Jornal de autismo e transtornos do desenvolvimento, vol.

24, nº 1, 1994

Um exame da validade dos subtipos sociais

no autismo
M. Christopher Borden2
Faculdade de Medicina da Universidade de Brown

Thomas H. 011endick
Instituto Politécnico da Virgínia e Universidade Estadual

A validade de um esquema de subtipagem social encaminhado por Wing e seus

colegas é examinada em uma amostra de 53 indivíduos autistas. Classificações
clínicas do subtipo (passivo distante, ativo-mas-ímpar), estimativas de QI e
medidas de funcionamento adaptativo e nível de autismo foram obtidas. Os
indivíduos receberam individualmente o Autism Diagnostic Observation
Schedule (ADOS) pelo examinador principal, que era cego para a atribuição do
subtipo. As descobertas gerais apoiaram a validade dos subtipos distantes e ativos,
mas estranhos como preditores de comportamento em linguagem/comunicação,
interação social recíproca e comportamento estereotipado/domínios de interesse
restrito e sugeriram que os indivíduos atribuídos a esses respectivos grupos diferiam
em vários aspectos importantes. caminhos
(por exemplo, nível de autismo, QI, comportamento adaptativo). Foi
obtido suporte parcial para um subtipo intermediário e passivo. A utilidade
clínica dos subtipos sociais é discutida como uma importante implicação deste
trabalho .

Desde a descrição de Kanner (1943) de 11 crianças que apresentaram "

Distúrbios Autistas de Contato Afetivo", acumularam-se evidências
apoiando sua participação em uma classe mais ampla de distúrbios do que se
acreditava.

'Os autores agradecem aos funcionários e alunos da Grafton School, Berryville, Virgínia, e
do The May Institute, Chatham, Massachusetts, por sua assistência na conclusão deste projeto.
Agradecemos também a Amy Clark e Thea DeYoung por servirem como avaliadores de
confiabilidade e a Anne S. Walters
por seus comentários sobre um rascunho anterior do manuscrito.
2Envie toda a correspondência para M. Christopher Borden, Emma Pendleton Bradley
Hospital, 1011 Veterans Memorial Parkway, East Providence, Rhode Island 02915.

23
0162-3257/94/0200-0023S07.00/0 41, 1994 Plenum Publishing Corporation
24 Borden e 011endick

De fato, a preponderância das informações atualmente disponíveis favorece

a heterogeneidade etiológica e fenotípica dentro da síndrome autista (Rutter &
Schopler , 1988). Em sintonia com as reorganizações no pensamento sobre
o autismo e pesquisas florescentes em áreas relacionadas (por exemplo,
comportamento social, cognição, comunicação, percepção), foram
encaminhadas tentativas de subclassificação . Talvez mais frequentemente
referenciado e aplicado clinicamente seja o esquema de subtipagem
desenvolvido por Wing e seus colegas (Wing & Attwood, 1987; Wing &
Gould, 1979). Em seu estudo epidemiológico de crianças com autismo e
condições autistas, Wing e Gould (1979) identificaram três subtipos
distintos com base na qualidade das deficiências na interação social: (a)
distanciamento social, (b) interação passiva e (c) interação ativa
, mas estranha. Wing et ai. concluíram que a subclassificação de indivíduos
com base na gravidade do comprometimento social rendeu uma associação
mais próxima a variáveis comportamentais
, psicológicas e médicas do que um sistema baseado na história do autismo em
si. As crianças socialmente distantes eram caracterizadas pela indiferença
geral para com os outros e
representavam as mais
severamente prejudicadas na interação social. Semelhante às pessoas
socialmente distantes, as crianças no subtipo interação passiva mostraram
pouca ou nenhuma tendência a iniciar contato social com adultos ou
colegas. No entanto, eles aceitaram prontamente as abordagens sociais
feitas por outros e, como Wing e Attwood (1987) indicaram, mostraram
alguma indicação de prazer ao fazê-lo. Finalmente, "interação ativa, mas
estranha" descrevia o comportamento de crianças que faziam abordagens
sociais, embora geralmente a serviço de ceder a alguma preocupação
repetitiva e
idiossincrática .
Nos últimos anos, tem havido um ressurgimento do interesse no
esquema de subtipagem de Wing, com atenção para questões de
desenvolvimento (Borden & 011endick, 1992) e psicométricas ( Volkmar ,
Cohen, Bregman , Hooks, & Stevenson, 1989). Volkmar et ai. (1989)
demonstraram que os avaliadores clínicos podem atribuir de forma confiável
indivíduos de uma ampla gama de distúrbios do desenvolvimento
a um dos três subtipos (coeficiente kappa geral = 0,68). Na verdade, a
concordância foi melhor para uma subamostra de casos de autismo ( lc =
0,73). As discordâncias
foram mais comuns para a atribuição de indivíduos ao subtipo passivo, onde as
medidas de idade cronológica e atraso no desenvolvimento (QI e idade
mental), por exemplo, foram intermediárias a distantes e
extremos ativos-mas-ímpar.
Com relação à validade dos subtipos sociais de Wing, os achados de
Volkmar et al. (1989) foram um pouco desanimadores. Especificamente,
medidas independentes de
interação social e desenvolvimento desviantes mostraram apenas relações
fracas com a atribuição de subtipos. Os autores especularam que seu fracasso
em demonstrar relacionamentos fortes pode ter refletido a natureza específica do
comportamento social sob investigação ou as interações complexas entre
padrões de desenvolvimento normais e desviantes encontrados no
desenvolvimento.
Subtipos Sociais no Autismo 25

