Emergências Psiquiátricas:

Suicídio e Autolesão Não

Suicida
Bernardo Rahe
Suicídio
Introdução

- A palavra suicídio é conhecida desde o século XVII. Suas várias

definições costumam conter uma ideia central, mais evidente,
relacionada ao ato de terminar com a própria vida, e ideias
periféricas, menos evidentes, relacionadas à motivação, à
intencionalidade e à letalidade.

- O suicídio é um problema de saúde pública global.

- Todas as idades, sexos e regiões do mundo são afetados.

Epidemiologia

WHO - Mental Health and Substance Use. Suicide worldwide in 2019: global health estimates. 2021.
Epidemiologia

WHO - Mental Health and Substance Use. Suicide worldwide in 2019: global health estimates. 2021.
Epidemiologia

WHO - Mental Health and Substance Use. Suicide worldwide in 2019: global health estimates. 2021.
Epidemiologia

WHO - Mental Health and Substance Use. Suicide worldwide in 2019: global health estimates. 2021.
Epidemiologia

Botega JN. Crise Suicida: Avaliação e Manejo. 1st ed. Porto Alegre: Artmed; 2015
Epidemiologia

Botega JN. Crise Suicida: Avaliação e Manejo. 1st ed. Porto Alegre: Artmed; 2015
Epidemiologia

WHO - Mental Health and Substance Use. Suicide worldwide in 2019: global health estimates. 2021.
Epidemiologia

Botega JN. Crise Suicida: Avaliação e Manejo. 1st ed. Porto Alegre: Artmed; 2015
Fatores de
Risco

Sociodemográficos

• Sexo masculino
• Adultos jovens (19-49 anos) e idosos
• Estados civis viúvo, divorciado e solteiro
• Orientação homo ou bissexual
• Ateus, protestantes tradicionais,
católicos, judeus
• Grupos étnicos minoritários
Fatores de
Risco
Transtornos mentais

• Depressão, transtorno bipolar,

abuso/dependência de álcool e de outras
drogas, esquizofrenia, transtornos da
personalidade (especialmente borderline)
• História familiar de doença mental
• Falta de tratamento adequado em saúde
mental
• Ideação ou plano suicida
• Tentativa de suicídio pregressa
• História familiar de suicídio
Fatores de Psicossociais
Risco • Abuso físico ou sexual
• Perda ou separação dos pais na infância
• Instabilidade familiar
• Ausência de apoio social
• Isolamento social
• Perda afetiva recente ou outro acontecimento estressante
• Datas importantes (reações de aniversário)
• Desemprego
• Aposentadoria
• Violência doméstica
• Desesperança, desamparo
• Ansiedade intensa
• Vergonha, humilhação (bullying)
• Baixa autoestima
• Desesperança
• Traços de personalidade: impulsividade, agressividade,
labilidade do humor, perfeccionismo
• Rigidez cognitiva, pensamento dicotômico
• Pouca flexibilidade para enfrentar adversidades
Fatores de
Risco
Outros

• Acesso a meios letais (arma de fogo,

venenos)
• Doenças físicas incapacitantes,
estigmatizantes, dolorosas, terminais
• Estados confusionais orgânicos
• Falta de adesão ao tratamento,
agravamento ou recorrência de
doenças preexistentes
• Relação terapêutica frágil ou instável
Fatores de
Proteção
Personalidade e estilo
cognitivo
• Flexibilidade cognitiva
• Disposição para buscar ajuda
• Abertura à experiência de outrem
• Habilidade para se comunicar
• Capacidade para fazer boa avaliação
da realidade
• Habilidade para solucionar
problemas da vida
Fatores de
Proteção
Estrutura familiar

• Bom relacionamento interpessoal

• Senso de responsabilidade em
relação à família
• Crianças pequenas na casa
• Pais atenciosos e consistentes
• Apoio em situações de
necessidade
Fatores de
Proteção
Fatores socioculturais

• Integração e bons relacionamentos em

grupos sociais
• Adesão a valores e a normas socialmente
compartilhados
• Prática religiosa e outras práticas coletivas
(clubes esportivos, grupos culturais)
• Rede social que propicia apoio prático e
emocional
• Estar empregado
• Disponibilidade de serviços de saúde mental
Fatores de
Proteção

Outros

• Gravidez, puerpério
• Boa qualidade de vida
• Regularidade do sono
• Boa relação terapêutica
Exame do
Estado Mental
Psychache e constrição cognitiva.

