Rascunho do formulário DS 160 aplicação de visto americano: as informações abaixo serão transferidas

para o sistema de informações dos EUA e são de responsabilidade do requerente.

Obs.: Este formulário deverá ser respondido em PORTUGUÊS.

Local do agendamento: ( ) São Paulo ( ) Rio de Janeiro ( ) Brasília ( ) Recife

Data sugerida ____/___/____

INFORMAÇÕES PASSAPORTE
1. Numero do Passaporte:
2. Cidade de emissão:
3. Data de emissão:
4. Data de validade:
Você já teve algum ( ) Não
passaporte roubado ou ( ) Sim: neste caso informar o número do passaporte :
5.
perdido? Informar o país que emitiu o passaporte:
Nº do passaporte: Pais que emitiu:
INFORMAÇÕES PESSOAIS
6. Nome completo: (Conforme passaporte):
Você já usou outros nomes: ( ) Não
(profissional, de solteiro, pseudônimo)? ( ) Sim
7.
a) Outros sobrenomes utilizados:
b) Outros Nomes Utilizados:
8. Sexo: ( )Masculino ( ) Feminino
Estado Civil: ( ) Casado
( ) Solteiro
( ) Viúvo
9.
( ) Divorciado
( ) Separado Legalmente
( ) outros – especifique:
10. Data de nascimento:
11. Cidade de nascimento:
12. Estado de Nascimento:
13. País de Nascimento:
14. Nacionalidade:
Você possuiu outra nacionalidade além ( ) Não
15. da indicada acima ? ( ) Sim:
(Informar todas as outras nacionalidades que Informar qual a nacionalidade e se possuir passaporte válido,
possuir ) informar numero do passaporte e validade do mesmo:
16. Nº CPF:
17. Nº RG:
Redes Sociais ( ) Não
18
( ) Sim: informar qual, e nome.
INFORMAÇÕES SOBRE ENDEREÇO/ CONTATOS
18. Rua / Av.:
19. Bairro:
20. Cidade:
21. Estado:
22. Cep:
23. Pais:
24. Telefone Residencial: ( )
25. Telefone Comercial : ( )
26. Celular: ( )

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27. Email:

INFORMAÇÕES SOBRE A VIAGEM AOS EUA

28. Você é o solicitante principal? ( ) Sim ( )Não
Qual o motivo da viagem? ( ) Negócios, conferência ( B1 )
( ) Turismo, Visita Familiar ( B2 )
( ) Negócios e Turismo ( B1, B2 )
29.
( ) Visto de Fronteira ( BCC )
( ) Estudante ( F, J M, Q )
( ) Outros: Especificar a categoria / classificação
Se você não é o aplicante principal deverá informar ( estes campos só devem ser preenchidos para
acompanhantes de visto de trabalho ou estudos):
30. Sobrenome do aplicante principal:
31. Nome do aplicante principal:
Categoria do visto ( ) Estudante ( F, J ,M, Q ): neste caso informar o número da Sevis ID
32. requerido: ( ) Outros: Especificar a categoria / classificação: neste caso informar o
número da Petição quando necessário ( Visto L, H )
Você tem planos específicos de Viagem? ( ) Não
33.
( ) Sim: Informar:
34. Data de chegada prevista nos EUA:
35. O número do vôo de desembarque nos EUA:
36. Cidade de desembarque nos EUA:
37. Data da saída dos EUA:
38. Cidade da saída do EUA:
39. Locais a Visitar ( Cidade / Estado )
40. Voce já tem um plano especifico de Viagem?
Quem vai pagar sua viagem? ( ) Recursos próprios, eu mesmo irei pagar minhas despesas
41. ( ) Empresa / Cia ou Organização irá pagar a viagem. Informar:
( ) Outra pessoa irá pagar as despesas . Neste caso informar:
42. Nome completo da pessoa: (pessoa física)
43. Telefone com DDD:
44. Email:
45. Parentesco do pagador da viagem com o requerente:
Endereço completo do pagador da viagem: (Rua /
Av. / Nº / Bairro / Cidade / Estado / País / Cep)
46.
*** Se for o mesmo endereço do requerente apenas
anotar: “ mesmo endereço do aplicante
47. Nome da empresa / organização que esta pagando a viagem:
48. Telefone da empresa com DDD:
49. Relação da empresa com o requerente:
INFORMAÇÕES SOBRE COMPANHEIROS DE VIAGEM
Existem outras pessoas viajando com você ? ( ) Não
50. ( ) Sim: Neste caso informar:
Sobrenome ( S ) Nome ( s ) Parentesco

