Status

DistônicoLarissa Torres
Residente de Neurologia Infantil
 Distonia
▪ Distúrbio do movimento mais comum na infância

▪ Pode ser desencadeada ou agravada por

movimentos voluntários

▪ Overflow

▪ Pode responder a truque sensitivo

▪ Cessa durante o sono

▪ ≠ hiperativação muscular por acometimento de
tronco encefálico baixo e medula espinhal
 Classificação
Idade de início
Distribuição anatômica
▪ Disfunção dos núcleos da base,
Lactente (<2 anos)
principalmente putamen e globo Focal
Infância (3 a 12 anos)
pálido Segmentar
Adolescência (13 a 20 anos)
Multifocal
▪ Disfunções cerebelares, de tronco
Adulto jovem (21 a 40 anos)
Adulto tardio (>40 anos)
Generalizada
encefálico e córtex sensitivo

▪ Causa mais comum em crianças: Evolução temporal

Sintomas associados
ECNP, principalmente EHI
Progressiva x Estática
Isolada x Combinada
▪ Outras: malformações cerebrais, Flutuações
doenças metabólicas, doenças
Patologia anatômica
neurodegenerativas, encefalites,
Padrão de herança
doenças vasculares, doenças
Sem lesão estrutural
autoimunes
Lesão estática x Adquirida x Genética
degenerativa
 Status Distônico

▪ Episódios de distonia generalizada progressivamente mais frequentes e intensos,

necessitando de internação hospitalar

▪ Raro (ou subdiagnosticado?)

▪ Potencialmente fatal, mortalidade ~10%

▪ Mais comum na faixa etária pediátrica do que em adultos

▪ Fatores precipitantes mais comuns, vulnerabilidade dos sistemas homeostáticos
▪ Vulnerabilidade do cérebro em desenvolvimento
 Status Distônico

▪ Crianças com diagnóstico de distonia genética ou, mais comumente, adquirida

▪ ECNP por EIH ou complicações relacionadas a prematuridade (~38%)
▪ Heredodegenerativas (PKAN, Wilson)
▪ Doenças neurometabólicas (ex. acidúria glutárica tipo 1) -> frequentemente diagnosticada
erroneamente como estado de mal epiléptico
▪ DYT-TOR1A, ARX

▪ Raramente complicação de distonia sintomática aguda (infecções, trauma,

afogamento, medicações)

▪ Tônico x Fásico
▪ Pré-status
frequentemente
precede status
distônico e deve ser
prontamente
reconhecido e
manejado!
 Diagnóstico Diferencial

• Coreia proeminente, mioclonia,

hiperreflexia, clônus, rigidez • Postura distônica, geralmente
Síndrome • Trigger: serotoninérgicos Instabilidade extensora envolvendo tronco
serotoninérgica • Sintomas autonômicos proeminentes autonômica • Trigger: lesão cerebral
• Psicose / delirium / agitação paroxística sintomática
com distonia • Sintomas autonômicos
(PAID) proeminentes
• Agitação presente
• Rigidez, predomínio em MMII e tronco,
Síndrome sinais de parkinsonismo
neuroléptica • Trigger: principalmente neurolépticos
maligna • Sintomas autonômicos proeminentes
• Início agudo, geralmente distonia
focal (ex.crise oculogírica, cervical,
Reação opistótono)
• Rigidez, início muito agudo distônica • Trigger: medicações (neurolépticos
Hipertermia • Trigger: bloqueadores neuromusculares aguda antidopaminérgicos, antieméticos)
maligna despolarizantes, anestésicos inalatórios • Sem sintomas autonômicos
• Sintomas autonômicos presentes
 Tratamento

01 Manejo de fatores de
precipitantes

02 Tratamento de
suporte

03 Ajuste de
sedação

04
Manejo
medicamentoso
específico

Lumsden et al, 2017.

