ENTREVISTA CLÍNICA Pais
ENTREVISTA CLÍNICA Pais
ENTREVISTA CLÍNICA Pais
Data:_____________________________ Nº:_______________
Identificação da Criança/Adolescente
Nome da Criança ___________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/_______ Idade:______________________________
Residência:_________________________ Contactos:______________ ou ____________
Situação Educativa: ano escolar________ escola________________________________
Educador/ Prof./ Director de Turma:___________________ Contacto:_____________
Identificação da Família
Nome da Mãe: _________________________________________________ Idade:_____
Escolaridade: __________ Profissão:__________________ Empresa:________________
Nome do Pai: _________________________________________________ Idade:______
Escolaridade: __________ Profissão:__________________ Empresa:________________
Situação do casal: casados Divorciados há___anos Outro _______________
Pessoas que vivem com a criança/adolescente:
Nome Idade Relação de Parentesco
____________________________ __________________ ________________________
____________________________ __________________ ________________________
____________________________ __________________ ________________________
_________________________ ________________ ______________________
Genograma Familiar
História do Desenvolvimento
Gravidez e parto (sublinhar): Normal Problemático
Se houve problemas, quais:_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Período Neonatal:___________________________________________________________
Aquisições de Desenvolvimento (indicar a respectiva idade)
Motor: Sentar__________________ Andar_____________
Era muito mexido?___________ Gatinhou?_________________ ____________________
Linguagem 1 palavras_____________
as
Frases_____________
Atropelava-se a falar?_______ _________________________
Gravidez e parto: houve complicações?
Controlo dos Esfíncteres (dia)____________________ (noite)____________
História do Problema
Motivo de recurso à Terapia neste momento
Comportamentos-problemas e sintomas;
Início e evolução;
- Quando a criança tem um comportamento adequado qual a reacção dos pais (uso
ou não do reforço positivo)
- resultados na criança;
Local de estudo:
- Onde estuda
Funcionamento Familiar
o pai
o outro
A criança tem responsabilidades ou tarefas em casa? Se sim, como lida com elas?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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Sente que ele/a responde sem pensar ou sem ouvir a instrução até ao fim?
Que actividades da parte dos membros da família parecem provocar mais comportamento
inadequado na criança?
Área escolar
1.
2.
3.
4.
5.
Na opinião dos pais: o que é que os professores pensam da criança; nível de exigência dos
professores; relação professor-criança
Área Social
Amigos
Como é que a criança lida com os problemas nas interacções com os pares, como os
resolve
Diagnóstico
Avaliação
Terapêutica/Intervenção
Observações: