CRM 11371-PA/RQE 6162

Atestado Médico/ Laudo Médico:

Declaro para os devidos fins que, VITÓRIA DOS SANTOS HERNANDES, 7 anos, e
3 meses encontra-se em acompanhamento médico, por se enquadrar no Transtorno do
Espectro Autista - CID 10 F84, considerando o novo CID 11 6A02. Nível 2 de
suporte. Associado a Transtorno do Processamento sensorial. Diagnóstico realizado
segundo os Critérios do Manual Diagnóstico e Estatísticos de Transtornos Mentais - 5ª
Edição - DSM-5.

Contextualizando ele apresenta déficits na reciprocidade socioemocional, com

abordagem social anormal sem ter filtros e compreendendo tudo no sentido literal do
que é dito, não consegue expressar dor, fome ou desconforto. Déficits nos
comportamentos comunicativos não verbais usados para interação social, dificuldade
para compreender linguagem corporal e expressões faciais e comunicação não verbal.
Déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos, com dificuldade em
ajustar o comportamento para se adequar a contextos sociais diversos e dificuldade em
fazer amigos, não consegue compreender e distinguir uma brincadeira ou bullyng,
sofrendo constantemente em sala de aula e nos relacionamento com seus pares.
Apresenta movimentos motores estereotipadados caracterizados por andar de
um cômodo para o outro quando está nervosa ou ansiosa, alinha objetos, ecolalia
mitigada repetindo constantemente a mesma coisa. Insistência nas mesmas coisas, com
adesão inflexível a rotinas com sofrimento extremo em relação a pequenas mudanças,
comportamentos ritualizados para dormir, sentar-se no sofá ou à mesa, só aceita entrar
no elevador se estiver somente com pessoas conhecidas, se houver um estranho no
elevador ela não aceita entrar, dificuldades com transições, com comportamentos
agressivos quando isso ocorre. Tem seletividade alimentar severa aceitando apenas,
arroz, feijão, açaí, bisnaguinha e água gelada. Interesses fixos e altamente restritos que
são anormais em intensidade ou foco. Hipo e hiperreatividade a estímulos sensoriais com
incômodos com determinadas frequências sonoras, alteração olfativa, com dificuldade
para introduzir alimentos, com náuseas e vômitos a determinados odores principalmente
de alimentos e perfumes. Alteração tátil com dificuldade para aceitar tecidos mais
ásperos, incômodo com meias, calcinhas, etiquetas de roupas. Alteração de
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propriocepção com dificuldade motora, pobre consciência espacial e corporal, falta de
equilíbrio, não consegue andar de bicicleta sem rodinhas. Anda na ponta dos pés,
inclusive já apresentou encurtamento de tendões. Esfrega o corpinho na parede como
busca sensorial tátil. Sempre teve dificuldade com sono, principalmente em manter o
sono, com inúmeros despertares noturnos, até a presente data.

Segundo o DSM-5, autismo é definido como um transtorno do

neurodesenvolvimento, caracterizado por dificuldades de interação social, comunicação
e comportamentos repetitivos e restritos, podendo se enquadrar dentro de três
categorias do manual: deficiência social, dificuldades de linguagem e comunicação,
comportamentos repetitivos e/ou restritos.

Visando ampliar a compreensão dos profissionais (prestadores de saúde, escola e

profissionais do judiciário) envolvidos na avaliação do paciente e seu tratamento, ressalto
que o autismo é um transtorno com sinais precoces que dificultam a vida social e
funcional do paciente, podendo gerar prejuízos definitivos. Contudo, a adesão ao
protocolo terapêutico, de modo precoce e constante, promove o ganho de resultados
significativos ao desenvolvimento do indivíduo. Mediante a tais fatos, consideramos
urgente a adesão ao tratamento, visando a redução dos prejuízos supracitados e
preservação da vida - visto que a incapacidade na compreensão de habilidades sociais e
a ausência de previsibilidade sobre atos e ações pode conferir risco à vida.

Seguindo as orientações constantes, no Manual da Sociedade Brasileira de

Pediatria de abril/2019, orientações da OMS e revisões sistemáticas importantes (como
de Jane Howard de 2005-2014-2020 que corrobora com estudos de Ivar Lovaas de 1987
e Svein Eikeseth de 2002), recomendo que as terapias realizadas sejam baseadas na
ciência ABA (Applied Behavior Analysis – Análise do Comportamento Aplicada).

Conforme consta na literatura, a ciência que apresenta evidência em efetividade

de tratamento para pessoas com TEA é a Análise do Comportamento Aplica (Applied
Behavior Analysis - ABA), realizada de forma intensiva e com profissionais com as devidas
qualificações (National Professional Development Center on Autism Spectrum Disorder,
2017; Montenegro, Celeri e Casella, 2018; Steinbrenner et al, 2020; Lai et al, 2020;
Montenegro et al, 2020; Keenan e Dillenburge, 2021; GOMES et al, 2019). Assim, como
se faz importante, o envolvimento dos pais, cuidadores e escola (WARREN et al, 2011).