 Atenção
As orientações de tratamento são
baseadas em relatos, séries
de caso, estudos
observacionais e opiniões de
especialistas.
Manejo de Fatores Precipitantes

▪ Aproximadamente 1/3 sem fatores precipitantes evidentes.

▪ Principais: infecções (50%) e ajustes medicamentosos (30%).

▪ Haloperidol, metoclopramida, introdução de quelantes na Doença de Wilson, desmame de
baclofeno e benzodiazepínicos

▪ Outros: TCE, procedimentos cirúrgicos, descompensações metabólicas em EIMs,

estresse, dor, RGE, constipação, descompensação na puberdade.

▪ Desidratação -> suporte hídrico IV.

▪ Hipertermia -> antipiréticos.

▪ Otimização de analgesia (considerar opioides),

promoção do ciclo sono-vigília, minimizar manipulação.
 Tratamento de Suporte

Instabilidade Renal
• Espasmo laríngeo cardiovascular • Distonia Metabólico
• ↓Expansibilidade • ↑Sedação
torácica • Desidratação • Rabdomiólise
• Instabilidade • Medicações
• Exaustão, ↑sedação • LRA
• Pneumonia aspirativa autonômica antidistônicas
• Arritmia (distúrbios • HiperK
metabólicos) • HipoCa
Falência • ↑Sedação Dismotilidade • Acidemia
respiratória TGI

▪ Suporte de terapia intensiva.

▪ Disfunções bulbares: via aérea, SNE.

 Ajuste de Sedação
▪ Necessária na maioria dos pacientes.

▪ Abordagem temporária, simultaneamente planejar manejo de longo prazo.

▪ Abordagem escalonada.
▪ Se paciente necessitando de medicação de resgate -> aumentar sedação basal!

▪ Classicamente: midazolam.
▪ Infusão contínua 30-100mcg/kg/h
▪ Vantagens: efeito relaxante muscular, início de ação rápido, t ½ curto, titulação rápida.
▪ Principal desvantagem: depressão respiratória.

▪ Casos refratários:
▪ Anestésicos: propofol, barbitúricos.
▪ Bloqueadores neuromusculares não despolarizantes .
 Pré-status distônico

Ajuste de Sedação Dose intermitente

I a 5mcg/kg/dose 8/8h, podendo ser
escalonada até de 3/3h
▪ Clonidina
▪ Principal vantagem: menor risco de depressão Dose contínua (via SNG, GTT, IV)
respiratória Inicial: 0,25mcg/kg/h, escalonar até
▪ Mecanismo de ação: agonista de receptores α2 pré- 2mcg/kg/h ou doses mais elevadas se
sinápticos centrais tolerância
▪ Locus coeruleus: sedação
▪ Hiperpolarização da membrana neuronal (canais
de K+): analgesia Status distônico

▪ Biodisponibilidade oral 70 a 80% Dose intermitente

▪ Início de ação: 30min a 1h Inicial: 3mcg/kg/dose de 8/8h
▪ Pico no plasma: 1 a 3h Escalonar até 3 a 5mcg/kg/h divididos
▪ t ½: ~6h / NS estável ~40h até de 3/3h
▪ Metabolismo hepático, eliminação renal (40 a 60% *Relato de uso de doses até 9mcg/kg/h
droga inalterada)
Infusão contínua
▪ Ajustes de doses poderiam ser feitos a cada 6h Inicial: 0,5mcg/kg/h, escalonar
conforme resposta e tolerância
 Ajuste de Sedação
▪ Clonidina
▪ 11 estudos (909 pacientes)
▪ 4 ensaios clínicos randomizados
(235 pacientes x 248 controle)
▪ Grande variabilidade nos esquemas Duffet, 2014 Wolf, 2014
terapêuticos Clonidina (n=25) x Clonidina (n=64) x
▪ Enteral: 3-5mcg/kg/dose a “Placebo” (n=25) Midazolam (n=61)
cada 6-8h Idade Mediana 2,5a (1m – Mediana 0,6a (0,08 –
▪ IV: 0,05 a 3,6mcg/kg/h 16a) 13,8a)
▪ Somente 2 estudos considerados Dose Enteral até IV até 3mcg/kg/h
com baixo risco de viés 5mcg/kg/dose a cada
▪ De um modo geral, considerada 6h
segura, efeitos adversos dose- ↓FC 3/25 x 2/25 (OR 1.57) 1/64 x 2/61 (OR 0,47)
dependentes
▪ Necessários mais estudos ↓PA 5/25 x 2/25 (OR 2,88) 4/64 x 3/61 (OR 1,27)
▪ Não aprovada pelo FDA para
indicação de sedação Intervenção 2/25 x 1/25 (OR 2.09) 4/45 x 3/52 (OR 2.04)
 Ajuste de Sedação
▪ Clonidina
▪ Efeitos adversos mais comuns
▪ >10%: dor epigástrica, boca seca, tontura, fadiga, cefaleia.
▪ 1 a 10%: bradicardia, constipação, incontinência urinária, agressividade, labilidade emocional,
insônia, irritabilidade, letargia, pesadelos, tremor.

