Avaliação Tricologia

Ficha Avaliação Tricologia
INFORMAÇÕES PESSOAIS: DATA da 1ª. avaliaçao: ___/___/___

Nome: ___________________________________________ Data nascimento_____________ Sexo: ( ) F ( ) M
Endereço:____________________________________ Bairro:_______________________ Cidade________________________
Fone res./cel:____________________________________ Email:____________________________________________________
Profissão anterior:_________________________________ Profissão atual____________________________________________
Estado civil: ______________________________________
Queixa Principal e História pregressa

( ) Queda de Pêlos ( ) Queda de Cabelos ( ) Falhas no cabelo ( ) Outros _______________________________
Início:_____________________ ( ) Rápido ( ) Lento
Uso de química capilar? ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo? _______________________________________
Uso de escova progressiva? ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo? _______________________________________
Uso de megahair? ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo? _______________________________________
Uso constante de laços ou elásticos? ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo? _________________________
Cortes regulares do cabelo ? ( ) Sim ( ) Não Frequência? _________________________
Sintomas relacionado ao capilar: ( ) prurido ( ) Descamação ( ) Eritema ( ) Dor ( ) Calor local ( ) Febre ( ) Aumento da oleosidade
( ) Outros _______________________________
Menstruação: ciclo:__________________________ dias _____________ciclo menstrual regular_____

Anticoncepcional:_______________________ Presença de cistos ovarianos:__________
Número de gestações: _________________ Ano da última gestação __________
Tempo de gestação:______________________ Tempo de Amamentação:______________________________
Pratica atividade física? ( ) Não ( ) Sim Quanto tempo? ______________________________________________________

Qual?_____________________________________ Frequência semanal:_____________________________________________
Usa suplementos? _____________________________________ Usa anabolizantes?___________________________________
Antecedentes familiares: ( ) calvície ( ) Neoplasias ( ) Doenças infecciosas ( ) Diabetes ( ) Doenças na tireóide ( ) Outras
Quem da família apresenta algum destes itens? _______________________________
Hábitos: ( ) Fumante Frequência:__ x/dia ( ) Bebida alcoólica: Frequência:__ x/semana ( ) Drogas: Frequência:__ x/semana
( ) Tipo de Alimentação:
( ) Ritmo Intestinal
Caracteristica
Fototipo I II III IV V
Exame fisico Pressao
Peso
geral Altura arterial
Exame fisico
Dispersa Única Varias lesoes
local
Aspecto da
Descamativa Eritematosa Cicatricial Cistica Outros
lesão
Grosso Finos Ondulados Encaracolados Tingidos Alisados
Aspecto do Hiperceratose
cabelo Frisados Permanente Quebradiços
folicular
Seco Oleoso Misto
Alopecia Ciatricial Química Infecciosa Neoplasica Sindromes
adquirida Outras
Alopecia em Alteração
Alopecia não Androgenetica Traumatica
areas sistemica
cicatricial
Outras

Avaliação Tricologia

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Avaliação Tricologia

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Avaliação Tricologia

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Ficha Avaliação Tricologia

INFORMAÇÕES PESSOAIS: DATA da 1ª. avaliaçao: _/_/___

Queixa Principal e História pregressa

Menstruação: ciclo:__________________ dias _ciclo menstrual regular_

Pratica atividade física? ( ) Não ( ) Sim Quanto tempo? ______________________________________________________

Você também pode gostar