atrasadas . Embora essas especulações possam estar corretas, pode-se

argumentar mais sucintamente que suas medidas específicas careciam da
sensibilidade necessária para distinguir diferenças comportamentais entre
grupos. No entanto, o padrão geral dos achados indicou que as crianças do
grupo distante eram mais jovens e mais baixas no funcionamento intelectual
medido do que
as crianças ativas, mas estranhas, e que o grupo passivo era intermediário
entre esses dois extremos. Em suma, algum apoio para a validade das
tipologias sociais foi obtido no estudo de Volkmar et
al . estudo, embora mais trabalho fosse claramente necessário.
Como Wing e Attwood (1987) sugeriram, a atribuição de pessoas a
subtipos sociais pode ter sua maior utilidade na área clínica, onde pode
auxiliar no planejamento e prestação de serviços de tratamento. Embora o
potencial para tal utilidade seja reconhecido, o valor dos subtipos sociais
repousa , antes de tudo, em sua capacidade de prever diferenças de
comportamento
social . Vários investigadores (por exemplo, Rutter & Garmezy , 1983)
notaram a prepotência do QI como um preditor do resultado global, bem
como a comunicação verbal
e a presença de convulsões. Na verdade, o estado atual da
pesquisa provavelmente favoreceria o QI ou a idade mental (MA) sobre as
tipologias sociais em termos de previsão de resultados de base ampla (ou
seja, distal). A forte relação entre atribuição de
subtipo e nível de funcionamento intelectual (por exemplo, Volkmar et al.,
1989; Wing & Attwood, 1987; Wing & Gould, 1979) já foi notada. Onde os
subtipos sociais podem aumentar significativamente o QI como um preditor
e, consequentemente, atingir seu objetivo de utilidade clínica, é na
antecipação imediata do comportamento. Nesse sentido, o presente estudo
procurou validar os subtipos de Wing no que se refere a medidas
específicas de interação social observada e funcionamento comportamental.

MÉTODO

assuntos

A amostra foi composta por 53 crianças (43 do sexo masculino, 10 do sexo

feminino), cada uma das quais havia recebido anteriormente um diagnóstico
de autismo ou transtorno invasivo do desenvolvimento usando o DSM-III
(American Psychiatric Association [APA], 1980) ou DSM-III-R (APA, 1987)
critérios. Os prontuários clínicos foram revisados com o objetivo de
obter informações diagnósticas (n = 53) e estimativas atuais de
funcionamento intelectual (n = 37). Em muitos casos, as estimativas de QI não
estavam disponíveis ,
com avaliações psicológicas informando que o indivíduo não era testável ou
que os resultados dos testes eram inválidos devido à violação dos
padrões de administração. Os indivíduos foram recrutados, com o
consentimento dos pais, de instalações de tratamento residencial na Virgínia
(n = 35) e Massachusetts
26 Borden e 011endick

(n = 9) e de um programa de tratamento diurno na Virgínia (n = 9). A

idade cronológica dos sujeitos variou de 6 anos e 0 meses a 19 anos e 5
meses, com média de idade de 13 anos e 3 meses (DP = 3 anos e 6 meses).
O QI variou de 18 a 94, com média de QI de 45,43 (DP = 19,79).

