NUTRIÇÃO

CLÍNICA
Bianca Duarte Beck
Patologia da nutrição
e dietoterapia: pré
e pós-operatório
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:

 Reconhecer a relevância da dietoterapia no pré-operatório.

 Identificar o papel da dietoterapia no pós-operatório.
 Discutir a suplementação e a terapia nutricional no pré e pós-operatório.

Introdução
A terapia nutricional em cirurgia é fator essencial no pré e no pós-opera-
tório, pois permite maximizar o tratamento e a recuperação do paciente.
Apesar da evolução das técnicas cirúrgicas nas últimas décadas, o estado
nutricional do paciente permanece sendo primordial na conduta do nu-
tricionista. Nutrir o paciente cirúrgico representa um grande desafio, que
inclui lidar com inúmeras afecções cirúrgicas. A complexidade do tema
requer a atuação de equipe multiprofissional em terapia nutricional para
prover aos pacientes o que há de mais adequado para cada um deles.
Neste capítulo, você vai estudar a abordagem nutricional e os tipos de
condutas nutricionais no pré e pós-operatório, assim como em situações
cirúrgicas específicas.

Abordagem nutricional no pré-operatório

Saiba que o paciente em pré-operatório pode apresentar estado nutricional
alterado decorrente de fatores, como doença de base, comorbidades e más
240 Patologia da nutrição e dietoterapia: pré e pós-operatório

condições socioeconômicas. Com isso, a avaliação do estado nutricional e

a abordagem nutricional adequada no período pré-operatório são essenciais
para favorecer a evolução pós-cirúrgica do paciente.
O uso adequado e combinado de terapia nutricional (TN) oral, enteral,
parenteral e imunonutrição pré-operatória podem contribuir para modificar o
estado nutricional, modular a resposta imunológica e inflamatória, minimizar
complicações pós-operatórias e diminuir o tempo de internação.

Avaliação do estado nutricional, desnutrição e

obesidade
A avaliação do estado nutricional (AN) de pacientes cirúrgicos é fundamental
para identificar o risco relacionado à morbidade e à mortalidade após a cirurgia.
Além de possibilitar a separação das causas e consequências da má nutrição,
tanto da desnutrição quanto da obesidade.
Saiba que estabelecer a condição nutricional e sua possível gravidade é o
primeiro passo para você definir o planejamento nutricional de um paciente.
Nesse sentido, a AN é o procedimento fundamental para uma intervenção
adequada. Sua utilização possibilita identificar o grau de desnutrição que o
paciente se encontra.
Você sabia que a AN pode ser realizada por meio de métodos objetivos,
como: antropometria, composição corpórea, exame físico, exame bioquímico,
medida de consumo alimentar, bem como por método subjetivo representado
pela avaliação subjetiva global (ASG)?
É você, nutricionista, que deverá realizar a avaliação do estado nutricional
do paciente, com intuito de identificar risco ou deficiência nutricional.
É importante saber que pacientes cirúrgicos apresentam diversos fatores de
risco nutricional, e podem sofrer alterações no equilíbrio hídrico, intolerância
gastrintestinal, deterioração cardíaca e pulmonar e infecção, entre outras.
Segundo a American Dietetic Association (ADA) (1994), risco nutricional
pode ser definido como a presença de fatores que podem acarretar ou agravar
a desnutrição em pacientes hospitalizados. Para isso, a European Society for
Clinical Nutrition and Metabolism (Espen) recomenda atenção para situa-
ções de risco nutricional em cirurgia. São eles (KREYMANN et al., 2006;
WEIMANN et al., 2017):

 perda de peso corpóreo: mais de 10% em seis meses;

 IMC: menos de 18,5kg/altura2 (m);
 avaliação nutricional subjetiva global (ANSG): grave ou C;
 Patologia da nutrição e dietoterapia: pré e pós-operatório 241

 albumina sérica: menos de 3mg/dL (sem evidência de disfunção hepática

e renal).

Para pacientes em risco nutricional grave, ou seja, que apresentem pelo

menos quatro dos fatores citados, é recomendado de sete a 14 dias de terapia
nutricional pré-operatória para melhora da condição nutricional.

A desnutrição é um dos maiores problemas de saúde pública nos países em desen-

volvimento e, em pacientes cirúrgicos, pode variar de 22 a 55% dos casos, de acordo
com o tipo de doença e órgãos e sistemas acometidos.

