apelido/Nome Social

4.05 - Sexo 4.06 - Data de nascimento

1 - Masculino 2 - Feminino Dia Mês Ano

4.07 - Relação de parentesco (nome) com a pessoa Responsável pela Unidade Familiar - RF
1 - Pessoa Responsável pela Unidade Familiar - RF 5 - Neto(a) ou bisneto(a) 9 - Genro ou nora

2 - Cônjuge ou companheiro(a) 6 - Pai ou mãe 10 - Outro parente

3 - Filho(a) 7 - Sogro(a) 11 - Não parente

4 - Enteado(a) 8 - Irmão ou irmã

4.08 - Cor ou raça

1 - Branca 2 - Preta 3 - Amarela 4 - Parda 5 - Indígena

4.09 - Nome completo da mãe

2 - Não sabe

4.10 - Nome completo do pai

2 - Não sabe

4.11 - Onde (nome) nasceu?

1 - Neste município - Passe ao 4.15 2 - Em outro município 3 - Em outro país - Passe ao 4.14

4.12 - Em que estado (nome) nasceu?

2 - Não sabe

4.13 - Em que município (nome) nasceu?

2 - Não sabe Passe ao 4.15

4.14 - Em que país estrangeiro (nome) nasceu?

2 - Não sabe

4.15 - O nascimento (nome) foi registrado em Cartório de Registro Civil?

Se tem RANI, passe ao 5.01, opção 3
1 - Sim e tem Certidão de Nascimento e/ou de Casamento 3 - Não
Se não tem RANI, passe ao 6.01
2 - Sim, mas não tem Certidão de Nascimento nem de casamento 4 - Não sabe

31.439 v004 2
 5 - DOCUMENTOS
5.01 - Tipo e dados da Certidão
a) Tipo 1 - Nascimento 2 - Casamento 3 - Certidão Administrativa de Nascimento do Indígena (RANI)
b) Dados
1 - Nome do cartório

2 - Data do registro:
Para certidões emitidas a partir de 01/01/2010, passe ao item 6
Dia Mês Ano
3 - Número do livro 4 - Número da folha 5 - Número do termo/RANI

6 - Matrícula

7 - Estado de registro

8 - Município de registro

5.02 - Número de inscrição do CPF

-

5.03 - Dados do documento de identidade (RG) 3 - Data da emissão

1 - Número 2 - Complemento
Dia Mês Ano

4 - Estado emissor 5 - Sigla do órgão emissor

5.04 - Dados da Carteira de Trabalho e Previdência Social 3 - Data da emissão

1 - Número 2 - Série

Dia Mês Ano

4 - Estado emissor

5.05 - Dados do Título de Eleitor

1 - Número 2 - Zona 3 - Seção

6 - PESSOAS COM DEFICIÊNCIA

(O entrevistado deve fazer a avaliação de sua deficiência e dos membros de sua família considerando a
utilização de óculos, lentes de contato, aparelho auditivo, prótese ou bengala)
6.01 - (Nome) tem alguma deficiência permanente que limite as suas atividades habituais (como trabalhar, ir à escola, brincar, etc.)
1 - Sim 2 - Não - Passe ao 7.01

6.02 - Qual é o tipo de deficiência que (nome) tem?

(Este quesito admite múltipla marcação)
1 - Cegueira 3 - Surdez severa/profunda 5 - Deficiência física 7 - Síndrome de Down

2 - Baixa visão 4 - Surdez leve/moderada 6 - Deficiência mental ou intelectual 8 - Transtorno/doença mental

6.03 - Em função dessa deficiência (nome) recebe cuidados permanentes de terceiros?

(Este quesito admite múltipla marcação)
1 - Não 3 - Sim, de cuidador especializado 5 - Sim, de instituição da rede socioassistencial

2 - Sim, de alguém da família 4 - Sim, de vizinho 6 - Sim, de outra forma

31.439 v004 3
 7 - ESCOLARIDADE
7.01 - (Nome) sabe ler e escrever?

1 - Sim 2 - Não

7.02 - (Nome) frequenta escola ou creche?