Procedimentos de avaliação

Atribuição ao Subtipo Social. Cada sujeito foi independentemente atribuído

a um dos três subtipos sociais (afastado, passivo, ativo, mas estranho) por
um professor ou assistente de tratamento que estava familiarizado com o
indivíduo. Dada a natureza qualitativa dos subtipos sociais e a intenção de
explorar sua utilidade clínica, os avaliadores receberam descrições
relativamente breves de cada subtipo (ou seja, Prizant & Schuler, 1987; ver
Tabela I). Os avaliadores foram solicitados a
determinar qual grupo de atributos mais se aproximava de sua impressão do
indivíduo. Esse procedimento rendeu uma preponderância de classificações
distante (n = 22) e ativo-mas-ímpar (n = 22) com 9 casos atribuídos à
categoria intermediária, passiva. Para 32 dos sujeitos, um segundo avaliador
forneceu atribuição de subtipo para obter uma avaliação de confiabilidade.
Em casos de desacordo (veja abaixo), um terceiro avaliador foi empregado de
forma independente; todas as discrepâncias foram resolvidas por meio dessa
estratégia.
Escala de Avaliação do Autismo Infantil (CARS). A Escala de Avaliação do
Autismo Infantil (CARS; Schopler , Reichler e Renner, 1986) foi preenchida por
um professor ou trabalhador de tratamento familiarizado com cada criança, mas
diferente do membro da equipe que forneceu a atribuição do subtipo. A escala de 15
itens mede traços característicos do autismo
ao longo de uma dimensão ordinal de gravidade/anormalidade; pontuações totais e
frequência de classificações "gravemente anormais" permitem a classificação de
indivíduos como não autistas (pontuação total < 30), autistas severamente
(pontuação total 37 e classificações "severamente anormais" em 5 ou mais escalas)
e autistas leve-moderadamente (total de pontuação > 30, mas menos de 5
classificações "severamente anormais" em escalas independentes). Na presente
amostra, os escores totais no CARS variaram de 26,5 a 51,5 (M =
38,68, DP = 6,44). Trinta e um indivíduos foram classificados como autistas
severamente (17 distantes, 6 passivos, 8 ativos mas ímpares), 16 como autistas
leves a moderados (4 distantes, 3 passivos
, 9 ativos mas ímpares) e 4 como não autista (0 indiferente, 0 passivo, 4 ativo-mas-
ímpar) com base em suas pontuações no CARS. Esses dados e outras
informações descritivas da
amostra são apresentados na Tabela H.
Escalas de comportamento adaptativo de Vineland. As classificações do
funcionamento adaptativo foram obtidas por meio de respostas de médicos
ou professores às Escalas de Comportamento Adaptativo de Vineland
(Sparrow, Balla e Cicchetti , 1984). Os membros da equipe que forneceram
essas classificações eram diferentes daqueles que fizeram atribuições ao
subtipo social. Equivalentes de idade para a pontuação Adaptive Behavior
Composite foram registrados.
Subtipos Sociais no Autismo 27

Cronograma de Observação Diagnóstica do Autismo (ADOS).

