DOR – ABORDAGEM

FARMACOLÓGICA

KARINE DAL PAZ

FARMACÊUTICA CLÍNICA - HU-USP
 ABORDAGEM FARMACOLÓGICA DA DOR

• Conhecimento compartilhado entre profissionais de saúde.

• Indicação/escolha
• Prescrição
• Dispensação
• Avaliação da resposta (efetividade, feitos sobre a funcionalidade,
comportamento e interação social)
• Monitoramento das reações adversas.
 ABORDAGEM FARMACOLÓGICA DA DOR

PARTE I - Principais classes PARTE II - Interações, reações

farmacológicas e seus adversas, uso racional e
mecanismos de ação acesso aos analgésicos no
SUS
 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Dor forte

Dor moderada Opióides fortes +

não-opióides

Dor leve Opióides fracos+

não-opióides

Não-opióides

Escada analgésica da OMS – 1986

ESCOLHA:
• Intensidade da dor
• Tipo da dor
• Riscos x benefícios
Analgesia multimodal
 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Anti-inflamatórios não esteroidais, paracetamol e dipirona

Dor forte

Dor moderada Opióides fortes +

não-opióides

Dor leve Opióides fracos+

não-opióides

Não-opióides
ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL

Golan, 3º Ed, 2012

ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL

Inibição da produção de prostaglandinas –

evita despolarização do neurônio

Hiperpolarização do neurônio, aumentando o

limiar de ativação nociceptivo

• Dipirona, cetorolaco, diclofenaco,

ibuprofeno, nimesulida:

• Ativam a via NO/GMPc/canais de K

dependentes de ATP.

Neto AO, et al. Dor; Princípios e prática, 2009

 ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE)

Inibidores Oxicam Ácido

Ácido acético Fenamatos Salicilatos
COX-2 derivados propiônico
• Diclofenaco • Celecoxibe • Ac. • Meloxicam • Aspirina • Ibuprofeno
• Indometacina mefenâmico • Piroxicam • Cetoprofeno
• Cetorolaco • Naproxeno

Neto AO, et al. Dor; Princípios e prática, 2009

 ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL

• Farmacocinética

• Curta ação (<6h)

• ibuprofeno, diclofenaco, cetoprofeno e indometacina

• Longa ação (>6h)

• naproxeno, celecoxibe, meloxicam e piroxicam

Neto AO, et al. Dor; Princípios e prática, 2009

 PARACETAMOL

• Mecanismo de ação:

• Inibe a síntese de prostaglandinas.

• Dose máxima adulto: 3 a 4 g/dia

• Biodisponibilidade: 80 – 90%

• Pico: 30 – 60 min
 DIPIRONA

Efeito x dose

• baixa (10mg/kg) – antipirético;

• média (15-30mg/kg) – analgésico; (máx. 8g/dia)

• alta (>50mg/kg) anti-inflamatório e antiespasmódico.

Farmacocinética - EV

• Efeitos em 30 a 60 minutos.

• Duração 4-6h

Mecanismo de ação:

• Inibição da COX e ativação da via NO/GMPc/canais de K dependentes de ATP.

 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Tramadol e codeína

Dor forte

Dor moderada Opióides fortes +

não-opióides

Dor leve Opióides fracos+

não-opióides

Não-opióides
OPIÓIDES

Golan, 3º Ed, 2012

 TRAMADOL E CODEÍNA

• Tramadol (Pró-fármaco)

• Agonista µ e inibe a receptação de serotonina e noradrenalina

• Pico do efeito: 2-3h

• Codeína ( pró-fármaco): 7-10% dos caucasianos não possuem atividade do

CYP2D6
• Pico do efeito: 1,5h
 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Morfina, oxicodona, metadona, nalbufina

Dor forte

Dor moderada Opióides fortes +

não-opióides

Dor leve Opióides fracos+

não-opióides

Não-opióides
 OPIÓIDES
• Opiáceos: derivados do ópio (papoula) (ex: morfina)

• Opióides: ligam-se em receptores opióides, são revertidos por naloxona. (Ex: metadona)

Inibem a transmissão e
a percepção da dor.