Ansiedade, inquietude e insônia

Impulsividade e agressividade

Ambivalência

Vergonha e vingança
Intencionalidade
Suicida

Providências
Pesquisa de Pós-morte
Poder Letal
Planos de
como se
matar
Ideias de
Suicídio

Ideias de
Morte
Intencionalidade
Suicida • Já pensou que seria melhor morrer?
• Como são esses pensamentos?
Ideias de • Pensou em tirar a própria vida?
Morte • Quando esses pensamentos iniciaram?

• Os pensamentos suicidas persistem?

• Eles o assustam?
Ideação • Consegue afastá-los?
Suicida • Encontra razões para continuar vivo?

• Pensou em como se matar?

• Informou-se sobre um método?
Plano • Arma de fogo, medicamentos, venenos?
Suicida • Já tomou providências prévias?
Avaliação de
Risco

Após uma avaliação detalhada da história do

indivíduo, incluído suicidabilidade e doença
mental, vamos estabelecer o nível do risco e a
conduta a ter para reduzi-lo.
Avaliação de
Risco

Caracterizar
Risco Baixo Manejar: Encaminhar:
• A pessoa teve alguns • Escuta acolhedora • Caso não haja melhora,
encaminhe para
pensamentos para compreensão e profissional
suicidas, mas não fez amenização de especializado;
nenhum plano. sofrimento; • Esclareça ao paciente
• Facilitar a vinculação os motivos do
do sujeito ao suporte e encaminhamento;
• Transtorno mental, se
ajuda possível ao seu • Certifique-se do
presente, com atendimento e agilize ao
redor – social e
sintomas bem máximo, tendo em vista
institucional;
controlados a excepcionalidade do
• Tratamento de
caso;
possível transtorno
• Tente obter uma
psiquiátrico. contrarreferência do
atendimento.
Avaliação de
Risco

Caracterizar
Risco Médio Manejar: Encaminhar:
•A pessoa tem pensamentos •Total cuidado com possíveis •Encaminhar para o serviço de
e planos, mas não pretende meios de cometer suicídio que psiquiatria para avaliação e
cometer suicídio possam estar no próprio conduta ou agendar uma
espaço de atendimento; consulta o mais breve possível;
imediatamente.
•Escuta terapêutica que o •Peça autorização para entrar
possibilite falar e clarificar em contato com a família, os
para si sua situação de crise e amigos e/ou colegas e explique
sofrimento; a situação sem alarmar ou
colocar panos quentes,
•Realização de contrato
informando o necessário e
terapêutico de não suicídio; preservando o sigilo de outras
•Investimento nos possíveis informações sobre
fatores protetivos do suicídio; particularidades do indivíduo;
•Faça da família e amigos do •Oriente sobre medidas de
paciente os verdadeiros prevenção, como: esconder
parceiros no armas; facas; cordas; deixar
acompanhamento do mesmo. medicamentos em local que a
pessoa não tenha acesso etc.
Avaliação de
Risco