1 - Sim, rede pública 3 - Não, já frequentou - Passe ao 7.09
2 - Sim, rede particular 4 - Nunca frequentou Pessoa com 14 anos ou mais, passe ao 8.01
Pessoa com menos de 14 anos, passe para os itens 2 e 4 do quesito 8.09

7.03 - Qual é o nome dessa escola ou creche que (nome) frequenta?

7.04 - Essa escola ou creche está localizada neste município?

1 - Sim - Passe ao 7.06 2 - Não

7.05 - Qual é o estado e o município onde está localizada a escola ou creche?

1 - Estado

2 - Município

7.06 - Código do INEP/MEC da escola ou creche:

2 - Não tem

7.07 - Qual é o curso que (nome) frequenta?

1 - Creche Passe para os 8 - Ensino Médio especial
itens 2 e 4
2 - Pré-escola (exceto CA) do quesito 8.09 9 - Ensino Fundamental EJA - séries iniciais (Supletivo - 1 ª a 4ª)

3 - Classe de Alfabetização - CA - Passe ao 8.01 10 - Ensino Fundamental EJA - séries finais (Supletivo - 5 ª a 8ª)

4 - Ensino Fundamental regular (duração 8 anos) 11 - Ensino Médio EJA (Supletivo)

Passe
ao 8.01
5 - Ensino Fundamental regular (duração 9 anos) 12 - Alfabetização para adultos

6 - Ensino Fundamental especial 13 - Superior, Aperfeiçoamento, Especialização, Mestrado, Doutorado

7 - Ensino Médio regular 14 - Pré-vestibular

7.08 - Qual é o ano/série que (nome) frequenta?

1 - Primeiro(a) 3 - Terceiro(a) 5 - Quinto(a) 7 - Sétimo(a) 9 - Nono(a)
2 - Segundo(a) 4 - Quarto(a) 6 - Sexto(a) 8 - Oitavo(a) 10 - Curso não-seriado

Passe ao 8.01

PARA A PESSOA QUE NÃO FREQUENTA ESCOLA, MAS JÁ FREQUENTOU

7.09 - Qual foi o curso mais elevado que (nome) freqüentou, no qual concluiu pelo menos uma série?
1 - Creche 9 - Ensino Médio Especial

2 - Pré-escola (exceto CA) Passe ao 8.01 10 - Ensino Fundamental EJA - séries iniciais
(Supletivo 1 ª a 4ª)
3 - Classe de Alfabetização - CA
11 - Ensino Fundamental EJA - séries finais
4 - Ensino Fundamental 1 ª a 4ª séries, Elementar (Supletivo 5 ª a 8ª)
(Primário), Primeira fase do 1 º grau
12 - Ensino Médio EJA (Supletivo) Passe ao 8.01
5 - Ensino Fundamental 5 ª a 8ª séries, 13 - Superior, Aperfeiçoamento, Especialização,
Médio 1 º ciclo (Ginasial), Segunda fase do 1 º grau Mestrado, Doutorado
6 - Ensino Fundamental (duração 9 anos) 14 - Alfabetização para Adultos

7 - Ensino Fundamental Especial 15 - Nenhum

8 - Ensino Médio, 2º grau, Médio 2º ciclo

(Científico, Clássico, Técnico, Normal)

31.439 v004 4
7.10 - Qual foi o último ano/série que (nome) concluiu com aprovação nesse curso que frequentou?
1 - Primeiro(a) 3 - Terceiro(a) 5 - Quinto(a) 7 - Sétimo(a) 9 - Nono(a)

2 - Segundo(a) 4 - Quarto(a) 6 - Sexto(a) 8 - Oitavo(a) 10 - Curso não-seriado

7.11- (Nome) concluiu esse curso que frequentou?

1 - Sim 2 - Não

8 - TRABALHO E REMUNERAÇÃO
(para pessoas de 14 anos de idade ou mais. Os itens 2 e 4 do quesito 8.09 são para pessoas de todas as idades.)
8.01 - Na semana passada (nome) trabalhou?
1 - Sim - Passe ao 8.03 2 - Não

8.02 - Na semana passada (nome) estava afastado de um trabalho, por motivo de doença, falta voluntária, licença, férias ou por outro
motivo?