Recentemente introduzido por Lord et al. (1989), o ADOS é um instrumento
interativo que envolve a apresentação pelo examinador de uma série de prensas
estruturadas e semiestruturadas para interação social. Como afirmam os
autores, "Um dos propósitos subjacentes do
ADOS era facilitar a observação de características sociais e comunicativas
específicas do autismo , em vez daquelas explicadas ou exacerbadas por
retardo mental grave" (p. 187). Consistente com este objetivo, análises
preliminares realizadas em um grupo de 20 crianças autistas e 20 crianças com
retardo mental pareados individualmente por idade cronológica, QI verbal e sexo
produziram
classificações diferenciais para comparações autistas- não autistas e para
comparações entre
indivíduos autistas de vários níveis . níveis de funcionamento intelectual (Lord
et al., 1989). No trabalho original, as classificações de comportamentos-alvo
específicos foram feitas durante a administração do ADOS e, imediatamente
após as
entrevistas , foram fornecidas classificações mais gerais de comportamento. Os
autores constataram que as classificações gerais do ADOS, feitas após sua
apresentação, foram mais úteis na discriminação entre grupos do que as medidas
na tarefa, destacando
a importância dos aspectos qualitativos das interações sociais. Assim, esses
índices gerais foram enfatizados no presente estudo. Todos os sujeitos foram
testados individualmente. Após um breve período de adaptação ao ambiente de
testes ,
o ADOS foi administrado . Descrições dos itens específicos da tarefa podem ser
encontradas em Lord et al. (1989). Imediatamente após as entrevistas, avaliações
comportamentais gerais foram feitas em cada uma das cinco áreas: (a)
Linguagem/Comunicação,
(b) Interação Social Recíproca, (c) Comportamento Estereotipado/Interesses Restritos,
(d) Humor, e (e) Outros Comportamentos Anormais. Para fins de confiabilidade,
um segundo examinador esteve presente em 20 das entrevistas e classificou
discretamente cada um dos comportamentos-alvo especificados. Além disso, os
examinadores fizeram uma classificação geral do autismo com base em suas
observações durante a sessão de entrevista. Os avaliadores estavam cegos para a
atribuição de subtipos. Todos os testes foram gravados em vídeo para revisão
independente
dos examinadores em casos de pontuação incerta.

RESULTADOS

Análises de confiabilidade

Atribuição ao Subtipo

Conforme indicado acima, a classificação clínica do subtipo produziu

uma distribuição desigual de casos em grupos distantes (n = 22) e ativos, mas
ímpares (n = 22), com os demais sujeitos atribuídos à categoria
intermediária e passiva (n = 9 ). A confiabilidade da atribuição do subtipo foi
calculada, para 32 casos, usando a estatística kappa, que corrige os níveis de
concordância de chance (Fleiss,
 14
00

Tabela I. Descrição Comportamental do Subtipo Distraído dos Subtipos de Interação Social de

Wing e Gould (1979)

uma. Distante e indiferente na maioria das situações (exceções: ter necessidades específicas atendidas)
b. Qualquer interação é principalmente com adultos através de meios físicos (cócegas, exploração física)
c. Pouco interesse aparente em aspectos sociais do contato
d. Pouca evidência de tomada de turno verbal ou não verbal

e. Pouca evidência de atividade conjunta ou atenção mútua

f. Mau contato visual , aversão ao olhar ativo
g. Comportamentos repetitivos e estereotípicos podem estar presentes
h. Pode estar alheio às mudanças ambientais (por exemplo, pessoa entrando no quarto)
eu . Deficiência cognitiva moderada a grave

Subtipo de interação passiva

uma. Abordagens sociais espontâneas limitadas
b. Aceitar as abordagens dos outros
Iniciações adultas
Iniciações infantis

c. A passividade pode encorajar a interação de outras crianças

d. Pouco prazer derivado do contato social, mas a rejeição ativa é rara
e. A criança pode ser verbal ou não verbal
f. Ecolalia imediata mais comum que ecolalia tardia
g. Graus variados de deficiência cognitiva
Subtipo de interação ativa, mas estranha
uma. Abordagens sociais espontâneas são aparentes
Mais frequentemente com adultos
Menos com outras crianças

b. A interação pode envolver preocupação repetitiva e idiossincrática

Questionamento incessante
Rotinas verbais

c. A interação pode ser comunicativa ou não comunicativa (se verbal), ecolalia tardia e imediata
d. Habilidades de desempenho de papéis pobres ou deficientes
Má percepção das necessidades do ouvinte
Nenhuma modificação da complexidade ou estilo
da linguagem Problemas na mudança de tópicos

e. Interesse na rotina de interação ao invés de conteúdo

f. Pode estar muito ciente das reações dos outros (especialmente reações extremas)

g. Menos socialmente aceitável do que grupo passivo (violação ativa de convenções sociais culturalmente determinadas)

° De Prizant e Schuler, 1987, p. 324.

