04/10/2019 Portal Secad

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Pesquisa Estendida

USO DA CIF NO CONTEXTO DA FISIOTERAPIA

RESPIRATÓRIA PEDIÁTRICA

EGMAR LONGO
GENTIL GOMES DA FONSECA FILHO
ISABELLY CRISTINA RODRIGUES REGALADO

■ INTRODUÇÃO
As disfunções respiratórias são muito recorrentes na infância. No Brasil, elas foram responsáveis por mais de 20 mil óbitos em crianças com
idades entre 0 e 14 anos, no período entre 2010 e 2015. Entre o ano de 2015 e o início de 2017, foram empregados mais de 700 milhões em
custos hospitalares decorrentes das mais de 1 milhão de internações, também nessa faixa etária, de acordo com dados do Departamento de
Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus).1
Essas disfunções respiratórias têm sua incidência e prevalência influenciadas por fatores genéticos, ambientais e sociais, o que demonstra a
importância de uma visão multiprofissional e de um modelo de avaliação e de assistência biopsicossocial. Quando não tratadas da forma
correta e em tempo hábil, elas podem levar a condições crônicas com alterações que seguirão essas crianças pela adolescência e pela vida
adulta, diminuindo sua funcionalidade e qualidade de vida.2,3

A reabilitação de crianças com problemas respiratórios é voltada para prevenção e tratamento das complicações pulmonares.4 Na
maioria das vezes, os profissionais esquecem que essas crianças, por ter essas disfunções respiratórias, apresentam dificuldades
em participar de atividades de lazer, são proibidas de brincar, de praticar esportes, de interagir com outras crianças e têm a
socialização e a participação influenciadas pelo processo de saúde–doença que enfrentam.5 A negligência desses fatores
extremamente importantes para a formação pessoal e social delas pode gerar sequelas maiores que a doença.6

Assim, a prestação de serviço às crianças com disfunções respiratórias necessita de uma mudança de enfoque, para que o processo de
cuidado seja integral e abranja todas as áreas da sua vida, as quais podem ser influenciadas pela doença.7
Nesse âmbito, a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), criada pela Organização Mundial da Saúde
(OMS) em 2001, propõe uma nova concepção de avaliação e intervenção, a qual tem se estabelecido como modelo universal e de
linguagem única na maioria dos países desenvolvidos.8

LEMBRAR
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No Brasil, o modelo da CIF tem sido mais utilizado em áreas como a neuropediatria, a saúde ocupacional e a traumato-ortopedia,
sendo, ainda, muito restrito o uso na avaliação e na intervenção de crianças com disfunções respiratórias.

■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

compreender o modelo de CIF e os aspectos relevantes sobre o seu uso;

identificar as ferramentas confiáveis para avaliação dos diferentes domínios da CIF em crianças com disfunções respiratórias;
implementar o uso da CIF em programas de intervenção de crianças com disfunções respiratórias;
discutir e proporcionar uma visão prática do uso da CIF utilizando o caso clínico 1.

■ ESQUEMA CONCEITUAL
+

■ CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE, INCAPACIDADE E

SAÚDE — CIF
O novo modelo de funcionalidade humana da OMS chama atenção para as relações entre as condições de saúde e os fatores contextuais, e
tem modificado a compreensão do processo saúde–doença em nível mundial. Em 1980, a OMS publicou a Classificação Internacional de
Deficiências, Incapacidades e Limitações (ICIDH), desenvolvida em caráter experimental para tentar organizar uma linguagem universal
sobre deficiência e incapacidade. Porém, foi muito criticada e possuía diversas falhas, classificando corpos com lesões e não analisando a
complexidade da relação indivíduo–sociedade.9

A ICIDH iniciou o processo de mudança do modelo de funcionalidade e saúde, mas somente em 2001, com muitas revisões e
modificações do significado de deficiência e incapacidade, foi aprovada a publicação da CIF, que abrange todos os domínios
relacionados à saúde.

A CIF tem como objetivo tornar-se um sistema de classificação universal, com linguagem unificada e padronizada, abrangendo todas as
pessoas, e não apenas aquelas com deficiência, e desenvolvendo uma estrutura de trabalho para descrição da saúde. Além disso, é um
modelo dinâmico que está sempre em atualização para englobar as mudanças e envolver todos os aspectos relacionados à saúde.9–11
Pesquisas recentes têm enfatizado a importância de fornecer os cuidados em saúde com enfoque nos princípios da CIF, que integra os
domínios físico, mental e social para definir saúde e incapacidade.10,12–15 O modelo biopsicossocial da CIF modifica a perspectiva negativa,
que era focada na incapacidade, na desvantagem e na deficiência, para uma abordagem mais abrangente, focada na funcionalidade.

LEMBRAR
A visão anterior de que a deficiência era algo intrínseco ao indivíduo agora é substituída pela ótica de que ela é uma construção
social que envolve a interação da pessoa com o meio onde está inserida.10 O modelo biológico é somado a uma visão social que
torna a abordagem complexa e holística, e ao cuidado integral, abrangendo todos os aspectos relacionados à saúde.11
https://www.portalsecad.com.br/artigo/6995 2/14
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O modelo da CIF é dividido em cinco domínios, a saber:11

função e estrutura corporal (a função envolve as funções fisiológicas dos sistemas orgânicos, e a estrutura são as partes anatômicas do
corpo, como órgãos, membros e seus componentes);
atividade, que é conceituada como a execução de uma tarefa ou uma ação;
participação, que se refere ao envolvimento de um indivíduo em uma situação da vida real, o que, para crianças, representa participar de
atividades em casa, na escola e na comunidade;
fatores ambientais, que constituem o ambiente físico, social e atitudinal no qual as pessoas conduzem suas vidas;
fatores pessoais, que incluem aspectos intrínsecos, como idade, sexo, educação e estilo de vida.
A estrutura da CIF amplia o olhar do terapeuta durante os cuidados em saúde; incorpora o modelo biopsicossocial (Figura 1); estimula os
profissionais a avaliarem para além do fator fisiológico ou biológico das deficiências (funções e estruturas do corpo) e a considerarem
objetivos funcionais, como a realização de atividades, a participação em tarefas do dia a dia e o envolvimento em situações da vida durante o
planejamento das intervenções.16
+

Figura 1 — Modelo biopsicossocial da CIF.

