ASPECTOS BÁSICOS DE TERAPIA

NUTRICIONAL ENTERAL: SELEÇÃO

E FÓRMULAS ENTERAIS; TIPOS DE
DIETAS; COMPLICAÇÕES E
MONITORAMENTO

Prof. Ms Geam Carles Mendes dos Santos

Nutricionista
QUAL A DIETA PARA ESTE
PACIENTE?
QUAL A DIETA DEVO UTILIZAR?
Temos que analisar o quê?
A ESCOLHA DA DIETA COMEÇA
SEMPRE COM O PACIENTE
A ANALISE DO PACIENTE
DISCUSSÃO SOBRE O PACIENTE
EMTN
Como posso partir na frente?
A dieta que escolhi é a certa?
QUAL A DIETA DEVO UTILIZAR?

PONTOS IMPORTANTES

ALTERAÇÕES ALTERAÇÕES
METABÓLICAS FISIOLÓGICAS

ALTERAÇÕES
NUTRICIONAIS
 AGRESSÃO ORGÂNICA

PROTEÍNA
MUSCULAR JEJUM
ESQUELÉTICA PROLONGADO
Intervenções Clínicas

ALTERAÇÕES GI
HIPERMETABOLISMO
DÉFICIT CALÓRICO
- PROTEICO

BALANÇO PROTEICO –
ENERGÉTICO NEGATIVO
DESNUTRIÇÃO

Thibault R and Pichard C.

Parenteral Nutrition in
Critical Illness: Can it Safely DESFECHO CLÍNICO
Imporves Outcomes? INADEQUADO
Crit Care Clin 2010; 26: 467-80
QUAL A DIETA DEVO UTILIZAR?

PONTOS IMPORTANTES

TIPO DE ACESSO
TIPO DE ADMINISTRAÇÃO

NECESSIDADES
NUTRICIONAIS E
HÍDRICAS

OBJETIVOS
TERAPÊUTICOS
 NUTRIÇÃO: OBJETIVOS GERAIS
ACCP Consensus statement, 1997
Proporcionar suporte nutricional adequado
a cada doente, de acordo com:
– Estado clínico
– Estado nutricional
– Formas de administração disponíveis
NUTRIÇÃO: OBJETIVOS GERAIS

• Prevenir / tratar deficiências em macro/

micronutrientes
• Doses de nutrientes compatíveis com o
metabolismo existente
• Evitar complicações
• Melhorar o prognóstico dos doentes
 IMPACTO DA DIMINUIÇÃO DA
INGESTÃO
• Balanço negativo do nitrogénio,
agravamento da perda de peso
• Alterações morfológicas no intestino
– Espessamento da mucosa
– Proliferação celular
– Altura das vilosidades
• Mudanças funcionais
– Aumento da permeabilidade
– Diminuição da absorção dos aminoácidos
 IMPACTO DA DIMINUIÇÃO DA
INGESTÃO
• Mudanças enzimáticas/hormonais
– Diminuição da sucrase e lactase

• Impacto na imunidade
– Celular: Diminuição das células T, atrofia dos centros
germinativos, proliferação mitogénica, diferenciação,
função celular Th, alteração localização células
– Humoral: Complemento, opsoninas, Ig, IgA secretora
– (70-80% de todas as Ig produzidas são IgA
secretoras )
– Aumento da translocação bacteriana
 IMPACTO DA DIMINUIÇÃO DA
INGESTÃO
• Nutrição Enteral : superior à Parenteral

– Efeitos tróficos nas vilosidades intestinais

– Reduz a translocação bacteriana
– Suporta o Tecido Linfoide associado ao
intestino
– Promove a secreção e função da IgA
– Mais baixo custo
Paciente Cirúrgico
O que é
nutrição
enteral?
 O QUE É NUTRIÇÃO ENTERAL?

É a ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada

ou combinada, de composição definida ou estimada,
especialmente formulada e elaborada para uso por
sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada
exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a
alimentação oral em pacientes desnutridos ou não,
conforme suas necessidades nutricionais, em regime
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese
ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas

MINISTÉRIO DA SAÚDE - RDC Nº 63, 2000

 O QUE É NUTRIÇÃO ENTERAL?

