23/03/2022

“Espere o melhor, prepare-se para

Universidade Salgado de Oliveira
Faculdade de Odontologia
o pior, e aceite o que vier.”
Disciplina de Introdução à Clínica Odontológica Provérbio Chinês

Prontuário odontológico

Rachel Tinoco
rachelrtinoco@gmail.com

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

1 2

Finalidades do prontuário Esferas de responsabilidade

• plano de tratamento a ser proposto Em quais esferas o cirurgião-dentista
Planejamento • acompanhamento e desempenho de serviços pode ser processado?
• registros de ocorrências durante o tratamento  Cível
Comunicação • continuidade da assistência prestada Cível  CF
 Código Civil
• orientação de pacientes, profissionais e colaboradores
Educação • fonte de material de pesquisa  Código de Defesa do Consumidor

• planejamento de custos Criminal Ética  Criminal

Administração • redução de glosas  Normas penais

• instrumento de defesa processual do profissional  Ética

Defesa • fonte de dados para identificação humana  Normas éticas

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

3 4

Prontuário como dever Exercício profissional pleno

fundamental
Assistência ao paciente

Artigo 8º – Constituem deveres fundamentais dos

profissionais e entidades de Odontologia: Informação (consentimento)
[...]
X. elaborar e manter atualizados os prontuários na forma
das normas em vigor, incluindo os prontuários digitais;
Registro (prontuário)

Código de Ética Odontológica

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

5 6

1
 23/03/2022

Documentos essenciais Documentos essenciais

1. Dados do profissional 3. Anamnese
2. Dados do paciente
3. Anamnese queixa principal
4. Exame clínico evolução da doença atual
5. Plano de tratamento história clínica
6. TCLE
7. Termo de ciência
8. Contrato
9. Acompanhamento (evolução)
10. Recibos

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

7 8

Documentos essenciais

4. Exame clínico
exame extra e intra-oral
odontograma x descrição dente a dente
descrição do estado anterior ao
tratamento
Importante
Descrever o estado de todos os elementos
dentários, inclusive os que não necessitam de
tratamento!
Rachel Tinoco Rachel Tinoco
CFO, 2004

9 10

Sistema da Federação Dental

Internacional
 dois algarismos:
quadrantes 1 a 4 (permanentes) e 5 a 8
(decíduos)
1 2
dentes 1 a 8 (permanentes) ou 1 a 5 4 3
18 17 (decíduos)
16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

11 12

2
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Documentos essenciais

5. Plano de tratamento
Tipos de todas as opções
odontograma benefícios, riscos e custos

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

13 14

Código de Ética Código de Defesa do

Odontológica Consumidor
Resolução CFO-118/2012
Lei 8.080 / 90

Artigo 39 – É vedado ao fornecedor de produtos ou

Artigo 11 – Constitui infração ética: serviços, dentre outras práticas abusivas:
[...]
[...]
III. exagerar em diagnóstico, prognóstico ou terapêutica IV - prevalecer-se da fraqueza ou ignorância do
IV. deixar de esclarecer adequadamente os propósitos, consumidor, tendo em vista sua idade, saúde,
riscos, custos e alternativas do tratamento; conhecimento ou condição social, para impingir-lhe
V. executar ou propor tratamento desnecessário ou para o seus produtos ou serviços;
qual não esteja capacitado;

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

15 16

E o que eu postei no insta?

#eagoradoutor?

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

17 18

3
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Código de Defesa do Código de Defesa do

Consumidor Consumidor
Lei 8.080 / 90 Lei 8.080 / 90
Artigo 35 –Se o fornecedor de produtos ou serviços recusar
Artigo 30 – Toda informação ou publicidade, suficientemente cumprimento à oferta, apresentação ou publicidade,
precisa, veiculada por qualquer forma ou meio de o consumidor poderá, alternativamente e à sua livre
comunicação com relação a produtos e serviços escolha:
oferecidos ou apresentados, obriga o fornecedor que a I - exigir o cumprimento forçado da obrigação, nos termos da
fizer veicular ou dela se utilizar e integra o contrato que oferta, apresentação ou publicidade;
vier a ser celebrado. II - aceitar outro produto ou prestação de serviço
equivalente;
III - rescindir o contrato, com direito à restituição de quantia
Obrigação de resultado eventualmente antecipada, monetariamente
Rachel Tinoco
atualizada, e a perdas e danos. Rachel Tinoco

19 20

Documentos essenciais

6. Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (TCLE)