Fonte: World Health Organization (2001).11

A implementação da CIF na prática diária é um desafio para os profissionais da reabilitação, em especial no Brasil, que, apesar de ter criado
resoluções e diretrizes obrigando o seu uso no âmbito da saúde, ainda não conseguiu implementá-la nas políticas públicas de saúde. O
acesso restrito à informação por meio de cursos de capacitação e a ausência da CIF no currículo da maioria das universidades brasileiras
são barreiras determinantes à sua ampla utilização na maior parte dos serviços de saúde e das instituições de ensino.17

Nos hospitais e nos ambulatórios, são encontradas dificuldades ainda mais complexas para o uso da CIF, como tempo disponível
para avaliação, altas demandas de trabalho, rotatividade e motivação do profissional em se capacitar. As barreiras referidas
interferem diretamente na avaliação e na intervenção de crianças com disfunções respiratórias, que apresentam, em seu histórico
hospitalar, muitas entradas nas urgências, emergências e fazem acompanhamento especializado. Esses pacientes raramente são
tratados de forma ampla e holística, sendo a intervenção, na maioria das vezes, centrada nas consequências, e não nas causas reais
da doença.

■ DISFUNÇÕES RESPIRATÓRIAS NA INFÂNCIA

As disfunções respiratórias na infância são um dos principais motivos para que a família leve seu filho à unidade básica de saúde (UBS),
assim como uma das maiores causas de internação em lactentes e crianças na primeira infância. Podem ser divididas em agudas e crônicas,
e ambas causam impacto não apenas na função respiratória, mas também na funcionalidade da criança e na rotina da família.18
Dessa forma, pesquisas recentes têm reforçado a importância da avaliação ampliada e não restrita a aspectos como função e estrutura do
corpo (por exemplo, força muscular e dispneia), que contemple características comportamentais, limitações da atividade e fatores
ambientais, como a adesão a medicamentos e a tratamentos.19,20
A literatura descreve claramente as repercussões relacionadas com a asma brônquica, as quais abrangem alterações nos domínios função e
estrutura do corpo, como tosse, sibilância, aperto no peito e falta de ar.18,21 Porém, poucos estudos avaliam a influência de outros domínios
da CIF nessa condição de saúde.
Estudos observaram que a presença e/ou exacerbação dos sinais e sintomas da asma estão relacionadas com a descrença dos pacientes
nas medicações. Ao mesmo tempo, notaram que a aderência ao tratamento é influenciada pela presença de sintomas de ansiedade e
depressão, assim como evidenciaram que a prática de atividade física melhorou o autocuidado e a qualidade de vida das crianças
estudadas.20
Um estudo canadense, que tinha como objetivo acompanhar pacientes com asma durante 16 meses e, a partir desse acompanhamento,
analisar quais fatores determinavam um melhor controle da doença, descreve que, além dos domínios de função e estrutura (grau dos
sintomas), a atividade física, o estado emocional e a autoeficácia (capacidade de evitar sintomas e exacerbações) são variáveis que
permitem que o indivíduo gerencie e previna crises. Tais achados ressaltam o impacto da condição de saúde em outros domínios da CIF e a
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l i l t t f t i i i 20 3/14
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importância de uma avaliação mais ampla, que inclua, entre outros, os fatores psicossociais.20
Outro exemplo é o caso da fibrose cística (FC), que, nos últimos anos, tem mostrado melhora significativa nas condições de tratamento;
porém, exige que o paciente tenha uma rotina regrada de nebulizações, antibióticos e outros fármacos, o que dificulta a permanência e a
continuidade dos tratamentos farmacológico e não farmacológico.

Apesar de estudos já mostrarem estratégias de como melhorar a adesão ao tratamento de disfunções respiratórias em decorrência
do planejamento do tempo, da rotina e de estratégias para tomada do remédio, boa parte dos centros de atendimento não consegue
implementá-las ou não está atenta a esses fatores.22

Dessa forma, as disfunções respiratórias, sejam elas agudas ou crônicas, sofrem influências ambientais e alteram não apenas os aspectos
biológicos, mas também os emocionais e sociais. Isso faz com que o fisioterapeuta, juntamente a uma equipe multiprofissional, necessite
adotar estratégias para observar o indivíduo de maneira mais global e, assim, classificar a funcionalidade por meio da linguagem universal da
CIF. O profissional traça, então, estratégias que impactem positivamente na saúde das crianças com uma condição de saúde específica,
assim como da sua família.

ATIVIDADES

1. A CIF possui como abordagem

A) os fatores de risco para a doença.

B) os componentes da saúde.
C) os determinantes da saúde.
D) as consequências das doenças.
Confira aqui a resposta

2. A CIF é um documento que foi regulamentado pela OMS e tem por objetivo

A) proporcionar uma base científica para a compreensão e o estudo dos determinantes da saúde, dos resultados e das condições
relacionadas à saúde.
B) classificar as pessoas, descrevendo a situação da doença, e quanto ao nível de incapacidade e saúde.
C) avaliar uma determinada condição de saúde por meio dos domínios função, estrutura, atividade mental, física, psicológica e
meio ambiente.
D) permitir ao utilizador registrar perfis úteis da funcionalidade, da incapacidade e da saúde dos indivíduos em um único domínio.
Confira aqui a resposta

3. A CIF descreve a funcionalidade e a incapacidade do indivíduo relacionada às condições de saúde. Nesse sentido, seus
componentes se avaliação são

A) funcionalidade, incapacidade e condição de saúde.