▪ Descontinuação lenta
▪ Sem dados específicos para distonia.
▪ Uptodate sugere redução gradual de 30 a 50% da dose a cada 2 a 3 dias (desmame em 6 a 10
dias).
▪ Abstinência: hipertensão de rebote, sintomas de hiperatividade simpática, irritabilidade,
agitação, insônia, cefaleia, tremor, diaforese.
▪ Estudos em uso para sedação sugerem quadros de abstinência leves.
▪ Risco de abstinência maior em terapia prolongada (>1 a 2 meses), doses elevadas
(>1000mcg/dia), doença cardiovascular, hipertensão.
 Manejo Medicamentoso Específico

▪ Raramente efetivas isoladamente (resolução ~ 10%).

▪ Preferir quando possível menos medicações otimizadas do que muitas medicações em

doses baixas.

▪ Geralmente necessária polifarmácia, titulações mais rápidas e uso de altas de doses.

▪ Controle completo da distonia é muito improvável
▪ Definir metas individuais e realistas: melhora da da funcionalidade, qualidade de vida
▪ Estudo com 273 cuidadores de crianças com distonia
▪ Dor (38%)
▪ Dificuldades nos cuidados (24%)
▪ Dificuldades no uso das mãos (22%)
▪ Dificuldades em manter postura sentada (15%)
▪ Considerar maior exposição a efeitos colaterais e interações medicamentosas x benefícios

▪ Considerar sintomas associados: espasticidade, outros distúrbios do movimento.

 Atenção
As orientações de doses a seguir
são baseadas em doses de
tratamento ambulatorial de
distonia, uma vez que não há
guidelines com doses
específicas para status
distônico.
 Manejo Medicamentoso Específico
Inicial: 0,3mg/kg/dia em 2-3 doses
▪ Baclofeno
Titulação: 0,1-0,3mg/kg semanal
▪ Mecanismo: agonista do receptor pré-sináptico GABA B – Alvo: 1-2mg/kg/dia
redução da excitabilidade neuronal principalmente na medula Máx: 40mg/d (<2a), 60mg/d (>2a)
espinhal, induzindo relaxamento muscular. Relato de doses até 120-180mg/d

▪ Baixa lipossolubilidade e penetração limitada na BHE ->

doses orais elevadas. Uptodate (indicação: espasticidade)

▪ Efeitos adversos: sonolência, tontura, fadiga, constipação,

>4 meses a 2a: início 10 a 20mg/d
(considerar iniciar com doses mais
náuseas. baixas) até 3xd, máx 40mg/d
▪ Pode piorar hipotonia axial e reduzir limiar de crises
epilépticas em doses elevadas. 2 a 7a: início 5 a 10mg/d até 3xd,
titulação 5mg/sem, máx 60mg/d
▪ Descontinuação abrupta: síndrome de abstinência
>8a: início 5 a 10mg/d, podendo
potencialmente fatal (espasticidade de rebote,
titular
confusão, alucinações, crises epilépticas, hipertermia, a cada 3d, máx 60mg/d
status distônico). Relato de doses até 200mg/d
 Manejo Medicamentoso Específico
Clonazepam