Ou você esta viajando com grupo ou Organização ?

51. ( ) Não
( ) Sim: Neste caso informar o nome do Grupo ou Organização:

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 INFORMAÇÕES SOBRE VIAGENS ANTERIORES AOS EUA
Você já esteve nos E.U.A ? ( ) Não
52.
( ) Sim: informar suas 05 ÚLTIMAS visitas (dia / mês/ ano ) e tempo de
permanência em cada uma delas:
Data completa de entrada nos EUA p/ a visita Tempo de permanência em cada entrada
(dia / mês / ano) :
Você possui / mantém uma carteira ( ) Não
53.
de habilitação AMERICANA? ( ) Sim: informar ( inclusive se tiver mais de uma Licença )
Número da Licença de Motorista ( caso não tenha a
54.
informação anotar “ não sei “:
55. Estado emissor da Licença:
Você já teve um visto EUA emitido ? ( ) Não
56.
( ) Sim: informar
57. Data completa do último visto emitido (dia / mês / ano ):
58. Número do visto emitido:
59. Você esta aplicando um mesmo tipo de visto (conforme o anterior ) ? ( ) Sim ( ) Não
Você esta aplicando no mesmo país onde seu visto anterior ( ) Sim ( ) Não
60.
foi emitido e este país é a sua principal residência ?
Você já teve algum visto EUA roubado ou ( ) Sim : informar o ano do roubo / extravio
61.
perdido / extraviado ? ( ) Não
Você já teve algum visto EUA cancelado ou ( ) Sim : explicar /detalhes (onde, quando e
62. revogado? tipo de visto cancelado)
( ) Não
Alguma vez lhe foi recusado um pedido de visto ( ) Sim : explicar /detalhes (onde, quando e
dos EUA, ou lhe foi recusada a admissão nos EUA tipo de visto recusado)
63.
ou lhe foi retirado um cartão de admissão no ( ) Não
ponto de entrada?
INFORMAÇÕES SOBRE CONTATOS NOS EUA
Nome do contato ou organização nos EUA – em caso de parentes/amigos ou contatos comerciais nos EUA:
64. Sobrenome ( S )
Nome ( S )
Nome da Empresa / Organização
Relação / Parentesco com você
Endereço completo ( Rua /Av. Nº / Bairro / Cidade / Estado / Cep)
Fone com DDD
Email ( se não possuir anotar “ Não se Aplica “ )
INFORMAÇÕES SOBRE SEUS FAMILIARES
DADOS DO PAI:
65. Nome completo do pai:
Data de nascimento:
Seu pai esta nos EUA ? ( ) Não
( ) Sim: qual a situação:
( ) U.S Citizen
( ) U.S Legal Permant Resident
( ) NONIMMIGRANT
( ) Outros / Não Sei
DADOS DA MÃE:
66. Nome completo da mãe:
Data de nascimento:
Sua mãe esta nos EUA? ( ) Não
( ) Sim: qual a situação:
( ) U.S Citizen
( ) U.S Legal Permant Resident
( ) NONIMMIGRANT
( ) Outros / Não Sei