É aquela fórmula nutricional completa,

administrada através de sonda nasoentérica,
sonda nasogástrica, jejunostomia ou
gastrostomia.

MINISTÉRIO DA SAÚDE - PORTARIA 135, 2005

 QUAIS OS BENEFÍCIOS?

• Prevenção estrutural e funcional da barreira intestinal

• Via fisiológica
• Diminui a possibilidade de translocação bacteriana
• Menor incidência de complicações
• Previne a atrofia intestinal
• Bom aproveitamento de nutrientes
• Atenua a resposta inflamatória

• Melhor resposta na reabilitação

KNOBEL, 2005
QUANDO DEVE SER INDICADA?

Quando não existe expectativa de

ingestão oral das necessidades
energéticas totais em 3 dias
consecutivos.

ESPEN, 2006
QUAIS AS CONTRA-INDICAÇÕES?

Condições que requerem repouso

intestinal
Obstrução mecânica
Íleo Paralítico
Vômitos e diarréia severa
Período de utilização inferior a 5 a 7
dias
CUPPARI, 2005
 É provável que o progresso da doença cause deficiência nutricional?
Sim

O paciente está desnutrido ou corre alto risco de desnutrição?

Sim
A prevenção ou o tratamento da desnutrição melhoraria o prognóstico e a qualidade de vida?
Sim Não
Quais são as necessidades hídricas, calóricas, de Os riscos e o desconforto do
minerais e de vitaminas, e o TGI está funcionante? suporte nutricional superam
os benefícios em potencial.
Sim Não
Explicar as conseqüências ao
As necessidades podem Nutrição Parenteral + Nutrição paciente ou seu representante
ser alcançadas por meio Enteral, ou Nutrição Parenteral Total. legal. Apoiar o paciente com
de alimentos orais e medidas gerais de conforto.
suplementos líquidos?
Sim Não
Manter sob Nutrição Enteral
vigilância,
com avaliação
clínica
freqüente.

WAITZBERG, 2004
 SELEÇÃO DE DIETAS
Densidade calórica
Osmolaridade / Osmolalidade
Fórmula vs via e tipo de administração
Fontes e complexidade dos nutrientes
Carbiodratos
Lipídeos
Proteínas
Vitaminas e Minerais
Desenho da fórmula vs indicação clínica
 CATEGORIZAÇÃO DA FÓRMULA
SEGUNDO DC
Categorização Valores de Categorização
da DC DC da Fórmula
Acentuadamente
Muito Baixa < 0,6
Hipocalórica
Baixa 0,6 – 0,8 Hipocalórica
Padrão 0,9 – 1,2 Normocalórica
Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica
Acentuadamente
Muito Alta > 1,5
Hipercalórica
 OSMOLALIDADE

mOsm/kg de água
Tolerância digestiva da formulação enteral
Estômago
Intestino
Nutrientes que mais afetam a Osmolalidade:
HC simples, minerais e eletrólitos, PTN
hidrolisadas, AA cristalinos, TCM
Osmolalidade de Medicações
450 a 10.950 mOsm/kg
 OSMOLALIDADE

Valores de
Categorização
Osmolalidade
Hipotônica 280 – 300

Isotônica 300 – 350

Levemente Hipertônica 350 – 550

Hipertônica 550 – 750

Acentuadamente
> 750
Hipertônica
 FONTE E COMPLEXIDADE
DOS NUTRIENTES
Complexidade da PTN Indicação
PTN Intacta Pctes com TGI íntegro
PTN parcialmente Capacidade digestiva e
hidrolisada absortiva dimunuída
Função do TGI
Di e Tripeptídeos comprometida e
Hipoalbuminemia
Reduzida capacidade
AA cristalinos digestiva, insuf
pancreática, DMII
 CATEGORIZAÇÃO DAS
DIETAS ENTERAIS
Quanto à forma de preparo
Quanto à indicação
Quanto ao suprimento de calorias
Quanto à complexidade dos nutrientes
Quanto à presença de elemento específico
Dietas modulares
QUANTO À FORMA DE PREPARO
Dieta Artesanal
À base de alimentos in natura
Menor custo aparente
Instabilidade bromatológica,
microbiológica e organoléptica
Sem composição definda
Fornecimento de micronutrientes
QUANTO À FORMA DE PREPARO