B) funções e estruturas do corpo, atividades, recreação, psicossocial e fatores relacionais.
C) funções e estruturas do corpo, atividades físicas, meio ambiente e fatores pessoais.
D) funções e estruturas do corpo, atividade, participação, fatores ambientais e fatores pessoais.
Confira aqui a resposta

4. De acordo com os domínios da CIF, observe as afirmativas.

I — Os fatores pessoais estão relacionados a características individuais e representam o estilo de vida do indivíduo.
II — Os fatores ambientais são constituídos pelo ambiente físico, social e das atitudes no qual as pessoas vivem e, por essa
característica, não apresentam codificação.
III — Apesar de estarem juntos no esquema que representa os domínios da CIF, função e estrutura do corpo apresentam códigos
diferentes.
IV — A atividade e a participação são domínios relacionados à inclusão do indivíduo nas suas relações sociais.
Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I, a III e a IV.
C) Apenas a II e a III.
D) Apenas a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta

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■ ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA COM A CIF

Estudos recentes, baseados em evidências científicas, têm mostrado que o processo de intervenção fisioterapêutica está passando por uma
modificação estrutural. Antigamente, as crianças eram denominadas por suas disfunções e somente a doença ou a sintomatologia eram
tratadas, deixando de lado questões psicossociais e afetivas importantes para o processo de reabilitação.

Os conceitos atuais enfatizam que a reabilitação deve ser focada na atividade e na participação, para, assim, promover
funcionalidade, independência e melhor qualidade de vida em crianças com deficiências.8

O processo de avaliação é de extrema importância para o sucesso de qualquer programa de reabilitação. Avaliar envolve aspectos
complexos, específicos e individualizados para obtenção de informações que serão a chave para identificar potencialidades e dificuldades
enfrentadas pela criança, assim como para estabelecer um tratamento efetivo.23
O terapeuta deve-se fazer algumas perguntas durante o processo de avaliação e intervenção, como, por exemplo:

O que é relevante avaliar, por que e como?

Os meus objetivos a curto e longo prazos são realistas para as necessidades da criança?
A criança consegue transferir a tarefa feita no ambulatório para o ambiente onde está inserida?

A utilização da CIF durante a avaliação e a formulação do programa de intervenção de crianças com disfunções respiratórias é uma
excelente estratégia para guiar o processo de reabilitação. O modelo da CIF proporcionará a avaliação integral da criança, iniciando
com a coleta de informações pessoais trazidas pelos pais, crianças, e outros profissionais envolvidos, e a observação da criança em
seu ambiente natural.

A partir da primeira avaliação, o terapeuta definirá quais instrumentos deverá utilizar para avaliar os domínios função e estrutura corporal,
atividade, participação e os fatores ambientais. Assim, o fisioterapeuta poderá responder aos questionamentos sobre a capacidade (o que
realiza no ambiente controlado) e o desempenho (o que realiza no seu ambiente natural) dessas crianças, e, dessa forma, perceber quais
adaptações poderiam ser necessárias para facilitar a vida no contexto onde estão inseridas.

LEMBRAR
O modelo de avaliação com base na CIF amplia o conhecimento sobre as necessidades e os potenciais da criança e pode
direcionar o programa de intervenção e, dessa forma, melhorar os resultados a curto e longo prazos, repercutindo positivamente na
função e na qualidade de vida dessa população.

Entender as dificuldades que a criança com disfunções respiratórias enfrenta em casa, na comunidade e na escola, quais tarefas ela não
consegue realizar por causa da condição de saúde, assim como conhecer o ambiente onde está inserida, é extremamente norteador para o
seu processo de reabilitação. Essa nova perspectiva de reabilitação, que vai além da função e da estrutura corporal, facilitará esse processo
e fornecerá ao terapeuta um protocolo de intervenção eficaz e baseado em evidências científicas.
Como sugestão para o processo de implementação da CIF em programas de intervenção dirigidos às crianças com disfunções respiratórias,
foi desenvolvido um modelo de avaliação-padrão com instrumentos abrangendo todos os domínios da CIF e, em seguida, um protocolo de
intervenção com base nos resultados fornecidos por esses instrumentos, tomando, como modelo, o caso da criança que apresenta
diagnóstico de FC (Figura 2).
+

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Figura 2 — Modelo da CIF adaptado à condição de saúde na FC.

Fonte: Adaptada de Mandrusiak e colaboradores (2009).8

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO E ESTRUTURA DO CORPO

Como parte do modelo de avaliação da CIF, os domínios função e estrutura do corpo são os mais comumente trabalhados na hora
de traçar os objetivos e os tratamentos na fisioterapia respiratória.24 Nesses dois domínios, estão incluídos dados como frequência
respiratória, ritmo respiratório, força dos músculos respiratórios e periféricos, assim como dados referentes a outros sistemas como
frequência cardíaca, ritmo cardíaco, funções eliminatórias e amplitudes de movimento (manual da CIF).

Os sinais e os sintomas referidos são sempre presentes na avaliação do fisioterapeuta que lida com as disfunções respiratórias24 e,
comumente, avaliados por testes e instrumentos. Por exemplo, a espirometria, que mede volumes e fluxos pulmonares durante manobras
de expiração forçada e é apontada como um instrumento eficiente na avaliação de pré-escolares asmáticos, por ser de baixo custo, não
invasiva e fácil de ser compreendida.25 Esse teste avalia características contidas nos domínios função e estrutura do corpo.