Mecanismo: ligação a receptores de opiódes acoplados a proteina G

• Abertura dos canais de K+  hiperpolarização celular – redução dos potenciais de ação
• Inibição dos canais de Ca++  redução da liberação de transmissores
Rang and Dale. Pharmacology, 2015
 OPIÓIDES

• Morfina:
• Pico de ação
• VO: 30 min
• EV: 5- 10 min

• ½ vida: 2 – 4h
• Resgate

• Oxicodona:
• Comprimidos de liberação prolongada
• Não mastigar, triturar
 OPIÓIDES

• Nalbufina: agonista parcial k, antagonista µ, efeito teto, não indicada para

dores fortes

• Meperidina: meia-vida 3h, meia-vida do metabólito normeperidina 6h,

acúmulo causa estímulo do SNC, convulsão.

• Metadona: agonista µ, delta e antagonista dos receptores NMDA

• ½ vida longa  3-7 dias para alcançar estado de equilíbrio.

Recomendado aumentar a dose após 5 dias de tratamento.
 OPIÓIDES

Medicamento (VO) Conversão para morfina

Oxicodona 2:1
Fentanil (transder.) 100:1
Tramadol 0,2:1
Metadona <100mg: 3:1
101 – 300 mg: 5:1
301-600mg: 10:1
601 – 800 mg: 12:1
801 – 1000 mg: 15:1
> 1000 mg: 20:1
 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Dor forte

Dor moderada Opióides fortes +

não-opióides

Dor leve Opióides fracos+

não-opióides

Não-opióides
ADJUVANTES

Golan, 3º Ed, 2012

 ADJUVANTES

Anticonvulsivantes

Antidepressivos tricíclicos

Inibidores da recaptação de noradrenalina e serotonina

Agonistas 2-adrenérgicos

Anestésicos
 ANTICONVULSIVANTES

• Carbamazepina: bloqueia os canais de Na+ voltagem-dependentes

• Padrão-ouro para neuralgia do trigêmeo

• Gabapentina: bloqueador do canal de Ca++ voltagem-dependente

através da ligação na subunidade 2δ1 deste canal  modula a
liberação de neurotransmissores pré-sinápticos.
• Indicações: Neuropatia diabética dolorosa, neuralgia pós-herpética.
 ANTIDEPRESSIVOS E
AGONISTAS 2-ADRENÉRGICOS

• Amitriptilina
Antidepressivos tricíclicos
• Nortriptilina

Inibidores da recaptação • Duloxetina

de noradrenalina e
• Venlafaxina
serotonina

• Clonidina
Agonistas 2-adrenérgicos
• Dexmedetomidina
 ANTIDEPRESSIVOS E
AGONISTAS 2-ADRENÉRGICOS

• Noradrenalina e os agonistas 2-adrenérgicos ligam-se nos receptores 2-

adrenérgicos acoplados à proteina G:

• Ação pré-sináptica: inibe a liberação de neurotransmissores (bloqueio dos canais de

Ca++)

• Ação pós-sináptica: hiperpolariza a membrana celular (abertura dos canais de K+).

Hideaki Obata. Int. J. Mol. Sci. 2017

 ANESTÉSICOS - LIDOCAÍNA

• Mecanismo: bloqueio dos canais de Na+ nas membranas das células nervosas
periféricas  bloqueio do impulso nervoso responsável pela condução do sinal de
dor.

• Algumas fibras nervosas não responsáveis pela condução do estímulo de dor

também podem ser bloqueadas  RAMs: parestesia, incapacidade de mover as
extremidades, hipotensão e retenção urinária.

Uptodate, 2018
 ADMINISTRAÇÃO DE ANALGÉSICOS

• Principais orientações:
• Uso da via oral sempre que possível;
• Administração em horários regulares ao longo do dia, em vez de “se necessário”
(prescrição deve seguir as características farmacocinéticas);
• Os analgésicos devem ser prescritos de acordo com a intensidade da dor avaliada por
uma escala de intensidade da dor;
• A dose deve ser individualizada e deve levar em consideração as características do
paciente;
• Posologia deve ser continuamente adaptada ao paciente, equilibrando os efeitos
analgésicos desejados e a possível ocorrência de reações adversas;
• Avaliação da adesão ao tratamento.
Vargas-Schaffer; 2010
 ABORDAGEM FARMACOLÓGICA –
PARTE II

