DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM MAIS

FREQUENTES NO

PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

Relatório de Estágio apresentado à Universidade Católica Portuguesa para obtenção

do grau de mestre em Enfermagem, com Especialização em

Enfermagem Médico-Cirúrgico

Por

Daniela Filipa Carvalho Gomes

Lisboa, 2017
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM MAIS
FREQUENTES NO

PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

FREQUENT NURSING DIAGNOSES IN IMMEDIATE POST-

OPERATIVE

Relatório de Estágio apresentado à Universidade Católica Portuguesa para obtenção

do grau de mestre em Enfermagem, com Especialização em

Enfermagem Médico-Cirúrgico

Por

Daniela Filipa Carvalho Gomes

Sob a Orientação da Professora Doutora Manuela Madureira

Lisboa, 2017
 “A Enfermagem é uma arte; e para realizá-la como arte, requer uma devoção tão
exclusiva, um preparo tão rigoroso, como a obra de qualquer pintor ou escultor; Pois o
que é o tratar da tela morta ou do frio mármore comparado ao tratar do corpo vivo, o
templo do espírito de Deus. É uma das artes; poder-se-ia dizer, a mais bela das artes.“

Florence Nightingale
AGRADECIMENTOS

Para a realização deste Relatório foram vários os intervenientes que contribuíram e

que merecem todo o meu reconhecimento e gratidão.

À Professora Doutora Manuela Madureira, pela sua disponibilidade,

acompanhamento e orientação ao longo dos estágios, nos trabalhos produzidos e na
realização do relatório e, também pela capacidade extraordinária de me motivar na procura
de conhecimento científico.

À Direção do Hospital onde foram realizados os estágios, às Enfermeiras, Jani

Ferreira, Fátima Pereira e Madalena Cabrita, bem como as equipas multidisciplinares que
me acompanharam neste percurso académico, pelo excelente acolhimento, disponibilidade
e orientação, sem as quais não seria possível o meu desenvolvimento pessoal e
profissional.

À Universidade Católica Portuguesa – Instituto Ciências da Saúde – pelas

excelentes condições proporcionadas e aos meus colegas da especialidade pela partilha de
conhecimento.

Aos meus pais e irmãos, pela amizade, amor, apoio incondicional durante todo o
meu percurso académico e por compreenderem a minha ausência, ao meu companheiro
pela compreensão e incentivo, imprescindíveis para a realização deste trabalho.

A todos, o meu Muito Obrigada!

RESUMO

O presente Relatório de Estágio, inscrito no plano de estudos do Curso de Mestrado

em Enfermagem de Especialização em Enfermagem Médico-Cirúrgica, do Instituto de
Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa, pretende demonstrar de forma
crítica e reflexiva as competências desenvolvidas ao longo dos estágios. Assim este
relatório faz referência ao processo evolutivo das competências diferenciadas na prestação
de cuidados de enfermagem à pessoa adulta e idosa em situação crítica e sua família.
O estágio relativo aos Cuidados Intensivos foi realizado num unidade de um
Hospital do distrito de Lisboa, que permitiu o aprofundamento e mobilização de
conhecimentos na aferição de competências desenvolvidas no Serviço de Urgência Geral,
motivo pelo qual o estágio foi acreditado. Neste contexto contribuí para a melhoria da
qualidade dos cuidados em saúde ao esclarecer a equipa multidisciplinar sobre os métodos
de imobilização do doente vítima de trauma, vindo a sensibilizar para os riscos/benefícios
no seu uso prolongado.
O estágio opcional incidia sobre a enfermagem no Perioperatório, onde, afim do
desenvolvimento de competências no cuidado especializado ao doente e sua família em
contexto de Bloco Operatório, permitiu identificar os diagnósticos de enfermagem mais
frequentes no pós-operatório imediato, formalizando um raciocínio lógico sobre que
intervenções de enfermagem serão pertinentes perante determinado diagnóstico de
enfermagem, garantindo desta forma uma maio satisfação e qualidade nos cuidados
prestados. Com a Revisão Integrativa da Literatura, pretende-se não só perceber quais os
diagnósticos de enfermagem mais frequentes no pós-operatório imediato mas também
uniformizar a nossa linguagem enquanto profissionais de saúde, segundo a CIPE®, uma
vez que a documentação sistemática dos cuidados permite que os dados acerca dos
serviços de cuidados de saúde, recursos e resultados dos clientes sejam guardados e que
possam posteriormente ser acedidos e analisados para avaliar os cuidados de saúde e gerar
novos conhecimentos.

Este curso de Mestrado permitiu consolidar conhecimentos e desenvolver

competências na minha aprendizagem profissional e, permitiu-me de forma crítica e
consciente, prestar cuidados de enfermagem especializados baseados em conhecimentos
que emergem da investigação.
Descritores: Enfermagem Médico-Cirúrgica; Competências; Diagnósticos de
Enfermagem; Pessoa doente em situação crítica; Pós-Operatório imediato
ABSTRACT

The present Report, enrolled in the study plan of the Masters Course in Nursing
Specialization in Medical-Surgical Nursing, of the Health Sciences Institute of the
Portuguese Catholic University, intends to demonstrate in a critical and reflexive way the
competences developed during the internships. Thus, this report refers to the evolutionary
process of differentiated competences in the provision of nursing care to critically ill adult
and elderly people and their families.
The Intensive Care stage was carried out in a unit of a Hospital of the district of
Lisbon, which allowed the deepening and mobilization of knowledge in the assessment of
competences developed in the General Emergency Service, reason for which the internship
was accredited. In this context, I contribute to the improvement of the quality of health
care by clarifying the multidisciplinary team on the methods of immobilization of the
patient suffering from trauma, becoming aware of the risks / benefits in their prolonged
use.
The optional stage involved nursing in the Perioperative, where, in order to
develop skills in the specialized care of the patient and his family in the context of the
Operative Block, it was possible to identify the most frequent nursing diagnoses in the
immediate postoperative period, formalizing a logical reasoning about That nursing
interventions will be pertinent to a specific nursing diagnosis, thus guaranteeing a greater
satisfaction and quality in the care provided. With the Integrative Literature Review, we
intend not only to understand the most frequent nursing diagnoses in the immediate
postoperative period, but also to standardize our language as health professionals,
according to CIPE®, since the systematic documentation of care allows That data on
health care services, resources and client outcomes are stored and can subsequently be
accessed and analyzed to assess health care and generate new knowledge.
This Master's degree course allowed me to consolidate knowledge and develop
skills in my professional learning and, in a critical and conscientious way, allowed me to
provide specialized nursing care based on the knowledge that emerges from the research.

Keywords: Medical-Surgical Nursing; Skills; Nursing Diagnoses; Sick person in critical

situation; Post-Operative Immediate
LISTA DE ABREVIATURAS, ACRÓNIMOS E SIGLAS

AACN – American Association of Critical Care Nurses

aPTT - activated partial thromboplastin time

ARDS - Acute respiratory distress syndrome

BOC – Bloco Operatório Central

CIPE – Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem

CVC – Cateter Venoso Central

ECMO - Extracorporeal membrane oxygenation

ECLS - Extracorporeal life support

Enf.ª – Enfermeira

FC – frequência cardíaca

FiO2 - Fraction inspired oxygen tension

FR – frequência respiratória

GIA - Gabinete de Informação e Acompanhamento

Hgb - hemoglobina

Hct - hematócrito

HGO – Hospital Garcia de Orta

ICN - International Council of Nurses

MEWS - Modified Early Warning Score

NANDA – North American Nursing Diagnosis Association

n.º – Número

OMS – Organização Mundial de Saúde

Pág. – Página

PAM – pressão arterial média

PaO2 – pressão parcial de oxigénio

Pco2 – pressão parcial de dióxido de carbono

PTM – Pressão transmembrânica

REPE – Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros

SapO2 – saturação periférica de oxigénio

SUG – Serviço de Urgência Geral

SUVA – Serviço de Urgência Verdes e Azuis

SMI – Serviço Medicina Intensiva

SRPA – sala de recuperação pós-anestésica

TA – Tensão Arterial

TIC – tecnologia das informações e comunicações

TISS – Therapeutic intervention scoring system

TP - prothrombin time

TSRC – Técnica de Substituição Renal Contínua

UCDI - Unidade de Cuidados Diferenciados Imediatos

UCIMC – Unidade de Cuidados Intensivos Médico-Cirúrgica

UIMC – Unidade de Internamento Médico-Cirúrgico

UCPA – unidade de cuidados pós-anestésicos

UMICD - Unidade Médica de internamento de Curta Duração

VMER – Viatura Médica de Emergência e Reanimação

ÍNDICE GERAL

PÁG.
0. INTRODUÇÃO……….……………………………………………………….….... 19

1. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM MAIS FREQUENTES NO PÓS-

OPERATÓRIO IMEDIATO – Revisão Integrativa da Literatura …………...… 23
2. ANÁLISE CRÍTICA E REFLEXIVA DO PERCURSO DESENVOLVIDO…... 39
2.1. Estágio em Serviço de Urgência Geral………………..………………………… 39
2.2. Estágio em Unidade Cuidados Intensivos / Intermédios……………………..…. 44
2.3. Estágio em Bloco Operatório ………………………………………...…….…... 55
3. CONCLUSÃO…………………………………………………………….………… 65
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………….……….………… 67
APÊNDICES…………………………………………………………………...………. 73
APÊNDICE I………………………………………………………...…………... 75
ANEXOS…………………………………...…………...………………………………. 103
ANEXO I………………………….………………...………………………..…. 105
ANEXO II…………………………………………...………………………...… 119
ÍNDICE DE TABELAS

PÁG.
Tabela 1 – Apresentação dos estudos selecionados……………..…………………….. 29
Tabela 2 – Recolha de dados dos estudos……………………………………………... 30
 0. INTRODUÇÃO

A elaboração deste Relatório de Estágio surge no términus de um percurso de

formação que tinha como principal objetivo o desenvolvimento de competências de
Enfermeiro Especialista. A motivação para a frequência do Mestrado em Enfermagem e
Especialização em Enfermagem Médico Cirúrgica, surgiu pelo contato direto com doentes
em situação crítica e sua família. Por exercer funções num Serviço de Urgência Geral, fez-
me sentir a necessidade de aumentar conhecimentos e competências especificas.

O enfermeiro especialista é descrito no n.º 3 do Artigo 4º do Decreto-Lei n.º

161/96, de 4 de setembro que legisla o Regulamento do Exercício Profissional dos
Enfermeiros (REPE), alterado e republicado pelo Anexo II à Lei nº 156/2015, de 16 de
setembro que legisla o Estatuto da Ordem dos Enfermeiros, como sendo “o enfermeiro
habilitado com um curso de especialização em enfermagem ou com um curso de estudos
superiores especializados em enfermagem, a quem foi atribuído um título profissional que
lhe reconhece competência cientifica, técnica e humana para prestar, além de cuidados de
enfermagem gerais, cuidados de enfermagem especializados na área da sua especialidade.
Segundo Adam (1994) a enfermagem cuja necessidade se impôs através dos séculos,
sofreu a mesma evolução. Se outrora a enfermeira se contentava em ter uma identidade
mais ou menos distinta da dos outras profissionais de saúde, hoje, ela dificilmente aceitará
permanecer na ambiguidade.

