INSTITUTO PORTUGUÊS DE PSICOLOGIA e outras CIÊNCIAS

Pós-Graduação em
Psicoterapias Cognitivas e
Comportamentais
Conceptualização, avaliação e
intervenção na Perturbação de Pós
Stress Traumático.
Angela Maia
 Objectivos

Familiarizar com a noção de trauma e sintomas de Perturbação de Stress Pós-

traumático
Discutir alguns dos indicadores precoces de não recuperação após exposição
traumática
Conhecer algumas das formas de avaliação de exposição traumática e sintomas de
PSPT e outras perturbações co-mórbidas
Conhecer objectivos de intervenção e estratégias eficazes em vítimas de trauma
com PSPT

ÂNGELA DA COSTA MAIA

 Metodologia
Apresentação de materiais, discussão de casos, apresentação de informação sobre a PSPT e estratégias terapêuticas.

Programa
Definição de Trauma
Sintomas de PSPT
Preditores iniciais de PSPT
Avaliação de PSPT
Objectivos e estratégias de intervenção em PSPT

ÂNGELA DA COSTA MAIA

Pressuposto…
O equilíbrio mental dos seres humanos pode ser posto em causa em situações de ameaça extrema

A saúde psicológica não é independente das experiências de

vida

ÂNGELA DA COSTA MAIA

normal anormal

Risco , risco, risco, risco, risco, risco, risco, risco, risco, risco

ÂNGELA DA COSTA MAIA

 adversidade
►Condição que ameaça o bem estar físico ou psicológico do
ser humano
(Gunnar, 2000)

Acontecimentos

TRAUMA
 DSM -V
Critério A: exposição a morte ou ameaça de morte , ferimentos graves ou violência
sexual, numa ( ou mais ) das seguintes formas:

1. A exposição direta .
2. Testemunhar o evento a ocorrer a outros.
3. Saber que o evento traumático ocorreu a um membro próximo da família
ou amigo próximo. Em casos de morte ou ameaça de morte a um familiar ou amigo
próximo, o evento deve ter sido violento ou acidental.
4. Experiência repetida ou extrema a exposição aos detalhes aversivos do
evento (s), (por exemplo, socorristas q coletam partes de corpos ou cadáveres; policias
repetidamente expostos a detalhes de abuso infantil) .
Trauma
ameaça de morte ou ferimento grave, ou violência
sexual, no sujeito ou outra pessoa

◦acidente, assalto, violação, doença grave, morte/ doença

grave em crianças, etc...
◦terramoto, tempestade, fogo, inundação, guerra, etc.

ÂNGELA DA COSTA MAIA

Trauma - prevalência
exposição a situações traumáticas, comunidade

39% suj. (21 - 30 anos), Breslau et al. (1991, 1992)

69% amostra mais velha (21% acontecimentos no ano anterior), (Norris, 1992); amostra de
estudantes universitários (Kubany et al., 2000) e amostra nacional de mulheres (Resnick et al.,
1987).

75% amostra de mulheres (Kilpatrick et al. 1987)

ÂNGELA DA COSTA MAIA

 Trauma - prevalência
exposição a situações traumáticas, comunidade

Carlson & col (2011): high rates of reporting of at least one nonordinary event (high-magnitude stressor) in
◦ samples of university students (72.4% positive for event occurrence),
◦ young adults (82% positive),
◦ adults (87% positive),
◦ homeless veterans (98% positive).

Comparable findings (60% and higher) appeared in studies of

older Americans (Norris, 1992; Resnick, Kilpatrick, Dansky, Saunders, & Best, 1993) and in studies using
non-American samples (Carey, Stein, Zungu-Dirwayi, & Seedat, 2003; Frans, Rimmo, Aberg, & Fredrickson, 2005; Kawakami,
Tsuchiya, Umeda, Koenen, & Kessler, 2014; Mills et al., 2011).