Inicial: 0,01-0,03mg/kg/d em 2
▪ Benzodiazepínicos doses

▪ Mecanismo: moduladores alostéricos do receptor GABA A, Titulação: 0,01mg/kg/d

potencializando potenciais de ação pós-sinápticos inibitórios. Alvo: 0,1-0,2mg/kg/d em 2 a 3
doses
▪ Pelo efeito relaxante muscular, pode ser considerado
principalmente em pacientes com espasticidade associada.

▪ Principais: diazepam, clonazepam. Diazepam

▪ Principais efeitos adversos: sedação, sialorreia. Inicial: 0,1mg/kg/d em 2-4 doses ou

▪ Desvantagens: risco de depressão respiratória e 1mg/dose em 3-4 doses
desenvolvimento de tolerância.
Titulação: sem orientação
▪ Risco de abstinência na descontinuação abrupta.
específica

Máx: 0,8mg/kg/d ou 10mg/dose

 Inicial: 0,1a 0,2mg/kg/d em 2-3 doses
Manejo Medicamentoso Específico Titulação: 0,15mg/kg/d semanal

Máx: 1-2*mg/kg/dia (15mg/d) em 2 a 3

▪ Triexifenidil (Artane ®) tomadas
*Relato de doses até 2.6mg/kg/dia
▪ Mecanismo: antagonista muscarínico (anticolinérgico) com *Doses>10mg/d podem ser divididas em
4 tomadas diárias
efeito específico no SNC poco esclarecido: bloqueio da
transmissão de acetilcolina no estriado?

▪ Efeitos adversos são comuns: sonolência, alteração da memória, turvação visual,

boca seca, retenção urinária, constipação, alterações comportamentais (agitação,
confusão, alucinações), taquicardia, anidrose, hipertermia.

▪ Melhor tolerado em crianças do que em adultos.

▪ Descontinuação abrupta já foi associada a síndrome neuroléptica maligna e sintomas

de abstinência, devendo a retirada ser gradual.
Apresentação: 2 e 5mg

▪ Não padronizado no SUS. Preço: ~R$ 10-15

Receita: B1
 Manejo Medicamentoso Específico
▪ Clonidina ▪ Gabapentina

▪ Coorte retrospectiva com 25 pacientes:

▪ Mecanismo de ação: análogo do GABA.
▪ 6 pacientes (25%) descontinuaram a ▪ Doses mais elevadas do que para dor
medicação
neuropática.
▪ 1 por efeitos adversos
▪ 4 por falta de eficácia e ▪ Efeitos adversos: sonolência e labilidade
efeitos adversos
emocional.

Uptodate (indicação: dor neuropática)

Dose inicial: 1-2mcg/kg/dose em 1 a 3 doses
Dose inicial: 5mg/kg/dose à noite
Titulação: sem orientação específica
Titulação: 5mg/kg/dia, com incrementos diários
Máx: incerto, avaliar tolerância
25mcg/kg/dia (Uptodate – indicação: hipertensão) Máx: 35mg/kg/d (3600mg/d)
*Relato de doses até 75mcg/kg/dia de 3/3h *Relato de doses até 50mg/kg/d com boa tolerância
 Manejo Medicamentoso Específico
▪ Levodopa ▪ Menor evidência:
▪ Mecanismo de ação: precursor da dopamina
▪ Distonia dopa-responsiva (deficiência GCH1, ▪ Medicações anticrise (valproato,
menos comum TH, SPR): início da infância, carbamazepina, primidona, fenitoína,
flutuações diurnas, síndrome rígido-acinética acetazolamida).
▪ Não há evidência de resposta nas distonias de
outras causas. ▪ Biperideno.