Dieta Industrializada
Em pó para reconstituição
Individualização com menor manipulação
Estabilidade bromatológica e
microbiológica
Fornecimento de micronutrientes
Especialização
QUANTO À FORMA DE PREPARO

Dieta Industrializada

Líquidas semi-prontas

Mínima manipulação

Alta estabilidade do produto final

Não favorece individualização

QUANTO À FORMA DE PREPARO

Dieta Industrializada
Líquidas prontas
Sistema Fechado
Não há manipulação
Alta estabilidade do produto final
Não favorece individualização
 QUANTO À INDICAÇÃO

Formulação Padrão
Manter ou melhorar o estado nutricional

Formulação Especializada
Manter ou melhorar o estado nutricional

Atuam no tratamento clínico

 QUANTO AO SUPRIMENTO
DE CALORIAS
Nutricionalmente completa
Quantidade de nutrientes adequada paea
suprir as necessidades do paciente

Suplemento nutricional
Supre parte das necessidades nutricionais
 QUANTO À COMPLEXIDADE
DOS NUTRIENTES

Dietas Enterais Poliméricas

Dietas Enterais Oligoméricas

Dietas Enterais Elementares

 QUANTO À PRESENÇA DE
ELEMENTO ESPECÍFICO

Dietas Enterais Lácteas

Dietas Enterais Isentas de Lactose

Dietas Enterais com Fibras

Dietas Enterais Isentas de Fibras

 DIETAS MODULARES

Proteínas
Carboidratos
Lipídeos
AA isolados
Fibras
Vitaminas
Minerais
TIPOS DE DIETA
 QUAL A DIETA DEVO UTILIZAR?

SELEÇÃO

Avaliação da capacidade digestiva

e absortiva

Conhecimento da fonte e forma do

substrato nutricional
Polimérica

- Contém macronutrientes na sua forma intacta

- Sua concentração varia entre 1 e 2 kcal/ml
- IDR de vitaminas e minerais- 1- 1,5 litros
- Pode ser utilizada em doenças específicas e pode conter pre e
probiótico
- Recomendação principal: Pacientes sem problemas digestivo e
absortivos
Elementar/semi-elementar

- Os macronutrientes são hidrolisados para maximizar a

absorção
- Recomendação principal: Desordens de má absorção e
não deve ser de uso rotineiro
Polimérica contendo Fibras

- Aumentar a saúde do trato gastrointestinal melhorando

frequência e consistência das fezes e a integridade da
flora intestinal
- Muitas vezes passa as recomendações diárias de fibras
- Pode conter prebióticos na forma de
frutooligossacarideos, oligofrutose ou inulina além dos
probióticos.
- Recomendação principal: Pacientes com diarréia ou
possibilidade
Situações específicas – Diabetes/Intolerância à glicose

- Tem a intenção de reduzir a hiperglicemia, podendo ter

40% de carboidratos e 20% de proteina
- Se utiliza monoinsaturados e fibra solúvel para reduzir o
aproveitamento de glicose
- Recomendação principal: Utilização em situações de
crise por tempo determinado
Situações específicas – Renal

- Restrição de líquidos
- Contém baixa quantidade de eletrólitos (fósforo e
potássio)
- Variados conteúdos proteicos
- Recomendação principal: Inicialmente se prefere a
formula polimérica (padrão) e se tiver anormalidades nos
eletrólitos deve se ir para formula específica
- Formulas padrão com alta quantidade de proteina pode
ser utilizadas em situações de dialise
Situações específicas – Hepatopatias