Sexual abuse of children also is no longer seen as rare (Pereda, Guilera, Forns, & Gomez-Benito, 2009) but is explicitly
included in the DSM–IV (American Psychiatric Association, 1994) as a potential trauma.
 Trauma
Critério A, exposição a situações traumáticas, pop.
psiquiátricas

86,4% pessoas pelo menos 1 acont. traumático

64,3% mais do que um.
74,5% antes dos 18 anos (Kilpatrick, Edmunds e Seymour, 1992)

87,4% (Briere e Zaidi, 1989)

ÂNGELA DA COSTA MAIA

 Acontecimentos traumáticos mais
associados com PTSD
Nas mulheres: Nos homens:
◦ Violação ◦ Acidentes
◦ ameaça sexual ◦ Violação
◦ ataque físico ◦ exposição a combate
◦ ser ameaçada com arma ◦ abuso físico na infância
◦ abuso físico na infância

ÂNGELA DA COSTA MAIA

 Abuso sexual
“meta-analysis of prevalence around the world”

A meta-analysis of 217 publications has reported a global

prevalence of 12% on the basis of 331 independent samples
comprising about 10 million individuals.
Studies have reported associations between childhood sexual
abuse and many psychosocial and health-related outcomes,
including psychosocial problems, self-harm, psychiatric
disorders, and physical health diagnoses such as HIV and
obesity.
FRA Europe
An estimated 13 million women in the EU
have experienced physical violence in the
course of 12 months.

An estimated 3.7 million women in the

EU have experienced sexual violence in
the course of 12 months.
RASI, 2017
RASI – outras formas de violência
Roubos
Assaltos
Ameaças com arma
Perseguição
Violação….

RASI – outros eventos

Acidentes (motorizados… e lazer/desporto, etc….…)
Fogos….

E doenças e outras situações de ameaça à vida….

catástrofes
Incêndios
Inundações,
Explosões (ex: foguetes)
Rasi 2017
Acidentes…
 Exposição a violência (Moffit et al, 2012)
Cerca de um quarto das crianças sofrem alguma forma de exposição a violência (Koenen et al.
2010).

Revisão de estudos baseados na população em países desenvolvidos (Gilbert et al. 2009).

dados da infância

◦ 5–35% abusados fisicamente

◦ 5–30% abusados sexualmente
◦ 10–20% testemunham violência doméstica durante a infância
 Exposição a violência
Amostra nacional representativa EUA (violência com crianças < 17 e seus pais - Finkelhor, et al, 2009)
20–29% bullying,
2–9% violência namoro,
5–19% maltrato físico,
7–33% ataque físico,
3–11% maltrato/ataque sexual
13– 27% testemunhar violência doméstica
O mesmo estudo Inglaterra: valores muito similares de prevalência (Radford et al. 2011).

WHO World Mental Health Survey (21 países, relatos retrospectivos de adultos).
5–11% maltrato físico
1–2% contacto sexual abusivo
4–8% exposição a violência doméstica (Kessler et al. 2010).
variação nas percentagens devem-se parcialmente às diferenças entre rapazes e raparigas, crianças e adolescents e à
diversidade de definições e métodos.
 Exp adversas até 16 anos-
Geral Comunidade Utentes psiquiátricos Idosos Reclusos (n=30) Estudantes Universitários Jovens da CPCJ
EP Funchal
Divórcio 49 3 4 4 38
- 0
(17.1) (3.3) (13.3) (8.2) (48.1)
Violência 99 4 10 16 41
28 (31.1) -
interparental (34.6) (10.5) (33.3) (32.7) (51.9)
5 8 5 36
Negligência 64 (20.2) 0
10 (11.5) (14.7) (21.1) (16.7) (45.6)
Violência 11 4 21 3 30
Física
81 (25.5) 12 (13.6)
(32.4) (10.5) (70) (6.1) (38)
Violência 21 5 19 20 65
Psicológica
65 (82.3)
34 (37.4) (61.8) (13.2) (63.3) (40.8) (82.3)
9 4 19 4 11
Abuso Sexual 0
47 (14.6) (9.9) (11.8) (63.3) (8.2) (13.9)
9 16 17 34
Rejeição 93 (30.1) 15 (18.8) 2 (5.4)
(26.5) (53.3) (34.7) (43)
 Exposição à adversidade na família. EP Ponta Delgada
(n=42)

Exposição à Abuso de Doença Prisão de um Divórcio ou

violência substâncias mental ou membro da separação
doméstica suicídio família parental

Nº itens n % n % n % n % n %
0 38 90.5 19 45.2 33 78.6 25 59.5 35 83.3

1 3 7.1 14 33.3 7 16.7 17 40.5 7 16.7

2 0 0 9 21.4 2 4.8 - - - -
3 1 2.4 - - - - - - - -
4 0 0 - - - - - - - -
 abuso e negligência - EP Ponta Delgada