▪ Tetrabenazina (indisponível no Brasil) ▪ Lítio.

▪ Mecanismo de ação: ↓liberação de
monoaminas na fenda sináptica, sendo ▪ Bromocriptina.
depletor de dopamina.
▪ Sem doses padronizadas em pediatria. ▪ Antipsicóticos: haloperidol, olanzapina,
clozapina, risperidona.
▪ Toxina botulínica
▪ Mecanismo de ação: inibição da liberação de
acetilcolina na junção neuromuscular.
 Fisioterapia

Terapia
Ocupacional

Suporte
psicossocial
Care Pathways AACPDM
 Acompanhamento da Resposta
▪ Monitorização laboratorial: CPK
▪ CPK, eletrólitos, gasometria arterial, função renal, urina 1
(mioglobinúria – presença de hematúria em fita sem Começa a elevar 2-12h
hemácias no sedimento) após lesão muscular
Pico ~ 24 a 48h
▪ Tendência de queda ou aumento de CPK e Queda ~72h após
estabilização
transaminases.

▪ Observação de frequência cardíaca.

▪ Períodos de taquicardia sugerem desconforto.
▪ Queda da FC pode ser um dos parâmetros para iniciar
desmame de sedação.

▪ Monitorizar diurese e balanço hídrico.

▪ Acompanhamento do ciclo sono-vigília.

 Tratamento

01 Manejo de fatores de
precipitantes

02 Tratamento de
suporte

03 Ajuste de
sedação

04
Manejo
medicamentoso
específico

Lumsden et al, 2017.

 Neurocirurgia – Baclofeno Intratecal
▪ Considerar principalmente se espasticidade associada

▪ Estudos observacionais: boa taxa de resposta e melhora da

qualidade de vida

▪ Revisão sistemática AACPDM 2018: level C (possivelmente

efetivo) para redução de distonia em pacientes com ECNP

▪ Dose inicial: 100mcg/dia -> 200 a 2000mcg/dia

▪ 100 a 1000x menor que dose oral necessária
▪ Efeitos adversos comuns: constipação, redução de tônus axial,
sonolência.

▪ Pode haver desenvolvimento de tolerância.

 Neurocirurgia – Baclofeno Intratecal
▪ Complicações são comuns (20 a 40%):
▪ Lesões de pele no local de entrada da bomba ou cateter
▪ Infecções (9%)
▪ Disfunção, ruptura ou migração do cateter (15%)
▪ Fístula liquórica (5%)
▪ Meningite química
▪ Interrupção abrupta da infusão: emergência!
▪ RNC, hipertermia, taquicardia, hipertensão ou hipotensão,
crises epilépticas, espasticidade de rebote, status distônico
 Neurocirurgia - DBS
▪ Local de implantação: globo pálido interno ou núcleo subtalâmico.

▪ Considerar indicação mais precoce em casos com maior

possibilidade de resposta: distonias primárias (ex. DYT1).

▪ Resultado mais incerto em distonias secundárias (revisão

sistemática AACPDM 2018: level C)
▪ Estudos conflitantes: redução de distonia em 6 de 12 estudos,
sem redução de distonia em 4 de 12 estudos.

▪ Resposta pode variar de dias a semanas.

▪ Complicações não são incomuns.

▪ Instabilidade clínica, desnutrição -> maior risco cirúrgico
▪ Infecção (10%) -> remoção do dispositivo, possível
recorrência.
▪ Complicações de eletrodos (18,4%).
▪ Falha da bateria (18,7%).
 Neurocirurgia - Palidotomia

▪ Primeira técnica cirúrgica para manejo de distonia

refratária.

▪ Amplamente substituída pela implantação do DBS.

▪ Reversibilidade.
▪ Ajuste de parâmetros de estimulação.

▪ Se DBS indisponível ou tecnicamente inviável, poderia

ser considerada.