Pacientes obesos candidatos à cirurgia apresentam alterações metabólicas

e hemodinâmicas que impedem a oferta ideal de energia e proteínas. Esses
pacientes constituem o grupo especial de doentes devido ao seu permanente
estado de hiperinflamação. Associado a isso, fortalece o fato de apresentarem
alta prevalência de deficiências nutricionais, muitas vezes negligenciadas no
pré-operatório.

Planejamento da abordagem nutricional no pré-

operatório
Depois de identificado o estado nutricional, no período pré-operatório, deve
ser estabelecido um planejamento adequado de terapia nutricional. Para isso, é
essencial considerar o diagnóstico da doença, a intervenção cirúrgica proposta
e o tempo previsto para a realimentação, bem como conhecer as necessidades
energéticas, proteicas, de minerais e vitaminas, além de definir a quantidade
e melhor via de acesso para a oferta de nutrientes.
No período pré-operatório, o objetivo é fornecer ao paciente a energia
necessária para restaurar as condições mínimas e garantir a resposta adequada
no período pós-operatório. Nesse sentido, para você definir a conduta nutri-
cional é fundamental saber o tipo de cirurgia.
O conhecimento das alterações metabólicas do jejum é essencial no pla-
nejamento nutricional.
242 Patologia da nutrição e dietoterapia: pré e pós-operatório

Diretrizes atuais, como as discutidas pelo projeto Aceleração da Recu-

peração Total Pós-Operatória (ACERTO), preconizam que a abreviação do
jejum pré-operatório, com oferta de solução enriquecida de carboidratos
até 2 h antes da cirurgia, contribui beneficamente para diminuir a resposta
orgânica, a resistência insulínica, o estresse cirúrgico e, ainda, melhorar o
bem-estar do paciente.
Agora, confira a abordagem nutricional pré-operatória em determinadas
cirurgias:

Cirurgia para tratamento de câncer do aparelho digestivo e de

cabeça e pescoço

Tumores de cabeça e pescoço podem interferir na mastigação, no paladar, na

secreção de saliva e na mastigação dos alimentos. Portanto, a terapia nutri-
cional é fundamental e dever ser individualizada, dependendo da capacidade
funcional de alimentação. Recomenda-se a terapia nutricional pré-operatória
com imunonutrientes por sete a 14 dias, sendo que a TN deve ser continuada
no pós-operatório por mais cinco a sete dias.

Cirurgia de ressecções intestinais

Recomenda-se dieta sem resíduos de consistência líquida nos três dias que
antecedem o procedimento. Além disso, é importante incluir imunonutrientes
na forma de suplementos orais por sete a 10 dias, principalmente em pacientes
desnutridos.
Recomendações da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral
e Associação Brasileira de Nutrologia (2011).

 Em operações eletivas tempo de jejum de seis horas para sólidos e de

duas horas para líquidos claros contendo carboidratos.
 Uso de maltodextrina a 12,5% em volume de 200-400 mL, seis e duas
horas antes da operação. Exceções a essa recomendação são: obesidade
mórbida, gastroparesia, mau esvaziamento gástrico, suboclusão ou obs-
trução intestinal e doença do refluxo gastresofágico moderada e grave.
 Jejum pré-operatório prolongado é desnecessário na maioria dos
pacientes.
 Interrupção da ingestão nutricional é desnecessário no pós-operatório
na maioria dos pacientes.
 Patologia da nutrição e dietoterapia: pré e pós-operatório 243

Ileostomias e Colostomias

No período pré-operatório, os pacientes apresentam intolerância a fibras e

lactose. Evitar durante as quatro semanas que antecedem a cirurgia, alimentos
ricos em fibras, como pipoca, sementes, frutas com casca, legumes crus e com
pele. Deve-se orientar que os alimentos sejam bem cozidos e bem mastigados.

Conforme a Resolução 63/2000, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA),

que dispõe sobre o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para
a Terapia de Nutrição Enteral, compete ao nutricionista, enquanto membro da Equipe
Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN), baseado em protocolos preestabelecidos,
realizar a identificação dos pacientes em risco nutricional (BRASIL, 2000). Portanto, cabe
ao Serviço de Nutrição estabelecer um protocolo para admissão nutricional, conforme
os recursos disponíveis, a fim de identificar os pacientes que estão em tal condição e
instaurar, o mais brevemente possível, a terapia nutricional apropriada.