Abuso Abuso Abuso Físico Negligência Negligênci

emocional sexual Emocional a Física
Nº itens n % n % n % n % n %
0 31 73.8 25 59.5 24 57.1 36 85.7 31 73.8

1 3 7.1 4 9.5 11 26.2 4 9.5 8 19.0

2 5 11.9 7 16.7 2 4.8 1 2.4 3 7.1
3 3 7.1 6 14.3 3 7.1 1 2.4 0 0
4 - - 0 0 2 4,8 0 0 0 0
5 - - - - - - - - 0 0
 Impacto
.....DA EXPERIÊNCIA DE TRAUMA....

ÂNGELA DA COSTA MAIA

 Ajustamento positivo à adversidade:
trajetórias de resiliência de impacto mínimo e de resiliência
emergente
George A. Bonanno e Erica D. Diminich
Teachers College, Universidade de Columbia, EUA.

resiliência emergente (emerging resilience): trajetórias de adaptação positiva após

adversidade crónica

Vs

resiliência de impacto mínimo (minimal impact resilience): trajetórias

de adaptação positiva após evento traumático isolado
A resiliência de impacto
mínimo: trajetória estável
adaptativa saudável

na sequência de um
acontecimento isolado
potencialmente
traumático,

e a recuperação como um
retorno gradual aos níveis
basais.
recuperação
a trajetória com uma perturbação significativa, mas de relativa
curta duração (isto é, de vários meses a vários anos), no normal
funcionamento, causada pelo acontecimento potencialmente
traumático, e a seguir um retorno gradual aos níveis basais pré-
trauma ou normativos.
resiliência
um resultado psicológico relativamente positivo
apesar da exposição a experiências de risco grave
(Rutter, 2006).
resiliência
Na sequência de um acontecimento potencialmente traumático isolado
é uma trajetória estável de funcionamento saudável antes e depois do
acontecimento (ou seja, resiliência de impacto mínimo).
Dados dos
modelos de
crescimento
latente
 O que é impacto psicológico?
Consequências
experienciadas
pelo indivíduo na sequência
de um acontecimento

Correspondem a mudanças na forma como percepciona a si, aos outros e/ou ao mundo

ÂNGELA DA COSTA MAIA

Razões
impacto psicológico negativo
Experiência de stress
◦ Perceção de ameaça é processada pelo sistema nervoso central dando origem a uma
cascata de alterações fisiológicas, cognitivas e emocionais

Experiência de perda
◦ De saúde
◦ De capacidades
◦ Da perceção de invulnerabilidade
◦ Da perceção de um mundo seguro, justo, previsível
A exposição traumática
Dá origem a reações ► Dá origem a alterações
fisiológicas de stress na percepção de si
próprio e do mundo
▪ Alterações na
◦Cascata de alterações identidade e no
biológicas que estão sistema de
relacionadas com crenças
perturbação mental

Sintomas psicopatologia
ÂNGELA DA COSTA MAIA
 A experiência
A Resposta
PERI
PÓS
Impacto imediato

Impacto curto prazo

Impacto longo prazo
ÂNGELA DA COSTA MAIA
O impacto depende:

◦Da experiência em si

◦Das características do sujeito que enfrenta a ameaça

◦Dos recursos que o sujeito tem disponíveis após a ameaça

ÂNGELA DA COSTA MAIA

Factores intervenientes
A experiência
O sujeito
O sujeito Os recursos

PRÉ PERI PÓS

proteção risco
ÂNGELA DA COSTA MAIA
O sujeito…
Factores PRÉ experiência

História de
de abuso,
Competências negligência
Autoestima e e trauma
autoeficácia psicopatologia
Sentimentos de esperança
e significado para a vida
Fé e espiritualidade
ÂNGELA DA COSTA MAIA
A adversidade…
Factores PERI experiência
A situação
O sujeito
-Imprevisibilidade - Ativação fisiológica
-Incontrolabilidade
-Duração longa -Dissociação
-Gravidade da ameaça
-Perceção de perigo

ÂNGELA DA COSTA MAIA

 O sujeito
Fatores PERI-experiência
Ativação fisiológica
Dissociação
Perceção de perigo