Estruturalmente, o presente relatório encontra-se dividido em quatro capítulos, para

além da introdução, no primeiro capítulo deste apresentamos uma revisão integrativa da
literatura com o título: Diagnóstico de Enfermagem mais frequentes no Pós-Operatório
imediato, na perspetiva de identificar os diagnósticos de enfermagem que carecem de um
adequado planeamento de cuidados e posterior intervenção de enfermagem ao doente
cirúrgico no pós-operatório imediato. Este encontra-se dividido em quatro subcapítulos,
evidenciando-se, para além da introdução, o enquadramento teórico, o percurso
metodológico, resultados e sua discussão e a conclusão. O tema estudado permitiu
identificar os diagnósticos de enfermagem de maior relevância no pós-operatório
imediato, tornando-se um guia no planeamento, na seleção e implementação dos cuidados.
A identificação dos diagnósticos permitirá o cuidado baseado em evidências, e contribuirá
para o avanço da pesquisa em enfermagem (Novaes, Torres e Oliva, 2014).

19
 Os cuidados de enfermagem aos doentes na unidade de cuidados pós-anestésicos
devem ter como objetivo garantir uma recuperação segura, prevenindo, detetando e
atendendo às complicações que possam advir do procedimento anestésico cirúrgico,
(Rossi, Carvalho e Silva, 2000).

O segundo capítulo faz a descrição e análise do desenvolvimento de competências

em estágio em contexto de Unidade de Cuidados Intensivos e Bloco Operatório enquanto
estágio opcional. O estágio - Serviço de Urgência Geral, foi creditado, autenticando as
competências que adquiri ao desempenhar funções no serviço de Urgência Geral do
Hospital Garcia de Orta, desde Novembro de 2009 até à data. Este capítulo, implicou deste
modo a integração em contextos de prática clínica, tendo ocorrido em momentos distintos:
o estágio nos Cuidados Intensivos/Intermédios, foi realizado numa unidade num Hospital
do distrito de Lisboa. Este local foi escolhido por ser uma unidade com elevado nível de
diferenciação, onde os cuidados aos doentes requerem conhecimentos especializados, o
que possibilitou a aquisição e desenvolvimentos de competências a nível da prestação de
cuidados de Enfermagem especializados à pessoa em situação crítica. O estágio opcional,
foi realizado no Bloco Operatório Central de um Hospital da periferia de Lisboa. Optei por
este campo de estágio dada a oportunidade para desenvolver competências em
Enfermagem Perioperatória, pois a Enfermagem Perioperatória contemporânea é centrada
no doente, em vez de orientada para as tarefas inerentes. Phipps, Sands e Marek (2003)
afirmam que o papel do enfermeiro especializado, na sala de operações, tem-se vindo a
alargar, melhorar e standardizar, dado esta representar “(…) o conjunto de conhecimentos
teóricos e práticos utilizados pelo enfermeiro de sala de operações, através de um
processo programado (…) pelo qual o enfermeiro reconhece as necessidades do doente a
quem presta ou vai prestar cuidados, planeia esses cuidados, executa-os com destreza e
segurança e avalia-os apreciando os resultados obtidos no trabalho realizado.” (AESOP,
2012, p. 8)

O relatório pretende descrever e analisar criticamente de forma compreensiva e

concisa os objetivos projetados e as atividades desenvolvidas na sua consecução;
demonstrar as competências adquiridas e os contributos especiais enquanto enfermeira
especialista em enfermagem médico-cirúrgica. Este Relatório dá a conhecer o trabalho
desenvolvido na unidade curricular Estágio, evidenciado quais os objetivos planeados para
cada módulo; as atividades concretizadas e as competências desenvolvidas como
Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica.
20
 Para cada estágio foi elaborado um projeto que serviu de guia orientador para o
desenvolvimento do estágio com objetivos concreto e atividades a serem desenvolvidas
para a aquisição de competências. Construí um portfólio para cada estágio que serviu
essencialmente de ferramenta pedagógica e alicerce para a conclusão deste relatório.

A Conclusão surge no terceiro capítulo, com uma avaliação dos objetivos traçados
para este relatório, refletindo sobre o percurso desenvolvido e principais contributos assim
como a identificação das dificuldades e limitações sentidas. No último capítulo são
apresentadas as referências bibliográficas que fundamentem este trabalho de acordo com as
normas da American Psycological Association 5ªEdição, (APA).

Para elaborar este relatório adotei a metodologia descritiva e analítica e foram

seguidas as orientações do Guia para elaboração e concussão do Relatório de Estágio do
Instituto de Ciências da Saúde, da Universidade Católica Portuguesa, Lisboa. Recorreu-se
também à pesquisa bibliográfica, bem como ao portfólio e reflexões críticas. Ao longo
deste processo são referenciados os anexos e apêndices, documentos que se revelaram de
elevada importância no desenvolvimentos e aquisição de competências de enfermeiro
especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica.

21
22
1. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM MAIS FREQUENTES NO PÓS-
OPERATÓRIO IMEDIATO – Revisão Integrativa da Literatura

INTRODUÇÃO

Os cuidados de Enfermagem procuram ao longo de todo o ciclo vital, prevenir a

doença e promover os processos de readaptação, satisfazer as necessidades humanas
fundamentais e alcançar a máxima independência na realização das atividades da vida –
procura-se a adaptação funcional aos défices e a adaptação a múltiplos fatores –
frequentemente através de processos de aprendizagem do doente. (Ordem dos Enfermeiros,
2001).

“A história dos blocos operatórios está intrinsecamente ligada à história da

cirurgia e da higiene hospitalar.” (AESOP, 2012,p.4). Mas o desenvolvimento da
tecnologia possibilitou um aumento da complexidade na sala operatória e uma mudança
nas práticas perioperatória, cirúrgicas e anestésicas, a alterações nos cuidados prestados ao
doente perioperatório e na estrutura do bloco operatório. Atualmente, o BO é definido,
segundo AESOP (2006, p.20), como “uma unidade orgânico-funcional autónoma,
constituída por meios humanos, técnicos e materiais vocacionados para prestar cuidados
anestésicos, cirúrgicos especializados(…) com o objetivo de salvar, tratar ou melhorar a
qualidade de vida (…).

Procedeu-se a uma revisão integrativa, com o intuito de compreender a temática em

estudo, extraindo conceitos com evidência clínica. O corpo do trabalho divide-se em três
partes, enquadramento teórico da temática; na segunda parte descreve-se o percurso
metodológico do tema, e uma terceira parte que descreve os resultados encontrados bem
como a discussão dos mesmos, e por último a conclusão.

23
ENQUADRAMENTO TEÓRICO

No início do séc. XX, nos EUA, a Enfermagem Perioperatória é considerada como

a primeira área de especialização em Enfermagem (AESOP, 2012). A enfermagem
perioperatória, como é conhecida nos dias de hoje, é o resultado da enfermagem do bloco
operatório. No entanto, a enfermagem perioperatória contemporânea é centrada no doente,
em vez de orientada para as tarefas inerentes.

Phipps, Sands e Marek (2003, p.526) definem o enfermeiro perioperatório como “o

enfermeiro especializado, que, utilizando o processo de enfermagem, planeia, coordena e
presta cuidados, para satisfação de necessidades (…) O enfermeiro perioperatório faz
avaliação inicial, diagnostica, planeia, intervém e avalia os resultados das intervenções,
com base em critérios que suportam um padrão de cuidados dirigido a esta população
específica”. Para a AESOP (2012, p.8) a “Enfermagem Perioperatória representa o
conjunto de conhecimentos teóricos e práticos utilizados pelo enfermeiro de sala de
operações, através de um processo programado pelo qual o enfermeiro reconhece as
necessidades do doente a quem presta ou vai prestar cuidados, planeia esses cuidados,
executa-os com destreza e segurança e avalia-os apreciando os resultados obtidos no
trabalho realizado.”

Surgiu concomitantemente com a evolução dos cuidados a preocupação de formar

adequadamente os enfermeiros que prestavam cuidados nesta área, culminando deste modo
na fundação da American Association of Operating Room Nurses atualmente conhecida
como Association of periOperative Registered Nurses – AORN. (AESOP, 2012).

A Association of periOperative Registered Nurses (AORN) defende que a função

do enfermeiro perioperatório é identificar as necessidades físicas, psíquicas, sociais e
espirituais do doente e sua família para que possa deste modo organizar e implementar um
plano individualizado de cuidados de enfermagem, baseado no conhecimento das ciências
humanas e da natureza, conduzindo ao restabelecimento ou conservação da saúde e bem-
estar do indivíduo nas fases pré, intra e pós operatórias (AESOP, 2012).

O Bloco Operatório é uma unidade funcional, em constante evolução técnica, com

características e especificidades muito próprias. Duarte e Martins (2014), afirmam que é no
bloco operatório que se executam procedimentos e técnicas anestésico-cirúrgicas que
24
obrigam o enfermeiro a ser altamente qualificado e a estar bem preparado de modo a
responder com eficiência as exigências que estes atos requerem. Compete-lhe também
assegurar o bem-fazer, a humanização dos cuidados e a segurança das pessoas que são a
sua prioridade.

Os tempos são de responsabilidade e de mudança, é uma obrigação dos

profissionais de saúde refletir sobre a inovação dentro do bloco operatório mas também
nos cuidados perioperatórios. Duarte e Martins (2014) defendem que todos conhecemos a
constante exigência que acarreta o conceito de enfermagem perioperatória: da consulta pré-
operatória, à sala de operações e ao recobro pós-operatório, assim como ao
acompanhamento e esclarecimentos dos doentes aquando do internamento e como esta
relação enfermeiro/doente tanto tem contribuído para uma diminuição do stress cirúrgico,
com reflexos visíveis no pós-operatório imediato.

O período pós-operatório começa com a admissão na Unidade de Cuidados Pós-

Anestésicos (UCPA), em que o enfermeiro tem como principais atividades a avaliação
contínua do estado físico e psicológico do doente, com o devido planeamento e
implementação de cuidados. Os cuidados de enfermagem no período pós operatório, têm
como foco o retorno do doente a um nível de funcionamento ótimo e tão rápido quanto
possível (Phipps et al, 2003). Os cuidados de enfermagem aos doentes na unidade de
cuidados pós-anestésicos devem ter como objetivo garantir uma recuperação segura,
prevenindo, detetando e atendendo às complicações que possam advir do procedimento
anestésico cirúrgico, (Rossi et al., 2000).

Furuya, Nakamura, Gastaldic e Rossi (2011) defendem que a enfermagem possui

alguns sistemas de classificação cujo desenvolvimento está relacionado à fase do processo
de enfermagem. Os mais conhecidos são: classificação de diagnósticos de enfermagem da
North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA-I), que passou a
incorporar o termo internacional em 2002, Classificação Internacional para a Prática de
Enfermagem (CIPE®) e Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem em Saúde
Coletiva (CIPESC). Os sistemas de classificação permitem a universalização da linguagem
de enfermagem evidenciando os elementos da sua prática; elementos como as
intervenções de enfermagem, isto é, o que os profissionais de enfermagem praticam, tendo
como base o julgamento sobre fenómenos humanos específicos, denominados de

25
diagnóstico de enfermagem, para alcançar deste modo os resultados esperados, isto é, os
resultados de enfermagem (Nobrega e Garcia, 2005).