Condutas nutricionais no pós-operatório

O paciente em pós-operatório requer atenção nutricional a fim de repor as
necessidades calóricas e proteicas. A terapia nutricional pós-operatória (TNPO)
é indicada nas seguintes situações:

 continuidade da terapia nutricional pré-operatória;

 impossibilidade de realimentação por três ou mais dias de pós-operatório;
 complicações graves, como sepse ou fístula pós-operatória;
 previsão de sete ou mais dias sem alimentação oral;
 ingestão oral <60% de suas necessidades por sete a 10 dias.

Realimentação precoce
Tradicionalmente, a prescrição de dieta no pós-operatório (PO) só é reali-
zada após a volta do peristaltismo e eliminação de gases. Assim, o jejum PO
se prolonga por um período de dois a cinco dias e, durante esse período, o
244 Patologia da nutrição e dietoterapia: pré e pós-operatório

paciente recebe apenas hidratação venosa com soluções cristalinas, com o

mínimo de calorias.
Saiba que esse tempo de jejum, na maioria das vezes, piora a desnutrição
e aumenta as chances de translocação bacteriana. Atualmente, existem evi-
dências científicas de que a realimentação precoce no período pós-operatório
diminui complicações e a permanência hospitalar. Portanto, a reintrodução da
dieta deve ser precoce, entre 12 e 24 h de PO, podendo ser prescrita por via
oral ou enteral por meio de sonda nasoentérica ou jejunostomia. Em cirurgias
de esôfago, gastrectomia total e duodenopancreatectomia o uso de nutrição
enteral é indicada. Ao contrário de cirurgias no intestino delgado e grosso,
bem como gastrectomias subtotais para as quais a via oral é indicada.

Tratamento nutricional em fístulas

O tratamento nutricional de pacientes com fístulas enterocutâneas pode ser
muito desafiador. Em pacientes com fístulas, utiliza-se a nutrição parenteral,
alimentação por sonda, dieta oral ou a combinação. A taxa de sucesso do
método escolhido depende de múltiplas variáveis, incluindo a localização da
fístula, a presença de abscessos ou obstruções, o comprimento do intestino
funcional, a capacidade de controlar a secreção da fístula e a condição geral do
paciente. Três considerações são fundamentais em relação à terapia nutricional
nas fístulas digestivas. São elas:

 fístulas gastrintestinais proximais de alto débito devem ser inicialmente

tratadas com nutrição parenteral;
 nas fístulas esofágicas altas ou baixas e naquelas em que se consegue
passar uma sonda distalmente, a nutrição enteral pode ser empregada;
 se o débito da fístula aumentar muito com o uso da nutrição enteral,
você deverá voltar para a nutrição parenteral exclusiva.

Abordagem nutricional pós-operatória

Cirurgias bucomaxilofaciais

Em cirurgias que envolvem a face, a consistência da dieta no período pós-

-operatório deve ser líquida e de temperatura fria ou gelada.
 Patologia da nutrição e dietoterapia: pré e pós-operatório 245

Cirurgia retal

Os cuidados nutricionais após a cirurgia retal, como a hemorroidectomia,

devem ser voltados à ingestão para possibilitar a cicatrização de feridas. A
frequência e o volume das fezes são minimizados pelo uso de uma dieta com
quantidade mínima de resíduos, tornando desnecessária a construção cirúrgica
de uma colostomia temporária. Uma dieta normal é reintroduzida após a cura
completa, e o paciente é instruído a respeito dos benefícios de ingerir uma
dieta rica em fibras para evitar a constipação no futuro.

Ressecções intestinais

É importante destacar que em pacientes com ressecções intestinais importantes

se deve utilizar a nutrição parenteral para facilitar a restauração e a manu-
tenção do estado nutricional. A duração da nutrição parenteral e da terapia
nutricional subsequente é baseada na extensão da ressecção intestinal, na saúde
do paciente e na condição do trato gastrintestinal remanescente. Quanto mais
extremo e grave o problema, mais lenta é a progressão para uma dieta normal.
Refeições com volume reduzido e fracionamento aumentado (6 a 10 por dia)
são suscetíveis de ser mais bem toleradas que refeições grandes.
Os pacientes com ressecção jejunal e íleo e cólon intactos se adaptam
rapidamente à dieta normal. Seis refeições pequenas, evitando a lactose,
grandes quantidades de doces concentrados e cafeína, ajudam a reduzir o
risco de inchaço, dor abdominal e diarreia.
Os pacientes com ressecção ileal requerem maior tempo e paciência no
avanço da nutrição parenteral para enteral. Devido às perdas, poderá ser
necessário suplementar vitaminas lipossolúveis, cálcio, magnésio e zinco.
Pode ser preciso limitar a gordura da dieta, especialmente naqueles com
cólon remanescente. Pequenas quantidades em cada refeição são melhores
toleradas e absorvidas.