- Contém pouca proteína e apresenta alta percentagem de

aminoácidos de cadeia ramificada e baixa de aromáticos
para prevenir a encefalopatia
- Baixo conteudo proteico pode resultar em baixo pool de
aminoácidos para o turnover
- Restrição de fluido e sódio para atenuar as crises de
ascite
- Recomendação principal: A formula padrão pode ser
administrada inicialmente, com exceção se o paciente
estiver em alguma fase de encefalopatia
Situações específicas – Doenças pulmonares

- Tem foco na redução da produção de dióxido de carbono,

e essas formulas contém >50% do total de calorias de
gordura com baixa quantidade de carboidrato (<30%) e a
proteina está entre 16-18%
- È padrão a colocação de omega 3 derivados do oleo de
peixe para aumentar as propriedades antiinflamatórias
- Recomendação principal: Evitar complicações pelo
excesso calórico. Deve-se ter cuidado ao usar em
pacientes com sepse ou criticos
Situações específicas – Imunonutrição

- Contém farmacologicamente substâncias ativas

semelhantes a arginina, glutamina, ômega 3, Y-linolênico,
nucleotideos e antioxidantes com ênfase na modulação
da resposta imunológica
- Recomendação principal: Administração em pacientes
com cirurgia eletiva e queimaduras, mas deve ser
utilizado com cuidado em pacientes graves.
Situações específicas – Cirurgia Bariátrica

- Contém aproximadamente 37% de kcal das proteinas

com ênfase na manutenção do balanço nitrogenado
positivo
- Modesta quantidade de carboidrato pra regulação da
glicose e EPA/DHA para controle da resposta inflamatória
- Recomendação principal: Pacientes com IMC >30
- Objetivo principal: não exceder 70% dos requerimentos
energéticos
TIPOS DE DIETA
TIPOS DE DIETA
TIPOS DE DIETA
TIPOS DE DIETA
TIPOS DE DIETA
TIPOS DE DIETA
TIPOS DE DIETA
TIPOS DE DIETA
TIPOS DE DIETA
TIPOS DE DIETA
TIPOS DE DIETA
TIPOS DE DIETA
TIPOS DE DIETA
 DÚVIDAS MAIS COMUNS EM
RELAÇÃO A SELEÇÃO DA DIETA
DIETA

Fórmula padrão ou especializada

Sistema aberto ou fechado
Polimérica ou oligomérica
 DÚVIDAS MAIS COMUNS EM
RELAÇÃO A SELEÇÃO DA DIETA
DIETA

Sistema aberto ou fechado

QUANTO À FORMA DE PREPARO

Custo/benefício do Sistema Fechado vs

Aberto em NE
Etapas SA SF
Tempo-movimento (min/sem) 679 189
Pessoal envolvido (nº/dia) 10 4
Procedimentos (nº/sem) 108 34
Equipos 40 10
Custo (R$/1.000ml)
35,7 30,18
Frasco/fórmula/equipo/mão-de-obra
(NOMURA e col., 1997)
 DÚVIDAS MAIS COMUNS EM
RELAÇÃO A SELEÇÃO DA DIETA
DIETA

Polimérica ou oligomérica
 ELABORAÇÃO DE PLANO
DIETOTERÁPICO
Avaliação da alimentação via oral
Consegue atingir 70% das necessidades nutricionais?

sim não

Dieta via oral Dieta enteral

Consciência normal?
não
sim

Dieta leve ou líquida com

Dieta geral
suplementos
 ELABORAÇÃO DE PLANO
DIETOTERÁPICO
Dieta enteral

Apresenta algum distúrbio metabólico?

