FISIOLOGIA ÓSSEA

Osso 70 % é conteúdo mineral ( cálcio e fosforo 2:1 )e 30% matéria orgânica ( colágeno , matriz não
colágena e proteínas .

Colágeno principal componente extracelular do osso – fibras intrínsecas e extrínsecas ( ancora

ligamento ao osso )

Osteoblastos são de natureza cuboide e citoplasma abundante , com a função de produção de

osteoides – uma proteína colagenizada que mineraliza na linha de base ( tide mark ) , os osteócitos
estão em contato com os osteoblastos pelo sistema canular.

Os osteoclastos são tipo macrófagos.

Patela :

Maior osso sesamóide

Sete facetas a sétima faceta fica ao longo da borda mediana extrema da patela, a faceta medial é
menor e ligeiramente convexa .

Faceta lateral maior consiste em 2 /3 da patela – convexidade sagital e concavidade coronal.

As facetas da patela são cobertas por cartilagem hialina mais espessa do corpo 6,5mm

A área de contato entre a patela e a tróclea nunca excede 1/3 da superfície articular

10 a 20 graus de flexão o polo distal da patela primeiro entra em contato com a tróclea.

A medida que a flexão aumenta a área de contato move se proximalmente e lateralmente, sendo
que o contato mais extenso é em 45 ° em uma área elipse em contato com toda parte central das
facetas , em 90 ° a área de contato muda para superior das facetas medial e lateral

A sétima faceta somente faz contato com fêmur na extrema flexão .

A carga através da articulação aumenta a medida que a flexão aumenta , massa área de contato
também aumenta , a força maior é dissipada em uma área maior. No entanto, se a extensão contra
a resistência for realizada , a força aumenta enquanto a área de contato diminui, e isso pode
exacerbar a dor

Fêmur :

Os côndilos são assimétricos, o côndilo medial maior tem uma curva mais simétrica , o côndilo
lateral visto de lado tem raio de curva acentuadamente posterior crescente , vista de frente o
côndilo lateral ligeiramente mais curto, o eixo longo lateral é ligeiramente mais longo .

A largura media da incisura é mais estreita na extremidade distal e amplia-se proximalmente 1,8 a
2.3 cm, inversamente a altura do entalhe é maior na parte media 2.4 cm e diminui proximalmente
1,3cm e distalmente 1,8 cm

Em relação a uma linha tangente aos côndilos femorais posteriores , o eixo epicondilar é rodado
externamente em aproximadamente 3,5 graus homens e 1 grau em mulheres.
Em joelhos com osteoartrite em valgo, o eixo transepicondilar esta rodado 10 ° externamente.

Tibia :

O platô tibial medial é maior e quase plano e tem o aspecto posterior quadrado que é distinguido
em uma radiografia lateral. A porção central da tíbia é ocupada pela eminencia tibial atrás desta
elevação há dois tubérculos medial e lateral que são divididos pelo sulco intertubercular.

No RX lateral o tubérculo medial é mais anteriormente , os tubérculos não funcionam como locais
de inserções , mas podem atuar como estabilizadores

Meniscos:

- transmissão de carga

- estabilidade articular

-melhora congruência articular

- distribuição de liquido articular / lubrificação

- previnem interposição de tecidos moles na articulação durante os movimentos

-propriocepção- mecanorreceptores na periferia

Componentes mais abundantes – colágeno 75% e proteínas não colagenosas 8 a 13 % -

glicosaminoglicanos e glicoproteínas também são essenciais – colágeno tipo 1 é o mais prevalente
90 %, mas tem colágeno 2 3 e 5

Os feixes de colágenos estão dispostos em um padrão circunferencial para absorção de cargas

compressivas , as fibras radias na superfície e camada media paralela ao platô atua para aumentar a
rigidez . 100 x mais resistente na direção circunferencial do que radial

As fibras de elastina, que constituem cerca de 0,6 % do peso seco do menisco parece ajudar no
retrocesso a forma original após a deformação

No estudo de RM, o sinal aumentado dentro do menisco pode ser classificado em uma escala de 1 a
3.

As áreas dispersas de sinal aumento que não tocam as bordas inferiores e superiores dos meniscos
representam alterações grau I , as grau II há uma aumento do sinal mas não tocam também as
superfícies esses sinais estão relacionados ao envelhecimento dos meniscos , enquanto o grau III é
linear e toca as superfícies que representa uma verdadeira lesão meniscal.

Os padrões são clivagem horizontal e vertical, radiais alça de balde e leões degenerativos
complexos.

A calcificação dentro da fibrocartilagem do menisco é chamado condrocalcinose e esta em

associação com a doença de deposito pirofosfato de cálcio

Menisco medial: semicircular e mede 3,5 cm – ligação do corno posterior chamada raiz meniscal esta
firmemente unida a porção posterior da fossa intercondilar da tíbia diretamente anterior ao LCP.

fixação do menisco medial

 1- LCM profundo
2- LOP
3- Porção capsular do semimembranoso
Estabilização do menisco
-ligamentos menisco capsular
-ligamento menisco tibial/coronários

A fixação anterior geralmente esta ligado a fossa intercondilar aproximadamente 7 mm a margem

anterior da inserção do LCA em linha com o tubérculo tibial , além disso o ligamento intermeniscal
conecta os cornos anteriores . Perifericamente é fixado a capsula articular, no ponto médio do
menisco medial esta ligado ao fêmur pela condensação da capsula conhecida como ligamento
colateral medial profundo , já o ligamento tibial , as vezes conhecida pelo como ligamento coronário
.

Menisco lateral :
Quase circular e cobre uma porção maior da superfície articular , o corno anterior esta ligado a fossa
intercondilar diretamente anterior ao tubérculo tibial lateral e adjacente ao LCA , O corno posterior
se fixa diretamente posterior a espinha tibial lateral e adjacente e anterior ao corno posterior do
menisco medial .
Mobilidade do menisco:

Flexão – 11 mm posteriorização o menisco lateral e 5 mm medial , sendo que relaxa LCL e arqueado

A meniscectomia medial – diminui área de contato 50 – 70 %( aumento da pressão de contato em

100%) e lateral 40 a 50% ( aumento da pressão de contato em 300 %)

FAIRBANK – PÓS MENISCTOMIA

-diminuição do espaço articular

- achatamento do côndilo femoral

-OSTEÓFITOS

Na deficiência do LCA há aumento das forças sobre o menisco medial :

-0 graus – aumento de 52%

-60 graus – aumento de 197%

Meniscectomia + deficiência do LCA

- aumento de 58% de translação anterior da tíbia em 90 graus de flexão

Meniscectomia lateral + deficiência do LCA = aumento do pivô shift

QUANDO FAZEMOS RECONSTRUÇÃO DO LCA ASSOCIADO A MENISCESTOMIA MEDIAL HÁ UM

AUMENTO DAS FORÇAS IN SITU SOBRE O NEO ENXERTO DE LCA DE 33 A 50 %
Os ligamentos de Humphry ou Wrisberg um o outro estão presente em torno de 71 a 100% de
cadáveres o tipo Wrisberg é achado mais frequente wan e Felle relataram incidência de 15% dos
dois e 25 % de uma . a ligação do menisco lateral é interrompida pelo hiato poplíteo e não tem
ligação direta com o ligamento colateral lateral.

Menisco medial possui fixação periférica contínua, mas o lateral é interrompida pelo hiato poplíteo
e o menisco lateral não tem ligação periférica com o colateral lateral por isso é mais móvel podendo
deslocar ate 1 cm sendo a mobilidade guiada pelo tendão do poplíteo e anexos ligamentares
meniscos femorais .

Cavidade sinovial – sinoviócitos- dois tipos : células com funções macrofágicas e sintetizadora .

Tipo 1 = contem mitocôndrias , lisossomos e fagosomas – funções de macrófagos

Tipo 2= reticulo endoplasmático e ribossomos livres característico de células secretoras.

Bolsa supra patelar do joelho é separada da superfície anterior do fêmur por uma camada de
gordura , o limite superior da bolsa esta separada pelo pequeno musculo articular do joelho que
serve evitar a invaginação da bolsa supra patelar sobre a patela.

A cavidade sinovial posterior se comunica com uma Bursa poplítea entre o tendão do
semimembranoso e a cabeça a cabeça medial do gastrocnemio em aproximadamente 50% das
pessoas , quando ela se distende decorrente ao derrame articular denomina se cisto de Baker .

5 a 10 % dos cistos poplíteos maior incidência em pacientes idosos , em adultos ocorrem em

associações com anormalidades intra articulares como lesões meniscais, ruptura do LCA e artrite
degenerativa ou inflamatória . Fideng e Col relataram 82 % de rupturas menisco medial posterior em
paciente com cisto poplíteo.

BURLESON E COLS : classificação para cisto poplíteo

1- Parede fibrosa fina 1 a 2 mm células endoteliais planas

2- Paredes finas mas espessas com célula tipo cuboide
3- Paredes de 8 mm com maior números de linfócitos, plasmócitos e histiócitos

Plicas : Durante o desenvolvimento fetal o joelho é separado por 3 compartimentos pela

membranas sinoviais onde 4 ao 5 mês de gestação ocorre a reabsorção para formar cavidade única,
a reabsorção incompleta resulta em dobras ou plicas sinoviais incompletas, são elas plica supra
patelar , infra patelar e patelo medial.

Raramente se inflamam e podem tornar se sintomáticas.

Plica patelar medial= 5 a 55 % de todos indivíduos , podem tronar se sintomáticas mediante a

trauma, tornando edemaciada e fibrosada levando ao aperto / corda do arco e impacto pela plica no
côndilo femoral medial , essa irritação leva ao maior espessamento e contração da banda fibrosa .

Queixa de dor no joelho mediano que pode ser exacerbada pela atividade física ou sentado
prolongado podendo apresentar bloqueios mecânicos e creptações ou pseudobloqueios.

Sintomas mais frequentes como dor 92 %, ressalto 80 % inchaço 67 % e pseudobloqueios 35 %

Exames físico = dor sensibilidade côndilo medial e uma faixa dolorosa pode ser palpada a um dedo
da borda medial da patela
TESTE DE KOSHINO E OKAMATO= 1 ° rotação em valgo = flexão do joelho força em valgo rotação
interna e externa tíbia tentando deslocar a patela medialmente .

2° teste de espera, tentativa de flexionar o joelho contra a resistência se uma dos testes provocar
dor é positivo.

RM = 93 % sensibilidade e especificidade 81 %

Classificação de SAKIKABA E WATANABE : bases nas plicas mediais por artroscopia.

Tipo A- elevação semelhante a um cordão na parede medial .

Tipo B- semelhante a uma prateleira mas não cobre artroscopicamente a superfície anterior do
côndilo medial .

Tipo C- aparência grande com uma plateleira que cobre a superfície anterior do côndilo femoral
medial

Tipo D- dupla inserções .

Supra patelar : forma uma meia lua que pode ser encontrada entre a bolsa supra patelar e
articulação do joelho presente em 17 %

Dor, sinais e sintomas semelhantes ao quadro patelo femoral e é agravada pela subida de escadas

Infra patelar : conhecida como ligamento mucoso, atravessa o entalhe intercondilar – é a plica mais
comum – não é considerada patológica.

As plicas A e B são assintomáticas e a C e D podem causar interferências entre o côndilo medial e a

patela , podem ser sintomáticas e mesmo ocasionalmente podem causar perda de cartilagem no
côndilo femoral e patela.

Efusão do joelho :

Grau 1= Presença de fluido.

Grau 2= Ligeiro levantamento da patela.

Grau 3= Patela em forma de balão.

Grau 4= Efusão tensa não consegue comprimir a patela.

Ligamentos cruzados :

Matriz de colágeno altamente organizada .

Maior parte do colágeno tipo 1 – 90 %, e o restante é o tipo III – 10 %, no LCA o colágeno é

organizado em múltiplos feixes de fibras de 20 um de largura que são agrupados em fascículos de 20
a 400 um de diâmetro. – 60 % composto de agua

São intrarticulares e extrasinoviais ( porque são revestidos por Sinóvia própria ) e recebem o
suprimento sanguíneo da artéria genicular media e ambas artérias geniculares inferiores.

LCA 38 mm por 11 mm e fixa se a tíbia em uma área deprimida anterior e lateral do tubérculo tibial (
espinha tibial medial ) e em linha com a borda posterior do corno anterior do menisco lateral em
uma direção obliqua e é mais robusta que a fixação femoral que esta posterior a crista femoral
lateral ( crista do residente )

2 feixes= anteromedial e posterolateral ( definidas pela inserção tibial ) e são separadas no fêmur
pelo marco anatômico denominado crista bifurcada lateral , sendo que AM se origina na parte
proximal do fêmur e insere se anteromedial na tíbia , o PL origina se distal e insere posterolateral ,
sendo que é os estabilizador primário e ate 86 % de resistência da translação anterior e é um
restritor 2° da rotação tibial e varo e valgo na extensão .

Em extensão os feixes são paralelos ,mas a medida que flete a origem femoral do PL se move para
frente e os feixes se cruzam.

AM esta tensa em flexão e PL tensa em extensão , sendo eu a ruptura isolado do AM terá gaveta
positiva em 90 graus e isolada do PL terá uma efeito maior em Lachman realizado a 30 graus ,
também desempenha um papal importante na rotação .

Força de tração máxima do LCA é 1725 + /- 270 N que é menor que a força do pico nas atividades
atléticas vigorosas.

LCP a origem femoral esta em forma de circulo o limite superior é reto e inferior é convexo.

Tem um comprimento médio de 38 mm largura media de 13 mm, é considerado estabilizador

primário pois esta localizado perto do eixo central de rotação da articulação do joelho é quase duas
vezes mais forte que o LCA, fornece restrição total 95 % de translação posterior da tíbia , é máximo
tenso na flexão total e rotação interna , dois feixes : Anterolateral e posteromedial, sendo a AL tens
em flexão e relaxa em extensão , geralmente as lesões do LCP são por hiperflexão e hiperextensão .

Reto femoral: 15 % da secção transversa do quadríceps

As fibras do reto e do vasto intermédio se inserem quase perpendicularmente no polo superior da

patela , enquanto as fibras são inseridas obliquamente do vasto medial 50 e 55° - 28 a 70 °e lateral
14 °- 6 a 45 ° .

Reto femoral camada anterior, vastos medial e lateral camada media e camada profunda vasto
intermédio.

Aspecto medial : camadas de Warren e Marshal :

Camada 1= plano superficial , fáscia localizada do músculo sartório , a camada de tecido adiposo se
localiza entre a camada e 1 a mais profundas, os tendões grácil e semitendinoso situam se entre a 1
e 2. A camada dois é plano do LCM superficial esse ligamento possui partes paralelas e obliquas – as
fibras anteriores ou paralelas surgem do sulco do epicôndilo medial e se inserem medialmente a
tíbia em media 4,6 cm a superfície articular e posterior a pata de ganso. As fibras obliquas
posteriores correm a partir do epicôndilo medial e misturam se com a camada 3 para forma a
capsula póstero medial .

As fibras anteriores da 2 camada seguem proximalmente para o vasto medial juntam se com ao
camada 1 para formar o retináculo parapatelar, as fibras posteriores ou obliquas dirige se para o
epicôndilo femoral proximalmente e outras para frente e juntam se com a camada 2 para formar o
ligamento patelo femoral medial

A camada 3 é o ligamento colateral medial profundo

LCM superficial restritor 1° do estresse em valgo obstáculo a rotação externa da tíbia , as fibras
anteriores do LCM superficial estão tensas desde a extensão até 90 graus de flexão com tensão
máxima aos 45 a 90 graus sendo que o profundo é estabilizador secundário do estresse em valgo.

Aspecto lateral descrita por Seebacher : 1 camada – fáscia superficial ( fáscia lata ) BIT e bíceps
femoral, com sua expansão posterior .

Camada 2 = é formada pelo retináculo do quadríceps anterior .

Camada 3 = capsula lateral e as estruturas posteriores ao trato ílio tibial = lamina profunda que é
composta pelo ligamento arqueado e o coronário e a lamina superficial que representa a capsula
original e consiste no LCL e fabelo fibular—a artéria genicula lateral passa entre as duas laminas o
ligamento Antero lateral faz parte da camada 3

Musculo bíceps = inervação cabeça curta pela fibular comum e longa pelo nevo tibial , é um flexor
do joelho e extensor do quadril e um rotador externo da tíbia, também é um estabilizador estático e
dinâmico lateral do joelho .

O ligamento anterolateral LAL esta na proeminência do epicôndilo lateral exatamente anterior e

distinta da origem do LCL sendo que suas fibras são conflitantes em suas origens ( LCL e LAL ) onde o
LAL passa obliquamente para aspecto anterolateral da tíbia com inserção no menisco lateral e tíbia
anterolateral e meio caminho entre o tubérculo de Gerdy e ponta da fíbula, parece ser um
controlador da rotação interna da tíbia em flexões superiores a 35 graus, sendo este ligamento
identificado pela RM entre 11 a 72% dos casos.

O ligamento fabelo fibular é uma condensação de fibras entre o LCL e os ligamentos arqueados que
corre da fabela, um osso sesamóide encontrado na cabeça lateral do gastrocnemio lateral.

67% dos joelhos o ligamento arqueado e fabelo fibular estão presentes , mas no caso de uma fabela
grande o arqueado esta ausente , e na ausência da fabela somente o arqueado esta presente 13 %.

Poplíteo é inervado pelo nervo tibial e é rotador externo do fêmur carregado.

Considerado estabilizador dinâmico do canto póstero lateral e os estabilizadores estáticos são

ligamentos arqueados , ligamentos poplíteo fibular e ligamento fabelo fibular.

Também função de rotador interno da tíbia na flexão do joelho ( estágios iniciais ) e também atua
para retrair o menisco durante a flexão , fornece estabilidade rotacional para o fêmur na tíbia , a
ciamela localiza se dentro do tendão do poplíteo.

Grácil é inervado pelo nervo obturador o sartório pelo nervo femoral

Screwhome –

Na extensão existe um rolamento anterior e deslizamento posterior do côndilo , na flexão existe

uma rolamento posterior e deslizamento anterior , no inicio da flexão o joelho desbloqueia e ocorre
a rotação externa do fêmur na tíbia que é realizada pelo poplíteo de acordo com Last, durante os
primeiro 30 graus de flexão o deslocamento do fêmur sobre a tíbia ocorre mas proeminente no
côndilo lateral , após os 30 graus os côndilos giram em um ponto nos côndilos tibiais , novos estudos
mostram que o côndilo medial fica estático na flexão com o deslocamento posterior basicamente do
côndilo lateral , quando se faz a extensão do joelho , o compartimento lateral atinge a extensão
completa primeiro antes que o medial esteja completamente estendido , na extensão completa o
joelho é bloqueado com a rotação interna do fêmur na tíbia.
Alguma parte do LCM superficial permanece tenda em toda a flexão, enquanto o LCL relaxa na
flexão permitindo a maior excursão do côndilo femoral lateral .

O LCM superficial as fibras paralelas ou anteriores se movem posterior a mediada que o joelho é
flexionado .

Na extensão a margem a margem posterior do LCM esta tensa e anterior esta relaxado, na flexão a
margem posterior esta relaxada e anterior esta tensa .

A medida que a borda anterior torna se tensa , as fibras posteriores se encolhem quando o joelho se
flexiona e permanecem relaxadas na flexão .

Testes meniscais:

Palpação : Bragard, McMurray, Steinmann Secundário

Rotação : Apley, Compressão de Apley, Bohler, Marcha de pato , Helft, Merk, Payr, Steinmann
primário.

Teste de Bragard : que a rotação tibial externa e a extensão do joelho aumentam a sensibilidade na
parte medial na presença de desgaste meniscal, com o paciente sentado com joelho fletido, faz a
rotação externa e estende o joelho com a palpação da linha articular medial , com a rotação interna
e extensão na presença de lesão lateral terá dor.

Teste de McMurray : estalido palpável na linha articular , medialmente pela rotação externa e
lateralmente pela rotação interna, com o paciente sentado em flexão faz se a rotação da tíbia
interna ou externa e extensão com a palpação da linha articular .

Teste secundário de Steinmann : demostra a sensibilidade na linha articular que desloca

posteriormente com a flexão do joelho e anteriormente com a extensão do joelho , faz se flexão e
extensão do joelho com o paciente em decúbito dorsal.

Os demais testes dependem da rotação para dor.

Teste de Apley : paciente em decúbito ventral com joelho em flexão faz se compressão e rotação se
dor são indicativos de lesões meniscais, se faz também distração que poderá melhorar a dor , mas se
persistir fala a favor de lesão osteoartrite .

Teste de Bohler : É realizado o estresse em varo do joelho para lesão medial e valgo para lateral .

Teste da marcha de pato : mostra a lesão do corno posterior.

Teste de Helfet : é apropriado quando o joelho esta travado , o tubérculo tibial não roda
externamente com a extensão do joelho , onde o teste é positivo na não rotação da TAT na extensão
.

Teste primário de Steinmann : paciente esta sentado com o joelho em 90 graus , a tíbia é
subitamente rodada externamente segurando o pé , um resultado positivo mostrará dor medial , a
rotação medial terá dor lateral.

Teste de Merk : paciente em pé sustentando peso na extremidade afetada , faz se rotação interna
do corpo onde produz rotação externa da tíbia e dor na linha articular medial e o oposto igual.

Teste de Payr : paciente sentado em posição sentada turca caso tenha dor devido o varo realizado ,
fala a favor de lesão medial, somente vale para teste medial.

Testes ligamentares

Lesão do LCA 4 a 8 x maior nas mulheres – fatores hormonais ( estrógeno ) aterrisagem em valgo (
pelve larga ) , frouxidão, intercôndilo estreito – frouxidão ligamentar

Estalido forte no momento da lesão 90 % não relacionado a ruptura das fibras mas sim pelo impacto
do côndilo póstero lateral da tíbia sobre o côndilo lateral do fêmur - derrame articular nas 12 horas
86 % - impossibilidade de continuar na competição 87 %. Geralmente mecanismo do trauma valgo
rotação interna do fêmur rotação externa da tíbia e flexão .

Avaliar exame físico desvio de eixo principalmente nas lesões crônica com varo, flambagem na
marcha. Avaliar efusões, atrofia do mecanismo extensor , ADM

Lesão aguda espasmo muscular ( mais difícil de realizar exame físico ), lesões crônicas – avaliar
lesões associadas

Teste do Estresse em valgo avalia o colateral medial e capsula posteromedial, o teste em extensão
completa é utilizado para examinar o LCM e Capsula , em 30 graus testa se o LCM isolado devido o
relaxamento capsular de mesmo modo aplica se lateral para LCL e capsula póstero lateral .

Teste de Lachman é realizado a 30 graus de flexão testa geralmente a banda posterolateral é o teste
de maior especificidade

Teste da gaveta anterior com 90 graus de flexão do joelho e quadril a 45 graus de flexão testa a
banda anteromedial é o teste de maior sensibilidade ( atenção : posição normal da tíbia 1 cm
anterior aos côndilos femorais ) observar isso para não confundir com possível lesão do LCP ..

Teste ativo do quadríceps para LCA , o joelho é mantido em 30 graus de flexão e pede se para o
paciente estender o joelho , quando é deficiente do LCA , vai puxar a tíbia ligeiramente para frente
antes que a parte inferior da perna começa a estender. Em 90 graus é testado LCP.
Teste do Pivô shift instabilidade anterolateral : inicia se com o joelho em extensão completa, sendo
que o estresse em valgo é aplicado juntamente com a rotação tibial interna e pressão para frente na
cabeça fibular , quando a flexão é iniciada o aspecto lateral da tíbia vem para frente e é reduzido
com aumento da flexão com estalido palpável .

Teste de jerk instabilidade posterolateral : teste vem de flexão para extensão em rotação tibial
interna , associado com pressão na cabeça fibular para frente e estresse em valgo , essa manobra
produz a sub luxação do côndilo lateral da tíbia , a medida que o joelho é estendido ocorre a
redução palpação as vezes visível .

Teste de loose : semelhante ao jerk teste também inicia se em flexão com rotação tibial externa e
valgo, a medida que é estendido a tíbia é rodada internamente e o estalido de redução é visível .

LCP : teste do Lachman posterior e gaveta .

Grau I da gaveta posterior produz aumento da translação tibial posterior , mas permanece anterior
aos côndilos femorais . Grau II produz translação ao nível dos côndilos , Grau III posterior aos
côndilos teste do quadríceps para LCP a tíbia é caída posterior, quando o quadríceps contrai em 90
graus a tíbia vem para frente antes que a perna começa a estender .

Teste da capsula póstero medial e Slocum: teste da gaveta anterior com 90 graus de flexão com
rotação externa da parte inferior da perna ) , quando a tíbia é rodada é rodada externamente a
capsula posteromedial deve apertar e permitir menos excursão anterior do que com teste da gaveta
em rotação neutra. Quando a capsula posteromedial é rompida, o teste de Slocum demostra um
aumento no movimento anterior da tíbia versus o teste da gaveta em rotação neutra e a tíbia tende
a rolar para fora .

Teste da gaveta posterolateral : É examinada com o teste da gaveta anterior em 90 graus de flexão
e rotação interna de 15 graus, se a capsula estiver rompida tende a rolar a parte anterolateral em
relação a posição neutra .

Teste do mostrador de relógio : paciente é colocado em decúbito ventral , a rotação externa da tíbia
é registrada em 30 e 90 graus e é comparado ao contra lateral , aumento em 30 graus , canto
póstero lateral em 90 LCP .

Teste de hiperextensão e recurvato = lesão póstero lateral

Meniscos ;

Menisco medial assimétrico, corno posterior duas vezes mais lago que anterior é mais longo nas
suas dimensões anteroposterior em comparação com menisco lateral, embora maior o media
abrange um porcentagem menor da superfície articular da tíbia 50 a 60 % em relação ao lateral 70
%.

Os ligamentos raízes do medial são mais superficial que o lateral devido sua forma de C

Quatro tipo de inserções anterior do ligamento raiz do menisco medial.

Tipo I mais frequente localizado na região intercondilar plana do platô tibial

Tipo II é mais medial próximo a superfície articular

Tipo III é mais anterior na inclinação descendente do platô

Tipo IV não apresenta qualquer fixação óssea.

O ponto de fixação posterior esta localizado posteriormente a eminencia tibial medial e

anteromedial ao LCP

Menisco medial esta totalmente ligado a capsula a não ser em um pequena área no LCM , o
menisco medial serve com origem dos ligamentos meniscos capsulares , ligamentos meniscos
femorais ou meniscos tibiais ( ligamentos coronários ) que são uma estrutura que pertencem a
porção profunda do LCM.

O ligamento menisco femoral se origina na parte supero externa do menisco para fundir se com a
porção superficial do LCM e o menisco tibial ou coronário na margem ínfero externa do menisco
para unir se a tíbia na porção distal.

O LCM profundo é separo do menisco tibial pela Bursa e tecido fibroadiposo

A parte posterior do LCM – ligamento poplíteo obliquo , se funde com parte profunda do LCM e se
liga com o menisco póstero medial , ao longo da parte posterior do joelho o ligamento obliquo
posterior envolve a parte póstero medial do côndilo femoral e é denominado ligamento poplíteo
obliquo.

Menisco lateral

Uniforme , mais arredondado , o ligamento raiz do corno anterior se insere lateral a origem do LCA ,
a fixação posterior esta este localizada na parte póstero medial a eminência tibial medial . Ele esta
ligado a capsula apenas nas porções anterior e posterior , o ligamento coronário na parte lateral do
joelho é originário de uma lamina profunda da capsular .

Ligamentos meniscos femorais Humphry e Wrisberg se origem no corno posterior do menisco lateral
e se insere na face lateral do côndilo medial posterior , o Wrisberg é mais frequente com relatos e
90 % e Humphry 17 % ( os dois 51 % 1 em torno de 90 % )

O Wrisberg é mais espesso e com mais clareza nos cortes sagitais e coronais da RM e o Humphry
melhor nos sagitais .

4 tipo de ligamentos meniscos meniscais :

1-O ligamento transverso anterior presentes em 50 a 90 % - função restrição da excursão Antero

posterior do menisco medial durante a flexão
2- transverso posterior 1 a 4 %

3-Ligamentos oblíquos meniscais medial1 a 4 %

4- Ligamentos oblíquos meniscais lateral 1 a 4 %

O tendão do poplíteo é fixado ao menisco lateral pelos fascículos poplíteos meniscais que são
importantes estabilizadores meniscais.

75 % dos meniscos são compostos por colágeno maioria tipo I predominante da zona vermelha
e I e II zona branca

90 % do colágeno é do tipo I sendo que os demais II , III, IV em um padrão circunferencial que é

timo para absorção de cargas compressivas

Durante a flexão menisco medial se move 2 a 5 mm enquanto o lateral 9 a 11 mm, o corno

anterior do menisco medial tem mobilidade maior que o corno posterior , a porção póstero
medial do menisco medial é menos móvel devido a restrição do ligamento obliquo posterior.

70 % da carga do compartimento lateral e 50 % do medial é transferida pelos meniscos

As fibras radias de ligação tie mais finas estão interpostas perpendiculares as fibras
circunferenciais e atuam para unir os feixes , impedindo que as fibras separem quando são
aplicadas as tensões em arco no menisco.

As lesões dos ligamentos raiz , afetam a biomecânica e cinemática meniscal , lesões do

ligamentos raiz, rupturas radiais do corno posterior foram associadas a extrusão meniscal sendo
que essa pode prejudicar a foça em tensão de arco , aumento o pico de pressão semelhante a
meniscectomia.

Imagem meniscal na RM

Grau 0 – normal

Grau 1 imagem sinal alto globular ou ovoide intrameniscal que não se comunica com a
superfície articular

Grau 2 , sinal linear que não se comunica com a superfície articular

Grau 3 sinal linear comunicando com a superfície

Graus 1 e 2 são normais em criança sendo relacionado as vascularizações e em adultos a

processos degenerativos .
Two –slice – touch quando essas imagens aparecem em 2 ou 3 sequencias sendo que fala a
favor de lesão.

Rupturas longitudinais horizontais : são comuns prevalência de 32 % percorrem paralelas ao

platô tibial , envolvendo uma superfície articular ou a borda livre do menisco dividindo o
menisco em porção superior e inferior também são denominadas rupturas horizontais em boca
de peixe ou de clivagem , geralmente envolvem o corno posterior , separando ao invés de violar
as fibras circunferências de colágeno , geralmente ocorrem em indivíduos acima de 40 anos sem
trauma.

Os cistos parameniscais estão associados com rupturas horizontais e duas vezes mais comum no
compartimento medial do que lateral , os cistos parameniscais anteriores adjacentes ( corno
anterior ) são os únicos não associados a ruptura meniscal

Os cistos mediais são mais localizados no corno posterior enquanto os laterais estão localizados
ao corpo e corno anterior do menisco lateral. Os cistos grandes tendem a formar no lado medial
próximo ao LCM , os cistos parameniscais grandes posteriores ao LCM podem ser confundidos
com cisto poplíteo e quando se estendem para a região do LCP podem assemelhar se ao cisto
gangliônico.

Rupturas verticais longitudinais : são perpendiculares ao platô tibial dividindo o menisco em

um porção central e periférica , não envolvem borda libre do menisco tem sido denominada
ruptura vertical longitudinal pois se estender na dimensões anteroposteriores e supero inferior
entre os feixes de colágeno dos meniscos , são mais comuns no menisco medial do que lateral
quase sempre envolvem corno posterior do menisco , existindo estreita relação com lesão do
LCA . Especificamente 90 % das rupturas do menisco medial e 83 % das rupturas longitudinais
periféricas do menisco lateral apresentam ruptura do LCA, as rupturas .

As rupturas meniscais associadas a lesão LCA são mais difíceis de detectar pela RM com as sem
lesão 88 % versus 97 % para menisco medial e 69 % versus 94 % para menisco lateral .

A ruptura de Wrisberg ( junção do corno posterior do menisco lateral )são observadas com
frequência em associação com lesão do LCA em consequência a tração do ligamento de
Wrisberg sobre o corno posterior.

Rupturas radiais

Rupturas radiais apresentam uma prevalência relatada de 15 % , essas percorrem

perpendicularmente ao platô tibial e ao eixo longitudinal do menisco e violam os feixes
circunferenciais de colágeno considerando que eles se estendem a partir da borda livre em
direção à periferia do menisco. Podem ser completos ( até a periferia ou incompletos parte
interna dos meniscos ) podendo perder a força de arco e levando a extrusão meniscal , são
rupturas de difícil visualização na RM , essa rupturas ocorrem com maior frequência no centro
do corno posterior do menisco medial ou na junção do corpo e corno anterior do menisco
lateral .

O sinal do menisco fantasma refere-se a um tecido meniscal ausente ou mínimo observado

quando um espaço se desenvolve no local da ruptura., e o plano de clivagem é direcionado ao
longo do eixo da ruptura. O sinal da fenda de marcha não é especifico para as rupturas radiais
podendo também apresentar nas longitudinais verticais, na rupturas radiais a fenda esta
localizada na porção interna dos menisco e nas rupturas longitudinais verticais na porção
externa do meniscos. Os quatro sinais de lesão na RM ( menisco truncado – visto na no plano
coronal , gravata de borboleta – visto na sagital , fenda e fenda de marcha e menisco fantasma
a identificação melhorou de 37 para 89 %.

Rupturas complexas

Combinação de rupturas radias , longitudinal horizontal ou vertical, com múltiplas linhas de

sinal na RM .

Rupturas meniscais deslocadas

As rupturas em alça de balde são as mais comuns deslocadas, apresentam processos

longitudinais verticais ou oblíquos com fragmento fixo deslocados distalmente dos meniscos
são sete vezes maior no menisco medial as rupturas em alça de balde , geralmente envolve sua
totalidade, mas podendo somente acometer o corno posterior , corno anterior , ou corpo do
menisco , o fragmento geralmente esta na incisura intercondilar , no compartimento
intercondilar ou ambos.

Os sinais na RM incluem do chamado duplo LCP , corno anterior duplo, fragmento deslocado na
fenda , menisco invertido, e sinais ausentes de configuração de gravata de borboleta .

O sinal do fragmento deslocado na fenda ou incisura geralmente esta associado com rupturas
laterais s em alça de balde

Os sinais do corno anterior duplo e menisco invertido podem ser observados com as rupturas
em alça de balde laterais ou mediais e podem ser vistos em associação com o LCP duplo .

O sinal do corno posterior desproporcional observado quando o fragmento meniscal de uma

ruptura em alça de balde é deslocado de forma póstero central.
Rupturas em abas deslocadas são aquelas que em que a ruptura se estende em mais de uma
plano criando abas separadas do menisco , são menos frequentes que a alça de balde porém
não são raras , representado 19 % das lesões meniscais sintomáticas , quando a parte do
menisco é deslocada ou pode ser deslocada na artroscopia é denominada Aba. Essas rupturas
estão mais associadas a roturas longitudinais horizontais e sempre terão uma aba superior e
outra inferior .

Uma ruptura radial localizada perpendicular ao eixo longitudinal não terá aba, mas uma ruptura
radial obliqua pode resultar em ruptura de aba de borda livre , as rupturas radias obliquas
também são denominadas Bico de Papagaio
As rupturas em abas são mais frequentes no menisco medial variando de 82 a 87 % do que no
menisco lateral, estão mais localizadas no corpo 71 % e no corno posterior 26 % no menisco medial,
e as envolvendo o menisco lateral 62 % no corno posterior .

Rupturas dos ligamentos das raízes esse tipo de lesão ocorre uma perda total da tensão em arco
que é idêntica a um meniscectomia , vários relatórios sugeriram que que as rupturas do ligamento
radicular meniscal do menisco medial são relativamente comum na população adulta e meia idade e
de idosos , as rupturas de raízes de ligamentos como da raiz posterior do menisco lateral é mais
comum na presença de ruptura do LCA. Utilizando os critérios de padrão de RM demostrou
sensibilidade de 86 a 94 % e especificidade de 89 a 100 % para diagnosticas ligamentos das raízes
posteriores .
As lesões dos ligamentos da raiz meniscal são geralmente do tipo radial e foram descritas como uma
ruptura radial dentro de 1 cm a partir da fixação tibial do ligamento da raiz meniscal.

Vários sinais na RM tem sido usados :

1-Sinal de linear de alta intensidade perpendicular ao eixo longitudinal no plano axial .

2- fenda fluida no plano coronal

3- defeito linear vertical no ligamento da raiz meniscal ( sinal de truncação )

4 – área difusa de aumento do sinal no ligamento raiz ( sinal do fantasma ) corte sagital .

Lesões meniscais instáveis

Essas lesões são deslocadas pela sonda na artroscopia e na RM são fragmentos deslocados : são elas
ruptura em alça de balde, rupturas horizontais deslocadas inferior e superiormente , rupturas em
bico de papagaio, fragmentos meniscais livres.

2° sinal na RM de instabilidade é uma ruptura que é visível no plano coronal com espessura superior
a 3 mm e em duas imagens no plano sagital com espessura de 4 mm, que corresponde a uma
ruptura de aproximadamente 10 mm de comprimento .

3° mais de um plano de cisalhamento.

4° acumulo de fluido no menisco .

Padrões de rupturas degenerativas severas, rupturas radiais grandes , rupturas envolvendo a raiz
meniscal foram relacionadas a extrusão meniscal .

Meniscos discoide :

Representa variação morfológica frequentemente definida com um menisco aumentado com uma
extensão central .

Os dois critérios principais para o diagnóstico na IRM são uma largura medial lateral do menisco no
centro do corpo superior a 15 mm ou de dois segmentos do corpo meniscal na imagens consecutivas
por RM no plano sagital com espessura de 5 mm , nas quais o menisco apresenta uma aparência de
gravata de borboleta. Foram descritos 1,5 % a 15, 5 % de meniscos laterais 1 0,1 % a 0,3 % mediais

Watanabe e Takeda descreveram 3 grupos : 1) discoide completo 2 ) discoide incompleto 3)

variante Wrisberg . Os meniscos discoides incompletos artroscopicamente cobre 70 a 80 % do platô
tibial. O tipo discoide incompleto é o mais frequente 38,1 % e completo 17 a 31%
A variante Wrisberg é a variante com menor frequência com prevalência de 0,2 % esse tipo de
variante não apresenta fixações capsulares posterior e ligamento coronário e o corno posterior
lateral é móvel , com isso pode subluxar sentir dor estalidos ou bloqueios , outras variações raras de
meniscos são os tipos em camada dupla ou em forma de anel sendo que esse foi descrito
lateralmente e confundido com lesão em alça de balde deslocada ou com um menisco discoide
completo com uma perfuração central , semelhante ao discoide o menisco em forma de anel exibe o
sinal central de gravata em borboleta , que é a imagem de gravata em borbota estendendo se em
mais de duas imagens consecutivas por RM em plano sagital.

O menisco em camada dupla foi extremamente raro foi descrito no menisco lateral e é um tecido
meniscal acessório observado como uma estrutura triangular hipointensa.

Ondulação meniscal :

É uma ondulação da borda interna livre do menisco que pode ser observada e, 0,2 % a 0,3 % dos
casos assintomáticos .é uma distorção meniscal transitória e foi relacionada ao joelho valgo, flexão
ou rotação e redundância do tecido meniscal.

LCA: origem em um ponto proximal a cristaintercondilar anterior do côndilo lateral e é inserido

distalmente no platô tíbia a 54 a 55, 5 % ângulo médio entre LCA e platô ( boa pergunta para prova )

Dois feixes : uma anteromedial – que tem uma fixação em um ponto mais proximal no côndilo
femoral lateral em uma posição supero medial, e o feixe posterolateral , onde esta fixado mais
lateral e distal. 38 mm de comprimento , 11 de largura o FAM é mais longo mede de 34 a 39,8 mm e
4,3 a 5,7 largura , enquanto o FPL é mais curto 18 a 23 mm comprimento e 4,6 mm de largura .

O FAM esta tenso em flexão enquanto o FPL esta frouxo, enquanto na extensão ocorre o oposto.

Na flexão a estabilidade principal contar a translação anterior é fornecida pelo feixe AM , sendo que
o teste da gaveta em 90 graus avalia a integridade deste feixe.

O teste de Lachman e pivot shipt testa a integridade do PL, o feixe posterolateral também tem papel
para manter a estabilidade rotacional durante a extensão terminal do joelho , permitindo a rotação
externa da tíbia em relação ao fêmur e ajudando a travar o joelho na extensão.

Lacerações parciais são aquelas com menos de 50 % da espessura e de alto graus são aquelas com 51
% da espessura porem não são totais , podendo envolver um ou dois feixes em vários graus as vezes
podendo ser causada a insuficiência por deformidade plástica do LCA, sem descontinuidade de suas
fibras., uma ruptura completa ocorre na maioria das vezes ponto médio do LCA, sinais secundários
são contusões tíbio femorais lateral ( lesões por desvio em pivô ), que envolvem o sulco terminal do
Côndilo femoral lateral e do aspecto posterior do platô tibial lateral.

Tríade infeliz de O´ Donoghue: lesão do LCA + colateral medial + laceração do menisco medial pelo
mecanismo do desvio e pivô : uma lesão sem contato de baixa energia comum em esportes ,
basquete , futebol com o joelho em flexão enquanto o pé esta fixado , com aplicação de força em
valgo ( lateral ) causando rotação interna da tíbia ou rotação externa do fêmur

Uma desaceleração rápida combinada com mudança de direção , lesando o LCA onde a translação
anterior da tíbia com impacto sobre o fêmur – côndilo lateral e platô tibial posterior .
Também o mecanismo de hiperextensão com ou sem força em varo, ocorrem sem lesão do colateral
, devido a contusão da tíbia anterior com o fêmur anterior

O 3° mecanismo é a rotação externa da tíbia em relação ao fêmur com estresse em varo medial
provocando uma contusão óssea no compartimento medial e distração lateral causando /resultando
avulsão óssea da borda tibial lateral ( Fratura de Segond ) e lesão do ligamento colateral lateral

Lesão em clipe estresse em valgo onde provoca uma contusão côndilo femoral lateral.

Sinais Radiografias lesão do LCA

1-Avulsão da eminencia intercondilar.

2-Sinal do sulco femoral lateral profundo , que é definido como aprofundamento mas de 2 mm e
irregularidade cortical do sulco femoral da margem lateral .

3- Fratura de Segond pode estar associada a 75 % a 100% das vezes a uma lesão do LCA e ocorrem
aproximadamente de 9 a 12 % de todos lacerações do LCA.

As sequencias de RM para lesão do LCA são spin eco com ou sem supressão de gordura.

A maioria das lesões do LCA são completas aproximadamente 80 % e ocorre na substancia media e
com menor frequência em proximais 7 % ou distais 3 %, os outros 20 % são parciais .

Sinais primários são : ligamentos descontinuo ou um trajeto anormal do ligamento não paralelo a
linha de Blumensaat.

Sinais secundários : deformação do LCP , translação anterior da tíbia , exposição do corno posterior
do menisco lateral e padrões característicos de contusões ósseas, essas características estão
relacionadas a sub luxação anterior da tíbia em relação ao fêmur , secundaria a insuficiência do LCA,
o método de Vahey usando a imagem sagital a distancia da tíbia posterior e do côndilo femoral de 5
mm demostraram especificidade 93 % e uma sub luxação de 7 mm demonstrou 100 % de
especificidade . ``Boa pergunta para prova´´

A RM não é uma ferramenta sensível para detectar lesão parcial do LCA- geralmente são
acompanhadas de lesões secundarias.

A não visualização do LCA é mais comum nas lesões crônicas, nas imagens axiais , liquido nas fossa
intercondilar lateral , onde o LCA normal é encontrado descrito com sinal da fossa vazia

A degeneração mucoide do LCA ou do LCP pode estar associada a uma formação cística óssea na
fixação dos ligamentos cruzados mais comum na distal.

25 % dos pacientes submetidos a reconstruções de feixe único permanecem com dor e instabilidade
persistente

Ligamento cruzado posterior: principal estrutura de restrição da tíbia posterior principalmente em

flexão, onde o feixe anterolateral esta tenso em flexão e frouxo em extensão e o posteromedial o
contrario

O aspecto normal do LCP corresponde a uma faixa continua e bem definida de baixa intensidade de
sinal em todas as sequencias não existe um padrão de contusão óssea para o LCP como descrita por
Sanders no LCA 5 padrões ( em pivô , lesão em painel , lesão em clipe e o deslocamento lateral da
patela e hiperextensão ) , porem as lesões de alto grau podem ser observadas como a do painel e
hiperextensão. Uma classificação foi dada para as lesões do LCP na RM:

Grau 0 : normal

Grau 1 : representa um sinal intrassubstância anormal ( laceração intrassubstância )

Grau 2: representa um interrupção parcial da borsa posterior ou anterior ( laceração parcial )

Grau 3: ruptura completa

A fratura do platô tibial medial ou Segond reversa ou fratura por colisão AM é altamente especifico
para lesão do LCP, se for constato fratura neste local a RM deve ser pedida se houve historia de
trauma para avaliar o LCP

Lesões ou lacerações isolado do LCP na RM por entorse em 25% dos casos , sendo que lesões
concomitantes incluem lacerações do menisco com discreto predomínio medial e lesões
ligamentares mais comum com o LCA, as leões do canto póstero lateral e fraturas da cabeça da
fíbula – sinal do arqueado como avulsão do ponto de inserção do complexo arqueado , consistindo
nos ligamentos fabelo fibular , poplíteo fibular e arqueado , em contraste com o LCA lacerado , na
imagem de acompanhamento o LCP pode apresentar um aspecto normal, mesmo com ruptura
completa na RM inicial , portanto tais características de laceração do LCP na RM não apresentam
uma correlação com disfunções do LCP ao longo prazo tão boa , quanto as imagens indicativas de
lesão do LCA em relação a disfunção do LCA. As lesões por automobilísticos representa 45 % das
lesões totais ( lesão em painel ) produzindo leões capsulares e ligamentares concomitantes .

As lesões no atleta são observadas em torno de 40 % sendo que a queda com joelho flexionado e
hiperextensão é o tipo mais comum sendo que essa ultima pode lesar o feixe anterolateral
seletivamente sem lesar o posteromedial com ferimentos mais graves envolvendo o LCA e canto
póstero lateral e medial .
o LCP é menos lesado que o LCA representando total de 23 % de todas as leões ligamentares no
joelho na população geral.

Ligamento colateral medial : é lesado pelo estresse em valgo em joelho fletido é classificado pela
RM de 1 a 3 .

Grau 1 ligamento intacto com sinal normal com edema ou hemorragia ao redor , devendo excluir
ruptura do cisto de Baker , osteoartrite do compartimento medial ou laceração do menisco e
deslocamento patelar lateral.

Grau 2: sinal anormal dentro do colateral ou liquido ao redor

Grau 3: ruptura completa, nítida e descontinuidade do ligamento .

Contusões ósseas no côndilo medial do fêmur ou platô lateral da tibial pode acompanhar as lesões
graus 2 ou 3 e pode estar associada a lesão do LCA ou menisco medial .

Avulsão óssea é mais comum na fixação femoral .

Uma neuropatia fibular associada a entorse do LCM é cenário comum identificado na RM porque o
nervo fibular comum pode sofrer contusão ou colisão no impacto lateral que provocou o estresse
em valgo.

Lesão do LCF com mais frequência se apresenta com lesão grau 3 ( completa ) terço médio

Estabilizadores estáticos e dinâmicos são: ligamento colateral fibular, musculo poplíteo e bíceps
femoral, ligamento poplíteo fibular , ligamento arqueado e ligamentos fabelo fibulares

As lesões do canto póstero lateral é em torno de 16 % das lesões ligamentares do joelho

3 camadas :

1- Banda iliotibial + tendão bíceps

2- Retináculo do quadríceps + ligamento patelo femoral lateral
3- LCL + tendão poplíteo + ligamento poplíteo fibular
Canto póstero medial :
Incluem o ligamento obliquo posterior , expansões do semimembranáceo, ligamentos
meniscos tibiais , ligamento poplíteo obliquo e corno posterior do menisco medial .

Sinóvia: em torno da articulação a Sinóvia apresenta uma capsula fibrosa externa e uma
membrana sinovial interna mais fina.
 A membra sinovial vascular interna reveste as porções não articulares da articulação
sinovial e os ligamentos intrarticulares e tendões , essa membra secreta o fluido sinovial
que nutre e auxilia na lubrificação articular .

Lipoma arborescente : processo benigno com proliferação sinovial vilosa e esta associado a
derrames articulares e artrite degenerativa subjacente .

Hemangioma sinovial: malformação vascular benigna que afeta crianças e adultos jovens
sendo que o joelho com o recesso supra patelar é o local mais comum .

Os cistos gangliônico intraósseos são mais observados no platô tibial associados a inserção dos
cruzados LCA e LCP.

A cartilagem Outerbridge classifica anormalidades na cartilagem como:

Grau 1 – Amolecimento e edema da cartilagem articular .

Grau 2- fragmentação e fissura com diâmetro inferior a 1,5 cm.

Grau 3- fragmentação e fissura superior a 1,5 cm

Grau 4- erosão da cartilagem ate é osso.

A ICRS adotou um sistema descrito por Yulish :

Grau 0 – normal.

Graus 1- aumento do sinal em T2 dentro da cartilagem

Grau 2- defeito parcial dentro da cartilagem envolvendo menos de 50 % da espessura normal da

cartilagem

Grau 3- representa defeito parcial envolvendo mais de 50 %da espessura da cartilagem

Grau 4- defeito envolvendo defeito total da cartilagem .

Sistema de Noyes

Grau 1 – superfície intacta da cartilagem

Grau 2 A reflete uma lesão envolvendo menos de 50% da espessura, 2 B mais de 50 % da cartilagem

Grau 3 – defeitos de espessura total com exposição do osso subcondral.

3A superfície intacta 3B superfície revela cavitação.

Osteocondrite dissecante classificação de Berndt e Harty

Tipo 1- pequena área de compressão no osso subcondral sem fragmentações visíveis –não
demonstra descontinuidade entre a lesão osteocondral e o osso subjacente

Tipo 2- fragmento parcial destacado mas estável

Tipo 3- fragmento totalmente destacado mas não deslocado

Tipo 4- fragmento totalmente destacado e deslocado.

Classificação de Anderson para RM da Osteocondrite :

1- Presença de edema na medula óssea

2a – alterações císticas subcondral subjacente

2b –lesão parcialmente destacada com edema de medular óssea

Tipo 3-lesões com derrame de fluido não deslocado e lesão osteocondral totalmente deslocada

Tipo 4-fragmento osteocondral totalmente destacado e deslocado

Classificação Osteocondrite pela RM

Grau 1 – cartilagem articular sem incongruências com aumento da espessura da cartilagem

Grau 2- cartilagem articular com fissuras , sinal hipointenso entre o fragmento e o leito
indicando ligação fibrosa.

Grau 3- cartilagem articular alterada, com sinal hiperintenso entre o fragmento e o leito
indicando presença de fluido

Grau 4- corpo livre com incongruência da superfície articular

Estrutura lateral do joelho

Estudos recentes mostraram que trauma agudo do joelho ocorreram lesões do canto
posterolateral em 21% dos casos e as lesões da banda iliotibial em 58 % dos casos, sendo
relatado anterior 6 % para o canto e 0% para banda. Lesões isoladas são raras, ocorrendo após
impacto anteromedial durante a extensão, embora entorse posterolateral ou uma força em
flexão em varo possam representar mecanismo .

LaPrade define o ligamento arqueado como estrutura composta de dois membros : um

membro medial composta pelo ligamento poplíteo obliquo e outra lateral composta por muitas
outras estruturas que seguem no aspecto posteromedial do processo estiloide da fíbula ate a
capsula póstero lateral , incluindo o ligamento poplíteo fibular , fabelo fibular e o braço capsular
da cabeça curta do bíceps

CARTILAGEM ARTICULAR

É um tecido incrivelmente fino perculiarmente organizado de modo a oferecer superfícies de atrito

extremamente baixo e permitir um movimento multiplanar capaz de resistir ou transmitir forças
repetitivas de tensão , compressão ou cisalhamento .

Quando examinada a cartilagem é firme , brilhante , resiste a deformações é lisa , a cartilagem

doente é mole , deforma se quando examinada é áspera e pode conter alterações superficiais
visíveis que variam de uma maior grau de porosidade superficial com fibrilações a fissuras ,
rachadura e perda das espessura total.
Condrócitos sintetizam duas principais macromoléculas da cartilagem articular – colágeno
tipo 2 e agrecano.

Matriz extracelular: 90% da cartilagem articular é composta pela matriz extracelular, que
consiste em líquido e macromoléculas , as principais funções da matriz são resistência a
tensão e cisalhamento por meio da organização das fibras de colágeno e a resistência as
forças de compressão por meio da alteração da pressão hidrostática , sendo que a agua
compõem 80 % do peso da cartilagem. O volume de agua da cartilagem depende da
concentração e organização das macromoléculas – especialmente das distribuição e
relações entre p PG e a rede de colágeno .

Macromoléculas : incluem colágenos 60 % do peso básico , os PG 25 a 30 % as proteínas e

proteínas não colagenosas 15 a 20 %, as fibras de colágeno tipo 2 proporcionam
integridade estrutural e força de tensão de cisalhamento a cartilagem articular , as PG
atraem agua e oferecem resistência a compressão , as proteínas e glicoproteínas não
colagenosas ajudam a ligar os condrócitos a matriz .

A rede de colágeno presente 2, 6, 9 , 10, 11 o colágeno tio 2 é o mais abundante 90% sendo
que são mais elevados na camada superficial. As redes de fibras de colágeno restringe os
PG na matriz e evita o inchaço da cartilagem mais de 450 mOsm, isso permite a alta
pressão tecidual que é vital para as forças compressivas.

Acredita se que as metaloproteinases matriciais MMP para a degradação da cartilagem (

degradação do colágeno ), especificamente as colagenases e agrecanases.

O colágeno tipo 9 forma ligações cruzadas ao longo da superfície das fibrilas de colágeno
tipo 2 e interconecta com agregados de PG. O colágeno tipo 11 liga se à estrutura interior
das fibrilas de colágenos tipo 2 e regula o diâmetro das fibrilas. Acredita se que o colágeno
tipo 10 localizado próximo a zona de cartilagem calcificada e a zona hipertrófica da placa
de crescimento, contribua para a mineralização da cartilagem por meio das propriedades
capturadoras do cálcio . o colágeno tipo 6 localizado na matriz Peri celular auxilia a ligação
dos condrócitos a matriz .

Condrócitos : unidade básica metabólica , secreta componentes orgânicos da matriz

celular.

- colágeno tipo 2 , proteoglicanos ( agrecan ), ácido hialurônico e glicoproteínas

É nutrido por embebição- qualidade do líquido que ele produz esta diretamente
relacionado com seu funcionamento

Função : remodelação ( síntese e degradação )- na cartilagem saudável ele coordena

corretamente o turnover em resposta em estímulos biomecânicos e bioquímicos

Zonas da cartilagem

1- Superficial 10 a 20 %
- condrócitos achatados e paralelos a superfície articular
 - secretam glicoproteínas – proteína da zona superficial –lubricina que mantem o
baixo coeficiente de atrito
- fibras de colágenas paralelas a superfície
- fibras de colágenas paralelas e alta concentração de colágeno e pouco
proteoglicanos
- colágeno resiste a força de tensão e cisalhamento
- alto fluxo de fluido ( agua ) lubrifica a articulação

2- Zona de transição intermediaria 40 a 60 %

- moderadas fibra de colágenos obliquas levando a maior força de resistência ao
cisalhamento e alta concentração de proteoglicanos
-maior quantidade de glicosaminoglicanos / condrócitos mais arredondados e
ativos
- moderada quantidade de agua
- alta quantidade proteoglicanos levando a força de resistência a compressão

3- Profunda ou basal 30%

- condrócitos e colágeno ficam perpendiculares e maiores
- poucas fibras de colágeno perpendiculares
- muita alta a concentração de proteoglicanos
- alta pressão hidrostática e pouca saída de agua
- resistência a compressão

4- Zona calcificada
- Divide a cartilagem do osso
-Colágeno tipo X- ancora a cartilagem no osso

OBS; compressão estática suprime a síntese da matriz , enquanto a carga dinâmica

estimula a síntese

PATOLOGIA DA LESÃO CONDRAL :

- tipo 1 Microfraturas: lesão celular
-a) Não são visíveis ao olha nu, b) danos a matriz com alterações na rede colágeno , c)
perda do GAG e aumento da hidratação, d) perda da capacidade de suportar carga,
espessamento do osso subcondral e da camada calcificada, e) afilamento da cartilagem,
matriz não se recompõem, f) fissura.

-tipo 2 Fissura condrais : lesão de espessura parcial

- a) visíveis ao olho nu, b) não chegam ao osso subcondral, decorrentes de microfratura,
trauma , carga anômala ou corpos livres c) como não chega no osso, não sangra e a
resposta é ruim d) não forma nenhum reparo ou são inadequados e) vai atingindo um dano
mais profundo que pode atingir o osso subcondral

Tipo 3: fissuras osteocondrais –lesão espessura total

- a) essa lesões penetram no osso subcondral b) recrutamento dos fatores de crescimento
c) gera resposta inflamatória que vai gerar algum reparo d) porém esse reparo é
fibrocartilagem

Do ponto de vista bioquímico, você tem agressão inicial , com agressão , levando a perda
da estrutura GAG, onde irá cursar com uma hiper-hidratação e a capacidade de absorver
impacto, com isso você tem uma quebra da matriz extra celular, onde é liberado produtos
de degradação dos condrócitos que são fragmentos de Keratan, Condroitina, colágeno,
membrana de condrócitos, esse processo acaba atraindo macrófagos e poli forme
nucleares, gerando sinovite, esse produto de degradação pelos condrócitos também gera
liberação de citocinas, radicais livres, proteinases principalmente FNT e IL 1 , atraindo
proteinases e adantases aumentando radicais livres e prostaglandinas que vai agindo nos
condrócitos fazendo que produza pior qualidade de condrócitos levando a esse ciclo vicioso
e artrose futura.
Matriz extracelular ; 90 % agua ( 80 % do peso da cartilagem )

Macromoléculas da camada extracelular : colágeno 60 %, proteoglicanos 25 a 35 %,

proteínas não colágenas 15 a 20 %

Colágeno – 60 % da matriz orgânica principalmente tipo 2 ( 95 %)

Colágeno tipo XI- regula o diâmetro da fibra tipo 2

Tipo X- produzido por condrócitos hipertróficos encontrados na artrose

Tipo IV- interação na matriz com o condrócitos

Matriz pericelular: circula os condrócitos individualmente , a membra dos condrócitos liga

se a matriz pericelular , essa região contem PG e proteínas , inclusive colágeno tipo 6
decorina e fibronectina, sendo que o colágeno tipo 6 ancora a membrana celular dos
condrócitos a matriz .

Matriz territorial: circunda a matriz pericelular formando aglomerados de condrócitos ,

essa região confere alguma proteção aos condrócitos durante aa carga .Matriz
interterritorial: a maior parte esta contida nesta região, os PG são abundantes , possui as
fibras de colágeno de maior diâmetros .

Zonas : a zona superficial , zona mais fina consiste em duas camadas , sendo a superior
filme transparente denominada lamina esplendida que não contem células . 10 a 20 %

A camada principal possui condrócitos elipsoides achatados , densamente agrupados e

organizados horizontalmente que sintetizam uma matriz de alto teor de colágeno e baixo
teor de PG, esses condrócitos produzem lubricina, que é importante para lubrificar a
cartilagem . essa camada é resistente as forças de tensão e cisalhamento a alta
concentração de agua e lubricina oferece resistência a compressão.

Zona de transição : 40 a 60 % resiste a força de compressão e cisalhamento , os condrócitos

são esferoidais e sintetizam fibras de colágeno de maior diâmetro e orientadas
obliquamente a superfície em arcos rotacionais , teor mais elevado de PG e mais baixo de
agua .

Zona profunda : 30 % resiste as forças compressivas , os condrócitos esferoidais , encontra

se dispostos em colunas verticais perpendiculares e sintetizam maior quantidade de PG ,
baixo nível de agua

Zona calcificada : fica entre a zona profunda e osso subcondral , ancora a cartilagem ao
osso atraves do colágeno 10- tidemak ;

Classificações das lesões condrais :

Classificação de outerbridge – intra operatório

Grau 1: amolecimento e inchaço

Grau 2: fragmentaçaõ e fissura < que 1,5 cm de diâmetro

Grau 3: fragmentação e fissura > que 1,5 cm de diâmetro

Grau 4: erosão até o osso subcondral

Classificação de ICRS

Grau 0 : normal

Grau 1: aumento do sinal em T2

Grau2: espessura parcial < que 50%

Grau 3: espessura parcial > que 50 %

Grau 4: espessura total

Classificação de Noyes

Grau 1: superfície intacta

Grau 2 a : acometimento da superfície < que 50%

Graus 2 b: defeito maior que 50% da espessura

Grau 3 a : exposição óssea com superfície intacta

Grau 3 b: exposição óssea com cavitação

Classificação de Anderson para lesões osteocondrais

Estágio 1:edema medular ósseo

Estágio 2 a : fratura do osso subcondral

Estágio 2 b: destacamento osteocondral parcial

Estágio 3: destacamento osteocondral sem deslocamento

Estágio 4: destacamento completo com deslocamento e cisto subcondrais

OSTEOCONDRITE DISSECANTE :

É um distúrbio adquirido, potencialmente reversível, idiopático, focal, do osso subcondral,

que pode causar instabilidade ou descolamento de um fragmento ósseo e da cartilagem
articular sobreposta , com subsequente progressão para osteoartrite.

Processo patológico no osso subcondral e na cartilagem articular que o recobre se

separando se da superfície óssea subjacente , a doença resulta na perda do osso
subcondral e na desestabilização da cartilagem articular provocando separação e aumento
do estresse levando a condições degenerativas precoces .

A causa é desconhecida , acredita se que seja micro trauma repetitivos ( hipertrofia espinha
tibial medial nocth estreito, pós ressecção do ML discoide e desvio do eixo ) , predisposição
de natureza endócrina deficiência de vitamina D ou genética, idiopática/ multifatorial a
mais aceita.
Estima se prevalência de 15 a 30 casos por 100.000 com envolvimento com côndilo femoral
medial face lateral em 80 % dos casos, côndilo femoral lateral em 15 % dos casos e na
patelofemoral em 5 % .sendo que a OCD pode também acometer o cotovelo, punho e o
tornozelo.

Não esta no INSALL - Masculino 15,4/100.000 sexo masculino 4 x mais feminino 3,3
/100.000

Sendo que 12 aos 19 anos 11,2 /100.000

Pouco frequente abaixo dos 10 anos

Podem ser bilateral 14 a 30 % dos casos , outras literaturas 14 a 30 %

Divide se em forma juvenil ( placa aberta ) e adulta , sendo que a juvenil geralmente se
resolve com o tratamento conservador , geralmente os adultos requer tratamento
cirúrgico, como remoção dos corpos livre , fixação interna , estimulação medular ,
implantação de condrócitos autólogos ou transplante de enxerto osteocondral .

Quadro clinico:

Dor , edema na articulação afetada que pode ser desencadeado pela atividade física , na
presença de corpos livres , os sintomas mecânicos como cliques , estalos e travamento
podem acompanhar queixas primarias .

Exames físico : os pacientes apresentam sensibilidade sobre a região da OCD geralmente

marcha antálgica, se for clássica – parte lateral do côndilo femoral medial , paciente andara
com marcha em rotação externa ( sinal do Wilson ) para diminuir o contato da lesão com a
eminencia medial da tíbia, pode ter dor anterior, o derrame articular a amplitude de
movimento reduzido e atrofia do quadríceps , quando na patelofemoral apresentara
seguido por inchaço , creptações .

Teste de Wilson positivo em 25%- mas 100% VPP para cura

Rx na posições AP padrão , AP com flexão com carga ( vista túnel ) lateral de Merchant , a
vista AP em flexão com descarga de peso , além da AP padrão permite a melhor
visualização das lesões ao longo da face posterolateral do côndilo femoral medial ,
geralmente as imagens são área de osso esclerótico , com uma linha de alta intensidade
entre o defeito e a epífise.

Cintilografia paciente com fise aberta 100% para prognostico

RM é o pilar principal no diagnostico da OCD, especificamente a qualidade do edema , a

separação subcondral e a condição da cartilagem são avaliados antes do tratamento, sendo
que a mesma pode indicar o tamanho, o local a profundidade da lesão , sendo que o
atendimentos dos 4 critérios oferece 97 % de sensibilidade e 100% de especificidade .

- Uma linha fina, mal definida e bem demarcada com sinal de alta intensidade entre a lesão
da OCD e o osso subcondral
- Uma área circular e distinta com sinal de intensidade alta e homogênea , com 5 mm ou
mais de diâmetro por baixo da lesão.

- Defeito localizado com superfície articular lesional com 5 mm ou mais de largura

- Linha de alto sinal de alta intensidade que atravessa a cartilagem articular e a placa de
osso subcondral e adentra a lesão .

Critérios de instabilidade pela RM em T2 supressão de gordura

a- Linha fina , mal definida ou bem demarcada de alto sinal , medindo 5 mm ou mais
de comprimento na interface entre a lesão OCD e osso subcondral subjacente.
b- Defeito focal coma superfície articular da lesão de profundidade de 5mm ou mais
c- Cisto ósseo intensidade de sinal alta e homogenia com 5mm ou mais de diâmetro
d- Linha de alta intensidade de sinal atravessando a cartilagem articular e placa de
osso subcondral na direção da lesão .

Estadiamento por RM para avaliação de fratura osteocondral :

0- Normal
1- Alterações de sinal consistentes com lesão da cartilagem articular , sem ruptura , e
com osso subcondral normal
2- Sinal de alta intensidade , fissura na cartilagem articular com fragmento
osteocondral estável
3- Separação condral parcial com uma fina borda de sinal alto, por trás do fragmento
osteocondral, representando a presença de liquido sinovial
4- Corpo livre no centro do fragmento osteocondral ou livre no espaço articular.
A maioria de OCD adulta tem origem na juvenil não identificada, mas não tratada
ou assintomática, muitos paciente com OCD adulta tinha dor no joelho desde
quando tinha fises abertas .
As lesões OCD juvenil estável tem um prognostico favorável , quando tratadas
precocemente por meio não cirúrgico.
Descarga de peso parcial / uso de AINH, imobilização não é consenso , evitar lesões
repetitivas.
Depois que o paciente deixa de sentir dor, liberação de carga de peso e ganho de
ADM e fortalecimento e exercícios de baixo impacto. O objetivo é evitar a
separação e cicatrização do osso subcondral , sendo que realizado RX após 3 meses
do inicio da terapia , se revelar cicatrização o paciente retorna a suas atividades
gradativamente, mas se não revelar cicatrização é repetida em 3 meses.

Tratamento cirúrgico :
Remoção de corpos livres- fragmento cominuído e avascular, deformado e
irreparável.
Embora a lesões de OCD devam ser reduzidas e fixadas , tratadas com enxerto
ósseo ou restauradas quando possível , paciente com lesões pequenas ou sem
descarga de peso podem obter bons resultados com remoção isolada de corpos
 livres ( lesões menos de 2 cm2 em adultos , porem são controversos e podem ter
bons resultados a curto prazo.

Classificação de Guhl
1- Normal- amolecimento
2- Fragmentação em in situ- fragmento estável
3- Separação parcial- lesão em dobradiça
4- Separação total , presença de corpos livres

Classificação de Aichroth
1- Clássica – 69% CFM na fossa intercondilar
2- Clássica estendida 6%- quando acomete a parte inferior do côndilo
3- Ínfero central 10 %

Classificação de Rock
1- Bola de bilhar – nenhuma anormalidade detectável
2- Sombra – cartilagem esta intacta e sutilmente demarcada
3- Ruga de tapete – cartilagem apresenta demarcada com fissura , uma dobra / e ou uma
ruga
4- Porta trancada – a cartilagem apresenta uma fissura periférica , não consegue executar
movimentos de abertura de dobradiça
5- Alçapão – a cartilagem uma fissura periférica , consegue executar movimentos de
abertura de dobradiça
6- Cratera – defeito exposto do osso subcondral

Fatores prognósticos – pior prognostico

- fise fechada- esclerose e cistos subcondrais-instabilidade de fragmento- fragmentos
maiores que 2 cm- integridade da cartilagem- localização fora da área clássica

Tratamento conservador :
- fises abertas
- lesões pequenas
-baixa demanda
Medicações sintomáticas
Sem carga por 8 semanas e acompanhar por 6 meses – por RM cintilografia e exame
físico sinal de Wilson – estudos mostrando taxa de cicatrização de 61,4%
Fatores negativos :
Tamanho da lesão, estagio mais grave, idade avançada, maturidade esquelética,
menisco discoide , derrame e bloqueio articular.

Tratamento cirúrgico : falha no tratamento conservador, corpo livre, lesão instável

Perfuração :
Devido as alterações sanguíneas locais, a perfuração incorpora a criação de canais
vasculares para região afetada, podendo ser por uma abordagem anterógrada ou
retrógrada .
Sendo realizadas pelo portais anterolateral e anteromedial .
O inconveniente da perfuração anterógrada é a violação da superfície da cartilagem
articular, resultando no seu preenchimento por fibrocartilagem .
A retrograda , embora mais difícil evita danos a cartilagem articular .
De modo geral a perfuração no tratamento da OCD são favoráveis e a idade é melhor fator
prognostico, pacientes mais jovens, submetidos a esse tipo de tratamento demostraram
níveis mais elevados de cicatrização radiográfica e alivio dos sintomas 71 % das juvenis
contra 25 % das adultas.
A perfuração deve ser usada quando a lesão é estável a palpação, apesar de presença de
liquido pela RM por trás do fragmento indicando instabilidade biológica.

Redução aberta ou artrocópica e fixação interna :

Lesões que apresentam separações do osso subcondral flaps ou corpos livres podem exigir
fixação, sendo que essas sejam aconselhadas para lesões sintomáticas e instáveis , desde
que hajam osso subcondral suficiente para sustentar o sistema de fixação. Um flap
cartilaginoso , as vezes denominada lesões em dobradiça pode ser fixadas com pino e
parafuso .
As lesões instáveis em Alçapão que se apresentam parcialmente separadas do osso
subcondral , requerem a fixação do leito , o que pode ser feito com ice pic de microfratura,
para restaurar / melhorar o fluxo sanguíneo seguida da fixação da lesão.
Os dispositivos de fixação incluem : parafusos canulados , pinos metais / fios de K, e pinos
bio absorvíveis .
Os pinos bioabsorvíveis tem a desvantagens de fratura do implante e da reação de corpos
estranhos, resultando em sinovite, além disso produzem menor compressão .
A não ser que lesão seja muito pequena , sempre deverá usar pelo menos 2 pontos de
fixação para garantir a estabilidade rotacional e compressão.

Estimulação medular ( microfratura )

Permite o influxo local de células tronco pluripotentes, e formação de super. coágulo mas
resultando em fibrocartilagem.
É indicado para pequenos defeitos com menos de 4 cm 2, controvérsia ( menor que 3 cm 2 )
perfurações perpendiculares da periferia para o centro de 2 a 4 mm profundidade por 3 a 4
de distancia , 6 a 8 semanas sem carga

Transplante osteocondral autógeno

.Menos de 50 anos com lesões de 10 a 25 mm ou 50 a 250 mm²
.Lesão condral focal não degenerativa sintomática
. Corrigir desvio do eixo se tiver
. OCD e fraturas osteocondrais
.Pacientes compreensivos e colaborativos do pós operatório
Retirado de local sem descarga de peso – ( tróclea ) retirar da incisura intercondilar ou
borda lateral ou supero medial da tróclea ( CFM ou L) com inserção de tampão no defeito ,
um único tampão é preferível em defeito de 1 cm 2, todavia em defeitos maiores
recomenda se mosaico com vários tampões .

Reenchimento do defeito :
-defeitos < que 10 mm plug único menor estresse
- defeitos > ou = 10 mm , plug múltiplos ( mosaico )
- preenchimento incompleto é melhor que ficar sem.
Quanto a profundidade do enxerto, deve ficar ao nível da cartilagem circunvizinha e
perpendicular, pois se ficar saliente, aumenta a pressão de contato em 50%, sensação de
travamento, fibrilações e solturas e quebra do enxerto e soltura.
Enxerto afundado aumenta também a pressão mas em 10%/ tecido fibrocartilaginoso
-Pós operatório sem carga 3 semanas e 3 com carga parcial e ADM precoce

Complicações : hemartrose , afundamento ou afrouxamento , sobre crescimento fibroso,

morbidade da área doadora ( custo x beneficio )

Transplante osteocondral homólogo – banco de tecidos

Usado para grandes defeitos como concha ou plug em pacientes jovens, lesão acima de 2
cm , CFL, CFM , tróclea e patela , corrigir desvio de eixo, falhas em outras técnicas, OCD,
osteonecrose, fraturas osteocondrais, e artrose localizada.
Contra indicação absoluta – infecção ativa

Contra- indicação relativa: AR, lesões bipolares, idade/ demanda para ATJ,
imunossupressão , desvio de eixo/instabilidade/lesão meniscal
Os condrócitos no momento do implante será necessário 70 % de viabilidade dos
condrócitos , para isso é importante estar armazenado a fresco que tem prazo de 28 dias a
4 graus, novo protocolo manter a 25 graus com viabilidade até 60 dias.
Incorporação óssea
Imunogenicidade silenciada – pico de reação inflamatória no enxerto 2° a 3° semana e
lavagem pulsátil ajuda na Imunogenicidade , plug mais rasos ajuda na incorporação mais
rápida ( mas perde um pouco de estabilidade )
Pós operatório : sem carga por 6 a 8 semanas , carga parcial para patelo femoral, retorno
ao esporte 6 a 12 meses .
Complicações ; infecção, sinovite persistente , inibição do quadríceps , hemartrose,
artrofibrose

Microfraturas: indicações
-defeitos condrais de espessura total, lesão condral instável

Indicações relativas : idade 35 anos ??? lesões menores que 4 cm² há melhores resultados .
Contra indicações :- dificuldade em seguir protocolo de reabilitação, doença sistêmica que
comprometa a cartilagem , degeneração significativa da articulação
Técnica : inventário do joelho artroscopia, curetagem da lesão e shaver
Perfuração dos orifícios : 2 a 4 mm de profundidade e 3 a 4 distancia entre
eles
Cuidados técnicos : 1- a borda da lesão deve conter cartilagem estável 2- remoção da
cartilagem calcificada 3- iniciar da periferia para o centro 4- as perfurações devem ser o
ultimo ato da cirurgia 5- evitar pressão elevada da bomba de infusão 6- não usar dreno

Scaffolds= suporte
Acelular – povoado ---------- celular –cultura de condrócitos , cartilagem
fragmentada autóloga e cartilagem fragmentada aloenxerto
Características do Scaffolds
. Biocompatível canais de 10 a 40 nanômetros , porosidade e permeabilidade , reabsorção
sem efeitos colaterais , eliminação e decomposição sem residual

Acelulares – condroguide ( membrana suína ) condrogênese autóloga induzida por matriz ,

colágeno 1 e 3, e consiste na estimulação ( microfraturas ) pode ser colada com cola de
fibrina , sutura etc.
BST CAR gel- acelular também - derivado da quitosana ( derivado do crustáceo ) + sangue
autólogo
Gelrin C – acelular – diacrilato de polietileno glicol PEG DA- também estimulação –
microfraturas

O transplante de condrócitos autólogos : procedimentos em dois tempos

- biópsia e replicação dos condrócitos in vitro e implantação no defeito com contensor+
efeito indutor ( membrana de colágeno ou periósteo )
Gerações ( controverso )
1° geração –periósteo
2° geração –membranas biológicas de colágeno
3° MACI – membrana induzida por condrócitos
4° geração – Scaffolds

1° tempo colhe se cartilagem por via artroscópica de 100 a 300 mg

2° tempo após cultura é realizado debridamento, mensuração e sutura da membrana ou
periósteo e cola de fibrina e injetado após teste salina

Técnica em sanduiche 2 membranas – defeitos 8/10 mm , realizado enxerto ósseo e

membrana , células e membrana .

Lembrando que pode ser usado em lesões maiores que 10 mm em jovens ,mas porem com
resultados inferiores a lesões menores.
 Indicação: lesão de espessura total 3 e 4 – idade de 15 a 55 anos , joelho estável , maior
que ¾ cm ² na TF e PF 2cm ², leões rodeadas de cartilagem saudável , e osso subcondral
bom.
Contra- indicações absolutas :
AR, tabagista, obesidade grau 3 e incapacidade de seguir o protocolo pós operatório
.retorno ao esporte 18 a 24 meses
Contra indicações relativas : DM, lesões bipolares e idade maior de 55 anos

Fases de amadurecimento do tecido:

A -Células em suspensão nas primeiras semanas, B- tecido algodonoso 2 a 3 meses C-
tecido borrachoso 6 meses d- maturação tardia e endurecimento 12 a 36 meses
Ideal para grandes defeitos maiores de 10 cm 2, onde envolve duas etapas , colheitas ,
culturas e implantes .
Alo enxertos :
Também usados em grandes lesões
Osteocondrite juvenil

Pacientes de 6 a 19 anos como 9,5 /100000 sendo 14.4 por 10.000 masculino e 3,3 por
100.000 feminino
Manobra de Wilson , joelho fletido em 90 graus e a tíbia é girada internamente a medida
que o joelho é estendido provocando do em torno de 30 graus de flexão , mas
frequentemente não esta presente
Classificação da RM na Osteocondrite dissecante juvenil
1- Pequena mudança de sinal sem margens claras de fragmento
2- Fragmento osteocondral com margens claras, mas sem fluido entre o fragmento e osso
subjacente
3- Fluido visível parcialmente entre o fragmento e osso subjacente
4- Fluido completamente ao redor do fragmento, mas com o fragmento ainda in situ
5- Fragmento completamente destacado e deslocado

Implante autólogo de condrócitos

É indicado em pacientes entre 15 a 55 anos sintomáticas de espessura total e graus III e IV

com diâmetro maior de 10 mm e uma área de 10 -16 cm 2de acordo com a classificação de
Outerbridge ou ICRS .
O defeito deve estar na superfície articular do fêmur ou da patela e ser acessível para
implante por meio de artrotomia aberta.
Deve se incluir somente alterações de graus I e II da superfície articular reciproca pela
classificação de Outerbridge ou ICRS
A OCD do côndilo femoral medial ou lateral com fragmento instável , e flap separado , ou
leito vazio também constitui uma indicação .
As lesões bipolares são indicações relativas

Avaliação clinica
Avaliação das deformidades em varo/valgo, bem como mau alinhamento , trajetória
inadequada ou instabilidade da patela , também teste clinico para instabilidade ligamentar
.
RX panorâmico e 45 graus devem ser avaliados. As deformidades devem ser corrigidas varo
e valgo, a RM pode ser útil para exame mais detalhado da lesão da cartilagem articular, das
condições do osso subcondral e dos meniscos .
As cirúrgicas anteriores de meniscos como meniscectomia parcial ou total deve ser
avaliado transplante de meniscos, assim como a instabilidade deve também ser corrigida.
Caso defeitos ósseos maiores de 8-10 mm de profundidade , deve considerar a hipótese de
enxerto ósseo autólogo e implante de condrócitos .

Avaliação artrocóspica
Avaliar defeitos contidos ( defeitos com margem rodeados com cartilagem normal ) e não
contidos ( estende-se para o revestimento sinovial da articulação )
As lesões dos meniscos devem ser tratadas nessa ocasião, mas só depois da cartilagem ser
colhida para cultura de células, os fragmentos cartilaginosos e os corpos livres devem ser
removidos .
Colhe se então cartilagem do côndilo femoral medial superior ou lateral superior das áreas
secundarias de descarga de peso. Em 98 % dos casos é colhido na área superior do côndilo
femoral medial superior, com uma cureta retirando 2 a 3 fatias 3-4 x 10 mm 200 a 300 mg ,
devendo estender até o revestimento sinovial para invaginação fibrosa .
Cultura :
Cartilagem colhida colocada num tubo NACL depois é picada em 1 mm e lavada em meio as
ATB ( gentamicina, anfotericina B , acido ascórbico e glutamina ) em seguida a promovida a
1 dias de digestão enzimática pela colagenases permitindo isolamento dos condrócitos e
são cultivas em DMEM, depois 1 semana são tripsinizadas e transferidas para frascos
maiores onde são mantidos por mais 1 semana em cultura , onde no final são novamente
tripsinizadas lavadas e contadas e implantada numa quantidade de 30 milhões de células
/ml .
Nos casos das osteotomias ou fixação do enxertos LCA é realizada no final do
procedimento , antes do implante das células .
A área deve ser incisada, desbridada com uma cureta, descendo ao nível do osso
subcondral até alcançar cartilagem saudável na zona periférica , se a lesão não for contida,
melhor deixar uma borda de 3 a 4 mm de cartilagem aceitável , deve desbridar área porem
sem causar sangramento que deve ser contido com epinefrina ou cola de fibrina e o
defeito deve ser moldado com alumínio ou papel.
Colhe se retalho do periósteo
Suturado 6,0 com intervalo de 4 a 6 mm e os intervalos são vedados com cola de fibrina e a
sutura numa profundidade de 5 a 5 mm deixando uma abertura parte superior para injeção
de células .
Se o defeito for 6 a 8 mm de profundidade o IAC não é suficiente sendo necessário realizar
concomitante enxerto ósseo autólogo ( técnica em sanduiche )
O ligamento cruzado rompido é reconstruído depois que a lesão da cartilagem é
desbridada e coberta com periósteo , mas antes da injeção dos condrócitos .
Quando a cirurgia de correção ( varo e valgo ) são realizadas utiliza se um suporte que
limita a ADM de movimento a 0-60 graus por 3 semanas durante o período pós operatório ,
enquanto nas 3 semanas seguintes , a ADM é limitada 0 a 90/120 graus , em paciente
submetidos a meniscectomia total ou subtotal , deve se considerar a hipótese de implante
de aloenxerto meniscal.
Em relação cicatrização : semelhante a algodão 2-3 meses , depois semelhante a borracha
6 meses a normalização do proteoglicanos 9 – 12 a 15 meses . pergunta de prova ...

O implante autólogo de condrócitos de primeira geração utiliza o periósteo autólogo como

cobertura
A técnica de 2° geração , utiliza uso de membranas de colágeno suíno tipo I/III implantes
autólogos induzidos por membranas MACI, os condrócitos são semeados na membra de
colágeno antes do implante , a membrana é fixada com cola de fibrina , pinos
reabsorvíveis, ou suturas adicionais á área do defeito cartilaginoso.
Sendo que a membrana é usada como carreador para populações de células na lesão
cartilaginosa, as células são semeada e cultivadas por 48 horas e introduzida por
artroscopia e fixada com cola de fibrina e pinos
Chondro guide – membrana de colágeno I/III de origem suína
Moldes tridimensionais para o implante de condrócitos autólogo – essas técnica de 3°
geração, os condrócitos são cultivados em matrizes ( moldes ) tridimensionais , como a
ácido hialurônico ( hyalograft )

Classificação sugerida das técnicas de implantes

1° Geração : membra periosteal

2° Geração : implante de condrócitos com TEMS matriz de suporte produzida por
engenharia de tecidos – colágeno de bovino, suínos ou outros ou com matriz de suporte
quimicamente sintetizada , utilizadas como membrana ou como carreadores celulares
3° Geração : origem animal ou química utilizada com moldes para o cultivo e a produção de
condrócitos na articulação ( hyalografit )

Transferência de enxerto osteocondral autólogo

Lesões pequenas podem ser tratadas como dedridamento artrocóspica , também com
microfraturas , entretanto a preocupação com o tecido fibrocartilaginoso , lesões grandes
mais que 200 mm quadrados , representam um quadro mais complexos e que a
microfratura e ou debridamento pode não ser adequada, bons resultados com microfratura
em ate 18 a 24 meses , mas não se sustentam após 1 a 3 anos com aumento da dor e
redução da atividade física
A transferência de enxerto osteocondral autólogo é indicada para tratamento de lesões
localizadas não degenerativas da cartilagem articular do côndilo femoral medial ou lateral ,
do sulco troclear e da patela .
O tamanho das lesões varia de 10 a 25 mm de diâmetro com 150 a 250 mm 2 de área

Transplante de aloenxerto osteocondral

Os aloenxerto frescos são uteis para lesões mais de 2 cm 2 condrais e osteocondrais, como
observados nas Osteocondrite dissecante , traumatismo , osteonecrose etc.
Quando um aloenxerto osteocondral é implantado em um leito hospedeiro, uma resposta
inflamatória local é estimulada pelo traumatismo cirúrgico , e pelo próprio enxerto ,
acredita se que essa resposta atinja seu nível máximo entre a segunda e terceira semana e
seja basicamente dirigida pela constituinte óssea do enxerto que contém elementos de
medular óssea e outros elementos imunogênicos. Após a resposta inicial, a reação
inflamatória pode extinguir se ou persistir por 18 meses.
Em geral, o componente ósseo dos aloenxerto osteocondrais retém a sua integridade
estrutural e é substituído gradativamente por ósseo hospedeiro durante anos dependendo
do tamanho .
Os aloenxertos osteocondrais colhidos em ate 24 horas após a morte do doador e
preservados a 4°C demostraram manter 100 % da viabilidade depois dos condrócitos
depois de 4 dias.
Em razões de preocupações como infecções, os enxertos devem ser armazenados em meio
hipotérmico por no mínimo 14 dias para permitir os testes sorológicos e microbiológicos,
depois desse tempo devem ser transplantados assim que possível.
Infecções ativas , no entanto constitui uma contra indicação absoluta para o tratamento de
aloenxerto osteocondral . Pacientes com nível de atividades físicas adequado para
substituição protética normalmente não são considerados bons candidatos . lesões do tipo
em espelho de grau 3 e 4 são consideradas um contra indicação relativa, o mau
alinhamento, a instabilidade ligamentar e a insuficiência meniscal devem ser tratadas
antes ou no momento.
Artropatias inflamatórias, induzidas por cristais, sinovite difusa, significativa ou que se
apresente significativamente imunossuprimidos, também são contra indicações relativas,
uso de esteroides ou fumo também são contra indicações .
O prazo de validade dos enxertos frescos armazenados por meios hipotérmicos são de 42
dias.
As duas técnicas mais utilizadas são do enxerto cilíndrico com encaixe sob pressão e concha
, sob pressão são para lesões contidas de 15 a 35 mm, a desvantagem é o sacrifico das
áreas adjacentes de cartilagem e osso normal para a conversão em defeito circular ., as
lesões patelares grandes, a posteriores e as não contidas e as tibiais não são favoráveis por
essa técnica devido a limitações da serra circular.
Os enxertos em conchas podem ser usados em lesões maiores o problema é a dificuldade
técnica e a fixação
Plugs cilíndricos sobrepostos são chamados de máster card ou bonecos de neve.
Sem envolvimento ósseo a área receptora deve ficar na faixa de 6 a 10 mm de
profundidade , o que se normalmente de traduz em uma preparação óssea 3 a 8 mm, os
benefícios de se criar um defeito mais raso incluem um menor sacrifico do osso , aumento
da densidade óssea na interface do implante e a incorporação e remodelação de um menor
volume ósseo ao longo do tempo , os aspectos negativos são menor estabilidade durante o
encaixe circunferencial sob pressão ( menor profundidade ) a presença de conicidade e
incongruência superior a 1 mm não são aceitáveis
Osteonecrose :
Morte in sito de um segmento ósseo secundário a uma alteração fluxo sanguíneo do osso
subcondral.

SPONK : é um distúrbio de causa incerta , classicamente descrição com uma lesão no

côndilo femoral medial de uma paciente na quinta ou sexta semana década de vida , as
mulheres são mais afetadas 3 a 5 vezes mais que os homens .
Dor repentina na face medial do joelho. Na fase aguda da doença, os pacientes geralmente
relatam ocorrência de dor ao praticar atividades com descarga de peso localizada na área
envolvida. Dependendo do tamanho essa dor aguda se resolve gradativamente geralmente
no espaço de 6 a 10 semanas

Avaliação clinica:
O exame do joelho afetado na fase aguda da SPONK, geralmente na primeiras 6 a 8
semanas após manifestações dos sintomas, demostra uma efusão de grau leve a
moderado, com limitação da ADM em decorrência da dor e espasmos .
Embora o côndilo medial seja mais há relatos do platô tibial medial , côndilo lateral do
fêmur e raramente a patela , é comum a lesão concomitante do menisco medial ( raiz
meniscal ) mas o ligamento é normal na SPONK
Causas podem ser traumáticas e vascular
Como a maioria acomete mulheres mais velhas normalmente acima dos 60 anos , ossos
osteoporóticos ( 75 % ) , há quem acredite que a SPONK pode ser por microfraturas no
osso subcondral fraco, decorrentes de pequenos traumatismos , onde já foi sugerido que
após um episódio de traumatismo , o liquido adentra a região intercondilar, preenchendo o
possível espaço criado pelas microfraturas subcondrais no côndilo femoral , aumento a
pressão intra óssea , causando isquemia óssea localizada e até mesmo necrose.
A osteonecrose é mais um fenômeno 2° após uma fratura por insuficiência óssea do que o
mecanismo primário de desencadeamento da doença .
Lesões do menisco medial esta presenta em 50 a 78 % e área de necrose em continuidade
com a raiz meniscal 80 %
Outras confirmam a teoria da fratura de estresse resultante de insuficiência óssea como
causa da SPONK, acreditando que, ao se desenvolver, a necrose óssea ocorre em
consequência de reabsorção e remodelação fisiológica após a fratura o que geralmente
ocorre em mulheres pós menopausa .
No quadril acreditam que a presença de um distúrbio de coagulação, incluindo a resistência
da proteína C ativada , a baixa atividade do ativador de plasminogênio tecidual e a
hipofibrinólise, causa oclusão venosa intraóssea, que culmina com a morte hipóxia do osso,
nenhum estudo até agora provou a relação com lesão meniscal e osteonecrose ( SPONK )
apesar de forte relação .

RX na posição AP e Postero anterior com 45 ° , Merchant e Skyline ( lateral com projeções

tangenciais )
Vários sistemas de Estadiamento já foram descritos .
No sistema de 4 fases de Koshino:
Estagio 1 – incipiente
Estagio 2 – ou vascular, há presença de uma lucência subcondral arredondada ou ovalada
na área de descarga de peso e de maior densidade no côndilo femoral circulante
Estagio 3- colapso subcondral , mostrando halo esclerótico em torno da lesão radio lúcida
Estagio 4- colapso subcondral, combinado ao desenvolvimento de alterações artríticas no
compartimento afetado .

Aglietti- modificou o sistema de Koshino

Estagio 1- normal
Estagio 2- sutil achatamento do côndilo femoral medial
Estagio 3- lesão radio lúcida caracterizada por uma borda esclerótica circunferencial
Estagio 4- Aumento do tamanho do halo esclerótico a medida que o osso subcondral
começa a entrar em colapso
Estagio 5- envolve colapso subcondral progressivo associados a alterações degenerativas

As implicações prognosticas podem ter base nos aspectos radiográficos, baseados no seu
tamanho global ou no percentual do côndilo envolvido. A largura da lesão pode ser medida
na incidência AP as lesões que medem menos de 1 cm são classificadas como pequenas e
aquelas que medem mais de 1 cm são classificadas como grandes
Nos 1°s estudos os casos de área da lesão com menos de 2,5 cm 2 menor chance de
desenvolver artrite ao contraio daqueles com área mais de 5 cm2 com prognóstico
desfavorável .
Outra medição pelo RX é a largura da lesão comparada a largura global do côndilo em na
incidência AP para obter o percentual do côndilo envolvido, os estudos mostraram ter bons
resultados em lesões com relação tamanho inferior a 0,45 enquanto as lesões com maior
que 0,5 evoluíram para AO
Obs. Na ressonância em T1 mostra área serpentiforme ( ao redor da lesão ) característico
Um recente estudo mostrou que 0 em 10 ( 0 % ) com lesões menores que 0,2 necessitaram
de cirurgia enquanto lesões maiores 0,4 ( 6 em 7 ) 85,7% , necessitaram de algum tipo de
procedimento cirúrgico pode cair na prova

Curso clinico da doença : depende do tamanho e do estágio e do tamanho da lesão , a dor

geralmente é severa geralmente pela descarga do peso, com aumento típico a noite ,
podendo durar 6 semanas sendo que a extensão dos sintomas divide em dois grupos :
Aqueles que obtém melhora dos sintomas após 6 semanas embora a pratica de atividade
física pode causar dor pelo menos sintomas leves de 12 a 18 meses , geralmente esses
paciente apresentam lesões menores no RX com menos de 20 a 40 % da largura do côndilo
femoral envolvido, mas a maioria dos paciente acabam desenvolvendo alterações artríticas
grau 1 em todos os pacientes .
Os segundo grupo são aqueles que permanecem com dor após 6 semanas com curso mais
persistente e progressivo , geralmente esses são aqueles que as lesões são maiores de 50 %
de largura do côndilo femoral e geralmente nunca relatam melhora da dor progredindo
para colapso e subsequentes alterações degenerativas.

Osteonecrose de joelho após a cirurgia

Relatada incialmente por Brahme em uma série de sete pacientes que desenvolveram
evidencias radiográficas de osteonecrose após o tratamento artroscópico de patologia
meniscal é uma complicação rara, mas significativa.
Tais complicações foram relatadas na meniscectomia, na condroplastia e na reconstrução
do LCA
Ao contrario da SPONK a osteonecrose pós artroscopia acomete indivíduos ligeiramente
mais jovens , a existência de lesões condrais concomitantes na região na região da ruptura
meniscal foi relatada em 65 % dos pacientes cuja condição evoluiu para osteonecrose pós
artroscopia

Avaliação clinica:
Paciente com osteonecrose pós artroscopia relatam continuidade ou aumento da dor na
face medial do joelho após artroscopia , geralmente mostrando efusão proporção pequena
a moderada com limitação da ADM em decorrência da dor e associada a presença de
espasmo muscular, semelhante ao que se observava antes da cirurgia

Causas : desconhecida
Acredita se de modo semelhante a SPONK, a osteonecrose pós artroscopia com a
biomecânica alterada após a meniscectomia sejam responsáveis pela patogênese da
doença , sendo que há uma aumento das pressões tíbio femorais de contato com
compartimento tratado, possivelmente levando a fratura por insuficiência, outras teorias
que aumento da permeabilidade do liquido da artroscopia , podendo também ser pelo
simples fato na manipulação ( instrumentação ) , durante a condroplastia de raspagem ,
sendo que o influxo podem causar edema subcondral e subsequente osteonecrose em
decorrência de aumento da pressão intra óssea
O diagnósticos da osteonecrose pós artroscopia dependem de dois critérios específicos a
serem satisfeitos : ausência de osteonecrose na RM pré operatória , realizada 4 a 6
semanas após a manifestação dos sintomas e uma associação de tempo entre o
procedimento e o desenvolvimento de um padrão suspeito de edema da medula ósseas
nas RM pós operatórias .
Existe uma janela de achados entre sintomas e achados na RM que inicialmente pode ser
normal entre 4 a 6 semanas após desenvolvimento dos sintomas e alterações radiográficas
Curso do quadro clinico :
A revisão da de 47 casos de osteonecrose pós artroscopia mostra que 93,6% envolviam
lesões permanentes evidentes na RM ou progrediram para estágios irreversíveis da doença
, onde 17 necessitaram de tratamento cirúrgico , 9 a artroplastia , 6 repetiram a artroscopia
e 2 osteotomia.
Ao contrario da correlação do curso e do prognóstico clinico com o tamanho da lesão na
osteonecrose espontânea , essa correlação se mostrou menos confiável nos caso de ON pós
artroscopia com um tamanho médio de lesão 40 % da largura do côndilo, mas uma serie
semelhante conduzida por Muscolo constatou 24 % , mostrando que mesmo em lesões
pequenas , paciente vulneráveis poderá progredir para ON.

A osteonecrose secundaria
 Acomete grupo de pacientes mais jovens < de 45 anos , tende a afetar vários côndilos
simultaneamente e é bilateral em cerca de 80 % dos casos , além disso evolvem outros
sítios como cabeça femoral 90 % e porção úmero proximal .
Estágios iniciais, os paciente apresentam manifestações gradual de uma dor bilateral leve e
traumática, podendo apresentar dor tanto na face lateral como medial , a dor pode variar
de acordo com o numero , tamanho e distribuição dos focos necróticos sendo que tais
possui fatores de risco como consumo de álcool , corticoides falciforme lúpus

OSTEONECROSE ESPONTANEA E PÓS ARTROCOPIA

1- >ou = 55-60 idade media 58 anos
2-Aguda
3-único foco
4-Normalmente côndilo femoral medial
5-Raro em outros locais
6-Fatores de riscos ausente
7-Mulheres = homens
8-côndilo femoral medial 82% seguidos com CFL, platô lateral e medial
9- persistência da dor no pós operatório

Três teorias principais :

1- Associado a meniscectomia – levando ao aumento das forças de compressão
medial e fraturas subcondrais e osteonecrose
2- Fisioterapia excessiva em mulheres com osteoporose
3- Lesões condrais iatrogênica pela própria instrumentação
Diagnostico : não é muito frequente é rara.
-relação temporal pós artroscopia
-persistência da dor no pós operatório ou piora
-ausência de osteonecrose na RNM pré operatória 4 a 6 semanas do inicio dos
sintomas.

SECUNDARIA
1- < 45 anos
2- Sintomas gradativos
3- 80 % bilateral
4- Lesões grandes
5- Múltiplos focos
6- Cabeça do fêmur úmero proximal
7- Fatores de riscos como:
a- Alcoolismo
b- Doença de caisson
c- Quimio
d- Coagulopatias
e- Corticoides
f- Síndrome do cushing
g- Diabetes
 h- Trombofilia hereditária
i- Gaúche
j- Gota
k- Hiperlipidêmica
l- Doença inflamatória intestinal
m- Doença hepática
n- Transplante de órgãos
o- Pancreatite
p- Gravidez
q- Radiação
r- Doença renal
s- Falciforme
t- Tabagismo
u- Lúpus
v- Tumores .

Tratamento não cirúrgico

Como descarga de peso protegida por muletas , medicações , retirada de carga por 4 a 8
semanas .
Devido ao tamanho da lesões , a ON 2° tende evoluir mal nos conservadores
Em outros estudos mostraram bons resultados para casos de osteonecrose espontânea
após tratamento não cirúrgico se a lesão for pequena <20 a 40 % da largura do côndilo
femoral

Tratamento farmacológico :
Existem poucas publicações sobre o tratamento farmacológico da ON, as opções são
bisfosfonados , vasolodilatadores , estatinas e anticoagulantes , onde o alendronato
demostrou eficácia para o alivio da dor e a redução e a redução da incidência de colapso
em casos de osteonecrose da cabeça femoral

Dedridamento artroscópico :
Pode levar a melhoria dos sintomas mecânicos devido a fragmentos condrais ou corpos
livres

Descompressão ;
Pode se levar ao alivio devido a pressão intraóssea aumentada levando a normalização do
sinal da medula pela RM
Baseados em achado de estudo a descompressão é recomendada em estágios iniciais .
Osteotomias tíbias altas:
Pacientes devidamente selecionados podem ser tratados com osteotomias, pacientes
jovens e ativos , podendo ajudar no sentido de aliviar a carga sobre o côndilo femoral
deslocando o eixo de carga. Uma serie de estudos mostrando bons resultados com estagio
III, com melhores resultados pacientes abaixo de 65 anos e para lesões menos de 50 % de
largura do côndilo , Koshino relatou melhores resultados com procedimentos associados e
valgo par 10 % , sendo que há estudos mostrando que paciente tratados com osteotomias
da tibial alta há melhora de 85 % vs 25 % e melhora da dor 100% vs 50 % em relação ao não
cirúrgico .
A osteotomias alta tíbia para casos de osteonecrose 2° normalmente não é recomendada
devido a natureza multifocal na qual apresentam envolvimentos bicondilar e lesões
coincidentes no platô tibial .

Artroplastia do joelho :
Indicado para aqueles pacientes que não houve melhora ao tratamento de preservação
articular ou lesão grandes e múltiplos focos . pacientes com lesões isoladas em um único
côndilo sem alterações degenerativas compartimento oposto ou doenças patelofemoral
poderá ser beneficiado por AUJ , nos casos de ON extensa secundaria ou extensos pós
artroscopia com envolvimentos degenerativos em outros compartimentos descritos
anteriormente poderá ser beneficiado por ATJ
Os pacientes que receberam em um estudo AUJ por ON espontânea apresentam menos
alivio da dor 82% vs 90 % e maior incidência de revisão 17% vs 0% se comparados com
pacientes com osteoartrite .

Cicatrização dos ligamentos e meniscos

Ligamentos :

São compostos por por tecido conjuntivo fibroso densamente organizado que consiste
principalmente em agua e colágeno tipo I ( 70 a 90 %) do peso seco. A agua é atraída para
matriz extracelular do ligamento por proteoglicanos de carga negativa, incluindo sulfato de
decorina, sulfato de Condroitina, sulfato de queratina ( < de 1 % do peso seco )isso justifica
a resposta taxa dependente do ligamento a carga mecânica ou viscoelasticidade.
O colágeno é respo0nsavel pela forma característica e pela resistência dos ligamentos a
tração. Os ligamentos apresentam uma distribuição bimodal dos diâmetros das fibrilas de
colágeno. Há um grupo de fibrilas com diâmetro entre 40 a 75 um de diâmetro e uma outro
com diâmetro entre 100 e 150 um, as fibrilas são agrupadas em fascículos com 360 a 1.500
um.As fibras de colágeno contidas no ligamentos formam ligações cruzadas instáveis e

estáveis.
A matriz extracelular dos ligamentos contém outros componentes, como colágenos tipo II,
IV, V e VI ( 3 a 90 %) do peso seco, fibras elásticas fibrilina e glicoproteína e proteínas não
colagenosas como fibronectina , laminina, trombospondina e tenascina.
Os fibroblastos são o tipo dominantes nos ligamentos responsáveis pela formação e
manutenção da matriz extra celular , comparados com os ligamentos os tendões são
metabolicamente mais ativo.
Os fibroblastos intrínsecos dos ligamentos possuem núcleos grandes e maior quantidade
de DNA se comparados com os tenoblastos.
O local normal de inserção dos ligamentos no osso é um tecido altamente especializado
que funciona de modo a transmitir cargas mecânicas complexas do tecido mole para o
osso.
Possuem dos tipos distintos de locais de inserção :
Direito e indireto. O LCA é um tipo de inserção direta , onde o ligamento entra no osso em
ângulo reto diretamente em relação superfície óssea. Essa transição possui quatro zonas
distintas: Ligamentos –fibrocartilagem não mineralizada- fibrocartilagem mineralizada –
osso .
Os colágenos específicos de cartilagem incluindo os tipos II, IX, X, XI, são encontrados na
fibrocartilagem do local de inserção, e o colágeno tipo X desempenha um papel
fundamental na manutenção da interface entre as fibrocartilagens mineralizadas e não
mineralizadas. Os proteoglicanos são igualmente abundantes no local de inserção.
Um tipo de inserção indireta é o ligamento colateral medial, nestes locais as fibras de
colágeno misturam se ao periósteo e são então encoradas ao osso por meio das fibras de
Sharpey sendo essas orientadas obliquamente ao eixo central do osso, ancorando
firmemente o ligamento ao osso e conferindo força mecânica.
Por fim o LCA contem mecanorreceptores capazes de detectar alterações de tensão que
facilitam o feedback somatossensorial em relação a direção, velocidade e aceleração dos
movimentos da articulação do joelho durante atividades dinâmicas. Estima se que 1 % do
LCA seja formado por elementos neurais. A inervação é pelo nervo articular posterior.
Há quatro testes básicos do teste funcional mecânico do ligamento :
Frouxidão , rigidez, resistência e viscoelasticidade.
Frouxidão : deslocamento dos ossos os quais o ligamento esta fixado .
Rigidez: quantidade de carga necessária para deslocar os ossos os quais os ligamentos
estão fixados .
Resistencia: carga máxima de tração que um complexo- osso- ligamento –osso é capaz de
suportar antes de falhar.
Viscoelasticidade: capacidade dos tecidos de responder a cargas repetitivas por meio de
alterações do comprimento ou carga ao longo do tempo.
Alterações no ligamento e na degeneração do ligamento relacionado a idade
Na presença de fises abertas, a falha ocorre por avulsão óssea, enquanto no esqueleto
maduro, os ligamentos falham em sua substancia media.
Com idade o teor de agua e síntese de colágeno diminuem .
As alterações ligamentares podem ocorrer em situações agudas ou crônicas, após a ruptura
de um ligamento na fase aguda involuem rapidamente ( LCA ) pelo aumento da atividade
da colagenases , na crônica é pela fragmentação do colágeno e degeneração mucoide.
A cicatrização dos ligamentos ocorrem nas seguintes fases:
Inflamação , proliferação celular e matricial, remodelação.
Durante na fase I ( inflamação ), forma se um coagulo de fibrina no local, com liberação de
potentes vasodilatadores, como a histamina e a serotonina. Ocorre infiltração de células
inflamatórias e a fagocitose de resíduos necróticos pelos macrófagos, seguidos pela
proliferação de brotos capilares endoteliais e fibroblastos quase na fase I.
A proliferação fase II da matriz e das células caracterizada por proliferação e migração dos
fibroblastos para o local da lesão. As células proliferativas são derivadas de populações
celulares intrínsecas e extrínsecas . o colágeno tipo III no inicio do período de cicatrização,
acaba sendo removido e substituído por colágeno tipo I. Há uma diminuição relativa da
celularidade e vascularidade durante a fase de remodelação do processo de cicatrização

Ligamentos normais x cicatrizes do ligamento:

Ligamento normal: cicatrizes :
colágeno alinhado colágeno desorganizado
Densamente compactado defeitos entre As fibras de colágeno
Fibrilas de colágeno alongadas fibrilas de colágeno curtas
Ligações maduras de fibras de colágeno ligações imaturas
Predomínio de colágeno tipo I < 10% III Mais colágeno tipo III
Proteoglicanos pequenos Alguns grandes
Baixa densidade celular alta densidade
Baixa vascularidade alta vascularidade

Lesão do LCA resposta a cicatrização:

A maioria do terço médio no adulto, sendo que os cotos são submetidos ao ambiente intra-
articular com exposição direta ao líquido sinovial e a interações homeostáticas como o
tecido articular.
Após a ruptura do ligamento passa por 4 fase, inflamação, regeneração epiligamentar ,
proliferação e remodelação.
Imediatamente após a lesão a hemartrose inicial resulta na inflamação que cria um
ambiente hostil, os cotos do LCA não se tocam e não há formação de coagulo de fibrina
entre as extremidades do ligamento para atuar como uma andaime para reparo tecidual.
Além disso há ativação de plasminogênio uroquinase ( uPA ) é estimulada pelos
sinoviócitos, a uPA converte em sua forma ativa – plasmina – sendo que a molécula inativa
o plasminogênio presente no liquido sinovial, por fim plasmina degrada a fibrina e altera a
formação estável dos coágulos no local da rupturas .
Há também uma formação de alfa actina de musculo liso na superfície dos cotos podendo
inibir a cicatrização.
Biologia do enxerto tendinoso:
Ligamentização : essa transformação biológica começa coma necrose avascular do enxerto
no decorrer das 3 primeiras semanas, seguida pelo repovoamento celular , que ocorre
antes da revascularização do ligamento, essas células parecem ser originadas do sinóvio .
A fase de revascularização começa 6 a 8 semanas após o transplante do enxerto, formado o
tecido sinovial vascular em torno do enxerto, o novo suprimento sanguíneo do enxerto é
proveniente do coxim de gordura

Meniscos / estrutura e função

Menisco medial tem uma forma semilunar com aproximadamente 3,5 cm de comprimento
e mais largo na parte posterior e anterior . o corno anterior do menisco medial esta fixado
ao platô tibial na região da fossa intercondilar anterior , em posição anterior ao ligamento
cruzado anterior. As fibras posteriores do corno anterior fundem se com ligamento
transverso o que conecta os cornos anteriores dos meniscos medial e lateral . o corno
posterior do menisco medial esta firmemente fixado a fossa intercondilar posterior da tíbia
entre as conexões do menisco lateral e do ligamento anterior a periferia do menisco medial
esta fixada a capsula articular em toda a sua extensão. A porção tibial da conexão capsular
é conhecida como ligamento coronário . em seu ponto intermediário, o menisco medial
esta mais firmemente fixado ao fêmur e a tíbia por meio de uma condensação da capsula
articular conhecida como ligamento colateral medial profundo.

O menisco lateral tem uma forma mais circular e cobre uma porção da superfície articular
do platô tibial maior do que aquela coberta pelo menisco medial . Os cornos anteriores e
posteriores tem aproximadamente a mesma largura . O corno anterior do menisco lateral
esta fixado a tíbia na posição anterior da eminencia intercondilar e adjacente a conexão do
ligamento cruzado anterior , com o qual se mescla parcialmente . O corno posterior do
menisco lateral esta fixado posteriormente a eminência intercondilar da tíbia , na posição
anterior ao corno posterior do menisco medial . embora não haja conexão do menisco
lateral com o ligamento colateral lateral, há uma conexão periférica com a capsula articular
.

O colágeno predominante é tipo I mas os tipos II III V também estão presentes , embora as
orientações principais das fibras de colágeno seja circunferenciais , algumas fibras de
colágeno com orientações radial aparecem tanto na superfície femoral quando na tibial
bem como na substancia do menisco , agindo teoricamente como ligaduras para
proporcionar rigidez estrutural e ajudar a resistir a divisão longitudinal dos meniscos como
consequência de compressão excessiva. Em estudo Tissakht e Ahmed mediram módulos de
tração nas direções radiais e circunferencial no menisco, demostrando que o menisco é
muito mais forte e rígido na direção circunferencial do que na direção radial , e a baixa
resistência ao cisalhamento circunferencial é considerado responsável pela ocorrência de
rupturas longitudinais.

Fairbank descreveu alterações radiográficas após a meniscectomia , como estreitamento

do espaço articular, achatamento do côndilo femoral e formação de osteófitos .

O menisco medial transmite 50 % da carga do compartimento medial e o lateral 70 %. Pelo

menos 50 % da carga de compressão da articulação é transmitida pelo menisco em
extensão e 85 % em flexão , em um joelho meniscectomizado a área de contato apresenta
uma redução de aproximadamente 50% , em um estudo experimental a ressecção de
apenas 15 a 35 % do menisco aumenta a pressão de contato mais de 350 %.

A meniscectomia medial do joelho com deficiência do LCA resulta aumento de 58 % da

translação tibial anterior em 90 graus de flexão .

O menisco é uma estrutura bifásica fase liquida ( agua )e solida ( GAG, proteínas )

Em suma as funções dos menisco são:

Sustentação da carga, estabilidade articular, lubrificação e propriocepção

A anatomia vascular do menisco é originário das artérias geniculares mediais e laterais (
ramos inferiores e superiores ), esses ramos vão dar os plexos parameniscal contidos nos
tecidos sinovial e capsular da articulação do joelho. O plexo é uma rede ramificada de
vasos que alimentam a borda periférica do menisco em torno de sua conexão com a
capsula articular , onde esses vasos são orientados em um padrão circunferencial, com
ramos radiais direcionados para o centro da articulação , onde ha uma penetração desses
vasos na periferia dos menisco medial de 10 a 30 % e lateral de 10 a 25 %. A artéria
genicular media juntos com os ramos terminais dos vasos geniculares medial e lateral ,
também alimentam os vasos que suprem os meniscos por meio da cobertura sinovial
vascular das conexões com os cornos anteriores e posteriores . Esses vasos sinoviais
penetram nas conexões dos cornos e dão origem a vasos menores que adentam os cornos
meniscais por curta distancia ate os capilares terminais

A cicatrização meniscal depende da vascularização da área:

As lesões meniscais dentro da zona vascular periférica resultam na formação de um

coagulo de fibrina, rico em células inflamatórias. Os vasos oriundos desde plexo capilar
proliferam se por meio desse molde de fibrina , acompanhados pela proliferação de células
mesenquimais não diferenciadas. A lesão acaba sendo preenchida por tecido de granulação
fibrovascular que cola as bordas da ferida , mais tais possuem tecido inferior ao normal por
exemplo: a resistência a tração da lesão cicatrizada na alcança a resistência do menisco
normal, mesmo depois de 12 a 16 semanas , estudos mostraram que tais lesões cicatriza
em 10 semanas

Indicações de reparo meniscal:

1- Ruptura longitudinal vertical com mais de 10 mm

2- Ruptura nos 10 a 30 % periféricos com 3 a 4 mm da junção menisco capsular
3- Ruptura periférica que possa ser deslocada em direção ao centro do platô por meio de
sondagem demonstrando instabilidade
4- Ausência de degeneração ou deformidade
5- Rupturas em pacientes ativos
6- Rupturas associadas em lesões ligamentares concomitantes

Reforço biológico do reparo dos meniscos :

1- Trepanação – criação de canis de acesso vascular conectando a lesão avascular a
vascularização periférica por meio de canal vascular podendo permitir o intenso
influxo de vasos para uma ruptura branca – branca , atravessam as orientações
predominante circunferencial das fibras de colágeno do menisco podendo afetar
adversamente a função do menisco, especialmente se o canal de acesso vascular
atravessar a borda periférica do menisco
2- Pedículos aletas sinoviais e abrasão sinovial – implica o uso de um pedículo ou
aleta sinovial altamente vascularizado adjacente a conexão periférica do menisco
3- Estimulação de medula – onde a s taxas de cicatrização aumentaram de 53% para
93% quando o reparo era em conjunto com a reconstrução do LCA, supondo que as
 citocinas e os fatores de crescimento presentes nos elementos do sangue e da
medula introduzida após a intercondiloplastia e túnel
4- Fatores de crescimento –
5- Reforço biológico – coagulo de fibrina – PRP.