INTERAÇÕES, REAÇÕES ADVERSAS, USO RACIONAL E ACESSO AOS

ANALGÉSICOS NO SUS
 AUTOMEDICAÇÃO

Revisão sistemática (período avaliado 15 dias):

Prevalência de automedicação Brasil: 35%
Medicamentos são a causa de 1/3 das internações ocorridas no País;
Responsáveis por 29,5% dos casos de intoxicações registrados no Brasil
e 16,9% dos casos de óbito por intoxicações
Saúde Pública 2015;49:36

Estudo realizado no DF :
Analgésicos (dipirona sódica e combinações - 78,6% - e paracetamol - 19,6%);
Anti-inflamatórios (diclofenaco e combinações - 60%)
Epidemiol. Serv. Saude, 26(2):319-330, 2017
 AUTOMEDICAÇÃO

Escolha e uso de medicamentos para

tratar sinais e sintomas de doença

autoreferida, sem diagnóstico médico

e orientação de profissional

especializado.

OMS, 1998

Chris Wildt. https://www.cartoonstock.com

 USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

Medicamento apropriado
para as necessidades clínicas,
nas doses individualmente
requeridas para um
adequado período de tempo
e a um baixo custo para a
pessoa e sua comunidade.

OMS, 1987

(kate_sept2004/iStock)
 ABORDAGEM FARMACOLÓGICA
USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
• Conhecimento e responsabilidade compartilhados entre profissionais de saúde e o paciente:

• Prescrição:

• Avaliação do paciente para a escolha da terapia (por ex. idade, função renal, função hepática,
interações medicamentosas)

• Dispensação e acompanhamento farmacoterapêutico:

• Sugestão de mudanças na terapia (ajustes de dose, substituição)

• Otimização dos resultados terapêuticos (pkpd)

• Evitar e corrigir problemas relacionados com medicamentos

• Farmacovigilância:

• Identificar, investigar, notificar RAMs, erros de medicação, suspeita de inefetividade, desvio de

qualidade
 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

• Interações medicamentosas farmacocinéticas

• Inibição ou indução do metabolismo de opióides metabolizados pelo CYP 450
• Eliminação renal diminuída
• Inibição do metabolismo de outros fármacos pelos opiódes
Aleksandra Kotlinska-Lemieszek, Drug Design, Development and Therapy, 2015

https://www.creative-animodel.com
 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

• Interações medicamentosas farmacodinâmicas

• Potencialização da eficácia ou toxicidade
• Inibição ou reversão do efeito de um opióide
• Efeito sinérgico de analgésicos em associação.

Opióides metabolizados pelo CYP 450:

morfina, codeina, fentanil, metadona,
oxicodona, tramadol

https://www.creative-animodel.com
 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

• Fenitoina é indutor do CYP450 3A4  depuração de

metadona aumentada  dimuição do efeito.
Fenitoína x metadona : • Conduta: avaliar aumento da dose de metadona na
vigência de fenitoina, reavaliar quando mudar posologia
da fenitoína.

Codeína x inibidores da • Codeína é metabolizada a morfina pelo CYP 2D6 

CYP2D6 (ex. paroxetina, resposta reduzida. Fatores de risco: polimorfismo deste CYP
fluoxetina, amiodarona): (metabolizadores rápidos ou lentos)

Tramadol x inibidores da • Tramadol inibe a recaptação de noradrenalina e

serotonina  Síndrome serotonérgica.
recaptação de
• Conduta: se não for possível substituir, monitorar os sinais e
serotonina (ex. sintomas, tais como taquicardia, hipertensão, confusão,
fluoxetina): psicose, agitação, tremores, dor toráxica.
Applied Therapeutics, 2013.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Applied Therapeutics, 2013.

 REAÇÕES ADVERSAS
MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA O TRATAMENTO DA DOR
REAÇÕES ADVERSAS - AINES

Danelich et al, Pharmacotherapy 2015

 REAÇÕES ADVERSAS - AINES

Ácido Araquidônico
Constitutiva Induzida
(proteção mucosa (dor, inflamação)
gástrica, agregação COX-1 COX-2 vasodilatação e inibição
plaquetária, da agregação
vasodilatação arteriola plaquetária
aferente)

PGE2 PGI2

TXA2
 REAÇÕES ADVERSAS - AINES

Ácido Araquidônico
Eventos
gastrintestinais
COX-1 COX-2
(gastrite, úlcera,
sangramento)

PGE2 PGI2

TXA2
 REAÇÕES ADVERSAS - AINES
SINTOMAS GASTROINTESTINAIS

• Sintomas gastrointestinais (10-20%): úlcera péptica, sangramento

gastrointestinal.