Para saber mais:

 
A Canadian Occupational Performance Measure (COPM) é usada para ajudar crianças com deficiência e suas famílias a identificar
atividades que são importantes para o desenvolvimento e a participação da criança. É uma medida individualizada que proporciona o
desenvolvimento de metas pessoalmente significativas. Concentra-se em atividades cotidianas, como autocuidado, frequência à escola,
e participação nas atividades de lazer. É um instrumento validado e confiável para a população brasileira.26

AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE E PARTICIPAÇÃO

Diante da necessidade de modificar o processo de avaliação e intervenção de crianças com doenças respiratórias, assim como permitir o
gerenciamento das atividades realizadas em casa, na escola e na comunidade, torna-se de extrema importância incorporar os domínios
atividade e participação da CIF.
Essa abordagem facilitará a aproximação entre os profissionais envolvidos na reabilitação e ajudará a identificar lacunas na avaliação,
oferecendo, assim, uma intervenção voltada para as reais necessidades da criança.8 Atualmente, muitos pesquisadores na área de saúde da
criança têm incluído o domínio participação da CIF nas suas intervenções, pois, ao avaliar o perfil de participação, as barreiras e os
facilitadores do ambiente, é possível considerar tais aspectos na construção do plano terapêutico e melhorar a eficácia da reabilitação da
criança.

LEMBRAR
Já existem instrumentos culturalmente adaptados (e outros em fase de validação) para a população brasileira que avaliam atividade
e participação na população pediátrica, possibilitando, assim, a sua utilização em diferentes contextos.

Em se tratando de crianças com disfunções respiratórias, existe uma diferença significativa entre o que a criança é capaz de fazer e o que
ela realmente desempenha no seu dia a dia. Em função do estigma da condição de saúde, esse grupo é limitado a realizar atividades
esportivas, brincar na comunidade onde vive, participar de jogos e atividades recreativas etc. Essa limitação é causada por fatores
ambientais, como atitude de pais, profissionais, professores e colegas de sala, entre outros.

As barreiras ambientais de participação da criança são mais fortes que a limitação causada pela disfunção pulmonar avaliada em
estrutura e função.

AVALIAÇÃO DOS FATORES AMBIENTAIS

Os fatores ambientais são constituídos por ambiente físico, social e atitudes no qual as pessoas vivem e conduzem sua vida. Esses
fatores são determinantes para a saúde e influenciam todos os outros domínios da CIF.27 A incapacidade é fruto de uma relação
complexa entre a condição de saúde do indivíduo e os fatores externos que podem se apresentar como barreiras ou facilitadores.

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Assim, uma determinada condição de saúde, associada a ambientes distintos, pode ter um impacto diferente sobre a saúde do indivíduo. Em
se tratando de crianças com disfunções respiratórias, um ambiente com barreiras, como clima, umidade, animais domésticos, e atitudes
negativas da família e de membros da comunidade terão um impacto negativo sobre a condição de saúde, que poderá se agravar diante de
tantos obstáculos ambientais. Da mesma forma, um ambiente facilitador poderá melhorar o quadro clínico e funcional da criança, assim como
sua qualidade de vida.28
A atitude positiva dos pais e dos profissionais liberando a criança para realizar atividades de lazer, garantindo a limpeza do ambiente,
diminuindo o acúmulo de substâncias alergênicas que possam desencadear as crises, assim como a conscientização das escolas e da
comunidade de que ela pode e deve participar de atividades recreativas, podem ser os facilitadores necessários para melhorar a sua
participação em casa, na escola e na comunidade.

Para saber mais:

 
O Craig Hospital Inventory of Environmental Factors (CHIEF) documenta o impacto dos fatores ambientais na participação social de
pessoas com deficiência. Tem sido amplamente utilizado para documentar as barreiras ambientais em diferentes populações. Entre os
fatores ambientais avaliados por esse instrumento, que foi adaptado e traduzido para uso no Brasil, estão atitudes e suporte, serviços e
assistência, estrutura física, política, trabalho e escola.29

A Medida de Participação e Ambiente para Crianças e Jovens (PEM-CY) é uma ferramenta de avaliação desenvolvida com base na CIF
e mede a participação das crianças na escola, em casa e na comunidade. É aplicada aos pais ou aos cuidadores das crianças e fornece
informação sobre o impacto que os fatores ambientais podem ter na participação delas.19,26 A sua versão brasileira encontra-se em fase
de validação e, em breve, estará disponível para uso nos contextos clínico e de pesquisa.

AVALIAÇÃO DOS FATORES PESSOAIS

Os fatores pessoais, também incluídos nos chamados de fatores contextuais, não são classificados pela CIF por meio de códigos em função
da grande variação social e cultural associada a eles, os quais representam o histórico completo da vida e do estilo de vida de uma pessoa,
englobando todas as suas características, que não são parte de uma condição ou de um estado de saúde.
Os fatores pessoais podem incluir sexo, raça, idade, outros estados de saúde, condição física, estilo de vida, hábitos, educação recebida,
diferentes maneiras de enfrentar problemas, antecedentes sociais, nível de instrução, profissão, experiência passada e presente, padrão
geral de comportamento, caráter, características psicológicas e outras características que, associadas ou sozinhas, possam influenciar ou
desempenhar um papel na incapacidade do indivíduo.30

LEMBRAR
Nas crianças com disfunção respiratória, é muito comum encontrar fatores pessoais relacionados ao padrão de comportamento, à
motivação e à dificuldade para enfrentamento das crises e das recidivas da doença. O fisioterapeuta precisa ser conhecedor dessas
características psicológicas da criança e saber intervir de maneira adequada, pois o sucesso da intervenção estará intimamente
relacionado aos níveis de motivação e de interesse dela em melhorar seu quadro de saúde.