Ressecção meniscal artroscópica

A meniscectomia de apenas 10 % demonstrou aumentar em até 65 % as pressões de

contato no joelho, e a meniscectomia total, em até 235 %, a meniscectomia lateral foi
associada a resultados pós operatórios inferiores quando se leva em considerações a
função do joelho . o compartimento lateral é menos adaptável do que o
compartimento medial , e a perda do menisco na face lateral pode levar a um maior
graus de instabilidade e a consequente transmissão de força para a cartilagem
articular, causando a maior degeneração e os maus resultados observados .
O suprimento vascular é fundamental para cicatrização dos meniscos . As artérias
geniculadas medial e lateral e media são responsáveis pela vascularização principal as
faces inferiores e superiores de cada menisco . apenas 10 a 30% das bordas meniscais
recebem suprimento sanguíneo direto. O menisco lateral tem menos conexão capsular
do que o menisco medial, consequentemente menos perfusão , a porção restante de
cada menisco 70 a 90 % é alimentada pela difusão do liquido sinovial. As rupturas até 3
mm da junção meniscos sinovial são consideradas vascularizadas e passiveis de reparo,
mas aquelas com mais de 5 mm a partir dessa junção são consideradas avasculares e
geralmente irreparáveis .
As rupturas agudas com menos de 3 semanas apresentam maior probabilidade de
reparo, as incidências de rupturas meniscais concomitantes com LCA etc. varia de 16 a
82 % e 96% nas rupturas crônicas . Nas rupturas agudas do LCA o menisco lateral é o
mais envolvido , enquanto o medial mais em casos crônicos .
Paciente com IMC elevado > 30 obtém resultados inferiores com a ressecção meniscal
se comparados aqueles com IMC normal .
Pesquisas recentes, especialmente aquela conduzida por Sihvonem demonstraram que
as rupturas degenerativas do menisco medial , mesmo na ausência de artrite
coexistente, não se beneficiam da meniscectomia artrocópica .
As indicações porá reparo : rupturas longitudinais na zona vermelha/vermelha ,
rupturas com 1a 4 cm rupturas na junção menisco capsular e zona vermelha branca .
A meniscectomia parcial artroscópica tem por objetivo identificar a extensão da
ruptura e qualquer outra patologia. Determinar se a ruptura é irreparável , ressecar os
fragmentos meniscais de modo a deixar as bordas estáveis .
Todos os fragmentos móveis que possam ultrapassar a margem interna e ser puxados
para o centro da articulação devem ser removidos , a borda restante deve ser alisada,
evitando assim alterações súbitas de contornos que possam sofrer novas rupturas , não
é necessário borda perfeita pois o menisco remodela , a junção menisco capsular deve
ser protegidas .
A visualização do canto medial localizado entre o LCP e o côndilo femoral medial
GILLQUIST , é essencial para avaliar a conexão menisco capsular do corno posterior do
menisco medial .
As avulsões da raiz meniscal posteromedial tem sido associadas a 3mm de extrusão
meniscal e a extrusão de 3mm, por sua vez, tem sido relacionado a uma perda de
cartilagem articular substancialmente maior e a formação de osteófitos .
tradicionalmente a meniscectomia é utilizada para tratar essas rupturas, mas dados , os
resultados dos recentes estudos o reparo está se tornando o padrão de tratamento
para avulsões da raiz posterior, mas nem todo paciente são candidatos a reparo.
Os critérios para o reparo são :
1- Idade inferior a 50 anos
2- Sem presença significativa de osteoartrite
3- Inferior ao grau III de Outerbridge
4- Estreitamento do espaço articular ou mau alinhamento
Os pacientes que não atendem esses critérios necessitam de ressecção

Reparo Artroscópico de Menisco de Dentro para Fora

Duas formas principais de manifestações:

a) Ruptura aguda de um menisco saudável – atleta
b) Ruptura crônica Aguda ou crônica – população geral , que ocorre no tecido
anteriormente degenerado .
Os padrões de ruptura observados com mais frequência são as rupturas são as
rupturas verticais longitudinais , horizontais com clivagem , radiais , obliquas ,
em forma de aba ( flap ) , em forma de alça de balde ou complexas.
O fator mais importante na tomada da decisão é sintomatologia .
As com menos dor ou ausência de sintomas mecânicos ( estralo, travamento ou
captura ) podem a responder como repouso , AINH e fisioterapia ou injeções de
cortisona.
As melhores indicações para reparo são aquelas localizadas na zona vermelha –
vermelha , aguda, com menos de 4 cm , longitudinais , determinadas rupturas
em forma de aba , pacientes jovens, associadas ao LCA.
As principais indicações de técnica fora para dentro são corno anterior ou
metade anterior do corpo do menisco e as rupturas meniscais em joelhos
pequenos afim de evitar o risco de danos á cartilagem com cânulas utilizadas
no reparo de dentro para fora ( população pediátrica ) .
O emprego desta técnica para ruptura do corno posterior pode aumentar o
risco de danos as estruturas neurovasculares e reduzir a probabilidade de
cicatrização. As indicações do reparo dentro para fora são menos restritas , mas
a situação ideal para este tipo de reparo é um ruptura vertical longitudinal ou
ruptura em forma de alça de balde na zona vermelha – vermelha ou vermelha
–branca .
O principio geral do reparo meniscal inclui o preparo da ruptura com abrasão
sinovial , o que induz o sangramento periférico na tentativa de promover a
migração de células mesenquimais.
Dentro para fora no menisco medial :
 Requer uma incisão posteromedial acessória por trás do ligamento colateral medial
3 cm com um terço acima e dois terços abaixo da linha articular , a fáscia da pata
de ganso e definida e dividida causando a retração posterior da pata de ganso isso
permite a visualização da cabeça medial do gastrocnemio e protege o vulnerável
ramo infrapatelar do nervo safeno na posição posterior , sendo que essa mesma é
dissecada e liberada da capsula articular Postero medial e afastada com uma colher
.
Uma agulha flexível longa é inserida na cânula atravessando a ruptura do menisco
e sai pela capsula posteromedial , se for necessários mais suturas devem der
realizas com intervalo 3 a 5 mm .
Menisco lateral:
Requer uma incisão posterolateral acessória posterior ao ligamento colateral
fibular , o intervalo entre a banda iliotibial e o tendão do bíceps femoral se
desenvolve até a cabeça lateral do musculo gastrocnemio sendo esse mesmo
dissecado da capsula e uma colher afastador é inserido anteriormente ao tendão ,
protegendo de forma eficaz as estruturas neurovasculares .

Reparo de fora para dentro :

A agulha espinal é introduzida na pele e atravessa a ruptura do menisco , em
seguida um passador de fio de sutura de aço é avançado através da agulha e
inserido na articulação , de onde é removido por um portal anterior

Reparos totalmente internos

São as mesma de dentro para fora , entretanto as rupturas em ` alça de balde´ em que são
necessários varias suturas é uma contra indicação relativa boa pergunta para prova.
O menisco contém 70 % de agua e 30 % de matéria orgânica ( basicamente colágeno tipo I).
As roturas mais de 4 cm são instáveis e menos passiveis de cicatrização. As rupturas
longitudinais podem ser mais passiveis de fixação do que as rupturas horizontais
considerando se a orientações dos feixes de colágeno . observam se melhores resultados
realizados menos de 6 semanas após a lesão .
1° geração :
Utilizava ganchos de suturas curvadas para passar sutura pelo menisco a partir da parte
posterior do joelho ( Morgan 1991 ) . Isso exigia portais acessórios que representava um
risco para estruturas neurovasculares
2° geração :
T-Fix para passar suturas e ancora-las na região periféricas sem a necessidade de portais
acessórios , o dispositivo confirmava que era possível e seguro efetuar o reparo mediante a
inserção de ancora na região periférica do menisco e ou da capsula atraves da ruptura.
Entretanto o nó era abrasivo condral .
3° geração :
Dispositivos rígidos bioabsorvíveis como setas, dardos , parafusos e grampos, geralmente
feito de acido poli lático ( PLLA) permanecia intacto até 12 meses e era lentamente
absorvido de 2 a 3 anos .
Mas foram associados e efeitos adversos como sinovite transitória , reação inflamatória ,
formação cística, fala do dispositivo e lesão condral. Outro problema é a incapacidade de
tensionamento
4° geração:
Fast Tfix – consiste em 2 âncoras de sutura 5 mm conectadas por uma sutura de poliéster
não absorvível com um nó deslizante

Dispositivos de sutura totalmente internos :

São dispositivos de modo a circundar a ruptura , permitem o reparo enquanto evitam a
necessidade de incorporação a capsula e minimizando o risco ás estruturas
neurovasculares próximas.
Complicações :
Os reparos totalmente internos variam de lesões arteriais a lesões condrais , demostrando
um maior risco de lesão da artéria poplítea especialmente com fixação de rupturas
posteriores .
A posição mais segura com Fast T Fix é com 90 graus de flexão

OBS: o menisco medial possui um translação 5 mm e o lateral de 11 mm

A meniscectomia medial leva uma redução de 50 a 70 % da área de contato e aumento de
100% na tensão de contato .
Como o menisco lateral transmite uma proporção mais elevada de carga devido a sua área
superficial 50 % do platô lateral e 70% de carga comparado a 50 % medial , como o menisco
lateral transmite uma proporção mais elevada de carga devido a sua área superficial , uma
meniscectomia lateral resulta em um aumento significativamente maior da força de
contato em comparação com uma meniscectomia medial , uma meniscectomia lateral total
leva a uma redução de 4 a 50 % da área de contato e um aumento de 200 a 300 % da força
de contato em comparação com o menisco intacto . Os meniscos intactos tem uma
capacidade de absorção de choque 20 % maior que os não intacto devido sua natureza
bifásica .
A força sobre o menisco medial aumenta em até 52 % a extensão e em 197 % a 60 graus de
flexão no joelho com LCA deficiente ( em relação a força anteroposterior ) .

TRANSPLANTE DE MENISCO
Tecido meniscal geral reposta imune mínima , as reações imunes foram descritas em 1,3 %
dos transplantes relatados na literatura
Os meniscos normais contem células endoteliais do tipo II e ABH positivos e células
sinoviais do tipo II positivas .
O destino das células meniscais que acompanham o aloenxerto é desconhecido , os
meniscos parecem ser repovoados por células originarias da Sinóvia adjacente , no entanto
o núcleo central do menisco permaneceu acelular.
Estima se que a transmissão pelo vírus do HIV com enxertos de tecido conjuntivo
congelado seja 1 em 8 milhões
 Preservação do enxerto:
Fresco – presença de células viáveis , método de manutenção solução de ringer lactado a
4°C, duração da manutenção por 07 dias , preservação das células doadoras e alterações
mínimas da integridade do menisco
Crio preservado
Células viáveis , processo de congelamento controlado , duração por 10 anos , estrutura
colagenosa preservada .
Fresco congelado
Sem células viáveis ( acelular ) , armazenado a - 80° , duração até 5 anos e baixo custo
Congelado seco ( liofilizado )
Acelular , congelamento a vácuo , tempo duração indefinido , baixo custo

Indicação e contra indicação para transplante meniscal :

Joelhos com deficiência meniscal, tendo por objetivo reduzir a dor e evitar a progressão da
osteoartrite , sendo que somente após se esgotar todos os recursos não cirúrgicos após 6
meses de tratamento conservador .
Com a reconstrução concomitante do LCA o transplante precoce de menisco pode
melhorar os resultados clínicos , sendo que o paciente deve ser esqueleticamente maduro ,
ter menos de 50 anos, ter passado pro meniscectomia , total ou subtotal , exibir um joelho
estável em termos de ligamento ou uma estabilização planejada , não apresentar
evidências de mau alinhamento e ter mínimo de artrose .
Resultados são melhores em I e II na escala de Outerbridge . o mau alinhamento é definido
como assimetria entre varo ou valgo entre 2 e 4graus , comparado com o contra lateral ou
como o eixo mecânico localizado no compartimento afetado com deficiência meniscal .
Classificação de Outerbridge :

Original .
1- amolecimento e inchaço da cartilagem
2- fragmentação e fissura com menos de 2,5 cm de diâmetro
3- fragmentação e fissura com mais de 2,5 cm de diâmetro
4- erosão até o osso

Descrição atualmente aceita

1- amolecimento
2- fissuras de espessura parcial
3- fissuras de espessura total
4- osso subcondral exposto

Contra Indicação absoluta de transplante de menisco

1- artrite avançada
2- estreitamento do espaço articular
3- achatamento femoral
4- osteófitos
5- alterações degenerativas grau III e IV
 Contra indicações relativas

1- incongruência articular
2- mau alinhamento
3- defeitos focais
4- instabilidade ligamentar
5- obesidade
6- gota
7- AR
8- Doenças imunológicas
9- Infecção
10- Falta de compromisso com as restrições pós operatórias

Exames radiográficos com carga , póstero anterior com 45 graus de flexão , Merchant e
lateral + RM para avaliação da cartilagem articular

Dimensionamento do Enxerto
Método mais comum é o RX, Pollard et al constataram que a largura do menisco equivale a
distancia ( coronal ) da eminencia tibial até a periferia da metáfise tibial nos RX AP . O
comprimento do menisco medial equivale a 80% e o menisco lateral a 70 % do
comprimento sagital do platô tibial nas de perfil com media de erros de 7,8 % .
De um modo geral a RM demostrou ser mais precisa que o RX no entanto somente 35 %
dos meniscos medidos na RM estavam dentro dos 2 mm do tamanho real dos meniscos , a
RM mostrou se mais precisa na altura , mas sub estimou se as medidas AP
Os métodos são tamponamento ósseo e ponte óssea , sendo que o tamponamento ósseo
mais usado para menisco medial onde os cornos anteriores e posteriores são separados
por mais de 1 cm , sendo que os tampões permitem pequenas modificações na posição
final do corno meniscal , como a distancia do corno do menisco lateral é menos que 1 cm,
existe o risco comunicação tunelada , podendo comprometer a fixação sendo que o
menisco lateral geralmente é realizado por ponte óssea

Técnica de ponte óssea .

Após descongelamento , os locais de conexão dos cornos anterior e posterior são

identificados no bloco ósseo. Com uma serra oscilante, corta se a ponte óssea com 7 mm
de largura 1 cm de altura e 35 mm de comprimento.

As complicações associadas ao transplante de menisco variam de 10 a 50 % na literatura ,

sendo a ruptura a complicação mais comum . As rupturas do aloenxerto meniscal são
tratadas da mesma maneira que as rupturas do menisco nativo, incluindo reparo se
possível ou a meniscectomia parcial , Matava identificou em seu estudo 8,2 % de taxa de
rupturas , sendo que tais rupturas do aloenxerto resulta de repetição de cirurgia em 25%.
Já as infecções e reações autoimunes são incomuns , a literatura não relata nenhum caso
de HIV pelo transplante de menisco. Outras complicações são , ruptura, perda da fixação,
hemartrose, sinovite, artrofibrose.

Pós operatório
Fase 1 0 a 4 semanas : órtese de 0-90 graus por 4 semanas , 50 % der descarga de peso,
exercícios para quadríceps , controle do edema,

Fase 2 4 a 12 semanas: bicicleta ergométrica , leg press 50 % do peso corporal, descarga de

peso total,

Fase 3 3 a 4 meses , progressão de exercícios isocineticos, caminhada para frente na

esteira e caminhada para trás

Fase 4, 4 a 6 meses, agachamento

Fase 5, + de 6 meses , exercícios esportivos , pilometria.

Substitutos meniscais sintéticos e molde de colágeno para regeneração de menisco.

Na zona avascular interna , a composição da matriz é mais semelhante a da cartilagem

hialina ( maior quantidade de glicosaminoglicanos ) GAG e colágeno do tipo II ) enquanto as
células meniscais assemelham-se aos condrócitos articulares. Entretanto a zona periférica
vascularizada o tecido é mais rico em colágeno do tipo I com menos glicosaminoglicanos e
as células do menisco assemelham-se mais aos fibroblastos.

O implante de menisco de colágeno é fabricado a partir de colágeno do tipo I colhido do

tendão de aquiles bovino, onde é lavado e as fibras de colágeno são isoladas e refinadas
com tratamento químicos sequenciais. A estrutura resultante é liofilizada e esterilizada por
radiação gama. O produto final é um molde acelular destinado a sustentar a migração
celular e o crescimento do tecido novo a partir do tecido meniscal existente.

Indicações: pessoas com deficiência sintomática do menisco ou quadro agudo de ruptura

irreparável após uma meniscectomia parcial ou subtotal ou no quadro subagudo ou
crônico de pacientes com síndrome sintomática pós meniscectomia (EUA medial ) Europa
lateral e medial. As indicações são leões , borda periférica integra para evitar extrusões do
menisco e conexões radiculares estáveis para uma fixação segura do molde. A correção do
mau alinhamento e da instabilidade do joelho e o tratamento das lesões cartilaginosas
localizadas devem ser realizados concomitantes. As contra indicações para o CMI incluem
condições como alinhamento não corrigido do joelho, instabilidade ligamentar, lesão
localizada de alto grau e não tratada da cartilagem do compartimento epsilateral,
meniscectomia total ou subtotal ( destituída de borda periférica/ e ou raízes meniscais
estáveis )evidencias radiográficas de estreitamento de grau moderado a severo do espaço
articular, artrite global e aumento do índice de massa corporal.

Canto posteromedial :

2x mais frequentes no sexo masculino – sendo maioria das vezes lesões isolada em
pacientes jovens durante atividades esportivas.

Como unidade funcional o CLM estabilidade em valgo em todo arco de movimento e

rotação interna e aos 30 graus de flexão rotação externa.
O CLM profundo : restritor na estabilidade de rotação interna na flexão – 9.5 cm de
comprimento, duas inserções distais o superficial , uma em partes moles proximais 1,5 com
da linga articular e outra distal 6 cm da linha articular

O ligamento obliquo posterior : é um estabilizador em valgo 1° e da rotação interna.

OBS: nas radiografias sob estresse La Prade constatou que se na extensão total observasse
uma abertura de maior que 1,7 mm e flexão maior 1ue 3,2 mm haveria lesão isolada do
LCMs – agora se maior que 6.5 mm em extensão e 9.8 mm em flexão de 20 graus haveria
lesão total do LCM s e p e canto e obliquo posterior e capsula

Prevenção ? no futebol americano o uso de órtese diminuiu a lesão em 30 % , mas não

diminuiu a incidência das lesões graus 3 .

Tratamento conservador :

- bom suprimento sanguíneo.

-ampla área de superfície.

-associações com estabilizadores secundários.

-localização extra articular.

- órtese articulada, carga precoce e fortalecimento do quadríceps e isquitibiais

Retorno ao esporte: tem que estar com estabilidade de valgo de 0 a 30 graus, ADM total e
melhora da dor - grau 1 e 2 3 semanas e grau 3 9 semanas

Tratamento cirúrgico: reconstrução 96% de estabilidade em valgo / reparo 80 % de

estabilidade (Stannard)

1- Grandes avulsões ósseas

2- Lesão tipo Stener
3- Persistência da instabilidade

Estruturas mediais : 3 camada de Warren e Marshall

1° camada : fáscia crural e fáscia do sartório

2° camada : colateral medial superficial

3° camada: capsula articular e colateral medial profundo

O LCM superficial se insere no fêmur de acordo com LaPrade 3,2 mm proximal e 4,8 mm
posterior, em média ao epicôndilo medial. A inserção tibial do LCMs tem 2 divisões com a
proximal inserida nos tecidos moles e a distal na tíbia posteromedial ( é tenso em todo
arco de movimento ) RETRITOR 1° DO VALGO E A PARTE DISTAL RESTRITOR DA ROTAÇÃO
EXTERNA A 30°-
A CAPSULA POSTERO MEDIAL ESTA TENSA EM EXTENSÃO E FROUXA EM FLEXÃO
O LIGAMENTO OBLIQUO PSTERIOR RESTRINGE A ROTAÇÃO INTERNA E VALGO EM
EXTENSÃO
O LCMp tem inserções meniscofemoral e meniscotibial, mas tem inserção no LCMs
O Ligamento obliquo posterior é um espessamento da capsula medial posterior nesta
região e sua importância na estabilidade medial é cada vez mais reconhecida .O LOP se
insere proximal e posterior ao sitio de inserção do LCMs no fêmur . A parte obliqua do
LCMs descrita anteriormente hoje é reconhecida como LOP , o LOP tem um braço
superficial, central e capsular o braço central é o mais robusto do três e a parte primária do
LOP que deveria ser reparada na lesões mediais, em relação ao tubérculo do Adutor ele
esta inserido 7 mm distal e 6 mm posterior
O CPM é ainda mais reforçado pelo semimembranoso com seus braços superficial , central
e capsular e ainda com fibras para poplíteo obliquo e expansões para musculo poplíteo . O
aspecto anterior do LCMs permaneceu retesado em todo arco movimento , enquanto o
CPM sempre se afrouxou em flexão e ficou retesado em extensão completa e na rotação
interna.
As divisões do LCMs demostrou restritores primários a carga em valgo e rotação externa
com o grau do joelho afetando a resposta a carga. Além disso o LOP serve como um
contentor a rotação interna e ao valgo ao se aproximar da extensão total e exibe um papel
recíproco que depende da flexão . Em um segundo estudo biomecânico foi constatado que
a divisão proximal do LCMs serve como estabilizador primário da rotação externa em 30
graus de flexão e que quando encarado como uma unidade funcional única , o LCMs serve
como contentor primário ao valgo e a rotação interna em todos ângulos de flexão e a
rotação externa em 30 graus de flexão. Os restritores primários da rotação interna eram o
LOP e a divisão distal do LCMs em todos ângulos de flexão e que o LCMp tinha uma
contenção primaria na rotação interna dependendo do grau de flexão

A lesão do LCM pode ocorrer em um momento valgo através de um joelho flexionado com
ou sem contato , os mecanismos rotacionais resultam em lesões multiligamentares .
Geralmente terá dor em todo trajeto do ligamento. A quantidade de abertura deve ser
avaliado em 0 e 30 graus de flexão determina o grau de lesão do LCM em comparação com
o joelho sadio.
Abertura de 5 mm grau I, grau II de 5 a 10 mm e grau III mais que 10 mm, sendo que a
colocação do dedo na articulação ajuda a determinar o grau de abertura. O maior
afrouxamento em extensão total é indicativo de lesão do LOP e indica uma lesão
ligamentar combinada na maioria das vezes uma lesão do LCA . Fetto constatou uma
incidência de 80 % de lesão combinada com roturas do LCM grau III. A instabilidade rotação
também merece atenção. O complexo CPM limita a rotação interna do joelho e o
movimento rotacional aumentado deve levantar a suspeita de lesão nesta estrutura. A
rotação lateral aumentada tem sido atribuída a lesão do aspecto lateral e do LCP, no
entanto Griffith demonstrou que o LCMs serve como restritor primário da RE. As lesões do
canto medial vai resultar em rotação anteromedial da tíbia no aspecto anterior, enquanto
que a tíbia será efetivamente deslocada póstero lateralmente quando uma RE aumentada
resultar de uma lesão lateral.
RX deve ser realizado na lesão aguda e subaguda , o cronicamente lesionado deve ter um
complemento com RX com carga ( Rosenberg ) para avaliar desgaste articular em lesão
crônica, as radiografias sob estresse pode ser utilizada para confirmar o diagnóstico de uma
lesão aspecto medial, quantificar o total de frouxidão comparado com joelho sadio.
A RM pode def– 6,8% de roturas de LCA tienen GIII de LCM – 60% de reconstrucciones del
LCM asocian inir a localização e qualidade da lesão, além disso permite a avaliação das
leões meniscais, lesão osteocondral ou danos a outros ligamentos. A avulsão do LCM distal
com deslocamento superficial dos tendões da pata de ganso, similar a lesão de Steiner,
pode indicar necessidade cirúrgica. RM sensibilidade de 94% e especificidade de 99% para
dano ao ligamento e ao menisco em uma lesão isolada, esse valores diminuíram para 88 e
84 % quando duas ou mais estruturas foram danificadas. Miller notou que as microfraturas
trabeculares ocorreram em 45 % dos pacientes com lesões isoladas do LCM .

Tratamento :
As órteses diminuem a força no LCM de 20 a 30 %
O LCA age como um contentor 2° da estabilidade em valgo , como tal contribui para
potencial inato da cicatrização do LCM quando intacto. Da mesma forma, um LCM intacto
melhora a cicatrização do LCA reconstruído. A perda de um LCA funcional demonstrou
diminuir a capacidade do LCM para cicatrizar com tratamento cirúrgico.
Grant defendeu que os pacientes com lesões do LCM/LCA deveriam usar órtese para tratar
de forma não cirúrgica o LCM enquanto readquiriram movimentos antes da reconstrução
do LCA. Para os que não obtivessem a cicatrização do LCM com instabilidade em valgo,
poderia ocorrer a reconstrução concomitante.
Há muitas técnicas cirúrgicas descritas, a maioria representando variações da técnica de
Bosworth, esse autor descreveu um transplante do ST abaixo de um retalho fáscial, o
tendão é deixado inserido tanto proximal quanto distalmente, essa técnica foi modificada
para retirar a inserção proximal do tendão e inseri-lo no fêmur na origem do LCM com a
porção remanescente do enxerto fixada na tíbia em sentido distal. Há suporte também
para a reconstrução do LOP de girar esse braço posterior abaixo da cabeça direta do
semimembranoso atraves de uma anel tibial posterior ou diretamente sobre a inserção
proximal tibial do LCMs.
La Prade descreve a técnica anatômica – sendo reconstrução do colateral medial superficial
em sua origem anatômica no fêmur e na tíbia e obliquo posterior ( proximal e posterior ao
colateral superficial ) sendo o colateral fixado em neutro e flexão e estresse em varo e20
graus e obliquo posterior sendo fixado em extensão e rotação neutra
– 6,8% de roturas de LCA tienen GIII de LCM – 60% de reconstrucciones del LCM asocian
Tratamento isolado do LCM sem cirurgia , a carga é incentivada imediatamente com a ADM
ativa e passiva com uso de órtese em extensão total de 2 a 4 semanas , depois convertida
para órtese articulada por mais 6 semanas , o tratamento cirúrgico fica destinado a grande
avulsões ósseas, lesão tipo Steiner e instabilidade funcional persistente após tratamento
inicial não cirúrgico .
Técnica :
Após incisão pele subcutâneo, faz incisão aspecto posterior do LCMs e o LOP é identificado
com o joelho em 10 a 15 graus faz uma imbricação pants over vest usando sutura numero 2
, o túnel femoral e marcado e realizado e também o tibial e o enxerto é fixado em 30 graus
de flexão em varo.
CANTO PÓSTERO LATERAL DO JOELHO:

Lesão rara menos de 2% das lesões do joelho, raramente isolada sendo que associadas a
lesão do LCA 25 a 40 % e LCP 60 a 75 %, constitui uma possível fonte de instabilidade
residual pós reconstrução de LCA e LCP, causa comum de falhas pós reconstrução LCA e
LCP, e instabilidades rotatórias .
Possui 3 camadas:
.Superficial : TIT, tendão bíceps e gastrocnemio lateral
.Media : LCL
.Profunda: tendão poplíteo, poplíteo fibular , fabelo fibular e complexo arqueado.

Estabilizadores primários da rotação externa : LCL e complexo poplíteo principalmente

entre 30 e 40 graus de flexão , e agem como restritores secundários da posteriorização
tibial , o LCP agre como restritor secundário na RE

HÁ TRABALHOS QUE DEMONTRAM QUE AS LESÕES DO CANTO PÓSTRO LATERAL NUNCA

CICATRIZAM E PARA LESAR SÃO NECSSARIOS TAIS FORÇAS:
LPF: 229 N, LCL 295 N, TP 680 N

MECANISMO DE TRAUMA ROTACIONAL – TRAUMA DIRETO (FACE ANTERO MEDIAL DA

TÍBIA) TRAUMA INDIRETO ( hiperextensão + varo , hiperextensão e Rotação externa )
1-DIAL TEST : MAIS ESPECIFICO E SENSÍVEL COM AUMENTO DA ROTAÇÃO EXTERNA EM 30
GRAUS DE FLEXÃO DO JOELHO PODE SER EM DECUBITO VENTRAL OU DORSAL, SEMPRE
COMPARATIVO CONTRA LATERAL .
2-TESTE EM VARO : 30 GRAUS DE FLEXÃO LESÃO DO COLATERAL FIBULAR E CANTO
POSTERO LATERAL/ EXTENSÃO TOTAL PERSISTE INSTABILIDADE LESÃO DO LCP
3-Teste de recurvato e rotação externa com ao membro em extensão segurando pelo hálux
e estabilizando parte anterior do fêmur onde a tíbia cai posterior e roda externa .
4-Gaveta póstero lateral, pode ser também seletivo
5-pivosshift reverso – teste de Jakob
6- Teste de Godfrey posteriorização da tíbia passiva+ contração ativa do
quadríceps faz Anteriorização da tíbia ( para LCP )
7- Duplo varo + 5 mm de abertura medial + 10 de RE e triplo recurso

Ligamento colateral fibular

Estabilizador primário do estresse em varo do joelho , inserindo em uma pequena
depressão óssea 1,4 mm proximal e 3.1mm posterior ao epicôndilo lateral , em sua origem
femoral o corte transversal do LCF tem 0,48 cm 2, sua inserção na cabeça fibular 0,43 cm2, o
sitio da inserção fibular esta 28,4 mm distal a ponta do processo estiloide fibular. O LCF
ocupa 38% da largura da cabeça da fíbula em sua inserção, o comprimento médio do LCF é
69,9 mm .
OBS : ESTRESSE VARO DE 2.7 MM ABERTURA LESÃO DO LCL e 4.0 MM LESÃO DO CPL – 12
MM DE GAVETA POSTERIOR LCP E CPL

Tendão Poplíteo É UM ROTADOR INTERNO

Segue proximalmente a partir de sua inserção posteromedial na tíbia onde torna se
tendinoso no terço lateral da fossa poplítea e intra-articular a medida que passa embaixo
do LCF . O corte transversal do tendão poplíteo em sua inserção femoral tem 0,59 cm 2, sua
inserção proximal é ao longo da metade proximal do sulco poplíteo e sempre anterior 18,5
mm em media até a inserção femoral do LCF , a porção tendinosa tem aproximadamente
55 mm . RESISTE A EXCESSIVA ROTAÇÃO EXTERNA DA TÍBIA DE 20 A 130 GRAUS DE FLEXÃO

Ligamento poplíteo fibular :

Se origina na porção musculo tendínea do poplíteo e se insere a 38 graus em relação a
vertical em direção distal lateral na superfície posterior do estiloide fibular. Possui duas
divisões anterior e posterior , sendo a posterior a maior 3 vs 6 mm, este ligamento é um
contensor importante da rotação externa .
Tendão Gastrocnemio e Ligamento Fabelo Fibular
Gastrocnemio lateral se origina ao longo do processo supracondilar do fêmur distal. Esta
inserção se encontra 13,8 mm posterior ao sitio femoral do LCF, como é menos lesionado,
pode servir com um ponto de referencia cirúrgica. A fabela é um osso sesamóide que se
encontra dentro do tendão do gastrocnemio lateral em 30% dos indivíduos. Se não estiver
100% ossificado aproximadamente 66% das vezes é encontrado um análogo cartilaginoso
(pergunta de prova ). O ligamento fabelo fibular é um espessamento do colágeno que
estende verticalmente do estiloide fibular até a fabela. É a borda distal do braço capsular
da cabeça curta do bíceps femoral . Ele passa entre o tendão do bíceps e o gastrocnemio .
Tendão bíceps Femoral
As duas cabeças do bíceps promovem uma estabilização importante do complexo lateral
do joelho . O cabeça longa se divide aproximadamente 1 cm proximal a cabeça fibular nos
braços direto ( insere aspecto posterolateral da cabeça fibular +importante )e anterior
pequeno sitio de inserção mais distal e anterior cabeça fibular antes da maior parte do
tendão continuar como ampla aponeurose sobre o compartimento anterior da perna, e o
braço anterior forma uma Bursa enquanto passa superficial ao LCF e o intervalo entre o
braço anterior e direto que proporciona o ponto de acesso crucial na reconstrução do LCF
A cabeça curta também de divide em dois seguimentos que se inserem ao longo do aspecto
posterolateral do joelho, sendo q principal inserção é ao longo do aspecto lateral do
estiloide medial ao braço direto da cabeça longa. A outra inserção braço anterior da cabeça
curta passa abaixo do LCF e se insere na tíbia posterior ao tubérculo de Gerdys

Banda iliotibial
É camada mais superficial do aspecto lateral do joelho
Ligamento anterolateral:
É um espessamento capsular lateral que se origina posterior e proximal ao LCF e ao
epicôndilo lateral e segue na direção antero distal inserindo na tíbia antero lateral
aproximadamente na metade do caminho entre o tubérculo de Gerdy e a merge, anterior
da cabeça fibular .

As estruturas do joelho lateral e do canto póstero lateral são o contensor primário do

estresse em varo e também da rotação posterolateral da tíbia em relação ao fêmur. Essas
estruturas também são importantes estabilizadores secundários para a translação anterior
e posterior da tíbia quando os ligamentos cruzados se rompem

Estresse em varo: o LCF é contentor primário e o tendão poplíteo lateral também é um

estabilizador primário menor em varo . O Poplíteo fibular a BIT , tendão do gastrocnemio
lateral e a cabeça e curta e longa do bíceps bem como os ligamentos cruzados são
contentores secundários da força em varo .
O LCF e o complexo do poplíteo são contentores primários da rotação tibial externa ,
estudo mostraram que a secção desses aumentou a rotação externa principalmente em 30
a 40 graus de flexão.
Assim o LCF e o poplíteo agem como um contentor secundário do LCP na resistência a
translação tibial posterior

Rotação interna :
LCA é um estabilizador primário em baixos ângulos de flexão da rotação interna e sua
contribuição diminui com o aumento da flexão do joelho para 90 graus . LAL é um
estabilizador primário que funciona em sinergia com o LCA para promover maior
resistência a rotação interna a medida que o joelho flexiona até 90 graus. Estudos
biomecânicos recentes relataram que a contribuição do LAL durante a rotação interna
aumenta significantemente após 35 graus de flexão , enquanto a contribuição do LCA
diminui bastante o LCF e o CPL são contentores secundários da RI. No entanto joelhos com
deficiência do LCA as estruturas do CPL exercem papel secundário importante na
estabilização da translação anterior . Isso vale particularmente durante os primeiros 409
graus de flexão.
O canto póstero lateral juntamente com o LCP exercem um papel primário na prevenção da
gaveta posterior , sendo mais observada na extensão total e nos graus de flexão mais
baixos

Mecanismo de lesão :
Golpe direto na região medial do joelho ( anteromedial ) constituem um mecanismo
comum na lesão LCF e CPM embora também a hiperextensão sem contato e estresse em
varo seja bem descritas , apenas 40 % estão relacionados ao esportes , sendo que os
acidentes automobilísticos, quedas e outros traumas de alta energia seja uma parcela
significativa , normalmente as lesões do CPL estão associadas as rupturas do LCA e do LCP
sendo que apenas 25 % são isoladas.

Sintomas comuns são : dor instabilidade dificuldade com escada e chão irregular , derrame
e equimoses , uma marcha com impulso em varo é observada ocasionalmente, podendo
apresentar déficit de extensão do pé
Teste do estresse em varo:
Com o joelho em extensão total e 30 graus de flexão. A abertura do compartimento lateral
com o joelho flexionado a 30 graus indica uma lesão do LCF e possivelmente dos
estabilizadores secundários do CPL então o joelho é trazido em extensão total se a
estabilidade for restaurada presumivelmente lesão isolada do LCF, se persistir na extensão
total uma lesão combinada LCF e CPL e cruzado

Dial test.
Mede a rotação externa da tíbia em relação ao fêmur , sendo que é realizado em posição
prona ou supina , o fêmur é fixado com a mão , mantendo o tornozelo e pé girado
externamente , isso é feito com o joelho flexionado em 30 graus. Um aumento em mais de
10 graus de rotação externa comparado com o lado não envolvido sugeri lesão do canto
póstero lateral , então o joelho é flexionado em 90 graus , onde o LCP por ser estabilizador
secundário importante se estiver intacto sofrera uma redução na RE, se aumentar a RE em
comparação a 30 graus presumimos uma lesão combinada do LCP e CPL .

Teste da RE na hiperextensão
Paciente em supinação com joelhos estendidos segurando o dedão do pé e a perna é
levantada da mesa com ligeira pressão no joelho , sendo que é registrada a altura do
calcanhar em centímetros ou graus de hiperextensão é registrada e comparada com o lado
contra lateral . LaPrade constatou menos de 10 % das lesões , contudo um teste de rotação
externa positivo previu uma lesão combinada do LCA e LCP

Teste da Gaveta Postero lateral :

Feita com o mesmo teste da gaveta posterolateral é feito com a mesma posição do teste da
gaveta convencional , com o paciente em supino e o joelho flexionado a 90 graus com o pé
estabilizado pelo examinador. Com os dedos o examinador segurando os côndilos femorais
é aplicada uma força direcionada posteriormente, com a tíbia em rotação externa. Um
aumento da translação com rotação externa em comparação com o joelho normal contra
lateral sugere lesão do LCP

Pivô Shipt Reverso

Paciente em supino joelho flexionado a 90 graus , um força em valgo é aplicada e rotação
externa palpando a linha articular. Depois o joelho é estendido mantendo valgo e rotação
externa . A redução do platô tibial lateral previamente subluxada aproximadamente em 35
a 40 graus de flexão é um resultado positivo , resultado da BIT mudando de flexor para
extensor . Tem um valor preditivo positivo para CPL 68 % negativo 89 %o teste é positivo
em 35 % dos joelhos normais.

imagens radiográficas :
AP perfil e patelo femoral , podendo visualizar fraturas de Segond , fratura avulsões na
espinha tibial ou fraturas da cabeça fibular ( sinal do arqueado )
As radiografias sob estresse em varo é importante no protocolo com suspeita de lesão do
LCF e CPL . Nos RX sob estresse demonstraram que a secção do LCF resultam em aumento
de 2,7 mm nas interrupções laterais com estresse em varo e que a secção do CPL inteiro
permite um aumento de 4mm nessas interrupções , as lesões combinadas do canto póstero
lateral e LCP quando a gaveta posterior demonstrar mais que 12 mm translação posterior
RM chegando a 90 % de especificidade

Classificação de Hugston modificada – exame físico

Grau 1 – 5 a 10 RL no Dial test.

Grau 2 – 5 a 10 RL no Dial test. E 5 a 10 mm de abertura lateral no estresse em varo
Grau 3- maior que 10 graus no Dial test. , maior que 10 mm abertura lateral no estresse em
varo. ( associação com cruzado anterior ou posterior )
Tratamento

As lesões grau I e II geralmente podem ser tratadas sem cirurgias , uso de joelheira travada
por 3 a 6 semanas , com carga total e a flexão para evitar rigidez ativa e passiva em
decúbito ventral é permitida .

Tratamento cirúrgico : - avulsões ósseas, lesões grau 3 , deformidade ósseas angulares,

instabilidade sintomática .

Reparo: nas avulsões ósseas, tendão poplíteo, desinserções meniscos capsulares , menor
que 3 semanas – reparo segundo Stannard 37 % de fala contra 9 % de reconstrução.

As lesões grau III no CPL devem ser tratadas com cirurgias , instabilidade sintomática
continua ser um risco importante. Nos joelhos com lesões combinadas do CPL e LCA ou LCP
, recomenda se o reparo ou reconstrução simultânea do CPL pois o joelho com deficiência
do CPL, deposita um estresse significativo sobre o enxerto do LCA ou LCP recém
reconstruído aumentando o risco de falha do enxerto
Os reparos intrassubstância do poplíteo do LCF tem sido malsucedido portanto não devem
ser realizados , no entanto outras estruturas do CPL são passiveis de reparo são elas : o
ligamento coronário do menisco lateral , os ligamentos meniscos femorais e menisco tibial
e fibras do ligamento popliteomeniscais . falha vs reconstrução 9 vs 37%

Reconstrução varias técnicas :

Anatômicas e não anatômicas
LA PRADE
Clancy descreveu a Tenodese do bíceps para reconstrução do LCF , extração de 6 a 8 cm do
tendão do bíceps fixando com arruela denteada .
A técnica de Stannard que é uma reconstrução bicaudal não anatômica do LCF , LPF e TPL ,
utiliza se enxerto do tibial anterior e posterior .
O enxerto é passado no túnel tibial criado de anterior para posterior onde o enxerto é
avançado proximalmente sobre o parafuso com arruela para recriar o tendão do poplíteo e
é trazido inferior na cabeça da fíbula reconstruindo o poplíteo fibular passando no sentido
póstero anterior e retornado ao parafuso no fêmur distal este ramo recria o ligamento
colateral fibular .
LaPrade reconstrói anatomicamente LCF, TP e LPF, seguindo abordagem lateral, neurolise
do fibular ao sítios de inserção do LCF na cabeça fibular póstero medial , usado um guia
canulados do LCA realizado sitio da inserção na cabeça fibular. O sulco do poplíteo tibial
posterior identificado com a palpação direta entre o gastrocnemio lateral e o sóleo
marcando a junção miotendinea do poplíteo , protegendo as estruturas neurovasculares
cria um túnel com um guia do LCA de anterior para posterior , anteriormente o túnel fica
entre o tubérculo tibial e o tubérculo de Gerdy . a inserção femoral do poplíteo e o LCF ( 3,1
posterior ao epicôndilo lateral e 1,4 mm proximal )mantendo a distancia entre 18,5 mm
sendo usado aloenxerto do Aquiles , com uma força de valgo e 20 graus de flexão é usado
para fixar o LCF .
A cauda do enxerto do LCF continua ate a abertura do tibial posterior do túnel poplíteo
recriando o LPF . tanto o enxerto do poplíteo fibular ( cauda livre continuada do LCF ,
quanto o enxerto de TPF são combinados e direcionados atraves do túnel tibial de
posterior para anterior e fixados com parafuso de interferência 9 mm onde o joelho é
fletido em 60 graus para fixação .

Sequencias das fixações LAPRADE: RECONSTRUÇÃOES ANATOMICAS DO CPL + LCA

- Fixação femoral LCF e TP

- Fixação femoral LCA
- LCF a 20 graus em valgo e neutro
- TP + LPF a 60 graus em neutro
-Fixação do LCA a 0 graus

Obs: Quando tem associação do LCP , você deve fixar o LCA antes do canto.
Pós operatório imobilizador por 6 semanas sustentação de carga limitada pelo mesmo
período , realizado contrações do quadríceps e elevação da perna reta em 1 a 2 semanas
são iniciados exercícios de ADM , o fortalecimento dos músculos ísquios tibiais são
limitados por 4 meses.
Lesões crônica são aquelas acima de 3 meses, deve avaliar o eixo mecânico para que possa
ser corrido antes da reconstrução do canto .
Clancy (Tenodese tendão do bíceps): redireciona o tendão do bíceps ou parte, a
partir de sua
fixação distal na cabeça da fíbula para um sitio ao longo da lateral do fêmur distal
cerca de um
centímetro anterior a origem da LCF.
 o Stannard: reconstrução do ligamento colateral lateral, ligamento popliteofibular
e tendão poplíteo
(túnel tibial, túnel fibular e arruela no ponto isométrico). Fixação 40 a 60 graus.
o Fanelli: arruela no ponto médio entre o LCF e o tendão poplíteo, cruza o enxerto
e faz uma figura
de oito.
o Arciero: dois furos no fêmur para recriar a inserção do tendão poplíteo e do LCF,
mas apenas um
enxerto.
Técnicas anatômicas:
o Lesões isoladas do ligamento colateral fibular: reconstrução utilizando um
autoenxerto
semitendinoso. Fixação com força em valgo para evitar qualquer gapping do
compartimento lateral,
com o joelho flexionado a 20 graus.

21
o LaPrade: reconstrói LCF, tendão poplíteo e ligamento popliteofibular. Túnel na
cabeça da fíbula
posteromedial à inserção do ligamento popliteofibular no.7. Reconstrução do LCF é
tensionada
com o joelho em uma flexão a 20o enquanto é aplicada uma força de redução em
valgo e rotação
tibial neutra e parafuso fibular; a fixação final é feita com o parafuso tibial com o
joelho em uma
flexão a 60◦, rotação tibial neutra e tensão sobre ambos os enxertos.
Reabilitação:
Imobilizador e restrição de carga por 6 semanas.
Exercícios do quadríceps ao elevar a perna reta imediatamente no pós-operatório
com imobilizador
1 – 2 semanas: exercícios de ADM
6 semanas: exercícios de cadeia fechada e de fortalecimento do quadríceps.
Fortalecimento dos
isquiostibiais é limitado até pelo menos 4 meses de pós-operatório.
Bicicleta quando a flexão suficiente para permitir a rotação dos pedais.
Exercícios específicos do esporte aos 4 meses, com retorno quando ADM e força
normais e
estabilidade comparável ao contralateral (frequentemente em 6 a 9 meses, embora
possa ser de 12
meses).

Reconstrução do LCA TPOTP padrão ouro , vantagens :

Maior rigidez, e força aumentada para falas bem como capacidade para revascularização.
Demonstrou se que o TPOTP de 14 a 15 mm de largura tem uma resistência a ruptura
media de aproximadamente 168% em relação ao LCA normal , as larguras atuais estão
próximas a 10 mm e possui maior resistência a tensão do que o LCA nativo, além disso o
TPOTP possui maior capacidade de fixação inicial estável como resultado da consolidação a
osso proporcionada pelos tampões ósseos.
- alguns autores recomendam evitar a retirada do enxerto tendão patelar com largura do
tendão menos de 25 mm
- a profundidade do corte da patelar NÃO DEVE ULTRAPASSAR 6 A 7 MM.
- deixa pelo menos 1 cm de osso patelar intacto na retirada do enxerto TPOTP
- a fixação do parafuso de interferência proporciona força imediata para permitir a
recuperação precoce agressiva
- a cicatrização enxerto osso – osso leva a uma maior força em comparação com a
cicatrização tendão osso no inicio do período pós operatório
- evita a lesão da musculatura isquiotibial, cuja função é critica para determinados atletas
de explosão ( sprinters ) e que protege o LCA
Contra indicação uso do TPOTP
-Paciente que necessitam ajoelhar se por motivos religiosos , ocupacionais e recreativos
-historia de ruptura do mecanismo extensor
- pouca largura do tendão patelar menor que 25 mm e também Osgood- Schlatter
-

Fatores predisponentes a lesão do LCA:

Estenose da incisura intercondilar – largura do côndilo femoral lateral ( onde contribuiu
para estenose incisura ) , estudos mostraram que mulheres possuem chance de 4 a 8 x mais
lesões do LCA no mesmo esporte que os homens , onde possíveis fatores extrínsecos como
força muscular e fatores intrínsecos como frouxidão articular dimensões da incisura, maior
convexidade no compartimento lateral e rigidez menor aplicada a carga. Foi constatado
um aumento de 21,7 no risco de lesão de LCA sem contato nas mulheres para cada grau de
aumento na inclinação do platô tibial lateral, também foi vinculado a ausência do genótipo
CC do COL5A1 nas mulheres com taxa mais altas de lesão do LCA. Também taxas mais altas
nas fases pré ovulatórias e ovulatórias quando ocorre um surto na produção de estrogênio.
Critérios no momento na cirurgia aguda:
Sem inchaço, bom controle de perna, e ADM total, incluindo hiperextensão total

A intercondiloplastia é controversa a ressecção necessária, mas autores preferem remover

6 mm de osso da borda anterior da parede lateral da incisura intercondilar para prevenir
qualquer impacto do enxerto e também concluíram que até 9 mm de intercondiloplastia
não afetaria a articulação patelo femoral.
Uma regra geral é poder colocar uma broca de 5,5 mm entre a parede lateral do
intercôndilo e o LCP .
Reconhece se que deve evitar a colocação do túnel femoral anteriormente para evitar a
tensão excessiva no enxerto e assim limitar a flexão do joelho e assim também a colocação
anterior na tíbia também provoca impacto do enxerto , foi relatado que o ideal é colocar o
LCA a 7mm anterior ao LCP com joelho em 90 graus de flexão na tíbia e no fêmur é 7 mm
anterior a posição de over the top na traseira do intercôndilo
A perfuração é realizada com guia em 55 graus , a ponta do guia é inserida portal medial e
posicionada com vários marcos anatômicos como, borda anterior do LCP, borda posterior
do corno anterior do menisco lateral e área Inter espinhosa do platô tibial.
Fixação do enxerto:
Os parafusos de interferência demostrou propriedades mecânicas superiores quando
comparados com botões e grampos , mas apesar de estudos conflitantes não há estudos
mostrando diferença entre parafuso de interferência e fixação com poste .
O parafuso de interferência deve ser inserido pelo menos 75 % se não 100% , recomenda se
um parafuso de interferência de 7 mm se o hiato entre o túnel e o bloco ósseo for de 1
mm , o hiato foi de 2mm requer parafuso de8 mm se for de 3 ou 4 mm recomenda se
parafuso de 9 mm
Tensão : 1,66 kg de tensão aplicada ao joelho com 20 a 25 graus de flexão são necessários
para enxertos do tendão patelar e 90 N
O tensionamento do enxerto em extensão completa assegura que o joelho virá para a
extensão completa sem comprometer sua estabilidade. A fixação do parafuso de
interferência é utilizada quando a extremidade do bloco esta dentro dos 5 mm da borda
distal do túnel tibial , se o bloco tibial estiver posicionado a mais que 5 mm da borda do
túnel tibial distal ( longo ou curto ) a fixação deve ser feita com suturas sobre um poste
tibial

Complicações :podem intra operatórias e pós operatórias

Intra: fratura patela , colocação incorreta do túnel , violação do córtex posterior do fêmur ,
fraturas do enxerto e laceração da sutura
As pós operatórias : fratura da patela , avulsão do quadríceps ou tendão patelar , perda do
movimento , alongamento e falhas do enxerto , sintomas patelofemoral e fraqueza do
quadríceps
A violação do córtex posterior pode ocorrer pela não manutenção do joelho em flexão ,
seno não ser mias possível a fixação com parafuso de interferência , sendo necessário a
fixação com um parafuso e poste ou a técnica tradicional de duas incisões com um túnel
mais anteriormente . esse problema pode ser evitado mantendo a visualização clara do
mandril e não avançando mais que 30 mm de profundidade .
A fratura do enxerto pode ser causado por espaço inadequado do bloco ósseo e o parafuso
um alargamento do túnel em 1mm pode prevenir um encaixe excessivamente apertado
A fratura da patela após a reconstrução é rara podendo ser por força direta ou indireta , foi
determinado que as fraturas estreladas foi por força indireta no período pós operatório até
5 semanas , sendo que após este período é transversa
A fratura na retirada do enxerto pode ser evitada não aprofundando mais que 8 mm e
mantendo orientação de 45 graus da lamina da serra , não indo os cortes além dos limites
dos fragmentos
As avulsões patelares e tibiais do tendão são raras pós operatórios mas pode ocorrer até 6
anos após tratamento cirúrgico, geralmente ocorre nos 10 primeiros meses
A perda da fixação aguda ate 6 semanas indica aa perda da fixação em um dos blocos pois
este é o ponto mais fraco até que ocorra a união óssea. A remoção do parafuso de
interferência e a inserção de parafuso de maior diâmetro ou a fixação com parafuso e
arruela são necessárias.
 OBS ; aula R4
Lesões do LCA 40 a 60 % de leões associados – taxa de sucesso 85 a 95 % - taxa de falha 5 a
10 % - retorno ao esporte de 60 a 70 %- 39 % AO em 10 anos - capacidade de deformação
do LCA 20 % - capacidade Tensil do LCA nativo 2.160 N
76 mulheres e 47/100.000 homens
Tipos de enxerto: Tendão patelar 2.977 N, tendão dos ísquios tibiais 4.140 , tendão
quadríceps 2.977 N, tendão do fibular, trato iliotibial, sintéticos, aloenxertos TENDÃO
PATELAR OSSO 2.552 FRESCO CONGELADO E IRRADIADO 3 MRADS 1990 N
Ligamentização 1° fase 0-1 semanas – inflamatório e degeneração
2° fase 3 semanas a 3/6 meses – revascularização
3° fase 4/9 meses – remodelação enxerto
Tendão patelar período de incorporação de 6 semanas e flexões de 8 a 12 semanas ,
aloenxerto 6 meses de incorporação , quadríceps 6 a 12 semanas
Tendão patelar : cicatrização mais rápida permitindo reabilitação agressiva e evita retirada
dos flexores em atletas de alto nível. Contra- indicação em osgood -schlatter – menor que
25 mm diâmetro , tendinopatia e pessoas que necessitam de ajoelhamento repetitivo
Flexores: contra indicação, pacientes de baixa estatura devido a possibilidade de enxertos
de menores comprimentos, neuropatia dos membros inferiores .
Quadríceps- contra indicação- enxerto menor que 7 cm, tendinopatia quadríceps e pessoas
que agacham muito

Os enxertos devem ser biologicamente ativo , fácil de colher , com morbidade mínima do
sitio doador , ter a resistência do LCA nativo, incorporar rapidamente e permitir fixação
rígida para viabilizar a movimentação precoce e recuperação antes tido como padrão ouro
o enxerto do tendão patelar no entanto devido as complicações a curto e longo prazo
relacionadas no sitio doador , os autoenxertos dos isquiostibiais ganharam mais
popularidade .
As vantagens dos isquiostibiais incluem maior resistência , rigidez , e maior área transversal
para crescimento vascular para dentro da ligamentização, propondo que o LCA seja
remodelado através de 4 fases : inflamatória aguda, revascularização, proliferação celular,
e remodelação colagenosa, isso é chamado de ligamentização.
As incidências de dor e osteoartrite é mais altas com reconstrução do tendão patelar e
também maior déficit de extensão , no entanto as taxas de reincidências de lesão do
enxerto , frouxidão e nível de atividades são mais altas com os isquiostibiais.
Em relação aos isquiostibiais a dor foi de 6 a 8 semanas no local , fraqueza na alta flexão e
maior frouxidão anteroposterior . Estudos mostram que a ruptura do LCA contra lateral é 3
vezes mais provável após o tendão patelar

Características biomecânicas de vários enxertos do LCA:

. LCA nativo : carga de tração 2160 N - Rigidez 242 N - área transversa 50
mm2

. tendão patelar 10 mm: 1784 N - 210 N - 45 mm2

. Isquiostibiais : 4090 N - 776 N - 53 mm2

A fixação com parafuso de interferência ( maior força ) pode ser alcançada com parafuso
mais comprido e de maior diâmetro , maior diâmetro do túnel que o enxerto 0,5 a 1mm
mm ( tecidos moles) procurar sempre usar parafuso 7x25
Osso mole: Túnel = diâmetro do enxerto , subdimensione o diâmetro do parafuso e
aumente o tamanho do parafuso
O dispositivo suspensório causa maior incidência de alargamento no túnel , propondo
como causa maior distancia entre o ponto de fixação e a abertura do túnel , levando ao
micro movimentos entre o enxerto e o osso .

A colocação do túnel femoral deve ser 86% posterior ao longo a linha de Blumensaat e na
vista AP deve estar em uma distancia de 43 % lateral ao epicôndilo femoral lateral , o túnel
tibial dever estar centralizado em 48% posterior ao longo do platô tibial na radiografia
lateral. A posição do centro do túnel tibial em 50 % mais posterior esta associada a perda
de flexão e maior incidência de ruptura do enxerto . No plano coronal , o túnel tibial deve
estar localizado 47 % através da largura do platô tibial a partir do córtex medial . A
colocação mais lateral esta associada ao impacto do enxerto , enquanto mais medial vai
resultar em perda da flexão. O anglo de inclinação do enxerto deve ser realizado no RX
Postero anterior com 30 graus de flexão com suporte de carga (shuss )

As bactérias mais relacionados a infecção pós operatório de LCA é estafilococos coagulase

negativo e áureos , geralmente os coagulase negativa são resistentes as cefalosporinas de
1° geração mas são sensíveis a vancomicina .
Enxerto do quadríceps :
Raramente é necessário espessura total , somente nos casos em que o enxerto possui
menos de 6 mm de espessura , na maioria é retirado 10 mm por 7 de profundidade com
bisturi Arthrex ate a junção miotendinea .
Depois de 3 cm de enxerto elevados utiliza se uma alça de sutura para dar um ponto
Whipstitch no tendão começando 2 cm da extremidade patelar do enxerto , com quatro
pontos na extremidade distal e travando o ultimo ponto entrando no tendão, e usado um
dispositivo decapante /cortador de enxerto do quadríceps da Arthrex , em geral 7 cm são
necessários para realizar a reconstrução .

Aloenxertos
Desvantagem do uso do auto enxerto tendão patelar :
- dor no aspecto anterior do joelho
- encurtamento da patela
- redução da ADM
- cirurgia mais demorada
- fibrose da gordura infra patelar
- fratura patelar
- condrose patelar
Desvantagens dinâmicas
- menor força do quadríceps
- inibição do quadríceps
- alteração do alinhamento patelar
- menor ADM ativa

Isquiostibiais
- menos flexão do joelho e menor força extensora do quadril que podem ser prejudiciais
para atletas que dependem da força de flexão do joelho além de 90 graus , além disso
dependem da qualidade do auto enxerto, pois diminuição do diâmetro tem sido
relacionado a maior numero de revisões , além disso a força dos isquiostibiais demonstrou
ser protetora da reconstrução do LCA por meio do arco reflexo LCA isquiotibial- fora
também que é protetor 2° da abdução do joelho

As vantagens dos aloenxertos são :

- Eliminação de morbidade no sitio doador
- menor tempo de cirurgia
- incisões menores
- incidência mais baixa de artrofibrose
- menos dor pós operatória
- nenhuma perda de função do enxerto doador
- tempo de recuperação subjetivo menor
- enxertos de tamanho previsível
Desvantagem :
- transmissão de doenças
- incorporação mais lenta
- possível reação imune
- alargamento do túnel
- menor resistência biomecânica
- suprimento fino

Aquisição e esterilização
Começa por triagem eliminatória dos doadores , antes da morte e avaliação da causa
morte.
Doadores de alto riscos são eliminados , também são realizados testes sorológicos , HIV
tipo 1 e 2 hepatite B e C sífilis , também vírus linfotrófocos 1 e 2 , certos bancos podem
aceitar culturas positivas , baseando se no processo de esterilização, os bancos que fazem
parte da AATB não aceitam culturas positivas de clostrídios e estreptococos grupo A
Esterilização feita por duas técnicas : irradiação tecidual e processamento químico , foi
demostrado que irradiação de > KGy 2,5 elimina o HIV e esporos mas são prejudiciais a
resistência biomecânica do enxerto , 1,8 Mrad de irradiação demonstrou alto índice de
revisão , o nível da esterilidade definida pelo bancos são de p <0, 000001 após ter passado
por processo de esterilização , o congelamento baixas temperaturas não destrói o vírus da
hepatite C e HIV.
Taxas de falha nos enxertos irradiados 34,4 % em comparação com 6,1 autoenxertos e 8,8%
não irradiados
O risco de transmissão do HIV 1 para 400.000 a 8.000.000 frequentemente citado de 1 para
1.600.000, sendo que a Hepatite C e B maior que o HIV.
A cultura antes da implantação foi positivas 4,8 a 9,7% , mas são recomendadas culturas
rotineiramente . Uma revisão de bancos de dados descobriram que o diabetes , auto
enxerto dos isquiostibiais , qualquer aloenxerto ou aloenxerto combinado com auto ,
comparados com auto enxerto do TPOTP , esta associado a maior risco de infecção , O IMC
e o tabagismo não foram considerados com o maior risco, em um outro estudo foi
comparado o auto enxerto dos isquiostibiais e TPOP sendo que houve maior taxa com uso
dos isquiostibiais taxa global de 0,48%.
Foi demostrado que o fluxo sanguíneo do LCA aloenxerto esta presente em 18 meses após
a reconstrução

Banda Dupla
Anatomia do LCA- feixe AM e PL – a origem femoral do feixe AM é posterior e proximal ao
feixe PL na parede medial do côndilo femoral lateral , os feixes se cruzam e o feixe AM se
insere anteromedial ao feixe PL na tíbia , como uma estreita relação com corno anterior do
menisco lateral , a origem femoral do feixe PL fica anterior e distal ao feixe AM , o feixe PM
fica posterolateral ao feixe AM na tíbia com estreita relação ao corno posterior do menisco
lateral. No lado femoral a crista intercondilar lateral ( crista do residente ) é a borda
anterior do LCA e nenhuma fibra se insere anterior a essa marca. A crista bifurcada lateral
separa a porção anterior do feixe AM do feixe PM .