• 16.500 mortes/ano nos EUA

• Fatores de risco:
• Histórico de sangramento gástrico por úlcera;

• > 60 anos;

• Uso concomitante de corticóides e/ou anticoagulantes;

Applied Therapeutics, 2013.

REAÇÕES ADVERSAS - AINES
SINTOMAS RENAIS

Fatores de risco:
• Perda de volume: vômitos,
diarréia, sepse, hemorragia
• ICC
• DRC
• Idoso
• Uso de IECA e BRA
REAÇÕES ADVERSAS - AINES

Ácido Araquidônico

COX-1 COX-2

PGE2 PGI2

TXA2

Eventos
cardiovasculares
REAÇÕES ADVERSAS - AINES
RISCO CARDIOVASCULAR

Applied Therapeutics, 2013.

 REAÇÕES ADVERSAS -
PARACETAMOL E DIPIRONA

• Paracetamol

• Hepatotoxicidade: acumulo de n-acetil-p-benzoquinona-imina que se liga à

glutationa. Na sobredosagem ou quando os estoques de glutationa são reduzidos, o
metabólito livre liga-se às proteínas hepáticas, provocando necrose centrolobular.
• Antídoto : N-acetilcisteina reestabelece os estoque de glutationa.

• Dipirona

• Agranulocitose: 1,1 caso/milhão de usuários

• Exantema, hipotensão
 REAÇÕES ADVERSAS - TRAMADOL

RAMs comuns: náuseas e vômitos, sonolência (principalmente em idosos)

Risco de Síndrome serotonérgica quando em associação com fármacos

que aumentam serotonina.

Reduz o limiar convulsivo.

 REAÇÕES ADVERSAS - OPIÓIDES
• RAMs:
• Constipação (15-40%)
• Sedação
• Depressão respiratória: relacionada ao pico plasmático
• Náuseas/vômitos (10-40%):
• estímulo direto da zona de gatilho, diminuição do esvaziamento gástrico, aumento da
sensibilidade do sistema vestibular

• Prurido (1% via sistêmica; 8-46% via espinhal)

• Retenção urinária: aumento do tônus esfincteriano
• Boca seca, sudorese.
 REAÇÕES ADVERSAS - OPIÓIDES

• Codeína:
• pró-fármaco; 7-10% dos caucasianos não possuem atividade da CYP 2D6

• Metadona:
• Prolongamento intervalo QTc
• Fatores de riscos: doses elevadas, interações medicamentosas (ex. inibidores da
recaptação de serotonina, antifungicos, fenitoína, rifampicina, fenobarbital)
 REAÇÕES ADVERSAS - CARBAMAZEPINA

• RAMs: sonolência, náuseas, vômitos, ataxia, diplopia, vertigens, cefaleia,

leucopenia, hepatopatia, exantema, Sd de Steven Jonhson.

• Alto potencial de interações medicamentosas - indutor do CYP3A4:

reduz efeito dos opióides.
 REAÇÕES ADVERSAS - GABAPENTINA

• Não se liga às proteínas plasmáticas, não é metabolizada pelo fígado,

excretada de forma inalterada pelos rins.

• Excelente perfil de tolerabilidade e mínimas interações

medicamentosas.

• Sonolência e tontura.
 REAÇÕES ADVERSAS - ANTIDEPRESSIVOS

Medicamento Efeitos Sono Insônia Hipotensão Prolongamento Sintomas Ganho

anticolinérgicos* do intervalo QT gastrointestinais** de peso
Amitriptilina ++++ ++++ 0 +++ +++ + ++++
Nortriptilina ++ ++ 0 + +++ 0 +
Duloxetina 0 0 + 0 0 ++ +
Venlafaxina 0 + + 0 + ++ +

* Boca seca, constipação, retenção urinária, visão borrada, ileo paralítico

**Náusea, vômito, dispepsia, anorexia, paladar alterado

Uptodate, 2018
BANCO DE DADOS - LITERATURA
BANCO DE DADOS - LITERATURA
BANCO DE DADOS - LITERATURA
 MEDICAMENTOS PARA DOR DISPONÍVEIS NO SUS

• Componente básico:

• Dipirona: comprimido de 500 mg; solução oral de 500mg/ml.