▪ Resultados podem demorar de dias a semanas.

▪ Limitação de estudos: relatos e séries de casos, poucos

com uso de escalas validadas, seguimento curto.
 Prognóstico

▪ Fasano et al (2012)
▪ 89 episódios de status distônico em 68 pacientes
▪ 58.8% <15 anos
▪ Etiologia:
▪ Distonias secundárias (37,6%)
▪ Distonias primárias (25,8%)
▪ Distonias heredodegenerativas (27%)
▪ Neurocirurgia: 40,2%
▪ Retorno ao estado basal prévio: 36,8%
▪ Melhora em relação ao estado basal prévio: 36,8%
▪ Piora em relação ao estado basal prévio: 16,2%
▪ Óbito: 10,3%
Pontos Principais

Status distônico é uma condição grave, possivelmente subdiagnosticada

O tratamento deve ser urgente e agressivo

Pilares do tratamento: manejo de fatores desencadeantes, sedação, terapia de suporte em UTI, medicação
específica

Tratamento baseado em opinião de especialistas

Clonidina como possibilidade de sedação com menor risco de depressão respiratória
Considerar titulações mais rápidas e doses elevadas de medicações específicas

Abordagem neurocirúrgica possivelmente efetiva em casos refratários, porém taxa de complicações não é baixa.
Deve ser considerada mais precocemente em distonias primárias (monogênicas).
 Referências
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Prestatus and status dystonicus in children and adolescents. Dev Med Child Neurol. 2020 Jun;62(6):742-749.
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severity of status dystonicus and life-threatening dystonia. Dev Med Child Neurol. 2013 Jul;55(7):671-2.
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childhood dystonia and status dystonicus: An illustrative case-series. European Journal of Paediatric Neurology,
21(6), 823–832.
• Sayer, C., Lumsden, D. E., Kaminska, M., & Lin, J.-P. (2017). Clonidine use in the outpatient management
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• Luc QN, Querubin J. Clinical Management of Dystonia in Childhood. Paediatr Drugs. 2017 Oct;19(5):447-461.
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and neurosurgical interventions for managing dystonia in cerebral palsy: a systematic review. Developmental
Medicine & Child Neurology, 60(4), 356–366.
 Dose inicial Titulação Dose máxima Observações

Clonidina Ambulatorial: Ambulatorial: sem Ambulatorial: Vigiar FC e PA

1-2mcg/kg/dose em 1-3 doses orientação específica Incerta, avaliar tolerância
Status distônico: Status distônico: pode Status distônico: *Doses IV mais
Enteral: 3mcg/kg/dose 8/8h titular a cada 6-12h Enteral: 3-5mcg/kg/h até 3/3h elevadas possíveis
IV: 0,5mcg/kg/h IV: 2mcg/kg/h* se toleradas
Clonazepam 0,01-0,03mg/kg/d em 2 doses 0,01mg/kg/d 0,2mg/kg/d em 2-3 doses

Diazepam 0,1mg/kg/d em 2-4 doses ou Sem orientação 0,8mg/kg/dia ou 10mg/dose em Doses >0,5mg/kg/d
1mg/dose em 2-4 doses específica até 4 doses associadas a maior
risco de depressão
respiratória
Baclofeno 0,3mg/kg/d em 2-3 doses 0,1-0,3mg/kg a cada <2a: 40mg/d
semana >2a: 60mg/d
Relato de doses até 200mg/d
Triexifenidil 0,1-0,2mg/kg/d em 2-3 doses 0,15mg/kg a cada 1-2mg/kg/d em 2-4 doses Não padronizado
semana pelo SUS; R$ 10-15 /
caixa ; receita B1
(azul)
Gabapentina 5mg/kg/dose à noite 5mg/kg/dia com 35mg/kg/d ou 3600mg/d
incrementos diários Relato de doses até 50mg/kg/d

OBS: Considerar titulação mais rápida e doses mais elevadas de medicações específicas no status distônico