Crianças desmotivadas e descompromissadas podem prejudicar o tratamento e piorar o quadro clínico de disfunção respiratória.

INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Em se tratando de disfunções respiratórias na infância, particularmente aquelas que envolvem condições crônicas persistentes a nível de
função e estrutura corporal, é mais viável modificar o ambiente para facilitar a aquisição das habilidades e participação da criança.

Sabendo que os fatores ambientais podem auxiliar na recuperação das crianças, faz-se necessário ampliar o planejamento
terapêutico. Isso inclui envolver as barreiras e os facilitadores para a sua participação e desenvolver estratégias de intervenção que
forneçam a elas subsídios para a total recuperação.

Em uma revisão sistemática, realizada por Anaby e colaboradores,31 para identificar quais possíveis fatores ambientais poderiam estar
afetando a participação e a qualidade de vida de crianças com deficiência motora, foi percebido que os fatores ambientais, como atitudes,
serviços, sistemas e políticas, produtos e tecnologia, suporte e relacionamentos, influenciam diretamente na participação dessas crianças,
atuando como barreiras que impedem o seu desenvolvimento.
A revisão referida oferece evidências de que a atitude positiva dos pais, da família próxima e de amigos são facilitadores à participação da
criança. Uma situação inversa é identificada quando os pais expressam atitudes de proteção excessiva e limitam a independência da criança.
As atitudes negativas, como o excessivo estresse parental, estão associadas à diminuição da participação delas.32
Os serviços e as políticas também interferem de forma evidente na participação das crianças com disfunções respiratórias. Para aquelas em
remissão da doença faltam a promoção de programas educacionais inclusivos de atividades recreativas nas escolas adaptadas para as
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remissão da doença, faltam a promoção de programas educacionais inclusivos, de atividades recreativas nas escolas adaptadas para as
suas necessidades, assim como de campanhas de conscientização sobre as disfunções respiratórias e as possibilidades de sua participação
em atividades de lazer. Esses elementos podem modificar a atitude dos pais, da escola e da comunidade sobre o que a criança é capaz de
desempenhar.

LEMBRAR
No âmbito hospitalar, as crianças em condições agudizadas da doença enfrentam ambientes pouco acolhedores, com profissionais
muitas vezes despreparados para atender o público infantil, gerando, nelas, sentimentos de medo, revolta, ansiedade,
desmotivação, assim como alterações comportamentais, o que afeta negativamente a sua recuperação.33

Para crianças e jovens com disfunções respiratórias crônicas, o excesso de terapias e internações repetidas podem ser desmotivadores.
Assim, faz-se necessário explorar a eficácia de diferentes programas de intervenção para obter um ótimo gerenciamento. O impacto desses
programas de intervenção específicos deve ser monitorado em todos os domínios da CIF, para que o terapeuta tenha a certeza que a
intervenção gerou um impacto positivo na participação desse público em atividades em casa, na comunidade e na escola.8

ATIVIDADES

5. Uma clínica de reabilitação pulmonar pediátrica está interessada em usar um instrumento que avalie o impacto da sua terapêutica
nas atividades sociais, na ida à escola e a lugares públicos das crianças que são atendidas no seu serviço. Dos instrumentos a
seguir, qual pode ser utilizado para essa finalidade?

A) CHIEF.
B) Questionário Internacional de Atividade física (IPAQ).
C) PEM-CY.
D) Critério de Roma III.
Confira aqui a resposta

6. Sobre os instrumentos que avaliam a função e estrutura do corpo e os fatores ambientais, correlacione a primeira e a segunda
colunas.

(1) COPM ( ) Ferramenta que permite o desenvolvimento de metas individuais e

(2) CHIEF pessoalmente significativas.
(3) PEM-CY ( ) Medida que avalia a participação das crianças em casa, na escola e nas
suas atividades comunitárias.
( ) Instrumento que permite a identificação das prioridades e das
necessidades de cada indivíduo, voltado para influência dos fatores
ambientais na participação social de pessoas com deficiência.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) 1 — 2 — 3
B) 2 — 1 — 3
C) 1 — 3 — 2
D) 3 — 1 — 2
Confira aqui a resposta

■ CASO CLÍNICO
Paciente com 10 anos de idade, sexo feminino, com diagnóstico de FC, Chega ao ambulatório de fisioterapia para acompanhamento
e tratamento.

Na anamnese, os pais relatam que são pais adotivos da criança e que possuem outra filha, que mora em outra cidade. Atualmente,
moram somente os três. Referem que a adotaram com poucos meses de vida e que a família biológica não tinha condições de cuidar
dela. A paciente conhece a família biológica e tem uma irmã mais nova com quem não possui vínculo afetivo, em função da pouca
convivência.
O diagnóstico de FC foi feito quando a paciente estava com 6 anos de idade e foi internada com problemas respiratórios Desde
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O diagnóstico de FC foi feito quando a paciente estava com 6 anos de idade e foi internada com problemas respiratórios. Desde
então, ela passou a ser assistida por pneumologista, nutricionista e fisioterapeuta.
Apesar do suporte multiprofissional e dos cuidados familiares, a criança tem um histórico elevado de infecções recorrentes, com uma
média de três internações ao ano. A família refere que o acompanhamento multiprofissional foi descontinuado há 10 meses, em
função de a criança não gostar de ir aos atendimentos e se sentir desmotivada a realizar as terapias.
No presente mês, os pais decidiram voltar ao ambulatório de fisioterapia em função de a criança apresentar cansaços recorrentes e
também por exigência médica. Ao ser questionada, a criança diz que faz nebulização 3 vezes ao dia e que, após a medicação, faz a
“fisioterapia”; portanto, não precisaria frequentar o serviço. Quando interrogada sobre a participação em atividades de lazer, a criança
relata que ganhou um videogame e, por esse motivo, deixou de brincar com os amigos na rua e passou a brincar em casa, sozinha
ou com amigos virtuais.
Na escola, a criança prefere conversar com as amigas a brincar no pátio e relata que algumas crianças fazem bullying por sua
condição de saúde. Em relação ao rendimento escolar, existe uma preocupação por parte da escola e dos pais, pois, em função dos
períodos de internação e da rotina de cuidados ambulatoriais e em casa, ela tem pouca assiduidade e tempo restrito para estudar em
casa.
Ainda na anamnese da paciente, foi observado que o seu índice de massa corporal (IMC) está adequado, que ela apresenta funções
eliminatórias preservadas e relata que ingere pouca água, mas que gosta de comer qualquer tipo de comida. Sobre as atividades da
vida diária (AVDs), possui independência para vestir-se, realizar atividades relacionadas à higiene, como tomar banho e escovar os
dentes; comer; executar tarefas simples na cozinha, como lavar e enxugar pratos.
Durante a avaliação da paciente, foi observado que:

