MALÁRIA

A malária é uma das doenças parasitárias que maior dano já causou a milhões
de pessoas nas regiões tropicais e subtropicais do globo.
 A malária humana existente no Brasil é causada por três espécies de
Plasmodium: P. vivax, causador da terçã benigna;
 P. falciparum, agente da terçã maligna e
 P. malariae causador da quartã benigna.
Possui ciclo heteroxeno onde o homem é o hospedeiro intermediário e os
mosquitos do gênero Anopheles são os definitivos.

Hábitat do parasito:
Varia conforme a fase do ciclo evolutivo do parasito.
Assim, no homem, temos formas parasitando os hepatócitos durante a fase
pré-eritrocítica e formas parasitando hemácias na fase eritrocítica.
No mosquito encontramos formas parasitárias principalmente no estômago e
glândulas salivares.

Ciclo biológico:
No homem pode ser dividido em duas partes:
- Fase exoeritrocítica: é a fase do ciclo que se passa nos hepatócitos antes de
se desenvolver nos eritrócitos. É também conhecida como ciclo pré-eritrocítico,
ciclo tissular primário ou criptozóico.
- Fase eritrocítica: é a fase do ciclo que se passa nos eritrócitos.
O ciclo se passa em dois hospedeiros: no homem, com reprodução assexuada
do tipo esquizogonia e no mosquito, com reprodução sexuada do tipo
esporogonia.

Uma pessoa entra numa zona malarígena e é picada por um mosquito fêmea
do gênero Anopheles. Estando infectado, este inocula de 10 a 20 esporozoítos.
Esses permanecem na corrente sanguínea por cerca de 30 minutos.
Daí vão para o fígado, onde penetram em hepatócitos iniciando o ciclo tissular.
No hepatócito se multiplicam completando a esquizogonia com a produção de
milhares de merozoítos (10.000 para P. vivax e 40.000 para P. falciparum).
Esta fase dura seis dias em P. falciparum e oito dias para P. vivax.
Após este período, os merócitos (hepatócitos contendo merozoítos) se
rompem, pondo em liberdade milhares de merozoítos.
Parte destes é englobada por células fagocitárias e destruídas, outra parte
poderia tomar duas direções: uns voltariam para os hepatócitos, permanecendo
aí dormentes ou em um novo ciclo esquizogônico e outros iniciam um novo
ciclo eritrocítico.
Estes merozoítos que invadem as hemácias estão dando início ao ciclo
eritrocítico.
O merozoíto penetra na hemácia, transforma-se em trofozoíto eritrocíctico
jovem. Apresentando-se dentro da hemácia na forma de um anel, com a massa
citoplasmática envolvendo um vacúolo digestivo e um único núcleo.
Esse trofozoíto continua a crescer às expensas da hemácia (O2, hemoglobina,
glicose): o vacúolo diminui e o núcleo se desenvolve. O citoplasma também
aumenta – é o trofozoíto médio.
As transformações continuam: o citoplasma enche quase toda a hemácia e se
torna irregular (amebóide); o pigmento, antes esparso, reúne-se no centro do
parasito. Ele está com 48-72 horas e pronto para iniciar a esquizogonia –
transformação e divisão celular.
Completada a esquizogonia temos o esquizonte: citoplasma enchendo quase
toda a hemácia com um número variável de núcleos, dependendo da espécie.
Cada núcleo se separa com uma porção de citoplasma, formando os
merozoítos dentro da hemácia, e ao conjunto denominamos rosácea ou
merócito. Cada espécie de Plasmodium tem uma quantidade determinada de
merozoítos compondo o merócito: P. vivax, 12 a 14, P. falciparum, 8 a 36, e P.
malariae, 6 a 12.
A esquizogonia se processa em intervalos regulares para cada espécie: P.
vivax, 48 horas (terçã benigna); P. falciparum, 36 a 48 horas (terçã maligana) e
P. malariae, 72 horas (quartã benigna).
Durante a fase eritrocítica, alguns merozoítos penetram em hemácias jovens
(ainda na medula óssea) e se diferenciam, formando os gametócitos. É o início
da reprodução sexuada ou esporogonia, que se completará no mosquito.
Os gametócitos aparecem na corrente sanguínea de 6 a 8 dias depois do
primeiro acesso febril; são mais numerosos na fase inicial da doença e o
número de gametócitos femininos (macrogametócitos) é maior que masculinos
(microgametócitos).
Para que haja infecção do mosquito é necessário que o paciente apresente
cerca de 300 gametócitos por mm3 de sangue.
A fêmea do mosquito Anopheles, ao exercer a hematofagia ingere as formas
sanguíneas do parasito, mas apenas os gametócitos são capazes de evoluir no
inseto. As outras degeneram e morrem.