Este estudo surge com a finalidade de explorar os diagnósticos de enfermagem que

carecem de cuidados de enfermagem adequados ao doente no pós-operatório imediato.
Deste modo, a utilização de um diagnóstico de Enfermagem de acordo com as Linhas de
Orientação para a Elaboração de Catálogos CIPE® (2009) é um rótulo atribuído por um
enfermeiro que toma uma decisão acerca do doente ou cliente após a avaliação. Os
resultados de Enfermagem CIPE® definem-se como sendo a medida ou estado de um
diagnóstico de Enfermagem em pontos temporais após uma intervenção de Enfermagem.
Os resultados de Enfermagem CIPE® são o resultado presumido das intervenções de
Enfermagem medidas ao longo do tempo enquanto mudanças efetuadas nos diagnósticos
de Enfermagem

O presente estudo realça a importância da utilização de linguagem CIPE ® na

prestação dos nossos cuidados, pois sendo uma terminologia padronizada, a CIPE®
consegue gerar dados fiáveis e válidos acerca do trabalho de Enfermagem. Os dados
originados pela utilização da CIPE® podem sustentar a tomada de decisão, melhorando
assim a segurança e a qualidade dos cuidados para os doentes e as famílias. (Ordem dos
Enfermeiros, 2009). O objetivo da implementação de um sistema e classificação foi o de
identificar as necessidades de cuidados favorecendo a implementação de intervenções
específicas, contribuindo deste modo para a qualidade dos cuidados de enfermagem
prestados ao doente cirúrgico na unidade de cuidados pós-anestésicos.

A pessoa que vai ser submetida a um procedimento cirúrgico, para além de

vivenciar os aspetos inerentes à sua doença e a todo o processo de hospitalização, tem de
lidar com elevados níveis de ansiedade (AESOP, 2012). Como profissional de saúde e
principal prestador de cuidados de enfermagem em contexto peri-operatório a intervenção
do enfermeiro perioperatório junto do utente, durante a sua experiencia cirúrgica, é
fundamental. Este cuida de utentes em situação de grande dependência, e como tal, atua
como seu advogado durante todo o período perioperatório, salvaguardando a sua
integridade, (Hamlin, Richardson-Tench e Davies, 2011).

Os cuidados de enfermagem ao utente em contexto peri-operatório são prestados

com o máximo rigor de um modo contínuo e sistemático à pessoa submetida a um
procedimento cirúrgico. É de salientar que são significativas as alterações a que é sujeito o
26
doente que passa pelo Bloco Operatório, pois são múltiplos os fatores presentes e a
implementação de intervenções de enfermagem específicas e direcionadas podem atenuar
esses mesmos fatores.

PERCURSO METODOLÓGICO

O principal objetivo desta Revisão Integrativa da Literatura foi identificar os

diagnósticos de enfermagem mais frequentes numa unidade de cuidados pós-anestésicos
bem como as intervenções que devem ser implementadas de forma a facilitar o período de
convalescença dos doentes, para tal foi formulada uma questão de partida:

- “Quais os Diagnósticos de Enfermagem mais frequentes no pós-operatório

imediato?”.

Segundo Furuya et al (2011) o processo de enfermagem possibilita ao enfermeiro

aplicar os conhecimentos técnico-científicos e uma teoria de enfermagem. Possui como
objetivo embasar a ação deste profissional favorecendo o cuidado e a organização das
condições necessárias para que ele seja realizado. Os sistemas de classificação de
enfermagem possibilitam o cuidado numa linguagem única e a descrição da enfermagem
clínica.

Para o presente estudo recorreu-se à plataforma de pesquisa eletrónica EBSCOhost

através do site da Ordem dos Enfermeiros, ao qual estão indexadas bases de dados de
produção e investigação científica na área das Ciências da Saúde. Foram selecionadas as
bases de dados CINAHL® Complete, MEDLINE® Complete e Nursing & Allied Health
Collection: Comprehensive.

Em cada base de dados selecionei os descritores de pesquisa de acordo com as

palavras-chave retiradas da pergunta de investigação e que foram respetivamente:
«diagnósticos de enfermagem»; «cuidados de enfermagem»; «pós-operatório imediato».

Da seleção destes termos conjugou-se os operadores booleanos, de modo a

encontrar melhor evidência que respondesse à pergunta de partida, excluindo estudos em
menores de 18 anos, resultando deste modo a seguinte fórmula booleana: (Nursing

27
interventions OR nurse attitudes OR nursing process OR Internacional Classification for
Nursing Practice) AND (postoperative patient OR postoperative care).

Na pesquisa identifiquei limitadores de pesquisa, considerando os artigos num

universo temporal dos últimos cinco anos (entre o ano de 2012 e 2017) e apenas os que se
encontravam disponível em texto completo.

Os estudos empíricos foram considerados nesta revisão pelos critérios de seleção:

critérios de inclusão e de exclusão. Assim, como critérios de inclusão foram aceites
doentes submetidos a qualquer procedimento cirúrgico e/ou profissionais de saúde. Incluí
nas intervenções de enfermagem as que se identificassem como sendo intervenções de
enfermagem e no tipo de resultados, as intervenções de enfermagem direcionadas para os
diagnósticos de enfermagem mais frequentes no pós-operatório imediato, excluindo outro
tipo de participantes e as intervenções de outro tipo de profissionais.

RESULTADOS OBTIDOS

Foram identificados inicialmente 65 artigos. Através do método de seleção rigoroso

e organizado, tendo por base os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos, procedi à
leitura dos títulos, excluindo 43 e após a leitura crítica do resumo excluíram-se mais 5,
restando 17 artigos. Destes procedeu-se à sua leitura integral e eliminei 10 artigos, ficando
como resultado final da amostra com 7 artigos.

28
Artigo Título Autores Revista/Ano Metodologia Objetivo Amostra
A1 Anxiety and fear in medical- Gomes, E.T.; Enfermagem Revisão Investigar a produção científica de 16 artigos analisados
surgical nursing. Melo, R.L.A.S.; Brasil 2014 Integrativa enfermagem sobre os diagnósticos de
Vasconcelos, da Literatura enfermagem ansiedade e medo e suas
E.M.R.; Alencar, intervenções na prática assistencial de
E.N.; enfermeiros de clínica médica e cirúrgica
A2 Continuous Quality Munoz, C.; Lowry, MEDSURG Qualitativa – Melhorar a segurança do paciente, Análise de 26 doentes de uma
Improvement: Hypoglycemia C.; Smith, C.; Nursing 2012 Estudo focal otimizando o controle de glicemia e unidade médica cirúrgica aguda. A
Prevention in the Postoperative diminuição da taxa de hipoglicemia e população cirúrgica é distribuída
Surgical identificar a causa de ocorrência Pelos serviços de ginecologia,
crescente de hipoglicemia e melhorar o cirurgia geral,
processo de controle da glicemia. otorrinolaringologia e urologia.
A3 Diagnósticos de Enfermagem no Morais, E. Revista de Revisão Analisar os diagnósticos de enfermagem
pós-operatório de cirurgia C.; Silva, B. C. O.; Enfermagem Integrativa em pacientes no pós-operatório de 6 artigos analisados
cardíaca: revisão integrativa Neto, V. L. UFPE 2016 da Literatura cirurgia cardíaca.
S.; Dantas, S. C.;
Albuquerque, A.
V.; Silva, R. A.R.;
A4 Interventions for treating Plessis, M.; Journal of Revisão Implementar métodos eficientes para
inadvertent postoperative Perioperative Integrativa melhorar o conforto do doente e reduzir 11 artigos selecionados da revisão
hypothermia Practice 2016 da Literatura o risco de complicações associadas à integrativa da literatura
hipotermia pós-operatória.
A5 Nursing interventions for the Schulz, R. S.; Journal of Nursing Quantitativo: Identificar as necessidades de comer e 30 idosos em pós-operatório.
need to eat and drink in surgical Santana, R. F.; 2013 Quase beber em idosos cirúrgicos e avaliar o Utilizou-se como instrumento de
elderly people Faleiro, T. B.; experimental resultado das intervenções de colheita de dados o protocolo de
Gonçalves, R.C.S.; enfermagem nos grupos envolvidos no avaliação das necessidades
Alves, L.A.F.; estudo humanas básicas segundo Virgínia
Henderson.
A6 Postoperative Complications in Baehring, Clinical Journal of Revisão Descrever as complicações pós- 24 artigos analisados de uma
Head and Neck Cancer E.; McCorkle, R.; Oncology Nursing Integrativa operatórias e que intervenções de amostra de 28 encontrados
2012 da Literatura enfermagem devem ser implementadas
para prevenir complicações pós-
operatórias.
A7 Preoperative education on Chevillon, American Journal Qualitativo: Avaliar o impacto da educação do doente Um total de 132 doentes participaram
postoperative delirium, anxiety, C.; Hellyar, of Critical Care experimental pré-operatório no delírio, ansiedade e no estudo – 65 no grupo experimental
and knowledge in pulmonar M.; Madani, 2015 conhecimento no pós-operatório e e 67 no grupo de controle. Embora
thromboendarterectomy patients C.; Kerr, K.; Son explorar fatores para o delírio pós- tenha sido eliminado 1 doente de cada
Chae, K.; operatório grupo por se ter descoberto
posteriormente sofrerem de demência

Tabela 1 – Apresentação dos estudos selecionados

29
 Com a finalidade de resposta à questão de investigação foi necessário uma breve
análise dos dados dos conteúdos acima mencionados. Destes estudos extraí os resultados
que respondiam à questão de investigação, identificando os diagnósticos de enfermagem
mais frequentes no doente cirúrgico no pós-operatório imediato, as ações segundo
padronização CIPE® e as respetivas intervenções de enfermagem. Esquematizei em tabela
os resultados obtidos para facilitar a compreensão, correspondendo a informação a um foco
de enfermagem.

Artigo Achados que respondem à questão de investigação Foco de Enfermagem

A1 Ansiedade e medo são duas condições frequentes nos indivíduos
que se submetem a cuidados de saúde.
Em alguns pacientes a ansiedade pode permanecer no período pós- Ansiedade
operatório em virtude da expectativa das mudanças relacionadas Medo
com a intervenção cirúrgica.
A experiência de uma intervenção como, por exemplo, o
procedimento anestésico é um processo que remete a “aproximar-
se da morte”, principalmente quando há alteração do estado de
consciência atribuído aos fármacos, gerando ansiedade e medo.
A2 O controlo da glicémia capilar pode ser um desafio. Grande parte
dos doentes cirúrgicos com histórico de Diabetes Mellitus
dependem de valores de glicémia capilar estáveis. Metabolismo Energético
A hiperglicemia aumenta o risco de ileus pós-operatório, infeção da Alterado
ferida operatória, infeção articular e complicações
tromboembólicas.
Determinadas cirurgias e patologias, podem causar uma
diminuição da secreção de insulina por um curto período de tempo
no pós-operatório imediato.
A3 O ambiente hospitalar é propicio para o desenvolvimento de Risco de Infeção
infeção. Quando o paciente passa por procedimentos invasivos,
torna-se suscetível para quadro infecioso.

Um indivíduo que é submetido a um procedimento cirúrgico vai Dor

referir dor no pós-operatório após a recuperação da anestesia e
controlá-la é fundamental.
Ventilação comprometida
A existência de uma via aérea artificial e a imobilidade prolongada
no leito são fatores preponderantes para uma limpeza das vias
aéreas ineficaz Volume de líquidos
comprometido
O controle de perdas ou de retenção de líquidos torna-se Desequilíbrio eletrolítico
fundamental para que o enfermeiro possa ter uma visão do estado
hidroeletrolítico do doente evitando o excesso ou a deficiência de
volume o que pode levar a um quadro de choque hipovolémicos. Comunicação
comprometida
O paciente no pós-operatório apresenta a comunicação verbal
prejudicada, que decorre do processo de entubação e sedação.
Trocas gasosas
As trocas gasosas no pós-operatório podem estar comprometidas comprometidas
pela alteração fisiológica do sistema respiratório, decorrente de
manobras invasivas.
A4 A hipotermia pós-operatória pode levar a complicações, como um Termorregulação
atraso no tratamento da ferida operatória, complicações cardíacas, comprometida
aumento das hemorragias e até o prolongamento do efeito dos
fármacos anestésicos
A5 A necessidade comer e beber está diretamente relacionada com Ingestão nutricional
alterações na ingestão de fluídos, náusea e vómitos (…). Vómito

Tabela 2 – Recolha de dados dos estudos

30
Artigo Achados que respondem à questão de investigação Foco de Enfermagem
A6 A infeção presente na ferida operatória é particularmente Infeção
preocupante em doentes imunodeprimidos (...).

A Dor, a náusea, vómitos e a febre, embora não sejam exclusivos de Dor, Vómito,
complicações cirúrgicas, são sintomas importantes que podem Termorregulação
provocar alterações negativas na cicatrização da ferida cirúrgica. comprometida

A diabetes mellitus está significativamente relacionada a

complicações pós-operatórias Metabolismo Energético
Alterado
A hemorragia do local cirúrgico pode ocorrer após uma cirurgia.
Hemorragia
Um défice nutricional pode prejudicar a cicatrização da ferida
cirúrgica, a função neurológica e aumentar o risco de infeção. Ingestão nutricional
A7 A educação pré-operatória do doente não reduz a incidência de
delírio no período pós-operatório. Delírio
Patologias graves e processos inflamatórios são conhecidos como
fatores de risco para a ocorrência de delírio

Tabela 2 – Recolha de dados dos estudos

Com base nos resultados encontrados, procederei à discussão e análise dos mesmos,
demonstrando o seu contributo para uma prática baseada na evidência.

ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS

O processo de enfermagem deve estar articulado simultaneamente com as seguintes

fases: histórico, diagnóstico, intervenções, implementação e avaliação. A elaboração de um
diagnóstico de enfermagem torna-se uma etapa vital por ser considerada a atividade
intelectual que o profissional de enfermagem desenvolve no seu quotidiano. (Clemente et
al, 2016).

O procedimento cirúrgico pode suscitar medo e ansiedade no período pré-

operatório e permanecer no pós-operatório em virtude das preocupações relacionadas com
a intervenção cirúrgica e as eventuais mudanças que possam ocorrer. (Gomes et al, 2014) .
A ansiedade desempenha um papel prejudicial na evolução do doente no pós-operatório
imediato e pode causar um conjunto de alterações fisiológicas como o delírio pós-
operatório, embora tenham sido identificados vários fatores de risco modificáveis para o
delírio, como medicamentos anticolinérgicos, terapêutica analgésica e sedativa,
desidratação e privação do sono. (Clemente et al, 2016; Chevillon et al, 2015). A presença

31
destes diagnósticos de enfermagem no pós-operatório imediato podem ser prevenidos ou
minimizados no período pré-operatório através de medidas educativas sobre os
procedimentos anestésicos e cirúrgicos (Chevillon et al, 2015). No estudo de Gomes et al
(2014) houve uma redução do foco ansiedade e medo com a implementação de visitas de
enfermagem no pré-operatório. O apoio ao doente e sua família desde o pré-operatório e
durante toda a sua permanência no hospital, é relevante para promover o bem-estar e
diminuir assim níveis elevados de ansiedade relacionados com o procedimento cirúrgico. A
escuta ativa, o esclarecer dúvidas, o promover conforto, e mostrando ao doente as
mudanças que devem ocorrer no seu estilo de vida são válidas como intervenções de
enfermagem. (Clemente et al, 2016). Embora as medidas educativas implementadas não
tenham afetado o delírio pós-operatório no estudo de Chevillon et al (2015), estas podem
no entanto proporcionar uma oportunidade para que os Enfermeiros influenciem
determinados comportamentos nos doentes cirúrgicos, atenuando as alterações fisiológicos
anteriormente descritas. Gomes et al (2014) afirmam que a criação de grupos para
discussão e preparação pré-operatória pode ser realizada por enfermeiros, considerando-os
deste modo, habilitados na condição de educadores em saúde e participantes dos processos
de cuidar relacionados com o procedimento cirúrgico.

A dor é um diagnóstico muito comum no pós-operatório imediato e pode resultar da

incisão operatória, do trauma inerente ao procedimento cirúrgico, ao desconforto causado
pela entubação traqueal, pelos drenos e imobilidade no leito. Apesar de não serem fatores
exclusivos de procedimentos cirúrgicos, são importantes pelo seu efeito negativo na
homeostasia prejudicando a evolução cicatricial da ferida cirúrgica (Baehring et al, 2012;
Clemente et al, 2016). A dor pode desencadear alterações nos parâmetros vitais e aumentar
por consequente o consumo de oxigénio é expectável que a dor resultante do procedimento
cirúrgico seja classificada de moderada a intensa (Baehring et al, 2012). Durante o período
pós-operatório é essencial o controlo adequado da dor. A dor é o quinto sinal vital, desta
forma deve existir avaliação, registo e controlo contínuo. (Ponce e Mendes, 2015). A
sensação dolorosa desequilibra o funcionamento fisiológico e, para que não acontece o
enfermeiro deve realizar um registo das queixas do doente, qual a intensidade da dor, a sua
localização, tipo e frequência para que possa intervir precocemente como por exemplo na
administração de medicamentos de acordo com prescrição médica (Baehring et al, 2012),
na promoção de técnicas não farmacológicas, como a gestão do ambiente físico, a
manutenção do conforto e a redução da ansiedade (Clemente et al, 2016).

32
 Baehring et al (2012) afirmam que a Infeção resultante do procedimento cirúrgico
pode contribuir para um risco nosocomial e para uma evolução desfavorável na
cicatrização da ferida cirúrgica. Clemente et al (2016) referem que das inferências
disgnósticas encontradas, o risco para a infeção esteve presente em todos os estudos, uma
vez que o doente submetido a procedimento cirúrgico fica vulnerável pela
imunossupressão das defesas primárias. Para diminuir o risco de infeção é fundamental a
participação do enfermeiro na prestação de cuidados meticulosos como o cumprimento dos
protocolos implementados e a utilização de procedimentos assépticos (Baehring et al,
2012) para que sejam eliminados fatores de risco associados por exemplo à ventilação
mecânica, à troca de cateteres, sondas e drenos.

A hemorragia pode ter origem nos mais diversos fatores, quer numa homeostasia
cirúrgica deficiente ou decorrente de eventuais coagulopatias (Ponce e Mendes, 2015)
Nestas situações o Enfermeiro deve avaliar sinais de hemorragia como por exemplo, local
de ferida cirúrgica, sinais de choque hipovolémico incluindo aumento da frequência
cardíaca e respiratória, redução da tensão arterial, aumento da agitação ou da fadiga e
redução do débito urinário, deve realizar uma avaliação abrangente da circulação
periférica, avaliar o estado de consciência do doente e sensibilidade e força dos membros,
avaliar pensos cirúrgicos e respetivos drenos e registar ou comunicar alterações (Baehring
et al, 2012).

O diagnóstico de enfermagem trocas gasosas comprometidas em doentes no pós-

operatório estão diretamente relacionadas com as modificações fisiológicas inerentes às
manobras invasivas, com o uso de opióides na indução anestésica, que afetam o centro
respiratório refletindo-se na ocorrência de hipoxemia no período pós-operatório (Clemente
et al, 2016). Deste modo o sistema ventilação-perfusão encontra-se instável e o doente
poderá apresentar sinais e sintomas como dispneia, alteração no ritmo, na frequência e na
profundidade da respiração, taquicardia e coloração da pele. Segundo o estudo de
Clemente et al (2016) a entubação traqueal para a ventilação mecânica faz com que os
movimentos respiratórios espontâneos aconteçam de forma progressiva provocando
alterações nas trocas gasosas, comprometendo uma adequada ventilação. O enfermeiro
deve monitorizar cuidadosamente os sinais vitais, mantendo a cabeceira elevada,
garantindo um posicionamento adequado do doente (Baehring et al 2012), na ausência de
ventilação mecânica artificial garantir a otimização de oxigénio suplementar, incentivar o
doente à inspiração profunda, bocejo e tossir, prevenindo a atelectasia, administrar
33
fármacos para reversão dos efeitos anestésicos. Em caso de ventilação mecânica artificial,
é importante a realização de gasimetrias periódicas e a análise de dados laboratoriais para
prevenir futuras intercorrências (Clemente et al, 2016).

Munoz et al (2012), Baehring et al (2012) defendem que estudos demonstram que

a pré-existência de níveis elevados de glicémia capilar aumentam o riso de desenvolver
complicações no pós-operatório e perante este achado é imperativo que os profissionais de
saúde cumpram protocolos para atingir valores aceitáveis de glicémica capilar em doentes
cirúrgicos. Medidas educativas no pré-operatório, providenciadas pelos enfermeiros, são
segundo Munoz et al (2012) uma ferramenta fundamental para a prevenção do
comprometimento do metabolismo energético no pós-operatório. As intervenções de
enfermagem incluem, no mesmo estudo, medidas como a suspensão de fármacos
antidiabéticos orais em doentes com indicação de jejum ou no pós-operatório imediato,
garantir e otimizar acessos venosos bem como a administração de soroterapia endovenosa
como estratégia para valores de glicémia capilar inferiores a 90mg/dl, vigiar sinais e
sintomas de hiperglicemia e hipoglicémia, suspender a administração de insulina em
doentes com jejum prolongado, monitorizar glicémia capilar com maior frequência. Munoz
et al (2012) concluem que as medidas educativas implementadas nos serviços são
ferramentas de elevada importância para que enfermeiros e restantes profissionais de saúde
apliquem conhecimentos e reflitam criticamente sobre os doentes com alto risco de
metabolismo energético comprometido.