ONESTI, Adriana, 2008

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

21 22

Termo de Termo de
Consentimento PERMISSÃO Consentimento VOLUNTARIEDADE

Livre e ANUÊNCIA Livre e PERSUASÃO

COAÇÃO
AUTORIZAÇÃO
Esclarecido Esclarecido MANIPULAÇÃO

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

23 24

4
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Termo de Consentimento
Termo de INFORMAÇÃO  Princípio da informação adequada
Consentimento BENEFÍCIOS ESPERADOS
 Princípio da temporalidade
 Princípio da revogabilidade
Livre e RISCOS (GERAIS E
ESPECÍFICOS)
 Princípio do consentimento substituto
RISCOS DO NÃO-
Esclarecido TRATAMENTO  Princípio da beneficência
 Princípio da não-maleficência

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

25 26

Código de Ética
Exceções: Odontológica
Resolução CFO 118/2012

Urgência
Artigo 11 – Constitui infração ética:
[...]
Incompetência (requer representante legal) X. iniciar qualquer procedimento ou tratamento
odontológico sem o consentimento prévio do paciente
ou do seu representante legal, exceto em casos de
urgência ou emergência.

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

27 28

Código de Defesa do Documentos essenciais

Consumidor Lei 8.078/90
7. Acompanhamento (evolução)
Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços
[...] Procedimentos detalhados
III. enviar ou entregar ao consumidor, sem solicitação prévia,
qualquer produto, ou fornecer qualquer serviço; Intercorrências
IV. prevalecer-se da fraqueza ou ignorância do consumidor, Visto do paciente ao lado de cada item
tendo em vista sua idade, saúde, conhecimento ou Deve ser passível de interpretação por
condição social, para impingir-lhe seus produtos ou
serviços; terceiros
[...]
Parágrafo único. Os serviços prestados e os produtos
remetidos [...] equiparam-se às amostras grátis,
inexistindo obrigação de pagamento.
Rachel Tinoco Rachel Tinoco

29 30

5
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Em casos de carbonização, putrefação adiantada, ou

fragmentação do corpo, dentes e ossos assumem papel vital
na identificação humana, e podem pintar o exato retrato
daquele indivíduo quando em vida.
“A cavidade bucal e os dentes nela contidos tem
sido comparada à caixa preta dos aviões
modernos [...].”
Reverte Coma, 1999

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

31 32

Documentos essenciais

7. Acompanhamento (evolução)
Procedimentos detalhados
Intercorrências
Fonte: abfo.org Visto do paciente ao lado de cada item
Deve ser passível de interpretação por
Para cada cadáver não terceiros
identificado, há uma família
aguardando seu retorno.
Rachel Tinoco Rachel Tinoco

33 34

Documentos essenciais Documentos complementares

8. Recibos 1. Prescrição de medicamentos

2. Recomendações
3. Atestados
(NFe) 4. Autorização para uso de fotos e
dados
5. Solicitação para retorno
6. Exames complementares
Rachel Tinoco Rachel Tinoco

35 36

6
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Documentos complementares Documentos complementares

1. Prescrição de medicamentos
1. Prescrição de medicamentos  escrita a tinta, em português, por extenso
 nome do profissional
2. Recomendações  profissão (cirurgião-dentista)

3. Atestados  número de inscrição (CRO)

 nome do paciente
4. Autorização para uso de fotos e  nomenclatura genérica e posologia por extenso

dados  explicação expressa e pormenorizada do modo de usar

 local e data
5. Solicitação para retorno  carimbo e assinatura

6. Exames complementares  assinatura do paciente

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

37 38

Decreto 793/93
(Sobre o controle sanitário do comércio de drogas,
medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos)
“[...] a lei não diz que a receita deve ser
manuscrita, essa é uma dedução de quem a
Artigo 35. Somente será aviada a receita médica ou interpreta.”
odontológica que: Dr. Cléber Pereira
I - contiver a denominação genérica do medicamento prescrito;
II - estiver escrita a tinta de modo legível, observadas a
nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais, indicando a
posologia e a duração total do tratamento;
III - contiver o nome e o endereço do paciente;
IV - contiver a data e a assinatura do profissional, endereço do seu
consultório ou residência e o número de inscrição no respectivo Conselho
Regional.

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

39 40

Documentos complementares Documentos complementares

2. Recomendações 3. Autorização para uso de imagem

?
instrução de higiene oral
recomendações pós-operatórias, etc
assinadas pelo paciente

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

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7
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Documentos complementares
“Atestado ou certificado médico é a afirmação
simples e por escrito de um fato médico e suas
4. Atestado
consequências.”
Sousa Lima

“Atestado é a declaração particular sucinta em

que se afirmam a veracidade de certo fato
odontológico e as consequências deste (...).”
Vanrell, 2009

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

43 44

Como atestar ? Citar ou não o diagnóstico ?