No estômago do mosquito se passa o seguinte:

O gametócito feminino amadurece e se transforma num macrogameta. O
gametócito masculino passa por um processo de exflagelação e dá origem a
vários microgametas. Estes se movimentam ativamente atrás de um
macrogameta, onde um deles penetra formando o ovo ou zigoto.
Ao redor de 20 horas após o repasto sanguíneo, o ovo já está formado na luz
do estômago do mosquito e começa a migrar para encistar-se na parede do
mesmo. A fase móvel chama-se oocineto e a fase encistada oocisto.
Por um processo de esporogonia, forma-se no interior do oocisto milhares de
esporozoítos.
Estes rompem a parede da célula e invadem toda a cavidade geral do inseto,
chegando as glândulas salivares. Quando o mosquito vai exercer um novo
repasto sanguíneo, inocula com a saliva os esporozoítos, que caem na
corrente sanguínea e vão para o fígado, iniciar um novo ciclo.
Transmissão:
Ocorre pela inoculação de esporozoítos durante a picada de fêmeas de
mosquitos do gênero Anopheles. Estes mosquitos pertencem a família
Culicidae, a mesma do mosquito da dengue (Aedes aegypti) e do pernilongo
comum (Culex quinquefasciatus). São essencialmente silvestres, sendo a
principal espécie transmissora da malária no Brasil o Anopheles darlingi.
A transmissão congênita, embora muito rara, pode ocorrer.
Outro mecanismo possível é através da transmissão de sangue de doadores
na fase crônica, sem sintomatologia aparente.

Patogenia e sintomas:
As três espécies de Plasmodium que o correm no Brasil possuem
patogenicidade diferente e apenas o P. falciparum é capaz de levar o paciente
à morte.
Apesar das duas outras espécies dificilmente levarem o paciente à morte,
provocam no mesmo acessos maláricos e anemia capazes de reduzir sua
economia física e capacidade de trabalho.
As esquizogonias sanguíneas provocam grande destruição de hemácias e
liberação do pigmento malárico, a hemozoína. É um produto da digestão da
hemoglobina pelo parasito.
O pimento malárico e o corpo residual, liberados durante a esquizogonia
sanguínea, devem ser um fator preponderante na gênese paroxismo (acesso
malárico) e da febre, pois sabe-se que são substâncias pirogênicas.
O acesso malárico se caracteriza por: calafrio, calor e suor. O paciente, apesar
da febre, começa a tremer de frio e procura deitar-se e cobrir-se com
cobertores; cerca de trinta minutos após, cessa a sensação de frio e começa a
sentir um calor intenso (retirando os cobertores), quando então a febre se eleva
para 39 a 41oC. permanece assim por cerca de duas horas, quando sente-se
aliviado, e muitas vezes pode voltar ao trabalho, apesar de sentir-se um pouco
fraco.
Cada espécie apresenta uma periodicidade própria para a repetição deste
paroxismo, porém esta cronologia pode não se apresentar tão regular, se o
paciente for infectado várias vezes.
A anemia é provocada por três fatores principais:
- Destruição das hemácias parasitadas após a esquizogonia;
- Destruição de hemácias parasitadas no baço (defesa do organismo);
- Destruição de hemácias sadias no baço (o organismo passa a não
reconhecer as suas próprias hemácias, pois supõem-se que estas adsorveram
antígenos do parasito, levando a formação de auto-anticorpos).
Em P. falciparum a anemia é mais severa: as esquizogonias são mais
freqüentes, atingem um grande número de hemácias e as hemácias não
parasitadas são fagocitadas pelas células de defesa, pois estão
“sensibilizadas” pelo parasito.
Nos casos de malária grave (P. falciparum) ocorre também alterações do
endotélio capilar que provocam uma maior lentidão no movimento de hemácias
parasitadas e normais nos capilares, fazendo que algumas dessas
permaneçam aderidas ao endotélio. Isto causa uma dificuldade ou
impedimento do fluxo sanguíneo e a formação de êmbolos, que se for num
local extenso ou num órgão importante, como o cérebro, provocará congestão,
edema, anóxia, necrose local, levando o paciente à morte.