ÂNGELA DA COSTA MAIA

Os recursos
Fatores PÓS- experiência
Recursos
pessoais Recursos
sociais
Coping
Dignidade e autoeficácia Apoio social
Sentimentos de esperança e
significado para a vida
Competências valorizados por si Recursos socioeconómicos
e pelos outros
Fé e afiliação religiosa Oportunidades para
aprender e evoluir
ÂNGELA DA COSTA MAIA
Negativo O impacto
Resiliência
Crescimento
ÂNGELA DA COSTA MAIA
 Respostas peri-traumáticas
Dissociação peri-traumática

Respostas pós-traumáticas
◼ Reação Aguda de stress

◼ PTSD

ÂNGELA DA COSTA MAIA

Perturbação Aguda de Stress (4 semanas)

Critério A = a PTSD
Critério B: 9 de 14 sintomas de 5 grupos:
Sintomas intrusivos (4)
Humor negativo (1)
Sintomas dissociativos (2)
Sintomas de evitamento (2)
Sintomas de ativação (5)
ÂNGELA DA COSTA MAIA
 Dissociação
Faz parte da reação aguda de stress

Muito frequente em quem tem PTSD

Frequente em pessoas com história de abuso (especialmente

sexual) e trauma: 72-98 %.

ÂNGELA DA COSTA MAIA

Perturbação de Despersonalização:

experiências recorrentes de se sentir separado de si próprio, como

se o corpo fosse irreal e/ou fosse um observador do seu próprio
comportamento (ex. filme, autómato)

Frequentemente com desrealização: perceber o mundo como estranho

ou irreal
(1/3 dos sujeitos sob ameaça; 40% dos doentes mentais)

ÂNGELA DA COSTA MAIA

Perturbação de stress pós-traumático

PTSD

ÂNGELA DA COSTA MAIA

Diagnóstico de PTSD

A. Exposição a um acontecimento traumático

◦Experiência, observação ou confronto com a ameaça de morte,
ferimento grave ou violência sexual

ÂNGELA DA COSTA MAIA

Ângela da Costa Maia
 DSM- V: PSPT num cap separado
4 grupos de sintomas:

Re-experienciação: Memórias espontâneas do acontecimento traumático, Sonhos recurrentes

relacionados com o acontecimento , sintomas de dissociação, como flashbacks ou outro mal estar intenso
e prolongado.

Evitamento: esforços para não lembrar o acontecimento ou parte dele

Pensamentos e humor negativos: distorção de sentimentos de culpa ou culpar os

outros, sensação de diferença em relação aos outros e interesse e atividades diminuídos,

Ativação: comportamento agressivo, impulsivo ou autodestrutivo, perturbações de sono, hiper-

vigilância, etc.

ÂNGELA DA COSTA MAIA

 Critério B: sintomas intrusivos
O acontecimento traumático é reexperienciado dos seguintes modos: (pelo -1)
Memórias perturbadoras intrusivas e recorrentes.
Sonhos Traumáticos.
Reações Dissociativas (e.g., flashbacks) que podem ocorrer num continuum
desde episódios breves a perda de consciência completa.
Mal estar psicológico intenso ou prolongado após exposição a
evocadores/estímulos traumáticos.
Reatividade fisiológica intensa quando exposto a estímulos relacionados com o
trauma.
ÂNGELA DA COSTA MAIA
 Critério C: evitamento
Esforços Persistentes de evitamento de estímulos perturbadores
relacionados com o trauma (pelo -1)

Pensamentos e sentimentos.

Estímulos externos (e.g., pessoas, lugares, conversas, atividades,

objectos, ou situações) relacionados com o trauma

ÂNGELA DA COSTA MAIA

Critério D: alterações negativas nas cognições e no humor
que começam ou pioram após trauma: (pelo -2)
Incapacidade para lembrar aspectos importantes do trauma (normalmente amnesia dissociativa; não
devido a lesão do cérebro, álcool ou drogas).
Crenças e expectativas negativas e persistentes (e normalmente distorcidas) sobre si próprio e
sobre o mundo (e.g., “sou mau," “O mundo é completamente perigoso").
Culpabilização persistente e distorcida de si próprio ou outros por causar acontecimento
traumático ou pelas suas consequências.
Emocões negativas persistentes relacionadas com o trauma (e.g., medo, horror, raiva, culpa, ou
vergonha).
Interesse fortemente diminuído na participação em actividades significativas (pre-traumáticas)
Sentir-se alienado em relação aos outros (e.g., desligado ou estranho).
Afeto restringido: incapacidade persistente de experienciar emocões positivas.
ÂNGELA DA COSTA MAIA
Critério E: alterações na ativação e reatividade que começam ou pioram
após trauma: (pelo -2)