no teste de caminhada de 6 minutos (TC6), ela caminhou 585 metros, com:

frequência respiratória inicial e final de 23 e 32 incursões respiratórias, respectivamente;
frequência cardíaca inicial e final de 105 e 133 batimentos por minuto;
saturação periférica inicial e final de 98 e 97%;
escala de Borg inicial e final de 0 e 6.
na manovacuometria, ela apresentou a pressão inspiratória máxima (PIMáx) de -100cmH20 e pressão expiratória máxima
(PEmáx) de 90cmH20;
ao avaliar pico de fluxo expiratório (peak flow), obteve 231L/min;
não apresentou restrição de amplitude de movimentos e nem fraqueza muscular em tronco, membros inferiores e superiores.
Com base no que foi apresentado aqui, é possível aplicar o modelo adaptado da CIF para a condição de saúde da criança com FC.
Assim, foi selecionado um conjunto de categorias fundamentado nas informações colhidas na avaliação que permitirá classificar a
funcionalidade da criança por meio dos diferentes domínios da CIF, guiar a intervenção, assim como as futuras reavaliações
(Quadros 1 a 3).
Quadro 1

APRESENTAÇÃO DAS CATEGORIAS RELACIONADAS AOS DOMÍNIOS ESTRUTURA E FUNÇÃO DA CIF

ADAPTADAS PARA A CONDIÇÃO DE SAÚDE DA PACIENTE

Categorias da CIF Descrição Instrumentos de avaliação

b440 Funções da respiração Vigilância da frequência respiratória e do ritmo

respiratório

b455 Funções de tolerância ao exercício Escala de Borg

b4550 Resistência física geral Teste ergométrico

b515 Funções digestivas Critério de Roma III*

b730 Funções da força muscular Teste de Força Manual

b530 Funções de manutenção do peso IMC

b545 Funções de equilíbrio hídrico, mineral e eletrolítico Exames laboratoriais

b126 Funções do temperamento e da personalidade Entrevista

b1301 Motivação Entrevista

s4301 Pulmões Vigilância da frequência respiratória e do ritmo

respiratório

s430 Estrutura do aparelho respiratório Exames de imagem

s8200 Glândulas sudoríparas Exames laboratoriais

* São critérios investigados sobre o ato evacuatório que direcionam a presença ou não de constipação funcional.
Fonte: Elaborado pelos autores.

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Quadro 2

APRESENTAÇÃO DAS CATEGORIAS RELACIONADAS AOS DOMÍNIOS ATIVIDADES E PARTICIPAÇÃO DA CIF

ADAPTADAS PARA A CONDIÇÃO DE SAÚDE DA PACIENTE

Categorias da CIF Descrição Instrumentos de avaliação

d4500 Andar distâncias curtas TC6

d4501 Andar distâncias longas TC6

d520 Cuidar de partes do corpo Entrevista

d510 Lavar-se Entrevista

d5201 Cuidar dos dentes Entrevista

d540 Vestir-se Entrevista

d550 Comer Entrevista

d6401 Limpar a cozinha e os utensílios Entrevista

d710 Interações interpessoais básicas Participação em casa (PEM-CY)

d7200 Iniciar relacionamentos Entrevista

d760 Relacionamentos familiares Participação em casa (PEM-CY)

d7600 Relacionamentos entre pais e filhos Participação em casa (PEM-CY)

d7602 Relacionamentos entre irmãos Participação em casa (PEM-CY)

d7500 Relacionamentos informais com amigos Entrevista

d820 Educação escolar Participação na escola (PEM-CY)

d910 Vida comunitária Participação na comunidade (PEM-CY)

d920 Recreação e lazer COPM

d9200 Jogos COPM

d9201 Desportos COPM

d9204 Passatempos (hobbies) Participação na comunidade (PEM-CY)

d9205 Socialização Participação na comunidade (PEM-CY)

Fonte: Elaborado pelos autores.

Quadro 3

APRESENTAÇÃO DAS CATEGORIAS RELACIONADAS AO DOMÍNIO FATORES AMBIENTAIS DA CIF

ADAPTADAS PARA A CONDIÇÃO DE SAÚDE DA PACIENTE

Categorias da CIF Descrição Instrumentos de avaliação

e1100 Alimentos Avaliação nutricional.

e1101 Medicamentos Avaliação médica.

e2251 Umidade Avaliação meteorológica.

e225 Clima CHIEF, item 5: nos últimos 12 meses, com que

frequência o ambiente natural — temperatura, terreno,
clima — dificultou você fazer o que queria ou
precisava?

e310 Família próxima CHIEF, item 12: nos últimos 12 meses, com que
frequência você precisou de ajuda de alguém na sua
casa e não obteve essa ajuda facilmente?