1 - Sim 2 - Não - Passe ao 8.05

Caso tenha mais de um trabalho, considere como principal o de maior número de horas normalmente trabalhadas por semana

8.03 - Esse trabalho principal que (nome) exerceu foi na agricultura, criação de animais, pesca ou coleta (extração vegetal)?
1 - Sim 2 - Não

8.04 - Nesse trabalho principal (nome) era:

1 - Trabalhador por conta própria (bico, autônomo) 7 - Trabalhador não-remunerado

2 - Trabalhador temporário em área rural 8 - Militar ou servidor público

3 - Empregado sem carteira de trabalho assinada 9 - Empregador

4 - Empregado com carteira de trabalho assinada 10 - Estagiário

5 - Trabalhador doméstico sem carteira de trabalho assinada 11 - Aprendiz

6 - Trabalhador doméstico com carteira de trabalho assinada

8.05 - No mês passado (nome) recebeu remuneração de trabalho?

(Se sim, registre o valor bruto da remuneração efetivamente recebida em todos os trabalhos)

,00 0 - Não recebeu

8.06 - (Nome) teve trabalho remunerado nos últimos 12 meses?

1 - Sim 2 - Não - Passe ao 8.09

8.07 - Quantos meses trabalhou nesse período?

8.08 - Qual foi a remuneração bruta de todos os trabalhos recebidos por (nome) nesse período?

,00

8.09- Quanto (nome) recebe, normalmente, por mês de:

1 - Ajuda/doação regular de não morador ,00 0 - Não recebe

2 - Aposentadoria, aposentadoria rural, pensão

,00 0 - Não recebe
ou BPC/LOAS

3 - Seguro-desemprego ,00 0 - Não recebe

4 - Pensão alimentícia ,00 0 - Não recebe

5 - Outras fontes de remuneração exceto bolsa

,00 0 - Não recebe
família ou outras transferências similares

31.439 v004 5
 9 - RESPONSÁVEL PELA UNIDADE FAMILIAR - RF

9.01 - Contato(s)

a) Telefone Primário

Tipo: celular residencial não tem

trabalho recado não declarado

DDD: Número: Autoriza recebimento de Mensagem

1 - Sim 2 - Não

b) Telefone Secundário

Tipo: celular residencial não tem

trabalho recado não declarado

DDD: Número: Autoriza recebimento de Mensagem

1 - Sim 2 - Não

c) E-mail

Tipo: e-mail pessoal e-mail de recado não tem não declarado

E-mail:

Autoriza recebimento de E-mail:

1 - Sim 2 - Não

Declaro, sob as penas da lei (Art. 299 do Código Penal), que as declarações contidas neste formulário correspondem à verdade e
comprometo-me a procurar a gestão municipal para atualizá-las sempre que houver mudanças em relação às informações prestadas por mim
nesta entrevista ou, no máximo, em até dois anos da data desta entrevista.

Assinatura do Responsável pela Unidade Familiar

31.439 v004 6
 Recebimento do comprovante de prestação de informações
Eu, __________________________________________________________________________,
afirmo que recebi o comprovante de prestação de informações deste formulário.
________________________________________________ _____/_____/_____________
Local Data
______________________________________________________________________________
Assinatura

COMPROVANTE DE PRESTAÇÃO DE INFORMAÇÕES

Governo Federal Formulário Avulso 2
Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome Identificação da Pessoa

caixa.gov.br
Secretaria Nacional de Renda de Cidadania
Departamento do Cadastro Único F2.02
Declaro, sob as penas da lei (Art. 299 do Código Penal), que as declarações contidas neste formulário correspondem à verdade e comprometo-me
a procurar a gestão municipal para atualizá-las sempre que houver mudanças em relação às informações prestadas por mim nesta entrevista
ou, no máximo, em até dois anos da data desta entrevista.

Ouvidoria: 0800 725 7474

Nome

- -
Identificação (CPF) Identificação (Título de Eleitor)

Assinatura do Responsável pela Unidade Familiar

Nome do município

Código familiar Data da entrevista Entrevistador

Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492

/ / 2 0 -
Dia Mês Ano Identificação (CPF)

SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões e elogios)

Modalidade da operação Telefone do órgão responsável
Inclusão
Alteração Assinatura do entrevistador

31.439 v004 7