30 Borden e 011endick

Tabela IL Descrição da Amostra

Subtipo

Distante Passivo Ativo/ímpar

Idade cronológica em meses 154,7 156,1 165,1

Sexo (n)
Masculino 17 6 20
Feminino 5 3 2
Configuração (n)
Residencial 19 9 16
Tratamento diurno 3 0 6
Nível de autismo (n )°
Não autista 0 0 4
Autista leve-moderadamente 4 3 9
Autista grave 17 6 8
Nível de Comunicação (n)"
Verbal 10 7 16
Não-verbal 12 2 6
Não testável 11 2 3

° O nível de autismo foi baseado nos critérios de pontuação CARS.

bNão -verbal foi operacionalmente definido como "sem uso de frases de três
palavras em fala espontânea, ecoada ou estereotipada" (Le Couteur et ai , 1989; pág.
372)

1981). Os avaliadores concordaram em 72% dos casos (23 de 32),

resultando em um valor kappa de 0,56. Esse número reflete uma concordância
geral justa entre os avaliadores (por exemplo, Cicchetti e Sparrow, 1981). Não
surpreendentemente, 6 dos 9 casos em que houve discordâncias envolveram
a distinção de agrupamentos passivos de categorias distantes (n = 3) ou
ativo-mas-ímpar (n = 3). De fato, a confiabilidade para atribuição ao subtipo
passivo (x = 0,38) foi baixa, em contraste com a boa concordância entre
observadores para posicionamentos distantes (x = 0,62) e ativos, mas ímpares
(x = 0,60)
(por exemplo , , Cicchetti , & Sparrow, 1981). Em cada um dos nove casos de
atribuição
discrepante , um terceiro avaliador independente concordou com uma das
codificações originais . A distribuição de indivíduos do sexo masculino e
feminino entre os subtipos foi aproximadamente igual X2(2, N = 53) = 2,83,
p < 0,30.

ADOS

As estimativas de concordância interobservador para o ADOS foram

obtidas, usando uma subamostra de 20 casos selecionada aleatoriamente.
Os valores Kappa foram calculados para cada uma das classificações
comportamentais específicas. A correspondência entre os avaliadores foi
boa, com um valor kappa geral (médio) de 0,82, com concordância para itens
ADOS individuais variando de 0,66 a 1,00.
Subtipos Sociais no Autismo 31

Análises de validade

Diferenças entre grupos

Em um exame geral dos subtipos sociais, uma análise de variância

multivariada (MANOVA) foi conduzida, para todos os 53 indivíduos, em
sete das nove variáveis dependentes globais (cinco pontuações compostas do
ADOS, pontuação total do CARS e idade cronológica). Devido à falta de
dados, o QI (disponível
para 37 das 53 crianças) e o equivalente de idade Vineland Adaptive
Behavior Composite (disponível para 42 das 53) foram omitidos dessas
análises iniciais. As pontuações compostas do ADOS foram obtidas pela soma
das classificações comportamentais específicas nas áreas de
Linguagem/Comunicação, Interação Social Recíproca, Comportamento
Estereotipado/Interesses Restritos, Outros Comportamentos
Anormais e Humor.
Conforme antecipado, o efeito do subtipo foi significativo, F( 14, 86) = 2,49, p
< 0,006. Análises univariadas, com subtipo social como variável independente,
foram realizadas nessas sete medidas, bem como nas medidas de QI e
comportamento adaptativo . O efeito do subtipo foi significativo para seis das nove
variáveis, incluindo três das cinco medidas do ADOS, Interação Social Recíproca
, F(2, 50) = 12,98, p < 0,0001, Linguagem/Comunicação, F(2 , 50) = 9,43, p < 0,0004,
e Comportamento Estereotipado/Interesses Restritos, F(2, 50) = 4,04, p <
0,03; o equivalente de idade Composto de Comportamento Adaptativo de Vineland, F( 2, 39) =
10,73, p < 0,0003; IQ, F( 2, 34) = 6,83, p < 0,004; e pontuação total CARS, F(2,
48) = 6,40, p < 0,004. Curiosamente, diferenças significativas de comportamento
de grupo foram encontradas apenas com relação aos domínios ADOS que
correspondem ao que Wing (1981; Wing & Gould, 1979) denominou "a tríade
de comprometimento social e de linguagem" (Linguagem/Comunicação,
Interação Social Recíproca e Comportamento Estereotipado/Interesses Restritos).
Assim, as diferenças comportamentais mais significativas entre os subtipos foram
observadas no que diz respeito às principais características definidoras da
população autista da qual derivam.3
Testes de comparação múltipla foram realizados usando o método
Tukey /Kramer (Hinkle, Wiersma , & Jurs , 1988), que controla as diferenças
nos tamanhos dos grupos. Diferenças significativas entre os grupos distante e
ativo-mas-ímpar foram reveladas para todas as seis variáveis. A inspeção
das médias entre os subtipos indicou que os indivíduos distantes foram
classificados como mais anormais nos índices de interação social
recíproca, comportamento adaptativo, linguagem/ comunicação e QI, e
mostraram mais comportamento estereotipado/ interesses restritos e níveis
mais altos de autismo no CARS do que ativos. mas estranhos indivíduos.
Além disso, crianças distantes foram classificadas como
significativamente mais baixas em