Risco Alto
Caracterizar Manejar: Encaminhar:
•A pessoa tem um plano •Estar junto da pessoa. •Encaminhar para o serviço
definido, tem os meios para Nunca deixá-la sozinha; de psiquiatria para
fazê-lo e planeja fazê-lo avaliação, conduta e, se
prontamente; necessário, internação.
•Total cuidado com
Caso não seja possível,
possíveis meios de
considere o caso como
•Tentou suicídio cometer suicídio que
emergência e entre em
recentemente e apresenta possam estar no próprio
contato com um
rigidez quanto à uma nova espaço de atendimento;
profissional da saúde
tentativa; mental ou do serviço de
•Realização de contrato de emergência mais próximo.
“não suicídio”; Providencie uma
•Tentou várias vezes em um
curto espaço de tempo. ambulância e encaminhe a
•Informar a família da forma pessoa ao pronto-socorro
já sugerida. psiquiátrico, de preferência.
Urgência e
Emergência

O manejo do paciente na
urgência/emergência terá três objetivos:
• reduzir o risco imediato;
• manejo dos fatores predisponentes;
• e acompanhamento.

Os objetivos essenciais do manejo de

uma crise suicida são:
• em curto prazo, manter o paciente seguro,
• em médio prazo, manter o paciente estável.
Urgência e
Emergência
Circunstâncias que indicam a necessidade
de uma internação psiquiátrica
• Estado mental crítico cuja gravidade impeça boa
condução ambulatorial
• Exigência de se obter histórico mais acurado ou
completo
• Necessidade de um período mais longo de observação
do paciente
• Reavaliação do tratamento psiquiátrico que vinha
sendo realizado
• Ausência de uma rede de apoio social
• Família claramente disfuncional ou sem condições de
dar continência emocional
• Familiares mostram-se cansados de cuidar do paciente
Urgência e
Emergência
No Pronto Socorro

• Estar atento ao comportamento do paciente e zelar por sua

segurança,
• Evitar evasão e acesso a meios de autoagressão (objetos
perfurocortantes, medicamentos, cinto, cadarço de sapato).
• O paciente deve ocupar um leito de fácil observação pela
enfermagem, que favoreça o monitoramento e, se possível, em
andar térreo ou em local com proteção nas janelas.
• Em casos mais graves, recomenda-se uma pessoa
permanentemente ao lado do paciente.
• Deve-se enfatizar o risco de suicídio para a equipe assistencial.
• A atenção deve ser redobrada em alguns períodos, como na
troca de turnos da enfermagem, nos passeios no pátio, na
licença hospitalar (quando ocorre de um terço a metade dos
suicídios de pacientes internados).
• Os suicídios são mais frequentes na primeira semana de
internação e no primeiro mês após a alta hospitalar.
Conclusões
- O guia de implementação LIVE LIFE para prevenção do suicídio
em países (OMS, 2021) descreve quatro intervenções eficazes
baseadas em evidências para prevenir o suicídio.

• limitar o acesso aos meios de suicídio, como pesticidas e armas

de fogo altamente perigosos;
• interagir com a mídia para relatos responsáveis de suicídio;
• promoção de habilidades socioemocionais para a vida em
adolescentes; e
• identificação precoce, avaliação, gerenciamento e
acompanhamento de qualquer pessoa afetada por
comportamentos suicidas.
Autolesão Não Suicida
DSM - 5
A. No último ano, o indivíduo se engajou, em cinco ou mais dias, em
dano intencional autoinfligido à superfície do seu corpo
provavelmente induzindo sangramento, contusão ou dor (p. ex.,
cortar, queimar, fincar, bater, esfregar excessivamente), com a
expectativa de que a lesão levará somente a um dano físico menor ou
moderado (i.e., não há intenção suicida).

B. O indivíduo se engaja em comportamento de autolesão com uma

ou mais das seguintes expectativas:
1. Obter alívio de um estado de sentimento ou de cognição negativos.
2. Resolver uma dificuldade interpessoal.
3. Induzir um estado de sentimento positivo.
DSM - 5
C. A autolesão intencional está associada a pelo menos um dos
seguintes:
1. Dificuldades interpessoais ou sentimentos ou pensamentos
negativos, tais como depressão, ansiedade, tensão, raiva, angústia
generalizada ou autocrítica, ocorrendo no período imediatamente
anterior ao ato de autolesão.
2. Antes do engajamento no ato, um período de preocupação com o
comportamento pretendido que é difícil de controlar.
3. Pensar na autolesão que ocorre frequentemente, mesmo quando
não é praticada.