A hipotermia no pós-operatório foi identificada no estudo de Plessis (2016) e de

Baehring et al (2012) como a principal causa de complicações como o atraso da
recuperação da ferida cirúrgica, complicações cardíacas, aumento da hemorragia e efeito
prolongado dos fármacos anestésicos. Estas complicações podem na opinião do escritor,
resultar no aumento de permanência dos doentes nas unidades de cuidados pós-anestésicos
e até mesmo de uma permanência prolongada no Hospital. É responsabilidade da equipa de
enfermagem garantir a segurança clínica e o bem-estar e conforto dos doentes com a
aplicação de cobertores aquecidos, que mostrou ser eficaz no controlo da normotermia,
embora o aquecimento ativo, particularmente, o aquecimento de ar forçado, parece
oferecer uma redução clinicamente importante no tempo necessário para alcançar a
normotermia no pós-operatório imediato como relata o estudo de Plessis (2016).
Swearingen e Keen, (2001) referem como intervenções de enfermagem válidas: avaliar
constantemente a temperatura corporal e administração de soluções aquecidas, ter presente
34
os fatores que influenciam o tempo requerido para aquecer o doente: idade, procedimento
efetuado, duração da intervenção e a anestesia, a temperatura no início, e a temperatura e a
quantidade de líquidos administrados, vigiar e registar alterações neurológicas e vigiar a
coloração e temperatura da pele.
No pós-operatório o doente pode apresentar a comunicação comprometida como
diagnóstico de enfermagem, resultado do processo de entubação traqueal e sedação. Deste
modo, a comunicação entre o doente e a equipa de enfermagem é primordial nos cuidados
que são prestados, uma vez que, o doente se não consegue efetivamente comunicar, a
perceção por parte dos enfermeiros às queixas a que o doente se refere encontra-se
comprometida. É importante, segundo Clemente et al (2016), que os enfermeiros estejam
atentos à comunicação não-verbal e que saibam quais os sinais de dor ou inquietação.
A incidência dos diagnósticos de desequilíbrio eletrolítico e volume de líquidos
comprometido no contexto de pós-operatório está relacionado com o desequilíbrio entre o
que é infundido e as eventuais perdas sanguíneas durante o procedimento cirúrgico. O
controlo de perdas ou de retenção de líquidos torna-se fundamental para que o enfermeiro
possa ter uma perceção do estado hidroeletrolítico do doente para evitar o excesso (edema)
ou a deficiência que leva a um quadro de choque hipovolémico. Deste modo, as
intervenções de enfermagem incluem um registo de balanço hídrico do doente e analisar
todos as alterações iónicas, como sódio, potássio, cloro, magnésio, fosfato e cloro, para que
seja possível prevenir futuras instabilidades (Clemente et al, 2016).
Segundo o estudo de Schulz et al (2013), o foco vómito e náusea surgem com
quarto e quinto respetivamente na identificação e evolução das necessidades de comer e
beber em idosos no pós-operatório. São complicações comuns no pós-operatório, após a
anestesia local ou geral (Baehring et al 2012). A ingestão nutricional comprometida,
permitiu ver na prática que esse problema é influente na manutenção da saúde da
população idosa. A má nutrição favorece o aparecimento de doenças que afetam
negativamente o estado nutricional (Schulz et al 2013). Como intervenções o enfermeiro
deve posicionar o doente, se possível, em decúbito lateral, aliviar sintomatologia associada
a quadro álgico, administrar antieméticos conforme prescrição, proceder a eventual
entubação gástrica se os vómitos forem provocados por distensão gástrica, assegurar a
presença de aspirador junto da cabeceira do doente, monitorizar sinais vitais, anotar o
padrão de vómito em relação com a administração de fármacos: os vómitos podem ser

35
sinal de idiossincrasia face ao fármaco e monitorizar a entrada e saída de líquidos através
de um balanço hídrico rigoroso (Baehring et al 2012).
Os resultados que emergem da presente revisão de literatura, clarificam a
resposta à questão de investigação colocada, revelando que o movimento para uniformizar
a linguagem utilizada pelos enfermeiros trouxe mudanças significativas no processo de
cuidar. Além de guia para planeamento, seleção e implementação dos cuidados, o
diagnóstico de enfermagem é uma importante fonte para o conhecimento específico da
profissão, facilitando o ensino, a pesquisa e a emancipação do doente no plano terapêutico
(Novaes et al 2014).

Conflitos de interesses e considerações éticas

Reconhece-se que na realização deste trabalho não existiram conflitos de

interesse. Clarifica-se ainda que ao longo do seu desenvolvimento se cumpriu à
identificação dos autores utilizados no suporte científico do trabalho, procedendo à sua
referenciação.

CONCLUSÕES

A identificação das necessidades de cuidados favorece a implementação de

intervenções específicas, contribuindo para a qualidade dos cuidados de enfermagem
prestados. Os diagnósticos e as intervenções de enfermagem visam satisfazer as
necessidades dos doentes em unidades de cuidados pós-anestésicos. (Novaes et al, 2014)

A fase imediatamente a seguir à anestesia apresenta desafios de vários tipos, nos

cuidados que são prestados aos doente. A anestesia e as intervenções cirúrgicas são fatores
de muito stress para todos os sistemas orgânicos. O enfermeiro da unidade de pós-anestesia
deve conhecer os riscos e complicações pós-operatórias que o doente corre no
funcionamento dos sistemas orgânicos. É necessário a prestação de cuidados
especializados para assegurar o retorno do doente a um estado de homeostase fisiológica
que seja igual, ou melhor, que a situação no pré-operatório, (Phipps et al, 2003).

36
 Os achados encontrados respondem de uma forma geral à questão de investigação
formulada, embora exista algumas limitações pela inexistência de mais informação sobre o
tema em estudo, mas mesmo assim permitiu tirar conclusões reais como a dificuldade na
descrição das intervenções de enfermagem, comprovando que a equipa de enfermagem
ainda tem limitações quanto ao registo, demonstrando deste modo que temos um grande
desafio pela frente no registo adequado e sistematizado dos fatos e intervenções.

Os diagnósticos de enfermagem são determinados a partir da análise pós-operatória

dos dados de avaliação do doente. A CIPE ® , dá um contributo significativo para a
obtenção de dados sobre a prestação de cuidados de saúde. Sendo uma terminologia
padronizada, a CIPE ® consegue gerar dados fiáveis e válidos acerca do trabalho de
Enfermagem. Os resultados dos cuidados prestados aos doentes podem ser avaliados
relativamente aos diagnósticos e às intervenções de Enfermagem, para que o que os
Enfermeiros fazem e aquilo que faz diferença nos resultados do doente possa ser avaliado
quantitativamente e comparado entre pontos de prestação de cuidados em todo o mundo.

As tecnologias da informação e comunicações tornaram-se uma força de maior

importância no objetivo de melhorar o acesso, custo e qualidade dos cuidados de saúde. As
TIC suportam a documentação sistemática dos cuidados e permitem que os dados acerca
dos serviços de cuidados de saúde, recursos e resultados dos clientes sejam guardados e
que possam posteriormente ser acedidos e analisados para avaliar os cuidados de saúde e
gerar novos conhecimentos.

Dos fundamentos encontrados neste trabalho, espero que os enfermeiros integrem

na sua prática implicações baseadas na evidência científica de modo a prestar à família da
pessoa em pós-operatório imediato cuidados de enfermagem que vão de encontro às suas
necessidades reais.

37
38
 2. ANÁLISE CRÍTICA E REFLEXIVA DO PERCURSO DESENVOLVIDO

Pretende-se neste capítulo analisar de um modo crítico e reflexivo os estágios que

foram realizados, demonstrando como os objetivos planeados foram atingidos e que
intervenções foram implementadas para a consecução desses objetivos, dando uma
perspetiva do meu desempenho e crescimento pessoal e profissional. Também serão
apresentadas as competências especializadas desenvolvidas neste percurso de
aprendizagem que foram alcançadas em cada estágio.

2.1. Estágio em Serviço de Urgência Geral

O estágio no Serviço de Urgência foi creditado ao abrigo do artigo 45º do Decreto-

Lei 74/2006, pelas competências que adquiri e reconhecidas dados os sete anos de
exercício profissional no Serviço de Urgência Geral do Hospital Garcia de Orta.

O Serviço de Urgência Geral tem a responsabilidade assistencial direta dos

cuidados de saúde em contexto de urgência/emergência dos habitantes dos Concelhos de
Almada e do Seixal e ainda responsabilidade complementar dos cuidados à população que
provêm dos Hospitais da Península de Setúbal, em especial utentes do foro neurocirúrgico
e trauma complicado.

O Serviço de Urgência Geral onde presto funções atualmente é provida de várias

competências no que diz respeito aos cuidados de saúde prestados, sendo eles:

A Emergência pré-hospitalar, em que a sua função está focada na atuação de uma

equipa, formada por um médico e por um enfermeiro, provida de uma Viatura Médica de
Emergência (VMER) que permite o socorro mais rápido e especializado.

A Área de ambulatório, compreende a Sala de Reanimação, a Triagem, as Salas de

Atendimento Médico, Cirúrgico e de outras especialidades que são apoiadas
nomeadamente por salas de atendimento de enfermagem e ainda de uma sala de pequena-
cirurgia onde são prestados cuidados neste âmbito, onde o enfermeiro, tem a função de
preparar o doente e a mesa e instrumentar o médico, nesta intervenção.

39
 Pela crescente procura dos utentes aos cuidados de saúde do Serviço de Urgência
Geral, houve a necessidade de estruturalmente anexar um contentor à sala de espera da
Urgência dominado de SUVA – Serviço de Urgência Verdes e Azuis, uma vez que os
utentes com esta cor de pulseira são os que mais procuram cuidados de saúde. Este serviço
está atualmente a funcionar todos os dias inclusive fim-de-semanas. Aqui há a presença
constante de dois médicos, um enfermeiro e um auxiliar.

A área de ambulatório é provida ainda de um Gabinete de Informação e

Acolhimento, designado como GIA, direcionado para o apoio aos familiares providenciado
informações sobre situação clínica do doente, entre outros. Este enfermeiro é o principal
mediador entre a assistente social para a resolução das situações de âmbito social que com
frequência ocorrem ao Serviço de Urgência Geral. Este Gabinete trabalha apenas com o
apoio do enfermeiro e de um administrativo que se articula com as restantes áreas clínicas.

A área de internamento é provida de três zonas distintas:

UCDI – Unidade de Cuidados Diferenciados Imediatos com seis unidades de

internamento, em que três das quais destinadas a cuidados de enfermagem especializados
com necessidade de ventilação invasiva. Esta unidade é orientada para cuidados a doentes
que carecem de monitorização eletrocardiográfica contínua e cuidados específicos;

UIMC – Unidade Internamento Médico-Cirúrgico provida com 20 unidades de

internamento e um quarto de isolamento. Dessas 20, 11 são equipadas com monitorização
pela necessidade acrescida de cuidados mais diferenciados e específicos.

UMICD – Unidade Médica de Internamento de Curta Duração com a capacidade para 16

doentes. Este internamento já teve inúmeras funcionalidades e propósitos, mas atualmente
é um internamento dirigido a utentes de todas as especialidades e surgiu novamente como
plano de contingência pelo elevado número de utentes internados na UIMC.

A gestão do Serviço é da responsabilidade do Enfermeiro chefe, e do conjunto de

três enfermeiros que fazem parte da coordenação do serviço de Urgência Geral. A equipa
de enfermagem é constituída por cerca de 90 enfermeiros, divididos neste momento por
quatro equipas, cada uma com o seu chefe de equipa com horário por turnos rotativos. Não
exerço funções de chefia, mas como será descrito de seguida assumo posições de gestão e
de liderança na prestação de cuidados, e para tal houve a necessidade durante o meu
exercício profissional de aprofundar conhecimentos bem como frequentar cursos de caráter
40
obrigatório para ter as competências necessárias para que possa prestar cuidados nas
diferentes áreas de intervenção na Urgência Geral. Marquis e Huston (1999), referem que
transformar-se em melhores líderes começa com uma compreensão básica do que é a
liderança e como esta capacidade pode ser desenvolvida. As habilidades necessárias para
ser um líder eficiente são dinâmicas e mudam constantemente em resposta ao mundo que
está em constante mutação.

Na admissão dos utentes no Serviço de Urgência Geral todos têm que de ser triados
através da Triagem de Manchester que se caracteriza por um sistema de triagem de
prioridades que utiliza um protocolo clínico que permite classificar a gravidade da situação
de cada utente que recorre ao serviço pela informação que é dada pelo utente.

Pretende-se que a Triagem seja o mais concisa possível não se focando num
diagnóstico clínico, pois enquanto enfermeira e ao exercer funções no posto de triagem,
tenho que me limitar a seguir um fluxograma que me orienta para as questões, dependendo
das respostas dadas pelos utentes. Só foi possível exercer funções neste contexto por ter
frequentado o curso de Triagem do Grupo Português de Triagem há sensivelmente 3 anos.
Segundo Silva (2009) o processo da triagem de prioridades requer capacidade de
interpretação, discriminação e avaliação, onde são requisitos o raciocínio clínico, o
reconhecimento de padrões, a formulação de hipóteses, a representação mental e, menos
importante, a intuição, daí poder afirmar ter desenvolvido a competência avaliar a
adequação dos diferentes métodos de análise de situações complexas, segundo uma
perspetiva académica avançada.

Numa situação em que a prioridade do utente é dada como Emergente ou segundo a

aplicação de uma escala na Triagem – escala de MEWS – o score obtido for igual ou
superior a cinco o utente é encaminhado para a Sala de Reanimação. Nesta sala é-me
pedido que perante uma situação de doença/trauma de caráter emergente tenha a
capacidade para, com toda uma equipa multidisciplinar, promover conforto e bem-estar ao
utente em situação de risco e encaminhar o utente após a sua estabilização para uma
unidade de cuidados adequada à sua situação atual.

Os cuidados prestados na Sala de Reanimação são assegurados por três

enfermeiros, o chefe de equipa, dois enfermeiros, um assistente operacional e um médico
(no mínimo). Com a reestruturação do serviço, e sensivelmente pela afluência de doentes
ao SUG, foi criado um novo posto de atendimento que tem permanentemente um
41
enfermeiro destinado apenas a cuidados na S. Reanimação que se diferencie dos outros
pela autonomia e competência na prestação de cuidados de caráter emergente e na
capacidade de assumir a liderança na ausência do chefe de equipa. Na S. Reanimação
tenho intervenções e presto cuidados aos doentes vítimas de trauma, doença cardiológica,
nomeadamente Enfartes Agudos do Miocárdio entre outros; alterações da função
respiratória com necessidade imediata de Ventilação Não Invasiva ou em casos mais
graves com necessidade de Ventilação Invasiva; alterações neurológicas e aplicação de
protocolos existentes na Instituição, nomeadamente via verde AVC; situações de
intoxicações e envenenamentos; situações de paragem cardiorrespiratória; emergências
hipertensivas, etc. À data, este é o serviço onde, maioritariamente estou alocada. Pelo atrás
referido tenho demonstrado capacidade de reagir perante situações imprevistas e
complexas, no âmbito da minha área de especialização assim como me é reconhecido a
competência na liderança de equipas de prestação de cuidados especializados na minha
área de especialização;

Na área de ambulatório e como já foi referido anteriormente, os cuidados de

enfermagem prestados não são apenas a utentes com doença do foro médico mas também a
um conjunto de doentes de outras especialidades, e que, para que a prestação dos cuidados
seja específica para determinada patologia, consoante a especialidade médica, o enfermeiro
carece de conhecimentos e competências. Estas foram adquiridas ao frequentar cursos de
formação no âmbito da formação em serviço e outros dado ter mantido de forma contínua
e autónoma, o meu próprio processo de autodesenvolvimento pessoal e profissional e
também pela experiência profissional subsidiada pelos sete anos a exercer funções no
SUG, onde pude gerir e interpretar, de forma adequada, informação proveniente da minha
formação inicial, da minha experiência profissional e de vida, e da minha formação pós-
graduada. Aqui é essencial a gestão de prioridades de atendimento ao doente,
constituindo-se de suma importância a intervenção eficaz e em tempo útil desenvolver uma
metodologia de trabalho eficaz na assistência ao cliente.

Os cuidados de enfermagem na área de ambulatório passam também pela

administração de terapêutica ou realização de procedimentos prescritos pelos clínicos e
registo das intervenções de enfermagem no sistema ALERT®. Nos utentes com as
Atividades de Vida Diária alteradas, que não são autónomos e necessitam de ajuda nos
cuidados devo, enquanto profissional de saúde, garantir cuidados de higiene e conforto
bem como de nutrição, daí Castledine e Llandaff, (1982) afirmarem que o enfermeiro é a
42
autoridade na continuidade das atividades do dia-a-dia, enquanto que o médico é a
autoridade para o diagnóstico e para o tratamento da doença. Os papéis, sendo
complementares, estão estreitamente relacionados, nunca se estabelecendo uma relação de
oposição.

Na área de internamento, realizo a admissão, colheita de dados para realização da

avaliação inicial e respetivo registo no Sistema SClinico. De acordo com a situação clínica
o utente é encaminhado para as diferentes áreas de internamento existentes no Serviço de
Urgência Geral. Pelo tempo de exercício profissional e grau de experiência, como
Enfermeira a exercer funções na UIMC, fico normalmente responsável pelos utentes que
carecem de monitorização contínua ou de ventilação não invasiva. Para além de prestar
cuidados mais específicos a este tipo de utentes, normalmente é este Enfermeiro que fica
responsável pelo funcionamento desta área de internamento, fazendo a ligação entre os
profissionais de saúde, técnicos operacionais, entre outros, no que diz respeito a
priorização/gestão de camas, exames complementares de diagnóstico, entre outros,
exercendo função de liderança entre os meus pares. Epstein (1977), relembra-nos que o
verdadeiro líder num grupo de saúde pode ser aquele que, independentemente das suas
funções profissionais, se montra sensível às necessidades pessoais dos integrantes e toma a
iniciativa de fazer com que eles sejam ouvidos com atenção. Se uma pessoa tem a
capacidade de liderança, mesmo que não seja o líder escolhido em virtude da sua posição
hierárquica, ela é, de fato, o líder funcional.

Na UCDI é necessário um nível de assistência diferenciada com conhecimentos em

cuidados intensivos, tendo aqui prestado cuidados a estes doentes com elevada frequência,
onde pude realizar a gestão dos cuidados na minha área de especialização.

Em continuidade, e tendo presente a competência delineada no guia de estágio,

colaborei na integração de novos profissionais de enfermagem no SUG assim como tive a
oportunidade de orientar e avaliar estudantes do 4º ano do Curso de Licenciatura em
Enfermagem, permitindo-lhes a aquisição de competências com o propósito de se tornarem
profissionais autónomos, tendo aqui como referência Figueiredo (2004) que nos diz que o
formador é uma pessoa investida de autoridade, que comunica com outra pessoa com vista
a permitir um crescimento da sua liberdade e de lhe abrir assim experiências ainda mais
importantes de paz e de felicidade.

43
 Como Enfermeira num Serviço de Urgência Geral a aprendizagem tem que ser
contínua por forma a prestar cuidados de enfermagem diferenciados e com o maior. No
presente sou membro integrante da GCL-PPCIRA enquanto dinamizadora, exercendo,
concomitantemente com mais quatro enfermeiros, diversas atividades promovidas pelo
grupo entre elas auditorias, zelando pelos cuidados prestados na minha área de
especialização.

O exercício da enfermagem, nos domínios prático, de investigação e de formação

exige competências especializadas. O empenho específico na promoção da independência
do doente requer conhecimentos sobre todos os fenómenos capazes de modificar esta
independência, sendo que a saúde e o meio influenciam-na de forma decisiva, (Adam,
1994).

2.2. Estágio em Unidade Cuidados Intensivos / Intermédios

O local de estágio escolhido para realização do primeiro estágio foi uma Unidade
de Cuidados Intensivos Médico- Cirúrgicos de um Hospital de Lisboa. O serviço integra
onze unidades de internamento no total, sendo quatro para doentes com necessidade de
cuidados de nível III podendo ir até seis; sete para doentes com necessidade de cuidados de
nível II distribuídos por duas salas com capacidade para quatro unidades de internamento
cada e três quartos de caráter individual, para doentes em isolamento ou transplantados
renais.

Segundo as Recomendações para o desenvolvimento de uma Unidade de Cuidados

Intensivos pela Direção Geral de Saúde (2003) – a classificação das áreas onde praticam
cuidados intensivos faz referência a três níveis, onde o nível I – Visa, basicamente, a
monitorização, normalmente não invasiva. Pressupõe a capacidade de assegurar as
manobras de reanimação e a articulação com outros Serviços/Unidades de nível superior.
As unidades classificadas como nível II - têm capacidade de monitorização invasiva e de
suporte de funções vitais; pode não proporcionar, de modo ocasional ou permanente,
acesso a meios de diagnóstico e especialidades médico-cirúrgicas diferenciadas. O Nível
III - corresponde aos denominados Serviços de Medicina Intensiva/ /Unidades de Cuidados
Intensivos, que devem ter, preferencialmente, quadros próprios ou, pelo menos, equipas
funcionalmente dedicadas (médica e de enfermagem), assistência médica qualificada, por

44
intensivista, e em presença física nas 24 horas; pressupõe a possibilidade de acesso aos
meios de monitorização, diagnóstico e terapêutica necessários; deve dispor ou implementar
medidas de controlo contínuo de qualidade e ter programas de ensino e treino em cuidados
intensivos.

Os múltiplos desafios que os prestadores e os utentes enfrentam são evidentes nos

cuidados intensivos, onde novas modalidades de tratamento e tecnologias estão em
interface com os esforços contínuos para lutar pela qualidade dos cuidados e por resultados
positivos, (Urden, Stacy e Lough, 2008).

Conforme os níveis existentes para as unidades de cuidados intensivos e segundo os

objetivos por mim delineados, a minha prestação de cuidados seria focada
maioritariamente em utentes de nível III.

A distribuição de doentes na unidade realiza-se através do TISS – Therapeutic

Intervention Scoring System – que classifica a gravidade do utente, quantificando as
intervenções terapêuticas de procedimentos médicos e de enfermagem utilizados. É
baseado na premissa de que, independente do diagnóstico, quanto mais procedimentos o
utente recebe, maior a gravidade da doença e, consequentemente, maior tempo despendido
pela enfermagem na prestação de cuidados.

Suportado naquela premissa e pela gravidade da situação clínica do doente, era

atribuído à orientadora de estágio apenas um doente, pelo que na colaboração na prestação
de cuidados, pude aprofundar e mobilizar conhecimentos na área de Especialização de
Enfermagem Médico-Cirúrgica, centrada na pessoa em situação crítica. Para uma melhor
consecução dos objetivos tive como estratégia, procura de informação junta da orientadora
assim como a consulta de normas e protocolos de procedimento na Unidade, para agir em
conformidade com o que é preconizado pelo serviço.

Segundo a AACN – About Critical Care Nursing, citada em Urden et al. (2008) , as
responsabilidades principais dos enfermeiros em cuidados intensivos compreendem o
respeito e apoio direto do doente ou do seu representante a tomar decisões autónomas e
informadas, a intervenção quando está em questão o melhor interesse do doente, a ajuda do
doente em conseguir os cuidados necessários, o respeito pelos valores, crenças e direitos
do doente, o suporte às decisões do doente ou do seu representante ou transfere os cuidados
para outra enfermeira de cuidados intensivos igualmente competente, assim como a

45
monitorização e salvaguarda a qualidade dos cuidados prestados, atuando, como ligação
entre o doente, a família e outros profissionais de saúde. Camelo (2012) afirma que o
enfermeiro, independente do diagnóstico ou do contexto clínico, deve estar apto a cuidar
de todos os doentes e, ao cuidar de pacientes internados em Unidades de Cuidados
Intensivos, o enfermeiro e a sua equipa confrontam-se, constantemente, com o binómio
vida/morte e, devido às características tecnológicas e científicas deste contexto, é
necessária a priorização de procedimentos técnicos de alta complexidade, fundamentais
para manter a vida do ser humano.

Na formulação dos meus objetivos pessoais tive o cuidado de incluir pressupostos

que me permitissem alcançar competências no cuidado especializado do utente em situação
crítica, uma vez que a minha experiência profissional passa por cuidar a pessoa em
situação crítica, imprevisível ou em agudização da doença, na admissão do doente na Sala
de Reanimação ou no Ambulatório, e posteriormente na manutenção de saída para a
Unidade de Cuidados Diferenciados Imediatos. O objetivo do serviço onde exerço funções,
centra-se na estabilização da situação de doença aguda para que, num curto período de
tempo, possa ser transferido para um serviço diferenciado e/ou especializado na doença
atual do utente.