Na tíbia , medialmente o LCA se insere em uma crista óssea que é uma extensão anterior
do tubérculo intercondilar medial . O feixe PL fica imediatamente anterior ao corno
posterior do menisco lateral , com o joelho em extensão total, os feixes ficam paralelos ,
durante a flexão o feixe AM fica tenso e o feixe PL relaxa , e o feixe AM é o principal
restritor da translação anterior da tíbia sobre o fêmur a 90 graus de flexão , evidencias
recentes mostra que a banda AM e PL atuam sinergicamente para controlar a translação
anterior e a estabilidade rotacional , a lesão LCA leva a mudanças cinemáticas do joelho , a
transferência de forças só é efetiva se a articulação for estável. A deficiência do LCA leva a
maior translação anterior e rotação interna tibial .
Estudos de imagens :
RX AP com extensão com suporte de carga e 45 graus , vista lateral e Merchant, a IRM a
vista coronal obliqua é útil para avaliar os feixes .
Indicação:
- lesões agudas do LCA
- Instabilidade persistente após reconstrução com banda única
- tratamento conservador falho
Contra indicações absolutas :
- um tamanho de marca de inserção tibial menor que 14 mm
- alterações degenerativas avançadas grau 3
- infecção
- não cumprimento do paciente
Contra indicações relativas são :
- Inter côndilo estreito
- hematoma ósseo grave sobre o côndilo femoral lateral

Posicionamento femoral
A banda PL é preparada primeiro atraves do portal AMA .
A tíbia é preparada em seguida , com o guia usado em 45 graus para o PL e 55 graus para
AM
Finalmente perfura o feixe AM no fêmur . caso use bloco ósseo a perfuração é realizado no
centro dos dois feixes .
O feixe PL é fixador em extensão total e o feixe AM em 30 graus de flexão do joelho

Reabilitação : ADM completa deve ocorrer em 4 a 6 semanas , se não ocorrer realizar

manipulação de 8 a 12 semanas maior que isso risco de fratura .
Após ganhar ADM, retirar órtese , realizar bicicleta ergométrica , leg press , agachamento
com as duas perna e com uma , arrancadas e caminhadas rápidas em esteira , geralmente
isso dura 16 semanas , o estagio 2 começa quando o paciente consegue caminhar por 15
minutos sem sintomas, realizar 10 agachamento com uma perna só em 45 graus e estar 4
meses em pós operatório, o estagio 2 inclui a introdução da corrida quando a força do
quadríceps estiver quase normal .
Podem passar para o estagio 3 quando conseguirem correr 3,2 Km sem sintomas e
conseguiram realizar leg press com 85% do lado contra lateral, isso ocorre por volta dos 6 a
8 meses e envolve exercícios de agilidade como arrastar para o lado , arrancada e parada
súbita , corrida lateral ( carioca )e em escada , o estagio 4 ocorre quando consegue realizar
90 % de leg press em relação ao lado contra lateral , 10 agachamento0 com uma perna só
com 60 graus de flexão isso por volta de 7 a 9 meses e nesse ponto começa o salto , estagio
5 após 9 meses progressão dos saltos arrancadas , giros .

Técnica portal Antero medial :

Complicações : ruptura da parede posterior , fraturas femorais , , dano iatrogênico da

cartilagem anterolateral do côndilo femoral medial , dobra ou quebra do fio guia ou pino
de Beath e dificuldade de passagem do enxerto, além disso tuneis femorais curtos,
incompatibilidade do tamanho do enxerto , lesões neurovasculares, dificuldade de
visualização e dificuldade na determinação da profundidade do soquete .
Portais : 1° portal é estabelecido 1 a 2 mm inferior ao polo ínfero medial da patela e o
segundo é realizado 1 a2 mm superior ao a borda do platô tibial medial., foi constatado
que o danos na cartilagem do CFM pode ser uma complicação importante e é evitada com
mais eficácia através da posição do PAM 2 a 3 mm medial a borda medial do tendão
patelar . a intercondiloplastia deverá ser realizado se intercôndilo menor que 15 mm . O
joelho deve ser hiperflexionado entre 110 e 120 graus para introdução do fio guia sendo
como alternativa uso de fios guias flexíveis e broca para evitar a hiperflexão. Pode ser
usado com mensuração do tamanho do fio guia ( túnel ) outro fio comparativo paralelo do
mesmo tamanho , se o tamanho do túnel for pequeno mudar a posição . a broca é
avançada de 5 a 10 mm e retirada para avaliação da parede posterior com objetivo de 1 a
2mm de osso posterior .

Complicações da Reconstrução do LCA:

Taxa de sucesso entre 75 e 95 % com 5 a 10 % vão para revisão.
Complicações intraoperatórias:
Erros técnicos são causa de 60 a 77 % de todos casos de revisão, sendo eles:
- posicionamento incorreto ( não anatômico do túnel ) o erro mais comum ( prova )
- colisões com o enxerto
- tensionamento inadequado
- fixação incorreta do enxerto
O posicionamento correto é essencial para o sucesso.
48 % dos casos de revisão relatado pela ACL Revision Study foram atribuídos pelo mau
posicionamento do túnel femoral.
Um túnel posicionado anterior demais pode comprometer a flexão do joelho devido o
tensão excessiva na flexão comprometendo a ADM.
Um túnel verticalizado demais 12 horas pode levar a falta de controle rotacional .
Túnel posicionado posteriormente, pode levar a ruptura da parede posterior, podendo
comprometer a fixação do enxerto, se isso ocorrer pode passar a fixação de interferência
para a fixação suspensória ou outra técnica de fora para dentro .
O túnel tibial é mais indulgente, mas deve estar posicionado posterior a linha de
Blumensaat no RX lateral , quando o túnel ´f muito anterior o enxerto pode se chocar e
possivelmente falhar, quando muito posterior ele fica vertical demais e perde a
estabilidade rotacional do mesmo modo que o túnel femoral perfurado anteriormente , o
mau posicionamento medial ou lateral pode também levar a colisões, maior frouxidão ou
sinovite crônica. Foi definido os tuneis tíbias perfurado 50 % da linha de Amis e Jacob 41 a
44 % da linha de Amis e Jacob.48%

Mau posicionamento lateral ou medial da tíbia pode levar a colisões , maior frouxidão ou
sinovite crônica. Pode levar também a lesões raiz anterior meniscal principalmente o
lateral
Mas também foi relatado do medial.
Usando a técnica de feixe duplo deve se evitar a convergência dos túneis , isso deve ser
evitado mediando os remanescentes para garantir o tamanho correto, posicionamento
correto do pino e evitar tuneis maior que 9mm de diâmetro , uso de brocas meia cana no
portal AM pode evitar os danos na cartilagem.
Fatores podem ser considerados , constataram que a reconstrução do LCA com feixe único
e com enxerto do locado no centro do remanescente pode reduzir o risco de impacto .
Outro fator é o não pré tensionamento cíclico prévio pode diminuir suas forças dentro do
enxerto em até 30 % logo após a fixação.
O excesso de tensionamento pode levar a perda de movimento , estiramento do enxerto ,
tensão excessiva na cartilagem , mas vascularidade e subsequente degeneração do enxerto
.

Contaminação do enxerto:
Solução de clorexedina e solução triplo antibiótico em soro fisiológico estéril parece ser
mais eficaz na prevenção de contaminação do enxerto.
Fixação:
Os enxertos de OTPO começaram a ser incorporados entre 6 a 12 semanas , entre 16 a 24
semanas forma se uma junção normal entre osso e ligamento .
Ocorrem alterações morfológicas no enxerto ao longo do tempo e fica parecido com LCA
nativo, em um processo chamado ligamentização. Esse processo consiste em várias etapas,
incluindo necrose ( 0 a 4 semanas ) , revascularização e proliferação celular ( 4 a 12
semanas ) e remodelação em 3 a 6 meses. A quantidade de ligação cruzada de colágeno
nos enxertos de LCA volta ao normal ao nível dos LCAs nativo em 1 ano de reconstrução. O
enxerto não tem as mesmas propriedades físicas do LCA nativo. As fibras de colágeno do
enxerto tem comprimento e diâmetro uniforme ao contrário das fibras do LCA nativo, que
são capazes de distribuir as cargas por toda sua ADM. Além disso existem proporções
diferentes de glicosaminoglicanos e ligações colágeno redutíveis.

Infecção :
São classificadas como aguda < de 2 semanas , subagudas 2 semanas a 2 meses e tardias >
que 2 meses. Após identificada, deve ser tratada com irrigação artroscópica imediata ,
desbridada e antibiótico de largo aspéctro deve ser iniciado até a obtenção do resultado da
cultura e manter o enxerto se ainda estiver funcional.
Fatores de risco incluem cirurgia aberta ou artroscópica, diabetes, procedimentos
concomitantes e possivelmente ser uma atleta profissional.
Enxertos dos isquiostibiais maior risco possivelmente pelo uso de parafusos e arruelas para
amarrar o enxerto.

Rigidez:
A rigidez é a complicação mais comum após a reconstrução do LCA , ocorrendo em 4 a 35 %
dos casos podem ocorrer por complicações supracitadas e também por capsulite,
imobilização prolongada, conformidade insuficiente do paciente , cicatrização da incisura
intercondilar , lesão em ciclope e distrofia simpático reflexa.
Quanto aos fatores da rigidez também foi constatado, reparo agudo menos que 1 mês,
reparo concomitante do colateral medial, Shelbourne constatou que as reconstruções
agudas não estão relacionadas a artrofibrose desde que seja realizado um programa de
reabilitação pós operatório acelerada e que apresente boas condições de ADM e sem
edema antes da cirurgia. A perda simultânea da flexão e extensão é mais comum, com a
perda da extensão considerada a mais prejudicial , uma contratura em flexão mais que 10
graus prejudica a marcha normal e aumenta a carga na articulação patelo femoral. A perda
da flexão além dos 125 graus interfere com as atividades da vida diária, incluindo sentar
corre e subir escadas. Uma manipulação sob anestesia poderá ter efeito se realizada ate
semanas . os déficit na força do quadríceps podem ser encontrados frequentemente ate 20
% dos paciente em 6 meses .

Falha do enxerto: pode ocorrer ate 6 meses ( biológica ) devido a falhas técnicas e retorno
prematuro ao esportes, infecção e insuficiência do enxerto.
As falas tardias acorrem em 5 a 10% .
Artrite :
Risco de artrite tem sido relatado em 50 % após a lesão de LCA e de até 70% quando
associado a lesão menisco medial. Em um estudo realizado AO após a reconstrução do LCA
a AO foi de 0 a 13 % nas lesões isoladas e 21 a 48 % nas combinadas .
Outro estudo eles encontraram um aumento de três vezes na prevalência de OA após a
lesão do LCA tratada com reconstrução , comparado com o joelho contra lateral
envolvendo mais frequência o compartimento medial 57% vs 18 %.

Complicações de enxerto especifico

A incompatibilidade do túnel pode ocorrer em que o bloco seja menor que 20 mm ou o
tendão maior que 50 mm, o enxerto pode ser girado 540 graus vai diminuir 10 % e 630
graus 25 %. As fraturas patelares são raras e ocorre em torno de 0,55 % , geralmente ocorre
em torno de 11 semanas. A forma do bloco patelar afeta o risco de fratura. A energia
necessária para fratura completa da ordem de 1 % foi de 7 J para defeito do canto afilado,
17 J para defeito trapezoidal, 22 J para defeito afilado com um orifício perfurado no canto ,
40 J para um defeito arredondado no canto, 49 J para uma patela normal. Para evitar o
risco de fratura deve evitar o uso de formão para retirada primaria. Deve ter 25 mm
comprimento e 10 largura e 2/3 patelar deve ser preservados e devem ser cortados em
forma de triângulos e trapézio com serra e os cantos devem ser evitados a ultrapassagem.
Aloenxerto isquiostibiais :
Risco de amputação precoce, lesão do nervo safeno que fica entre a I e II camada
Os tuneis femoral e tibial alargam no pós operatório com esses enxertos onde aumento
100,4% no fêmur e 73,9% na tíbia enquanto o enxerto do osso patelar a área do túnel
diminuiu em 25% no fêmur e 2,1 % na tíbia.
TVP:
Risco após artroscopia 0,6 a 17,9 % aumentando com idade > de 35 anos, nicotina,
osteotomias da tíbia e reconstrução do LCP concomitante

Lesão do LCA na mulher e joelho varo ( aula R4 ) vídeo

Anatômicos: ângulo Q maior nas mulheres , base pélvica mais larga , vetor mais lateral ,
risco de aterrisagem em valgo, intercôndilo mais estreito , fatores hormonais , frouxidão
ligamentar – tríade da mulher atleta : anorexia, alteração hormonal, redução da massa
mineral óssea
Mecanismo de lesão: valgo com rotação interna do quadril, rotação externa do joelho,
Anteriorização da tíbia , contração do quadríceps

Geno varo: diferença entre eixo mecânico da tíbia e do fêmur maior que 3 graus
Alinhamento neutro- 75 % da carga passa medial , se o varo for de 8 graus , 90 % da carga
passará medial ;
Varo dinâmico : aumento do momento adutor de 3,2 % para 4,2 % na marcha que é
denominado flambagem.
Classificação de Noyes : varo primário – apenas alterações ósseas mediais de origem
degenerativas- duplo varo além das alterações ósseas , também há afrouxamento das
estruturas mediais e triplo varo além das descritas, apresenta recurvato, rotação externa ,
alterações posterolaterais e pivô central .
Quanto temos uma lesão do LCA em joelho varo :
- instabilidade antero posterior – corrige com reconstrução do LCA
- instabilidade látero- lateral - corrige c/osteotomia
-instabilidade rotacional – corrige c/ reconstrução do LCA
- dor medial- osteotomia -
- degeneração – corrige c/ osteotomia
Por isso é importante a associação da osteotomia pois aumenta a satisfação do paciente
Quando indicar : duplo e triplo varo- dor medial- revisão – instabilidade e dor medial –
artrose medial
Revisão da reconstrução do LCA
Tipo de osteotomia :
COVENTRY ------------ FECHAMENTO
HERNIGOU------------- ABERTURA
MAQUET --------------CUPULIFORME
TURI-------------------FIXADOR EXTERNO DINAMICO
PLANEJAMENTO:
REGRA DE BAUER E KOSHINO – CADA 1 MM DE ABERTURA CORRIGE 1 GRAU- EQUIVALE
PARA PLATO DE 57 MM .

FUGISAWA E NOYES: MARCA PONTODE 62 % LATERAL , 1° traça o eixo mecânico do

membro inferior com RX panorâmico , traça uma linga do centro da cabeça femoral ao
centro do ponto de FUGISAWA e outro do centro do tornozelo ao mesmo ponto , a
intersecção dessas duas linhas formará o ângulo de correção. Uso de enxerto maior que 10
mm de abertura .
Tomar cuidado com slope tibial tendência de aumentar nas aberturas e diminuir nas de
fechamento , discrepâncias dos membros e patela baixa
Complicações : 1 - dor residual 40 % 2- fraturas intra articulares 11% 3- TVP 7,7 % 4-
pseudoatrose 07 a 4,4 % 5- infecção 4% 6- lesão neurológica 2 a 16 %

REVISÃO DO LCA : DOR PERSISTENTE, INSTABILIDADE RECORRENTE, PERDA DE

MOVIMENTO aula R4

1- PERDA DE MOVIMENTO
- mobilidade pré operatória , reabilitação insuficiente , mau posicionamento dos
tuneis , tensão excessiva no enxerto, cicatriz no aparelho extensor, artrofibrose ,
imobilização prolongada e lesões multiligamentares

Dor persistente :

Costuma ser multifatorial. A perda da cartilagem articular, patologia meniscal, implantes

proeminentes, neuromas, morbidade no sitio doador, reposta inflamatória prolongada,
cicatrizes doloridas e infecções.
Instabilidade persistente:

Falha traumática , atraumática e falha causada por mau posicionamento do enxerto ou

perda da fixação.
Falha traumática um único evento traumático em um joelho estável que previamente
funcionava bem.
Falhas atraumática ocorrem por vários motivos, falha na integração biológica do enxerto,
falha na cicatrização óssea, tensão inadequada do enxerto ( como tensão excessiva levando
a avascularidade do enxerto) ou instabilidade associada não percebidas, como frouxidão
medial ou posterolateral, imunológica (aloenxertos ), estresse shielding , grupos de risco
como fumantes DM e usuários de cocaína ( Levando também a avascularidade ). Um
aumento na inclinação posterior lateral foi associado ao maior risco de falha precoce do
enxerto. Uso de aloenxertos em paciente com idade inferior a 25 anos principalmente uso
do tibial anterior.
O posicionamento anterior do túnel femoral resulta em déficit de flexão e falha precoce do
enxerto como consequência da tensão excessiva e do impacto em extensão. A posição
central do túnel femoral pode proporcionar estabilidade AP mas não rotacional
evidenciado por Lachman negativo mas pivô shipt positivo. Na tíbia um túnel anterior
demais pode levar ao impacto do enxerto na incisura intercondilar em extensão e falha
precoce no enxerto , um túnel tibial posterior pode resulta em verticalização do enxerto e
falha no controle rotacional, bem como frouxidão excessiva na flexão e impacto no
ligamento cruzado posterior .
A perda da fixação do enxerto pode ocorrer por má qualidade óssea, quebra do parafuso,
divergência do parafuso, dano ao enxerto durante a inserção do parafuso ou dano ao
enxerto secundário ao corte pela rosca do parafuso ( danos no enxerto )

Cirurgias em 1 e 2 estágios .

1 estágio :
- adequada qualidade óssea
- Bom posicionamento do túnel 1°
- Mau posicionamento do túnel ( realizar novos túneis ) .

A maioria são único estágio, mas existe quatro indicações para dois estágios e são eles:
1- Perda óssea excessiva que poderia limitar a fixação do enxerto ( alargamento do
túnel ) mais comum
2- Perda do movimento articular ( artrofibrose ) exigindo intervenção cirúrgica
3- Infecção articular ativa que impede a colocação de um novo implante
4- Mau alinhamento grave, exigindo a correção do alinhamento
A cirurgia em dois estágios deve ser considerada no alargamento significativo dos
tuneis quando eles são próximos, mas não ideias ( criando um formato de
ampulheta ou confluência dos tuneis ) e quando uma quantidade excessiva de osso
é removido durante o processo de extração do implante. Muitos autores sugerem
revisão em dois estágios quando alargamento maior que 15 mm .
Efeito limpador de para brisas quando dos tuneis convergem e criando um túnel
maior comprometendo a fixação do enxerto ou permitindo a translação excessiva
do enxerto na linha articular. A reconstrução do LCA transtibial resulta quase
sempre em uma túnel femoral anterior e superiormente e tibial posterior , sendo o
mais problemático o tibial posicionado posteriormente, especialmente nos joelhos
menores , pois há risco de criar um túnel que ultrapasse os limites de fixação.
O alargamento do túnel ocorre por micro movimentos na interface enxerto – túnel
e também possível rejeição imunológica. Os defeitos podem sem preenchidos com
blocos autoenxertos ou cavilhas de aloenxertos , outras técnicas usam parafusos de
interferência bio absorvíveis ou cimento de fosfato de cálcio.

Paessler : descreveu a técnica que blocos ossos de autoenxertos da crista ilíaca são
usados em um único estagio, usando um tubo de coleta especializado
Francesqui : colheita da zona segura da tíbia metáfise tibial : situada entre as raízes
meniscais anteriores e anterior a inserção do LCA ponto de partida da haste tibial,
utilizando um tubo coletor com enxerto 1 mm maior e inseri-lo press fit-( material
de mosaicoplastia )
Battaglia e Miller : uso de aloenxertos ósseos cilíndricos ou cavilhas
Existe também a técnica de substituir o parafuso de interferência metálico por
parafuso bioabsorvível. O conceito de parafuso de interferência empilhado se
refere a inserir um segundo parafuso de interferência adjacente ao parafuso que
proporciona suporte estrutural .
- também descrito uso de cimento de fosfato de cálcio para preenchimento dos
túneis ( mas em único estagio ) estudo em cadáver

Reconstruções extra articulares associadas ao LCA– não esta no insall – aula R4

Definição – é um procedimento de reforço extra articular, localizada no aspecto

antero lateral do joelho , fornecendo um braço de alavanca longo para controle de
rotação é um procedimento concomitante a reconstrução do LCA.
- Tenodese do trato iliotibial ou reconstrução do ligamento antero lateral

Pós reconstrução de LCA há persistência de instabilidade rotacional em até 15 %

pivô shift residual. Taxas de relesão de indivíduos de alto risco chagando 20 a 30 %,
pacientes de alta performance com retorno apenas de 73 a 72 %.

Possíveis vantagens da reconstrução :

-melhora estabilização do joelho
- menor chance de falha – estudo biomecânico mostro 43 % de menos força no
enxerto intra articular
Potenciais desvantagens :
- técnica mais difícil, cirurgia mais demorada, artrose lateral e rigidez
 Consenso :
- inserção femoral e posterior e proximal ao epicôndilo lateral
-Tenodese do TIT é profundo ao LCL
- tensão deve ser em extensão e rotação neutra e 20 N de força .
Apesar de controverso as indicações hoje as mais aceitas :
1- Revisão de LCA
2- Frouxidão ligamentar generalizada ,
3- Jovens participantes de esportes idade inferior a 20 anos ( importante ) obs. :
sexo feminino não apareceu como fator de risco
4- Pivô shift grau 3 ( alto grau )

Técnicas com os flexores após reconstrução do LCA , deixa um braço do

semitendinoso, realiza se 2 tuneis entre cabeça da fíbula e tubérculo de Gerdy
onde fixa se o braço passando o abaixo do fáscia lata podendo ou não fixa com
parafuso na tíbia , mas pode não usar parafuso e o braço e suturado com o fio
do enxerto do LCA .. o enxerto é passado por cima do LCL
Técnica de lamare: Tenodese do fáscia lata passando por baixo do LCL e
fixando proximal e posterior ao EPL

Osteotomias e joelho com deficiência do Ligamento cruzado.

Fatores de riscos para desenvolvimento de osteoartrite pós traumática são : lesão meniscal
, patologia osteocondral, mau alinhamento, alto níveis de atividade esportivas, obesidade,
predisposição genética , idade.
Alguns autores relatam 50 % sem lesão meniscal e 70 % com lesões combinadas meniscais.
Os resultados de uma meta- analise recente demonstraram que após uma lesão de LCA,
independente de uma lesão meniscal associada, há um maior risco ( quase 5 vezes ) de
desenvolver alterações radiográficas grau III e IV comparados com joelho contra laterais .
Triplo varo: joelho varo, com separação radiográfica lateral, e maior rotação externa e
hiperextensão com uma posição varo recurvato anormal.
O compartimento medial tende a ter um padrão de desgaste do platô tibial medial
posterior nos joelhos triplo varo.

Indicações para Osteotomias com base nos sinais clínicos e radiográficos

1- Frouxidão posterolateral ou lateral e mau alinhamento em varo +_ flambagem

lateral
2- Deficiência do ligamento cruzado e alinhamento em varo + - flambagem lateral
3- Frouxidão ligamentar combinada e alinhamento em varo + - flambagem lateral
4- Falhas repetidas da reconstrução do ligamento cruzado

Tem sido indicada na gonartrose do compartimento medial e lateral com mau

alinhamento em varo ou valgo. Sendo o principio é a redistribuição da força
mecânica na articulação. Coventry descreveu incialmente incluindo joelhos estáveis
sem subluxação ou flambagem, ADM 15 a 100 graus, OA no compartimento medial,
sintomas patelares mínimos ou ausentes e idade inferior a 65 anos, onde tem se
expandido para casos de instabilidade posterior, deficiência do LCA, correção da
inclinação tibial para instabilidade sagital.
Pseudoinstabilidade: são sintomas dolorosos de doença articular degenerativa
secundaria a instabilidade subjacente e lesão previa. Um estudo cadavérico mostra
que o mau alinhamento em varo cria forças mais elevadas no LCA ou no enxerto,
portanto sugere tratar o alinhamento em varo com uma osteotomia tibial alta.

Avaliação pré operatória :

Fatores considerados :
1- Mau alinhamento em valgo ou varo
2- Perda do controle neuromuscular associada a lesão ligamentar e perda do
feedback proprioceptivo ( flambagem lateral durante o apoio )
3- Inclinação sagital anormal no contexto de lesão do LCA ou LCP
4- Joelho triplo varo
5- Degeneração unicompartimental

Pacientes acima de 40 anos poderá se beneficiar somente com a osteotomia,

diminuindo a inclinação da tíbia nos pacientes com insuficiência do LCA, caso
seja optado para reconstrução LCA sempre a osteotomia e realizada primeiro
para evitar fragilidade do local do túnel LCA .

Reabilitação:
Suporte de peso ponta dos dedos com ADM 0 a 90 graus por 6 semanas ,
realizado RX 6 semanas se estiver sinais de consolidação carga liberada e órtese
descontinuada. Nova RX em 10 semanas se consolidação OK liberado para
reabilitação especifica para esportes.

Complicações da OTA
1- Não união
2- Fratura
3- Falha do implante
4- Implante sintomático
5- Paralisia do nervo fibular
6- Síndrome compartimento
Estudos recentes mostraram 24,3 % de complicações concomitantes com
LCA , sendo a mais comum foram trombose venosa profunda 7,7% , rigidez
6,1% e hematoma 2,8% . fraturas intra-articulares ocorreram em 11% nas
de abertura medial e 10 a 20 % nas de fechamento lateral.
A não união é a complicação mais comum na técnica de abertura com risco
relatado de 0,7 a 4,4 % , paralisia do fibular com cunha de fechamento 2 a
16 %.
Osteotomias do joelho
Osteotomia da tíbia avaliar sempre em flexão e extensão , devido o
risco de obliquidade da linha articular .
Quando valgo em dois planos corrigir fêmur e tíbia.
Indicação osteotomia femoral distal em deformidades maior que 12 a 15 graus
Onde planejamento pré operatório inter linha articular superar 10 graus a obliquidade
contra indicação.
Sendo que objetivo da osteotomia é criar um eixo trans epicondilar perpendicular ao eixo
mecânico , minimizando assim a sub luxação e força de cisalhamento na espinhas e
minimizando a frouxidão ligamentar media.

Indicações para osteotomia femoral distal:

- Deformidade em valgo, pacientes jovens e ativos, síndrome dolorosa isolada no
compartimento medial

Contra indicação :
- Desordens inflamatórias, instabilidade ligamentar, deformidade valgo extrema, severa
osteoartrite unicompartimental , osteonecrose côndilo femoral lateral, perda óssea,
deformidade em valgo maior que 20 graus. E em trabalhos mais recentes falam a favor da
osteotomia em osteoartrose da patelo femoral devido a correção do ângulo Q, melhorando
possíveis instabilidade e dor , ADM menor que 120 graus prognósticos ruim
Decisão pré operatória:
Adição lateral : corte uni planar, controle das correção, diminui danos vasculares,
manutenção da estabilidade rotacional com dobradiça intacta, irritação do trato iliotibial,
retardo de consolidação Pseudo artrose .
Fechamento medial:
- comorbidades e tabagismo
Cupuliforme: menor agressão e correção multiplanar

OSTEOTOMIA TIBIAL ALTA

- Varo artrose medial, varo frouxidão lateral, tratamento de lesão condral, transplante
osteocondral, transplante de menisco, mudança de slope, paciente jovens sem obesidade.

Contra indicação:
Lesão lateral ou patelo femoral sintomática , artrose tricompartimental , artrite
inflamatória, paciente acima de 60 anos, mobilidade menor que 120 graus, flexo maior
que 5 ,subluxação tíbio femoral , obesidade, tabagismo e alcoolismo.
Objetivo da osteotomia:
Trazer o eixo mecânico 62% lateral ( ponto de Noyes 25 % latera ) , ( ponto de Fujisawa 30 a
40 % )
Vantagens da cunha de adição :
- evita abordagem lateral, ajuste fino, mesma incisão do LCA,
Desvantagens: risco de Pseudo artrose , aumento do slope , limita a carga, necessita de
enxerto, limita a correção pelo LCM
Complicação: irritação pela placa, lesão do LCM e patelar, patela baixa, fratura do platô e
lateral , perda da correção

Nas cunhas de distração:

Liberação da carga precoce, , menor Pseudo artrose, menor patela baixa, ou mudança de
slope,
Desvantagens: retirada de cunha precisa, abordagem lateral, alteração formato da tíbia,
lesão fibular , osteotomia da fíbula, encurtamento do membro , síndrome do
compartimento anterior .
Cúpula : deformidades maior que 20 graus ,preserva a linha articular , menos exposição
Desvantagens: risco de lesão posterior, osteotomia da fíbula, fixação
Lesões do LCP: mecanismo de lesão : 5 a 20 % das lesões ligamentares do joelho, lesão
isolada é rara , acidentes com veículos motorizados 45 %, trauma esportivos 40 % , trauma
direto em flexão ou hiperextensão
Baixa velocidade ocorre nos esportes ( queda com joelho flexionado com o pé em flexão
plantar ou hiperflexão do joelho).A alta velocidade como trauma em painel do veiculo nos
acidentes automobilísticos.
Os passos para diagnosticar e tratar os problemas associados nos joelhos com ruptura do
LCP devem ser executados sistematicamente. Esses passos incluem o mau alinhamento em
varo, deficiências e das estruturas posterolaterais, mecânica e marcha anormal incluindo
hiperextensão do joelho, atrofia muscular grave.
O LCP origina se em uma depressão posterior a superfície superior intrarticular da tíbia e
passa em região anteromedial por trás do ligamento cruzado anterior até a superfície
lateral do côndilo femoral medial ( intima relação com raiz posterior menisco medial ). tem
38 mm de comprimento e 13 mm largura, sua área transversal varia terço médio 11mm e
aumenta desde a inserção tibial até a femoral , sendo que o LCP é 50 % maior que o LCA em
sua origem femoral e 20 % em sua origem tibial , os ligamentos meniscos femorais ( pelo
menos um ) esta presente m 91 % dos joelhos e os dois em torno de 50 % . o LCP possuem 2
feixes um anterolateral e posteromedial . Os comportamentos comprimento e tensão das
fibras que resistem a translação tibial posterior ( com a flexão do joelho ) são controladas
primariamente pela região inserção femoral. As fibras distais esticam com aumento da
flexão do joelho, e as fibras proximais encolhem com a flexão do joelho.
Os ligamentos de Humphry e Wrisberg contribui para estabilidade posterior juntamente
com LCP , sua origem no corno posterior do menisco lateral e capsula lateral , e comportam
se como a banda póstero medial com 300 N, 28 % de resistência da gaveta posterior e sem
o LCP 70 %, sendo 91 % somente um e 1/3 com os dois. Principal artéria nutridora do LCP é
artéria genicular media.
Função do LCP estabilizador primário da translação posterior da tíbia e canto póstero
lateral secundário /2° varo e valgo ( 13 % ) e rotacional

Exame físico deve se avaliar a marcha, alinhamento, hiperxtewnsão, flambagem

Sag teste joelho fletido em 90 graus observa se queda da tíbia em relação ao fêmur
Godfrey segura se hálux e observa se também queda da tíbia em relação ao fêmur com
joelho e quadril fletido

Efeitos clínicos da subluxação tibial posterior do joelho com deficiência do LCP

- Forças do LCP ocorrem em até 50 % do peso corporal durante caminhada no plano.
-Forças maiores do LCP ocorrem durante a subida de degraus, subir escadas, descer
escadas.
- A subluxação tibial posterior ocorre nos joelhos com deficiência do LCP durante a
atividade diária nas posições de flexão com joelho alto, mas não nas posições de flexão
com joelho baixo nas quais estão presentes força de cisalhamento posterior menores.
- As maiores forças do LCP ocorrem durante a arremetida de uma perna entre 60 e 120
graus de flexão.
- O ângulo neutro do quadríceps pode variar de 60 a 90 graus entre os joelhos, não é um
diagnostico de medição objetivo da subluxação tibial posterior.
- Os pacientes com deficiência do LCP, notam frequentemente um deslocamento anterior
da tíbia a medida que ela se move para frente a partir de sua posição subluxada, quando
tentar se levantar de uma posição sentada.
- Ocorrem pressões de contato bem maiores nos compartimentos tibiofemoral e
patelofemoral nos joelhos com deficiência do LCP.

Em geral, a inserção do LCP se estende da parte alta da incisura ( 11:30 as 5 horas no joelho
direito ) ao longo da incisura do côndilo femoral medial. A porção anterior do LCP segue a
cartilagem articular em 2 a 3mm de sua borda e recua gradualmente mais fundo dentro da
incisura até que, na posição de 5 horas, o terço posterior 5 mm da margem articular.
Portanto, o limite distal da inserção femoral do LCP fica mais distante da cartilagem
posteriormente.

inserções ovais e elíptica sendo que a mais comum esta ultima .

Anatomia vascular e variações :
Coberto por uma manga sinovial bem vascularizada que contribui para seu suprimento
sanguíneo. A porção distal também recebe algum suprimento vascular dos vãos capsulares
originários das artérias geniculares inferior e media e da artéria poplítea. A artéria poplítea
se origina no hiato adutor e passa pela fossa poplítea , antes de passar por baixo do arco
fibroso sobre o musculo sóleo ela se divide nas artérias tibiais anterior e posterior no
aspecto distal do musculo poplíteo.
Quatro grandes artérias estão distribuídas ao nível do joelho:
Artérias surais medial e lateral, um ramo cutâneo que viaja com a veia safena parva para
abastecer os tecidos superficiais e a artéria genicular media. As artérias geniculares
inferiores medial e lateral estão presentes imediatamente distais a articulação do joelho. A
artéria genicular inferior medial surge do aspecto medial da porção distal da artéria
poplítea e segue medialmente por baixo da cabeça medial do gastrocnemio e
aproximadamente 2 a 3 mm da superfície superior do musculo poplíteo. Ela continua em
volta do aspecto medial da tíbia proximal, abaixo do ligamento colateral medial superficial.
A artéria genicular media surge no nível dos côndilos femorais proximais a linha articular e
passa anteriormente, perfurando o ligamento poplíteo obliquo e a capsula articular
posterior, abastecendo os ligamentos cruzados, esse padrão vascular normal ocorre em
88% dos joelhos em aproximadamente 5 a 7 % a poplítea vai dividir pelo menos 2 cm ou
mais proximal a borda distal do musculo poplíteo.

Diagnostico da função do LCP e das subluxações

É o contentor primaria da translação tibial posterior durante toda a flexão do joelho , com
exceção a um pequeno aumento na translação posterior em extensão total quando as EPL
são cortadas. As EPL incluem o tendão do poplíteo, ligamento poplíteo fibular e a capsula
posterolateral. O achado clinico de um joelho com mais translação posterior em 30 e 45
graus de flexão do joelho, similar ao limite de translação posterior a 90 graus, indica uma
lesão associada do canto póstero lateral e nas estruturas medias. Em um joelho com uma
deficiência combinada de LCP e EPL, a translação tibial posterior anormal é pelo menos
cinco vezes o limite normal durante toda a flexão do joelho.
EPL são restritores secundários mais importante e tem um efeito importante na translação
do compartimento tíbio femoral lateral.

Rotações Varo e Valgo:

A lesão das EPL resulta em aumento na abertura da articulação lateral sob cargas em varo e
aumentos na subluxação posterior do platô tibial lateral com rotação tibial externa. Com
essa lesões o LCP é colocado em condições de carga acima do normal .Normalmente, há
uma pequena força presente no LCP na cargas em varo e valgo.Com a lesão das estruturas
medial ou lateral, o LCP e o LCA podem ser colocados no papel de contentor primário, que
não é ideal porque sua vantagem mecânica no centro da articulação não é adequada para
resistir as aberturas articulares medial e lateral.
Obs: na avaliação exame físico para integridade do LCA o pivô shipt é avaliado em graus,
sendo grau 0 não há pivô, grau 1 deslizamento, grau 2 arranque com subluxação grosseira
ou tilintar, grau 3 subluxação grosseira com impacto no aspecto posterior da superfície
lateral do platô tibial contra o côndilo femoral .

Subluxações rotacionais :
Lesões das EPL produz aumento na rotação tibial externa e uma subluxação posterior do
platô tibial lateral – existem duas contenções primarias a rotação tibial externa : as EPL em
ângulos de flexão baixo e as EPL e LCP em ângulos de flexão altos.
Um aumento na rotação tibial externa pode ocorrer com a subluxação anterior do platô
tibial medial, subluxação posterior do platô tibial lateral ou uma combinação das duas
subluxações.

Exame físico :
Avaliação da articulação patelofemoral , do alinhamento do tendão patelar- tubérculo
tibial ( ângulo Q ), que pode ser aumentado devido a maior rotação tibial externa quando
uma lesão ligamentar PL acompanha a rotura do LCP. Avaliar anormalidades da macha –
hiperextensão excessiva ou impulso em varo .

Teste clinico e diagnostico:

O recuo tibiofemoral posterior medial no teste da gaveta posterior é feito em 90 graus de
flexão, a translação aumenta progressivamente com as lesões das contenções secundarias.

Imagens :
RX PA com 45 graus de flexão e lateral e estresse com 89 N de força , onde mais de 8 mm de
aumento de translação tibial posterior indica ruptura completa do LCP. RX panorâmicos também é
realizado traçar eixo mecânico e também os RX de estresse varo e valgo.

Regras para lesões agudas

1- Imobilizar por 4 semanas em órtese de extensão total , realizar isometria do quadríceps ,
estimulação muscular elétrica , erguimento da perna e 25 % de suporte de carga
2- RX AP e lateral para verificar se há subluxação tibial posterior ou lateral que pode ocorrer até 50
% dos joelhos
3- Em 2 semanas inicio de ADM com terapeuta 0 a 90 graus , deve dormir com a órtese e não
realizar exercícios sem supervisão
4- Em 4 semanas pode realizar extensão ativa do quadríceps sem a órtese , 50 % do peso com
muletas e ainda uso de órtese que incorporam carga tibial anterior usando uma almofada
posterior e dobradiça.
5- Em 5 a 6 semanas é desmamado da órtese e da muletas permitindo a flexão do joelho.

Rupturas completa do LCA > de 10 mm translação posterior, tentar converter para parcial
seguindo tratamento com órtese, se contenções secundarias insuficiente se alto risco ,
atleta ativo realizar reconstrução
Se for baixo risco , inativo, mais velho tentar manter tratamento conservador.
Avulsões ósseas da tíbia , descascamento do fêmur reparo direto.

Rupturas combinadas do LCP, LCM , LCF, PL observador de 07 a 10 dias órtese para evitar
queda posterior , melhorou condições pele e cicatrização partes moles reconstrução.

Tratamento das lesões crônicas :

São divididos em 3 categorias:
Joelhos com mau alinhamento em varo nas quais deve ser considerada uma osteotomia , os joelhos
com lesão isolada do LCP na qual a reconstrução pode ou não necessária e os joelhos com
importantes lesões ligamentares associadas que exigem reconstrução.
Lembrando que os sintomas resultantes da artrite patelo femoral e tíbio femoral medial, persistem
após a reconstrução.
Os pacientes com atrofia muscular grave, perda do movimento do joelho ou anomalias de
hiperextensão na marcha precisam de reabilitação extensa e treinamento da marcha antes da
reconstrução .
As indicações de tratamento cirúrgico são dor e instabilidade no atletismo e em outras atividades ,
inchaço e 10 mm ou mais de aumento na translação tibial posterior a 90 graus de flexão.
Os resultados da reconstrução do LCP nos joelhos crônicos na são tão favoráveis quanto as pessoas
submetidas a reconstrução aguda devido a dor e inchaço , o protocolo de tratamento não cirúrgico
envolve educar o paciente a evitar atividades de alta flexão do joelho, como agachamento que
aumentam a subluxação tibial posterior.

Algoritmo de tratamentos rupturas crônicas do LCP

Alinhamento em varo – RX AP em pé ( ortostático ) – estreitamento tíbio femoral e

sintomas – OTA – sedentário = programa de recuperação e acompanhamento se
possível reconstrução. Se ativo , mais jovem e sintomático = cirúrgico

LCP isolado ( 10 mm ) posterior – recuperação – sintomática – classificar artrose – se nenhuma

ou branda – reconstrução. Se avançada- OTA ou ATJ .
Assintomática ativo e jovem ,atleta – reconstrução. Se sedentário, baixo risco e mais velho-
classificar artrose – se nenhuma ou branda – recuperação rigoroso – se continuar sintomas –
reconstrução. Se grave – recuperação – persistir sintomas – PTJ

Múltiplos ligamentos – recuperação – classificação artrose – se branda moderada – reconstruir

todos ligamentos. Se grave recuperação – se dor PTJ.

Técnicas cirúrgicas :
1-All Inside totalmente dentro
2- Dois tuneis
a-Proporciona melhor posicionamento anatômico ao longo da inserção do LCP
b- a incorporação do enxerto é vantajosa em relação ao enxerto único de diâmetro
grande
c- túnel de fora para dentro , parafuso de interferência com poste de sutura no enxerto
3- Inlay tibial
a- Reservado para revisão dos joelhos para contornar o túnel tibial mal colocado –
podendo ser necessário dois tempos para colocação de enxerto ósseo

Tendão quadríceps osso patelar autógeno é utilizado nos procedimento cirúrgico

isolados do LCP nos atletas e nos pacientes de alta demanda ; estudos mostram
taxa de falha 4 a 6 vezes maior com uso de aloenxertos. Nas reconstruções
multiligamentares, um auto enxerto QT-PT não é recomendado ( colhido do joelho a
ser operado ), pois contribui para morbidade do procedimento operatório e para a
subsequente recuperação.
Uma desvantagem da técnica totalmente interna é a abrasão da parte colagenosa do
tendão no leito tibial posterior angulado, porem existe uma tentativa de diminuir este
quadro com perfuração do túnel tibial mais obliquo anterolateral , para tentar
diminuir a porção óssea é colocada no tunem tibial .
A técnica de abordagem posteromedial aberto tem a vantagem de colocar o enxerto
de leito tibial firmemente no sitio de inserção tibial posterior do LCP.
Técnicas para fixação dos enxertos usando tecidos mole no sitio inserção femoral
usando parafusos de interferência isoladamente proporcionam uma fixação mais
fraca. A abordagem de fora para dentro permite utilização de um parafuso de
interferência e suturas tipo poste de sutura.
Efeito de ação de massa é adicionar colágeno ( tecido ) dentro da pegada do LCP
exemplo: segunda banda.
A incorporação teórica de uma segunda banda é de proporcionar tecido colagenoso
adicional para o compartilhamento de carga, que diminui o estresse nas fibras de
 colágeno, aumenta a força do enxerto e reduz a fadiga cíclica do enxerto. Estudos
mostraram que a colocação nos dois terços distal da pegada femoral do LCP vão
atuar resistindo a translação tibial posterior com aumento da flexão do joelho. Por
outro lado quando colocado na porção proximal e distal ( profunda e rasa ) da
pegada do LCP , ocorre carregamento do enxerto de maneira reciproca e os
filamentos de enxertos ficam sob carga mais elevadas o que é abaixo do esperado.
Os enxertos podem ser colocadas em dois tuneis femorais e dois tíbias , mas
estudos mostraram que um túnel tibial e dois femorais anulam a necessidade de
complexidade de dois tuneis tibiais. Um aloenxerto de TQ- OP é um substituto mais
adequado para do LCP em virtude de maior área transversal do tendão.

Protocolo Recuperação pós reconstrução do LCP

Órtese articulada 1 a 6 semanas
Joelheira com reforço patelar 5 meses
Órtese funcional 1 ano

ADM

0-90 graus 2 semanas

110 graus 3 a 4 semanas
120 graus 5 a 6 semanas
135 graus 9 a 12 semanas

Suporte de peso
25 % do peso 1 a 2 semanas
50% do peso 3 a 4 semanas
Total 5 a 6 semanas

Fortalecimento
Isometria do quadríceps perna reta 1 a 12 semanas
Cadeia fechada 5 semanas a 6 meses
Impulso do isquiotibial com flexão do joelho 4 a 12 meses
Quadríceps com extensão do joelho 3 semanas a 1 ano
Leg press 7 semanas a 1 ano

Bicicleta ergométrica 2 a 12 semanas

Hidro 7 semanas , esporte total 7 a 12 meses.

As lesões do LCP correspondem de 3 a 16 % das lesões dos tecidos moles do joelho , se não
tratadas podem levar para instabilidade progressiva e degeneração articular . O LCP tem 32 a 38
mm de comprimento e 11 mm em seu ponto médio , fica dentro da capsula articular, mas é
considerado extra articular porque está confinado por uma bainha sinovial . O feixe AL é mais
espesso e forte ficando tenso na flexão e o PM é menor tenso na extensão , sendo que o AL
proporciona maior resistência a translação tibial posterior. Os ligamentos meniscos femoral
podem continuar íntegros após a lesão do LCP e podendo contribuir em 28 % das forças de
resistência a translação posterior da tíbia .

O mecanismo mais comum de lesão é uma força excessiva direcionada posteriormente, sobre a
tíbia com o joelho em 90 graus de flexão , sendo que a posição do pé em dorsiflexão pode levar a
lesão na patelo femoral ao contrario o pé em flexão plantar ira levar uma lesão no LCP . Ao
contrario das lesões do LCA, as lesões do LCP ocorrem frequentemente sem uma sensação
imediata subjetiva de instabilidade ou um estalo definitivo, muitas vezes vão continuar com as
atividades após uma lesão do LCP, frequentemente relatam uma maior dificuldade de subir e
descer escadas especificamente na descida. O padrão mais comum nas lesões
multiligamentares é a lesão do LCA, LCP e do compartimento posterolateral . O teste de
excelência é a gaveta posterior sendo 90 % sensível e 99 % especifico. As lesões grau I são até 5
mm de translação posterior, grau II 6 a 10 mm e grau III acima de 10 mm . As lesões do LCP grau
III raramente ocorre de forma isolada sendo a lesão do canto esta associada a frouxidão grau III.
O Dial teste é realizado para avaliar a instabilidade posterolateral, a assimetria de rotação
externa mais de 15 graus a 30 e 90 graus de flexão indica lesão do canto e LCP , outras como
frouxidão em varo e teste do recurvato em rotação externa. Testes da gaveta posteromedial e
posterolateral e pivô shipt reverso. Outras manobras do LCP são teste de Godfrey , teste da
gaveta em pronação teste quadríceps ativo e pivô shipt dinâmico.

RX para avaliar presença de avulsão óssea ou fratura concomitante do platô ou fratura da cabeça
fibular , deve ser realizado RX de estresse sendo direcionada posterior na tíbia proximal com o
joelho em 90 graus de flexão e também o RX sob estresse varo. A RM tem 100 % de sensibilidade
para as lesões agudas.

As indicações operatórias incluem lesões grau II e III sintomáticas nas quais o tratamento
conservador falhou, avulsões do LCP e lesões do LCP em pacientes ativos que não estão
dispostos a alterar suas atividades em conformidade com opções de tratamento conservador .

Os defensores da técnica do leito tibial argumentam que ela reproduz a reconstrução anatômica
evitando ao mesmo tempo o Killer turn associado ao tunelamento tibial , além disso os pacientes
com osteopenia tibial ou osteotomias previas ou fraturas do platô tibial .

A contraindicação é paciente com histórico de lesão vascular na extremidade operatório by-pass

Complicações.

O LCP é que mais possuem complicações 20,1% procedimentos artroscópico e a infecção é a

complicação mais comum , sendo que também a frouxidão posterior residual . A técnica do leito
tibial, mostrou alcançar menos frouxidão posterior residual que a técnica transtibial, a
reconstrução com feixe duplo pode melhorar a frouxidão posterior em virtude a restauração mais
precisa das bandas , mas pode resultar me limitação excessiva em certos ângulos de flexão. A
necrose avascular do côndilo femoral medial é uma possível complicação, acredita se que pode
ser causada pela perfuração femoral perto da superfície articular e pelo trauma resultante o
suprimento sanguíneo subcondral. Começar o túnel femoral em 10 mm posterior a linha da
margem articular ajuda evitar essa possível complicação.

Duplo feixe.

A incidência de lesão do LCP é relatada entre 1 a 40 % das lesões agudas do joelho e é

aproximadamente 3 % da população geral e 38 % nas notificações dos centros de trauma
regionais.

Outras trazem 38,3% de rupturas do LCP nas lesões agudas do joelho e 56,5% dessas lesões
ocorrem em pacientes com múltiplos traumas , 45,9% são rupturas combinadas do ligamento
cruzado anterior LCP/LCA enquanto 41,2 % são rupturas do LCP mais compartimento
posterolateral , apenas 3 % são lesões isoladas do LCP.
Chave do sucesso, identificar todas as patologias, usar material de enxerto forte , colocar tuneis
com precisões em sítios de inserção anatômica, minimizar a dobra do enxerto , usar um
dispositivo mecânico de tensionamento mecânico , reabilitação adequada.

Os resultados podem ser insatisfatórios em virtude do não reconhecimento e tratamento das

instabilidades ligamentares associadas ( PL e PM ) , não tratamento do mau alinhamento ósseo
e colocação incorreta do túnel .

Ligamentos meniscos femorais presente em torno de 82 a 93 % pelo menos um e 26 a 50 %

possuem os dois sendo que a força media é de 300 N que é mecanicamente equivalente ao feixe
posteromedial , a área transversal em torno de 17,2 % da área do LCP tendo uma contribuição
de 28 % de resistência de gaveta posterior com joelho a 90 graus de flexão que subiu para 70 %
no joelho com deficiência do LCP .

Indicação para reconstrução do LCP é dor e instabilidade no cotidiano com 10 mm ou mais de

gaveta posterior em comparação ao joelho contra lateral e ruptura com outras lesões
ligamentares .

Joelhos deslocados:

Os deslocamentos de joelho podem ser causados por vários mecanismos , trauma de alta
energia como se vê nos acidentes de automóveis , podem resultar em danos maiores as
estruturas do joelho , os deslocamentos de baixa velocidade ocorrem geralmente no contexto
esportivo , alguns observaram que até em 40% dos deslocamentos podem ocorrer em pacientes
com sobrepeso sustentando trauma de baixa energia ou lesões de ultrabaixa velocidade , como
cair em chão regular ou escorregar enquanto anda . A incidência anual varia de 1/10.000 a
1/100.000 em várias instituições , correspondendo a aproximadamente 0,02 % a 0,1 % de todas as
lesões ortopédicas. Redução espontânea 67 % ( aula ) R4- lesão Frequentemente negligenciada
nas lesões do pronto socorro

As lesões associadas como 18 % de lesões vasculares e 25 % de lesões nervosas associadas ,

onde alguns autores constataram paralisia do nervo fibular entre 5 a 40%, o não reconhecimento
das lesões vasculares e restabelecimento de 6 a 8 horas aumenta o risco de amputação .

As lesões vasculares varia de 3 a 18 % na faixa etária entre 20 a 40 anos , sendo que a taxa de
amputação de 13 % para 86 % quando postergada mais que 8 horas após a lesão , existe um taxa
semelhante entre anterior e posterior mas os anteriores podem levar as lesões por tração e
ruptura da intima , enquanto a posterior pode levar a transecção , os pacientes com índice
tornozelo braquial menor 0,9 se submeteram a arteriografia e os maiores que 0,9 se submeteram
a duplex , os com índice maior 0.9 não possuíam lesão vascular, sendo que o índice tornozelo
braquial tem 100% de sensibilidade e poderá ser indicado angio ressonância nos índice menor
que 0,9 para diminuir as morbidades pela arteriografia .

Foi constato presença de 25% de lesão nervosa também relacionado com IMC elevado , fratura
da cabeça fibular e lesão vascular, sendo que o fibular e menor grau o tibial .

Classificação : descritiva e anatômica

Anatômica é mais precisa pois prevê as lesões associadas

Classificação de Schenck

C lesão vascular e N lesão neurológica

Tipo III é o tipo mais comum.

Classificação de Kennedy

Anterior 40 % - hiperextensão de 50 graus lesa a artéria – capsula posterior, LCA , LCP

Posterior 33% LCP rompido por definição

Medial 18 %

Rotatória 5 % mas comum é posterolateral e poder irredutível como resultado do abotoamento

do CFM através da capsula medial e invaginação LCM, mais comum lesão nervosa 5 a 40% ,
onde apenas 40 % alcançarão a dorsiflexão

Na anterolateral o LCL pode interpor

Lateral 4 %

Mecanismo de lesão alta energia – e obesos e futebol baixa energia 40 %

A lesão do nervo fibular não representa uma emergência cirúrgica , em uma análise foi
constatado q2ue a maioria dos pacientes com uma paralisia incompleta pode alcançar a
recuperação motora total, enquanto menos de 40 % de todos os pacientes com paralisia
completa vão recuperar a capacidade de dorsiflexão com resultado global ruim .

Após a historia e exame físico deve se realizar RX para avaliar a posição do deslocamento e
avaliar se há lesão óssea concomitante . Após as manobras de redução , deve se obtidas novas
rx , se o joelho estiver extremamente instável e não puder ser mantido na tala , deve ser realizado
fixação externa , isso também vale para as abertas e lesão vasculares .

O teste de Lachman é o padrão de excelência para testar a integridade do LCA e o LCP é testado
com a gaveta posterior e os colaterais com estresse em varo e valgo em extensão total e 30
graus de flexão , o LCP deve ser testado pelo Dial teste em 30 e 90 graus de flexão .

A RM é realizada após o paciente estiver estabilizado em termos clínicos e é especialmente útil

na ausência de fratura para avaliar extensão dos danos ligamentares e tecido moles

Interposição da capsula medial no intercôndilo : Dimple sign ( luxação póstero lateral )

Paciente com controle pós fixação externa, onde mostra não redução da luxação devido a
interposição capsular

OBS: lesão neurológica – fatores de risco ( obesidade e fratura da cabeça da fíbula ) N. fibular
mais comum e jovens melhor prognóstico

Lesão completam 30 a 40 % somente se recuperam

TRATAMENTO
Joelho com lesões múltiplas ligamentares ( reduzido ) - História e exame físico, RX – status
vascular / neurológico , doppler , ITBs. Se ITBs intacto > 0,9 : verificações e observações
neurovasculares em série- período de observação – realizar RM , manter redução , observar pele

Realizar arteriografia para qualquer alteração no exame vascular ou questão de diminuição de

pulsos – cuidado com o rompimento da intima.

Cirurgia de emergência :

1- Luxação exposta
2- Luxação irredutível
3- Síndrome compartimental
4- Lesão vascular
5- Instabilidade

Cirurgia ligamentar

Pulso ausente ITBs < 0.9 – consulta imediatamente com vascular – reparo vascular – fixação
externa : período de observação – RM, Manter redução, observar pele- cirurgia ligamentar .

O padrão mais comum de lesão irredutível é o posterolateral com formação de botoeira do

côndilo femoral medial através da capsula articular medial e subsequente invaginação da
capsula na articulação , outas causas foram vasto medial , botoeira muscular e meniscos .

A intervenção precoce é tida com menos de 2 semanas de lesão .

As lesão neurológica, deve se usado órtese para prevenir pé equino e realizado tratamento
cirúrgico após 3 meses da lesão.

Tratamento cirúrgico menos de 3 semanas reparo das estruturas e mais que 3 semanas
reconstrução das estruturas .

Complicações :

Artrofibrose , fraturas despercebidas , ossificação heterotópica, instabilidade, doença

degenerativa, um estudo constatou que a reconstrução do LCP era o único associado a
ossificação heterotópica e ocorreu em 34% , outras com TVP, embolia, infecção da ferida. 25 %
necessitam de manipulação

Aproximadamente 16 % dos joelhos tinham instabilidade residual e 23 % doença degenerativa e

perda media de flexão 12,5 graus .

Distúrbios da articulação patelo femoral :

Maior osso sesamoiode do corpo, somente os dois terços superiores possuem superfície
articular , polo distal é extra articular e abriga o tendão patelar , em seus aspectos posteriores e
articulares a patela é igualmente convexa , dividida por uma crista mediana longitudinal podendo
também haver uma crista transversal .

A patela possui uma face articular convexa possuindo uma crista mediana longitudinal
que separa a faceta medial e lateral sendo a lateral 2/3 da patela. Possui convexidade
sagital e concavidade coronal , essas duas facetas pode ser divididas verticalmente
linhas longitudinais em 6 facetas , sendo que na borda mediana extrema a patela
conhecida como faceta de odd.

Na zona mais medial , há uma crista secundaria delineando a faceta ímpar . Entretanto , a forma
patelar não é constante . Três tipos de patela foram definidos em termos morfológicos por
Wiberg, e outras variantes foram descritas mais tarde.

Um rico suprimento vascular abastece a patela, um anel anastomótico , com as artérias genicular
suprema, as artérias geniculares medial e lateral superior e inferior e artéria tibial anterior
recorrente .

Quadríceps , vasto medial, lateral intermédio e reto femoral convergindo para um tendão
trilaminar 5 a 8 cm superiores a patela , as expansões fibrosas surgem do vasto lateral e medial
misturando se com o retináculo lateral e medial . A parte mais inferior do vasto medial é
conhecida como vasto medial obliquo e se insere na patela com angulação media de 47 graus
mais ou menos 5 graus do eixo femoral no plano coronal , do mesmo modo pode ser descrito
vasto lateral obliquo ,com uma orientação mais vertical 35 +- 4 graus.

O vasto medial o vasto medial obliquo com 10 % da tensão total do quadríceps enquanto
relaxado a tensão lateral da patela oscile 6°

Tendão patelar seu comprimento médio é de 4,6 cm podendo variar de 3,5 a 5,5 cm e largura de
24 a 33 mm . O LPFM esta situado na 2° camada , sua inserção femoral é proximal e posterior ao
epicôndilo medial e distal e anterior ao tubérculo do adutor a inserção patelar é mais larga sendo
que é a metade do seu comprimento , o tamanho do LPFM é de 53 a 55 mm e a largura varia nos
estudos de 3 a 30 mm, no aspecto medial o LPFM contribui com 50 a 60 % da contenção do
deslocamento lateral da patela a 0 e 20 graus de flexão , com uma carga de falha media de 208 N,
embora não seja a causa do deslocamento lateral, podemos assumir esse deslocamento sem
insuficiência ou ruptura do LPFM .

A força da reação patelofemoral chega a 3,3 vezes o peso corporal na subida ao descida de
escada e 7,6 vezes durante o agachamento

10-20 graus de flexão a patela inicia se o contato com polo distal com a tróclea .

45 graus de flexão, o contato move se proximal e lateral na tróclea sendo que é a maior área de
contato mais extensa com a tróclea

90 graus de flexão, contato mais proximal das facetas e mantem o tendão do quadríceps mais
distante do fêmur
90 a 135 graus, a patela vai fazendo movimento rotacional e a crista acaba separando a faceta
medial e acessória envolve o côndilo femoral

135 graus forma se áreas de contato lateral e medial limitadas pela faceta acessória de odd.

Avaliação clinica : dor , instabilidade , bloqueio . O sinal do J as vezes é encontrado quando a

patela se desloca abruptamente medial na direção medial e depois desce para o ST com o
avanço da flexão, de modo similar a um J invertido , e indica deslocamento patelar lateral na
extensão

Exames físico: avaliar valgo,, torsão tibial interna, discrepância dos membros , as patelas devem
estar voltadas para frente se tiver ante versão femoral elas estarão voltadas para dentro , a
eversão subtalar que produziria rotação tibial interna compensatória . A rotação pélvica anterior ,
por músculos abdominais fracos e glúteos e isquiostibiais fracos e flexores rígidos , podem
causam também rotação femoral interna e a lateralização da patela .

Palpação:

Teste de compressão patelar :

Deslizamento : extensão e flexão de 30 graus sendo dividido em 4 quadrantes , o deslocamento

menor que 1 ou maior que 3 é considerado anormal.

Teste de inclinação: as margens lateral e medial da patela devem estar no mesmo plano
horizontal e deve ser possível elevar seu eixo transversal além do plano horizontal. A inclinação
significativa no exame físico esta correlacionada com as medições de inclinação por RM ou TC
maiores que 10 graus , o valor principal desse teste é indicar a frouxidão ou rigidez do retináculo
lateral.

Teste de Smillie, teste de apreensão ou teste de Fairbank: pode se feito com joelho estendido ou
fletido em 30 graus , o examinador agarra a patela com os dedos e aplica força direcionada
lateral , tentando deslocar a patela enquanto segura a tíbia com outra mão , isso causa
apreensão no paciente sentindo que sua patela esta prestes a deslocar .

RX: na vista AP podemos encontrar patela bipartida descrito na frequência de 0,005 e 1,66%
geralmente bilateral e tipo súperolateral mais comum.

O sinal do cruzamento caracteriza a displasia troclear e alcança a mesma altura dos côndilos
femorais , significando que a tróclea fica plana neste nível , esse sinal foi encontrado 96 % da
população com antecedentes de deslocamento verdadeiro e em apenas 3 % dos pacientes
saudáveis . Não só a forma mas também a posição da linha do sulco troclear estava a uma
distancia média de 0,8 mm posterior a uma linha projetada a partir do córtex femoral anterior ,
enquanto nas tróclea displásicas, sua posição média era de 3,2 mm a frente da mesma linha,
aumentando a força de contato entre a patela e a tróclea ( efeito anti- Maquet )

Classificação Dejour

O primeiro é o esporão supra troclear , que representa a proeminência da tróclea e exerce um

papel similar a uma rampa quando a patela esta situada na tróclea , o segundo é o duplo
contorno que é a linha radiográfica que termina abaixo do sinal do cruzamento e representa a
condensação subcondral da faceta medial hipoplásica na vista lateral .

Tipo A: o sinal de cruzamento é o único dos três sinais presentes. Nas vistas axiais , a tróclea é
mais rasa do que as normais ( ângulo de sulco anormal ).

Tipo B: O sinal do cruzamento e o esporão supra troclear estão presentes .Nas vistas axiais a
tróclea é plana

Tipo C: O sinal do cruzamento e o sinal duplo contorno estão presentes , mas não há esporão.
Nas vistas axiais a faceta medial é hipoplásica.

Tipo D: Combina os três sinais: Cruzamento, esporão supra troclear e duplo contorno. Na
imagem axial há sinal do penhasco

Patela : Na patelas normais, sem inclinação , a parte mais posterior visível na vista lateral deve
ser a crista longitudinal média . A inclinação descrita por Maldague e Maghem

Tipo A: Normal, a faceta lateral é anterior a crista .

Tipo B: inclinação leve , na qual as duas linhas ( faceta lateral e crista ) estão no mesmo nível

Tipo C: inclinação grave a faceta lateral está atrás da crista.

Grelsamer: forma sagital da patela. Descreve o comprimento da patela e comprimento da

superfície articular , sendo que a maioria exibe 1,2 a 1,5 são as do tipo I, as do tipo II exibe um
nariz comprido com proporção de 1,5 e as do tipo III são as do nariz curto com proporção abaixo
de 1,2.

Altura patelar:

1- Caton-Deschamps é a proporção entre a distancia da borda inferior da superfície

articular da patela até o ângulo anterossuperior da tíbia 0,6 a 1,2
2- Insall-Salvati: comprimento do tendão patelar e o maior diâmetro da patela 0,8 a 1,2
normal é 1
3- Blackburne-Peel: é a proporção entre o comprimento da linha perpendicular
desenhada a partir da tangente ao platô tibial até o polo inferior da superfície
articular da patela normal de 0,8 patela baixa 10,5 a alta maior que 1.
4- Bernageu: descreveu o método do joelho em extensão e o quadríceps contraído. Se
a borda inferior da superfície articular da patela estiver mais de 6 mm acima do
limite superior da tróclea a patela é alta e se estiver mais de 6 mm abaixo é ínfera.
5- Chareancholvinch : novo método de flexão do joelho entre 0 a 60 graus. É calculado
entre como a proporção entre a distancia do ângulo posterior do teto intercondilar e
a distancia do ponto médio da faceta articular patelar até a tuberosidade da tíbia .o
valor normal é de 1 .
6- Ângulo de Norman : radiografia lateral com o joelho hiper estendido e quadríceps
contraído , desenha se uma linha tangencial ao terço distal do córtex femoral
anterior , duas linhas perpendiculares são desenhadas passando pelo ponto de
contato femorotibial e atraves do ponto inferior da faceta articular , a distancia entre
 essa duas linhas perpendiculares definida como a posição vertical VP da patela :
posição vertical da patela ( mm/ altura do corpo em cm ) exemplo 40 mm / 170 cm ,
em um joelho normal atura é de 0,21

7- Insall-Salvati modificado :a distancia entre a superfície patelar e tuberosidade tibial

sendo que um valor igual ou maior que 2 é anormal

Vista axial: RX em 30 graus de flexão descrita por Ficat, que também descreu as
vistas axiais em 60 e 90 graus de flexão, as radiografias são obtidas com o joelho flexionado
sobre a borda da mesa e o feixe direcionado proximalmente e um cassete perpendicular é
instalado .

Vista de Merchant : Paciente em decúbito dorsal com os joelhos em 45 graus de flexão sobre a
borda da mesa e os membros inferiores repousando sobre uma plataforma inclinada. O feixe
está inclinado em direção aos pés , 30 graus horizontal , e o cassete do filme é posicionado 30
cm abaixo dos joelhos . O feixe do RX atinge um ângulo de 90 graus de inclinação : dois ângulos
são medidos nesta posição, ângulo do sulco e de congruência .
Ângulo do Sulco: definido por Brattstrom : é o ângulo formado por duas linhas desenhadas a
partir do ponto mais profundo do ST até o ponto mais alto nos côndilos femorais medial e lateral ,
quanto maior é o ângulo mais plana é a tróclea o ângulo médio do Sulco de Merchant 138 graus +
- 6 é igual nos homens e na mulheres mais que 150 é considerado anormal.

O ângulo de congruência : é medido pela bissecção do ângulo do sulco para construir uma linha
de referencia e depois e depois projetando uma segunda linha a partir do ápice do sulco até o
ponto mais baixo da superfície articular subcondral da patela. Se a linha for lateral a linha de
referencia então é positivo e se for medial é negativo , o ângulo normal é em torno de -6 graus
DP + - 11 graus sendo que anormal maior que + 16 .

Vista de laurin: Paciente sentado com o joelho fletido a 20 graus , com o cassete dos rx fica
aproximadamente 12 cm proximal as patelar é empurrado contra aparte anterior das coxas,
sendo que o feixe de raio é direcionado cefalicamente e graus superiormente a partir da
horizontal, duas medições são feitas nesta vista :
Vista de FICAT : os joelhos são flexionados sobre a extremidade da mesa do raio x .O tubo é
colocado nos pés do paciente e o cassete é mantido contra a parte anterior da coxa, nessa
posição o tubo é perpendicular ao feixe . As vistas de flexão podem pode ser vistas em 30, 60, 90
graus

ÂNGULO PATELO FEMORAL LATERAL: é formado por uma linha que liga os pontos superiores
das facetas TROCLEARES medial e lateral e uma segunda linha tangente a faceta lateral da
patela, ele mede a inclinação e subluxação, sendo que deve abrir lateralmente nos joelhos
normais 97% aberto lateralmente e 3 % em paralelo sendo que não foi constatado nenhuma
abertura medial nos joelhos normais.

INDICE PATELO FEMORAL: é a proporção médio lateral entre a espessura do espaço articular

medial e do lateral ele mede 1,6 ou menos

Classificação de Iwano para osteoartrite patelo femoral.

Grau 1 : AO branda espaço articular mede pelo menos mais de 3 mm

Grau 2: AO moderada: espaço mede menos de 3mm sem contato ósseo

Grau 3 : AO grave, com contato ósseo em menos de ¼ da superfície articular

Grau 4: AO muito grave superfície articulares tocam inteiramente umas nas outras.

Classificação de Wiberg:

Tipo 1; faceta medial e lateral simétricas e côncavas

Tipo 2: lateral maior que a media aproximadamente 2/3

Tipo 3: existe uma faceta lateral predominante

Inclinação a patelar :

É medida nas vistas de TC e sem contração do quadríceps e deve ser menor que 20 graus.

Torsão tibial externa; no estudo de Dejour foi de 33 graus no grupo de instabilidade patelar e
grupo controle de 35 graus

TAGT: normal 14 homens e 17 mulheres mais que 20 instabilidade

Ante versão femoral: Dejour foi de 10, 8 m

INDICE TA GT POR HILNGELBAUM : ele consiste na proporção entre a distancia TA GT e a

entrada troclear tubérculo tibial que é a distancia entre a ET proximal e o TT . A distancia medida
pelo método de SCHOETTLE : É MEDIDA PELA SEGUINTE FORMA:

O ponto mais profundo da ET cartilaginosa vista sagital , a inserção mais proximal e completa do
tendão patelar no TT é determinada e também é transferida para as sequencias sagitais a
distancia proximal – distal entre dois pontos transferidos pode ser medida. Foi estabelecido que
o índice TA GT maior que 0,23 é patológico

Altura patelar pela RM pelo método de BIEDERT e ALBRECHT , descreveram o índice patelo
troclear nos cortes sagitais da IRM feitos com o joelhos em extensão o pé girado em 15 graus
para fora e o quadríceps relaxado.

O comprimento basal da cartilagem articular da patela é medido primeiro ( linha basal patelar
BLP). A segunda medida é o comprimento do aspecto mais superior da tróclea até a parte mais
inferior da tróclea de frente para a cartilagem articular patelar ( linha basal troclear BLT ), a
proporção da BLP /BLT é calculada sendo que valores acima de 50 %indica patela baixa e
valores abaixo de 12,5 % patela alta.
Dejour introduziram um novo índice que enfatiza a importância da relação entre as cartilagens
articulares patelar e troclear , chamado índice de engajamento patelofemoral sagital , a IRM é
feita com o joelho em extensão total, O primeiro corte é o sagital onde a patela exibe a cartilagem
articular mais longa , nesta imagem desenha se uma linha do comprimento da cartilagem patelar .
O segundo corte é o sagital, onde a cartilagem troclear se estende mais proximalmente , sendo
que o índice do CP e CT menor que ,45 tinham patela alta
INSTABILIDADE PATELO FEMORAL:

A Incidência varia entre 7/100.000 e 43/100.000 , sendo mais comum em mulheres jovens , entre
10 a 17 anos

De acordo com Dejour há 3 grupos de principais:

. Instabilidade patelar Objetiva: Este grupo inclui paciente que tem pelo menos 1 episódio de
luxação da patela, sempre irão se apresentar com pelo menos uma anomalia anatômica

. Instabilidade potencial patelar: Esses pacientes sem queixam normalmente de dor no joelho e
apresentam normalmente anomalias anatômicas , mas não apresentam deslocamento patelar
prévio. O mau Tracking ou a subluxação é encontrado.

. Síndrome dolorosa patelar: Os pacientes sem queixam de dor nos joelhos , mas não tem
anomalias anatômicas objetivas, e nenhuma historia de subluxação.

Fatores: são 4

Displasia troclear : leva a perda da guia patelar e esta presenta em 96 % dos casos e é o fator
mais associado a instabilidade .

TAGT:

Inclinação patelar: insuficiência do vasto medial obliquo e rigidez retinacular troclear , forma da
patela

Patela alta:

Fatores menores são: anteversão femoral excessiva , rotação tibial externa , geno recurvato ,
geno valgo.

A taxa de deslocamentos subsequentes após o 1° episódio varia de 15 % a 44 % após o

tratamento conservador , e esta taxa é mais alta nas pessoas que tiveram um episódio.

A contra indicação mais importante para o tratamento conservador no contexto agudo é a

presença de uma fratura osteocondral deslocada . Alguns autores propõem o reparo medial
agudo quando há lesão substancial das estruturas mediais ou nos casos de patela subluxada
lateralmente na presença de um joelho oposto alinhado normalmente ( que indicaria rompimento
medial importante ).

Classificação: Síndrome patelar dolorosa e luxação patelar potencial + luxação objetiva < 2 e 3
episódios = tratamento conservador , se fracasso cirúrgico.

Luxação patelar objetiva : > que 2-3 episódios tratamento cirúrgico.

Displasia troclear : Tipos B e D aprofundamento da tróclea

Tipo C elevação da faceta lateral

Tipo A nenhum

TA GT > 20 mm medicalização do tubérculo tibial 10 mm ( a hiper medialização é maus

susceptível de causar impacto nas tróclea normais ou sub normais. Na tróclea plana ou convexa,
a ausência de proeminência da faceta medial faz que a hipermedialização seja mais tolerável ( a
quantidade de medialização tem que levar em conta a forma troclear ).

Plastia do VMO : se inclinação > que 20 graus

Distalização do tubérculo medial : fixação com 2 parafusos , a transferência distal do tubérculo
tibial induz a medialização acoplada de 3 a 4 mm em função da torsão tibial, devendo ser incluído
nos cálculos de correção.

Tenodese do tendão patelar: descrita por Neyret é um procedimento auxiliar para as cirurgias de
transferência distal do TT, sendo indicado quando o comprimento do tendão patelar é maior que
55 mm , um tendão excessivamente longo. Após a osteotomia e Distalização do TT, duas ancoras
com suturas são fixadas nos dois lados do tendão patelar 29 mm distais ao platô tibial.

Trocleoplastias : elevação lateral descrita por Albee , consiste em osteotomia do côndilo lateral ,
produzindo uma dobradiça perto do sulco intercondilar , 5 mm afastado da cartilagem para
preservar a espessura adequada e prevenir osteonecrose da tróclea .

Trocleoplastia de aprofundamento do sulco : onde foi modificado por Dejour

Trocleoplastia de Bereiter : também de aprofundamento

Osteotomia patelar : Morscher descreu uma osteotomia de cunha em fechamento anterior.

Osteotomia tibial e femoral: para alinhamento em valgo e torsão sendo que a deformidade em
valgo aumenta o ângulo Q e aumenta a tração e deslocamento patelar, deve ser considerada
anormal uma angulação em valgo caso seja muito acentuada > 10 graus .

A anteversão femoral excessiva ou torsão tibial externa são deformidades torcionais , sendo que
a osteotomia desrotação femoral é realizado ao nível inter trocanteriano e a torsão tibial proximal
a TT.

Artrose e instabilidade.

Os danos cartilaginosos foram relatados ate 95 % 1’° vez e 96 % dos deslocamentos recorrentes.
As lesões mais frequentes são fissuras da cartilagem sem danos de espessura total , os danos
no lado femoral são menos comuns, com prevalência relatada no intervalo de 5% a 32%.

Dor anterior nos joelhos alta prevalência nos 12 e 17 anos.

A fontes de dor são tecidos moles, retináculo lateral, medial, Sinóvia, gordura infra patelar.

Obs: a lesão crônica do LCA tem sido cauda de dor anterior do joelho em 20 a 27 % dos casos

Exame físico:

Basset: palpação com sensibilidade no tubérculo do adutor

Glide: deslocamento medial e lateral em extensão e 30 graus sendo anormal menor que 1
quadrante e 3 quadrantes., normal medial e lateral entre 25 a 50 % dos quadrantes.

Tilt: se inclinação menor ou igual a 10 graus

Smillie : apreensão em extensão

Ângulo Q: em extensão total: patológico maior que 20

Sinal do J: patela muda abruptamente para medial e depois para no sulco troclear com a
progressão da flexão , semelhante a um J invertido ou seja deslocamento lateral da patela em
extensão ( lateralização excessiva da patela com a extensão total ).

Rabot: crepitação a compressão

Zohlen: dor a contração do quadríceps

2 grandes grupos
Traumáticos , 1° luxação mais velhos, arquitetura normal, sem diferença dos sexos , único
episódio , pode ter associação com patela alta ( TONES )

LAACS: frouxidão generalizada , baixa idade, atraumático, arquitetura PF anormal, Crônico tende
ser contra lateral, , sexo feminino, , menos lesão osteocondral, resultado cirúrgicos menos
favoráveis

Ângulo de congruência pela TC classificação:

Tipo I: subluxação lateral sem inclinação

Tipo II: Subluxação com inclinação

Tipo III: Inclinação sem subluxação

IV: alinhamento normal.

Classificação de Anders e Runow:

Tipo I: atraumático –minima patela alta insall 1 a 1,3 minima displasia troclear e sem
hipermobilidade generalizada, 76 % trauma significativo causando o deslocamento . Idade média
de inicio de 19 anos , baixa taxa de recorrência e fraturas osteocondrais em 63%

Tipo II: hiperfrouxidão generalizada e uma relação Insall de 1.0 a 1,3

Tipo III: patela alta , tecidos moles normais, uma proporção de insall maior que do que 1,3.

Medialização: o retináculo lateral contribui 10 % da resistência para translação lateral da patela

em laboratório . paciente s com TAG T > 15 pode ser indicado medialização com reconstrução do
LPFM

Técnica de Edgar e Fulkerson na qual o enxerto de tecido mole é preso no lado do mecanismo
extensor tecendo –o atraves do mecanismo do quadríceps distal e medial , evitando com isso um
túnel ósseo na patela .

Distalização : na caso de patela alta

Antero medialização descrita por Houser dita uma aumento na força de reação articular para
realizar o mesmo trabalho e isso deve ser evitado . Anteriorização vai diminuir as forças da
articulação patelo femoral e pode ser usada isoladamente ou com a medialização.

Os procedimento de medialização podem ser apenas de tecidos moles e os que envolvem a

TAT

Tecidos moles procedimento de Roux Goldthwait na qual a metade lateral do tendão patelar é
deslocada distalmente , passada por trás da metade medial do tendão e suturada na inserção da
pata de ganso e a Tenodese de Galeazzi em que o semitendinoso é passado pela patela e fixado
em seu terço distal medial , e cada procedimento é realizado liberação lateral

A reconstrução do patelo femoral medial pela técnica de DEIE usando um enxerto do

semitendinoso preso distalmente transferido para a patela proximal medial atraves de uma
inserção de tecido mole na parte posterior do LCM proximal proporciona boa estabilização nos
pacientes esqueleticamente imaturos

Transferência da TAT Hauser descreveu tal procedimento medial e distal luxações recorrentes
ocorreram entre 17 a 20 % a frouxidão ligamentar generalizada tem sido associado ao mau
resultado e também evidencias de osteoartrose com esse procedimento. Em decorrência a
anatomia da tíbia proximal tal técnica promove deslocamento posterior da TAT .
DOUGHERTY E GRANA E O´DONOGHUE relataram modificações do procedimento de Hauser na
qual foi usado um método de fixação bloco fenda da tuberosidade tibial para corrigir a
instabilidade patelar

Cox realizou com êxito com êxito o realinhamento distal por meio do deslocamento medial da
tuberosidade , evitando qualquer deslocamento posterior com o procedimento de Roux- Elmslie-
Trillat

Anteriorização Maquet , melhora eficiência do quadríceps ao aumentar o braço de alavanca

enquanto diminui a força de reação patelofemoral sendo que preveem uma diminuição
aproximadamente de 50 % da reação patelofemoral após uma elevação de 2 cm .

Fulkerson antero medialização pode alcançar Anteriorização de até 17 mm

Nos casos de translação lateral radiograficamente clara nas radiografias axiais patelares e ou TC
e IRM , o realinhamento distal normalmente é necessário.

Translação lateral : na ausência de inclinação sem alterações articulares maiores que os graus
de Outerbridge I e II a medialização é o objetivo. Os pacientes com translação lateral estática
sem inclinação parece ter hipermobilidade sistêmica , deve buscar pela TC e IRM anteversão
femoral excessiva do quadril , displasia troclear, lateralização da Tuberosidade anterior , torção
tibial externa.

O ligamento o ligamento patelo femoral medial é responsável por 53% da contenção estática da
patela

A dor poplítea é um sintoma frequente da dor de artrite patelofemoral

O ângulo tubérculo sulco é medido com o joelho em 90 graus de flexão e mede 0, ângulos
maiores que 10 graus é considerado patológico.

Linha de Blumensaat : afirma que o joelho flexionado em 30 graus a radiografia lateral , o polo
inferior da patela deve estar projetada em uma linha anteriormente a partir da incisura
intercondilar

Quantificação da saliência troclear : em vista lateral desenha se um linha tangente aos últimos 10
cm do córtex anterior do fêmur , a linha do sulco pode terminar em frente ( valor positivo ) ou atrás
( valor negativo ) da linha do córtex anterior. Media de 3,2 mm, nos joelhos normais 0,8 mm valor
de limitação patológico foi de limiar de 3 mm.
A profundidade troclear : foi medida como a distancia entre o assoalho da tróclea e a linha de
contorno condilar mais anterior. 1° desenha se um alinha uma linha tangente ao córtex posterior um
2° linha foi desenhada perpendicular ao córtex posterior e tangente ao aspecto posterior dos
côndilos 3° linha é desenhada com ângulo de 15 graus a 2° linha passando pela intersecção entre a
1° e 2° linha , a profundidade foi de 7,8 mm no grupo controle e de 2,3 mm no grupo de
instabilidade, portanto uma profundidade de 4 mm ou menos foi considerada patológica.

A displasia da tróclea pode ser 3 tipos :

Tipo 1 : Esta forma é mais branda. As linhas dos côndilos são simétricas e atravessadas pela linha
dos assoalho no mesmo ponto na parte proximal da tróclea , apenas a parte muito proximal da
tróclea é plana.
Tipo 2: As linhas dos côndilos não são superpostas a linha do sulco cruza primeiro a linha do côndilo
medial e a lateral cruza em um nível mais alto . O cruzamento separado das linhas candilares medial
e lateral é caracterizado deste tipo de displasia.
Tipo 3: Esta forma é mais grave . As linhas candilares são superpostas, mas são atravessadas em
uma altura inferior da tróclea pela Linha do sulco. A maior parte da tróclea, portanto, é plana.
Foram identificados dois tipos de tróclea normal:
Tipo A: 50 % : a linha do sulco é posterior as linhas candilares em todo seu comprimento .
Tipo B: 50 %: a linha do sulco se une a´ linha do côndilo medial, mas apenas na parte mas alta da
tróclea.
Inclinação patelar vista por Grelsamer. Vista de Laurin em joelho afetado por
deslocamento
Recorrente da patela na imagem inferior .

1,6 de razão no joelho Medição do índice patelo

femoral em vista de Laurin normais.

Handelberg et al propuseram classificação de lesão condral pela IRM da patela

Estagio I: descrita como como amolecimento na artroscopia, normalmente são visíveis como áreas
redondas de baixa intensidade de sinal nas imagens por densidade de prótons e ponderadas em T2 .
Estagio II : correspondem a fissuras que aparecem como zonas de baixo sinal circundado o sinal do
fluido vazando para a fenda.
Estagio III : correspondem a defeitos superficiais ou profundos que aparecem como imagens claras
em virtude do fluido sinovial que os preenche.
Estagio IV: envolve adelgaçamento e irregularidade da cartilagem , conforme encontrado na artrite.

Classificação de Merchant para distúrbios patelofemoral

1- Trauma : em um joelho normal
a- Trauma agudo = fratura, contusão, deslocamento, ruptura tendão quadríceps e patelar
.
b- Trauma repetitivo = tendinite patelar , tendinite do quadríceps, tendinite Peri patelar,
bursite, apofisite
 c- Efeitos tardios do trauma = condromalacea por traumática, artrite patelo femoral pós
trauma, síndrome do coxim adiposo
2- Displasia patelo femoral
a- Síndrome da compressão patelar lateral= condromalacea , artrite patelofemoral 2°
b- Subluxação crônica das patelas idem anterior
c- Deslocamento recorrente da patela
Fraturas associadas
d- Deslocamento crônico da patela = congênito , adquirido

3- Patelas com condromalacea idiopática

4- Osteocondrite dissecante
A- Patela
B- Tróclea femoral
5- Plicas sinoviais
A plateleira
B supra patelar
C Patelar lateral

Reconstrução Do LPFM candidato ideal:

1- Morfologia troclear displasia normal tipo A.
2- Ângulo tubérculo tibial sulco troclear TAGT menor que 20 mm com o joelho em 0
grau de flexão.
3- Sem aumento excessivo na altura da patela , conforme o índice de Caton
Deschamps menor que 1,2 e Insall Salvati menor 1,3 e fator de engajamento patelo
femoral menor que 12 %
4- Inclinação patelar menor que 20 graus quando medida em uma imagem axial,
usando – se os côndilos femorais posteriores como linha de referência , ou
inclinação minima mas sem aperto lateral ao exame físico com a patela reduzida.
Anatomia do lado medial do joelho implicações cirúrgicas
O LPFM esta na 2° camada junto com o colateral medial superficial , o local de inserção mais coerente é a
sela entre o epicôndilo e o tubérculo do adutor , sendo LaPrade relatou que esse local fica 1,9 mm
anterior e 3,8 posterior ao tubérculo do adutor. Na patela sua inserção é de aproximadamente 27% + ou
– 10 % da extensão proximal da patela. O LPTM tem um plano mais superficial que o LPFM e é uma
condensação oblíqua do retináculo patelar medial , ele se insere na tíbia cerca de 1,5 cm abaixo da linha
articular perto da inserção do ligamento colateral medial
A partir do epicôndilo medial 10 mm proximais e 2 mm posteriores , chamado
ponto de Schottle ( desenha se uma linha a partir do córtex femoral posterior – linha 3 , onde são
desenhada outras duas linhas perpendiculares a linha 3 , com a 1° intersectando o onde a margem do
côndilo medial encontra se com o córtex posterior e a segunda intersectando o ponto mais superior da
linha de Blumensaat .

A tendão do enxerto do LPFM é de 2 N ou meia libra.

O LPFT quanto o LPMM origina se no polo distal da patela e atravessam para distal e medial, inserindo se
no aspecto anteromedial da tíbia e no menisco medial, respectivamente, com algumas variações em sua
inserção distal entre as descrições feitas pelos estudos. O LPTM é mais superficial na primeira e na
segunda camada tem um comprimento de 35 a 45 mm e de 4 a 6 mm largura e insere 10 a 20 mm distal a
linha articular entre 15 a 20 mm medial ao tendão patelar, formando um ângulo de 20 a 25 graus em
relação ao tendão patelar. O LPMM é mais profundo na camada 3 e tem um comprimento médio de 20 a
25 mm largura de 3 a 5mm origina se no polo inferior da patela e se insere no corno anterior e no
ligamento coronário do menisco medial e formando um ângulo de 15 a 30 graus em relação ao tendão. A
contribuição LPTM e LPMM correspondem contra translação de 26 % na extensão 46 % em 90 graus de
flexão.

-Técnica usando enxerto livre do G é passado usando dois tuneis ósseo na patela e no fêmur fixado com
interferência.

-Técnica usando fixação com ancoras na patela e inferência no fêmur.

- técnica que combina LPFM E LPTM , os tendões G ST são suturados na borda medial da patela e epicôndilo
medial do fêmur e a parte distal e suturado no periósteo medial da tíbia para forma o LPTM.

- auto enxerto do quadríceps sendo que o retalho é passado subcutaneamente e fixado no côndilo medial.

- Transferência do filamento único do adutor magno sendo suturado na patela por ancoras.

- Transferência do ST e G em torno do adutor magno e fixado na patela por suturas.

- TÉCNICA DE sling do colateral medial , a fixação tibial do enxerto é mantida e passado por incisão criada
no colateral medial e fixado na patela.

A linha que representa o fundo do sulco é contínua com a linha da incisura intercondilar ( linha de
Blumensaat ), estendendo se anterior e proximalmente . Ela pode terminar a linha posteriormente a linha
condilar ( Tipo A ) ou juntar se a linha condilar medial na parte superior da tróclea ( tipo B ).

Sinal do cruzamento : linha radiográfica do sulco troclear cruza ou alcança a projeção dos côndilos
femorais. O ponto do cruzamento representa a localização exta onde o assoalho do sulco troclear alcança a
mesma elevação dos côndilos femorais, significando que a tróclea é plana neste exato local. A posição do
assoalho do sulco troclear é anormal em relação ao córtex femoral anterior. Nos joelhos normais,
normalmente ela fica 0,8 mm posterior á linha que tangencia o córtex femoral anterior, nos joelhos com
tróclea displásicas, sua posição média é 3,2 mm anterior á mesma linha.

Dois atributos são típicos das tróclea displásicas: Esporão supra troclear e o sinal do duplo contorno. O
duplo contorno representa a faceta medial hipoplásica

Trocleoplastia de elevação da faceta lateral Albee : consiste em um osteotomia obliqua na faceta lateral,
onde é interposto uma cunha de osso cortiço esponjoso com ápice medial e base lateral. A osteotomia
avança até a base do sulco troclear mas não o rompe produzindo uma dobradiça em seu aspecto medial ,
pelo menos 5 mm de osso subcondral deve ser mantido para evitar necrose troclear. O procedimento pode
aumentar a força de reação patelo femoral quando eleva a protuberância da tróclea o que pode levar a dor
e atrite. Hoje raramente é indicado esse procedimento.

Trocleoplastia de aprofundamento do sulco: descrito por Bilton Polar em 1890 depois Masse 1978 e
padronizado por Dejour 1987 com objetivo em diminuir a proeminência da tróclea e criar um novo sulco
com profundidade e orientações normais, marcado o sulco troclear nativo e outras duas linhas divergentes
começando na incisura e seguindo proximalmente pelos sulcos côndilo trocleares e finalmente o sulco
troclear é marcado em uma posição mais lateral .

Trocleoplastia de Bereiter : essa abordagem é parapatelar lateral e depois um bloco de 2mm laminar
osteocondral da tróclea , estendendo até a incisura intercondilar , o osso subcondral femoral distal é
aprofundado remodelado com osteótomos e uma broca de alta velocidade e fixada com fios .

Na Trocleoplastia, nem sempre a correção da TAGT é necessária, pois a mesma lateraliza o sulco troclear
diminuindo a TAGT de 5 a 10 mm . A Trocleoplastia de aprofundamento desempenha um papel triplo nos
casos de displasia troclear, ela cria uma nova forma troclear com um sulco central e facetas obliquas, reduz
a força de reação patelo femoral ao diminuir a proeminência e faz um realinhamento proximal, reduzindo a
TAGT. Ela é recomendada para os pacientes com displasia dos tipos B e D.

O suporte parcial do peso no pós operatório pode ser imediato com auxilio de órtese e muletas por 15 dias
e a órtese deve ser descontinuada nos exercícios , realizado isometria do quadríceps e fortalecimento dos
isquiostibiais. Após 45 dias é iniciado exercícios em cadeia fechada e suporte de peso.

Complicações : necrose troclear, danos a cartilagem , incongruência com a patela , hipocorreção e

hipercorreção

Ruptura do Mecanismo Extensor do joelho

Forças do tendão patelar e quadríceps variam com a flexão, sendo que até 45 graus a força
predominante é do quadríceps e maior que 45 no tendão patelar e a força máxima se da 60 graus
grau e por isso que a ruptura ocorre em flexão.

Aula R4 Mecanismo extensor normal suporta carga de até 17,5 x peso corporal, sendo que o
tendão quadríceps suporta 30 Kg/ mm sem se romper de força longitudinal , porém o mecanismo
de lesão é força excêntrica súbita associada a flexão.

Analise de ruptura do quadríceps :

61,5 % queda simples

23,4% queda de escada

6% queda esportiva

2,3 direto trauma

Maior que 40 anos junção osso tendão, menor que 40 anos miotendinea

A maioria 1 a 2 cm da patela

Causas Dm, Hiperparatireoidismo , AR, gota , osteomalácea ,infecção, obesidade, esteroides ,

uremia ..CAL5A1 esta gene esta associada a lesão do Aquiles e LCA geralmente lesões bilaterais
do TQ, codifica a proteína em colágeno tipo 5, sendo que a falha leva a diminuição do colágeno
no tendão.

Rx avaliar patela baixa- falha de 10 a 50% no diagnóstico

US 100% de sensibilidade e 67% de especificidade

RM 100 % de sensibilidade e especificidade

Tendão patela 6 menos comum que ruptura tendão quadríceps- mais comum abaixo de 40 anos

Fatores de riscos mesmo citados anteriormente ( mas a tendinopatia com micro traumatismos
mais comum ) retirada do enxerto do LCA raríssimo 0,1 %
Tratamento cirúrgico realizar canaletas óssea próximo da cartilagem onde melhora a cicatrização
, e as ancoras há risco de cut. out ou seja arrancamento das ancoras em torno de 21%

Síndrome do TIT

Fatores de riscos , corridas em superfícies inclinadas e curva, corridas com passadas alargadas e
baixa cadencia , aumento da distancia em corridas, fatores anatômicos como: geno varo
excessivo, fraqueza dos abdutores do quadril, torção tibial interna, pronação do pé , desordens
paraliticas

Muito comum em corredores e ciclistas / erro de treinamento

A dor piora quando desce a ladeira e terrenos irregulares , pistas curvas e baixa cadencia

Testes de NOBLE irritativo o examinador coloca o joelho afetado em 90 graus , coloca o polegar
sobre o epicôndilo lateral e estende o joelho ao nível de 30 graus o paciente refere dor

E o teste de OBER que é encurtamento da banda iliotibial

Teste de THOMAS avaliar encurtamento ílio psoas e reto femoral e banda iliotibial

Diagnostico diferencial

Lesão menisco lateral, fratura estresse, dor patelo femoral, dor no colateral lateral

No tratamento cirúrgico após 6 meses de conservador pode se fazer ressecção do local no

epicôndilo lateral via artroscópica , também a ressecção da Bursa aberta ao nível do epicôndilo
lateral

Alongamento da banda com zetaplastia

TENDINOPATIA PATELAR

455 VOLEI E 32% BASQUETE futebol 2,5 %

Fatores de risco ICM elevado , fraqueza do quadríceps, diminuição da mobilidade do quadríceps e

isquiostibiais , patela alta, sobrecarga no aparelho extensor, mau alinhamento

10% necessitam de cirurgia ressecção do polo inferior da patela com tecido doente, podendo ser
acompanhada por US intra operatório

Tendinite da pata de ganso maior em mulheres obesas e artrose dos joelhos e relação com DM

Diagnostico clinico, dor ao subir e descer escadas

Rompimento dos tendões do quadríceps :

- Tendão patelar espessura plano sagital 4mm e não ultrapassa 7 mm , sendo que engrossa e afina
distalmente , com espessura media de 5 a 6 mm na inserção do tubérculo tibial ,sendo que o comprimento
médio 4,6 cm - 3,5 a 5,5 cm , o mecanismo extensor transmite forças do quadríceps para a tíbia proximal e
a patela agindo como um ponto de apoio para aumentar o braço do momento de alavanca do quadríceps ,
as maiores forças no tendão patelar são encontradas em 60 graus de flexão. Nos ângulos de flexão
menores que 45 graus a razão de força entre tendão patelar e quadríceps menor que 1

Suprimento vascular; arcada medial abastece tendão medial artéria femoral , a arcada lateral abaste
tendão lateral , o ramo da descendente longo da artéria circunflexa lateral e as divisões e as divisões da
artéria genicular lateral criam essa arcada que também contribui para formação do anel vascular Peri
patelar proximal e para suprimento do polo superior da patela . O anel vascular Peri patelar ou arcada peri
patelar esta situado abaixo do vasto intermédio e da capsula , sendo formada a partir dos ramos profundos
das artérias geniculares superiores além das arcadas lateral e medial , esta arcada abastece o 1cm distal do
tendão quadríceps , o tendão patelar recebe seu suprimento principalmente do coxim adiposo infra patelar
e das estruturas retinaculares. O coxim adiposo infrapatelar abastece o aspecto posterior do tendão e
recebe seus suprimentos das artérias genicular inferior medial e lateral, enquanto o retináculo abastece a
porção anterior do tendão e recebe seu suprimento dos ramos das artérias tibial recorrente e genicular
ínfero medial .

As propriedades estruturais e biomecânicas do mecanismo extensor permitem sustentar cargas de ate 17,5
vezes o peso corpo sem ruptura. O tendão do quadríceps normal pode suportar tensão longitudinal até 30
kg/mm antes de falhar. O mecanismo de lesão é uma contratura súbita e excêntrica e os mecanismos de
lesão mais comum era queda simples 61.5 % , queda de escadas 23,4 %, esportes 6%, e trauma direto
penetrante agrícola 2,3 % . condições patológicas demonstram afetar o mecanismo extensor , doença
renal, diabetes, hiperparatireoidismo, artrite reumatoide, lúpus, gota, osteomalácea, infecção, obesidade,
esteroides, e outras doenças metabólicas. Pode haver ligação com enzima COL5A1 implicando a rotura
bilateral do tendão, o sitio mais comum para ruptura do quadríceps esta situado 1 e 2 cm da patela e
corresponde a região mais hipovascular do tendão. Pacientes com mais de 40 anos tem mais
frequentemente ruptura na junção tendão osso, enquanto os pacientes com menos de 40 tem lacerações
na área tendinosa.

A falhas no diagnostico do mecanismo extensor ainda ocorre entre 10 a 50 % , US sensibilidade de 100% e

especificidade de 67 % e valor preditivo positivo 0,88 para diagnostico. E RM sendo 100% sensibilidade
especificidade e valor preditivo positivo .

É uma lesão relativamente incomum 1,37/100.000 por ano e afeta mais homens de meia idade e é dividido
em 3 zonas : zona 1 – 0 a 1 cm , zona 2 entre 1 a 2 cm , e zona 3 mais de 2cm do polo superior da patela ,
onde notou se que 35,6% ocorreu na zona 1, 41,4% na zona 2, e 12,1 % na zona 3, sendo que essas rupturas
geralmente ocorreram na junção osteotendinea ou numa área de degeneração do tendão e se origem no
tendão do reto femoral se estendendo para o vasto intermédio ou transversalmente nos retinaculos medial
e lateral.

Tratamento conservador para as lesões incompletas e com preservação da extensão , com gesso tubular
por 6 semanas e mantendo elevação agressiva, sendo substituído por órtese ate que se consiga boa função.

O tratamento cirúrgico é dedicado para a lesão incompletas com déficit funcional ou naquelas completas
seno que o reparo agudo é defendido para evitar retrações.

Rupturas agudas pode ser reparadas usando fio numero 2 ou 5 com reparo direto usando sutura tipo
Krackow em extensão total e o retináculo é reparado com varias suturas absorvíveis numero 0 e é usado
gesso tubular por 6 semanas. Outra técnica usado é de Scuderi, o joelho é estendido e as bordas são
costuradas e um retalho triangular de 2,4 a 3,2 mm de espessura , 7,5 cm de comprimento em cada lado e
5 cm na base é fabricado a partir da superfície anterior da parte proximal do tendão. A base do retalho é
dobrado distalmente sobre a ruptura e suturado no local . um gesso ou órtese deve ser colocado por 6
semanas .
Rompimento osteotendinoso agudo .

É o local mais comum o reparo direto não é possível e o uso das suturas transósseas representam o padrão
ouro de reparo.

Crônico : técnica de Codivilla, V invertido terminando aproximadamente 1,3 cm proximal a ruptura.

Ruptura do tendão patelar ; pouco frequente é 6 vezes mais rara que do quadríceps. Ocorre em pacientes
ativos e com menos de 40 anos de idade. Fatores de riscos conhecidos são: doenças inflamatórias, lúpus e
artrite reumatoide,, distúrbios metabólicos crônicos, abuso de esteroides, tendinopatia patelar
progressiva. A lesão do tendão patelar após reconstrução do LCA usando tendão patelar é rara em torno de
0,1 %, podem ocorrer também como trauma de alta energia e luxação tíbio femoral. As maiores forças no
tendão patelar ocorrem em 60 graus de flexão , deste modo as rupturas tendem a ocorrer com joelhos
flexionados.

A maioria dessas rupturas ocorrem no polo inferior da patela, mas também pode acontecer na substancia
media do tendão ou raramente na inserção do tubérculo . a ruptura ocorre com o joelho flexionado com
contração vigorosa do quadríceps , exame físico revela patela alta e se a ruptura estender atraves do
retináculo haverá perda completa da extensão ativa, mas se evolver apenas o tendão e o retináculo estiver
integro alguma atividade ainda permanecerá.

Exames: o RX mostrará em 90% dos casos patela .

O tratamento conservador poderá ser realizado nas rupturas parciais do tendão patelar onde os retinaculos
permanecem íntegros e o tratamento cirúrgico é destinado as rupturas incompletas com déficit funcional e
para todos rupturas completas.

Pode ser realizado sutura transósseas e ancoras e pode ser reforçado com orifício de perfuração no
tubérculo tibial e patela. Pode se reforças com semitendinoso e grácil

Técnica de Fulkerson e Langelands na qual o tendão do quadríceps central é colhido com um enxerto de
osso patelar sendo que esse enxerto de osso patelar é inserido no tubérculo tibial e o enxerto do
quadríceps é preso com suturas passadas atraves da patela em uma direção distal para proximal .

McLaughlin e Francis recomendou que o reforço fosse realizado com fio de aço ancorado a um parafuso do
tubérculo tibial .

Rompimento crônico: pode realizar reparo e cerclagem com fios de aço , técnicos também usando os
ísquios tíbias , a mobilização pode ser alcançada limpando as calhas mediais e laterais na bolsa supra
patelar e elevando subperiostealmente o vasto intermédio do aspecto anterior do fêmur. Quando há uma
deficiência do tendão remanescente ou cicatrizes, pode ser feito encurtamento em Z e uma alongamento
em Z do quadríceps e reforçado com os isquiostibiais . Os aloenxertos também são usado como o tendão
calcâneo em bloco, Onde prepara se o tubérculo tibial com uma serra oscilante ou broca para criar uma
calha medindo 2,5 a 3 cm de comprimento 1,5 a 2 cm de largura e 1,5 cm de profundidade e o bloco ósseo
é encaixado na calha depois fixado com 2 parafusos . O enxerto é dividido em 2 terços , o terço central com
9 mm de largura é passado por dentro da patela sendo fixado inferiormente e superiormente no
quadríceps e a parte lateral e medial suturado nos retinaculos.

Rompimento após ATJ : prevalência relatada de 1 a 12% , embora rompimento ocorra no contexto pós
operatório , existem vários fatores intra operatórios , a abordagem parapatelar medial é a mais comum e
pode lesar as artérias geniculares descendentes e genicular inferior mediais que abastecem o mecanismo
extensor e ademais a excisão do menisco lateral e coxim adiposo infrapatelar pode romper a artéria
genicular lateral inferior e o ramo recorrente da artéria tibial anterior , rompendo suprimento sanguíneo
da patela. Foi relatado uma hipovascularidade de 3,95 vezes mais alta nos pacientes que foi necessário
liberação lateral , outro fator importante é ressecção excessiva da patela durante o recapeamento da
mesma. As rupturas do tendão quadríceps após ATJ é raro em torno de 0,1 % a 1,1 % .

Ao contrario do joelho nativo, os resultados de reparo das rupturas completas do tendão do quadríceps em
pacientes com uma ATJ são menos previsíveis, com taxas de rupturas relatadas em 33% a 36 % e taxas
globais de complicações em torno de 33 a 100%. Em virtude dos maus resultados dos reparos diretos,
devem ser usado reforço como isquiostibiais, tela de Marlex, e também aloenxerto do Aquiles e
mecanismo extensor completo.

A ruptura do tendão patelar é rara e devastadora podendo chegar a 0,17 a 2,5 % . o mecanismo mais
comum de queda é joelho hiperflexionado .

Gota: deposição de cristais de urato de sódio nas articulações e tecidos moles devido a hiperuricemia
crônica , sendo que o acido úrico é gerado via metabolismo de purinas ( p exemplo: adenina e guanina ) a
quebra de guanina e adenina converge em um produto de purina intermediário , a xantina que então é
convertida em acido úrico por ação da xantina oxidase. Na maioria dos mamíferos a enzima uricase então
quebra o ácido úrico em alantoína, uma altamente solúvel e facilmente excretada , sendo que o acido úrico
acime de 6,8 mg/dl pode haver deposição nas articulações em cristais de urato de sódio. E o diagnostico de
gota jamais deve ser feito somente por hiperuricemia. A maioria são homens na faixa etária de 30 a 60
anos, sendo que os hormônios sexuais masculinos podem contribuir para aumento de cristais de urato (
diminuindo a excreção renal de urato ) ao contrario o estrogênico é uricosúrico, promove a excreção renal,
por isso as mulheres raramente desenvolvem antes da menopausa. O consumo de álcool aumenta a
produção metabólica de urato .

As articulações acometida pode aumento do calor , avermelhada, , edemaciada, e sensível, pode ter febre e
taquicardia, deve ser retirado liquido para alivio da dor e contagem celular .

O diagnostico definitivo é obtido por meio da identificação de cristais de urato sob microscopia de luz
polarizada, sendo que tais cristais exibem birrefringência negativa , de modo que os cristais em forma de
agulhas aparecem amarelos quando vistos em paralelos ao eixo óptico do polarizador e azuis quando
perpendicular

Tratamento agudo: ainh, colchicina , glicocorticoide, - colchinha 1,2 gramas inicialmente seguida de 0,6
após 1 horas, mas somente recomenda até 36 horas da fase aguda.

Para baixar o urato alopurinol- inibidor da xantina oxidase , também o febuxostat o 3° pegloticase que
converte o acido úrico em alantoína .

Pseudo gota /condrocalcinose 3,7 % entre 55 a 59 anos e 17,5% entre 80 a 84 anos : doença de deposição
de hidrato de pirofosfato de cálcio , as crises são altamente inflamatórias embora muitas vezes menos que
a gota. Podem sem mono ou poli articular são mais comum no joelho e punho , podem ter elevado VHS
PCR e contagem de leucócitos periféricos .

A gota é uma doença sistêmica e a Pseudo gota é local que resulta de produção anormal de pirofosfato de
cálcio em uma articulação com cartilagem anormalmente funcional , as radiografias de uma articulação
afetada mostra geralmente condrocalcinose, principal característica da deposição de DDPC .

Os cristais na luz polarizada são birrefringentes e formato romboides .

O tratamento inicial é semelhante com a gota.

AR: doença autoimune crônica com sinovite persistente e progressiva – pannus

4 a 6 década e mais comum em mulheres 2,5 x joelho frequentemente acometido curso da doença 50%

Sintomas, rigidez matinal , sinovite, formas avançadas instabilidade e deformidades

FR e anti CCP, anemia, hipergamoglobulinemia, hipocomplementemia, trombocitose eusinofilia

Osteoartrose de Joelho.
Osteoartrite : é a principal causa de incapacitação musculo esquelética em todo mundo. Um estudo
Europeu estimou a prevalência de OA radiográfica em 13 % para mulheres e 8 % para homens na faixa
etária de 45 a 49 anos , subindo para 55 % e 22% para indivíduos de 80 anos .

Fatores de risco:

Sexo feminino, obesidade , trauma, envelhecimento, aumento do estresse mecânico ( lesões ligamentares )
, variações da marcha.

Na mulher o estrogênio tem efeito protetor , mas na menopausa perde esse efeito.

Obs. Perda da cartilagem articular -2% ano.

O risco vitalício de OA do joelho IMC > = 30 60,5 % versus 46,9 IMC > 30 e 30,2 IMC < 25 .

O compartimento medial e lateral não sustentam a mesma carga, o joelho neutralmente alinhado o
compartimento medial sustenta 60 % a 70 % da carga , por isso lado medial é acometido 75 % dos caso.

O desalinhamento do joelho é o único fator de risco mais significativo de progressão da OA , o varo-valgo

esta correlacionado com a progressão da OA , seja de forma isolada e ou sinergia com fatores de risco . o
desalinhamento em varo aumenta a progressão mais de 4 vezes e o valgo até 5 vezes .

Durante a marcha normal, o momento adutor é aproximadamente 3,3 % da carga (do peso corporal x
altura ), em comparação aos 4,2 % desta mesma carga em pacientes com OA de joelho medial , indivíduos
com aumento do momento adutor perde espaço medial mais rápido.

Classificação:
Obs. o musculo pode atrofiar 30 % em uma semana e 3 % ao dia em repouso completo

Em nível macromolecular, a cartilagem na OA apresenta fibrilação, fissura, neovascularização, áreas de

necrose focal e outras características marcantes de estresse. Ao nível molecular a OA é caracterizada pela
desorganização da matriz cartilaginosa extracelular associada a regulação positiva das metaloproteinases
MMPs a molécula sinalizadoras pré inflamatórias e contra reguladoras.

Tratamento conservador: fortalecimento muscular , eliminar peso ( cada 1 k eliminado equivale a 3 k de

carga no joelho ).

Analgésicos – acetominofen

Opióides- Tramadol – Duloxetina

Infiltrações acido hialurônico

Corticoides- tempo de duração curto- risco de infecção – absorção sistêmica

Glicosamina – inibidor das metaloproteinases

Diacereína – inibe INL beta- metaloproteinases, e oxido N

Glicosamina e Condroitina – reposta a osteoartrose moderada a grave.

Hemofilia :
Incidência rara 1 a cada 10.000 pessoas o tipo mais comum é do tipo A que é deficiência de fator VIII
também chamada de hemofilia clássica e o segundo tipo mais comum é B também conhecida como fator
IX, sangramentos recorrentes na articulações produzem depósitos de hemossiderina e sinovite , na fase
aguda há hipertrofia da Sinóvia e riscos aumentados de sangramentos , pode haver formação de pano
como na AR, com destruição da cartilagem subjacente , com o tempo há fibrose sinovial que resulta em
rigidez , dor e incapacitação da ADM , diagnostico diferencial inclui ruptura do LCA , lesão osteocondral ,
ruptura de menisco , fratura intra articular , ruptura capsular e hemartrose traumática.

Exames de imagem no inicio da doença revelam inchaço de tecido moles associado a hemartrose e os
estágios tardios incluem alargamento das regiões epifisárias causado pelo supercrescimento decorrente da
vascularidade aumentada

As alterações radiográficas foram classificadas em cinco estágios de acordo com Arnold e Hilgartner
em:

Estágio I: edema de partes moles (espessamento da sinovial, hemartrose)

Estágio II: osteopenia (integridade do espaço articular)

Estágio III: alterações ósseas (cistos subcondrais, patela quadrada, aumento da fossa intercondilar)

Estágio IV: pinçamento articular e osteófitos

Estágio V: artrose grave e contraturas fixas.

A artrocentese é indicada para extrair o conteúdo hemático , diminuindo a dor melhorar a condição
geral e prevenir o danos a cartilagem devido a ação da hemossiderina , sendo que articulação deve
ser completamente drenada e lavada sendo que é recomendada nessa condições seguintes.

- uma articulação com sangramento, tensa e dolorosa mostrando ausência de de melhora decorrida
nas 24 horas do tratamento conservador

- dor articular que não pode ser aliviada

- evidencia de comprometimento neurovasculares do membro

- elevação incomum da temperatura local ( artrite séptica )

- uma contra indicação relativa é a presença de um inibidor , enquanto a absoluta é infecção

cutânea

Sinovite vilonodular pigmentada :

Ou tumor de células gigantes intra articular é uma doença benigna localmente agressiva que surge
da membrana sinovial , sendo que o joelho é articulação mais afetada 80 % em geral na fixa etária
de 30 a 40 anos , sendo que é rara 1,8 para 1 milhão de pessoas que não parece ter qualquer
predisposição genética. Pode estar associada a doença inflamatória crônica junto a articulação e
pode ocorrer após traumatismo ou uma intervenção ortopédica. Anatomopatológico é uma
hiperplasia sinovial que aprece vilosa, nodular ou vilonodular com quantidades variáveis de
hemossiderina.

Quadro clinico é inespecífico, com sintomas de dor , edema , podendo apresentar também bloqueio
mecânico a VSE velocidade de hemossedimentação eritrocitária e o VHS pode estar aumentados . o
método de imagem mais especifico é a RM que revela uma proeminente intensidade de sinal baixa e
uma artefato de florescimento a partir da hemossiderina. Biópsia 6 amostras

A meta do tratamento é remover o máximo do tecido sinovial anormal, para aliviar a dor e diminuir
o risco de destruição articular , podendo ser realizada artroscopia ou aberta, ou duas combinadas.

Artrite Séptica

-local mais comum joelho- 40 a 50 % dos casos

- Quadril 15 %

- Tornozelo 9%

2 a10 casos / 100.000 habitantes – 3 a 29% de mortalidade ( uma emergência

ortopédica ) a infecção por ser direta( trauma, acupuntura, cirurgia, injeção intra
articular – corticoide 3 para 7.900 e acido hialurônico 2,7 para cada 100.000) na
artroscopia 0,14% e na artrocentese 0,037% – hematogênica ( mais comum ) ou por
contiguidade de infecção adjacente

Sintomas são iniciados até 2 semanas da apresentação

Leucograma maior 11.000 células mm³ - 48%

VHS maior que 30 mm hora- 96%- mantém elevado por semanas após fim do
tratamento

PCR avaliação do tratamento, normal após 1 ou 2 semanas após antibiótico e

lavagem

Pergunta de prova AR é o maior fator de risco 4 a 15 x

Sinovite do joelhos – pode ser aguda ou crônica

Podem ser: traumática – lesão do LCA

- Autoimune – AR ou LES

-infecciosa

- metabólica – gota ou Pseudo gota

-neoplásica – sinovite vilonodular pigmentada

FRATURAS DO FEMUR DISTAL

Quadrado de Heim- traçar uma linha metafisaria entre os epicôndilos e transforma essa linha em
quadrado – em torno de 9 cm do fêmur distais , representa essas fraturas 4-7% das fraturas do
fêmur e são bimodal ou seja alta energia em jovens e baixa e idosos e 84 % das fraturas maior de 50
anos / 3% de lesões lata energia tem lesão vascular , 1 % lesões nervosas , 20% lesões ligamentares
associadas , 10% lesão osteocondral e meniscal associada , 15% associada a fratura da patela

Atuação da musculatura: quadríceps causa encurtamento/ gastrocnemio recurvato/ adutores varo

A região supracondilar ( metáfise distal ) se sobressai mais medialmente do que lateralmente no

plano coronal a amplia-se mais lateralmente do que medialmente no plano sagital. O sulco troclear
anterior e distal permite a articulação da patela com a extremidade distal do fêmur. A incisura
intercondilar é posterior e aloja os ligamentos cruzados.

No corte axial o formato é trapezoide , com maior dimensão localizada posteriormente em uma
direção em uma direção lateral para medial e a dimensão mais estreita localizada medialmente em
uma direção anterior para posterior e o lado medial inclina- se 25 graus em uma direção
posteromedial para anterolateral e o lado lateral inclina-se aproximadamente 15 graus em uma
direção posterolateral para anteromedial . Articula se com o platô tibial lateral convexo e platô tibial
medial côncavo. Essa fraturas são bimodais, homens jovens e mulheres idosas e correspondem a 18
5 de mortalidade em 1 ano , sendo que 18 % são capazes de caminhar sem ajuda , 23 % restritos ao
lar e mortalidade 48,8 % em 5 Anos. Lesões ligamentares e patologias intra articular tem sido
relatadas entre 20 a 70 % das fraturas femorais distais ipsilaterais via exame pós lesão RM , e os
acidentes carro, quedas de altura, , pedestres versus carro e outros industriais são mecanismos mais
comuns.

Classificação de Neer descreveu 3 categorias : deslocamento mínimo , deslocamento condilar a

partir da diáfise, e cominuição supracondilar ou da diáfise , AO tipo A extra articular , B unicondilar,
C bicondilar.

A 1 fratura extra articular simples - B 1 Articular parcial côndilo lateral sagital

A2 extra articular cunha metafisaria - B 2 Articular parcial côndilo medial sagital

A3 Extra articular metafisaria complexa- B3 Plano frontal parcial Hoffa.

C1 Articular simples e metafisaria simples

C2 Articular simples e metafisaria cominuta

C3 articular e metafisaria complexa

Existe uma associação de 38,1 % entre as fraturas do plano coronal e as fraturas do fêmur distal
supra e intra condilar , sendo que no plano coronal as fraturas foram abertas 2,8 mais frequentes ,
76 % eram unicondilar sendo que 85 % acometeram lateral .

Tratamento conservador deve ser reservado para pacientes muito debilitados ou acamados ou
comorbidades proibitivas , ou fraturas incompletas não deslocadas ou por avulsão e são raras.

Função da cirurgia, estabilizar anatomicamente a superfície articular e ângulo diáfise condilar

permitindo ADM precoce .

Abordagem lateral a mais usada.

Medial menos usada sendo que as placas geralmente são projetadas para côndilo lateral , sendo
feita medial imediatamente ao anterior ao sartório evitando a veia safena , a fáscia do vasto medial
é incisada no septo intermuscular medial , a artéria femoral permanece posterior e proximal a
disseção , uma placa anteromedial pode ser colocada sobre a face antero medial até 8 cm do
trocanter menor

Também existe a incisão anterior para reverter uma haste retrograda para placa lateral.

Embora as placas de 95 graus não correspondam anatomicamente ao ângulo femoral distal medial
99 graus , o desenho permite curvatura ligeira da placa para criar compressão do córtex medial
oposto , conforme a lamina é inserida paralela a linha articular a diáfise femoral é reduzida para a
placa o que faz a placa pré carregada comprima a córtex oposto. , o parafuso de 95 graus entretanto
é extremamente rígido e pode assim criar uma ligeira deformidade em varo se inserido
inadequadamente. O desenho das placas bloqueadas também cria um ângulo de 95 graus entre os
parafusos e a placa e a inserção adequada é a inserção dos mesmos paralelos a linha articular isso se
segue a redução da placa e diáfise femoral , as vantagens da placa bloqueada sobre a lamina são nas
fraturas intercondilar onde a força gerada para introdução da lamina pode desviada os fragmentos ,
além disso a liberdade rotacional .

Também nos ossos extrema osteoporose e ou tumor ou baixa qualidade óssea é indicada outra
placa medial para maior suporte .