3Análises adicionais foram concluídas examinando comportamentos individuais que compõem os

três domínios globais. Essas análises e seus resultados estão disponíveis aos autores mediante
solicitação.
32 Borden e 011endick

linguagem/comunicação e funcionamento intelectual do que crianças passivas;

esses achados são particularmente dignos de nota, dada a proporção
relativamente baixa de casos atribuídos ao grupo passivo. Curiosamente, não
houve diferenças nas idades cronológicas dos sujeitos em função do subtipo.
Esse achado contrasta com o de Volkmar et al. (1989), que encontraram uma
progressão relacionada à idade
no comportamento social (ou seja, distante —> passivo —> ativo-mas-ímpar).
Consistente com as diferenças observadas entre os subtipos em medidas
compostas que constituem "a tríade de comprometimento social e de
linguagem" (Linguagem/Comunicação, Interação Social Recíproca e
Comportamento Estereotipado/Interesses Restritos), o efeito do subtipo foi
significativo para a Classificação Geral de Autismo, Kruskal Wallis x2(2, N
= 53) = 17,66, p < 0,0002. As comparações post hoc indicaram que os
indivíduos distantes foram classificados como exibindo níveis mais altos de
autismo do que aqueles em ambos os grupos passivo (p < 0,05) e ativo-mas-
ímpar (p < 0,01).

Análises de Função Discriminante

No interesse de esclarecer em que medida as variáveis

diferenciavam os três subtipos de deficiência social, foi realizada uma
análise de função discriminante . Especificamente, uma análise
discriminante stepwise foi realizada para determinar qual das cinco variáveis
dependentes globais que produziram diferenças significativas entre os grupos
(3 pontuações compostas do ADOS, pontuação total do CARS e idade
cronológica) mostraria a maior
precisão na previsão da classificação de fatores sociais. subtipo. Vineland
Adaptive
Behavior Composite As variáveis equivalentes de idade e IQ foram
omitidas devido à falta de dados. As variáveis que contribuíram
significativamente para a função
discriminante foram Interação Social Recíproca, F(2, 48) = 12,34, p <
0,0001, Linguagem/Comunicação, F(4, 94) = 6,32, p < 0,0003, Estereotipado
Comportamento/Interesses Restritos, F(6, 92) = 4,90, p < 0,0003, e idade
cronológica, F(8, 90) = 4,04, p < 0,0005. Dos 53 casos, 69,8% foram
classificados corretamente, incluindo 72,7% (16 de 22) no grupo distante,
55,6% (5 de 9) no grupo passivo e 72,7% (16 de 22) no ativo-mas- grupo
ímpar.

Subtipos Sociais e Funcionamento Intelectual

Uma série de análises adicionais foram realizadas para explorar as

relações entre subtipo, funcionamento intelectual e comportamento observado no
ADOS. Primeiro, um qui-quadrado foi calculado para o nível de retardo
mental (Não RM, Leve, Moderado, Grave) em função do subtipo. Conversão
de pontuações de QI disponíveis por normas padrão (n = 37) e impressões
clínicas documentadas de
Subtipos Sociais no Autismo 33

registros de tratamento (n = 9) permitiram a inclusão de 46 sujeitos na análise.