Por processo de cuidar entende-se “todas as atividades desenvolvidas pela

cuidadora para e com o ser cuidado com base em conhecimento científico, habilidade,
intuição, pensamento crítico, criatividade, acompanhadas de comportamentos e atitudes de
cuidado no sentido de promover, manter e/ou recuperar sua dignidade e totalidade humana,
(Waldow, 2008). Algumas teorias propõem o cuidar como foco central onde o Cuidar em
Enfermagem se diferencia de qualquer outro cuidar pois, “(…) transporta atos físicos mas,
abarca a mente-corpo-alma à medida que reclama o espírito corporizado, como centro da
sua atenção (…) interessa-se pela arte de ser humano. Faz apelo a uma presença de ser
autêntico, do profissional, no momento de cuidar mobilizando uma atenção de cuidar-
curar intencional” (Watson, 2002, p.10-11). O cuidar é um ato inerente a todas as pessoas
pois, em algum momento da vida, há necessidade de ser cuidado ou cuidar de alguém. “
(…) desde que surge a vida que existem cuidados, porque é preciso «tomar conta» da vida
para que ela possa permanecer”, (Colliére, 1999, p.27)

Para o cuidado ocorrer é, numa abordagem inicial, necessário perceber a situação

de doença do utente de uma forma holística sendo este o desafio da continuidade na

46
prestação de cuidados ao doente. Deste modo o pensamento crítico, é representado pela
reflexão de que o cuidado no seu real sentido, promove o crescimento de ambos: o ser que
cuida e o ser que é cuidado. A cada novo encontro, como profissional de enfermagem,
enriqueço a minha experiência tornando-me mais rica, pois citando Waldow (2008, p.94)
“cada ser é um universo com singularidades próprias”, segundo a própria é importante
cuidar fora dos parâmetros do modelo tradicional, das estandardizações e classificações,
para perceber que cada ser reage à experiência vivida e não à patologia e a ela de forma
bastante peculiar. O momento de cuidar, é um movimento evolutivo, energético,
transformativo, por isso, estético.

Waldow (2008) afirma que o pensamento crítico é uma competência que deverá ser
desenvolvida no período de formação, contudo pode também ser desenvolvida em qualquer
momento, compreendendo a capacidade de questionar, analisar, emitir hipóteses, refletir,
criticar alternativas, facilitando deste modo a criatividade, a flexibilidade, confiança e até
mesmo a intuição. A integração do pensamento crítico nos meus objetivos pessoais prende-
se com a necessidade contínua na atualização do cuidar e na aquisição de competências
específicas ao doente sem situação crítica e/ou falência multiorgânica, com vista à
construção de conhecimentos e práticas que valorizem o cuidado humano. Deste modo
para a concretização deste estágio e com base no Guia de Estágio, elaborei um projeto
individual que contemplasse os objetivos gerais e específicos propostos pelo Plano de
Estudos do Curso, que integra globalmente as competências a desenvolver. Para o presente
estágio pretendo como objetivo desenvolver competências técnicas, científicas e
relacionais na prestação de cuidados de enfermagem especializados ao doente e sua
família em contexto de cuidados intensivos.

O Enfermeiro especialista é segundo o Artigo 4ª, alínea 3 do REPE (Regulamento

do Exercício Profissional do Enfermeiro) Decreto-Lei n.º 161/96, de 4 de Setembro (Com
as alterações introduzidas pelo Decreto-lei nº 104/98 de 21 de Abril), o enfermeiro
habilitado com um curso de especialização em enfermagem ou com um curso de estudos
superiores especializados em enfermagem, a quem foi atribuído um título profissional que
lhe reconhece competência científica, técnica e humana para prestar, além de cuidados de
enfermagem gerais, cuidados de enfermagem especializados na área da sua especialidade.

A minha capacidade de reagir perante situações imprevistas e complexas, no

âmbito da minha área de especialização é realizada de forma espontânea e natural dada a

47
minha experiência profissional, possibilitando-me a prestação de cuidados à pessoa em
situação crítica e/ou falência multiorgânica, antecipando por isso a instabilidade e
potenciais riscos inerentes à condição de doença do doente, realizando deste modo
cuidados de enfermagem e de âmbito complexo, daí ter demonstrado que giro e interpreto,
de forma adequada, informação proveniente da minha formação inicial, da minha
experiência profissional e de vida, e da minha formação pós-graduada.

O Regulamento de Competências Específicas do Enfermeiro Especialista em

Enfermagem em Pessoa em Situação Crítica da Ordem dos Enfermeiros (OE, 2010, p.1)
diz-nos que a “pessoa em situação crítica é aquela cuja vida está ameaçada por falência
ou eminência da falência de uma ou mais funções vitais e cuja sobrevivência depende de
meios avançados de vigilância, monitorização e terapêutica”. Refere ainda que os
cuidados de enfermagem à pessoa em situação crítica são cuidados altamente qualificados
prestados de forma contínua à pessoa com uma ou mais funções vitais em risco imediato,
como resposta às necessidades afetadas e permitindo manter as funções básicas de vida,
prevenindo complicações e limitando incapacidades, tendo em vista a sua recuperação
total, pelo que na pessoa em situação crítica, a vivenciar processos complexos de doença
crítica e/ou falência orgânica, a avaliação diagnóstica e a monitorização constantes são de
uma prioridade máxima, onde o enfermeiro assume um papel relevante. Consoante
Deodato (2010) o enfermeiro utiliza o Processo de Enfermagem na sua prática profissional,
com base num modelo conceptual de que se apropriou. Considera que o objetivo da
enfermagem é a satisfação das necessidades básicas da pessoa, numa alusão à teoria de
Virgínia Henderson. O problema é considerado como “uma dificuldade a reduzir ou
eliminar”.

Durante a prestação de cuidados e no meu desempenho conheci de forma contínua

a situação do doente ao meu cuidado tomando conhecimento não só da informação clínica
recebida do enfermeiro no início do turno, mas bem como a leitura das alterações em diário
clínico, prevendo e detetando precocemente potenciais complicações, assegurando uma
intervenção precisa , concreta e eficiente em tempo útil, pelo que avaliei a adequação dos
diferentes métodos de análise de situações complexas, segundo uma perspetiva académica
avançada.

48
 Tendo por base os interesses e motivações pessoais na aquisição de competências
especializadas para a concretização do objetivo, foi acordado com a enfermeira orientadora
a inclusão de dois objetivos específicos, pela pertinência na aprendizagem:

• Desenvolver competências na planificação e prestação de cuidados de enfermagem

individualizados e especializados ao utente submetido a técnica de substituição
renal contínua e circulação extracorporal;
• Desenvolver competências na prestação de cuidados ao utente com suporte de
TSRC e circulação extracorporal (ECLS), nomeadamente de oxigenação por
membrana extracorporal (ECMO).

Os cuidados de enfermagem são as intervenções autónomas ou interdependentes a

realizar pelo enfermeiro no âmbito das suas qualificações profissionais. Perante os
prossupostos do Artigo 5º do REPE do Decreto-Lei n.º 161/96, de 4 de Setembro (Com as
alterações introduzidas pelo Decreto-lei nº 104/98 de 21 de Abril), foi meu intuito durante
o estágio nesta Unidade de Cuidados Intensivos/Intermédios, assegurar a melhoria da
planificação e da execução dos cuidados de enfermagem especializados aos utentes sob
TSRC e ECMO, através da procura constante de conhecimento científico resultante de
pesquisa bibliográfica, da consulta de normas de procedimento existentes; da discussão de
informação com a enfermeira orientadora que contribuiu para a minha aprendizagem e pela
diversidade de situações clínicas dos doentes que requerem estas técnicas específicas,
suscitando dúvidas no que concerne à planificação dos cuidados de enfermagem, dado que
o processo de enfermagem é, de fato, um método para resolver problemas clínicos, mas
não é um simples método de resolução de problemas, (Urden et al, 2008)

Para atingir os objetivos delineados anteriormente pesquisei todo conhecimento

científico relacionado com a temática, para que conhecesse não só as técnicas mas também
me subsidiasse para a questão desse conhecimento e o desenvolvimento de competências
de modo formular um diagnóstico de enfermagem e uma metodologia de trabalho eficaz
na assistência ao cliente, não negligenciando esta importante etapa do planeamento dos
cuidados de enfermagem que integra o processo de enfermagem. Consultei a norma de
procedimento existente no serviço – Cuidados de Enfermagem à Pessoa dependente de
técnicas de suporte de vida extracorporal (ECLS) colocada em ANEXO I, uniformizando
procedimentos de enfermagem, promovendo práticas seguras e a continuidade dos
cuidados à pessoa com necessidade de técnica com ECMO.

49
 As funções do elemento de enfermagem que presta cuidados a utentes que
beneficiam desta técnica, assumem um papel de relevância, pois para além da assistência
diária regular ao utente, caberá a esse elemento um conjunto de atitudes protocoladas como
a monitorização dos parâmetros ventilatórios, hemodinâmicos, da membrana extracorporal
e laboratoriais, exigindo colheitas de sangue periódicas do utente e do sistema
extracorpóreo, o preenchimento regular de uma check-list de enfermagem que se encontra
no Anexo I. Na colaboração com a equipa de enfermagem pude assim aprofundar
conhecimentos e desenvolver competências que no fim do estágio me permitiram
descrever e reconhecer as tarefas principais que estavam dependentes do elemento de
enfermagem tais como, observar atentamente Fluxo da bomba de sangue, Fluxo de
oxigénio, FiO2, Fonte de fornecimento de gás; verificar a existência de cânulas dobradas
(liberdade melhora fluxo laminar e diminui significativamente o risco de hemólise na
bomba de sangue), se sensor de fluxo tinha gel suficiente para boa leitura e a unidade de
aquecimento das linhas, a condensação do filtro: poderia ser necessário expurgar o sistema
do filtro com alto fluxo de ar para limpar a condensação do filtro; controlar visualmente o
oxigenador (trombo, fugas de ar); participar na processo de mudança do filtro quando os
gases retirados do sistema no ramo pós-filtro (antes da entrada no doente) mostrarem uma
PaO2 < 200mmHg; comparar a temperatura da unidade de aquecimento de linhas com a
temperatura do doente; observar membros (tamanho, força, temperatura, pulso), pressão
arterial e onda de pulso no monitor, parâmetros ventilatórios; registar a necessidade de
derivados do sangue; efetuar a colheita de sangue de acordo com o protocolo de
monitorização do doente em técnica ECLS:

• 4h/4h: - aPTT; lactato e gasimetria com eletrólitos (ou mais frequentemente de

acordo com a gravidade do doente);
• 12/12h: - hemograma com plaquetas; gasometria da cânula pós-filtro (mudar
filtro se PaO2<200mmHg no sangue de reinfusão);
• 24/24h: TP e fibrinogénio; exames laboratoriais de monitorização diária
protocolados pela unidade.