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67. Você tem algum parente imediato, não incluindo os pais, ( ) Não
nos Estados Unidos? ( ) Sim: informar:
68. Nome completo do parente imediato:
Parentesco:
Situação: ( ) U.S Citizen
( ) U.S Legal Permant Resident
( ) NONIMMIGRANT
( ) Outros / Não Sei
Digite as informações de seu cônjuge atual. Se divorciado/ separado / viúvo, insira as informações
cônjuge anterior. Se for solteiro informar “não se aplica “
69. Nome completo:
Data de Nascimento:
Nacionalidade:
Cidade de Nascimento:
Data de casamento:
Data de dissolução:
Motivo:
70. Endereço completo (Rua /Av. Nº / Bairro ( ) O mesmo do aplicante
/Cidade /Estado/ Cep) ( ) O mesmo do contato nos EUA
( ) Eu não sei
( ) Outro: informar
INFORMAÇÕES SOBRE OCUPAÇÃO ATUAL
71. Ocupação atual (se desempregado, explique) :

Nome da empresa ou escola:

Endereço completo (Rua /Av. Nº
/Bairro/Cidade/Estado/Cep/País)
Salário Mensal em Moeda Local ( se empregado ).
Caso não tenha, informar “não se aplica “
Descreva brevemente suas funções diárias:

INFORMAÇÕES SOBRE: OCUPAÇÕES ANTERIORES (trabalho, estudos, serviço militar)

Trabalhos Anteriores ao atual: informar os 2 últimos locais de trabalho, como empregado ou
empregador, sem contar o atual
72. Nome completo da empresa:
Endereço completo
Telefone com DDD
Último Cargo
Nome completo do supervisor/gerente:
Data de admissão ( dd-mm-aaaa)
Data de demissão ( dd-mm-aaaa)

Descreva brevemente suas funções:

Nome completo da empresa:

Endereço completo
Telefone com DDD
Último Cargo
Nome completo do supervisor/gerente:
Data de admissão ( dd-mm-aaaa)
Data de demissão ( dd-mm-aaaa)

Descreva brevemente suas funções:

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 Dados da Formação escolar a partir do Segundo Grau/Ensino Médio ( Inclusive ):
Caso tenha estudado apenas a Escola Primária anotar: “somente escola primária”
73. Nome da Instituição:
Endereço completo
Curso de Estudo
Data do Início ( dd-mm-aaaa)
Data do Término ( dd-mm-aaaa )
74. Você viajou para outros países nos últimos 5 anos ? ( ) Não
( ) Sim: informar todos os países que visitou
nos últimos 5 anos.
75. Você já pertencia, contribuiu, ou trabalhava para uma ( ) Não
organização profissional, social ou de caridade ? ( ) Sim: informar o nome:
76. Você tem alguma habilidade especializada ou de ( ) Sim> explique:
formação, em armas de fogo, explosivos, armas
nucleares, biológicas ou experiência química ? ( ) Não
77. Você prestou serviço militar ? ( ) Não
( ) Sim: responder:
País onde prestou o serviço militar
Nome do batalhão / tipo de serviço
Posição / Patente
Especialidade Militar
Data do início do serviço ( dd-mm-aaaa)
Data do término do serviço ( dd-mm-aaaa)
Você já serviu , foi um membro, ou esteve envolvido ( )Sim > Explique:
com uma unidade paramilitar, unidade de vigilante,
grupo rebelde, o grupo de guerrilha, ou a
organização insurgente? ( ) Não

INFORMAÇÕES MÉDICAS, CRIMINAIS E DE SEGURANÇA

NOTA: Forneça com segurança e as informações a seguir. Fornecer informações completas e precisas a todas
as perguntas que exigem uma explicação. O visto não pode ser concedido a pessoas que estão dentro das
categorias específicas definidas por lei como inadmissíveis para os Estados Unidos (exceto quando a renúncia
é obtida com antecedência). São aplicáveis a qualquer um dos seguintes para você? Quando uma resposta é
SIM não significa automaticamente inelegibilidade para um visto, se você responder SIM você pode ser
obrigado a comparecer pessoalmente perante um oficial consular.