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e315 Família alargada Conversa informal com a família sobre temas como
adoção e envolvimento da família biológica na vida da
criança.

e355 Profissionais de saúde Número de profissionais que assistem a criança.

e410 Atitudes individuais de membros da família próxima CHIEF, item 15: nos últimos 12 meses, com que
frequência as atitudes das pessoas com relação a você
tem sido um problema em casa?

e415 Atitudes individuais de membros da família alargada Conversa informal relatando a ligação da criança com a
família biológica e a força dessas relações.

e420 Atitudes individuais dos amigos CHIEF, item 21: nos últimos 12 meses, com que
frequência você vivenciou preconceito ou
discriminação?

e425 Atitudes individuais de conhecidos, pares, colegas, CHIEF, item 17: nos últimos 12 meses, com que
vizinhos e membros da comunidade frequência as atitudes das pessoas com relação a você
tem sido um problema na comunidade?

e5750 Serviços relacionados com o apoio social em geral CHIEF, item 22: nos últimos 12 meses, com que
frequência a falta de programas e serviços na
comunidade tem sido um problema?

e580 Serviços, sistemas e políticas relacionados com a saúde CHIEF, item 9: nos últimos 12 meses, com que
frequência e disponibilidade de serviços de saúde e
cuidados médicos tem sido um problema?

Fonte: Elaborado pelos autores.

Diante do exposto neste caso clínico, é possível observar que, apesar da FC cursar com quadro de exacerbação aguda, que implica
muitas vezes em hospitalização e foco nos domínios função e estrutura da CIF, a maior parte do gerenciamento diário da FC
ocorrerá no domicílio.
Torna-se necessário que a equipe de reabilitação esteja aberta para esse novo enfoque terapêutico, que considera os domínios
atividade, participação e fatores contextuais (fatores ambientais e fatores pessoais) tão relevantes quanto função e estrutura corporal.
A avaliação e a intervenção centradas no modelo da CIF garantirão para a criança com FC, ou com outras doenças respiratórias, o
direito a participar e desfrutar de atividades típicas da infância, a eliminação de barreiras do ambiente físico, social e das atitudes, e a
uma melhor qualidade de vida.

PROPOSTA DE INTERVENÇÃO PARA O CASO CLÍNICO, SEGUNDO A CIF

Com base no caso clínico 1 apresentado e nas categorias listadas em cada domínio da CIF, pode-se enumerar alguns aspectos relevantes
para a reabilitação da criança e identificá-los, segundo os domínios da CIF, por exemplo:

a equipe multidisciplinar deverá decidir sobre a necessidade de internação ou modificação da medicação (domínio fatores ambientais);
o encaminhamento para a psicologia para realizar avaliação quanto aos fatores que interferem na motivação da criança para a
continuidade do tratamento (domínio fatores ambientais);
a equipe multiprofissional poderá identificar quais as oportunidades de lazer e recreação estão disponíveis na comunidade onde a criança
vive, para que ela possa ter maior socialização e desfrutar das atividades de lazer (domínio atividade e participação);
a equipe multiprofissional recomenda que os pais da criança entrem em contato com outras famílias na mesma situação para aprenderem
sobre programas e serviços disponíveis para crianças com FC na sua comunidade (domínio fatores ambientais);
a mudança de enfoque da fisioterapia, que, ao conhecer os interesses e as preferências da criança, deverá considerá-los para oferecer
sessões de fisioterapia mais atrativas e prazerosas para a ela (domínio atividade e participação);
o fisioterapeuta desenvolverá um programa de condicionamento físico personalizado para oferecer a criança um estilo de vida saudável
(domínio atividade e participação).

ATIVIDADES

7. No caso clínico foram identificados barreiras e facilitadores que podem estar influenciando na condição na condição de saúde da
criança. Assinale a alternativa que apresenta uma barreira ambiental enfrentada pela criança.

A) Medicação.
B) Alimentação.
C) Atitudes individuais de conhecidos, pares, colegas, vizinhos e membros da comunidade.
D) Atitudes individuais de membros da família próxima.
Confira aqui a resposta

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8. Menino com 8 anos de idade foi encaminhado para o ambulatório de fisioterapia com diagnóstico de asma. Na triagem para o
serviço, a mãe referiu episódios constantes de dispneia, tosse e secreção clara, além do histórico de 8 pneumonias ao longo da
vida. Como o fisioterapeuta poderia conduzir sua avaliação e intervenção com base na CIF?

Confira aqui a resposta

9. Com base na situação da questão anterior, as informações sobre idade, dispneia e tosse estão relacionadas a quais domínios da
CIF, respectivamente?

A) Fatores ambientais e participação.

B) Fatores pessoais e participação.
C) Fatores pessoais e função do corpo.
D) Função do corpo e atividade.
Confira aqui a resposta

■ CONCLUSÃO
O modelo da CIF adaptado à fisioterapia respiratória pediátrica oferece uma estrutura de intervenção diferenciada do modelo tradicional e
uma melhor descrição da criança com disfunção respiratória, ampliando o olhar do terapeuta sobre as necessidades e individualidades dela,
assim como atuando em todos os domínios relacionados à funcionalidade dessa população.
Esse artigo deve encorajar os fisioterapeutas que trabalham na saúde da criança a ampliarem suas perspectivas e a considerarem todos os
domínios da CIF nas suas práticas profissionais.