Comportamento impulsivo (temerário) ou autodestrutivo

Hipervigilância
Resposta de alarme exagerada
Dificuldade de concentração
Comportamento agressivo ou irritado
Problemas de sono

ÂNGELA DA COSTA MAIA

Sintomas de PTSD - Diagnóstico

Sintomas Intrusivos Pelo menos 1

Sintomas de Evitamento Pelo menos 1

Pensamentos e humor negativos: Pelo menos 2

Sintomas de Ativação Pelo menos 2

ÂNGELA DA COSTA MAIA
 Prevalência PTSD
DSM 5

de um terço a mais de 50% nos expostos

8,7 % ao longo da vida

◦ Mulheres com prevalência mais alta
3,5% 12 meses

(população americana, provavelmente mais baixa em outros países):

ÂNGELA DA COSTA MAIA

Comorbilidade com PTSD
80% têm outras perturbações
Depressão é a perturbação mais associada a PTSD

Mulheres têm mais perturbações de pânico e agorafobia

Homens têm mais abuso e dependência de álcool e drogas

ÂNGELA DA COSTA MAIA

 PTSD Complexo
Alteração

na regulação do afeto e impulsos

na atenção e consciência
na autoperceção
na perceção do perpetrador
na relação com os outros
no sistema de significados
Somatização

ÂNGELA DA COSTA MAIA

Perturbações associadas ao trauma

Dificuldades na modulação do afeto

Comportamento autodestrutivo ou impulsivo
Sintomas dissociativos
Queixas somáticas, sentimentos de ineficácia
Vergonha, desespero, desânimo, hostilidade
Isolamento social, sentimento de ameaça constante, dificuldades
relacionais
Perdas dos valores, mudanças na personalidade
ÂNGELA DA COSTA MAIA
 Alteração de personalidade
aspectos antes não existentes:

a) uma atitude hostil ou desconfiada do mundo;

b) retraimento social;
c) sentimentos de vazio ou desesperança;
d) sentimento crónico de estar “por um fio”, como se
constantemente ameaçado;
e) alienação

ÂNGELA DA COSTA MAIA

2. Risco e resiliência após desastres e terrorismo

A nossa glória não é nunca cair, mas levantar-nos todas as vezes que caímos! Confúcio

Mesmo nas situações mais graves de desastres a maioria das pessoas (55%) não desenvolve
PTSD.
Os sintomas começam normalmente logo após o desastre

Os sintomas do grupo C (evitamento, embotamento) são o melhor preditor de perturbação

geral

ÂNGELA DA COSTA MAIA

E o crescimento pós-
traumático?
 Crescimento Pós Traumático

Mudanças Psicológicas Positivas percebidas pelo indivíduo, após o

confronto com acontecimentos de vida altamente adversos (Tedeschi &
Calhoun, 1996).

❑ Mudanças na Percepção do Self;

❑ Mudanças nas Relações Interpessoais;
❑ Mudanças na Filosofia de Vida.
 N = 384 sujeitos

Exp. Adversa Psicop. PTSD CPT

Psicop. .309(***) -

PTSD .352(***) .444(***) -

CPT .157(**) .141(**) .306(***) -

Mud. Neg. .177(**) .256(***) .354(***) .741(***)

*p<.05; **p<.01; ***p<.001

 Em suma

❖A exposição a situações adversas está correlacionada

com PTSD e constitui um bom predictor de CPT.
Ou seja

❖Crescimento e perturbação não são

incompatíveis
 AVALIAÇÃO
exposição trauma

QUESTIONÁRIOS , que são listas de acontecimentos de vida….

ÂNGELA DA COSTA MAIA

AVALIAÇÃO PTSD
Questionários
Portugal

◼ PTSD Checklist-versão civis (PCL-C) Weathers et al., 2013

em que medida ficou incomodado com a situação, nos tempos seguintes a
…...