Haste intramedular pode ser usada em fratura articular simples com extensão diafisária , faz se uma
incisão medial e para tendão lateral com poucos milímetros medial ao centro na incidência AP e na
intersecção da linha de Blumensaat com a linha esclerótica que representa a incisura femoral na
incidência lateral. Se a haste for inserida no centro e não estiver direcionada lateral para
permanecer em linha com eixo femoral anatômico, ocorrera uma deformidade em varo quando a
haste entrar no istmo do canal femoral. A placa de DCS revelo se mais rígida que a haste em
inclinação e torção lateral, mas nenhuma diferença significativa foi encontrada com relação a rigidez
de inclinação em varo e flexão , devido as formas clinicas mais comum de falas ocorridas em varo e
flexão em ambos os implantes foi considerado biomecanicamente adequado para essas fraturas. A
haste anterógrada foi a menos estável para este tipo de fratura .

Fraturas do Platô : representam 1 a 2 % de todas as fraturas e representam 8 % das fraturas que

ocorrem nos idosos . o platô tibial lateral é convexo no plano sagital e achatado para convexo no
plano coronal , o medial é mais largo que o lateral e suavemente côncavo nos planos coronal e
sagital , a cartilagem lateral é ligeiramente mais espessa e em combinação com a superfície convexa
, a tíbia tem uma alinhamento em varo de aproximadamente 3 graus atraves da superfície articular ,
relativo ao longo eixo da tíbia no plano frontal. A espinha tibial anterior é mais medial e repouso
imediatamente posterior a inserção do LCA .

10 a 30 % platô medial – 55 a 70 % platô lateral – 10 a 30 % ambos platôs

O principal mecanismo de lesão dessa fraturas são estresse em varo e valgo com carga axial . o
envolvimento do platô tibial lateral ocorrem em 50 a 70 % dos casos e do platô tibial medial ou
bicondilar em 10 a 30 % dos casos , as lesões tipo depressão simples central ocorre em baixa energia
em idosos ou osso osteoporótico as bicondilar geralmente de alta energia .

Classificação : AO

A1 extra articular avulsão A2 extra articular metafisaria simples A 3 extra articular metafisaria
cominuta

B1 articular parcial cisalhamento lateral B2 articular parcial depressão pura B3 articular parcial
desvio e depressão

C1 articular completa simples e metafisaria simples C2 articular completa simples e metafisaria

cominuta C3 articular e metafisaria cominuta

Schatzker :
Tipo 1- cisalhamento puro lateral- jovens com osso forte não há depressão associada geralmente
associada a lesão periférica do menisco lateral

Tipo 2- depressão mais cisalhamento , forças de inclinação lateral associado a carga axial

Tipo 3- padrão mais comum 36 % depressão lateral pura e são em idosos de baixa energia

Tipo 4- platô medial , trauma de energia maior associada a lesões ligamentares

Tipo 5- bicondilar trauma carga axial pura joelho em extensão

Tipo 6- dissociação diáfise metafisaria .

Tratamento cirúrgico, desvio articular maior que 3 mm e alargamento do platô maior que 5 mm

30 % das fraturas estão associadas a lesões meniscais

Tipo 1: -redução incruenta com desvio em varo fixação percutânea com 2 ou 3 parafusos canulados

-Pode ser realizado também por via artroscópica

-Pode ter interposição meniscal

Tipo 2- via para patelar lateral e via sub meniscal para redução da fratura , pode olha enxertia óssea
com parafusos em grelha+ placa lateral

Tipo 3- ocorre em pacientes com osteoporose e indivíduos jovens por esportivo sendo que o tipo 3 é
o mais frequente e sendo que as reduções são realizadas por janelas ósseas , realizado a fixação
com parafusos subcondrais , se estiver difícil a redução realizar osteotomia lateral a TAT+ artrotomia
sub meniscal , transformando 3 em tipo 2 .

Tipo 4 , 5 , 6 são de alta energia é indicam tratamento com fixador externo na urgência e aguardar
partes moles melhorar .

Lembrar que tratamento conservador das tipo 4 pode levar a consolidação em varo

Redução e placa medial ou póstero medial sob ou sobre partes moles

Nas do tipo 6 dissociação com articular simples pode ser utilizado parafusos na articulação e haste
intra medular para tratar a fratura metafisaria

Classificação de Tscherne de lesão tecido mole:

0- Decorrente de trauma indireto e apresenta lesões insignificantes de partes moles

1- Trauma de baixa energia ou moderada identificada por abrasões profundas superficiais ou

contusões sobrejacentes

2- Podem sem resultado de lesões golpe do para choque e associa se a cominuição da fratura.

3- Mais alto grau e esta associado a lesão por esmagamento e desluvamento subcutâneo
podendo existir lesão arterial concomitante.

Os pacientes com síndrome compartimental caem na classificação 3

Tratamento não operatório, depressão articular menor que 3mm e alargamento condilar
menos que de 5 mm .
Fratura da patela : 1% das fraturas entre 20 a 50 anos – feminino 1 x 2 masculino,
proximalmente é coberta de cartilagem mais espessa do corpo 6,5mm e 25% distal é
desprovido de cartilagem

Acidentes automobilísticos 78,3%

Acidentes de trabalho 13,7%

Acidentes domésticos 11,4%

7% são expostas – subcutâneo sem cobertura muscular , e 80 % lesões associadas as

exposta – fêmur , acetábulo, quadril

O centro de ossificação da patela se apresenta aos 3 aos 5 anos de idade

Irrigação da patela de distal para proximal, artéria genicular suprema que é ramo da
femoral superficial no canal do adutor, 4 artérias geniculadas supero medial e lateral e
ínfero medial e lateral que derivam da artéria poplítea e artéria tibial anterior recorrente.

A partir da flexão de 45 graus a carga é partilhada entre a patela e a porção tendinosa do

mecanismo extensor , a patela aumenta a força do mecanismo extensor em 50 %
deslocando anteriormente o centro de rotação do joelho.

Classificação:

Transversa, vertical, luva, estrelada, marginal apical, osteocondral

Classificação AO : patela é osso 34

Extra articular 34-A1 avulsão 34- A2 corpo ( fragmento ) isolado

Articular parcial 34- B1 vertical lateral 34-B2 vertical medial

Completa articular 34- C1 transversa 34-C2 transversal , mais segundo fragmento 34- C3
complexa

Tratamento cirúrgico, diástase maior que 3 mm, desvio articular maior que 2 mm, ou
disfunção do mecanismo extensor.

Não há diferencia biomecânica de fios metálicos e não metálicos

Patelectomia total tubulização do mecanismo extensor técnica de compere pode criar

ossificação dentro .

Fratura da Patela na Artroplastia Total do Joelho:

Complicação rara , mas podem ser as fraturas Peri protéticas mais frequentes tendo a
variação de 0,33 % a 6,3 % e o tratamento operatório dessas lesões geralmente é
insatisfatório com altas taxas de complicações e perda funcional grave , fatores de riscos
para as fraturas da patela na ATJ são : osteoporose, AR , sexo masculino , superatividades ,
movimento excessivo do joelho , fatores do implante como prendedor central , implantes
sem cimento , prótese que substitui o LCP , projeto da inserção , osteólise e fatores técnicos
como ressecção excessiva , ressecção inadequada, perfuração da patela anterior , cirurgia
de revisão , uso de cimento, mau alinhamento, rompimento sanguíneo da patela.

Classificação de Goldberg de acordo com a lesão concomitante do mecanismo extensor .

Tipo 1 : marginais, sem envolvimento do componente ou lesão do mecanismo extensor

Tipo 2: ruptura do mecanismo extensor ou interface implante osso

Tipo 3: envolve o polo inferior sendo a tipo A ruptura do tendão patelar , tipo B tendão
patelar competente

Tipo 4: deslocamento patelo femoral concomitante

Ortiguera e Berry / clinica maio : integridade do mecanismo extensor , estado de fixação do

implante patelar e estoque ósseo patelar remanescente .

Tipo 1 : Mecanismo extensor intacto e componente patelar fixo

Tipo 2: Mecanismo extensor funcionalmente interrompido

Tipo 3: Implante solto mais um mecanismo extensor intacto

A estoque ósseo satisfatório do remanescente de revisão componente patelar

B Estoque ósseo insatisfatório do remanescente de revisão componente patelar

Tratamento base a se na estabilidade do implante e integridade do mecanismo extensor ,

podendo ter a necessidade de Patelectomia, uso de material trabeculares ou aloenxerto .

FRATURA PERIPROTETICAS : estima se que 0.3 % a 2,5 % das ATJ , fatores de riscos como
osteoporose, AR, chanfradura anterior do fêmur, osteólise. As fraturas ocorrem geralmente
supra condilar do fêmur em uma prótese bem fixada e as fraturas da tíbia são muito menos
comum e são associadas a soltura do implante e mau alinhamento em varo. Os implantes
soltos são tratadas com revisão do implante enquanto as dos implantes fixos é realizada
redução e fixação.

Tratamento : fraturas estáveis minimante deslocada e aquelas impactadas com bom

alinhamento podem ser candidatas a tratamento não cirúrgico com gesso longo para
impedir rotação. As tentativas prolongadas de tratar fraturas instáveis com gesso podem
resultar em erosão adicional da quantidade de osso distal e potencialmente comprometer o
sucesso de qualquer reconstrução da fratura .

A placa de suporte condilar tradicional oferece mais liberdade de angulação dos parafusos
distais , mas não proporciona estabilidade no plano coronal , taxas inaceitáveis em colapso
em varo foram relatas com uso desse dispositivo.

A evidencia biomecânica tem sugerido que na presença de cominuição medial , as hastes

intramedulares podem ser mecanicamente mais estáveis que as placas de bloqueio
lateralmente. Sendo que as hastes modernas oferecem opções de parafusos de bloqueio
distal de ângulo fixo multiplanar que proporciona excelente fixação mesmo em segmentos
distais muito curtos. A tecnologia da placa de bloqueio com as roscas na cabeça do parafuso
são travadas formando assim dispositivos de ângulo fixo proporcionado estabilidade no
plano coronal.

Classificação de Rorabeck
Fraturas tibiais Peri protéticas são raras elas ocorrem em torno do componente tibial
frouxos e são frequentes associados a mau alinhamento em varo . os autores desse grupo
classificaram baseado no tratamento no qual as fraturas foram classificas em 3 tipo: A em
torno do implante bem fixados , B implantes frouxos , C intraoperatórias as fraturas do tipo
1 ocorrem no platô tibial as tipo 2 adjacentes a haste protética 3 distal a haste protética 4
tubérculo tibial . tipo 1 são as mais comuns , seguidas pela tipo 2

Fraturas distais a haste podem ser bem tratadas com gesso tipo bota.

Luxação congênita do joelho :

Rara apenas 1% tão comum em comparação ao deslocamento do quadril .

Grau 1: joelho que consegue fletir e reduz com estiramento gentil do quadríceps

Grau 2: impossibilidade de flexão do joelho e a tíbia esta transcolada anteriormente na

posição de descanso

Grau 3 quando pode subluxar lateralmente no fêmur quando a flexão mais vigorosa é
tentada . tal condição é associada a fibrose do quadríceps

Síndromes associadas : displasia epsilateral do quadril e pé torto em 50 a 70 % das vezes , a

luxação do joelho bilateral é quase sempre sindrômico , podendo estar associado a Ehrles
Danlos , Beals ou larsen, também artrofibrose e disrafismo espinhal . A luxação unilateral é
mais teratogênico . a ausência dos cruzados é típicas dos casos bilaterais .

O tratamento não cirúrgico é o tratamento inicial apropriado até os 12 meses de vida.

O cirúrgico são para as crianças que não respondem a forma conservadora e acima de 6
meses . o tratamento clássico é alongamento do tendão do quadríceps em V Y parta ganhar
flexão e redução da articulação . e também o encurtamento femoral para minimizar a
dissecção do quadríceps e o enfraquecimento .. O encurtamento femoral agudo
descomprime a pele anterior e permite a flexão do joelho sem alongamento do musculo .

O menisco :

É completamente vascularizado ao nascimento , mas diminui ao longo do crescimento,

tornando igual ao menisco adulto ao 10 anos de idade. Os padrões pediátricos são lesões
não degenerativas simples sendo lesões longitudinais e do tipo alça de balde na zona
vermelho – vermelho e o menisco medial mais afetado 70 % sendo o padrão mais comum
ruptura longitudinal vertical 78 % e atraves do corno posterior 75 % e além disso muitas
lesões pediátricas ocorrem em conjunto com LCA foi encontrado 69% das lesões meniscos
associadas as lesões do LCA em pacientes com esqueleto imaturo., as lesões eram mais
comum no corno posterior do menisco lateral na zona vascular.

As lesões dos meniscos em crianças com menos de 10 anos geralmente ocorrem associadas
com menisco discoide , e as lesões não discoides ocorrem geralmente em adolescentes
após entorse de joelho , em geral a hemartrose é um forte indicador para lesão meniscal
em 45 % das crianças entre 7 e 18 anos apresentavam hemartrose aguda nessa serie o
menisco medial foi mais cometido 70 a 88 % dos casos e uma lesão do LCA concomitante foi
observado em 36 %.

O teste de Mc Murray 90 graus de flexão do joelho foi modificado para crianças com joelho
fletido em 30 a 40 graus e um estrese em varo e valgo é aplicado ao ajoelho sendo confiável
em 62 % para o menisco medial de sensibilidade 80 % de especificidade .

Lateral com 50 % de sensibilidade e 89 % de especificidade em crianças. A RM devido a

maior vascularidade dos meniscos em crianças podem causam falsos positivos .

A sensibilidade 61,7 % e especificidade 90,2 % no diagnostico em crianças com menos de 12

anos tem sido relatadas e comparadas e comparada de forma desfavorável com crianças de
idade de 12 e 16 anos sensibilidade de 78,2% e especificidade de 95,5% com aumento para
3 tesla mostrou 81% e 90,9 % sensibilidade e especificidade para medial e 68,8 % e 93%
para lateral .

As lesões artroscopicamente avaliadas menores que 10 mm e estáveis menores que 3 mm

deslocamento ou rupturas parciais podem cicatrizar . a perfuração do menisco e a
raspagem sinovial são usadas para estimular o sangramento. A meniscectomia total
aumenta o estresse de contato em 235 % , enquanto a remoção de uma pequena alça do
menisco medial aumenta em 65 % o estresse de contato e o debridamento de 75 % do
corno posterior do menisco medial aumenta a força de contato igual a uma meniscectomia
total

As lesões periféricas longitudinais vermelho – vermelho são o tipo mais comum 50 a 90 %.

Menisco discoide : 3 a 5 % da população ligeiramente maior nos asiáticos 20 % são

bilaterais .

Classificação de Jordan – estabilidade periférica

1 Estável completo /incompleto podendo ter lesão ou não , sintomas sim ou não

2 instável com forma discoide correlação tipo Wrisberg lesão S/N sintomas S/N

3 Instável com forma normal correlação variante Wrisberg lesão S/N sintomas S/N

Watanabe com base no aspecto artroscópico .

Tipo 1: meniscos discoides com inserções periféricas intactas completos.

Tipo 2 : cobrindo todo o platô ou incompletos

Tipo 3: são chamados tipo ligamento de Wrisberg são completos ou incompletos na

morfologia e não apresentam as conexões capsulares posterior , com exceção do ligamento
menisco femoral posterior ligamento de Wrisberg , acredita que esse é o tipo clássico que
estrala.

53% houve destacamento do corno anterior ou hipermobilidade definida como a

capacidade de everter o menisco ou fazer a translação do corno anterior para a metade
posterior do platô tibial.
Diagnostico

Os meniscos estáveis sem lesões associadas são assintomáticos , identificados como

achados na RM ou artroscopia , meniscos discoides instáveis , ocorrem mais em crianças
mais novas e nas formas completas , o deslocamento da borda periférica ou a
hipermobilidade podem produzir a chamada síndrome do joelho que estala , nesse casos
um estalo indolor e palpável audível ou visível é produzido com o joelho na amplitude de
movimento próximo da extensão total. Mostrou se que a limitação da extensão de 10 graus
ou mais se correlaciona com os meniscos discoides completos e instáveis.

Em um estudo foi constatado 28 % de instabilidade borda periférica , sendo que 47 %

estavam destacados juntos ao corno anterior 11 % terço médio e 30 % no corno posterior.

Sinais e sintomas de uma lesão podem incluir dor , efusão, bloqueio , e limitação . as lesões
degenerativas como clivagem horizontal são o tipo mais comum observado e relatado nas
series como ocorrência de 58 a 98 % dos meniscos discoides sintomáticos.

A possibilidade de envolvimento bilateral em crianças de menor idade ou com menisco

discoide tipo Wrisberg ou completo porque esses pacientes mostraram a maior
probabilidade de menisco discoide sintomáticos no joelho contra lateral . Paciente com
menos de 12 anos foram 4,6 vezes mais propensos a cirurgia em ambos joelhos enquanto
aqueles com 1 menisco discoide instável foram 8,4 vezes mais propensos a apresentar
sintomas bilaterais atuais ou futuros.

RX é útil para o diagnostico AP perfil Merchant e túnel de View, achados linha articular
lateral alargada , calcificação do menisco lateral , angulação do côndilo lateral com
concomitante alteração em forma de taça do platô tibial lateral , hipoplasia leve da espinha
da tíbia e cabeça da fíbula elevada . , hipoplasia do côndilo femoral lateral nas radiografias
com inclinação para túnel de View designando como sinal do corte do côndilo , o que visto
com uma proeminência diminuída no côndilo lateral adjacente a incisura intercondiliana.

Na RM o menisco discoide é observado como três ou mais cortes sagitais sucessivos com
continuidade entre os cornos anteriores e posteriores do menisco ou como um diâmetro
transversal do menisco com mais de 15 mm ou mais de 20 % da largura da tíbia nas imagens
axiais , mas a RM apresenta baixa sensibilidade para o menisco discoide , quando houver
forte suspeita de menisco discoide apesar da RM negativa deve ser realizado artroscopia .

Tratamento

Para os meniscos discoides completos e incompletos estáveis a saucerização (

meniscectomia parcial ) é a técnica de escolha, se há instabilidade com deslocamento a
sutura deve ser realizada , a saucerização deve desbridar o menisco ate 6 a 8 mm de sua
borda .

OSTEOCONDRITE DISSECANTE

É uma alteração idiopática no osso subcondral com risco de instabilidade e ruptura da

cartilagem articular adjacente que pode resultar em osteoartrite prematura.

É uma cauda comum de dor e disfunção do joelho na criança e adolescente, apresentando

uma incidência anual recentemente estabelecida entre pacientes de 6 a 19 anos de idade
como 9,5/100.000 sendo que 14,4 por 100.000 entre sexo masculino e 3,3 por 100.000 em
sexo feminino, embora causa seja desconhecida, o micro trauma repetitivo e os padrões
esportivos exagerados estão presentes .

É classificada na forma Juvenil e Adulta , baseando na fise femoral distal com mais de 50 %
dos casos em pacientes com fise abertas demostrando cura em 6 a 18 meses.
O tratamento com fise fechada é cirúrgico, com taxas baixas de cura com o tratamento não
cirúrgico.

Diagnostico e apresentação clinica.

Dor vaga na maioria das crianças e adolescentes com OCD e inespecíficas com achados
variáveis na localização da dor e no joelho relacionadas com as atividades.

Podendo andar com marcha antálgica leve , podendo ter dor na face medial anterior do
joelho, medial ou lateralmente , dependendo do côndilo . no caso de lesões estáveis ,
efusão articular creptações e dor intensa raramente são observadas na amplitude de
movimento normal.

O sinal de Wilson na qual o joelho é flexionado e 90 graus e a tíbia é girada internamente a

medida que o joelho é estendido provocando dor em torno de 30 graus , podendo ser útil
mais geralmente pode não estar presente 25 % apenas. Os sintomas mecânicos são mais
pronunciados nas circunstancia menos comum , quando a criança e adolescente apresenta
uma lesão instável . Uma marcha antálgica e efusão do joelho possivelmente associada a
crepitação durante avaliações de amplitude de movimento , podem ser detectadas

Estudos de Imagens : objetivo : caracterizar a lesão , determinar o prognostico do

tratamento conservador e monitorar a cicatrização da lesão.

RX simples : vistas AP e lateral e em túnel incisura Merchant / do amanhecer / horizonte .

A vista túnel é valiosa, porque a lesão típica localiza se na porção lateral do côndilo femoral
medial ou na face posterior tanto do côndilo lateral como medial , como as OCD na patela e
tróclea pode ser difícil de ser visualizada nas incidências AP e lateral as incidências
Merchant ou amanhecer / horizonte

A RM é útil para determinar o tamanho da lesão e o estado da cartilagem no osso sub

condral . A extensão do edema ósseo e o estado adjacente e a presença de uma zona de
alto sinal sob o fragmento , além de outros corpos livres, são importantes achados na RM
inicial .

HÁ evidencias sugerindo que uma linha de alto sinal em imagens ponderadas em T2,
representado tecido de granulação vascular da cura ou liquido articular embaixo do osso
subcondral , é um preditor de instabilidade , uma fenda na cartilagem ou placa óssea
subcondral, como observada na RM ponderada em T1 pode auxiliar a predizer a fala do
tratamento, particularmente quando observada em conjunto com uma linha de alto sinal
em imagens ponderada em T2

Classificação pro RM na Osteocondrite juvenil dissecante

1- Pequena mudança de sinal em margens claras de fragmento

2- Fragmento osteocondral com margens claras , mas sem fluido entre fragmento e osso
subjacente

3- Fluido visível parcialmente entre fragmento e o osso subjacente

4- Fluido completamente ao redor do fragmento , mas o fragmento ainda esta in situ

5- Fragmento completamente destacado e deslocado ( corpo livre )

Manejo não cirúrgico ( conservador )

 O tratamento inicial de escolha é o não cirúrgico para crianças com esqueleto imaturo
com lesões estáveis. Sendo necessário parar com as atividades de impacto , como
corrida, salto, esportes que contenham movimentos giratórios , sendo que o principal
objetivo do tratamento é a regeneração do osso subcondral afetado podendo usar
talas e órteses.

Tratamento cirúrgico.

O objetivo do tratamento cirúrgico é promover a cicatrização do osso subcondral .

A perfuração que cria canais entre osso subcondral afetado e osso saudável adjacente
para promover a revascularização e a cura óssea , esta indicada para lesões estáveis
que apresentam a superfície articular intacta , a técnica mais comum é a transarticular
anterógrada ou retrograda

As lesões instáveis também envolvem a perfuração , mas deve incluir a estabilização da

lesão com fixação na forma de parafusos metálicos rígidos ou absorvíveis , nas lesões
grosseiramente instáveis que podem ser facilmente abertas devem incluir a curetagem
de tecido fibroso e do osso necrótico , esclerótico ou instável encontrado interposto
entre a porção óssea subcondral do fragmento e a porção saudável subjacente. Para
otimizar o ambiente de cicatrização a impactação de enxerto ósseo autólogo
morcelizado, após a coleta do côndilo femoral ou metáfise tibial proximal do joelho
afetado ou crista ilíaca .

As técnicas de microfraturas para estimular células da medulas são para lesões

menores

E também mosaicoplastia e implante condrócitos autólogos

Remoção do fragmento ou do corpo livre

A remoção isolada do fragmento considerado instável(38) pode ser indicada em pequeno número de
casos em que este seja avascular, cominutivo, com componente subcondral insuficiente ou em casos
crônicos em que o tecido fibroso impeça a recolocação e estabilização. A associação com técnicas
reparativas como perfurações (drilling) tem mostrado resultados satisfatórios em 72%, em especial
nos casos de lesões menores do que 2cm2(39). Os resultados são, entretanto, controversos e podem ser
considerados para seguimento de curto prazo(27,40). A remoção simples do fragmento reduz a
possibilidade de progressão da lesão e seria reservado para pacientes com baixa demanda funcional
ou que não demonstrem adesão a protocolo de reabilitação especial e mais longo.

Técnicas reparativas

As técnicas de reparação têm o objetivo de manter ou restabelecer a integridade e a congruência do

fragmento osteocondral.

Perfurações (drilling)

Como já descrita anteriormente, esta técnica isoladamente tem grande indicação para fragmentos
estáveis com base em exames de imagem (RM) ou por avaliação artroscópica(14). Em casos de
instabilidade do fragmento, podemos recorrer, com maior frequência, a várias técnicas de fixação.

Fixação do fragmento
A redução (reposição) do fragmento e alguma forma de fixação por via artroscópica ou aberta estão
indicadas para os casos de lesões instáveis, com componente subcondral suficiente,
independentemente para OCDJ e OCDA(2,36).

A lesão é muitas vezes conhecida como em aba (flap) ou em alçapão (trap door) que pode ser
parcialmente elevada do seu leito para curetagem de perfurações do osso subcondral para estímulo
vascular. Técnicas restaurativas como a microfratura(41,42) e a utilização de enxerto ósseo para suporte
antes da fixação podem ser indicadas(1,43).

A fixação é geralmente anterógrada (Figura 4) e pode ser obtida por vários métodos com fios de
Kirschner, parafusos canulados com rosca parcial (Herbert) ou de rosca total (Accutrak), setas ou
parafusos biodegradáveis e setas ósseas corticais ou osteocondrais(16,24,44).

A vantagem da fixação com parafusos é a compressão que pode ser aplicada e que favorece mecânica
e biologicamente a consolidação; entretanto, recomenda-se a remoção do material em torno de oito
semanas para evitar a lesão da cartilagem oposta, ocasião em que se pode avaliar a resolução do
processo(32).

Os materiais biodegradáveis de fixação (parafusos, setas ou pinos lisos ou farpados) têm sido
recomendados para evitar um segundo procedimento de remoção, mas permanece a crítica quanto ao
grau de compressão que promovem pelo fato de permanecerem in situ até a degradação
enzimática(45) e a ocorrência de sinovite asséptica por reação de corpo estranho(32).

Os resultados são variáveis e a análise comparativa entre os parafusos canulados, total ou

parcialmente rosqueados, setas e pinos biodegradáveis não mostraram diferenças estatisticamente
significantes.
A fixação retrógrada pode ser uma opção, em especial para a OCD da patela em que é fundamental o
uso auxiliar da fluoroscopia.

A fixação com setas e pinos ósseos corticais autólogos, por via aberta ou artroscópica, inclusive com
utilização de instrumental especial, tem mostrado resultados satisfatórios (46-48) (Figura 5 - A e B).

Com base na análise dos bons resultados, as técnicas artroscópicas de fixação in situ, em especial para
pacientes esqueleticamente imaturos (OCDJ), são indicadas para preservar e manter a congruência
articular(49,50).

Técnicas restaurativas

Estão indicadas como opção para os casos de lesões instáveis, cujos resultados foram insatisfatórios
com as técnicas reparativas ou para lesões inviáveis, no sentido da recuperação condral
restabelecendo a regularidade e a congruência articular.

Microfratura

A microfratura introduzida por Steadman et al(51) consiste na produção de pequenas fraturas por
impacção no osso subcondral, e é considerada a primeira opção por ser simples e pouco invasiva. A
lesão é debridada com remoção da zona calcificada e, com a utilização de perfurador ou estilete
especial, são feitos vários orifícios na sua base causando sangramento medular e a formação de
coágulo com células mesenquimais indiferenciadas, dando origem à formação de fibrocartilagem
(colágeno tipo II) de características biomecânicas inferiores às da cartilagem hialina. A microfratura
tem indicação ideal para lesões de dimensões inferiores a 4cm2 (Figura 6).
A limitação do apoio (seis semanas) associada à movimentação ativa e passiva contínua é essencial
segundo Steadman et al(51) que mostraram resultados satisfatórios em 11 anos de seguimento(52).
Entretanto, uma análise sistemática de 28 estudos envolvendo 3.122 pacientes mostrou resultados
inconclusivos em seguimento por tempo superior a dois anos(53).

Transplante osteocondral autólogo

O transplante osteocondral autólogo (OAT) ou mosaicoplastia está indicado para os casos de lesões
maiores com comprometimento da integridade do osso subcondral, em que a microfratura se mostre
insuficiente(54). Envolve a retirada de cilindros osteocondrais de região de baixo impacto de carga
(geralmente a margem lateral da tróclea femoral ou da área acima do sulco intercondiliana) e
transferência destes para a área de lesão com a utilização de instrumental especial (Figura 7). O
número de cilindros transplantados depende das dimensões da lesão (mosaicoplastia)(55).
Os bons resultados desta técnica têm sido demonstrados por vários autores entre 79 e 94% com
tempo de seguimento mínimo de 18 meses e evidência radiográfica de integração do
enxerto(56,57) utilizando métodos artroscópicos ou abertos independentemente da maturidade
esquelética.

As limitações do método relacionam-se com as dimensões da lesão, fontes doadoras e a morbidade da

zona doadora.

Implante autólogo de condrócitos

O implante autólogo de condrócitos (ACI) está indicado para lesões osteocondrais isoladas de
dimensões superiores a 10cm2(58). A técnica é realizada em dois estágios com a retirada inicial de
amostra de cartilagem por artroscopia. Os condrócitos são cultivados in vitro por três a quatro
semanas e em segundo procedimento são implantados na lesão após preparação do leito que é
vedado com a utilização de membrana periostal suturada para contenção (Figura 8).
Os resultados clínicos com tempo de seguimento variando de dois a 10 anos têm-se mostrado
satisfatórios entre 71 e 91%(39,58-60), em especial para a OCDJ e em lesões com dimensões inferiores a
6cm2. Em lesões maiores (entre 8 e 10cm2) o implante pode ser associado, concomitantemente ou
não, a enxerto ósseo de preenchimento após debridamento e perfurações ou pode ser utilizada a
técnica de dupla camada (sanduíche periostal)(44,61,62).

Os resultados quanto ao tipo de cartilagem resultante após microfratura, transplante autólogo

osteocondral e implante autólogo de condrócitos são conflitantes. Muitos admitem que as
microfraturas dão origem à fibrocartilagem (colágeno do tipo II), o que ocorre também nos espaços
entre os cilindros da mosaicoplastia.

Com relação ao implante autólogo de condrócitos, a cartilagem neoformada apresenta componentes

de cartilagem hialina e com morfologia semelhante, mas com a camada superficial de fibrocartilagem,
razão pela qual é considerada apenas semelhante (hyaline like). LaPrade et al(63) analisaram biópsias
de pacientes submetidos a implante autólogo de condrócitos e observaram a presença de
fibrocartilagem, sem evidência de integração ao tecido circundante e consideram o termo hyaline
like inadequado.

Estudos recentes feitos com implante de condrócitos característicos (CCI) que utiliza técnica seletiva de
condrócitos capazes de produzir cartilagem semelhante à hialina (hyaline like)(64) podem apresentar
resultados clínicos melhores em seguimentos mais longos.

A comparação entre microfraturas, transplante osteocondral autólogo e implante autólogo de

condrócitos foi feita recentemente por Safran e Seiber(65) utilizando análise sistemática de estudos
com níveis I e II de evidência(59,64,66-68). A meta-análise foi impossível pela variedade de métodos de
avaliação dos resultados e deste modo foi também impossível concluir pela superioridade de um
determinado procedimento sobre outro.

Aloenxerto osteocondral

O aloenxerto fresco é obtido e preparado de acordo com a forma e dimensões da lesão de OCD, que
também deve ser preparada para receber o enxerto(69,70). Para garantir a estabilidade do enxerto,
vários métodos de fixação podem ser utilizados, como parafusos de compressão metálicos ou
biodegradáveis.

O tratamento pós-operatório é semelhante ao utilizado para o transplante osteocondral autólogo e o

implante autólogo de condrócitos e os resultados têm sido uniformemente satisfatórios considerando
um tempo de seguimento razoável(69,71-73).

O aloenxerto em geral é reservado para casos de OCDA. As desvantagens da técnica incluem o custo, a
disponibilidade e viabilidade do enxerto, e a possibilidade de transmissão de doenças (15).

No sentido de criar diretrizes para o diagnóstico e o tratamento da OCD, a Academia Americana de

Cirurgiões Ortopedistas (AAOS) instituiu um comitê para revisão sistemática da literatura sobre o
assunto(74). Foram relacionadas 16 recomendações, sendo quatro para o diagnóstico e 12 para o
tratamento e, com base nos níveis de evidência dos estudos analisados, as recomendações foram
classificadas em forte (nenhuma), moderada (nenhuma), fraca (duas), inconclusiva (10) e de
consenso (quatro).

Os componentes do comitê concluíram que, embora a detecção da OCD tenha evoluído em relação ao
século passado, a história natural da lesão ainda não está clara e o tratamento apropriado ainda não
está totalmente definido. Consideraram apenas 16 estudos de qualidade suficiente para o
estabelecimento das diretrizes para a prática clínica, entre os quais os de Kocher et al(75), Kocher et
al(76) e O'Connor et al(77). Sugerem futuros estudos de análise inter e intraobservador, estudos coorte
prospectivos, ensaios controlados e randomizados, de preferência multicêntricos.

Lesão do LCA em crianças : REPRESENTA 31 % DAS LESÕES DO JOELHO NESSA FASE , nesta fase após
reconstrução 3 x maior risco de falência do enxerto sem causa definida , maioria abaixo dos 20 anos
e 12 meses pós reconstrução

É incomum a lesão intrassubstancial do LCA em pacientes pediátricos , embora comum em adultos.

Tipicamente, o trauma no joelho em uma criança ou adolescentes resulta em uma lesão óssea
fisária.

A abordagem desta lesão não cirúrgica, pode levar a instabilidade , rupturas do menisco e,
consequentemente , alterações degenerativas , enquanto o tratamento cirúrgico pode resultar em
discrepância iatrogênica do comprimento da perna ou em deformidade angular, por isso ainda o
tratamento é controverso.

Maturidade esquelética: atlas de Greulich e Pyle, a idade fisiológica é dada pelo Estadiamento de
Tuner:

Pré púbere Meninos Meninas

1- Sem pelos pubianos testículos < 4 ml ou 2,5 cm Sem pelos pubianos/ Sem Mamas

2- Mínimos pelos pubianos na base peniana testículos Mínimos pelos pubianos nos
lábios
2,5 a 3,2 cm Brotos mamários.

Púbere :

3- Testículos 12 ml ou 3,6 cm, pelos pubianos Pelos pubianos no monte de vênus

,
Elevação da mama, aumento
do
 Tamanho das aureolas.

4- Alteração da voz , aumento da massa muscular Pelos axilares acnes, pelos

pubianos
Pelos pubianos adultos , testículos 4,1 a 4,5 cm adultos , aumento do tamanho das
Aréolas .

Pós Púbere :

5- Pelos axilares , acnes, nenhum crescimento , testículos Nenhum crescimento ,

forma
Adultos , pelos faciais adultos , físico adulto mama adulta , pelos
Pubianos adultos

Crescimento e desenvolvimento :
As fises de crescimento rápido no corpo estão localizadas no fêmur distal e na tíbia proximal , a fise
femoral distal contribui com 40 % do comprimento geral da extremidade inferior , enquanto a tíbia
contribui 27 % , sendo que o fêmur distal cresce anualmente 1,3 cm, mas se torna lenta nos últimos
2 anos de crescimento até uma taxa anual de 0,65 cm., em meninos o pico de altura ocorre na idade
de 13,5 anos com variação de 13 a 15 , no estagio 4 de Tuner. Mas cerca de 20 % alcança o pico de
crescimento antes do estagio 5 de Tuner.
As meninas atingem mais cedo, em torno de 11,5 anos , variando de 11 a 13 anos .
O inicio da menarca ocorre 1 ano antes do pico do crescimento.
Embora a discrepância no comprimento da perna seja um resultado indesejável a mais grave é a
deformidade angular. A deformidade em valgo/flexão do fêmur distal pode ser causada por um
sulco sobre o topo do fêmur ( over the top ) se o anel pericondral de LaCroix for danificado.

Lesão fisária transversal de 7 % resultou em interrupção permanente do crescimento.

Os princípios de Hueter – Volkman ou seja quando se aplica uma força compressiva perpendicular a
fise , inibe o crescimento longitudinal, isso sugere que até os procedimentos que poupam a fise
representam um risco na reconstrução do LCA em pacientes pediátricos.
Estudos mostraram que o maior risco de interrupção do crescimento é maior na fise tibial do que na
fise femoral. O danos a fise podem ser minimizados criando tuneis perpendiculares em vez de
oblíquos, enxertos moles atraves da fise podem contribuir contra a formação de pontes ósseas e
interrupção do crescimento. As fises são sensíveis a compressão, por isso deve ser cauteloso na
tensão excessiva do enxerto.
Autores demostraram que o risco de deformidade angular e encurtamento do membro pós
reconstrução do LCA pediátrico é em torno de 1,8 %
Pacientes com risco mais alto estágios 1 e 2 de Tuner sexo masculino com menos de 12anos e sexo
feminino menor que 11 anos , recomenda se um procedimento de reconstrução transepifisaria total
do LCA por não transgredir a fise tibial ou femoral , alguns cirurgiões preferem o procedimento de
Kocher que utiliza o enxerto iliotibial , RETIRADA DO FASCIA LATA BANDA CENTRAL 15 CM, MAS
COM INCISÃO EM TORNO DE 10 CM , TAMBEM REALIZAMOS UM ACESSO PARA PATELAR MEDIAL DE
+- 4 CM, REALIZADO PERFURAÇÃO ENTRE LIGAMENTO INTERMENISCAL E PAASAGEM DO ENXERTO
OVER DE TOP INTERECONDILO , SUTURANDO O ENXERTO NO SEPTO INTERMUSCULAR NO FEMUR
LATERAL COM 30 GRAUS DE FLXÃO DO JOELHO E 15 GRAUS DE ROTAÇÃO EXTERNA E TUNEL
ANTERIOR E SUTURADO MANTENDO A BANDA FIXA NO TUBECULO DE GERDY COM JOELHO EM 20
GRAUS DE FLEXÃO- PÓS OPERATORIO ORTESE POR 6 SEMANAS ADM 90 GRAUS NAS 2 PRIMEIRAS
SEMANAS E CARGA PARCIAL POR 6 SEMANAS
Os paciente de riscos intermediários no estagio 3 ( meninos de 14 a 16 e meninas de 12 a 14 anos )
podem ser tratados com os mesmos procedimentos .
Para em menor risco nos estágios 3 avançado ou 4 de Tuner , o procedimento recomendado é a
reconstrução transfisária usando enxertos quádruplos dos flexores. Nos estágios 5 ( meninos com
mais de 16 anos e meninas com mais de 14 anos ) é padrão adulto.

FRATURAS DA EMINÊNCIA TIBIAL

Fraturas da eminência tibial ocorre em crianças com idades de 8 a 14 anos sem distinção de sexo
relativamente raras , correspondem cerca de 2 % das lesões do joelho ou 3 a cada 100 crianças ano ,
as lesões intrassubstância também podem ocorrer em crianças. As fraturas da espinha tibial
ocorrem por avulsão da inserção do LCA , Noyes demostrou que quando osso subcondral falha ,
ocorre o alongamento ou estiramento do LCA .

Mecanismo da lesão : INTERCONDILO ESTREITO = LESÃO DO LCA/ LARGO FRATURA DA EMINÊNCIA

Classicamente as fraturas pediátricas da espinha tibial resultam de acidentes de bicicleta, embora

também seja observadas em pedestres . O mecanismo mais comum é a rotação externa e o valgo
forçado , ou também por hiperextensão ou rotação tibial interna . acredita se que as taxas mais
lentas de carga, fraqueza relativa da ossificação incompleta da eminencia intercondilar em
comparação com a porção intrassubstancial do ligamento , maior elasticidade do LCA e a fossa
intercondilar mais ampla

Dor edema hemartrose incapacidade de sustentar peso

RA AP e perfil e fosse intercondilar , sendo que a fratura melhora vista em perfil e fossa intercondilar
, RX deve ser bem avaliado devido o fragmento poder ser de cartilagem não ossificada , com apenas
uma porção pequena óssea vista no perfil.. Essas fratura não são articulares , mas sim funcionais
que contribuem para estabilidade de LCA portanto o aspecto mais importante é garantir que haja
redução do LCA.
CRÔNICOS POR CONSOLIDAÇÃO INADEQUADA= FLEXÃO + LACHMAN E PIVOSHIPT POSITICO

Lesões associadas :

3,8 % associados a lesões meniscais especialmente a do tipo 2 e 3 , as fraturas do tipo 2

apresentaram 29% de aprisionamento meniscal e 33 % de lesões meniscais e 7 % de lesões condrais
, as do tipo 3 apresentaram 48% de aprisionamento meniscal , 12 % de lesões meniscais e 8 % de
lesões condrais .

Classificação de Meyers e Mckeever, , Zaricznyj introduziu 4 tipo

1- Deslocamento mínimo
2- Deslocamento terço anterior , que é levantado mas preso posterior tipo dobradiça
3- Sepração completa tipo A sem rotação B com parte de baixo para cima
4- Cominuta

O LCA insere se distalmente a porção antero medial da eminencia intercondilar da tíbia

O menisco medial corno anterior é o mais comum aprisionado , depois ligamento intermeniscal e
corno anterior do menisco lateral.

Opções de tratamento :

Incluem imobilização gessada, redução fechada com imobilização, redução aberta com imobilização,
redução aberta com fixação interna e redução artroscópica com imobilização .
Fixação artroscópica pode ser usada fios de sutura, fios e parafusos , ancoras , sutura endobutton,
com ponte de sutura usando ancoras e com fio absorvível , a mais comumente usada á a fixação
com sutura e parafuso. A vantagem da sutura pode ser favorecida em fraturas pequenas ou
cominutivas, porque oferece a vantagem de eliminar riscos de uma nova cominuição do fragmento
de fratura , lesão neurovasculares posterior e necessidade de remoção da síntese.

Objetivo do tratamento é redução anatômica , há controvérsias sobre o desvio parcial da fratura

deve ser mais reduzido.

O tratamento conservador pode ser realizado nas do tipo 1 e as do tipo 2, sendo que aspiração do
hematoma é realizado primeiro e a redução fechada é alcançada mediante a colocação do joelho
em extensão total ou 20 a 30 graus de flexão , se as fraturas se estendem para medial ou lateral a
extensão total pode auxiliar a redução por meio da pressão aplicada pela congruência do côndilo
femoral medial ou lateral , enquanto as fraturas confinadas dentro da fossa não podem ser
reduzidas. Kocher relatou 50 % de sucesso na redução fechada do tipo 2 e nenhuma do tipo 3.
Tratamento conservador deve manter órtese por 6 semanas. Indicando órtese articulada e
fisioterapia para ganho de força muscular, o esporte pode ser liberado após 3 meses. É
recomendado uso de órtese no esporte por 6 a 12 meses pós lesão.

A ARTROSCOPIA É REALIZADA USANDO PORTAIS SUPERO MEDIAL E LATERAL PARA FIXAÇÃO COM
PARAFUOSOS sendo indicado com fragmentos maiores que 1 cm , a redução anatômica é
conseguida utilização de uma pinça de microfratura ou fio de K com o joelho em 30 ou 90 graus de
flexão .

Órtese é indicada por 6 semanas carga parcial , ADM a 30 graus nas primeiras duas semanas e 0 a 90
nas duas semanas seguintes e seguido de ADM completa . em crianças menores e incapazes de
seguir orientações , recomenda se gesso de 30 graus de flexão por 4 semanas , geralmente podem
voltar ao esporte 12 a 16 semanas , os parafusos não são removidos e órtese articulada e mantido
nos esportes por 12 meses .

Redução e sutura: os portais acessórios não são utilizados , uma pequena incisão medial e lateral a
tuberosidade da tíbia é utilizada com o seria realizado a reconstrução do LCA , usando um guia tibial
com 55 a 60 graus coloca se 2 fios guias na base do leito mantendo uma ponte entre eles de 1 cm .

Os fios guias são trocados por passadores de sutura e realizado sutura na base do LCA , PAASADOR
DE SUTURA CURVO usado no ombro, e as suturas são tensionadas com o joelho em 30 graus de
flexão.

As radiografias devem ser realizadas nas primeiras 2 semanas , o deslocamento tardio podem
ocorrer nas fechadas principalmente na tipo 2 .

Frouxidão residual pode ocorrer , tendo um Lachman positivo ate 64 % .

Os resultado clínicos são melhores nas do tipo 1 e 2 em comparação com tipo 3 e 4

Resultados insatisfatórios podem ocorrer nas lesões associadas não identificadas nos ligamentos
colaterais ou fratura fisária , além disso a síntese pode causar joelho recurvato , a consolidação
viciosa nas d=o tipo 2 e3 podem causar impacto durante a extensão total o que pode ser conseguido
com excisão do .

A artrofibrose pode ocorrer após a fratura da espinha tibial mesmo após a redução anatômica .

Acredita se que pode ser aumento local do suprimento vascular durante a cicatrização o que leva o
alargamento da espinha podendo causar um bloqueio mecânico da extensão , um relato recente
observou que a cirurgia tardia mais que 7 dias após a lesão e tempo prolongado mais que 120
minutos são fatores de riscos para artrofibrose .

Fraturas femoral distal são mais comuns em crianças mais velhas e ocorrem devido a trauma de alta
energia , mas comumente tipo Salter – Harris tipo II, mis comum por acidentes automobilísticos e
quedas , geralmente um mecanismo em valgo leva a separação da fise medial , estendendo se em
uma fratura obliqua atraves da metáfise lateral , menos comumente uma lesão em hiperextensão
pode ocorrer , com risco de lesão neurovasculares.

A fise distal do fêmur esta em risco de fratura uma vez que o LCA, LCP , LCL , LCM não se estendem
ou a protegem . ESSA FRATURA É 4 VEZES MAIS COMUM EM MENINOS DO QUE EM MENINA .

A incidência de lesão da poplítea é de 3 % , e a angiografia é o padrão ouro para avaliação de lesão

vascular no caso de fratura do joelho. Uma revisão sistemática descobriu que 52 % das fraturas da
fise distal apresentam um distúrbios do crescimento sendo que a Salter IV foi a que mais causou
complicação, mesmo a sem desvio causou 31% de distúrbio de crescimento. Pelo menos 20 % das
fraturas de fêmur distais causam deformidade angular e interrupção do crescimento exigindo
cirurgia corretiva.

Os distúrbios do crescimento geralmente são evidentes entre 6 meses a 1 ano. A manobra de

redução deve consistir em 90 % de tração e 10 % de manipulação para minimizar o dano iatrogênico
na fise, a redução aberta caso interposição periósteo.

As do tipo III e IV requer redução aberta.

Fraturas fisária da tíbia proximal :

São raras devido a estabilização anatômica dos músculos posteriores da coxa do LCM e LCL , o pico
dessa fratura ocorre entre os 10 e 12 anos , sendo a extensão o mecanismo mais comum dessa
fratura. As fratura de Salter I e II predominam nesse grupo e tipo III e IV em uma idade mais
avançada 14 anos .

As complicações dessa fratura são lesão da poplítea ( associado ao deslocamento posterior ) ,

síndrome compartimental e paralisia do nervo fibular os distúrbios do crescimento e artrite pós
traumática .

Fraturas de Cozen: descreve uma fratura tibial proximal pediátrica que resulta em joelho valgo , essa
deformidade pode progredir ate 2 anos após a fratura inicial apesar do alinhamento satisfatório da
fratura.

Fraturas da tuberosidade tibial :

Ocorrem quando a fise esta fechando com idade de 11 a 12 anos mas comum em meninos do que
em meninas .

Mecanismo : salto com contração excêntrica do quadríceps

Geralmente mecanismo extensor não integro.

São classificadas por Watson Jones modificada pro Ogden para incluir os tipos A e B

Tipo 1 pequeno fragmento da tuberosidade avulsionado e desviado para cima tipo A: separação
incompleta do fragmento a partir da metáfise , tipo B completa
Tipo 2 : a tuberosidade tibial inteira esta desviada para cima tipo A sem cominuição tipo B com
cominuição.

Tipo 3; esta fragmentada em toda sua base e a linha se estende intra articular tipo A um único
fragmento desviado tipo B todos fragmentos desviados.

Foi introduzido um IV tipo por Ruy e Debenham avulsão da epífise proximal da tibial que se estende
para a cortical posterior desta, este tipo de fratura por flexão avulsão é observado em pacientes
acima de 13 anos

A síndrome compartimental da fratura desviadas da tuberosidade da tíbia ocorre em dano ao ramo

recorrente da artéria tibial anterior o recurvo é incomum mas pode ocorrer em pacientes abaixo de
11 ou 12 anos a avulsão do musculo tibial anterior foi relatada em conjunto com a fratura da
tuberosidade tibial do tipo III

Fraturas da patela tipo desluvamento :

Desluvamento proximal é raro, pois geralmente é polo distal , constituem o tipo mais comum de
patela em criança , sendo difícil diagnostico por RX , o exames físico mostra a incapacidade de
estender o joelho ativamente , nas raras fraturas por desluvamento patelar não deslocada a
imobilização gessada é de escolha , quando desviada deve ser redução aberta e fixação por banda
de tensão

DESVIOS ANGULARES

ATE OS 18 MESES NORMAL , ONDE HÁ ALINHAMENTO E MUDANÇA PARA VALGO ATÉ 3,5
ANOS , ONDE AOS 7 ANOS SE NORMALIZA

AS DEFORMIDADES FISILOGICAS SÃO

- Indolores, simétricas, mobilidade normal, não há alterações sistêmicas

NÃO FISIOLÓGICOS :

-Acentuado, assimétrico ,progressivo após 7 anos de idade, doenças associadas

Doenças mais prevalentes : raquitismo hipofosfatêmico – alargamento da fise distal , e metáfise em

boca de trombone.

-Osteodistrofia renal: insuficiência renal crônica – alterações no metabolismo do cálcio

- displasia óssea- alterações no DNA , mutações

- fratura de Cozen- fratura metafisaria sem desvio , que pode ter aumento da vascularização
durante a consolidação, levando ao valgo progressivo acentuado , deformidade benigna

- hemofilia : ter influencia na fise, devido a derrames frequentes , causando destruição da cartilagem
, levando a sinovite crônica e estimulação das fises distais femorais , sendo que também ocorre isso
na artrite reumatoide juvenil .

- lesões fisária

Tratar sempre doença de base = multidisciplinar

Blount da infância

Varo progressivo em criança de baixa idade

Como diferenciar do Blount do fisiológico ?

No varo fisiológico a deformidade é maior no fêmur distal ( ângulo diáfise metafisaria)

Não há alterações na fise de crescimento, não há alterações epifisárias e metafisaria

Ângulo diáfise metafisaria da tíbia se maior que 16 graus 97 % de chance de ser Blount

No Blount:

Alteração na fise proximal da tíbia medial

Deformidade em varo e flexão e rotação interna durante a marcha

Classificação de Langenskiöld
Menor que 3 bons resultados e acima de 3 índice de recidivas
alto-
Primeiras alterações irregulares e reversíveis de ossificação metafisaria em estágios I e
II:
I – 2-3 anos. A deformidade em varo é caracterizado por irregularidade de ossificação
na zona metafisaria, com separação de ilhas de radiolucência de tecido calcificado no
osso metafisaria
II – 2,5 – 4 anos. Depressão lateromedial na linha de ossificação do 1/3 medial da
metáfise formando a “beak” 1 e 2 órtese funciona correção de 70 % espontânea
III – 4-6 anos. Depressão da cartilagem na metáfise com radiolucência com aparência
de escada.
IV – 5- 10 anos. Com aumento da maturação óssea, o crescimento da epífise óssea
alarga. A escada na metáfise aumenta de profundidade e a epífise óssea ocupa a
depressão na parte medial da metáfise. Ocorre formação de barra óssea pela
cartilagem fisária vertical deformada, difícil de ser detectada só na RM- formação de
bico – igual a maior que 3 anos- indicação das osteotomias – infra tuberositárias
V – 9-11 anos. A banda clara transversa medialmente para porção lateral da placa
epifisária separa a epífise óssea em 2 porções dando a aparência de “placa epifisária
dupla parcial”. A superfície medial superior do final da tíbia é deformada, o slope
medial e distal da área intercondilar. Ocorre ainda profunda desorganização do
crescimento da cartilagem fisária e tecido ósseo adjacente normal. Barra óssea visível
ao Rx
VI – 10-13 anos. Os ramos da parte medial duplo da placa epifisária ossificada, onde o
crescimento continua normal na parte lateral. A porção medial da epífise funde num
ângulo de 90º com depressão articular. Fechamento epifisário medial, só cresce lateral.
– Nos estágios V e VI a deformidade estrutural é irreparável. Osteotomia com
ressecção da barra fisária , heme elevação do platô tibial- riscos de lesão nervosa com
risco de recidiva- também pode indicar correção por fixador gradual

Tíbia vara do adolescente

Obesos , varo progressivo e associado a discrepância

Rx : somente alargamento da fise medial – tratamento cirúrgico, sendo que não há

melhora no clinico- realizar osteotomias .

Tratamento das lesões fisárias- ressecar a lesão fisária quando é menos que 50 %, mais que 50 %
torna se proibitiva a ressecção da fise, realizar a correção da deformidade e hemiepifisiodese,
depois partir para alongamento se necessário

Instabilidade Patelar

Os brotos dos membros podem ser identificados na 4° semana de gestação, por volta da 7° semana ,
as extremidades distais do fêmur e da patela já passaram por um processo de condrificação, onde
há reconhecimento da patelo femoral , na 8° semana os membros inferiores completam um rotação
interna de 90 graus .a falha da rotação deixa o mecanismo extensor em uma posição lateral
contraída.

A displasia troclear, patela alta, hipoplasia patelar, TAGT aumentada são fatores de riscos para
instabilidade patelar. A patela alta é um dos fatores de riscos radiográficos mais bem
fundamentados para instabilidade patelar ., o engate ocorre entre 10 e 30 graus de flexão , em
indivíduos com patela alta o engate ocorrerá mais tarde podendo levar a instabilidade em flexão
inicial .

Método de Koshino e Sugimoto usa se a relação entre o ponto médio da patela e os pontos médios
das linhas epifisárias da tíbia e fêmur .

Método de Insall – Salvati proporção da relação entre o comprimento da patela e o comprimento da

patela tíbia .

Caton – Deschamps relação entre comprimento da faceta articular da patela e a distancia entre a
faceta articular da patela e o canto anterior da epífise tibial superior.

O ângulo normal do sulco em indivíduos jovens 138 + - 3 graus , a displasia troclear leve corresponde
a um ângulo de sulco de 143 graus , moderada de 149 grave 171 graus.

Embora estudos reconstrução do LPFM possa ser efetivo nas displasias moderada , há falhas nas de
alto grau , nesses casos deve ser realizado em conjunto com o realinhamento distal ou
Trocleoplastia

O ângulo Q é obtido através de uma linha projetada a partir da espinha ilíaca anterossuperior ate o
centro da patela ou sulco troclear , bem como uma linha traçada a partir do centro da tuberosidade
da tíbia . um ângulo Q aumentado sugere um maior vetor de lateralização na patela .

O ligamento patelo femoral possui dois feixes: o feixe inferior reto é a principal porção
estabilizadora estática e o feixe obliquo superior , intimamente associado a parte inferior do vasto
medial obliquo .
O centro de origem na raio x lateral é 1 mm anteriormente a linha projetada a partir do córtex
posterior 2,5 mm distalmente a origem do côndilo femoral medial e aproximadamente em relação
ao nível do ponto posterior da linha de Blumensaat .

Classificação de instabilidade patelo femoral em paciente jovens:

T traumática, lesão esporte

O mais antigo na inicial , fraturas osteocondrais

N arquitetura normal , ligamentos normais

E distribuição de gêneros equivalentes

S ocorrência única, envolvendo único gênero

L frouxidão generalizada, menor idade inicial

A natureza atraumática

A arquitetura patelofemoral anormal, frouxidão ligamentar anormal

C natureza crônica , envolvimento contra lateral

S dependente do sexo, com maior números em meninas .

O mecanismo mais comum é rotação externa sem contato da parte inferior da perna sobre o pé fixo
no sol, resultando na sobrecarga em valgo no mecanismo extensor.

Classificação de Anders Runow

1- Condição minima de patela alta razão insall 1 a 1.3 , displasia troclear minima e não exibia
hiperfrouxidão generalizada, 76 % sofreram trauma significativo que causou a luxação , idade media
19 anos e fraturas osteocondrais em 63 %.
2- Frouxidão generalizada insall 1 a 1.3
3- Função normal dos tecidos moles insall maior que 1.3
4- Hiperfrouxidão e patela alta , inicio aos 13 anos, recorrência 74 %

Estima se que o risco de primeira luxação em crianças e adolescentes como entre 29 e 43 por
100.000 pessoas , taxas de reincidências do tratamento conservador varias entre 15 a 45 % alguns
relatam ate 49 %, Runow relatou 13% grau 1 e 74 % grau 4 , com hipermobilidade generalizada e
displasia patelofemoral.

RX a vista sol nascer ( axial de patela ) a 20 graus é usada para avalição da inclinação e subluxação, a
45 graus Merchant é usada para avaliação da sobre a relação da patela com o fêmur – ângulo de
congruência . em um estudo descobriu se que apenas 34 % das lesões osteocondrais visto na
artroscopia eram aparentes na RX .

Osteoartrose
Dor, microfraturas, sinovite, distensões ligamentares, Inter leucina 6 e fator de necrose tumoral ,
estão relacionados a pontuação de dor mais alta.

Um musculo perde 30 % de suas força em 7 dias e 3% ao dia em repouso completo .

Classificação de Ahlback modificada por Keyers e Goodfellow

Grau 1 : redução do espaço articular

Grau 2- obliteração do espaço

Grau 3- AP- desgaste do platô < 5 mm --- perfil parte posterior intacta

Grau 4- AP- desgaste de 5 a 10 mm do platô tibial – perfil extenso desgaste posterior do platô tibial

Grau 5 – AP – grave subluxação da tíbia - -- perfil subluxação anterior da tíbia > 10 mm

Glicosamina- estimula o metabolismo dos condrócitos e sinoviócitos

Condroitina : inibe enzimas degradantes , previne trombos de fibrina em tecidos Peri articulares.,

Crio terapia: aumenta o limiar da dor e diminui espasmos musculares.

Osteotomia :

Indicações :

Cirurgia para preservação da articulação - retirada de carga de região de restauração da cartilagem

– modificação inclinação sagital na insuficiência do ligamento cruzado .

Contraindicação:

Idade maior que 60 anos – artrose tricompartimental- dano condral sintomático significativo aos
compartimentos patelo femoral ou lateral – artrose inflamatória – limitações dos movimentos .