Imunidade
Existem vários tipos de imunidade na malária:
- Imunidade ou resistência natural: é quando uma espécie de plasmódio não se
desenvolve em determinado hospedeiro. Esta resistência é inata e não
depende do contato prévio com o parasito. Exemplos: resistência de
hospedeiro anormal - a malária de aves não atinge o homem (e vice-versa);
resistência racial – a raça negra é mais resistente ao P. vivax;
hemoglobinopatias, antígeno de Duffy, etc.
- Imunidade adquirida ativa: é decorrente da estimulação do sistema imune
pelo parasito. Se desenvolve gradativamente a partir de um ano de idade e
permanece no indivíduo enquanto há infecção (imunidade concomitante).
- Imunidade adquirida passiva: é decorrente da passagem de anticorpos de um
organismo imune para outro não-imune. Pode ocorrer por dois mecanismos:
Natural: passagem de anticorpos específicos de mãe para filho durante a vida
fetal ou pelo colostro.
- Artificial: transferência, por injeção de soro de um paciente de malária para
outro doente. Este recurso só se utiliza em casos de tratamento difíceis,
principalmente nos casos de P. falciparum resistente.

Diagnóstico
- Clínico: a anamnese, o tipo de acesso, a anemia e a esplenomegalia. Porém,
para a identificação da espécie, há necessidade de exames de laboratório.
- Laboratorial: a necessidade de identificar a espécie do parasito reside no fato
de que a terapêutica é específica e, quando mais precoce, melhor. Para isso
podem ser usados métodos parasitológicos e imunológicos.
- Parasitológicos: consistem no exame de sangue em esfregaços para
evidenciar os parasitos. O diagnóstico é baseado na morfologia do plasmódio,
no aspecto da hemácia e nos estádios encontrados no sangue. Os métodos de
exame de sangue são:
*Exame em gota espessa (corado pelo Giensa): ainda é considerado o “padrão
ouro” dos testes diagnósticos de malária. Tem uma desvantagem sobre a
esfregaço delgado por ser difícil a identificação específica.
* Esfregaços sanguíneos em camada delgada (corados pelo Giensa ou
leishman): deve ser um esfregaço fino e uniforme; usado para diagnóstico
individual. O sangue deve ser colhido durante ou logo o acesso malárico.
- Imunológicos:
*RIFI e ELISA, sendo que já existem vários antígenos altamente específicos,
que conseguem inclusive separar as espécies de Plasmodium.

Epidemiologia
A fonte da infecção humana é o próprio homem, apesar de evidências que
outros primatas podem abrigar plasmódios humanos e vive-versa.
Assim, os gametóforos (pessoas que possuem gametócitos no seu sangue
circulante) são os que tem importância epidemiológica, uma vez que são fonte
de infecção para os mosquitos.

