Anamnese Adulto e Idoso

1: DADOS PESSOAIS: DATA: ____/____/______

Nome: __________________________________________________________
Idade: ____________ Sexo: ( ) M ( ) Data de nascimento: ___/___/____
Escolaridade:____________________ Estado civil:_______________________
Filhos: ( ) Sim ( ) Não
Nome: _________________________________________Idade_____________
Nome: _________________________________________ Idade ____________
Nome: _________________________________________ Idade ____________
Com quem reside?_________________________________________________
Endereço:________________________________________________________
________________________________________________________________
Cidade: ______________________________ Estado: ____________________
Telefone 1: ( ) _______________ Telefone 2 ( ) ________________________
E-mail: __________________________________________________________
Nome de pessoa de confiança para emergências: ________________________
Grau de parentesco: _____________________Telefone: ( ) _______________
Alergias: _________________________________________________________
1.1: DADOS FAMILIARES:
Mãe:____________________________________________________________
Idade:____________ Estado Civil: _________________________________
Profissão:_____________________Escolaridade:________________________
Pai:_____________________________________________________________
Idade:____________ Estado Civil:__________________________________
Profissão:_____________________Escolaridade:________________________
Irmãos: ( ) Sim ( ) Não
Nome: ____________________ Idade ____________Ocupação ____________
Nome: ____________________Idade ____________Ocupação ____________
2: MOTIVO:
Queixa principal:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Evolução da queixa (breve história clínica):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Efeitos da queixa sobre o funcionamento presente:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Como se sente em relação à queixa:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Histórico de tentativas de suicídio ou pensamento suicida: _________________
________________________________________________________________
3: HISTÓRIA DE VIDA:
INFÂNCIA:
Gestação (eventos marcantes):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Desenvolvimento: (aspectos marcantes, anormalidades):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Características na infância (tímido (a) hiperativo (a) amistoso (a), etc.):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Percurso escolar:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Relações sociais:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Hospitalizações/ cirurgias:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
PUBERDADE E ADOLESCÊNCIA:
Relações sociais:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
História escolar:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Problemas específicos da adolescência:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
4: VIDA ADULTA:
ESCOLARIDADE:
Estuda?_______________________O quê? ____________________________
Onde? ______________________________Há quanto tempo?______________
PERCURSO OCUPACIONAL:
Escolha
profissional:_______________________________________________________
________________________________________________________________
Ocupação e situação
atual:____________________________________________________________
________________________________________________________________
Relações com colegas, chefia, subordinados e ambiente de trabalho:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
RELAÇÕES SOCIAIS:
Relacionamento íntimo, qualidade da relação, sexualidade,
satisfação:________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Círculo de amizades (trabalho, amigos fora do trabalho, família, etc.):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Capacidade de se relacionar, interesses sociais e
intelectuais:_______________________________________________________
5: IDADE MADURA:
Alterações físicas
importantes:_______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Como se sente?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Crises, adversidades e outras situações críticas e estressantes ao longo da vida:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Como foi o enfrentamento?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Aspectos do envelhecimento e perdas ocorridas ao longo da vida:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Aposentadoria:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Atividades de lazer e
cuidado: __________________________________________________________