ÂNGELA DA COSTA MAIA

 Entrevistas

…
Structured Clinical Interview Schedule (SCID; Spitzer, Williams & Gibbon, 1990),

Clinician - Administered PTSD Scale -CAPS-1; Blake, Weathers, Nagy, et al.,

1990; Blake et al., 1995). Baseia-se nos critérios do DSM-IV e tem 17
questões.

ÂNGELA DA COSTA MAIA

 80% dos sujeitos com PTSD têm outras perturbações
McFarlane e Papay (1992)

Avaliação de outros sintomas

ansiedade
depressão,
abuso de substâncias,
problemas cognitivos,
problemas de saúde,
problemas nas relações interpessoais/familiares
sintomas dissociativos
ÂNGELA DA COSTA MAIA
Contexto clínico
 TRAUMA INFORMED CARE
Fallot and Harris (2009): 5 princípios fundamentais para criar e manter contextos TI.
Para lidar com as vulnerabilidades e necessidades dos sobreviventes de trauma e facilitar a sua
participação no tratamento

◦ Assegurar segurança,
◦ Estabelecer confiança,
◦ Maximizar a escolha,
◦ Maximizar colaboração,
◦ Priorizar empoderamento.

princípios importantes em toda a boa prática clínica, centrais no trabalho com vítimas de trauma.
 Razões do pedido
Um acontecimento traumático: acidente, assalto, violação, etc.

O pedido não se relaciona com história de exposição traumática, mas os

sintomas começaram depois de um acontecimento

A pessoa tem história de exposição traumática

ÂNGELA DA COSTA MAIA

Avaliação história trauma
Na avaliação devem ser obtidas informações sobre maltrato ou outras
experiências traumáticas.

Ex: Questionar directamente sobre

◦ hábitos de disciplina,
◦ expressão de raiva dos pais,
◦ relações entre os pais: testemunharam violência?
◦ relações entre membros de família ou entre irmãos
◦ um dia normal na infância (quem fazia as coisas....)

E sobre experiência de trauma na idade adulta

ÂNGELA DA COSTA MAIA
Avaliação (cont)

Durante a avaliação o terapeuta

◦ Deve reconhecer as emoções e sentimentos e obter dados.
◦ Fazer com que o cliente perceba que está a ser acreditado.
Ajudar a começar: Muitas vezes os clientes não sabem como começar.
e.g. de ajuda: "Tem alguma ideia do que será mais fácil para si contar?“

O trauma deve ser compreendido na totalidade de vida da cliente

Devem-se avaliar as experiências protectoras e o apoio social

ÂNGELA DA COSTA MAIA

 O que fazer após exposição
traumática?
A CURTO PRAZO
A LONGO PRAZO
 A curto prazo:
critical incident stress debriefing (CISD) não é eficaz e pode contribuir para piorar os sintomas

5 elementos essenciais para intervenção 1 (Hobfoll e col, 2007)

1. Promover sensação de segurança
2. Promover a calma
3. Promover sentido de eficácia individual e colectiva
4. Promover ligação aos outros
5. Incentivar a esperança

1 Hobfoll et al, 2007. Five essential elements of immediate and mid-term mass trauma intervention: Empirical evidence. Psychiatry, 70,
283-315.
estratégias

Dar informação sobre o que se passou e o que se vai passar

Dar informação sobre reacção normal a situações anormais
Assegurar alimentação e sono (s/ benzodiazepinas…)
Ensinar estratégias para diminuir activação fisiológica
Incentivar pensamento racional
Salientar as capacidades e potencialidades
Incentivar a usar recursos sociais
Des-catastrofizar e ajudar a pensar no futuro
 mecanismos
Diminuição da resposta fisiológica
Diminuição da ansiedade
Correcção dos erros cognitivos como catastrofização
Activação das redes de apoio social e das estratégias e
recursos individuais e colectivos
Empowerment /empoderamento
 Remission from post-traumatic stress disorder
in adults:
A systematic review and meta-analysis
of long term outcome studies .

Nexhmedin Morina, Jelte M. Wicherts, Jakob Lobbrecht, & Stefan Priebe

Clinical Psychology Review 34 (2014) 249–255

Abstract: SR & meta-analysis on spontaneous long-term remission rates.