Como esperado, o nível de retardo mental e a atribuição do subtipo social não
foram fatores independentes, x2(6, N = 46) = 18,94, p < 0,01. A análise dos
resíduos
padronizados indicou que o número relativamente grande de indivíduos
severamente retardados no grupo distante foi um dos principais contribuintes para
a estatística qui-quadrado significativa. No interesse de esclarecer a relação
entre o nível de retardo mental e o subtipo social, os dados foram
reorganizados para refletir a ordinalidade (
teórica ) do subtipo com o desenvolvimento progressivo (ou seja, distante -->
passivo
-4 ativo-mas- ímpar) e a presença versus ausência de deficiência intelectual
moderada/grave. Assim, foi aplicado o teste Jonckheere Z de tendência
ordinal (por exemplo, Leach, 1979).4 A distribuição dos casos para os testes
qui-quadrado e Jonckheere Z do nível de retardo mental por subtipo social
é apresentada na Tabela III. Como pode ser visto, o teste de Jonckheere
produziu um resultado significativo, Z = 2,31, p < 0,03, demonstrando a
diminuição da frequência de deficiência intelectual moderada/grave à medida
que os subtipos progridem de uma interação distante para passiva para ativa-
mas-ímpar.
Assim, pode-se sugerir que as diferenças comportamentais entre os subtipos
relatados anteriormente eram simplesmente um reflexo das diferenças no nível de
desenvolvimento (ver Volkmar et al., 1989, que não encontraram diferenças no
comportamento adaptativo
entre os subtipos quando as análises controlaram a MA de indivíduos ). Para
responder a essa questão, análises univariadas foram conduzidas em cada
uma das três pontuações compostas do ADOS que revelaram diferenças
significativas entre os grupos (Linguagem/Comunicação, Interação Social
Recíproca, Comportamento Estereotipado/Interesses Restritos), com o QI
inserido como covariável. As análises resultantes de 37 casos (11 distantes, 7
passivos, 19 ativos, mas ímpares) não produziram efeito de subtipo para
Linguagem/Comunicação, F( 2, 33) = 0,78, p < 0,47 e
Comportamento Estereotipado/Restrito Interesses, F(2, 33) = 0,249, p < 0,79
medidas, mas emergiu um efeito significativo de subtipo para o índice de
Interação Social Recíproca, F(2, 33) = 3,56, p < 0,04. A atenuação dos efeitos
do subtipo pelo QI sugere que o funcionamento intelectual é responsável por
uma grande parte da variação na previsão do desenvolvimento da
linguagem/comunicação e a presença de comportamento
estereotipado/interesse restrito. Esses achados são consistentes com relatos
anteriores que apoiam uma forte relação entre déficits cognitivos e problemas de
linguagem no autismo (por exemplo, Rutter & Garmezy , 1983) e a presença de
estereotipias nas crianças mais severamente prejudicadas com déficits de
interação social
( por exemplo, , Wing & Gould, 1979). Além disso, o efeito significativo do
subtipo para a medida composta de Interação Social Recíproca apoia a
afirmação de que as tipologias sociais são responsáveis pela variação única na
previsão de aspectos qualitativos do comportamento social em indivíduos
autistas.

4Os autores reconhecem e agradecem especialmente a um revisor anônimo por conselhos

sobre a aplicação da estatística Jonckheere Z.
34 Borden e 011endick

Tabela III. Nível de Retardo Mental em Função da Atribuição de Subtipo Social

Subtipo

Distante Passivo Ativo/ímpar

Nível de retardo mental

Não MR 0 0 5
Leve 0 2 2
Moderado 6 5 11
Grave 11 1 3
2
x (6, N = 46) = 18,94, p < 0,01

Nenhum-leve 0 2 7
Moderado-grave 17 6 14
Total 17 8 21
% Moderado-grave 100 75,0 66,7

2 = 2,31, p < 0,032.

DISCUSSÃO

Embora vários pesquisadores tenham previsto a utilidade em derivar

amostras mais homogêneas de indivíduos autistas e tenham aplicado, em alguns
casos (por exemplo, Siegel, Anders, Ciaranello , Bienenstock , & Kraemer,
1986), metodologias rigorosas na definição de subtipos empiricamente
diferentes, o esforço mínimo tem sido foram direcionados para estabelecer a
confiabilidade e validade desses subtipos
. A tipologia apresentada por Wing e seus colegas (Wing & Attwood,
1987; Wing & Gould, 1979) permaneceu um meio amplamente aceito de
descrever pessoas com autismo, embora apenas um estudo conhecido (viz.,
Volkmar et al., 1989) tenha abordaram diretamente essas questões nos últimos
11 anos. Além disso, a suposta utilidade clínica dos subtipos de Wing e
Atwood (1987)
deve assumir que eles possuem validade preditiva. Assim, saber que um
determinado indivíduo autista é distante ou ativo-mas-estranho deve levar a
pessoa a
antecipar um conjunto específico ou gama de características
comportamentais. O presente estudo difere de forma importante de trabalhos
anteriores, pois aborda simultaneamente a confiabilidade e a validade dos
subtipos de deficiência social de Wing (Wing & Attwood, 1987; Wing & Gould,
1979). Além disso, avança esforços anteriores na medida em que empregou
medidas comportamentais em todos os domínios considerados importantes
no diagnóstico do autismo (Lord et al., 1989), permitindo um
exame da validade preditiva da tipologia.
Subtipos Sociais no Autismo 35