 Identificação do profissional (nome, CRO, endereço)
 Identificação do paciente (nome, RG, endereço)
 A publicidade não justificada
 Finalidade do atestado
 Para fins trabalhistas, escolares, desportivos...
do diagnóstico viola o sigilo
 NÃO USAR: “para os devidos fins” profissional
 Hora e data do atendimento
 Repouso recomendado em horas
 Local e data da expedição
(Croce e Croce Jr., 2004)
 Assinatura e carimbo
Rachel Tinoco Rachel Tinoco

45 46

Citar ou não o diagnóstico ? Código de Ética

Odontológica
Resolução CFO-118/2012

Artigo 18 – Constitui infração ética:

[...]
 Caso exigido pela III – expedir documentos odontológicos: atestados,
autoridade requisitante: declarações, [...], sem ter praticado ato profissional que o
justifique, que seja tendencioso ou que não corresponda à
Utilizar CID verdade;
Assinatura do paciente, IV – comercializar atestados odontológicos, recibos, notas
fiscais, ou prescrições de especialidades farmacêuticas;
registrando sua anuência
(Croce e Croce Jr., 2004)

CID = Classificação Internacional de Doenças Rachel Tinoco Rachel Tinoco

47 48

8
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Documentos complementares Documentos complementares

5. Solicitação de retorno (abandono de 6. Exames complementares
tratamento)
correspondência registrada ou telegrama
novo contato após 15 dias

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

49 50

A quem pertence o prontuário ? Código de Defesa do

Consumidor
Lei 8.078/90

Título II – Das Infrações Penais

Art. 72. Impedir ou dificultar o acesso do consumidor às

informações que sobre ele constem em cadastros,
banco de dados, fichas e registro:
Pena: Detenção de seis meses a um ano ou multa.

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

51 52

RECIBO DE DOCUMENTOS
Por quanto tempo deve ser
guardado ?
Eu, ______________________, declaro ter recebido os
documentos abaixo descritos, referentes a atendimento
odontológicos realizados pelo CD Dr. _____________________
_________________ no paciente ________________________,
conforme descrição abaixo:

(descrição da documentação, contendo tipo, quantidade,

finalidade clínica e data)

Obs: O paciente está ciente de que a documentação acima

relacionada deve ficar guardada para uma eventual necessidade.

Data

Identificação e assinatura

Modelo: Prof. Dr. Eduardo Daruge Jr. Rachel Tinoco Rachel Tinoco

53 54

9
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Código de Processo Ético Código Civil

Odontológico Lei 10.406/02
Resolução CFO-59/2004
Título IV – Da Decadência e da Prescrição

Artigo 206. Prescreve:

Artigo 56. Prescrevem em 5 (anos) as infrações éticas
praticadas pelos inscritos em Conselho de Odontologia, [...]

interrompendo-se este prazo pela propositura da competente § 3º Em três anos:

ação. [...]

V – a pretensão de reparação civil.

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

55 56

Código de Defesa do Código de Defesa do

Consumidor Consumidor
Lei 8.078/90 Lei 8.078/90

Art. 26. O direito de reclamar pelos vícios aparentes ou de

Artigo 26.
fácil constatação caduca em:
[...]
I – trinta dias, tratando-se de fornecimento de serviço e de
§ 3º - Tratando-se de vício oculto, o prazo decadencial inicia-se
produto não duráveis;
no momento em que ficar evidenciado o defeito.
II – noventa dias, tratando-se de fornecimento de serviço e de
produto duráveis;

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

57 58

Assim... Novidade: Lei 13.787/2018

 Dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas
informatizados para a guarda, o armazenamento e o
Tempo de guarda do
manuseio de prontuário de paciente.
prontuário:

POR TODA A VIDA DO

PROFISSIONAL.

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

59 60

10
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 E os documentos a serem assinados

pelo paciente ?

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

61 62

E os meios digitais ? E os meios digitais ?

 evolução inevitável ?  evolução inevitável ?

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

63 64

Formas de arquivamento Tipos de prontuário em meio digital

Prontuário em  digitalizado
Meio físico
papel  produzido em papel, escaneado

 informatizado
Prontuário Digitalizado  produzido em meio digital, sem atender as normas da
SBIS

Meio digital Informatizado  eletrônico

 atende às normas da SBIS
 padrão NGS1 SBIS:
Eletrônico  padrão NGS2 Sociedade Brasileira de
Informática em Saúde

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

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11
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E os meios digitais ?
 validade jurídica dos documentos
digitais

 ICP-BRASIL
MP 2.220-2 (2001)
Autoridades Certificadoras
Certificado Digital

Rachel Tinoco Rachel Tinoco

67 68

Tipos de prontuário – validade jurídica

 Todos os prontuários têm validade

 Presunção de veracidade da informação: apenas
no prontuário em papel e no eletrônico
 prontuário digitalizado/informatizado:
 se a parte contrária impugnar o documento, quem o
apresentou precisa comprovar sua veracidade

Se houver acordo prévio entre as partes para digitalização dos

documentos, estes serão válidos.

Rachel Tinoco

69

12