Outras contraindicações absolutas : dor difusa inespecífica – dor patelo femoral primaria –
meniscectomia no compartimento a ser descarregado – doença inflamatória de base – expectativa
fora da realidade

Relativas: idade maior que 60 anos- ADM menor que 60 graus – obesidade 1.3 x peso ideal –
artrose severa- subluxação tíbio femoral- instabilidade moderada e severa.

Indicações físicas :

Dor localizada na linha articular- ADM normal – Estabilidade ligamentar ( não é contra indicação )-
deformidade não redutível – artrite não inflamatória – menores de 70 anos- sem obesidade.

Indicações radiológicas.

Estreitamento em um compartimento parcial ou completo – sem estreitamento contra lateral –

deformidade extra articular < 5 graus

Indicações discutíveis : artrite patelo femoral – flexão < 100 graus ou deformidade de flexão fixa –
deformidade extra articular – mais de 70 anos – mulher obesa .
RX avaliação do eixo mecânico e anatômico :

Avaliação da altura patelar e inclinação do platô. Quando você aumenta a translação tibial posterior
favorece nas lesões do LCP, pois aumenta a translação anterior da tíbia e quando você diminui a
inclinação do platô, você favorece nas lesões do LCA pois aumenta a translação posterior da tíbia.

As cunhas de fechamento diminuem o risco de não união, pode ser liberado carga precoce , menor
risco de aumentar a inclinação posterior e gerar patela baixa. As desvantagens inclui uma janela
estreita para modificação, uma vez que a cunha é removida , osteotomia da fíbula e risco do fibular.

As de abertura evitar o compartimento lateral e diminuem os riscos de lesão do fibular , não realizar
osteotomia fibular , elas facilitam a correção e permitem um ajuste preciso , tanto no coronal
quanto sagital , e as desvantagens risco de aumento da inclinação e taxa de não união maior, uma
meta analise encontrou taxas iguais de união.

Planejamento de correção – depende do local desejado da linha do eixo mecânico atraves do joelho,
o método de Dugdale aplica se tanto a abertura quando o de fechamento.

O ponto de referencia é calculado 62,5 % da sua largura medido a partir da cortical medial , a ideia é
o eixo mecânico passando lateralmente ao centro do joelho . nos casos de alterações degenerativas
leves no compartimento lateral , correções maciças ou sutis com um transplante de cartilagem
concomitante , o ponto de referencia pode ser movido para linha media do joelho a fim de evitar a
sobrecarga do lado lateral .

Técnica da abertura medial : o fio guia colocado no aspecto anteromedial da tíbia começando
imediatamente proximal a tuberosidade e direcionado para a cabeça da fíbula , um segundo fio guia
é colocado posteriormente para determinar o ângulo de corte no plano sagital e o mesmo pode
exercer um efeito na inclinação sagital tibial. Quanto mais superior o fio guia for colocado , mais
achatado será o corte, resultando na inclinação posterior da tíbia. Quanto mais inferiormente for
colocado , maior será o aumento da inclinação posterior.

Cunha de fechamento : o nervo fibular é dissecado 2 a 2,5 cm distal ao estiloide fibular. As OTA
lateral exige manejo da tibiofibular, as opções incluem a ruptura da articulação ( geralmente com
osteotomia ) , ressecção do terço medial da fíbula ou osteotomia de 10 cm distais a cabeça fibular..

A osteotomia é realizada a 2 – 2,5 cm abaixo da linha articular

Estudos mostraram que mesmo bem planejada as OTA de abertura aumentaram a inclinação de 1
grau no plano sagital e a de fechamento diminuiu 2,5 graus

Complicações : taxas de complicações entre 7 a 55% , nas de abertura, fratura do platô tibial lateral ,
lesões do ligamento colateral medial , falha do material , irritação do material ( até 40 % ) perda da
correção e pseudoatrose. As de fechamento foram, pseudoatrose da osteotomia fibular , lesão do
fibular, síndrome compartimento anterior , fratura cortical medial . taxas de trombose venosa
profunda de 7.7 % com OTA e LCA concomitantes

OTA femoral distal: é preferível quando a deformidade em valgo excede 12 a 15 graus ou se a

obliquidade da linha articular fosse superior a 10 graus após osteotomia da tíbia. O uso da OTA para
deformidades em valgo severa pode resultar em obliquidade e instabilidade articular , inversamente
a OFD tem a capacidade de abordar uma deformidade complexa em valgo, criando uma linha trans
condilar perpendicular ao eixo mecânico , minimizando a frouxidão ligamentar do lado medial.
Os candidatos são jovens e ativos , com deformidade em valgo e osteoartrose do compartimento
lateral isolada, geralmente ate 60 anos , mas deverá ser avaliado outros contextos de outros fatores
do paciente. As contraindicações geralmente são artrite inflamatória , instabilidade ligamentar ,
deformidade em valgo extrema, osteoartrose tricompartimental grave, osteonecrose do côndilo
femoral lateral, e perda óssea , deformidade em valgo maior que 20 graus ( por causa da
instabilidade ligamentar associada ) , e a grave deformidade em valgo associada a subluxação tibial
superior a 1 cm deve ser uma contraindicação absoluta a osteotomia.

Osteotomia femoral distal lateral de abertura lateral, onde 2 fios guias são passados , sendo um
paralelo a linha articular na epífise e outro 3 dedos do epicôndilo lateral com 20 graus de inclinação
obliqua de proximal para distal ao epicôndilo medial a vantagens da placa lateral em relação a
medial é que elas atuam como banda de tensão.

Osteotomia de fechamento medial: incisão linha media do fêmur , um fio guia é colocado paralelo a
linha articular e outro fio guia 2 cm acima na direção antero medial para Postero lateral, um 3 fio é
colocado paralelo e proximal ao segundo fio , três orifícios são perfurados na cortical medial com
broca de 4,5 mm imediatamente proximal ao 2 fio , a lamina é posicionada atraves dos orifícios na
direção anteromedial para posterolateral paralela ao 2 fio

OTA 70 % em 10 anos expectativa.

Causas de falha: hipocorreção COM DEFORMIDADE RESIDUAL EM VARO.

Sobrecorreção com gonartrose lateral progressiva

Desenvolvimento de artrose patelo femoral

Prótese Duocondilar substitui os cruzados e duo patelar mantem o LCP, o mecanismo tipo caixa e
poste foi projetado para atuar como um substituto funcional para o LCP e produzir um Rollback
femoral durante a flexão. As vantagens potenciais da substituição do LCP incluem uma correção
mais fácil da deformidade, cinemática mais reprodutível e ADM melhorada , as desvantagens são
potencial de risco de soltura, e redução da propriocepção. Dificuldade com equilíbrio do LCP e
ruptura tardia que leva a instabilidade em flexão e translação anterior paradoxal do fêmur
observada na analise fluoroscópica levaram a produção de polietileno estabilizado anteriormente
ou em prato fundo .

O LCP faz com que os côndilos deslizem e realizam o Rollback no platô tibial a medida que o joelho é
fletido , em um joelho normal , a forma do platô não restringe o movimento e a frouxidão das
inserções meniscais possibilita que os meniscos se movam posteriormente com o fêmur . No
entanto sem o LCP o Rollback não ocorrerá , o que teoricamente limita a flexão final que pode ser
obtida. Se o LCP for retido a superfície deve ser plana ou estar inclinada posteriormente , se um
componente congruente dor utilizado ocorrerá um impacto posterior . A substituição do LCP por um
mecanismo caixa poste não apenas recria o Rollback femoral, mas também possibilita a congruência
.

Os efeitos do raio de curva em J não ocorre nos primeiro 30 a 40 graus de flexão , outra critica é que
o raio decrescente em curva resulta em tensão decrescente nos ligamentos colaterais a medida que
o joelho flete levando a instabilidade em flexão media que gera dor e instabilidade com atividades
realizadas com o joelho em flexão moderada , como subir uma escada e levantar se de uma cadeira
. quanto mais congruente o polietileno ( curva sobre curva ) maior a área de contato, e menor
estresse e são melhores pois há menos desgaste , plano sobre curva é a pior , as planas sobre planas
podem fornecer boa área de contato , mas são sensíveis as cargas nas bordas sempre que as
próteses é submetida a carga de maneira desigual , como movimentos inclinados e rotacionais. A
curva em J que resulta em múltiplo eixo de rotação teoricamente otimiza a flexão , mas resulta em
áreas de contato decrescentes a medida que o joelho flete. Os componentes de plásticos em uma
peça com pino central tem baixa taxa de soltura , mas em 30 a 40 % dos casos desenvolve se um
radiolucência parcial . Na maior parte , essas radiolucência aparecem no primeiro ano , não são
progressivas . a adição de bandeja de metal reduz a incidência de radiolucência e também parece
reduzir a soltura tibial tardia.

Na artrite reumatoide a patela deve ser sempre substituída para remover toda a cartilagem articular
.

EM UMA ARTICULAÇÃO O MATERIAL MAIS MOLE DEVE SER CÔNCAVO :

Recapeamento da PATELA:

DEIXAR NATURAL NESSAS CIRUNSTANCIAS :

1- Obeso mórbido, sendo que a dor e as complicações são piores no obeso.

2- Patela muito pequena ou muito corroída para aceitar prótese

3- Paciente jovem e ativo , o que teoricamente aumenta o risco de soltura, desgaste e fratura.

A Patelectomia não é uma contra indicação a Artroplastia de joelho .

Artroplastia patelo femoral:

A prevalência da artrose patelo femoral é alta , ocorrendo em um estudo ate 11% dos homens e 24%
das mulheres com mais de 55 anos de idade apresentando osteoartrose sintomática do joelho , há
predileção sexual devido ao desalinhamento patelar sutil nas mulheres .

Etiologia : primaria 49%, mecânica 33%

Instabilidades agudas, crônicas e redicivantes, síndrome da hiperpressão lateral , ( displasias tróclea

78 % ) patela baixa e alta, pós traumática e AR 9%

OBS: evolução muito lenta – 18 anos de grau 1 para grau 4

Tratamento não cirúrgico: fortalecimento arco curto do quadríceps pois há evidencias que a atrofia
do vasto medial obliquo pode levar a dor e também alongar as estruturas retinaculares laterais .

Cirúrgicos : lavagem e debridamento com ou sem estimulação medular a condroplastia artroscopia

para condromalacea de patela isolada apresentou melhores resultados na traumática 60 % bons e
excelentes em relação a 41 % dos pacientes não traumáticos , a liberação retinacular lateral costuma
não ser efetiva depois que a degeneração ocorreu.

Procedimento na tuberosidade tibial:

A Anteriorização da TAT diminui as forças de reação na articulação patelo femoral aumentando o

ângulo entre o tendão patelar e quadríceps , além de aumentar o braço de alavanca e a
medialização melhora o ângulo Q .
O implante de condrócitos autólogos para lesões de cartilagem patelar isolada tem produzido
resultados satisfatórios em cerca de 75 % dos casos de 2 a 10 anos .

Patelectomia diminui a força de extensão em 25 a 60 % , com aumento concomitante da força

necessária do quadríceps de 15 a 30 % para alcançar o torque necessário, as forças de reação tíbio
femoral pode aumentar em ate 250 % , explicando a propensão de artrose patelo femoral após
Patelectomia . O alivio variável da dor , enfraquecimento residual do quadríceps e a instabilidade
secundaria , com falhas que chegam a 45 % .

ATJ bons resultados em paciente idosos mas ainda mantendo dor residual anterior do joelho em 7 a
19 % dos casos.

APF seleção:

Artrose isolada , artrose pós traumática grau 4 sem melhora clinica . Não deve ser realizado em
paciente com artrose inflamatória ou condrocalcinose envolvendo os meniscos ou superfícies
condrais tibiofemoral deve ser contraindicada em caso de dor em linha articular femorotibial medial
ou lateral onde sugere doença condral mais difusa , devendo ser investigado tendinite patelar
Hoffite, patologias no quadril ,instabilidade patelar . a APF deve ser evitada em paciente com mau
trilho patelar , paciente com ângulo Q excessivos deve ser submetidos ao realinhamento da
tuberosidade tibial antes ou durante a APF .

Presença de artrose patelo femoral , mesmo a lesão grau 3 da cartilagem , a combinação de APF
mais unicompartimental ou enxerto osteocondral autólogo são considerados boas nessas situações.
OBS PACINTES QUE DEPENDEM DE NARCÓTICOS SÃO PÉSSIMOS CANDIDATOS A ARTROPLASTIA
PATELOFEMORAL , POIS SUA DOR TENDE A PERSISTIR E O GRAU DA SATISFAÇÃO É BAIXO NESTA
CORTE. A dor patelo femoral é muitas vezes é exacerbada ao subir escadas e descer , andar em
colinas , sentar com joelho flexionado e agachar , caminhar num solo nivelado não deve ser
doloroso. Ao exames físico dor no teste de inibição patelar , creptações PF e dor na região retro
patelar ao agachamento são achados típicos. A insuficiência do LCA ou LCP não é contra indicação,
mas deverá ser reconstruído para diminuição do risco de instabilidade e dor na região anterior do
joelho , bem como preservar a cartilagem na tibiofemoral .

O componente troclear deve ser rodado externamente perpendicular ao eixo anteroposterior do

fêmur ( EIXO WHITESIDE ) ou paralelo ao eixo epicondilar. As bordas transicionais medial e lateral da
prótese devem ser niveladas ou recuadas a cerca de 1 mm da cartilagem articular condilar adjacente
, a borda proximal deve ser nivelada com a cortical femoral anterior e a extremidade distal deve ser
nivelada com a cartilagem articular e não estendida para dentro do nó intercondilar .

Características do designer que influenciam a trajetória patelar :

O raio sagital de curva de alguns componentes trocleares , em geral do tipo INLAY é obtuso , sendo
difícil posicionar esses implantes nivelados com a cortical femoral anterior e as margens distais
lateral e medial de cartilagem articular , nesses sistemas as próteses trocleares , frequentemente
são implantadas em uma posição flexionada , deixando as proeminentes proximalmente onde pode
causar estalos patelares , batidas e defeitos da trajetória quando a patela transita sobre ela .. Outros
designers tem raio de curva sagital bem mais adaptável para a maioria dos fêmures , isso permite a
colocação nivelada do implante na superfície femoral anterior , bem como a superfície intercondilar
do joelho , sem a necessidade de flexionar , reduzindo assim o risco de atrito patelar . também há
variáveis na médio lateral da flange onde algumas são estreitas e isto é uma situação implacável ate
mesmo para luxações patelofemoral sutil , podendo causar atrito na borda medial e lateral do
componente troclear . Outras são mais amplas , cobrindo quase a totalidade da superfície anterior
do fêmur distal, permitindo um grau de liberdade maior para excursão e a trajetória patelar , no
entanto se for muito grande poderá causar dos tecidos moles tendo impacto doloroso e perda da
flexão .

A extensão proximal também difere , sendo que os implantes ONLAY são tipicamente projetados
para estender mais proximais do que a margem articular inteiramente em extensão com o
componente troclear. Em contraste os INLAY não se estendem proximalmente a margem
cartilaginosa da tróclea , a prótese patelar nesses últimos articula se com superfície femoral anterior
natural em toda a extensão antes da transição desta sobre a prótese troclear , isto predispõem estes
designer ao atrito e a estalidos nos primeiros 30 graus de flexão principalmente se a prótese troclear
for flexionada ou desviada anteriormente .

O tipo INLAY é inserido na tróclea e tende a preservar mais osso , o tipo ONLAY é implantado
nivelado a superfície anterior da cortical femoral e remove toda a superfície troclear anterior,
entretanto dada a variabilidade na morfologia femoral distal anterior , os componentes trocleares
incrustados muitas vezes não respondem precisamente a geometria articular da região troclear do
fêmur resultando no potencial desvio de suas bordas , isto resulta tipicamente em atrito patelar no
componente troclear , seja proximalmente conforme o joelho seque em extensão para flexão ou
distalmente onde o joelho segue em flexão par extensão , neste sentido o INLAY é mais conveniente
para uma variação maior nas geometrias trocleares , diferente dos INLAY ele pode ser aplicado nas
displasias trocleares sem risco de ter o componente assentado em relação a cartilagem articular
circundante .

No entanto se houver incompatibilidade , então haverá risco aumentado de um relativo

desalinhamento do componente e de mal posicionamento relativo das superfícies articulares , que é
o que faz a trajetória precária ser mais comum com este estilo de implante , talvez a explicação mais
atraente, porque a superfície articular troclear nativa ser inerentemente rotacionada internamente
em relação ao eixo transepicondilar ate mesmo em joelhos displásicas, isso explica porque a
propensão de rotação interna nos INLAY que são posicionados de um modo que as bordas medial e
lateral sejam niveladas com as superfícies cartilaginosas articulares circulantes , assim com os
componentes em rotação interna na ATJ a rotação interna na APF medializa efetivamente o sulco
troclear , aumenta o ângulo Q r impõe tensão sobre a retináculo lateral o que predispõe ao defeito
trajetória e instabilidade patelar .

A artrose tíbio femoral é a causa mais comum de falha , artrofibrose é incomum 7,7 a 12%

A força de reação patelo femoral aumentam 3.3 peso corporal aos 60 graus de flexão e 7,8 vezes o
peso corporal em 130 graus de flexão

Unicompartimental :

Não realizar em pacientes com AR, dor patelo femoral, prognóstico desfavorável em artrose lateral
da patela, ADM no mínimo de 15 a 100 graus, deformidades em varo menor que 15 graus . indicação
de one finger test, realizar em LCA integro ( contra indicação relata na plataforma fixa ) e absoluta
na móvel – quando fixa e ausente reduzir o slope – outra contra indicação metáfise tibial proximal
maior que 7.

Corte final deixar 2 mm de osso medial, e corte femoral paralelo ao tibial

PUC lateral 10 % das PUC, realizar o corte tibial em rotação interna por causa do mecanismo
aparafusa mento

1 geração componente tibial tipo INLAY de polietileno

2 geração designer tipo marmor foi introduzido uma plataforma metálica mas com polietileno de
6mm onde levou a falha, sendo que sabe hoje que no mínimo deve ser 8 mm

Indicações: OA dolorosa ou a osteonecrose limitada a um compartimento do joelho e associada a

perda significativa do espaço articular no RX . Artrite inflamatória foi uma contra indicação formal
porque poderá evoluir para degeneração dos outros compartimentos . a condrocalcinose leve pode
ser aceita uma indicação, ao contrario da condrocalcinose produtiva que esta associado a edema
cíclico do joelho .
Idade e peso.

São aspectos discutíveis , pacientes abaixo de 50 anos poderão ser indicados apresentando OA
unicompartimental e varo leve ( 7 graus ) , entretanto o risco de falha nas Ahlback 2 ou superior ,
por isso indicamos até em paciente jovens . relatos iniciais contra indicaram relativamente a
obesidade para AUJ , porem estudos recentes não encontraram correlação entre peso e resultados
levando a ideia que a atividade esta relacionada com o desgaste e não o peso.

ADM mínimo de 100 graus , avaliação clinica da patelofemoral também é obrigatória para detectar
qualquer tipo de dor , durante descida e subida de escadas ou durante o agachamento , os testes de
estabilidade deve ser avaliado com os cruzados . a AUJ poderá ter bons resultados com pacientes
com distensão do LCA em pacientes de baixa demanda e sedentários usando plataformas fixas ,
onde é imperativo a inclinação da tíbia posterior onde evitando maiores que 7 graus em caso LCA
estiver ausente. Para paciente mais jovens cirurgia combinada de LCA / AUJ e obter resultados
satisfatórios em termos de dor e estabilidade , porem com ADM mais limitada em comparação com
AUJ isolada.

RX posição PA e AP e perfil e com estresse em varo e valgo

As AUJ deve ser limitada a deformidades varo ou valgo inferior a 15 graus .

RX sobre estresse é muito importante pois avaliam a presença articular de espessura total e em
segundo lugar , por serem usadas para confirmar a completa correção da deformidade em neutro,
havendo correção nula, insuficiente ou exagerada da deformidade , esta incidência indica a
necessidade de manejo do tecido mole e , portanto do uso da ATJ. A incidência lateral confirma a
ausência de translação tibial anterior maior que 10 mm, tendo como referencia a borda posterior do
platô tibial e mostra que a erosão tibial esta limitada as porções anterior e media do platô. A patela
baixa também limitara a exposição para o procedimento. A perda da cartilagem patelo femoral é
uma contra indicação para substituição unicondilar , nesse casos pode ser indicado a patelo femoral
junto .

Efeito Marie Antoniette são decorrentes aos osteófitos que , se desenvolvem no nó intercondilar
produzindo efeito de guilhotina no LCA.

AUJ: taxa crescente 30 % ano em contra partida de 9,5 % de ATJ ano , a taxa de AUJ também
eclipsaram a taxa projetada de pacientes com expectativas de serem submetidos a ATJ de revisão ,
representando 6 a 8 % de todas as artroplastias realizadas.

As AUJ de plataforma móvel é frequentemente citada sendo que o deslocamento do alinhador é

uma complicação exclusiva dessa próteses , atribuída a um equilíbrio de tecido mole inadequado ou
impacto da plataforma contra os osteófitos femorais posterior .

Sobrevida estimada da AUJ em 10 anos 96,5 % . risco geral com ATJ 11% com AUJ 4.3 % , sendo pré
requisito uma cinemática normal do joelho com 110 graus de flexão , extensão quase total . a
deformidade em varo fixa mínima é tolerada na AUJ medial e as tentativas de corrigir uma
deformidade vara fixa com AUJ , historicamente levaram a falha secundária ao everstuffing do
compartimento medial. A deformidade vara fixa resulta em imposição de estresse excessivo sobre a
AUJ medial, levando a soltura ou, na aceleração da artrose do compartimento lateral secundária a
aplicação de força excessiva no compartimento., alguns defendem a RX com 15 a 20 graus de
estresse para avaliar a corrigibilidade.

Alguns autores relatam que deformidade 10 graus de varo mecânico em RX em extensão total ,
eram passiveis de correção para 3 graus de alinhamento mecânico neutro .
O LCA incompetente é uma contraindicação relativa a AUJ de plataforma fixa , contrastando com
AUJ de móvel que esta associada a risco de deslocamento das plataformas com LCA deficiente .
quando LCA incompetente deve se diminuir a inclinação do platô tibial para neutro afim de
minimizar o cisalhamento sobre o implante , quando o componente tibial for introduzido de forma
neutra a movimentação sagital do joelho foi similar aquela do joelho competente do LCA.

Paciente obeso aprestavam no estudo o dobro de riscos de complicações significativas ( 5,3 %)

versus 2,3 % ) , enquanto os pacientes com obesidade mórbida apresentavam triplo de riscos ( 7,2 vs
2,3 %), entre os pacientes com obesidade mórbida , a taxa de revisão era 1,8 vezes maior , enquanto
os obesos apresentavam 2,2 vezes maior do que observada entre os não obesos. As complicações
importantes são a embolia , trombose, infecção e infarto agudo do miocárdio. Embora a doença
degenerativa do compartimento medial seja a indicação mais comum para AUJ , a osteonecrose
isolada também é uma excelente indicação. Uma contra indicação absoluta seja a artrose patelo
femoral com sintomas patelo femoral .

Em geral no intra operatório são certas alterações na faceta medial e na tróclea , mas em geral no
lado lateral permanece intacto e esta aparência parece estar relacionado com um risco mínimo de
dor patelo femoral , mas deve ter cautela com artrose lateral pois essa combinação do intra
operatório e radiográfico parece estar associado ao mau prognostico , em resumo a indicação seja
artrose compartimento medial não inflamatória , sendo que idade não é uma contra indicação
desde que os pacientes jovens não leve uma vida esportista , paciente deve apresentar uma flexão
de pelo menos 120 graus , deformidade mínima e contratura em flexão mínima , que em geral esta
associada a uma LCA intacto , em geral doença lateral visualizada nas RX e no intra operatório não é
tolerado .

Via de acesso para patelar medial, ressecção do coxim adiposo menisco medial e gordura de Hoffa ,
liberação mínima do ligamento colateral medial profundo , em seguida é realizado a ressecção dos
osteófitos femoral e tibial que também facilita ao balanceamento e ajuda a evitar o choque contra o
LCA. O joelho é então flexionado a 60 graus e um orifício piloto é introduzido no fêmur , um
conjunto de guia é introduzido e dado 4 graus de valgo femoral . uma resseção minima e plana da
tíbia deve ser realizada a fim de evitar tensão no LCA , sendo eu corte de 2 a 3 mm de modo que a
prótese se assente no osso subcondral mais forte , um alinhador de polietileno fino ( 8 a 9 MM) tem
proporcionado bons resultados , uma serra é usada para realizar o corte tibial também no plano
sagital se aproximando o máximo do LCA e usando a eminencia tibial como referencia .

Indicações da UJ:

Dor no joelho quando em ortostase severa durante a caminhada , varo não redutível de 5 a 15 graus
com o joelho em extensão total, com o joelho flexionado a 20 graus ou mais , o varo pode ser
corrigido, com o joelho flexionado a 90 graus , o varo se corrige espontaneamente .

Principais características anatômicas :

Os dois cruzados funcionais normais , a cartilagem do platô tibial medial tem erosões , e o osso
ebúrneo não é exposto , anteriormente e ou centralmente. Uma área de cartilagem de espessura
total é sempre preservada na parte de trás do platô tibial, a cartilagem inferior do côndilo femoral
medial tem erosões , e o osso ebúrneo esta exposto , a superfície condilar posterior mantém sua
cartilagem de espessura total. A cartilagem articular de suporte de peso do compartimento lateral ,
embora muitas vezes esteja fibrilada, preserva a sua espessura total , em muitos casos , uma erosão
de espessura total pode estar presente no limite medial do côndilo lateral , o ligamento colateral
medial apresenta o comprimento normal., a capsula posterior é encurtada , causando deformidade
em flexão.

Correlação : os cruzados mantem o padrão normal de Roll back do fêmur na tíbia no plano sagital e
assim preservam a distinção entre as áreas de contato danificadas na extensão ( o platô tibial
anterior e a superfície inferior do côndilo femoral medial ) e as áreas de contato intactas na flexão (
o platô tibial posterior e a superfície posterior do côndilo femoral )
A deformidade em varo com a perna estendida é causada pela perda da cartilagem e o osso das
áreas de contato na extensão .

O varo se corrige espontaneamente em 90 graus quando a cartilagem articular esta intacta na áreas
de contato na flexão , por conseguinte o LCM é esticado até seu comprimento normal cada vez que
o paciente dobra o joelho e o encurtamento estrutural do joelho não ocorre , assim um LCA intacto
garante um comprimento normal demonstrado por correção manual do varo quando a capsula
posterior é relaxada com o joelho flexionado a 20 graus ou mais .

Em um estudo foi constatado que os joelhos varo com lesão do LCA o desgaste era 4 mm mais
posterior no planalto , e os joelhos também exibiram um varo mais grave .

Se o LCA for rompido e houver osteoartrite medial, as erosões tendem a se estender até a região
posterior do planalto tibial , conforme a doença progride posteriormente e o LCA esta prejudicado ,
ocorre deformidade em varo fixa , além disso subluxação da lateral da tíbia torna se fixa com o
aumento do dano para lado lateral . a rotura traumática do LCA com artrite medial tende a ser
central e posterior no platô tibial isso é provavelmente causado pro episódios recorrentes de
cedência em que a subluxação femoral posterior no compartimento medial pode colocar uma carga
pesada no corno posterior do menisco medial e na cartilagem articular posterior da tíbia produzindo
rotura do menisco e artrite .

AUJ pós osteotomia maior causa de fala dor persistente e progressão para osteoartrose lateral
acelerado , sendo a taxa de falha foi independente do tipo de osteotomia , a causa disso pode ser
biomecânica sendo que a AUJ corrige a deformidade em varo intra articular se o varo for corrigido
mesmo parcialmente por extra articular , o alinhamento do valgo pode ocorrer com sobrecarga do
compartimento lateral.

Contra indicações para AUJ :

-artrites inflamatórias por não serem limitadas ao um compartimento

- LCA ausente ou gravemente danificado ou LCP / LCM / LCL

- impossibilidade de apoio com osso ebúrneo no compartimento medial

- o varo intra articular não é totalmente corrigível

- subluxação mediolateral , não corrigida em manobras de redução em valgo

- deformidade em flexão maior que 15 graus

- flexão do joelho menor que 100 graus sob anestesia

- erosão da cartilagem lateral e degeneração da tróclea no compartimento lateral .

Contra indicações relativas :

São sugeridas baseadas nas publicações de 1989, pacientes acida de 82 k menos de 60 anos ,
trabalho pesado e artrose da patelo femoral ou condrocalcinose não eram candidatos ideias .

Princípios cirúrgicos :

Na AO anteromedial , o LCM e os ligamentos cruzados estão intactos e tem os mesmo efeitos

mecânicos que na articulação normal. No entanto , a capsula posterior tende a ser encurtada e há
uma deformidade fixa em flexão associada . O efeito disso é o fechamento do espaço do
compartimento medial antes da extensão completa ser atingida . Por esta razão avaliamos o espaço
com o joelho flexionado em 20 graus para garantir que a capsula posterior esta frouxa. Em todas as
posições . em todas posições maior que 20 graus , o côndilo medial pode ser afastado na mesma
distância que o joelho normal porque a abertura é limitada pelo LCM e cruzados normais.

Rx AP com carga e póstero anterior, também estresse para demostrar que a deformidade é
corrigível ou seja LCM não esteja encurtado

Comparação com UJ e ATJ 3 vezes maior a taxa de revisão da UJ , taxa de mortalidade em 5

anos é duas vezes mais alta na ATJ do que na AUJ , dias de internação 1,38 mais curto com AUJ

Complicações : a causa mais comum de fala ao longo prazo é a artrite lateral , infecção é metade da
ATJ , fratura do platô tibial :

Dentro dos 3 meses : minimamente deslocada talas e aguardarem a consolidação , se houver

deslocamento redução e fixação com placa suporte .

Depois de 3 meses : se tiver unida e a deformidade em varo for aceitável nada a ser feito , se tiver
dor ou soltura revisão , se a fratura não estiver unida, revisar com haste tibial parta ATJ e abas
metálicas .. varo aceitável é de 5 graus ...

- deslocamento do inserte tibial móvel : deslocamento primários são geralmente causados por uma
combinação de distração da articulação e deslocamento do inserte móvel decorrente de impacto :

Causa de erros que aumentam o risco de deslocamento :

1- Não remoção dos osteófitos a partir de trás do fêmur causando impacto na flexão ,
alongamento dos ligamentos , w o deslocamento anterior do rolamento , particularmente em
pacientes que atingirem elevados graus de flexão

2- Desigualdade dos 110 graus e graus das lacunas e flexão os danos no LCM

3- Retenção do cimento sobressai acima da superfície do platô da tíbia

4- Componente femoral e por conseguinte o inserte tibial situado muito longe da parede
lateral do componente tibial de modo que o rolamento é livre para rodar até 90 graus . é improvável
que isto seja um problema com insertes anatômicos , que agora são usados rotineiramente

5- Um inserto muito fino em relação a lacuna de abertura pode , teoricamente , deslocar se , e

os iniciantes , o preenchimento excessivo do joelho deve ser evitado , porque aumenta o risco de
luxação , dor recuperação retardada .

Os deslocamentos secundários é o resultado da perda de aprisionamento pelo afrouxamento ( e

subsidência ) dos componentes metálicos .

O deslocamento ocorre quando o joelho é descarregado ou no momento em que a carga é replicada

( por exemplo , levantar de uma cadeira ou sair da cama ) , uma caminhada também pode ocorrer
com um deslocamento do inserte , insertos tibiais moveis geralmente são encontrados comumente
no espaço anterior , muitas vezes na bolsa supra patelar .

O deslocamento posterior sugeri que o inserte rodou 90 graus .

Estudos tem mostrado a força de deformação óssea após AUJ antero medialmente abaixo do
componente tibial , isso pode explicar a dor pós operatória e porque a dor regride conforme ocorre
a remodelação w a tensão retorna ao normal , estudos demostraram 60 % de força de deformação
com a ressecção tibial perfeita

Componente saliente é causa de dor e mau funcionamento que tende a piorar com tempo.
Retenção do LCP na ATJ

Defensores da RC sugeriram que as vantagens incluem a preservação de uma estrutura ligamentar

importante de estabilização central , transferência de tensão a um ligamento funcional em vez de
uma estrutura mecânica com redução subsequente do desgaste e tensão por fixação , preservação
mais consistente da linha articular , melhora na capacidade de subir degraus e maior conservação
óssea . afrouxamento asséptico é raro tanto na RC quanto na EP

Estudos atuais mostrar sobrevida de 10 anos de 96 a 100%. Fatores de riscos para soltura são idade
jovem , masculino artrite inflamatória e uso de patela com suporte metálico , taxa de sobrevida da
RC vs EP 10 anos 91 % vs 76 %. Mas um estudo recente mostrou sobrevida semelhante. Estudos
também não mostraram que a RC apresenta melhor flexão de a EP.

No joelho normal do LCP possui varias funções : orienta o rolamento posterior dos côndilos
femorais no platô tibial durante a flexão dessa forma permitindo que os côndilos posteriores
evidenciem o aspecto posterior da tíbia em graus elevados de flexão e melhorando a eficiência
mecânica do mecanismo extensor , previne a subluxação posterior da tíbia sobre o fêmur em flexão
, enquanto apresenta um papel secundário importante na estabilidade em valgo e varo durante a
flexão.

Não foi confirmado se há melhor propriocepção em preservação do LCP devido o ligamento estar
possivelmente degenerado pela artrose , estudos mostraram melhor subida com RC mas melhor
com EP para agachamento , ajoelhar e jardinagem .

Correção do deformidade , defensores da EP alegam problemas de balanceamento dos tecidos

moles e são facilmente equilibradas com EP

Benefícios potenciais da retenção do cruzado posterior :

O LCP funciona como importante estabilizador secundário , quando o LCP é preservado , ele resiste
não só apenas as forças de subluxação posterior , mas também serve como um estabilizador
secundário que resiste a instabilidade varo e valgo , ao contrario da técnica de PE padrão , que
requer a manutenção de um espaço em flexão relativamente restrito ( para prevenir a subluxação
eixo poste- poste eixo poste ) a ATJ RC fornece um meio natural de balanceamento do espaço em
flexão após liberação do ligamento colateral. Quando grandes liberações do colateral são necessária
, observa se menor instabilidade em flexão do que em casos nos quais o cruzado é removido .
consequentemente , o equilíbrio do espaço de flexão/ extensão é simplificado.

Manutenção da linha articular :

O LCP conservado requer a manutenção rígida da linha articular para permitir o tensionamento
adequado do LCP pro meio da ADM. Um problema potencial observado em joelhos com PE é a
elevação da linha articular, que , se superior a 8 mm , afeta significantemente a cinemática do joelho
, tendo sido correlacionada com sintomas patelo femorais e a necessidade de revisão . a retenção
do LCP requer manutenção estrita da linha articular , assim raramente a elevação da linha articular é
considerada um problema na ATJ RC

Síndrome do ressalto patelar :

Os modelos tradicionais da PE incluíam transição bastante abrupta do sulco patelofemoral a caixa

intercondilar apesar de modelos atuais minimizem tais transições a ATJ PE pode ainda resultar nessa
complicação . Geralmente não é observada na ATJ RC.

Prevenção da tensão intrínseca em joelhos com substituição do cruzado posterior

O LCP atua como estabilizador central para absorver a força e prevenir a subluxação posterior . a
absorção da força deformante pelo ligamento pode proteger a interface de fixação de tal tensão e
prolongar a fixação de longa duração , além de eliminar a necessidade de eixo poste PARA
ABSORVER ESSA FORÇA . Na ATJ PE o mecanismo de poste eixo deve resistir a força posterior que
pode resultar no desgaste do poste . foi observado tais mais alta de osteólise em joelhos com
Estabilização posterior e foi discutido o aumento de desgaste do polietileno a partir do poste , sendo
que abordaram a possibilidade de que a força de cisalhamento pode ser maior em joelhos com PE ,
essa força de cisalhamento é observada na articulação modular com placa tibial , portanto , os
aumentos poderiam contribuir para maior desgaste posterior . foi levantado também a
possibilidade de maior afrouxamento na PE secundaria a tensão na interface. O desgaste e fratura
do poste podem ocorrer também com a PE e podem levar a osteólise e a falha da ATJ . uma ATJ PE
pouco balanceada pode resultar em deslocamento do poste ..

Técnica cirúrgica : retenção do LCP. Poderá ser usado um osteótomos em frente a inserção do LCP .
preservação da linha articular , cortar , tanto no osso saudável da tíbia , quanto será substituído pela
menor espessura de polietileno , isso previne a elevação involuntária da linha articular de duas
formas. Se o máximo de 5 mm é retirado do lado saudável da tíbia e usado componente de 10 mm a
linha terá sido deslocada de 5mm proximalmente. Quanto maior a ressecção femoral distal , maior é
a linha articular elevada e também , a maior probabilidade de que a tensão no LCP será inadequada.
E em terceiro é necessário recriar o grau de inclinação natural tibial adequada de modo a evitar
tensão excessiva em flexão , se essa inclinação não é restabelecida , a face posterior do componente
tibial será colocada bem distante em posição proximal em relação a linha articular original do
paciente , que resultará em rigidez excessiva no LCP durante a flexão , isso pode causar o rolamento
excessivo com efeito `` quebra nozes ´´ e elevada pressão de contato na parte posterior da
articulação da tíbia. O cirurgião deve procurar sinais de que o ligamento esta muito frouxo ou muito
rígido durante a o teste sendo feita com o joelho em flexão. A rigidez excessiva em flexão é
evidenciada por vários sinais, a placa teste ( se não limitada por um poste incorporado na tíbia )
pode deslocar do corte tibial anteriormente , o componente femoral pode ser afastado
anteriormente do corte femoral distal quando o joelho é levado em flexão , o rolamento posterior
do fêmur sobre a tíbia pode ser observado ocorrer bem distante posteriormente, com flexão
indicando tensão excessiva no LCP , e a frouxidão apresentara gaveta excessiva .

Conceitos básicos : quando a flexão do joelho aumenta de 0 a 120 graus , o ângulo do feixe
anterolateral aumenta de 37 graus para 65 graus e o ângulo do feixe posteromedial aumenta de 47
graus 60 graus o LCP ajuda o posicionamento tíbio femoral principal

ente no compartimento medial , O LCP é o principal restritor do contra a translação posterior da

tíbia , particularmente cerca de 90 graus e com pouco efeito na cinemática do joelho em extensão e
flexão máxima , grande parte das fibras do LCP esta sob tensão apenas em torno de 90 graus de
flexão e controla o ponto de contato do côndilo femoral medial sobre a tíbia entre 60 a 120 graus de
flexão. Em estudo histológico que examinaram o LCP nos joelhos artríticos foi constatado
normalidade no tecido.

Ponto de contato.

Em joelho normal o PC medial situa se a poucos milímetros em região posterior a linha média do
platô tibial e encontra se relativamente estável + ou – 4 mm de 20 a 120 graus de flexão o PC lateral
apresentou um padrão variável de rolamento posterior dependendo da rotação tibial. O PC nativo
localiza se um terço posterior a 90 graus de flexão , nesta situação a incongruência da tibial
relacionada a superfície articular do fêmur distal apresenta se com 10 a 13 mm , se houver ruptura
do LCP , a tíbia sofrerá translação posterior e consequentemente haverá articulação do fêmur em
porção mais anterior sobre a tíbia , como consequência o ângulo reduzido entre o tendão patelar e o
musculo do quadríceps reduz o braço de alavanca do aparelho extensor. As forças de contato patelo
femoral aumentarão e força adicional será necessário para estender a perna.

Para restaurar a função tibiofemoral e patelo femoral é necessário restaurar após ATJ com RC recriar
o PC correto a 90 graus de flexão. A importância clinica do LCP funcional é bem descrita, onde
paciente com insuficiência mostra dor persistente , efusão, instabilidade além de resultados clínicos
desfavoráveis , os pacientes com ATJ RC insuficientes apresentaram queda posterior da tibial e sinal
do quadríceps positivo. A redução no ângulo do tendão patelar e a posição anterior da patela (
indicando deslizamento anterior do fêmur ) são relatadas com aspectos clínicos escores mais baixos.
Paciente com LCP não funcional após ATJ necessita de forças maiores do quadríceps para estender a
perna , isso aumentará a carga na articulação patelo femoral causando dor.

A inclinação tibial posterior é relatada com influenciar o espaço em flexão e a ADM após ATJ com
RC. Em estudos foi demostrado que maior inclinação tibial posterior foi relacionada a flexão mais
acentuada da tíbia e ao menor risco de espaço em flexão rígido. Mas alerta sobre o aumento
excessivo da inclinação tibial posterior causando instabilidade anterior e carga posterior do
polietileno provocando desgaste. Uma inclinação com mais de 5 graus resultou em um aumento de
4 mm no espaço do intervalo em flexão. O aumento da inclinação tibial em LCP rígido leva a redução
da tensão do LCP, ajudando prevenir a liberação , a cinemática inadequada e a flexão reduzida. Foi
observado em um estudo que o aumento da inclinação tibial em espaço rígido em flexão, forneceu
uma melhor restauração do varo e valgo e frouxidão rotacional do que a liberação do LCP.

Incongruência = 11+9-4 = 16 mm .

Se a incongruência for muito extensa por exemplo 19 mm em vez de 16 mm pretendidos , indicando

um LCP rígido sugerimos aumentar a inclinação tibial em 2 a 3 graus , isso não altera o espaço em
extensão e seletivamente aumenta o flexão em 2 mm que reduzirá a incongruência em 4 mm em
media.

Se a incongruência é muito pequena , indica um LCP frouxo e um intervalo em flexão muito extenso ,
pode se reduzir a inclinação em 2 a 3 graus e realizar a ressecção de mais osso na parte anterior da
tíbia , mas não posteriormente , isso aumentara o espaço em extensão em 2 mm e um componente
mais espesso pode ser utilizado para o retensionamento do LCP.
Sacrificando o LCP: principalmente em deformidades acima de 15 graus de varo ou valgo, contratura
em flexão significativa , Artropatias inflamatórias também são conhecidas como falha tardias na
preservação do LCP, a Patelectomia rompe a cinemática do joelho e produz resultados inferiores e
também osteotomia tibial alta anterior que não foi substituído o LCP ..

A falha tardia do LCP e conduzida a revisão é relatado ate 2% na literatura . O LCP é anormal
histologicamente no joelho artrítico ( contradiz capitulo passado ) .

Há duas formas de estabilização com o sacrifico do LCP:

Utilização de poste que articula com eixo/ eixo poste no componente femoral durante a flexão para
reproduzir o rolamento posterior do fêmur e a estabilização empregando um polietileno de ultra
congruência com elevação anterior altamente adaptada que previne a translação posterior da tíbia
sobre o fêmur .

Inicialmente com as de substituição a síndrome do estalido patelar devido a fossa condilar longa do
mecanismo eixo e poste femoral permite o crescimento exagerado do tecido fibroso proximal a
patela. A fratura e o desgaste do poste também é uma complicação , ao levantar da cadeira foi
registrado carga de 8 a 10 vezes o peso corporal . o eixo do fêmur que articula com o poste requer
mais remoção óssea da fossa intercondilar, resultando em perda óssea podendo levar fratura e
menos osso caso revisão futura. Pode ocorrer também deslocamento do eixo poste e pode ser
interposto anteriormente , o poste tibial envolve o eixo femoral aproximadamente 60 a 75 graus de
flexão , nenhum contato ou estabilização posterior ocorre durante essa ADM Inicial.

Polietileno ultra congruente : vantagens :

A estabilização é mantida na flexão e subida de degraus , a elevação anterior mantem a relação

tibial e femoral anteroposterior em todo arco de movimento , não há necessidade de uma fossa
intercondilar longa por um mecanismo de eixo que reduz a perda óssea , além disso a ausência de
fossa troclear longa previne a formação de tecido fibroso anormal e também menor concentração
de tensão no polietileno , não ocorre rolamento posterior forçado atraves do mecanismo eixo
/poste contudo o ponto nulo ou a posição de repouso do fêmur na tíbia é posterior a linha media
em 4 a 6 mm .

Desvantagens : observa se menor frouxidão rotacional inicial na flexão em relação ao eixo poste ,
sendo que a liberdade rotacional do fêmur na tíbia mais ou menos 7 ,5 graus , também um aumento
na força do quadríceps para estender o joelho ( 11 quilos ) pode ser pela falta de translação total
posterior que o poste fornece .

Complicações da substituição do LCP

Luxações : um joelho luxado apresenta se com a incapacidade de se estender , isso pode ocorrer ate
mesmo no sono , acordando com a incapacidade de extensão ., podendo ser reduzida por
hiperextensão e gaveta anterior. Um estudo mostrou que os joelhos luxados alcançaram um grau de
flexão maior no pós operatório mais rápido , em resposta foi modificada a estética tibial levantando
a coluna tibial e movendo se anteriormente .

Foi definido um fator de segurança contra a luxação FSL , como a distancia do salto entre a parte
inferior do ressalto femoral e a parte superior da coluna tibial , foi verificado que o FSL varia
conforme o ângulo de flexão do joelho , para os de substituição do LCP IB o FSL aumenta a medida
que a flexão aumenta , alcançando um pico em aproximadamente de 70 graus. Flexões além deste
ângulo fazem que o FSL caia teoricamente aumentando o risco de luxação .

Fraturas intercondilar.

Fratura patelares As dimensões AP e formato do componente femoral tendiam a ser completos para
acomodar o mecanismo coluna ressalto na prótese INSSL , isto empurrava a patela anteriormente e
presumivelmente aumentava as forças , que podem ter sido responsáveis por uma taxa maior de
fratura patelares ., em um estudo foi constatado um estresse de contato significativo nas patelas
não recobertas em comparação ao joelho normal em todo arco de movimentos em todos os
modelos ., concluíram que as forças poderiam ser normalizadas estendendo se o sulco troclear mais
posteriormente e eram menos preocupados com a proeminência anterior do componente .

Síndrome do ressalto patelar e Encarceramento sinovial .

A flexão mais profunda nos modelos inicias IB permitia que o tendão do quadríceps se estendesse
além da fossa troclear do componente femoral. Se a borda anterior do componente femoral termina
abruptamente , a Sinóvia ou cicatriz localizada no tendão vai para dentro da fossa intercondilar ,
quando isso ocorre, o mesmo tecido deve encavalar para sair da área intercondilar e `` pular´´ de
volta para a tróclea femoral conforme paciente estendeu seu joelho , em questão de ´poucos meses
pós Artroplastia , o tecido agressor ou agredido hipertrofia e se torna elástico. Isso cria uma situação
dolorosa e ruidosa que foi descrita como ressalto patelar ...em 30 a 45 gruas de flexão a tensão no
nódulo fibroso seria suficiente para fazer que o nódulo fosse arrancado para fora do sulco a medida
que retornasse a sua posição normal.

Encarceramento ou hiperplasia sinovial é uma entidade semelhante porem menos descrita é

causada por similar hipertrofia de tecido mole no mesmo local mas sem nódulo distinto , em vez de
tilintar ou apreensão ele sente uma crepitação geralmente com extensão ativa do joelho a partir de
flexão a 90 graus , ocorre ao subir escadas ou levantar se ,incialmente esse problema era em torno
de 21 % com a IB 2 reduziu para em torno de 3 a 8 %.

Tratamento fisioterapia , remoção cirúrgica reversão da prótese patelar

Desgaste e quebra da coluna tibial.

Artroplastia Total de Joelho com Mancais Móveis :

Embora os de sins de baixa conformidades reduzissem significativamente os estresses transmitidos

para interface de fixação , eles também diminuíam a área de contato entre o componente femoral e
a superfície do polietileno. Menor congruidade articular aumenta a tensão de contato superficial
sofrida pelo polietileno e também aumenta a quantidade de tensão de cisalhamento transversal que
causa risco de aceleração do desgaste do polietileno . avaliações cinemáticas de articulações
redonda sobre planas e planas sobre planas também demostraram uma maior incidência tanto de
translação femoral anterior paradoxal durante a flexão profunda e padrões de rotação axial reversa,
esses padrões anormais são secundários a uma redução da conformidade articular com consequente
instabilidade. Quanto maior a conformidade das superfícies articulares, menor a quantidade de
tensão de cisalhamento transversal., da mesma forma a maior área de contato da superfície
articular significa menor tensão de contato sub superficial do polietileno por área unitária e menor
desgaste .

A maior conformidade nas PM aumenta a área de contato e diminui tensões de contato maiores
variando de 400 a 800 mm ², na deambulação oque minimiza as tensões de contato em 14 Mpa ou
menos , sendo que a maioria dos designers tem em torno de 200 a 250 mm² .

Garling et al realizaram uma avaliação fluoroscópica de 10 pacientes com ATJ rotatória e verificaram
que o componente femoral apresentou maior rotação axial do que o inserto da plataforma móvel de
polietileno , sugerindo que o componente femoral deslizava no topo do inserto. A rotação do
inserto de polietileno com componente femoral , independente da rotação da bandeja tibial
firmemente fixada, cria a possibilidade de auto alinhamento do apoio do polietileno com o
componente femoral. Sendo que o auto alinhamento é vantajoso tanto para otimizar a cinemática
da prótese quanto para reduzir as tensões de cisalhamento transversal sofridas pelas superfícies de
apoio de polietileno , bem como para a manutenção de tensões aceitáveis nas coluna tibiais de
substituição do ligamento cruzado a vantagem adicional é a facilitação excursão patelar central,
sendo que na PF , se houver presença de má rotação do componente tibial em relação ao femoral (
rotação interna ) do tibial , o tubérculo tibial pode se tornar lateralizado , aumentando o risco de
problemas de excursão patelar. Uma prótese de PM pode oferecer um grau maior de auto correção
do desalinhamento do componente , permitindo melhor centralização do mecanismo extensor

Prótese não cimentada: incidência de osteólise ao redor do parafuso na placa tibial em torno de 30
% , atribuídos aos orifícios do parafusos agirem como canais de acesso a partículas de resíduos na
metáfise tibial.

Embora os orifícios dos parafusos forneçam acesso, o processo osteolítico é provavelmente

multifatorial e vinculado á qualidade do polietileno, à espessura e a integridade do mecanismo de
travamento do polietileno. Obs. Um : dos fatores inerentes à osteólise na fixação tibial não
cimentada provavelmente é o design do implante. Placas de base tibiais que contem partes de
revestimentos poroso e ou trilhos de metal lisos separando as partes de revestimento poroso no
verso da bandeja tibial permitem um caminho de mínima resistência para a saída de resíduos de
partículas de desgastes e o desenvolvimento de osteólise .

A complicação mais comumente relatada nos designs iniciais de ARTROPLASTIA não cimentada foi
falha dos componentes patelares de suporte de metal não cimentado ., entre os mecanismos de
falhas são: dissociação da interface metal polietileno , dissociação pino placa de base devido á falta
de osteointegração da placa base e desgaste excessivo do polietileno com subsequente articulação
metal-metal , sinovite proliferativa e dor. , Berger relatou 48 % de falhas.

Patela : convexa ou abobadada , abobadada modificada ou gaussiana , em sela , , cilíndrica , cone

Abobadada maioria dos implantes , as geometrias entre a patela e o fêmur são formatos esféricos
simples , o que geralmente proporciona congruência somente na amplitude inicial de flexão 70
graus , com ângulos maiores de flexão a patela fica apoiada na convexidade das superfícies internas
dos côndilos femorais , expondo a patela a altas tensões e pontos de contatos. A extensão da
concavidade do sulco femoral proporcionou maior congruência patelo femoral na flexão. A principal
vantagem dos componentes de forma de abóboda é sua capacidade de permitir que a flexão e a
rotação ocorram em vários planos sem que o implante engate no componente femoral.

Abobada modificada ou gaussiana : ou chapéu de sombreiro é destinada a melhorar a articulação

com a convexidade dos côndilos em altos graus de flexão., foi demostrado que o grau de
cisalhamento foi muito menor que as abobadadas.

Formato anatômico : , proporcionam um articulação mais adaptável com maior área de contato e
menores tensões de contato entre rebordos patelares e o componente femoral , reduzindo o risco
de subluxação., ele é estável em todos os ângulos desde que o ângulo Q não seja maior que 14
graus.

Cilíndrica : devido a especificidade do design a patela se torna altamente dependente de uma

geometria de encaixe perfeito com o componente femoral .

Patela com moveis : ela permite que gire 30 graus horário e anti-horário .

Áreas de contato patelar:

De 20 a 60 graus de flexão a área de contato media aumenta linearmente de aproximadamente 150

para 480 mm , então permanece constante até 90 graus , após ocorre uma redução linear , devido a
drástica mudança no padrão de contato além de 100 graus , quando a patela sai da tróclea e engata
na fossa intercondilar as áreas de contato podem cair para baixo de 100 mm . a área de contato na
articulação patelofemoral protética mede, não mais que 40 % do joelho nativo., para design
abobadados , áreas de contatos variam entre 13 a 162 mm ² sendo que esses valores mais altos são
geralmente observados entre 30 a 90 graus de flexão.. os valores dos componentes abobadados e
cilíndricos e anatômicos , são geralmente mais altos devido a maior nível de conformidade com
áreas de contato em 325 mm .
A patela é atraída para o sulco troclear nos primeiros 30 graus de flexão , esse processo é auxiliado
pelo mecanismo de parafuso que basicamente gira atibia levando a redução do ângulo Q.

Conforme o joelho passa de extensão para flexão a tíbia gira internamente invertendo o mecanismo
de parafuso , isso neutraliza o ângulo Q e auxilia na centralização do mecanismo extensor.

Forças de reação patelofemoral: 1,2 x peso corporal atividades simples como andar em terreno
plano, 5,7 x peso corporal como descer escadas ou levantar se de cadeira, 7,7 x peso corrida leve.

A transmissão de força de reação patelofemoral FRP depende da relação entre o centro de

gravidade , sua distancia, em relação ao centro de rotação do joelho e do ângulo de flexão.

Alterações na postura modificarão a distancia entre o centro de rotação e centro de gravidade,

pacientes com fraqueza do quadríceps podem levantar se de uma cadeira inclinando corpo para
frente trazendo o centro de gravidade mais próximo do joelho.

Após ATJ , há maior propensão para dificuldade em descer escadas do que subir, , subir reque
normalmente 65 graus de flexão do joelho enquanto o platô esta alinhado praticamente horizontal ,
enquanto descer 85 graus, sendo que o platô encontra se praticamente inclinado verticalmente ,
desta forma permitindo que a força para baixo do PC mova anteriormente o fêmur. Esta potencial
subluxação anterior do fêmur é principalmente resistida pelo mecanismo patelofemoral . contudo
algumas forças são absorvidas tanto pelo LCP em implantes de preservação , ou pelo encaixe entre o
ressalto e a haste em implantes de estabilização posterior ambas agindo como rédeas.

Paciente com ICM maior w maior flexão do joelho pós operatório , são propensos a aumentar ainda
mais o nível de forças de compressão e cisalhamento no componente patelar. Além disso , a
geometria do componente patelar e o centro móvel de carga produzido pela mecânica do joelho e
sua interação com a tróclea femoral impõem tensões peculiares no local de fixação patelar , as
distensões resultantes são de caráter compressivo, cisalhamento e tensão e presumidas como
relativamente pequenas, são chamadas de micro movimentos contribuindo para soltura..

Componentes tipo onlay tipo pino único requerem remoção significativa de osso , deixando apenas
uma ponte óssea relativamente superficial abaixo do pino , isso cria pontos de aumento de tensão ,
que foram implicados como fratura patelar.. as fixações de 3 pinos estão sujeitos a menos estresses
, demonstrando evitar enfraquecimento ósseo precário e proporcionar maior resistência contra
forças de inclinação e rotacionais . contudo componentes tipo Inlay com configuração convexa,
biconvexa, ou cilíndrica, continuam utilizando fixação com somente um pino , estes pinos são
normalmente bem pequenos.

Tensões máximas de contato 5 Mpa podem ser mais apropriadas , pois a temperatura corporal pode
reduzir ainda mais a resistência do polietileno em 25 % , uma analise de tensão de contato
confirmou que componentes patelares abobadados produziam pressões de contato entre 20 e 30
Mpa a 90 a 120 graus de flexão , desta forma excedendo o limite de elasticidade , estudos
mostraram que os componentes tipo gaussianos e anatômicos demostraram índices
significativamente menores de desgastes.

Xu et al demostraram efeitos na articulação patelofemoral após substituição na área de contato e

pressão em joelhos de cadáveres . área de contato media entre 30 a 120 graus de flexão na
articulação patelofemoral intacta variou de 70 a 150 mm² , enquanto os picos de pressão de contato
patelar não ultrapassaram a marca de 12 Mpa . depois da substituição , a área de contato media
diminuiu praticamente 10 vezes , para 10 a 15 mm², criando uma aumento drásticos nos valores de
pressão de contato patelar de 50 a 100 Mpa , foi verificado também que a pressão de contato
patelofemoral em ângulos de flexão do joelho além dos 45 graus excediam o limite de elasticidade
do polietileno em todos os componentes testados com leituras ate 75 N/mm² = 75 Mpa

Contudo , a elasticidade do polietileno é caracterizada por deformação plástica , também chamada

fluência ou fluxo frio , ao invés de uma área quebradiça , o que explica porque componentes
patelares não conformes são capazes de se desgastar. Estudos demostraram que a fluência do
polietileno ou seja a deformação plástica ocorrerem independente do desgaste , oque permite a
adaptação para posição de excursão . embora reduções de 23 a 58% nas tensões de contato tenha
sido relatadas , os valores ainda permanece acima do limite da elasticidade do polietileno .

Necrose patelar , fratura da patela , síndrome do ressalto patelar foram significativamente menos
frequentes quando se utilizou ATJ assimétrica e conforme, em comparação ao design simétrico .
efeitos dos alinhamentos em valgo do sulco troclear nas tensões de cisalhamento, comparado ao
design simétricos. Acredita se que os design de sulco troclear assimétrico proporciona captura
patelar precoce através da proeminência do rebordo lateral e que diminuem o vetor de força em,
valgo predominante , desta forma reduzindo o cisalhamento patelar. A profundidade do sulco
troclear pode ser uma variável mais importante na prevenção da subluxação patelar do que o
formato da superfície articular em si. Porém o aprofundamento excessivo do sulco troclear diminui
o braço de alavanca do quadríceps já que a patela é trazida mais próxima ao CDR do joelho. A
conformidade aumenta a área de contato e a estabilidade enquanto a não conformidade permite
que a patela estabeleça um equilíbrio de forças e evite o surgimento de forças excessivas de
cisalhamento. A patela preservada , devido as diferenças de modulo de elasticidade, a superfície
articular da patela deve se adaptar a geometria da superfície por acomodação , esse é conhecido
como contorno tensional , produz adaptação gradativa da superfície retro patelar e da placa óssea
subcondral ao formato troclear , foi observado um remodelamento mínimo caso a patela fosse
exposta a um design anatômico com raio constante de curva e geometria femoral uniforme ,
enquanto o remodelamento parecia excessivo em alguns design anatômico , esse processo não pode
ser avaliado menos de 2 anos nas radiografias axiais. Na patela não substituída , o pico de tensão de
contato patelofemoral subiu além do limite de elasticidade do UHMWPE, com um aumento médio
de 200% , enquanto a área de contato patelofemoral diminuiu em média 60 % .