A eficácia da ciência ABA é cientificamente comprovada e apresenta resultados

superiores em relação a outros métodos de intervenção. Desde 1987, quando Ivar Lovaas
publicou o estudo pioneiro no Journal of Consulting and Clinical Psychology (volume 55,
n.º 1,3-9), há evidências que comprovam a diferença significativa na evolução das

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crianças que receberam tratamento ABA de alta intensidade. Portanto, a orientação não
é uma novidade ou um exagero.

Svein Eikeseth (2002), avaliou 2 grupos com os seguintes resultados: o primeiro

grupo, submetido ao protocolo de ciência ABA, obteve 17 pontos de QI. Enquanto, o
segundo grupo, submetido ao tratamento eclético sem ABA (carga horária terapêutica
igual ao primeiro grupo), obteve somente 4 pontos de QI (65% de diferença). Quanto à
linguagem receptiva: ganho de 13% no grupo ABA e 1% no grupo eclético; na linguagem
expressiva 27%, contra ganho de 1% (2700% de diferença). Comportamentos adaptativos
ganho de 11% no grupo ABA e 0% no grupo não ABA.

Este mesmo estudo foi posteriormente replicado em 2005 e 2014 com elevada
confiabilidade por Jane S. Howard e outros (Comparison of behavior analytic and eclectic
early interventions for young with autism after three year). Tais replicações sistemáticas,
confirmaram os resultados superiores das terapias baseadas em ABA em relação a outros
métodos de intervenção. Dados relevantes foram observados, como o fato de que
crianças com menor desenvolvimento do grupo ABA apresentaram resultados
significativamente melhores do que crianças com maior desenvolvimento do grupo de
terapias ecléticas.

Em nova replicação de estudo, realizada em 2020 (“Helping parents close

treatments for young children with autism: A comparison of applied behavior analysis
and eclectic treatments"), os resultados anteriores foram reforçados: crianças que
receberam tratamentos baseados na ciência ABA apresentaram um desenvolvimento
significativamente melhor do que aquelas que receberam tratamentos não baseados em
ABA, com uma carga horária adequada de intervenção.

Segundo Copeland & Buch (2013: REICHOW, 2012: Virués-Ortega, 2010), nos
últimos 30 anos, a aplicação intensiva e precoce da intervenção analítico
comportamental (ABA) produz melhoras significativas no comportamento de crianças
autistas.

Em publicação, McDonald, Parry – Cruwys Dupere, & Ahern, 2014, demonstram

que, após 1 ano de tratamento das terapias, houve melhora significativa nas habilidades
sociais e de comunicação dos pacientes. Demais estudos revelam que, além de intensa e
constante, as intervenções ABA devem ser realizadas em todos os ambientes
frequentados pela criança (CASA-ESCOLA-CLÍNICAS).

Entre 2009 e 2012, o National Standard Project - National Autism Center, fez uma
revisão sistemática em mais de 1114 estudos sobre intervenções em autismo, para
avaliar e identificar práticas baseadas em evidências no tratamento do Transtorno do
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Espectro Autista. A partir desses estudos, foram encontradas 14 intervenções com
evidências científicas estabelecidas para o tratamento do autismo, entre as quais: 12 são
baseadas em Análise do Comportamento Aplicada - ABA, as outras 2 intervenções são
terapia em Ayres e Terapia Cognitivo Comportamental, para pacientes autistas maiores
de 6 anos com baixo nível de suporte.

Evidence-based Practices for Children, Youth and Young Adults with Autism, do
NCAEP, 2020, destaca que, além das intervenções globais baseadas na ciência ABA, várias
práticas são consideradas parte do tratamento comprovadamente científico, como
Comunicação Alternativa Aumentativa (CAA), Terapia Cognitivo-Comportamental,
Intervenção Naturalista, Intervenção Mediada por Música e Integração Sensorial de
Ayres.

A ciência ABA poderá ser aplicada utilizando o método DTT (Discrete Trial Training)
e/ou Método Denver, sendo responsável pelo caso, um psicólogo analista do
comportamento especialista em ABA. Esse profissional será responsável por avaliar as
habilidades em excesso ou em déficit, montar programas terapêuticos (PIT) e
supervisionar os aplicadores das sessões.

O tratamento com base na ciência ABA necessita de precocidade, intensidade,

quantidade e continuidade - tais fatores elevam sua eficácia, sendo imprescindível seguir
a carga horária prescrita para cada especialidade solicitada. É necessário dizer que,
devido à neuroplasticidade, há um período sensível ao aprendizado que deve ser
considerado. Quando o transtorno é identificado e há negligência no tratamento
precoce, com privação da carga horária adequada, são gerados atrasos significativos que
podem ser permanentes na vida do paciente.

Assim, mediante aos dados expostos, recomendamos que o tratamento seja

realizado, em caráter emergencial imediato, visando a diminuição de prejuízos
permanentes. Para tanto, solicito:

· Terapia comportamental com a ciência ABA – 10 horas semanais. Podendo

ser realizada em ambiente natural de socialização. Ressalto a importância de
supervisão do responsável pelo caso;

· Fonoaudiologia especializado em Comunicação e linguagem – 3 horas

semanais; desenvolver habilidades de comunicação e filtro social, bem como
melhorar sua interpretação literal, bem como capacidade de reconhecer
sutilezas sociais;

· Terapia Ocupacional com Integração Sensorial em Ayres - 5 horas semanais;

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 · Psicomotricista - 2 horas semanais;

· Terapia Nutricional – 1 hora semanal;

A equipe responsável pelo tratamento deverá fazer o treinamento parenteral,

inclusão dos pais nas terapias e devolutivas por laudos (trimestrais), tendo em vista
a viabilização e capacitação familiar para aplicar o plano terapêutico em domicílio. É
imprescindível que a família entenda os objetivos a curto prazo e barreiras de
aprendizado.

As sessões realizadas em clínica, devem ter tempo mínimo de 45 minutos cada.

Ao iniciar as terapias, os profissionais devem emitir o laudo de avaliação de habilidades
e estabelecer o Programa Individualizado de Tratamento (PIT).

Recomendo que as sessões terapêuticas ocorram em um local próximo à casa da

família, não extrapolando a distância de 15 minutos de carro a fim de otimizar o tempo
da criança e minimizar as dificuldades de locomoção da família, bem como evitar o
desencadeamento de crises no paciente em decorrência do trajeto. Ressalto a
importância do respeito ao vínculo terapeuta-paciente já estabelecido pela criança.
Todos os profissionais envolvidos devem possuir especializações adequadas no protocolo
terapêutico. O tratamento é dinâmico e pode haver ajustes na quantidade de horas e
terapias.

A escola também faz parte do tratamento do autismo, TDAH e outros transtornos

do desenvolvimento. Mediante tal fato, o paciente deverá estudar em escola regular
adaptada às suas realidades, com acompanhamento de Assistente Terapêutico
INDIVIDUALIZADO (AT) supervisionado pelo responsável do caso - especialista em
comportamento, conforme a Lei. Caso a escola não tenha um profissional especializado
(AT), deverá realizar o treinamento com a equipe responsável pelo caso do paciente,
aprendendo a conduta comportamental adequada para aplicar o protocolo terapêutico.
Reforço que o profissional individualizado (tutor, professor ou AT) deverá preencher
relatórios para o supervisor do caso, fazer supervisões semanais e responder à família.

É dever da escola, proceder com a adaptação de materiais, provas, avaliações e

atividades, tudo conforme a capacidade do aluno, baseado no PEI (Programa Educacional
Individualizado), independente de se tratar de escola pública ou privada. Destaco a
ilegalidade na cobrança por tais serviços especializados e adaptações, conforme a Nota
Técnica 24/2013 do Ministério da Educação que dispõe: “as instituições de ensino
privadas, submetidas às normas gerais da educação nacional, deverão efetivar a
matrícula do estudante com TEA no ensino regular e garantir o atendimento às
necessidades educacionais específicas. O custo desse atendimento integrará a planilha
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de custos da instituição de ensino, não cabendo o repasse de despesas decorrentes da
educação especial à família do estudante ou inserção de cláusula contratual que exima a
instituição, em qualquer nível de ensino, dessa obrigação.”

Outrossim, negar o ingresso da criança ou suas adaptações é cabível de pena,

conforme Lei Federal 7853/89, Art. 8°.

O laudo médico possui validade em todo o território nacional, sendo o médico

pediatra responsável por avaliar atrasos no desenvolvimento infantil. Realizar a avaliação
formal do Desenvolvimento Neuropsicomotor é parte integrante da consulta pediátrica.
Conforme a Sociedade Brasileira de Pediatria em seu Manual de Orientação para
condução dos casos de TEA, o pediatra é a figura central com atuação potencialmente
decisiva para dar início ao processo terapêutico do paciente.

Alegar invalidade a este laudo gera prejuízos ao prescritor, à família e, acima de

tudo, à criança, uma vez que o atraso no início às intervenções pode causar danos
irreversíveis ao desenvolvimento infantil. Conforme Lei n.º 13.438/2017, “esses
profissionais especializados que farão o diagnóstico e o tratamento podem ser pediatras,
médicos especialistas e demais profissões da saúde que atendem aos problemas de
desenvolvimento infantil, como psicólogos e terapeutas ocupacionais.”

Este laudo está assinado eletronicamente conforme Resolução CFM n°2.299/2

Dra. Gediene Ribeiro CRM-PA 11371 RQE 6162

Médica pediatra com foco nos transtornos do neurodesenvolvimento,

autismo, TDAH e TOD. Pós-graduanda em tratamento Transtorno do
Espectro Autista - CBI of Miami. Pós-graduanda em Psiquiatria e Saúde
Mental da Infância e Adolescência - CBI of Miami. Co-autora do livro
Simplificando Autismo. Capacitação em autismo pelo médico Dr. Thiago
Castro.

Ourilândia do Norte - PA 24/01/2024

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