Gastrostomia

É um excelente método de paliação quando o esôfago não pode ser desobstruído.

Apresenta facilidade de manuseio na sonda e possibilita trocas sempre que
necessário. A dieta deve ser líquida e pode ser manuseada com facilidade.
O volume e fracionamento da dieta devem ser avaliados de acordo com as
necessidades de cada paciente. Em geral, recomenda-se fracionamento de seis
246 Patologia da nutrição e dietoterapia: pré e pós-operatório

vezes ao dia, a cada três horas. A temperatura da dieta deve ser ambiente,
pois temperaturas muito frias ou quentes podem causar diarreia ou cólicas.
Saiba que existem dois tipos de dietas:

 Dieta caseira ou artesanal: preparada com alimentos in natura. Deve

ser liquidificada e coada.
 Dieta industrializada: pronta e balanceada, com todos os nutrientes
necessários. Pode ser apresentada em forma de pó, que deverá ser
liquidificado com água ou em forma líquida, pronta para oconsumo.

Jejunostomia

As dietas em jejunostomia devem ser bem liquefeitas e não devem conter

resíduos. Aqui, adieta artesanal é contraindicada. Nesse caso, você deve optar
por dietas industrializadas. As sondas da jejunostomia podem obstruir com
facilidade e sua troca deve ser feita com novo processo cirúrgico. Apesar
disso, é uma excelente via para suporte nutricional temporário, até dois meses.

Ileostomias

Recomenda-se dieta hipercalórica, hiperproteica e com pouca quantidade de

fibra insolúvel, a fim de favorecer a cicatrização. As fibras solúveis como a
pectina da maçã e os oligossacarídeos da aveia, podem ser benéficas se adicio-
nadas precocemente. Na fase inicial, a ingestão hídrica deve ser em torno de
oito a 10 copos/dia. Após seis a oito semanas, prescrever dieta normocalórica,
normoproteica, normoglicídica e normolipídica, respeitando as individualidades
biológicas de cada paciente. Orientar pequena ingestão de fibras por meio do
consumo de frutas macias, sem casca e sem semente, legumes cozidos e bem
mastigados, para reduzir o risco de obstrução. Evitar também o consumo de
alimentos ricos em açúcar, a fim de retardar o trânsito intestinal.

Colostomias

A alimentação oral precoce após a cirurgia é viável e segura, está relacionada

à redução de desconforto pós-operatório, pois acelera o retorno da função
intestinal e melhora na recuperação. Iniciar com alimentação de consistência
líquida e evoluir progressivamente até a dieta de consistência normal, porém
com baixo teor de fibras. A dieta deve ser rica em proteínas, energia, vitaminas
 Patologia da nutrição e dietoterapia: pré e pós-operatório 247

e minerais e deve fornecer quantidade normal de sal com aporte de líquidos

de 1 a 2 L/dia, ingeridos entre as refeições.

Um fenômeno que acompanha o ato cirúrgico é a estimulação do sistema nervoso

simpático, que resulta na elevação dos níveis de catecolaminas e aumento na produ-
ção de glucagon pelo pâncreas. A estimulação do glucagon associada à inibição da
insulina caracteriza um estado hiperglicêmico. Além disso, há necessidade de jejum,
cuja duração dependerá do tipo de cirurgia e da região afetada.
Acesse o link (GISMONDI, 2017) para saber mais sobre o controle glicêmico em
cirurgias.
https://goo.gl/ejKyjz

Terapia nutricional do paciente cirúrgico em

situações específicas

Terapia nutricional no paciente cirúrgico diabético

O diabetes melito pode aumentar o risco nutricional em pacientes cirúrgicos,
devido à incapacidade do organismo em utilizar a glicose pela falta de insulina,
aumentando o risco de catabolismo.
Alterações metabólicas nos pacientes diabéticos podem aumentar suas
necessidades calóricas e proteicas, que quando associadas a alterações que
ocorrem no PO, podem agravar o quadro desses pacientes. Nesse sentido, a
terapia nutricional tem como objetivo alcançar e/ou manter o estado nutricional
adequado associado ao controle glicêmico ideal.
A indicação da terapia nutricional pré e pós-operatória para esses pacientes
segue as mesmas indicações que os demais pacientes. A via oral, quando
disponível, deve ser a preferencial, podendo-se utilizar a suplementação oral
caso não consiga suprir 60% das necessidades nutricionais do paciente.
A nutrição enteral será utilizada quando a via oral for contraindicada
ou quando houver ingestão menor que 60% das necessidades. A nutrição
parenteral é indicada quando o trato gastrintestinal não estiver adequado.
As necessidades nutricionais desses pacientes devem ser individualizadas,
248 Patologia da nutrição e dietoterapia: pré e pós-operatório