sim não

Dieta enteral especializada Dieta enteral convencional

Consegue ingerir/absorver Consegue ingerir/absorver

nutrientes intactos? nutrientes intactos?
sim não sim não
Dieta especializada, Dieta convencional
pode ser polimérica Hidrolisados polimérica Hidrolisados
QUAIS AS COMPLICAÇÕES
MAIS FREQUENTES?
 Classificação das complicações da TNE
Gastrintestinais • Náuseas
• Vômitos
• Estase gástrica
• RGE
• Distensão abdominal, cólicas empachamento, flatulência
• Diarréia/Obstipação
Metabólicas • Hiperidratação/Desidratação
• Hiperglicemia/Hipoglicemia
• Anormalidades de eletrólitos
• Alterações da função hepática
Mecânicas • Erosão nasal e necrose
• Abscesso septonasal
• Sinusite aguda, rouquidão, otite
• Faringite
• Esofagite, ulceração esofágica, estenose
• Fístula traqueoesofágica
• Ruptura de varizes esofágicas
• Obstrução da sonda
• Saída ou migração acidental da sonda
Infecciosas • Gastroenterites por contaminação microbiana no preparo, nos utensílios e na
administração da fórmula
Respiratórias • Aspiração pulmonar com síndrome de Mendelson (pneumonia química) ou
pneumonia infecciosa
Psicológicas • Ansiedade
• Depressão
• Falta de estímulo ao paladar
• Monotonia alimentar
• Insociabilidade
• Inatividade
 Complicações Mecânicas da NE:
• Erosão nasal/ Necrose • Úlcera de Esôfago/
• Abscesso Septonasal Estenose

• Sinusite aguda • Fístula traqueoesofágica

• Rouquidão • Ruptura de varizes
• Otite esofágicas

• Faringite/ Esofagite • Obstrução

• Deslocamento/saída
inadvertida da SNE
• Sobotka L. Bases da Nutrição Clinica. Blue Book. ESPEN/SBNPE. Ed. Rubio, 2007
• Marquez HA, Prado RA. Nutrición enteral y parenteral. FELANPE. McGraw Hill, 2007
• Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica, 3ª Ed. Ed Atheneu.
Complicações Mecânicas da NE:
Complicações da Nutrição Enteral
• Infecção:
– SNE
• Passar para via orogástrica
• Ostomia
– Ostomia
• Limpeza local com SF q 4 h
• Manter local sempre limpo e seco
• Não ocluir (Manter sem curativo) ou avaliar
necessidade de curativos especiais
• Não tracionar
• Marquez HA, Prado RA. Nutrición enteral y parenteral. FELANPE. McGraw Hill, 2007
• Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica, 3ª Ed. Ed Atheneu.
 Complicações da Nutrição Enteral
• Saída inadvertida ou deslocamento:
– SNE  Reposicionar
– Gastrostomia
• Foley no 24
• Solicitar Sonda de Gastrostomia de
Reposição com balão no 24
– Jejunostomia
• JPEG  Endoscopia
• Cirúrgica  Equipe Cirúrgica

• Marquez HA, Prado RA. Nutrición enteral y parenteral. FELANPE. McGraw Hill, 2007
• Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica, 3ª Ed. Ed Atheneu.
 Obstrução
 A obstrução da SNE é uma complicação muito
frequente durante a NE.

 A maioria das obstruções decorre da coagulação ou

irrigação inadequada do tubo após a administração da
dieta.

 A prevenção se faz com irrigação adequada e em

intervalos regulares após a administração da dieta e
de fármacos.

 Formulações líquidas são preferíveis, nesse quesito, à

maceração de comprimidos.
• Marquez HA, Prado RA. Nutrición enteral y parenteral. FELANPE. McGraw Hill, 2007
• Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica, 3ª Ed. Ed Atheneu.
 Complicações Infecciosas da NE

• Broncoaspiração

• Gastroenterocolites por
contaminação microbiana
no preparo ou na
administração da fórmula
Acalasia
SNE mal posicionada
Perfuração Pulmonar
 Fixação inadequada

Tração de asa de nariz

Erosão de asa de nariz
Opções de Fixação Adequada

Uma fixação Fixação dupla

Pct sem delirium Paciente com risco de retirar a SNE
Complicações Mecânicas da NE:
Sinusite Maxilar
Níveis
hidroaéreos
Complicações Mecânicas da NE:
Sinusite Frontal
Abcesso cerebral
Granuloma Hipertrófico
Necrose de Ostomia
Queimadura Química por Vazamento
no Óstio da Gastrostomia
 Desposicionamento/
Vazamento

Fixação após desposicionamento

Gastrostomia – Cateter
Inadequado
 Complicações GI da NE:

• Náuseas • Cólicas
• Vômitos • Flatulência
• Estase gástrica
• Diarréia
• Refluxo
• Constipação
gastroesofágico
• Distensão • Plenitude

• Marquez HA, Prado RA. Nutrición enteral y parenteral. FELANPE. McGraw Hill, 2007
• Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica, 3ª Ed. Ed Atheneu.
Fatores que podem modular o esvaziamento gástrico

FATOR EFEITO
REFEIÇÃO
Volume Velocidade proporcional ao volume
Acidez Lentifica
Osmolalidade Hipertônica lentifica
Densidade calórica Inversamente proporcional
Gordura Lentifica
Certos aas (L-triptofano) Lentifica

OUTROS
Gordura ileal Lentifica (freio ileal)
Distensão colorreta Lentifica Uso de aminas e opiáceos
Gravidez Lentifica

Waitzberg,DL. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica, 3ª Ed, 2004.

 Conceito de Diarréia
• 2 a 68% dos pacientes críticos
• A caracterização de diarréia não é uniforme.
• 14 definições diferentes.
• Aumenta em 3 vezes o TIH, o custo hospitalar,
tempo gasto pela enfermagem.
• Frequência, consistência e quantidade do volume
fecal devem ser considerados

• Marquez HA, Prado RA. Nutrición enteral y parenteral. FELANPE. McGraw Hill, 2007
• Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica, 3ª Ed. Ed Atheneu.
 Causas de Diarréia Aguda em Pacientes
Críticos
MEDICAÇÕES RELACIONADAS AO PACIENTE
• Hiperosmolares
• Isquemia intestinal
• Antiácidos, teofilina
• Xarope de K, Mg, P • Obstrução intestinal parcial
• Procinéticos • Fecaloma
• Antibióticos • Parasitose (raro)
INFECÇÕES IATROGÊNICAS • Doença Inflamatória Intestinal
• Colite Pseudomembranosa
idiopática (raro)
• Supercrescimento bacteriano
• Síndrome de Realimentação
• Candida albicans
• Contaminação de fórmulas enterais • Atrofia intestinal
FÓRMULAS ENTERAIS • Distúrbios de motilidade
• Hiperosmolares • Disabsorção
• Hiperlipídicas • Defeitos de mucosa
• Taxa de infusão
• Insuficiência pancreática ou
• Lactose
• Contaminação biliar

Waitzberg,DL. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica, 3ª Ed, 2004.

 Avaliação da Prescrição
• Antes da manipulação, deve-se avaliar a
viabilidade e a compatibilidade dos
componentes e as concentrações máximas
dos nutrientes
INDICADORES DE
QUALIDADE
INDICADORES DE
QUALIDADE
INDICADORES DE
QUALIDADE
 TOP 10- INDICADORES DE QUALIDADE
1- Frequência de realização de triagem nutricional de pacientes
hospitalizados
2- Frequência de diarréia em pacientes em TN enteral
3- Frequência de retirada involuntária de sonda enteral
4- Frequência de obstrução de sonda em pacientes com dieta enteral
5- Frequência de jejum por mais de 24 horas em pacientes com
nutrição oral ou enteral
6- Frequência de alterações glicêmicas em pacientes com dieta
enteral ou parenteral
7- Frequência de medição ou estimativa de gasto energético e as
necessidades proteicas, em pacientes submetidos à TN
8- Frequência de infecções do cateter venoso central em pacientes
com nutrição parenteral
9- Frequência de indicação de TN
10- Frequência de aplicação da avaliação subjetiva global - ASG - em
pacientes com TN
Verotti, C.C.G., et al. Nutrition in Clinical Practice, 2012
CONCLUSÃO
 Prof Ms. Geam Carles Mendes dos Santos
Nutricionista pela UECE
Membro efetivo do grupo de Nutrição da AMIB
Coordenador Acadêmico da Unidade Via Corpvs
Professor assistente do curso de Nutrição do Centro Universitário Estácio do Ceará

geam.santos@estacio.br