■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1
Resposta: B
Comentário: A CIF proporciona ao sistema de saúde o desenvolvimento de uma ferramenta de classificação com linguagem unificada e
padronizada, assim como uma estrutura de trabalho para a descrição da saúde e de estados relacionados com ela. Essa classificação é
definida por meio dos componentes da saúde e alguns componentes do bem-estar que têm relação com ela, como educação e trabalho.
Atividade 2
Resposta: A
Comentário: O objetivo geral da CIF é proporcionar uma linguagem unificada e padronizada, assim como uma estrutura de trabalho para a
descrição da saúde e de estados relacionados com ela. A CIF pertence à “família” das classificações internacionais desenvolvida pela OMS
para aplicação em vários aspectos da saúde, proporcionando um sistema que permite a comunicação sobre ela e cuidados dela em todo o
mundo, entre várias disciplinas e ciências.
Atividade 3
Resposta: D
Comentário: Para classificar uma pessoa por meio da CIF, é necessário que exista uma avaliação abrangente e holística em diferentes
domínios, como função, estrutura, atividades, participação, fatores ambientais e pessoais. Dessa forma, é possível registrar perfis úteis da
funcionalidade, incapacidade e saúde dos indivíduos em vários domínios.
Atividade 4
Resposta: B
Comentário: Os fatores ambientais são, de fato, constituídos pelo ambiente físico e social das atitudes no qual as pessoas vivem, mas, ao
contrário da afirmativa na questão, eles podem ser codificados por meio da utilização dos qualificadores, que podem ser barreiras ou
facilitadores.
Atividade 5
Resposta: C
Comentário: A PEM-CY é um instrumento de avaliação que foi desenvolvido com base nos conceitos da CIF e mede a participação das
crianças na escola, em casa e na comunidade. É aplicado aos pais ou aos cuidadores das crianças. É o primeiro instrumento que combina a
avaliação dos pais sobre a participação das crianças em casa, na escola e nas atividades comunitárias. Esse formato de avaliação tem
ajudado na percepção do impacto que os fatores ambientais podem ter na participação das crianças.
Atividade 6
Resposta: C
Comentário: A PEM-CY é um instrumento de avaliação que foi desenvolvido com base nos conceitos da CIF que mede a participação das
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04/10/2019 Portal Secad
Comentário: A PEM CY é um instrumento de avaliação que foi desenvolvido com base nos conceitos da CIF, que mede a participação das
crianças na escola, em casa e na comunidade, e que é aplicado aos pais ou aos cuidadores das crianças. A COPM é usada para ajudar
crianças com deficiência e suas famílias a reconhecer atividades que são importantes para eles trabalharem em terapia; concentra-se em
atividades cotidianas, como autocuidado, frequência à escola e participação nas atividades de lazer. O CHIEF documenta o impacto dos
fatores ambientais na participação social de pessoas com deficiência, além de permitir que as prioridades e as necessidades dos indivíduos
possam ser identificadas e incorporadas aos procedimentos terapêuticos dos profissionais de saúde, e tem sido amplamente utilizado para
documentar as barreiras ambientais em diferentes populações.
Atividade 7
Resposta: C
Comentário: Com base nas informações apresentadas pelo caso clínico, a resposta correta é a letra C, que apresenta as atitudes individuais
de conhecidos, pares, colegas, vizinhos e membros da comunidade. Ao falar sobre a escola, a criança refere que sofre bullying dos colegas
de sala. As demais alternativas são facilitadores ambientais, pois a criança é assistida quanto à medicação, faz uso de nebulizadores; possui
assistência nutricional, seguindo uma dieta rica em nutrientes; têm pais orientados, esclarecidos, amorosos e que compreendem as
necessidades da criança; e, por fim, a criança é assistida por uma equipe multiprofissional e teve o tratamento interrompido por vontade
própria.
Atividade 8
Resposta: A avaliação da criança deverá ser conduzida em três momentos. No primeiro, será feita uma entrevista com base nos domínios da
CIF, para reconhecer características relacionadas à função e estrutura, às atividades, à participação, aos fatores ambientais e pessoais.
Também serão realizados instrumentos de avaliação pertinentes à condição de saúde dela. Em um segundo momento, as respostas dadas
pela família e por ela serão a respeito das categorias da CIF. Em um terceiro momento, o fisioterapeuta identificará quais categorias em que
há necessidade de intervenção e desenvolverá seu plano de tratamento baseado nessas informações. Por meio dessa avaliação holística,
será possível reconhecer as potencialidades e fragilidades da criança, e, assim, desenvolver um plano de intervenção fundamentado nas
suas necessidades.
Atividade 9
Resposta: C
Comentário: Dados referentes à idade, ao sexo e às preferências estão incluídos no domínio fatores pessoais, enquanto a dispneia e a tosse
estão dentro do domínio funções do corpo, funções do aparelho cardiovascular, dos sistemas hematológico e imunológico e do aparelho
respiratório.

■ REFERÊNCIAS
1. Brasil. Informações de saúde (TABNET) [internet]. Brasília: DATASUS; 2017 [acesso 2017 aug 30]. Disponível em:
http://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude/tabnet.
2. Botelho C, Correia AL, Cândido AM, Silva D, Macedo AG, Odir C, et al. Fatores ambientais e hospitalizações em crianças menores de
cinco anos com infecção respiratória aguda. Cad Saúde Pública. 2003 Nov–Dez;19(6):1771–80.
3. Duarte DMG, Botelho C. Perfil clínico de crianças menores de cinco anos com infecção respiratória aguda. J Pediatr (Rio J). 2000 Maio–
Jun;76:207–12.
4. Aparecida E, Oliveira R. Evidência científica das técnicas atuais e convencionais de fisioterapia respiratória em pediatria. 2016 Jan–
Fev;17(1):88–97.
5. McDougall J, Wright V, Schmidt J, Miller L, Lowry K. Applying the ICF framework to study changes in quality-of-life for youth with chronic
conditions. Dev Neurorehabil. 2011 Jan;14(1):41–53.
6 Sil MA Pf i LI R bilit ã l d i fib í ti Fi i t M 2007 O t D 20(4) 73 81

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