Remission: percentage of PTSD cases at baseline who are non-cases after a minimum of ten months.
42 studies, 81,642 participants included. mean observation period: 40 months.

an average 44.0% with PTSD at baseline were non-cases at follow-up.

Remission: 8 to 89%.
studies with the baseline within the first 5 months following trauma: 51.7%
studies with the baseline later than 5 months following trauma: 36.9%

PTSD related to natural disaster: highest mean of remission rate (60.0%),

PTSD related to physical disease: lowest mean of remission rate (31.4%).

Long-term remission from PTSD without specific treatment varies widely and is higher in studies with the baseline
within five months following trauma
 Terapia para sintomas de PTSD
OBJECTIVO: Redução Sintomática

terapias cognitivo-comportamentais têm sido as mais

avaliadas e têm mostrado eficácia na redução sintomática
… mas

ÂNGELA DA COSTA MAIA

https://www.apa.org/ptsd-
guideline/ptsd.pdf

APA, 2017
A questão da relação…
Relationships and Responsiveness in the Psychological Treatment of Trauma:
The Tragedy of the APA Clinical Practice Guideline

Perhaps in no other mental disorder is the inseparability of the

relationship and the method in such compelling relief than in trauma.
The world becomes unsafe; a human betrays fundamental trust; restful sleep
morphs into nightmares; close relationships turn anxious; daily life becomes a
continual threat. Do treatments cure the effects of trauma or do
relationships heal traumatized people?“Both” should be our immediate
crescendo and the evidence-basedresponse.
J. C. Norcross & B. E. Wampold (2019)
 A Critical Review of Negative Affect and the Application of CBT for PTSD
Wilson J. Brown, Daniel Dewey, Brian E. Bunnell, Trauma, Violence, & Abuse, 19, 2, 2018,
Abstract
Forms of cognitive and behavioral therapies (CBTs), including prolonged exposure and cognitive
processing therapy, have been empirically validated as efficacious treatments for PTSD. However, the
assumption that PTSD develops from dysregulated fear circuitry possesses limitations that detract
from the potential efficacy of CBT approaches. An analysis of these limitations may provide insight into
improvements to the CBT approach to PTSD, beginning with an examination of negative affect as an
essential component to the conceptualization of PTSD and a barrier to the implementation of CBT for
PTSD. As such, the literature regarding the impact of negative affect on aspects of cognition (i.e.,
attention, processing, memory, and emotion regulation) necessary for the successful application of
CBT was systematically reviewed. Several literature databases were explored (e.g., PsychINFO and
PubMed), resulting in 25 articles that met criteria for inclusion. Results indicated that high negative affect
generally disrupts cognitive processes, resulting in a narrowed focus on stimuli of a negative
valence, increased rumination of negative autobiographical memories, inflexible preservation of initial
information, difficulty considering counterfactuals, reliance on emotional reasoning, and
misinterpretation of neutral or ambiguous events as negative, among others. To improve treatment
efficacy of CBT for PTSD, suggestions to incorporate negative affect into research and clinical
contexts are discussed.
 técnicas de exposição
derivam do modelo
◦comportamental (os medos irracionais são mantidos por evitamento
do objecto fóbico - o que impede de perceber que o medo é
exagerado),

◦ das estruturas de medo (componentes comportamental, cognitiva,

emocional…)

➔ só quando activadas pode ser introduzida informação correctiva (=

reestruturação cognitiva + exposição )

ÂNGELA DA COSTA MAIA

 técnicas para reduzir a ansiedade
supõem que os sujeitos têm de aprender a lidar com as respostas de
ansiedade e medo (e.g. sintomas de activação)

incluem
treino de relaxamento,
inoculação de stress,
respiração,
competências sociais
estratégias distractivas.

ÂNGELA DA COSTA MAIA

Importante:
Estas estratégias dotam o sujeito de competências
que lhe permita enfrentar quer as situações temidas,
quer os seus próprios sintomas emocionais
➔ importantes para que a vítima perceba que pode
fazer algo (ou seja, ter controlo) para lidar com as
suas reacções fisiológicas.

