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    Ficha de Anamnese Semiologia

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    Este documento contém uma ficha de anamnese com seções para identificação do paciente, histórico médico e hábitos de vida. Inclui perguntas sobre queixa principal, tratamentos estéticos anteriores, medicamentos em uso, alergias, antecedentes médicos e assinatura de termo de compromisso.

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    Ficha de Anamnese

    1) Identificação:

    Nome:_________________________________________________________
    Endereço: _____________________________________________________
    Bairro: ________________________ CEP: _________________________
    Telefone: _________________ Cel.: ____________________
    Ocupação: ____________________________________________________
    Data de Nascimento: ____/ ____/ ____ Email: _______________________
    Indicação: ______________________________________________________

    2) Histórico/ Hábitos
    Queixa Principal: ________________________________________________
    Tratamentos Estéticos Realizados?________________________________
    Cosméticos em uso? ___________________________________________
    Exposição Solar? ( ) sim ( ) não Fator de Proteção: ________________
    Atividade Física? ( ) Sim ( ) Não ______________________________
    Alimentação: _________________________________________________
    Tabagismo ( ) Etilismo ( ) Hidratação __________________________
    Freqüência de visita médica: ___________________________________
    Medicamento em uso: _________________________________________
    Funcionamento intestinal: ______________________________________

    3) Antecedentes Pessoais:
     Histórico de Alergia ( ) medicamentos ( ) cosméticos
    _____________________________________________________________
     Hipertensão ( ) Hipotensão ( ) Histórico de CA ( ) ______________
     Alteração Hormonal: __________________________________________
     Alteração Respiratória: ________________________________________
     Alteração Digestiva: ___________________________________________
     Cardiopatia: _____________________ Diabetes ( ) sim ( ) não
     Alteração Renal: ( ) sim ( ) não _______________________________
     Alteração Tireóide: ( ) sim ( ) não _____________________________
     Prótese/Pinos: ______________________________________________
     Alteração Neurológica: ________________________________________
     Alteração Circulatória? ________________________________________
     Cirurgia Recente: _____________________________________________
     Gravidez: _____________ Última Menstruação: ___/ ___/ ___
     Método Anticoncepcional: ______________________________________
     Alteração Pré Mentrual: ( ) edema ( ) ansiedade ( ) compulsão por
    doces ( ) irritação ( ) sensibilidade
     ( ) nervosismo ( ) ansiedade ( ) depressão
     Alterações na Coluna Vertebral: _________________________________
    Outra informação importante? __________________________________

    Termo de Compromisso

    Declaro que todas as informações prestadas acima são verdadeiras,


    não cabendo ao profissional de estética a responsabilidade por
    informações falsas e/ou omitidas por mim.

    Data: ___/___/___
    Assinatura: ____________________________________________________

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