• Paracetamol: comprimido de 500 mg; solução oral de 200 mg/ml.

• Ibuprofeno: comprimidos de 300 mg; solução oral de 50 mg/ml.

• Amitriptilina: comprimidos de 25 mg..

• Nortriptilina: cápsulas de 25 mg.

• Carbamazepina: comprimidos de 200 e 400 mg; suspensão oral de 20 mg/ml.

 MEDICAMENTOS PARA DOR DISPONÍVEIS NO SUS

• Componente especializado:
• Codeína: solução oral de 3 mg/ml frasco com 120 ml; ampola de 30 mg/ml com 2
ml; comprimidos de 30 e 60 mg. –

• Morfina: ampolas de 10 mg/ml com 1 ml; solução oral de 10 mg/ml frasco com 60 ml;
comprimidos de 10 e 30 mg; cápsulas de liberação controlada de 30, 60 e 100 mg .

• Metadona: comprimidos de 5 e 10 mg; ampola de 10 mg/ml com 1 ml.

• Gabapentina: cápsulas de 300 e 400 mg.

 MEDICAMENTOS PARA DOR DISPONÍVEIS NO SUS

Portaria nº 1083, de 2 de outubro de 2012 - Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes

Terapêuticas da Dor Crônica.

• Pacientes com dor de intensidade superior a 4 na escala EVA (dor relevante) e com
duração superior a 30 dias.

• Escores da escala de dor LANSS para definição do tipo.

• Para uso de opióides, os pacientes deverão ser refratários aos demais fármacos,
conforme escalonamento definido neste Protocolo.

• Monitoramento anual – hemograma, AST/TGO e ALT/TGP em pacientes em uso de

carbamazepina e ácido valproico.
 MEDICAMENTOS PARA DOR DISPONÍVEIS NO SUS

• Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente

Especializado da Assistência Farmacêutica – LME (validade de 3 meses) ( 1 via)

• CID R521-Dor crônica intratável ou CID R522 – Outra dor crônica.

• Prescrição Médica

• Morfina e Metadona: notificação A – amarela – 1 via p/ cada mês)

• Codeína ou Gabapentina: receituário branco de controle especial – 1 via para

cada mês).
 MEDICAMENTOS PARA DOR DISPONÍVEIS NO SUS

• Cópias de documentos pessoais do interessado (paciente/familiar deve levar)

• Cópia de documento de identidade

• Comprovante de residência com CEP

• Cartão Nacional de Saúde – CNS

• Outros documentos exigidos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas – PCDT:

• Termo de consentimento em 2 vias

• Relatório do paciente, especificando doença de base

• Escala de LANNS e EVA (Escala Visual Analógica)

 MEDICAMENTOS PARA DOR DISPONÍVEIS NO SUS

• Farmácias de dispensação de Medicamentos Especializados:

• Várzea do Carmo DRS I Capital Rua Leopoldo Miguez, 327 - Cambuci -Portão 6 - CEP 01518-
020 – São Paulo - no AMA Várzea do Carmo (11) 3555-0155

• Maria Zélia DRS I Capital Rua Jequitinhonha, 360 - Belenzinho - Setor 7 - CEP 03021-040 – São
Paulo – no AME Maria Zélia (11) 3583-1900 (11) 3583-1810

• Os medicamentos para dor crônica são de dispensação imediata.

MEDICAMENTOS PARA DOR DISPONÍVEIS NO SUS
MEDICAMENTOS PARA DOR DISPONÍVEIS NO SUS
MEDICAMENTOS PARA DOR DISPONÍVEIS NO SUS
MEDICAMENTOS PARA DOR DISPONÍVEIS NO SUS
“Embora pleno de sofrimentos, o mundo também está repleto da sua
superação.”

Helen Keller, 1880-1968

Obrigada!
kdalpaz@usp.br