ÂNGELA DA COSTA MAIA

 A reestruturação cognitiva
desafiar as crenças construídas após a experiência traumática,
nomeadamente
◦acerca dos perigos eminentes em todos os contextos,
◦crenças acerca de responsabilidade e culpa,
◦crenças acerca da dignidade e valor pessoal, etc.,

➔ajudar a vítima a desenvolver diálogos internos mais viáveis e

menos marcados pela experiência de vitimação.
ÂNGELA DA COSTA MAIA
objectivos de todas as formas de intervenção:

◦trabalhar os pensamentos acerca da experiência de vitimação e

as crenças acerca de si próprio e do mundo
◦ contribuir para a construção de pensamentos que reconhecem
que,
◦ para além das situações de ameaça e perigo, existem espaços e relações de
segurança, e que
◦ ser vulnerável em alguns contextos e situações não implica uma identidade
dominada pela fragilidade.

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Técnicas em função dos sintomas:
Foa EB, Davidson JRT, Frances A.
The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Posttraumatic Stress Disorder. J Clin
Psychiatry 1999;60 (Suppl 16).
Pensamentos Intrusivos
􀁸 Terapia de Exposição
􀁸 Terapia Cognitiva
􀁸 Gestão da Ansiedade
􀁸 Psicoeducação
Flashbacks
􀁸 Terapia de Exposição
􀁸 Gestão da Ansiedade
􀁸 Terapia Cognitiva
􀁸 Psicoeducação

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Medos relacionados com o Trauma, pánico, e evitamento

􀁸 Terapia de Exposição
􀁸 Terapia Cognitiva
􀁸 Gestão da Ansiedade
􀁸 Psicoeducação

Embotamento , isolamento social/perda de interesse

􀁸 Terapia Cognitiva
􀁸 Psicoeducação
􀁸 Terapia de Exposição

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Irritabilidade/ataques de raiva
􀁸 Terapia Cognitiva
􀁸 Gestão da Ansiedade
􀁸 Psicoeducação
􀁸 Terapia de Exposição

Culpa/vergonha
􀁸 Terapia Cognitiva
􀁸 Psicoeducação

Ansiedade generalisada (hiperactivação, hipervigilância,…)

􀁸 Gestão da Ansiedade
􀁸 Terapia de Exposição
􀁸 Terapia Cognitiva
􀁸 Psicoeducação

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Probl de sono
􀁸 Gestão da Ansiedade
􀁸 Terapia de Exposição
􀁸 Terapia Cognitiva
􀁸 Psicoeducação

Probl de concentração
􀁸 Gestão da Ansiedade
􀁸 Terapia Cognitiva
􀁸 Psicoeducação

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 objectivos:
Ensinar competências que permitam enfrentar
◦ as situações temidas,
◦ os sintomas emocionais

importantes para que a vítima perceba que pode fazer algo (ou seja,
ter controlo) para lidar com as suas reacções fisiológicas.

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IMPLICAÇÕES PARA A FORMAÇÃO DOS TERAPEUTAS
Traumatização vicariante => PTSD dos terapeutas

Burnout elevado nos terapeutas

Estudo de Shotter e Pennebaker (1991): Falar faz bem, ouvir faz mal do ponto de
vista fisiológico

=> necessidade de supervisão

=> necessidade de organizar experiências positivas e gratificantes

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 Cap livros

Maia, A. (2010). Abordagens neuropsicológicas à vitimação. In C. Machado (Coord.). Vitimologia: Das novas
abordagens teóricas às novas formas de intervenção (pp. 81-102). Braga: Psiquilibrios Edições.

Maia, A. (2011). Avaliação psicológica do dano em processo cível. In M. Matos, R. A. Gonçalves & C. Machado (Eds.)
Psicologia Forense: Contextos, práticas e desafios. Braga: Psiquilibrios.

Maia, A. (2012). Do impacto psicológico da exposição a trauma às possibilidades de intervenção: de vítima a

sobrevivente ou de vítima a cidadão? In P. Araújo, A.R. Matos & S. Costa (ed.). Estado, Vítimas e Cidadania:
Responsabilidades Cruzadas (pp. 41-58). V.N. Famalicão: Húmus.

Maia, A. (2014). Adultos vitimados na infância: das consequências às estratégias de intervenção. In M. Matos (coord.).
Vítimas de crime e violência: Práticas de intervenção (pp. 117-129). Braga: Psiquilíbrios

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