O rolamento femoral ,quanto maior aumenta o braço de alavanca. Aumentado a força do

quadríceps, o rolamento femoral resultante da preservação do LCP produz reduções na força de
compressão patelofemoral de até 7 % ao longo de toda ADM .

Qualquer aumento do ângulo valgo além de 7 graus aumentara o ângulo Q. e portanto contribuirá
para problemas na articulação patelo femoral, estudos mostrando que a sobrevida da prótese não é
comprometida caso o alinhamento seja restaurado dentro da faixa de 2,4 a 7,2 graus de valgo
anatômico. A medialização do componente patelar em 22 mm reduz o pico de força de cisalhamento
lateral em 10 a 15 N.. medialização excessiva pode colidir erosão da faceta patelar lateral podem
ocorrer em consequência da medialização excessiva ., foi recomendado medializar a patela no
máximo 2,5 mm, além disso medializações excessivas demostraram deixar um excesso de osso na
faceta patelar lateral exposta criando contato doloroso , assim recomendou chanfrar a borda patelar
lateral para reduzir o risco de contato. A altura da patela normalmente é de 22 a 24 mm igualmente
em homens e mulheres.na substituição deixar entre1 a 2 mm abaixo da espessura nativa deve se
deixar de 12 a 16 mm de patela, alguns cirurgiões recomendam 15 mm no mínimo, aumento da
patela também causa diminuição da flexão acima de 70 graus e risco de fratura patelar. Em uma
analise biomecânica, houve mais torções da superfície patelar do tipo Inlay do que onlay , além
disso as onlay eram mais tolerantes com cortes excessivos . regra do beijo, em flexão profunda a
superfície medial da patela não encostar no côndilo medial do componente femoral , a liberação
retinacular lateral esta indicada. A liberação do torniquete reduza liberação lateral em ate 31 % .
dados de SAR sugerem que pacientes submetidos a substituição patelar primaria tenham
probabilidade 3 vezes maior de passar por revisão por qualquer causa além de dor em comparação a
pacientes que a patela foi preservada. De todas a revisões em que a patela foi substituída 17 % foi
em decorrência de luxação da patela , 13 % por soltura do implante patelar 6% por desgaste do
implante 2,5 % por fratura patelar. A fraturas patelares pós ATJ foram atribuídas a necrose
atribuídas a suprimento sanguíneo, a literatura apresenta varias causas como , problemas de
excursão patelar secundário ao mau alinhamento do implante , ressecção excessiva ou assimétrica
do osso patelar , necrose térmica por polimerização do cimento, demografia do paciente como sexo
masculino, IMC > 35 , flexão do joelho mais que 95 graus , indivíduos muito ativos , componente
patelar muito grande maior que 37 mm design patelar tipo Inlay pino grande central , implante de
EP. Risco de fratura patelar após a substituição é de 0,2 a 5,2%, artrotomia medial seguida de
liberação retinacular lateral é consideradas um dos principais fatores , felizmente a uma grande
proporção pé assintomática, pode ser necessária a revisão cirúrgica quando o componente patelar
estiver solto ou deslocado , desde que o paciente estiver sintomático , mas se torna essencial caso
ruptura do mecanismo extensor . o índice de complicação foi menos de 10 % pacientes tratados
conservadoramente e de 56 % tratados cirurgicamente. Mau alinhamento dos componente femoral
ou tibial deve ser corrigido no momento da fixação patelar , portanto deve ser sempre considerado
o tratamento conservador pelos riscos de complicações. Há relatos de soltura do implante patelar
de 0,6 a 4,8 % dos casos . em uma serie a obesidade era 6,3 vezes maior risco de soltura , seguida
por liberação lateral 3,8 vezes , linha articular elevada 2,2 vezes e flexão além de 100 graus 2,1 vezes
maior , outros fatores estoque ósseo remanescente ruim , ressecção patelar assimétrico , pinos de
fixação pequenos , mau alinhamento, osteonecrose e osteólise .

Colisão dos tecidos moles síndrome do ressalto patelar : sentem pequenos estalidos , também
travamentos , contração, falseamentos , a causa é um nódulo fibroso na junção polo patelar
proximal e o tendão do quadríceps distal, que fica preso no compartimento intercondilar com EP
entre 30 a 45 graus de flexão a síndrome do encarceramento de tecido fibroso infrapatelar (
síndrome do SRP inversa ) geralmente causa dor a extensão do joelho , já que o tecido impede a
transição proximal suave da patela. A SRP normalmente ocorre 6 a 18 meses após ATJ a incidência
varia de 0a 16 % o tratamento inicial é conservadora como massagem e US e exercícios de bicicleta .

Ruptura do mecanismo extensor: a incidência relatada da ruptura do quadríceps em torno de 0,1%

e do tendão patelar e de 0,2 a 2,5 % . fatores associados são contratura em flexão pré operatória
significativa e deformidades angulares , exposição cirúrgica difícil , pacientes obesos , cirurgia de
revisão , artrofibrose, , liberação do quadríceps, ( retalho do quadríceps ) e liberação retinacular
extensa. Doenças sistêmicas como diabete , insuficiência renal crônica , Parkinson, gota, obesidade
mórbida, e múltiplas injeções de corticoides. A rotura do quadríceps pode ser tratado conservadora
em pacientes de baixa demanda utilizando suportes imobilização prolongada. O tratamento
cirúrgico alto índice de falha 75% com índice de infecção de 25 % após a correção da sutura primaria.

Preservação da patela : consenso geral se restar 10 menos de 10 mm , a chamada osteotomia em

asa de gaivota é uma procedimento de salvamento útil . outras medidas uso de componentes
patelares biconvexos feitos inteiramente de polietileno Inlay de metal trabeculares ou enxerto
ósseo patelar. A patela biconvexa reque um estoque ósseo de pelo menos 10 mm e uma borda
circunferencial equivalente a 70% da espessura do contorno periférico para adequada fixação
cimentada. Se a Patelectomia for inevitável a técnica de compere se provou popular com remoção
total dos fragmentos ósseos e formação de uma tubo suturando juntas as bordas medial e lateral do
tendão reto. A incidência de dor anterior do joelho variam de 0 a 43 % quando a patela é , outros
trabalhos mostraram que 10 a 12% serão acometidos com DAJ .

Suprimento sanguíneo: a maior parte do suprimento da pele surge da artéria safena e da geniculada
descendente no lado medial do joelho.

Incisão U de Kocher e U invertido de Putti, incisão parapatelar medial ou incisão de Von Langerbeck

Suprimento da pele : safena , a. genicular lateral superior , a genicular lateral inferior, a tibial
anterior e peroneal.

Patela : a. genicular medial superior , a genicular medial inferior, a recorrente tibial anterior, a
genicular lateral inferior , a genicular superior lateral . inervação do reto femoral e vasto medial
nervo femoral.

Abordagem trivector – retaining começa coma transecção das fibras musculares do vasto medial
obliquo 1,5 a 2 cm medial ao tendão do quadríceps , o tendão do quadríceps não sofre incisão nesta
abordagem , esta abordagem devera ser realizada em 90 a 110 graus de flexão do joelho.

A aborda antero lateral descrita por Kocher consiste na incisão capsular lateral .

Coonse e Adams descreveram deslocamento do quadríceps ( turndown ) , incisão para medial o

quadríceps é divido ao meio 1 cm acima da patela movida tanto medial como lateralmente continua
ao longo da patela e tendão patelar . existe também a modificada uma incisão da linha media
anterior e uma incisão a 45 graus no quadríceps seguindo lateralmente .

TECNICAS: Ressecção mensurada e equilíbrios dos espaços :

Equilíbrio dos espaços : sequencias de corte tíbia proximal e fêmur distal primeiro , estabelecendo o
espaço em extensão e seguindo buscar equilíbrio dos ligamentos colaterais, sendo que as liberações
ligamentares é realizada para corrigir as deformidades fixas , trazendo o membro para alinhamento
aproximado antes que os cortes ósseos femorais finais seja realizado. Após o alinhamento desejado
ser alcançado na extensão , o joelho é flexionado e o envelope das partes moles e o corte tibial são
utilizados para definir o tamanho , a rotação e translação do componente femoral. A rotação do
componente femoral é baseada no corte do platô tibial e tensionamento equilibrado dos colaterais.
Na pratica pode se criar tanto o espaço em extensão quanto em flexão primeiro . O corte femoral
distal é importante para estabelecer a linha articular femoral que é especial para estabilidade em
extensão e na cinemática patelar

Ressecção medida: é a filosofia de manter a posição da linha articular, o equilíbrio ligamentar é

realizado depois de todos os cortes ósseos serem feitos, em vez de ocorrer após os cortes de
extensão serem realizados: Corte distal do fêmur , dimensionamento femoral , cortes anterior e
posterior do fêmur e do chanfro, corte tibial proximal e balanceamento ligamentar. Os cortes ósseos
são realizados tendo referencia a anatomia da superfície óssea e cortando a quantidade exata de
osso que será substituído pelos componentes, sendo o fêmur distal cortado de 9 a 10 mm acima da
linha articular , a rotação femoral é definida tendo referencia ETE e linha de Whiteside em muitos
sistema de instrumentais , o côndilo posterior é usado como referencia para dimensionamento e
rotação do bloco de corte, sendo necessário reconhecer que o eixo condilar posterior é rodado
internamente em relação ao plano de corte AP desejado que define a posição do componente
femoral. Após os cortes é realizado o teste dos implantes e o equilíbrio ligamentar é realizado

Resumo da técnica moderna:

1- Corte femoral distal em valgo de 4 a 6 graus em relação ao eixo anatômico , normalmente 9

a 10 mm acima do côndilo medial de acordo com a deficiência óssea.

2- Corte tibial proximal perpendicular ao eixo anatômico.

3- 3- equilibre os ligamentos na extensão .

4- Estabeleça a rotação femoral na flexão tendo como parâmetro ETE , balanço ligamentar e a
superfície de corte tibial.

5- Faça o corte femoral posterior e anterior: a- referenciamento posterior – execute corte de

flexão 3 graus ( ou corte anterior divergente ) , contraturas em flexão realiza liberação capsula
posterior.

6- Escolha o componente femoral – tamanho menor entre opções intermediarias que permita
uma espessura do espaço de extensão desejado.

7- Reavalie o equilíbrio ligamentar , o equilíbrio de flexão media e a tensão da capsula

posterior.

8- Caso paciente tenha hiperextensão realizar sub ressecção do fêmur distal.

Ressecção da tíbia proximal:

Contribui tanto para espaço em extensão como flexão, sendo realizada geralmente 9 a 10 mm
abaixo da cartilagem articular menos comprometida , porque representa a espessura minima do
implante tibial ( polietileno e espessura da base tibial combinados ) , um corte tibial perpendicular
estabelece o alinhamento dos membros perpendicular ao eixo mecânico da tíbia. , foi sugerido por
HARADA que o osso proximal da tíbia enfraquece abaixo dos 5 mm , experiências clinicas dão
suporte para ressecção de 9 a 10 mm devidos os riscos de polietileno muito fino e desgaste precoce ,
outra questão é que ressecção excessiva da tíbia exigirá bandeja tibial pequena colocando a
conformidade articular entre os componentes tibial e femoral em risco. Quando o LCP é ressecado, o
espaço em flexão aumenta alguns milímetros , geralmente necessitando de 1 ou 2 mm adicionais de
ressecção óssea femoral distal , que elevaria ligeiramente a linha da articulação e assim equilibrando
os espaços.

O corte em valgo do fêmur distal, em relação ao eixo anatômico corresponde à diferença entre os
eixos mecânico e anatômico que pode ser medida usando os raio x panorâmicos.

O alinhamento rotacional do fêmur em joelho varo é necessária certa rotação externa do bloco AP ,
pela pequena rotação forma um espaço retangular de espaço em flexão , este alinhamento
rotacional apropriado coloca a tróclea femoral na posição ideal para obter uma cinemática da
patela. Pode ser criada usando uma técnica de equilíbrio dos espações, que faz referencia ao corte
da superfície tibial e define ao bloco de ressecção femoral atraves do equilíbrio ligamentar , ou em
marcos anatômicos como eixo epicondilar ao usar a técnica de ressecção medida. A rotação
inadequada pode levar a instabilidade em flexão e problemas de movimentos fêmur patelares.
Embora uma rotação externa de 3 graus em relação ao ECP seja usada vários outros métodos tem
sido desenvolvido .

1- Epicôndilos medial e lateral

2- Côndilos femorais posteriores

3- Eixo femoral AP – Linha de Whiteside

4- Eixo tibial

5- Tensão do ligamento

O ECP não pode ser usado com uma referencia confiável devido ser rodado internamente em
relação ao eixo transepicondilar , além disso a erosão condilar posterior principalmente nos joelhos
valgos distorce mais ainda.

Um estudo comparou o uso do ETE e ECP e demostrou uma diminuição da necessidade de liberação
retinacular lateral quando o ETE foi utilizado : 56,9% com referencia ECP versus 12,3 % com
referencia ao ETE

Preservação do LCP na ATJ oferece vantagens : pois é um estabilizador em varo e valgo , é uma forte
estrutura que absorve tensões que poderiam ser transmitidas de outro modo para interface da
prótese –osso , controla o rolamento posterior do fêmur na tíbia , pode ser importante nas subidas
de escada , pode ter uma função proprioceptiva. Apesar que na ATJ esta função não esta normal.

O LCP deve estar adequado sua tensão , pois muito apertado promove um deslocamento posterior
excessivo da tíbia , impedindo a flexão , com risco de sobrecarga no polietileno e deslocando
anterior o componente femoral ., também apertado por fazer que o joelho se dobre como um livro ,
quando esta muito frouxo não controla o deslocamento posterior gradual dos côndilos femorais ,
essa frouxidão permite que o fêmur role paradoxalmente , limitando a flexão por choque do córtex
do fêmur posterior com o platô tibial posterior. O teste do inserto para avaliar tensão do LCP . com o
joelho em 90 graus o inserto se move posteriormente , por outro lado se estiver frouxo vai migrar
anteriormente., os melhores resultados quando o inserto translada de 1 a 3 mm posterior. OBS para
evitar problemas patelares a patela deve estar na zona sagital neutra definida como 10 a 30 mm
acima da linha da articulação.

Ressecção da tíbia é em torno de 10 mm do lado bom, mas alternativamente pode ser ressecado 2
mm do lado danificado ( estilete ) embora estudos mostram que podem ser ressecados 20 mm do
lado menos envolvido seja aceitável. Quando a rotação do componente tibial é baseado no
tornozelos ( maléolos ) deve se posicionar em 30 graus de rotação externa em relação ao
componente tibial., a rotação interna excessiva do componente tibial aumenta o risco de
subluxação patelar , por outro lado a rotação externa excessiva podem causar movimentos
anormais da patela, bem como conflito cinemático na articulação fêmur tibial como choque do
poste estabilizador em modelo

de substituição do LCP. O componente femoral não deve ser colocado medialmente devido o
estresse sobre o retináculo patelar lateral .

O guia femoral intramedular deve ser 1 cm anterior ao LCP geralmente voltado ligeiramente medial
na direção do topo da incisura condilar , recomenda se orifício de 12 mm devido o aumento da
pressão intramedular durante a inserção da haste devendo ser canulada. A liberação retinacular
lateral para melhorar o trilho da patela deve ser realizada de dentro para fora aproximadamente 1 a
2 cm a partir da margem lateral patelar e é realizada obliquamente para preservar as geniculares
distais.

Deformidade em valgo: maior que 7 a 10 graus ( normal ) . Krackow classificou :

1 – perda óssea femoral lateral , a contratura das partes moles laterais e mediais estão normais

2- perda óssea lateral com estruturas mediais alongada

3 – valgo grave com mau posicionamento da linha articular da tíbia proximal ( secundaria a
osteotomia da tíbia alta ) .

No valgos as estruturas laterais como LCL, BIT, capsula lateral se contraem enquanto as partes moles
mediais estão alongadas., geralmente o côndilo lateral do fêmur encontra se hipoplásico , a maior
parte do déficit ósseo esta na parte femoral. Nos casos graves podem estar associados ao contratura
em flexão ou recurvato no caso dos paralíticos, deformidade em rotação externa com instabilidade
em valgo esta associado nos pacientes com AR.

O tratamento constitui em liberação da BIT, LCL, capsula lateral ligamento arqueado, tendão
poplíteo, a BIT é liberada no tubérculo de Gerdy . também a técnica de pie crusting foram
desenvolvidas , a técnica é realizada com liberação gradativa da capsula póstero lateral , incluindo
liberação mais extensa transversal do complexo arqueado imediatamente acima da linha da
articulação e posteriormente a BIT. Foi observado que a técnica de liberação lateral extensa para a
deformidade em valgo evoluiu em 24 % de instabilidade póstero lateral, sendo que a técnica de pie
crusting limitaram para 6 %.

E nas incidências de instabilidade da patela em 0 % , a paralisia do nervo fibular traz como 1 % , mas
tem sido relatada em torno de 3 a 4 %

O nervo fibular esta entre 6 a 12 mm a partir da superfície do canto póstero lateral na extensão
completa. O avanço do LCM proximal com a técnica tipo Krackow . Engh e Ammeen descreveram ao
osteotomia epicondilar em um bloco ósseo para correção em varo , o método de Herly, envolve a
remoção do LCM em sua posição anatômica no côndilo femoral medial em vez da transposição.
Hearly

transposição proximal do LCL

joelhos rígidos : como tendo menor de 50 graus de movimentos

Defeitos ósseos: opções –

1- A translação do componente para longe do defeito

2- Ressecção inferior da tíbia

3- Preenchimento com cimento

4- Enxerto ósseo autólogo

5- Aloenxerto

6- Cunhas ou aumentos

7- Implantes customizados

Ressecção tibial inferior : o limite para ressecção é a BIT e do ligamento patelar , quando mais que
10 mm é removido a ressecção deve ser proximal ao tubérculo de Gerdy , ou a função da BIT é
comprometida .

Preenchimento com cimento: defeitos menores que 20 mm de profundidade e menos que 50 % do

platô – outros trazem defeito menores que 5 mm .

Enxerto ósseo : geralmente defeitos contidos .

Critérios de Dorr que promovem os melhores resultados :

1- Criação de um leito sanguíneo viável

2- Encaixe e finalização adequados do enxerto no leito do hospedeiro

3- Cobertura completa do enxerto pelo componente pelo componente para evitar reabsorção
decorrente da blindagem pelo estresse

4- Alinhamento ótimo de componente para a distribuição uniforme de carga

5- Limite de suporte de peso quando enxertos maiores são usados para permitir a união do
enxerto

6- Enxerto protegido com haste , quando necessário

Técnica de Dorr para defeitos periféricos usando ressecção condilar femoral, transformando em
enxerto obliquo e fixado com parafuso . Insall usou enxerto tipo Inlay periférico em forma de prato
com uma forma trapezoidal dispensando fixação

Prótese personalizadas : opção para defeitos maiores , defeitos menores que 25 mm podem ser
tratados com cunhas metálicas e próteses customizadas para defeitos maiores

Defeitos femorais : a) os que afetam os cortes de chanfro b) os que afetam a superfície distal c) os
que causam grande perda óssea , a perda do côndilo femoral é mais vista na deformidade em valgo .

A deficiências femorais podem ser vistas em estágios crescentes de perda óssea:

. Estágio I : a osteotomia do fêmur inclui uma porção do fêmur distal lateral , mas o contorno para
acomodar o componente femoral resulta`` em cortes de ar´´ chanfrados anteriormente e
posteriormente podendo ser preenchidos defeitos anterior e posteriores com cimento .

.Estágio 2: a osteotomia passa distalmente no côndilo femoral lateral , mesmo sem cortes de
chanfro , opção aumento metálico do fêmur distal

. Estágio 3 perda massiva de um côndilo , que pode ser controlado com enxerto ou bloco metálico .

O ângulo de rotação condilar posterior tem substancial variabilidade anatômica de -1 a 7 graus

variação de 8 graus de rotação externa e de 0,1 a 9,7 graus variação de 9,6 graus de rotação externa
em 2 estudos. Se um joelho tem um ângulo de rotação condilar posterior de 9 graus e o guia de
corte é definido para 3 graus de rotação externa contra o ECP , o componente femoral será colocado
em 6 graus de rotação interna. 3 pontos negativos na técnica de Balanço de espaço : rotação
interna, sobrecarga assimétrica em flexão , e mudança na linha articular. A má rotação do
componente femoral esta associada a instabilidade fêmur patelar, fêmur tíbia e artrofibrose , dor no
joelho e cinemática anormal. Na BE a rotação interna pode ocorrer em três cenários : joelho valgo,
varo tratado pela liberação excessiva das estruturas mediais do joelho e na deformidade
metafisaria em varo caracterizada por côndilo medial hipoplásico .

A preservação da linha articular é um dos fatores fundamentais para resultado satisfatório,

favorecendo a cinemática normal do joelho e o balanceamento ligamentar apropriado. Um aumento
de 3 a 4 mm pode aumentar a tensão do LCP. Além disso, a elevação de mais de 4 mm da linha
articular também pode levar a instabilidade da flexão média, vários estudos mostraram que a RM
matem a linha articular mais fisiológica que na BE.

Técnica de balanço ligamentar : refere se a técnica cirúrgica na qual os ligamentos ao redor do

joelho são liberados para corrigir o mau alinhamento grave do joelho antes da finalização de todas
as ressecções ósseas. Nessa técnica , o espaço em extensão é alterado e balanceado pela extensão
da liberação ligamentar enquanto o espaço em flexão é balanceado principalmente com o tamanho
e a rotação apropriados do componente femoral.

A técnica em ressecção mensurada : é na qual as ressecções ósseas são iguais á profundidade dos
componentes e usamos os pontos de referencia ósseos para determinarmos a rotação do
componente femoral. Na ressecção mensurada realizamos os cortes ósseos antes de qualquer
liberação significativa de tecido mole. A rotação femoral é o ajuste baseado nos pontos de
referencia ósseos fixos, como ETE, eixo AP ( linha de Whiteside ) ou ECP. A liberação do tecido mole
em flexão e em extensão é feita após a remoção de todos os osteófitos e de todas as ressecções
ósseas.

Eixo condilar posterior : um dos principais problemas resultantes do uso apenas desse método é
que, no caso do joelho valgo- que normalmente acompanha um côndilo lateral hipoplásico ou em
qualquer caso que acompanhe erosão condilar posterior. Estudos de Nagamine mostraram que o
ECP teve rotação interna de em aproximadamente de 6 graus e, relação ao ETE e levou os
pesquisadores a determinarem que o ECP pode ser usados em joelhos com artrite tibiofemoral
medial para reproduzir de modo consistente a rotação natural.

Eixo trans epicondilar : muitos autores acreditam que tal eixo é difícil devido a necessidade de
extensa liberação partes moles . O epicôndilo medial descrito com forma de ferradura com sulco na
parte central , sendo que esse sulco pode ser usado como ponto de referencia e ser encontrado
aproximadamente 27 mm da linha articular. E na lateral o epicôndilo com 24 mm da linha articular
lateral.

Instabilidade em flexão media .

Tipos de instabilidade :

No plano coronal : pode ser simétrico e esta relacionado com espaço em extensão ou implante de
poli muito fino. No primeiro caso ( aumento do espaço de extensão ) o sintoma será hiper extensão .
a instabilidade assimétrica é causada por um ligamento colateral deficiente ou por erros no
posicionamento do implante que deixa a articulação muito frouxa ou apetada no lado medial ou
lateral. A estabilidade do joelho pode ser normal em extensão total, mesmo que estiver deficiência
dos colaterais devido ao canto póstero lateral ou medial integro .

Plano sagital: deve se ao preenchimento meticuloso do espaço em flexão , um mecanismo de poste

ou maior congruência tibo femoral.

Plano horizontal: o deslocamento do poli ( spin out ) é descrito em alguns sistemas rotacionais .
O que estabilidade em flexão media? É a instabilidade no plano coronal e sagital que ocorre nos
graus de flexão média ( 15 a 60 graus ) , apesar dos espaços de flexão e extensão iguais. Ela é
caracterizada pela incapacidade de descer escadas sem apoio de um corrimão , súbita perda de
equilíbrio durante movimentos simples , como ocorre ao entrar e sair do carro , efusão crônica e
sinovite. No joelho nativo , a estabilidade em flexão media no plano sagital é protegida pelos
cruzados. A mudança da linha articular pode levar a instabilidade em flexão media.

O corte em 5 a 7 graus de valgo em relação ao eixo anatômico femoral( perpendicular em eixo

mecânico ) normalmente usado altera a linha articular normal. No joelho com côndilo medial
integro ocorrerá a ressecção de 9 mm que será substituído pelo implante, isso restabelecerá o nível
da linha articular original. Quando joelhos apresentam perda importante da cartilagem e do osso
subcondral levando ao bloco de corte em uma posição mais proximal que agora apoia no côndilo
lateral o tamanho do implante não compensara o osso ressecado movendo proximalmente a linha
articular. A orientação perpendicular da linha articular que o cirurgião tenta alcançar no plano
coronal requer compensação rotacional no plano axial. Muitos sistemas giram bloco de corte
femoral ao redor do pivô central tirando mais osso medial que lateral , novamente resultando em
elevação d alinha articular .. essa posição mais anterior e proximal do componente femoral do lado
medial será compensada pelo aumento do polietileno , como o lado medial do joelho é mais
isométrico , haverá boa estabilidade em extensão total e flexão de 90 graus .

A frouxidão coronal nos joelhos normais em torno 2,2 graus em extensão total. Em flexão de 30
graus foi de 5,7 graus , em 60 graus 5,7 graus , em 90 graus foi 8,0 graus , e a 120 graus de flexão foi
de 10,0 graus .

OBS: manobra de Ransall, subluxação anterior da tíbia em flexão e rotação externa.

OBS: Krackow et al notaram que cada milímetro de osso tibial ressecado em excesso , resultou em
0,5 graus de correção do eixo coronal.

Engh e Ammeen descreveram o uso da osteotomia epicôndilo medial finíssima para corrigir as
contraturas de partes moles em joelhos varo. Sim et al concluíram que a osteotomia epicondilar
alcança melhor equilíbrio na ATJ para joelho varo severamente deformado em comparação a
liberação padrão de tecido mole.

As ressecções femorais distais na deformidade em valgo, são realizadas com o uso de todos os
pontos de referencia rotacionais disponíveis, com foco especial nos epicôndilos, que não são
afetados pela doença. O ângulo condilar posterior esta aumentado como resultado da hipoplasia e
do desgaste do côndilo lateral, requerendo graus adicionais de rotação externa em relação a linha
condilar posterior. Esta correção se executada com uso de pivô central do guia ressecção AP , irá
gerar maior ressecção do côndilo femoral medial posterior, , que pode levar a frouxidão medial em
flexão. A medialização do ponto do pivô do guia de corte, conforme descrito anteriormente ,
limitará a ressecção medial.

Os joelhos valgos são deformados mais em extensão do que em flexão , isto torna a capsula
posterior e a faixa iliotibial as estruturas mais retraídas. O LCL também esta retraído em mais de 50
% dos casos e o poplíteo é menos envolvido . a técnica preferida de alguns é o pie crusting tomando
cuidado para liberação do poplíteo que é sempre preservado , sendo que a lesão do poplíteo leva a
instabilidade em flexão. Tomar cuidado com liberação do LCL usar agulha 16 mm, e caso no fáscia
lata e capsula usar lamina 15 e não mais que 5 mm de profundidade.

A literatura mostra mais de 90 % de sobrevida em 20 anos com Artroplastia bem realizada.

Complicações : a TVP ocorre em torno de 50 % dos casos unilaterais e 75 % dos casos bilaterais
quando não é utilizada a profilaxia. O período de risco para embolia pulmonar após ATJ é 3° e 4°
semana de pós, a morte súbita de um paciente pós ATJ domiciliar em um paciente sem evidencias
clinicas de trombose pode ser atribuída ao IAM. Sem profilaxia as taxas de embolia pulmonar e
embolia pulmonar fatal variam de 1 % a 28% e 0,1 % a 2,0 % .
Síndrome da embolia gordurosa : os achados clínicos são: taquipneia, dispneia, secreção,
traqueobrônquica, profusa, apreensão, ansiedade, delírio, confusão, inconsciência, e hemorragia
petequial. Os resultados laboratoriais são : hipoxemia na gasometria arterial e trombocitopenia
inferior a 150.000. Fahmy descreveu pressão intra canal usando haste de 500 a 1000 mmhg. A
irrigação não diminuiu a pressão. A irrigação abundante do canal medular com lavagem pulsátil ,
sucção do conteúdo de medula e utilização de hastes canulada, podem auxiliar a diminuição da
pressão intra canal., foi observado maior prevalência em paciente com aumento dos triglicerídeos.
Técnicas alternativas devem ser utilizadas quando incisão anterior cruza obliquamente a nova
incisão em um ângulo inferior a 60 graus. A complicação vasculares foi relata entre 0,03 e 0,2 % dos
casos. A ausência de pulsos periféricos não foi contra indicação desde que a circulação capilar fosse
adequada. A oclusão arterial aguda pode ser visto pós ATJ, 0,03 a 0,17 % , causas possíveis são
manipulações para corrigir deformidades em flexão e o uso de torniquete. Pacientes com
calcificações arteriais pré operatório deve evitar torniquete. As contra indicações absolutas
vasculares para ATJ incluem : claudicação vascular , ulcerações ativas da pele decorrentes a
insuficiência arterial ou estase venosa, e isquemia ou necrose franca nos dedos dos pés.

O nervo fibular é composto da porção dorsal dos nervos de L4 e L5 e S1 e S2 o nervo curva o colo da
fíbula e se divide em fibular superficial e profundo. O fibular profundo continua sob o extensor
longo dos dedos ao longo da face anterior da membrana interóssea, ele envia ramos motores ao
tibial anterior , extensor longo dos dedos e do hálux e fibular 3° e promove sensação 1° espaço
interdigital .

O fibular superficial passa entre o fibular longo e extensor longos dos dedos e ramos motores são
para fibular longo e curtos esse completa a inervação sensorial do pé. Durante a liberação canto
póstero lateral identificou o nervo que estava em risco no triangulo definido pelo tendão do
poplíteo, a superfície de corte tibial e fibras posteriores da banda ílio tibial ( zona perigosa ). Eles
também definiram a distancia media do nervo para o canto póstero lateral da tíbia e borda posterior
da banda ílio tibial como 13,5 e 35,8 mm . lesão do nervo é 10 vezes mais nos diabéticos ( 0,11 %
contra 0,01% ). Fatores contribuintes como 1- alongamento do nervo em flexão e valgo, 2 –
compressão fáscial do nervo e seu suprimento vascular , 3 – pressão direta do curativo pós
operatório4- anestesia peridural. Fatores que não estão associados como sexo, idade, artrite e
duração do torniquete. A imobilização em varo não é necessário, joelhos com deformidades em
valgo maiores de 20 graus poder ser necessário com imobilização em flexão de 30 graus. A síndrome
do esmagamento duplo descrita por BELLER que incluiu a pressão não reconhecida no nervo fibular
causada por anestesia epidural contínua e uma lesão axonal a partir da pressão do torniquete
pneumático. ( devemos limitar a pressão do garrote a 320mmhg .

Instabilidade : é a causa mais comum de falha mecânica na ATJ 10 a 22 % de falhas requerem

revisão.

Instabilidade em extensão: simétrica : quando o espaço em extensão não é preenchido pela

espessura dos componentes, pode ser causado por ressecção excessiva da tíbia ou fêmur distal.
Com a ressecção excessiva do fêmur distal a linha articular é elevada, isso cria um espaço em
extensão maior em comparação com flexão , a linha articular também elevada irá causar um mau
trilho patelar e o limite de flexão e pode causar instabilidade em flexão média. Modo de corrigir (
aumentar fêmur distal )

Instabilidade assimétrica : é frequentemente causado pela correção inadequada da deformidade

pré operatória, no caso da deformidade em varo pré ( mais comum ) o encurtamento das estruturas
mediais inclusive LCM superficial deve ser reconhecido- sendo que essas estruturas não são
totalmente liberadas e a deformidade não é completamente corrida, acarretando progressão da
deformidade em varo por tensão aumentada na articulação medial, desgaste aclarado do
polietileno, e alongamento das estruturas na face lateral. As instabilidades em valgo por excessiva
liberação medial é rara. A instabilidade assimétrica em extensão pode ser também pela
hipocorreção de uma deformidade em valgo pré operatório. Também pode ser decorrentes de lesão
iatrogênica dos colaterais , caso haja lesão a maioria dos autores recomenda ao reparo do LCM
técnica tipo Krackow , se for insuficiente pode ser reforçado com os ísquios tibiais . pode ser usado
prótese com constrição ate os ligamentos se cicatrizarem. Leopold demostrou bons resultados com
prótese de contenção posterior com órtese pós operatória por 6 semanas.

Instabilidade em flexão: resulta em preenchimento insuficiente do espaço em flexão ou atenuação

do LCP em ATJ com retenção. As instabilidades tardias em prótese com substituição do LCP, pode ser
por fratura do poste ou desgaste do mesmo. A luxação de prótese póstero estabilizada é rara hoje
com desenhos modernos chega a 0,5% ( flexão profunda com estresse varo/vago pode ocasionar a
luxação. Os pacientes com maiores riscos são aqueles com grande deformidades em valgo e que
recuperaram sua ADM rapidamente. A instabilidade em flexão é relatada como sensação de
instabilidade, efusão recorrente, dor Peri articular e dificuldade de subir e descer escadas. De modo
semelhante nas com retenção do LCP pode ter na pata de ganso , dor peri articular, derrame
recorrente e dificuldade para subir e descer escadas e exame físico com joelho em 90 graus com
gaveta posterior positivo. Há dois tipos descritos com instabilidade em flexão média com retenção
do cruzado: 1- cria um espaço excessivo em flexão por erro técnico podendo ocorrer por sub
dimensionamento do componente femoral , o que resulta em ressecção excessiva dos côndilos
femorais posteriores e uma redução no off set femoral posterior , alternativamente a criação
excessiva da inclinação tibial posterior pode resultar em um joelho equilibrado extensão mas frouxo
em flexão. 2- tipo é instabilidade por falha tardia no LCP levando a instabilidade. Outras causas
podem incluir o desgaste do polietileno , sinovite, lesão iatrogênica do LCP , ruptura traumática do
LCP e um espaço em flexão muito apertado ruptura do LCP.

Joelho hiperestendido: na ausência da doença neuromuscular, a hiperextensão pode se desenvolver

em pacientes com deformidade em valgo fixa e doença reumática , uma opção para evitar a recidiva
é usar dispositivos constritos rotatórios com bloqueio de extensão . uma segunda alternativa é a sub
ressecção do fêmur distal , resultado em um espaço em extensão menor. Em seguida preenchimento
do espaço em flexão com polietileno maior possível e o joelho terá uma ligeira contratura em
flexão. Outros tem recomendado o reposicionamento dos ligamentos colaterais mais
posteriormente para recriar a ação normal de tensão quando a extensão total do alcançada.

Movimento inadequado: a artrofibrose é a causa mais comum de rigidez pós ATJ incidindo entre 1,2
% a 1,7 % fatores de riscos importantes como : AR, juvenil, espondilite anquilosante , artrose pós
traumática, artrite séptica anterior , hábitos corporais e fatores emocionais depressão ou baixo
limiar de dor. Os autores identificaram o gênero feminino, IMC cirurgia previa do joelho, o estado de
incapacidade, o DM a doença pulmonar, e a depressão como risco de rigidez e dor em 1 ano pós
cirurgia. Queloides e cicatrizes hipertróficas resultam na redução da ADM. Foi recomendado que a
artrofibrose artrólise artrocópica seja feita em 3 a 6 meses. No caso de limitação grave da ADM o
tratamento artroscópico é ineficaz isolado, a manipulação é mais bem sucedida quando realizada
dentro das primeiras 8 semanas com extensão total e pelo menos 90 graus de flexão.

Soltura da prótese: multifatorial ; mau alinhamento , IMC elevado, componentes tibiais pequenos ,
tensões potenciais maiores, desgaste do polietileno, e osteólise. A penetração do cimento deve ser
de 2 a 3 mm , o alinhamento é o mais crucial no joelho não cimentado, porque a fixação com
cimento não esta presenta para proteger do carregamento excessivo que pode ocorrer com mau
alinhamento. Com o cimento a carga é distribuída mais uniforme ( na tíbia ) .

O afrouxamento do fêmur é incomum, quando ocorre segue um PADRÂO ESPECÌFICO em que o osso
é absorvido posteriormente, permitindo que o fêmur gire anteriormente e rode na flexão.

O afrouxamento é iniciado pelo micro movimento entre componente e osso, postulando que esse
pode ser reduzido ou eliminado, melhorando a Inter digitação entre cimento e osso esponjoso,
sendo que esse argumento pode ser aplicado mais nas prótese de quadril. A osteólise é outra causa
de soltura . estudo realizados mostraram que a prótese migra posterior, medial e para baixo e a
migração foi maior nas próteses não cimentadas. A magnitude foi de 1 mm para a prótese total
condilar cimentada e 2,6 mm para total não cimentada. Em um outro estudo mostrou se semelhante
1mm para cimentada e 1,4 mm para não cimentada. As próteses normais permitem algum grau de
micro movimentos sendo que as mesma migram um pouco no inicio em seguida a maioria dos casos
se estabilizam. A interface normal entre o cimento e o osso consiste em fibrocartilagem e tecido
fibroso, com pouca reação celular

Pode se argumentar que que a penetração excessiva de cimento no osso esponjoso pode ser
indesejável, sendo que pouco provável que as trabéculas ósseas encapsuladas dentro de uma
enorme quantidade de cimento permanecem viável , embora a estabilidade mecânica inicial possa
ser melhorada , o efeito ao longo prazo pode ser a transferência da interface para uma área mais
distal da tíbia e para uma área em que a força do osso seja mais fraca, a penetração do cimento
dever ser minima 2 a 3 mm .

Soltura do componente femoral : padrão especifico, solta posterior e fêmur migre anteriormente e
rode na flexão . o afrouxamento do componente patelar esta associado mais frequentemente com
fraturas patelares ou com dissociação do polietileno e os componentes de base metálica , a
incidência é de 1 % mas pode chegar a 3 % sendo que foi mais frequente com fixação central única .
outros fatores : inserção de prótese com o cimento no osso desgastado ou esclerótico, mau
posicionamento do componente patelar , subluxação, fratura ou necrose da patela , osteoporose,
ressecção assimétrica, afrouxamento dos outros componentes da prótese, falta de crescimento
ósseo no componentes poroso.

A osteólise tem sido relatada como estando associada com o método de armazenamento e
esterilização do polietileno, a modularidade da tíbia, e o desgaste inferior do polietileno, desenho
do implante tibial OS, fatores do paciente como idade, nível de atividade. Polietileno esterilizado
com raios gama no ar e usado uma base de titânio rugosa a prevalência foi de 34 % de osteólise 5 a
10 anos e usando polietileno esterilizado com raios gama ou gás de plasma com base de cromo
cobalto era de 9 %. Os detritos da superfície articular e da superfície inferior dos implantes tibiais de
polietileno são considerados como sendo a causa predominante. A esterilização por radiação gama
em uma ambiente de gás inerte e esterilização por métodos não radioativos reduziram a produção
de detritos. As partículas de polietileno menor que 3 micras são fagocitadas pelas células gigantes e
as menores pelos histiócitos , as maiores que 5 geralmente causam pouca resposta celular. Os
critérios radiográficos proposto por Peter s : defeito ósseo lítico que que se estende além dos
limites daquele potencialmente causado somente pelo afrouxamento do implante , ausência de
trabéculas de osso esponjoso e demarcação geográfica por cobertura óssea.

Complicações patelares : subluxação e deslocamento

- Profundidade da tróclea – um sulco raso predispõe a instabilidade da patela e um sulco

excessivamente profundo oferece restrição excessiva para a patela o que pode levar ao
afrouxamento do componente patelar e fratura patelar .

- Posição do componente femoral : em rotação interna aumenta a tensão dos tecidos moles laterais
quando o joelho é flexionado .

- Má rotação do componente tibial : rotação interna do componente tibial acarreta um

posicionamento da rotação externa da tuberosidade da tíbia , aumentando o ângulo Q e
contribuindo para a instabilidade patelar .

- Valgo excessivo aumenta o ângulo Q.

- Retináculo lateral contraturado: pode contribuir para o deslocamento lateral da patela . Foi
relatado, que os problemas de excursão patelar ocorrem em 29 % após ATJ sendo a subluxação mais
comum.

Acessos estendidos para revisão do joelho:

Irrigação da pele tem origem predominantemente medial , a artéria safena e artéria genicular
descendente suprem artérias perfurantes que se originam medialmente e criam um fluxo sanguíneo
medial para lateral , uma vez planejada a incisão esta deve ser de espessura total até a fáscia
profunda, a anastomose das artérias perfurantes é imediatamente superficial a fáscia profunda e
manter a dissecção mais profunda possível terna mais provável a lesão dos vasos dérmicos que
irrigam a pela . a irrigação da patela vem das artérias geniculares superiores e inferiores lateral e
medial e da artéria genicular descendente e também da artéria tibial anterior recorrente e das
artérias infra patelares e pré patelar obliqua , quando um lado da patela tem sua irrigação
interrompida por exemplo abordagem lateral , ou meniscectomia lateral ( genicular anterior lateral )
e ressecção do coxim adiposo infra patelar ( artéria tíbia recorrente anterior ) , realizar artrotomia
medial traz risco de necrose. A artéria genicular superior lateral corre horizontalmente na
extremidade distal do ventre do músculo vasto lateral , por isso a liberação lateral intra articular é
favorecida .

Rigidez causas: osteoartrite de quadril mesmo lado, lesão neurológica causando rigidez muscular, ,
ossificação heterotópica ( causas extrínsecas ) , intrínseca inclui, infecção, preenchimento excessivo
da articulação ( everstuffing ), componente femoral com tamanho excessivo , espaço em flexão ou
extensão excessivamente apertado , má posição ou rotação , LCP apertado ou artrofibrose.

Fratura Peri protética: 0,3 a 2,5 % , infecção 0,4 a 2,0 % .. avaliação laboratorial VHS PCR
hemograma completo , analise do liquido com contagem diferencial de leucócitos acima de 65% de
neutrófilos tem uma sensibilidade de 97% e uma especificidade de 98 % , uma leucocitose acima de
1,7x10³ /uL tem uma sensibilidade de 94% e especificidade de 88% . GHANEM et al relataram
resultados semelhantes e recomendaram um valor de corte acima de 64% neurtrofilos e uma
contagem de leucócitos acima de 1,1 X 10³ / uL que demostrou valor preditivo positivo combinado
de 98,6%.

Em caso de múltiplas incisões na revisão usar a mais lateral em 6 cm de distancias entre as incisões
paralelas , as transversais 90 graus e não menos de 60 graus.

Classificação da AORI : A UNICONDILAR / B BICONDILAR

F1 sem defeitos ósseos , implante com alinhamento adequado

F2a -defeito unicondilar ou desalinhamento

F2b- defeito ósseo bicondilar

F3- defeito ósseo envolvendo 1 ou ambos epicôndilos

T1 – sem defeitos ósseos , alinhamentos normal

T2a – defeito unicondilar ou desalinhado

T2b- defeito ósseo bicondilar

T3 – defeito ósseo com extensão abaixo da cabeça da fíbula .

Defeitos tipo 1 são frequentemente tratados usando cimento ou ocasionalmente aumentos

metálicos . o defeito do tipo 2 podem ou não ter leito osso esponjoso saudável esses defeitos são
bem tratados com aumentos metálicos ou aloenxertos morselizado e estrutural , o tipo 3 tem um
seguimento deficiente ao nível dos epicôndilos ou acima deles e ao nível da tuberosidade da tíbia ou
abaixo dela , são tratados com enxerto impactação , aloenxerto estrutural e próteses constritas .

Infecção incidência : 1 a 2 % primaria . fatores do hospedeiro : AR, Ulceras de pele, DM , história de

doença maligna, HIV, obesidade, tabagismo, transplante renal ou hepático, , cirurgia aberta do
joelho previa, fratura peri articulares, artrite séptica, osteomielite adjacente . deve ser realizada
triagem para descolonização de estafilococus , taxa de albumina ( baixa ) influencia infecção mais
que a obesidade. Outro fator também que demostrou aumento da infecção é o INR , infiltração de
corticoide intra articular e também tempo prolongado. O uso apropriado de antibiótico profilático
continua sendo o método isolado mais efetivo para reduzir a infecção de Artroplastia , uso de ATB
no cimento tornou se efeito para prevenir infecção em pacientes com alto risco ou revisão. A
 infecção via hematogênica aguda parece ser mais alta com procedimentos dentários , seguidos por
manipulação geniturinária e mais baixa por procedimentos gastrointestinais. Atualmente sugere se
antibiótico profilático para procedimento de alto risco dentro do 1 ano pós ATJ.

Diagnostico:

1- Presença de fistula comunicando se com a prótese ou

2- Um patógeno isolado por cultura de pelo menos duas amostras separadas de tecido ou
liquido obtidas da prótese articular afetada ou

3- Presença de quatro dos seis critérios seguintes:

a- Elevação da VHS e da PCR

b- Elevação dos leucócitos sinoviais

c- Elevação da % neutrófilos sinoviais

d- Presença de secreção purulenta na articulação afetada

e- Isolamento de um micro-organismo em uma cultura de tecido ou liquido protético

f- Mais de 5 neutrófilos por campo de grande aumento em cinco campos de grande

aumento da analise histológica de tecido Peri protético em ampliação 9.400 .

g- As infecção poli microbianas são em torno de 9 % .

Biomarcadores do liquido sinovial retirado das ATJ se mostrou promissora , 5

Biomarcadores com 100 % de especificidade e sensibilidade : alfa defensina humana , elastase 2 dos
neutrófilos ( ELA – 2 ) , proteína bactericida de aumento da permeabilidade ( BPI ) , lipocalina
associada a gelatinase dos neutrófilos ( NGAL ) e lactoferrina. A alfa defensina é um peptídeo
liberado neutrófilos ao reagirem ao patógeno sinovial . a sonificação de implantes para desalojar e
fazer cultura de bactérias aderentes é mais um método útil para identificar microrganismos, método
efetivo para romper biofilme e fornecer resultados melhores . Infecções pós operatórias
diagnosticadas por culturas intra operatórias positivas depois da Artroplastia de revisão, em geral ,
apresentam microrganismo com baixa virulência como estafilococus coagulase negativo e
Propionobacterium e tratadas com ATB específicos.

Classificação de Infecção articular Peri protética :

Momento do diagnóstico : Tipo 1 : culturas intraoperatórias +

Tipo 2 : infecção no pós operatório imediato

Tipo 3 : Infecção hematogênica aguda

Tipo 4: Infecção tardia ( crônica )

Definição : tipo 1- duas ou mais culturas + na cirurgia

Tipo 2 – Infecção ocorre no 1° mês pós cirurgia

Tipo 3 – disseminação hematogênica de artroplastia que antes funcionava bem

 Tipo 4- Evolução clinica indolente crônica ; infecção presente por mais de 1 mês

Tratamento : tipo 1 – ATB apropriados

Tipo 2- Tentativa de debridamento sevando a prótese , tipo 3- tentativa de debridamento

salvando a prótese ou remoção da prótese , tipo 4 – remoção da prótese.

Todos pacientes com suspeita de infecção deve ser avaliados com VHS PCR e artrocentese da ATJ, alguns
centros utilizam a interleucina l, sendo que a vantagem é que a mesma se normaliza em 15 horas . a
artrocentese com um diferencial de neutrófilos de acime de 65 % de neutrófilos ( ou uma contagem de
leucócitos > 1,7 x 10³/uL é sensível e especifico para diagnostico de infecção .

Supressão de ATB , isoladamente não elimina a infecção periprotética profunda, mas podendo ser usada nos
seguintes critérios : 1- remoção da prótese não é viável ( comorbidades clinicas ) 2- microrganismo com baixa
virulência 3- microrganismo sensível a ATB oral 4- o ATB pode ser tolerado sem séria toxicidade 5- a prótese
não esta solta. As taxas de supressão com ATB são baixas de 18 a 25 %

Debridamento com retenção da prótese : são indicados no pós operatório imediato tipo 2 e para infecção
hematogênica aguda tipo 3 em uma prótese que antes funcionava bem : esta estratégia deve ser usada nos
seguintes critérios .

Instabilidade na Artroplastia Total do joelho

No período inicial ,no prazo de 1 ano após ATJ , infecção e instabilidade , individualmente são responsáveis
por 25 % de todas as revisões , no período de 1 a 5 anos , o mau alinhamento e a instabilidade ,
individualmente são responsáveis por 25 % e as falhas tardias além de 5 anos são atribuíveis ao
afrouxamento asséptico e instabilidade de 35 % a 20 % respectivamente . a falha precoce nos 5 primeiros
anos é comum quando a estabilidade não é alcançada , sendo a instabilidade e a infecção as causas da
maioria das cirurgias de revisão de ATJ feitas menos de 2 anos depois da cirurgia primaria .

Apresentação clinica é variável e pode ter, dor , falseio , sensação vaga de que algo não esta certo ou
demora alcançar os marcos funcionais DURANTE A FASE DE RECUPERAÇÃO. A flambagem e o falseio pode
inúmeras causas , inclusive dor, contratura fixa em flexão do joelho , fraqueza do quadríceps , artrite do
quadril , radiculopatia lombar e luxação patelar , a instabilidade sutil apresenta se muitas vezes com queixas
vagas de dor , derrames recorrentes , dor a palpação dos tecidos moles e amplitude de movimento acima da
media , pacientes com instabilidade sutil também podem observar dificuldade para iniciar deambulação ,
deformidades grandes pré operatória extra articular, patologias neuromusculares , obesidade ( risco de lesão
dos colateral ) grandes liberações partes moles tem sido citadas como fatores pré disponente para
instabilidade, ADM acima da média pode ser também pode ser observada nas instabilidades.

A instabilidade pode ser em extensão, flexão e hiperextensão , e também a extensão e flexão pode ser
dividida em simétrica e assimétrica .

Instabilidade em extensão simétrica : quando as tensões ligamentares ficam frouxas em extensão (

colaterais ) – ressecção óssea excessiva - devendo usar aumentos femorais distal, pois se aumentar o
polietileno elevará a linha articular e trará problemas patelo femorais.

Instabilidade em extensão assimétrica : é mais comum do que a simétrica , esta relacionada com a
deformidade angular pré operatória e é causada por assimetria ligamentar persistente ou iatrogênica depois
da artroplastia , medo de liberação excessiva medial pode acarretar um joelho varo pós cirúrgico levando a
sobrecarga do polietileno , também pode ocorrer pela sub ressecção da deformidade me valgo , nos casos de
liberação lateral excessiva , podem usar o teste de 4 , se o poste do polietileno subluxar da caixa deve se usar
um polietileno mais espesso ou mais constrito .
 Instabilidade em flexão media: espaço em flexão grande pode resultar em preenchimento inadequado do
implante , sub ressecção do fêmur distal pode levar o cirurgião a colocar um polietileno mais fino, a
translação com os componentes testes deve ser menos que 5 mm de antero posterior em 90 graus .

A luxação de um ATJ póstero estabilizada é raro 0 a 0,5 % , a instabilidade posterior retendo o cruzado foi
relatada em 8 % dos pacientes e 2 a 15 % nos reumatoides , as opções iniciais são fortalecimento do
quadríceps e modalidade locais para controle de dor e edema , falha no tratamento clinico, revisar para
estabilizada posteriormente e possível constrita .

Instabilidade em flexão assimétrica : cria se um espaço em flexão retangular combinado com ressecção
condilar posterior , rotação do componente femoral e liberação ligamentar , má rotação do componente
femoral , pode causar instabilidade patelo femoral e espaço trapezoidal assimétrico e frouxidão colateral
assimétrica .

Revisão patelar :

Ressecções excessivas, ou assimétrica pode comprometer o estoque ósseo. O mau posicionamento medial
excessivo do componente patelar com impacto ósseo e sub luxação lateral da patela remanescente sobre o
componente femoral, pode levar a erosão óssea ou causar afrouxamento e migração do implante . a
fragmentação óssea e o comprometimento da fixação pode ser causados por comprometimento da irrigação
por dissecção lateral excessiva ou liberação do retináculo. Os componentes patelares com bandeja de metal
sugeriu que as taxas de falhas de aproximadamente 6 a 8 % . bandejas de metais bem fixadas podem ser
deixadas no local sem necessidade de remoção durante revisão. Espessura residual de 10 a 12 mm tem sido
relatada como adequada. Realizar uma revisão por falha isolada da patela tem sido relatado com resultados
desapontadores , isso ocorre geralmente por má rotação do componente femoral , preenchimento excessivo,
colocação lateral do componente patelar e retesamento residual das estruturas retinaculares laterais. O
desenho biconvexo permite implantação bem sucedida na patela com não mais de 5 mm de osso central ,
embora espessura residual de 6 mm se associa a falha.

Perda óssea intensa 10 % das revisões. A maioria dos autores reconhece como menos que 8 a 10 mm como
contra indicação de revisão patelar .

Patelectomia :

Artroplastia de ressecção: ou pateloplastia, o osso residual é deixado sem recapeamento essa abordagem
mantem um fulcro para extensão do joelho, mas pode ocorrer necrose, dor, fratura, mas excursão , rigidez,
déficit de extensão, recurvato.

Uma variação da pateloplastia é a osteotomia sagital da patela na linha media para melhorar o contorno e
excursão. A chamada osteotomia em galho verde e asa de gaivota é realizada criando asas medial e lateral
para formar uma superfície patelar convexa que se articule com ao sulco troclear .

Enxerto ósseo; existe uma técnica com enxerto ósseo autógeno descrito por BUECHEL , modelando o
enxerto como patela e sutura-lo numa bolsa sub sinovial. Nos casos em que permanece uma concha patelar,
pode usar um enxerto também da crista ilíaca modelado e preso com parafusos .

O procedimento de Hanssen envolve o uso de um retalho de tecidos moles para conter autoenxerto
morselizado na concha do osso patelar residual , usando tecido fibrótico do quadríceps ou também do fáscia
lata e tendão calcâneo , sendo que a patela varia de 7 a 9 mm de espessura na ocasião do enxerto ósseo .

Placa de base de metal trabeculares. Quando 50 % ou mais do implante patelar são cobertos os resultados
são bons .

Fraturas patelares :

Varia de 0,5 a 6 % nas patelas resuperficializadas. O fator de risco mais forte é a substituição da patela ,
sendo que as fraturas não recapeadas era de 0,05 % .
 Homens maior risco que as mulheres e também IMC maior que 30. Uso de componente patelar não
cimentado também aumentou o risco de fratura , um risco publicado quando na revisão uso de componente
biconvexo em uma patela de menos de 6 mm de espessura , foi relatado 0,02% no intra operatório

Classificação : Goldberg : tipo 1- não tem rompimento do mecanismo extensor , nem do implante tipo 2-
tem lesão do mecanismo extensor ou da fixação do implante , tipo 3 a- rompimento do mecanismo extensor
com fratura do polo inferior da patela 3 b – mesma caraterísticas da A , mas com o mecanismo extensor
intacto, tipo 4 fratura luxação.

Ortiguera : tipo 1- mecanismo extensor intacto , implante fixo , tipo 2 – mecanismo extensor rompido ,
tipo 3a- implante solto mas com bom estoque ósseo , 3b- estoque ósseo não permite revisão.

Tratamento tipo 1- pode ser tratada sem cirurgia

Tipo 2- alta taxa de complicações , dificuldade de fixação e patelas desvascularizadas e ruim estoque ósseo
, se tiver com retinaculos intactos e tendo ainda extensão do quadríceps a conduta conservadora deve ser
discutida , no caso de tratamento cirúrgico pode ser realizado banda de tensão com fios K, caso
comprometimento polo distal sutura trans ósseas

Tipo 3a- com desvio mínimo tratada não operatória .3b- ressecção da patela, pateloplastia,

Ruptura do mecanismo extensor :

Varia de 1 a 2% , mecanismo extensor tem 8 mm de espessura aproximadamente no polo superior da

patela , o tendão patelar espessura de 4 a 7 mm e a largura pode ser de 20 a 30 mm comprimento de 25 a 55
mm . A irrigação do quadríceps ramos descendentes da artéria circunflexa femoral lateral , genicular
descendente e geniculares medial e lateral superior , o tendão patelar é perfundido pela artéria genicular
medial e lateral inferior com algum suprimento sanguíneo da artéria tibial anterior recorrente .

A ruptura do quadríceps de 0,1 a 1,1 % fatores como doença sistêmica , AR, DM, doença renal , e múltiplas
cirurgias do joelho. Taxas de complicações de 40 % de nova ruptura e globais de 55 %.

Rompimento do tendão patelar :

0,17 a 1,4 % , também fatores como DM IR e AR .

Tratamento : rotura tendão patelar – reparo primário sem reforço 85% de fala

1°opção reparo + reforço – auto enxerto- aloenxerto ( tendão calcâneo completo / mecanismo extensor )–
malhas sintéticas

Auto enxerto : flap do gastrocnemio medial – liberação desde T de Aquiles até os côndilos femorais –
transposição para anterior e sutura com remanescente patelar ou quadríceps .

Aloenxertos : fresco congelado : melhores resultados – crio liofilizado pior resultado -

Objetivo : tensão máxima do enxerto em extensão – melhor resultado funcional .

Malha sintética : vantagens custos , facilidade , reprodutibilidade .

Técnica dobrar de 8 a 10 camadas – tubular com sutura não absorvível

Reabilitação : imobilizado por 10 a 12 semanas em extensão – 1° mês 0 a 45 graus – 2° mês 60 graus- 3° 75

graus – 4° 90 graus