Os resultados do presente estudo sugerem que a síndrome do autismo

pode ser dividida de forma confiável e significativa em pelo menos dois
subtipos com base em diferenças qualitativas no comprometimento social.
Especificamente ,
indivíduos autistas atribuídos, com boa concordância interobservador (por
exemplo, Cicchetti & Sparrow , 1981),
aos subtipos distante e ativo-mas-ímpar de Wing mostraram diferenças em
medidas globais de interação social observada, linguagem/comunicação,
comportamento estereotipado /interesses restritos, nível de autismo,
comportamento adaptativo e funcionamento intelectual estimado; o primeiro
grupo foi consistentemente classificado como mais desviante nessas
medidas. Além disso, os achados gerais
forneceram suporte parcial para a distinção entre crianças autistas passivas e
distantes, apesar das dificuldades inerentes à pequena amostra. No entanto,
nenhuma evidência
convincente foi obtida para a diferenciação de sujeitos passivos daqueles do
grupo ativo mas ímpar. Novamente, a limitação do tamanho da amostra deve
ser reconhecida.
Finalmente, análises univariadas de três variáveis comportamentais
compostas (linguagem/comunicação, interação social recíproca e
comportamento estereotipado
/interesses restritos), com o QI inserido como covariável, forneceram algum
suporte para a noção de que os subtipos sociais são responsáveis pela
variação única na previsão do comportamento dos autistas. Embora os
efeitos de subtipo
para índices de linguagem/comunicação e comportamento estereotipado/
interesses restritos tenham sido anulados pelo QI, um efeito de subtipo
significativo
permaneceu para a medida composta de interação social recíproca. Assim,
as tipologias sociais parecem ser clinicamente úteis para a antecipação
imediata de aspectos
qualitativos do comportamento social no autismo.
Em suma, os resultados deste estudo sugerem que a atribuição de
indivíduos autistas a subtipos de deficiência social permite uma previsão
confiável de diferenças comportamentais (ou seja, validade preditiva), pelo
menos no que diz respeito a grupos distantes e ativos-mas-ímpar. As
implicações dessa descoberta, além do valor da descrição heurística e da
derivação de
amostras de pesquisa mais homogêneas , dizem respeito ao planejamento de
serviços educacionais e de tratamento (cf. Wing & Attwood, 1987). Assim,
educação variável e abordagens de tratamento podem ser
indicadas dependendo da atribuição do subtipo de um determinado indivíduo.
A validade do tratamento desses achados, no entanto, ainda precisa ser
examinada.
Em conclusão, uma quantidade comparativamente grande de
informações sobre um indivíduo autista foi obtida através da atribuição ao
subtipo social. No presente estudo, avaliadores relativamente destreinados
alcançaram um acordo observado razoável ao fazer atribuições de subtipo,
cada uma das quais exigiu menos de 15
minutos . É importante notar que a confiabilidade para atribuição a grupos
distantes e ativos-mas-ímpar foi boa em contraste com a baixa concordância
observada para grupos passivos. Assim, a atribuição de indivíduos autistas a
subtipos de deficiência social é um meio econômico de adquirir informações
valiosas.
36 Borden e 011endick

Wing e Attwood (1987) sugeriram que a atribuição de crianças a uma das

categorias geralmente é possível pela idade escolar com base em seu
comportamento mais característico
em reação a adultos estranhos e a colegas de idade durante atividades
lúdicas não estruturadas. Como a observação comportamental é fundamental
para a análise funcional e validação empírica de comportamentos alvo para
tratamento (por exemplo, Weist, 011endick ,
& Finney, 1991), parece justificado que os clínicos rotineiramente façam
atribuições de subtipos por meio de seu processo normal de
avaliação . Isso pode facilitar o desenvolvimento de planos de educação e
tratamento
, além de promover pesquisas em amostras mais homogêneas de indivíduos
dentro do espectro autista e melhorar a
comunicação entre os profissionais.

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