variando de 25 a 35 kcal/kg/dia (150 a 200 g/dia de carboidratos). Em pacientes

obesos, recomenda-se de 20 a 25 kcal/kg/dia.

Terapia nutricional no paciente cirúrgico com

insuficiência renal aguda (IRA)
A resposta ao estresse cirúrgico aumenta a demanda energética e proteica do
organismo, levando a um estado hipermetabólico representado pela prevalência
de catabolismo. Essa resposta pode causar desnutrição proteica rapidamente
e agravar o quadro do paciente. A via mais segura e recomendada na IRA
é a nutrição enteral. No entanto, quando utilizada exclusivamente, observa-
-se suporte inadequado de compostos nitrogenados. Assim, a combinação
de nutrição enteral e parenteral é necessária para obter o nível indicado de
suporte nutricional.
Para administração da nutrição enteral a sonda nasogástrica é a mais
indicada. A sonda nasojejunal pode ser indicada quando a motilidade gás-
trica se encontra alterada. Inicialmente, a nutrição enteral deve ser infundida
lentamente, sendo recomendado suporte nutricional calórico e não proteico,
de até 25 kcal/kg/dia.

Suplementos nutricionais orais em pacientes cirúrgicos

Suplementos nutricionais orais (SNO) são produtos industrializados, formu-
lados com macro e micronutrientes, adicionados à alimentação habitual do
paciente que necessita de maior aporte nutricional. A terapia nutricional com
uso de SNO é indicada no pré e pós-operatório em situações específicas. Para
utilização, os SNO devem ser associados à alimentação habitual, oferecidos
de preferência nas pequenas refeições. Podem ser utilizados em temperatura
ambiente ou gelados, evitando aquecimento para não comprometer a compo-
sição química. As sociedades Espen e Aspen recomendam o uso de SNO para
todos os pacientes em que a dieta oral não possa satisfazer os requerimentos
nutricionais (KREYMANN et al., 2006; WEIMANN et al., 2017).
O estresse cirúrgico interfere diretamente no estado nutricional, sendo esse
o principal fator de influência nos resultados pós-operatórios, uma vez que
pacientes desnutridos apresentam maiores riscos de mortalidade.
A terapia nutricional com o uso de suplementos nutricionais orais propor-
ciona benefícios, como melhora na condição nutricional, redução na perda
de peso, menor tempo de internação hospitalar, redução das complicações,
incluindo as infecciosas, e da mortalidade pós-operatória.
 Patologia da nutrição e dietoterapia: pré e pós-operatório 249

Portanto, o uso de SNO com 300 a 500 kcal e 12 a 20 g de proteína deve

ser orientado, principalmente em pacientes com risco nutricional.
Associado aos suplementos nutricionais orais há os imunonutrientes que
se referem a nutrientes específicos com ação sobre o sistema imunológico e
influência sobre a resposta de fase aguda, resposta inflamatória, função e
estrutura gastrintestinal. Nesse sentido, quando a intervenção nutricional tem
como objetivo estimular o sistema imunológico, a fórmula ideal é aquela que
contém nutrientes com propriedades anti-inflamatórias.

Segundo a ESPEN, em seu guideline, de 2017, sobre Nutrição Clínica em Cirurgia

(WEIMANN et al., 2017), os pacientes desnutridos, especialmente aqueles submeti-
dos à cirurgia de trato digestório alto e pâncreas, têm indicação para colocação de
sonda nasojejunal ou jejunostomia ainda no intraoperatório, que deverá ser utilizada
para alimentação, com início no prazo de 24 horas após o procedimento cirúrgico.
Recomenda-se iniciar a alimentação pós-operatória com baixa taxa de infusão, de 10
a 20 mL/hora, com aumento gradativo e cauteloso, conforme a tolerância individual.
O tempo para atingir a meta das necessidades pode variar bastante, levando de cinco
a sete dias, em média.
 Patologia da nutrição e dietoterapia: pré e pós-operatório 251

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