D. O comportamento não é socialmente aprovado (p. ex., piercing

corporal, tatuagem, parte de um ritual religioso ou cultural) e não está
restrito a arrancar casca de feridas ou roer as unhas.
DSM - 5
E. O comportamento ou suas consequências causam sofrimento
clinicamente significativo ou interferência no funcionamento
interpessoal, acadêmico ou em outras áreas importantes do
funcionamento.

F. O comportamento não ocorre exclusivamente durante episódios

psicóticos, delirium, intoxicação por substâncias ou abstinência de
substâncias. Em indivíduos com um transtorno do
neurodesenvolvimento, o comportamento não faz parte de um padrão
de estereotipias repetitivas. O comportamento não é mais bem
explicado por outro transtorno mental ou condição médica.
Curso

• A autolesão não suicida inicia-se com mais

frequência no começo da adolescência e pode
continuar por muitos anos.
• A internação hospitalar devida a autolesão não
suicida atinge um pico entre os 20 e os 29 anos de
idade e depois diminui.
• Os indivíduos frequentemente tomam
conhecimento do comportamento por
recomendação ou observação de outra pessoa.
Epidemiologia e
Psicopatologia

• As taxas de prevalência de autolesão não suicida em

indivíduos dos sexos masculino e feminino estão mais
próximas entre si do que no transtorno do
comportamento suicida.

• Duas teorias de psicopatologia – com base em análises

de comportamento funcionais – foram propostas: na
primeira, baseada na teoria da aprendizagem, o reforço
positivo ou negativo mantém o comportamento.
Epidemiologia e
Psicopatologia
• O reforço positivo pode resultar do fato de o indivíduo
sentir a autopunição como merecida, com o
comportamento induzindo um estado prazeroso ou
relaxado ou gerando a atenção e a ajuda de outra pessoa
significativa, ou como uma expressão de raiva.
• O reforço negativo resulta de regulação do afeto e
redução de emoções desagradáveis ou da evitação de
pensamentos angustiantes, incluindo pensamento sobre
suicídio.
• Na segunda teoria, a autolesão não suicida é considerada
uma forma de autopunição, em que as ações
autopunitivas são realizadas para compensar atos que
causaram sofrimento ou dano a outros.
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 • ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA-ABP. SUICÍDIO: INFORMANDO PARA
Referências PREVENIR. Brasília: Conselho Federal de Medicina; 2014.
• Botega JN. Crise Suicida: Avaliação e Manejo. 1st ed. Porto Alegre: Artmed; 2015.
• Ministério da Saúde. Prevenção do suicídio: manual dirigido a profissionais das
equipes de saúde mental. Brasília: 2006.
• Botega JN. Prática psiquiátrica no hospital geral : interconsulta e Emergência. 4 ed.
Porto Alegre: Artmed; 2017.
• American Psychiatric Association. The American Psychiatric Association Practice
Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. vol. 1. 3rd ed.
Washington, DC: American Psychiatric Association Publishing; 2020.
• Kaplan H, Sadock B, Grebb J. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento
e Psiquiatria Clínica. 11 ed. Porto Alegre: Artmed; 2017.
• Klomek AB. Suicide prevention during the COVID-19 outbreak. The Lancet Psychiatry
2020;7:390. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30142-5.
• Devitt P. Can We Expect an Increased Suicide Rate Due to Covid-19? Ir J Psychol
Med 2020:1–15. https://doi.org/10.1017/ipm.2020.46.
• WHO - Mental Health and Substance Use. Suicide worldwide in 2019: global health
estimates. 2021.
• Fazel S, Runeson B. Suicide. N Engl J Med 2020;382:266–74.