Para que exista malária em uma região, são necessários três elos
fundamentais: o gametóforo, o mosquito transmissor e o homem susceptível.
A Amazônia é uma das áreas mais atingidas pela malária no Brasil. Isto se
deve a uma série de fatores, como:
- População dispersa, difícil de ser atingida;
- Migrações constantes dos habitantes;
- Moradia inadequada (sem paredes) para a aplicação de inseticidas;
- Resistência (em certos locais) do P. falciparum à cloroquina e a resistência
comportamental do A. darlingi ao DDT.
- Possui muitas zonas de ocupação humana sem controle, como garimpos
clandestinos.

Profilaxia
Teoricamente a malária pode ser controlada atingindo-se diferentes pontos da
cadeia epidemiológica:
- Tratar o homem doente (eliminando a fonte de infecção ou reservatório);
- Proteger o homem sadio (quimioprofilaxia, telar janelas, etc.);
- Combater o transmissor (fase larval ou adulta).
- Os métodos de proteção podem ser individuais ou coletivas.
Individuais: visa proteger o indivíduo das picadas dos insetos ou pelo uso de
quimioprofiláticos. A quimioprofilaxia é desaconselhada pela OMS por
favorecer o desenvolvimento da resistência nos plasmódios.
Coletivas: recomendada pela OMS, pode visar o controle ou a erradicação. O
controle visa reduzir a incidência da doença em certas áreas ou minorar seus
efeitos clínicos.
A erradicação visa extinguir a doença, eliminar os reservatórios (gametóforos)
e impedir que ela recomece depois de erradicada.
Tratamento
O tratamento é feito atualmente usando a cloroquina, um derivado da quinina.
Nos casos de plasmódios resistentes pode se utilizar a primaquina.
Na malária, o tratamento dos doentes e principalmente dos gametóforos é um
dos elos mais importantes do controle.

Defini-se como caso suspeito de malária todo aquele que apresentar síndrome
febril com relato de deslocamento para regiões endêmicas nos últimos seis
meses. Estes, habitualmente, apresentam quadro clínico inicial de picos febris
diários, sem a clássica febre intermitente descrita para aqueles que já
adquiriram malária por diversas vezes. Isto pode adiar a suspeita clínica e
favorecer sua evolução para as formas graves, mesmo nos casos por P. vivax
Protocolo Protocolo de Atenção ao Paciente com Malária

O período de incubação varia de acordo com a espécie de plasmódio. Para P.

falciparum, de 8 a 12 dias; P. vivax, 13 a 17; e P. malariae, 18 a 30 dias. O
diagnóstico é baseado no encontro de parasitos, através da microscopia de
lâmina corada de gota espessa de sangue, colhida por punção digital, sendo
considerado o padrão-ouro. A pesquisa de Plasmodium em lâmina corada de
distensão delgada de sangue (esfregaço) possui menor sensibilidade, sendo
mais utilizada por técnicos com menor experiência no método da gota espessa,
sendo prudente a coleta de várias lâminas para aumentar a sensibilidade.
 Quando o indivíduo acometido possui um alto nível de parasitémia, incorre
no risco de desenvolver complicações severas no decurso da infecção. Entre essas
complicações encontra-se a doença renal, que pode assumir um curso agudo ou crónico,
dependendo da espécie infectante. As formas de lesão renal aguda, nomeadamente necrose
tubular aguda e glomerulonefrite aguda ocorrem essencialmente na infecção por Plasmodium
falciparum, a espécie mais prevalente e associada à forma severa de malária; porém as lesões
renais são reversíveis quando tratadas atempadamente e de forma correcta. Também estão
descritos casos de lesão renal aguda em doentes infectados pelo Plasmodium vivax.
) P.vivax é a espécie que causa quase 90% dos casos, porém a doença provocada por P.
falciparum é sabidamente responsável pela forma grave e letal da doença.(2)