78. Você tem uma doença transmissível de importância para a saúde pública, ( )Sim > Explique:
como a tuberculose (TB)? ( ) Não
79. Você tem um distúrbio mental ou físico que represente ou possa representar ( )Sim > Explique:
uma ameaça para a segurança ou bem-estar de si mesmo ou outros? ( ) Não
80. ( )Sim > Explique:
Você é ou já foi um viciado em drogas ?
( ) Não
81. Alguma vez você já foi preso ou condenado por qualquer ofensa ou crime, ( )Sim > Explique:
ainda que objeto de um indulto, anistia ou ação similar? ( ) Não
82. Alguma vez você violou , ou foi envolvido em uma conspiração para violar ( )Sim > Explique:
qualquer lei relativa às substâncias controladas ? ( ) Não
83. Você vem para os Estados Unidos para exercer a prostituição ou ( )Sim > Explique:
comercialização ilegal ou ainda foi envolvido em prostituição ou a busca de ( ) Não
prostitutas nos últimos 10 anos?
84. Alguma vez você já esteve envolvido ou procurou se envolver em lavagem de ( )Sim > Explique:
dinheiro? ( ) Não
85. Você procurará o envolvimento em espionagem, sabotagem, violações de ( )Sim > Explique:
controle de exportação, ou qualquer outra atividade ilegal enquanto nos ( ) Não
Estados Unidos?

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86. Você procurará o envolvimento em atividades terroristas, enquanto nos ( )Sim > Explique:
Estados Unidos ou já está envolvido em atividades terroristas? ( ) Não
87. Alguma vez você já prestou ou teve a intenção de prestar assistência ( )Sim > Explique:
financeira ou outro apoio a terroristas ou organizações terroristas? ( ) Não
88. ( )Sim > Explique:
Você é um membro ou representante de uma organização terrorista?
( ) Não
89. Alguma vez você já ordenou, incitou, esteve comprometido, assistido ou ( )Sim > Explique:
participado no genocídio? ( ) Não
90. Alguma vez você já cometeu, ordenou, incitou, assistido, ou participado de ( )Sim > Explique:
atos de tortura? ( ) Não
91. Você já cometeu, ordenou, incitou, ou participou de execuções extrajudiciais, ( )Sim > Explique:
assassinatos políticos, ou outros atos de violência? ( ) Não
92. Alguma vez foi responsável diretamente ou indiretamente de graves violações ( )Sim > Explique:
da liberdade religiosa? ( ) Não
93. Alguma vez você já foi objeto de uma audiência de deportação ou remoção? ( )Sim > Explique:
( ) Não
94. Alguma vez procurou obter ou ajudar outros a obter um visto de entrada nos ( )Sim > Explique:
Estados Unidos, ou qualquer outro benefício de imigração dos Estados Unidos ( ) Não
por fraude ou deturpação deliberada ou outros meios ilícitos?
95. Você ultrapassou ilegalmente o período de tempo concedido por um ( )Sim > Explique:
funcionário da imigração violando os termos de um visto E.U.? ( ) Não
96. Alguma vez manteve a custódia de uma criança cidadã E.U. fora dos Estados ( )Sim > Explique:
Unidos a partir de uma pessoa que tiver a guarda legal de um tribunal E.U.? ( ) Não
97. Você já votou nos Estados Unidos em violação de qualquer lei ou regulamento? ( )Sim > Explique:
( ) Não
98. Alguma vez você já renunciou à cidadania norte-americana com a finalidade ( )Sim > Explique:
de evitar o imposto? ( ) Não
99. Você já assistiu a uma escola pública de estudante (F) ou de uma escola ( )Sim > Explique:
secundária pública depois de 30 de novembro 1996, sem reembolso da escola? ( ) Não

Atenção:
Após o preenchimento o aplicante deverá conferir todas as respostas anotadas e verificar se o questionário
está completo. Nenhum campo poderá ficar em branco / sem resposta: neste caso o processo irá ficar
pendente sobre a responsabilidade do requerente. A perguntas que não se aplicam, favor indicar na
resposta.

Não será dado andamento pois o sistema não aceita campo sem resposta. AS RESPOSTAS DEVEM SER EM
PORTUGUÊS.

Assinatura do solicitante____________________________________________________________________

Data: ____/____/_____