Questionario Pre Consulta

QUESTIONÁRIO DE PRÉ CONSULTA
NOME: Roberta Souza Pironi
DATA DE NASCIMENTO: 11/11/1982
E-MAIL: roberta.aguaviva@gmail.com
WhatsApp: (27)998870971
CONVÊNIO MÉDICO: Unimed
OBJETIVO(S) do acompanhamento nutricional:

Emagrecimento, manutenção e saúde
DÊ UMA NOTA DE 0 a 5 do menos para mais importante ou frequente
SINAL/SINTOMA DÊ UMA
SISTEMA NOTA DE 1
A5
Fraqueza muscular 1
Dores musculares 1
Fadiga crônica ou cansaço 0
constante
Câimbra noturna 0
Neuromuscular/li
Câimbra no exercício 0
nfático
Dores nas pernas 3
Dormência dos membros 0
Formigamentos 2
Inchaço no corpo 4
Olho fibrilando (tremendo) 1
Artrite 0
Artrose 0
Articulações
Dores articulares Sim.
Onde? Tornozelo
Boca Halitose (mau hálito) 0
Joseline Souza | Nutricionista

Aftas 0
Herpes 0
Bruxismo 0
Corrimento nasal, espirros 0
Renite 0
Sinusite 0
Respiratório
Asma 0
Bronquite 0
Amigdalite/Otite com frequência 0
Fica doente com frequência 1
Quais doenças? Alergia
Imunológico
cutânea
Falta de apetite 0
Náuseas 2
Vômitos 0
Dificuldade de deglutição 1
Refluxo gastroesofágico 1
Azia 1
Eructação (Arrotos frequentes) 0
Esofagite 0
Hérnia de Hiato 0
Gastrite / Ulcera 0
Indigestão 1
Gastrointestinal Flatulência imediata pós-prandial 1
(após as refeições)
Gases ao longo do dia 2
Sensação de empachamento após 0
comer
Gases com dor abdominal 0
Distensão abdominal 1
Evacuação com dificuldade 0
Obstipação (intestino preso) 0
Uso de laxantes, chás, purgativos 0
Diarreia 4
Hemorroidas 0
Unhas e Cabelos Frágeis, quebradiças 3

Descamada 1
Manchas brancas 0
Cabelos fracos e quebradiços 5
Ansiedade 5
Estresse 5
Dificuldade para pegar no sono 0
Sono irregular ou de baixa 2
Sistema
qualidade
Nervoso/Hormon
Oscilação de humor 5
al
Vontade de comer doces 5
Dificuldade de memorização 4
Dificuldade de concentração 3
Libido 3
Regular 5
TPM 5
Inchaço 5
Ciclo menstrual Vontade de comer doce 5
Dor nas mamas 5
Irritabilidade 4
Sensibilidade 5
Outros sinais e sintomas relevantes ou doenças presentes:
OUTROS QUESTIONAMENTOS:
Quais são as gorduras utilizadas nas Óleo de soja, manteiga, azeite

preparações?
Quais são os temperos utilizados nas Alho, cebola, manjericão, orégano, açafrão, pimenta
preparações? caiena, páprica, noz, Lemon Pepper
O que costuma “passar” no pão? Manteiga, margarina
Faz as refeições em que local (trabalho, casa, Casa

restaurante)?
Com quem faz as refeições? Irmãs da minha casa
Quem prepara as refeições? Nós
A alimentação do final de semana tem muita Não
diferença?
Tem alguma alergias ou intolerância Amendoim. Já tive a leite e glúten.
alimentar?
Aversões alimentares (alimentos que não Genipapo, pimentão
gosta)
Qual o horário de maior apetite? Noite
Quantas refeições você faz ao dia? 6

Come muito rápido? A partir do almoço sim
Mastiga bem os alimentos? Não tenho observado. Mas acredito que posso
mastigar mais.
Quais são os alimentos “indispensáveis”, que Tapioca, ovo, queijo, fruta
você ama comer?
Faz uso de Sim. Polivitamínicos

medicamentos/suplementos/polivitamínicos
? Quais?
Pratica exercício físico? Qual modalidade, Estava fazendo corrida. Mas estou praticamente
quantas vezes por semana e em que horário? parada hoje. Estou procurando aula de dança.
Já consultou outro(a) nutricionista? Qual foi Sim. Constância na dieta e determinação para ir até
a maior dificuldade para atingir seu objetivo? o fim!
JOSELINE SOUZA
Nutricionista – CRN 13100303

Email: joseline.nutri@gmail.com |
Ig: @joseline.nutri |
Wz: (27) 99859-5440 |

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DATA DE NASCIMENTO: 11/11/1982

CONVÊNIO MÉDICO: Unimed

OBJETIVO(S) do acompanhamento nutricional:

DÊ UMA NOTA DE 0 a 5 do menos para mais importante ou frequente

Joseline Souza | Nutricionista

Joseline Souza | Nutricionista

Outros sinais e sintomas relevantes ou doenças presentes:

Quais são as gorduras utilizadas nas Óleo de soja, manteiga, azeite

Joseline Souza | Nutricionista

Qual o horário de maior apetite? Noite

Quantas refeições você faz ao dia? 6

Faz uso de Sim. Polivitamínicos

Nutricionista – CRN 13100303

Joseline Souza | Nutricionista

Joseline Souza | Nutricionista

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