Apesar de não ser uma técnica de fácil compreensão, foi de grande aprendizagem
prestar cuidados a utentes em ECMO, exigindo pesquisa e estudo assim como a
mobilização de conhecimentos especializados para uma adequada vigilância do utente, de
modo a saber identificar as possíveis alterações e intervenções eficazmente. Uma técnica
revolucionária para melhorar os cuidados aos doentes com ARDS grave, pneumonia
50
infeciosa, contusão pulmonar grave, pneumonite de aspiração, pneumonia intersticial
aguda, fistula bronco-pleural de alto débito, entre outras, que requer conhecimentos
adequados acerca de processos fisiopatológicos, relacionando-os com esquemas
terapêuticos. Com estes doentes pude ainda, promover medidas de conforto básicas, não
me limitando apenas à ideia de um utente sedado e/ou analgesiado providencia adequado
conforto; interpretar com facilidade valores de gasimetria, parâmetros analíticos, valores
hemodinâmicos e ventilatórios; desenvolver competências no cuidar ao utente submetido a
processos complexos de doença crítica e/ou falência multiorgânica; comunicar
atempadamente as alterações provenientes de alteração do padrão gasimétrico
hemodinâmico e/ou ventilatório, permitindo o correto ajuste pela equipa multidisciplinar;
prestar cuidados à família do utente crítico, sendo uma prioridade de intervenção dado ao
elevado nível de angústia, ansiedade, sofrimento da mesma. Daí dizer que foi-me
possibilitado avaliar a adequação dos diferentes métodos de análise de situações
complexas, relativamente ao cliente, segundo uma perspetiva profissional avançada.

Consoante Dantas (2012) a inovação tecnológica desenvolvida nos últimos tempos,

assim como a evolução na assistência em cuidados críticos, permitiu a sobrevivência de
pessoas outrora incapazes de resistir às patologias diagnosticadas. O suporte ECMO
assume-se como um suporte de vida que fornece tempo para avaliar, diagnosticar e tratar a
condição que levou à falência orgânica.

De entre as responsabilidades da equipa de enfermagem e dado estar integrada nela,

colaborei na monitorização e vigilância do utente que tinha sido submetido a esta técnica
por um ARDS grave, atuando eficazmente na prevenção e/ou resolução de complicações
relacionadas quer com a pessoa, quer com o circuito extracorporal, uma vez que a
canulação e a decanulação são técnicas que requerem um determinado grau de experiência
e conhecimento desta técnica. Subjacente à complexidade da técnica atrás referida
confrontámo-nos com uma família à procura de respostas e de conforto nas palavras dos
profissionais de saúde, uma vez que se trata de doentes a vivenciar processos complexos de
transição, de situação limite, alterações psicológicas complexas, em risco eminente de
morte, em que a informação e o conforto ao doente e sua família são indispensáveis no
processo de saúde-doença. Tive presente a importância de estabelecer não só com o doente
mas principalmente com a família uma relação terapêutica de acordo com a complexidade
do estado de saúde do doente.

51
 Nesta Unidade existe um protocolo elaborado recentemente, que permite um
acolhimento familiar personalizado (incluindo a pessoa significativa) neste processo de
saúde durante um longo período de permanência no turno da manhã e no da tarde. Assim
pude consciencializar-me sobre a importância da presença da pessoa significativa não
como “alguém” que está para interferir no nosso processo de prestação de cuidados mas
sim para colaborar aceitação do doente da sua atual situação clínica, dai afirmar que o
familiar é um elemento importante neste processo de parceria, uma vez que um familiar
esclarecido pode ser de fato uma mais valia. Aqui demonstrei consciência crítica para os
problemas da prática profissional, atuais ou novos, relacionados com o cliente e família,
especialmente na minha área de especialização.

Por se tratar de uma técnica depurativa extracorpórea, a diálise é definida pela

difusão de moléculas de uma solução para a outra, através de uma membrana
semipermeável, de acordo com um gradiente de concentração (Ponce e Mendes, 2015), que
é uma técnica bastante utilizada em Unidade de Cuidados Intensivos. Não sendo detentora
de conhecimentos específicos sobre este procedimento, cm colaboração com a Enfermeira
Orientadora e na partilha do seu conhecimento, desenvolvi competências especializadas na
planificação e prestação de cuidados de enfermagem a utentes submetidos a técnica de
substituição renal contínua (TSRC). Para que as competências fossem adquiridas, planeei
atividades e metas passíveis de serem alcançadas. Assim no fim do estágio já identificava
os diferentes tipos de TSRC e compreendia as indicações e/ou as contra-indicações
relacionadas com a TSRC; conhecia os diferentes mecanismos de ação das diferentes
TSRC e os diferentes tipos de anticoagulação utilizados em TSRC; identificava as
complicações mais frequentes no doente crítico em TSRC adequando os cuidados de
enfermagem à pessoa de acordo com a técnica utilizada. Esta é uma técnica de uma grande
especificidade, e é preferencialmente utilizada nos doentes com maior instabilidade
hemodinâmica e que apresentam índices de gravidade e disfunção de órgão mais elevados
na admissão e no início da técnica

Pelo referido tive neste estágio possibilidade de cuidar de dois utentes submetidos a
este tipo de técnica, mas apesar do indicador não ser significativo pude adquirir
conhecimentos que me permitiram identificar os cuidados ao utente crítico submetido a
TSRC. Também através da partilha de conhecimentos com a equipa de enfermagem,
desenvolvi competências especializadas nesta área de cuidado profissional tendo procedido
à montagem do sistema da Máquina de Hemofiltração – Prismaflex® e dado início ao
52
procedimento dialítico, apenas uma vez, mas foi uma experiência de grande aprendizagem
dado não realizar esta técnica onde exerço funções; procurei aprofundar conhecimentos
sobre o funcionamento do Prismaflex® na página oficial cedida pela Gambro; apreendi
que o circuito deve permanecer livre de coágulos e permeável, para que tenha um
adequado desempenho - é usada a anti coagulação para aumentar a sobrevida dos filtros e
minimizar os efeitos da ativação da cascata da coagulação, (pela passagem do sangue pelo
circuito). A coagulação do filtro é responsável pela inoperacionalidade do circuito e
consequentemente pela interrupção da técnica em 40 a 70% dos casos, o que pode trazer
consequências como a diminuição da hemoglobina (Ramos, 2009; Garcés, Vicorino e
Veronese, 2007). Pude ainda monitorizar os parâmetros hemodinâmicos e temperatura;
avaliar o estado neurológico do utente e o seu suporte nutricional como adequado e/ou
inadequado; assim como verificar o acesso de diálise, certificando-me do correto
posicionamento do CVC, avaliei os locais de inserção e a integridade dos lúmens do CVC,
realizar Balanços Hídricos; efetuar registos de atuações de enfermagem como o tipo de
técnica dialítica, tipo de solutos dialisantes em utilização e em cada balança, fluxo de
dialisantes, taxa de ultrafiltração, velocidade de bomba, tipo de anticoagulação, avaliação
de PTM – Pressão transmembrânica, as forças positivas e negativas no filtro, que
determinam a ultrafiltração (remoção de líquidos).

Na elaboração do projeto de estágio, e acordado com a Enfermeira Orientadora,

delineei outro objetivo – contribuir para a manutenção da qualidade dos cuidados de
enfermagem prestados ao utente vítima de trauma, pois tendo em consideração as minhas
competências na área de Trauma e gosto pessoal pelo tema e dada a inexistência dos
recursos no serviço para a manutenção do utente vítima de trauma e dispositivos de
imobilização adequados face às lesões que possam ter. Pela casuística do serviço, não
prestei cuidados a utentes vítima de trauma, dado serem normalmente encaminhados para a
outra unidade existente no hospital, pela sua proximidade ao Serviço de Urgência Geral.
Aqui posso sublinhar ter identificado as necessidades formativas na minha área de
especialização.

Ao delinear este objetivo foi meu principal intuito transmitir conhecimentos nesta
área, partilhando o que está preconizado no meu serviço no que diz respeito à mobilização
de doentes vítima de trauma antes e após serem intervencionados cirurgicamente, pois uma
das grandes diferenças detetada é que doentes vitimas de trauma crânio-encefálico e
vertebro-medular são da responsabilidade da equipa de Neurocirurgia enquanto que neste
53
Hospital estes doentes são da responsabilidade de uma equipa de Ortopedistas
especializadas em vítimas de traumatismo vertebro-medular. Tem havido progressos
fundamentais no tratamento dos doentes com lesões traumáticas e, melhorias significativas
tanto nos cuidados pré-hospitalares como nos serviços de emergência. Estes avanços
afetaram os cuidados intensivos por passarem a ser recebidos nas unidades doentes com
traumatismos complexos e multissistémicos, que exigem cuidados de enfermagem
complexos (Urden et al, 2008).

Segundo a Coordenação de Enfermagem, nesta UCI, a equipa de enfermagem do

serviço tinha atualmente muitas ações de formação promovidas pelo próprio serviço e de
caráter obrigatório. Não sendo oportuno realizar uma ação de formação, disponibilizei-me
para elaborar uma pesquisa (Apêndice I) sobre os dispositivos de imobilização e
manutenção do doente vítima de trauma, tendo ficado disponível em formato digital. Este
trabalho de revisão suscitou interesse na sua leitura por todos os enfermeiros
principalmente os Enfermeiros com Especialidade em Enfermagem de Reabilitação, o que
me sensibilizou pelo contributo dado à Enfermagem de outra Especialidade. Assim dada a
minha experiência profissional foi-me possibilitado contribuir para a melhoria dos
cuidados aos doentes, nomeadamente no posicionamento e transferências de utentes
vítimas de trauma, sendo aqui sublinhado a promoção do desenvolvimento pessoal e
profissional dos outros enfermeiros.

O estágio na Unidade de Intermédios/Intensivos foi uma mais valia no meu

percurso académico e profissional, pois o fato de prestar cuidados de enfermagem numa
Unidade de Cuidados Intensivos tem a vantagem de identificarmos através da
monitorização contínua e do cuidado focado (em um ou dois doentes) na deterioração do
estado de saúde e intervir rapidamente de forma eficiente e eficaz na manutenção do
estado de saúde/doença do utente.

Este estágio acrescentou conhecimento na identificação precoce de situações

potencialmente adversas ao estado clínico do doente, permitindo-me dar uma resposta
eficaz e eficiente no suprimir das necessidades do doente critico e família. De referir o
conhecimento adquirido, e o quanto gratificante foi o percurso formativo neste contexto,
fator facilitador da minha integração no serviço e equipa multidisciplinar e no meu
desenvolvimento formativo, permitindo-me desenvolver competências especializadas e a
consecução dos objetivos propostos.

54
 2.3. Estágio em Bloco Operatório

O estágio opcional – decorreu no Bloco Operatório de um Hospital da

periferia de Lisboa, no período de 28 de Abril de 2016 a 21 de Junho de 2016 e constitui-se
para aprofundamento de conhecimentos especializados bem como no desenvolvimento de
competências e comportamentos específicos de um enfermeiro de perioperatório. Esta
escolha teve como motivação o meu percurso profissional, pois o estágio em contexto
Perioperatório pareceu-me o mais indicado, dada a ligação do Serviço de Urgência Geral
com o Bloco Operatório e pelo facto de não ter tido qualquer experiência no que diz
respeito à prestação de cuidados ao doente no perioperatório, assim atualmente, a
enfermagem perioperatória contemporânea é centrada no doente, em vez de orientada para
as tarefas inerentes. Phipps et al. (2003) sublinham o afirmado quando definem o
enfermeiro perioperatório, como o enfermeiro especializado, que, utilizando o processo de
enfermagem, planeia, coordena e presta cuidados, para satisfação de necessidades,
identificadas do doente, cujos reflexos de defesa ou capacidades de autocuidado estão
potencialmente comprometidos, por ele estar submetido a procedimentos operatórios ou
invasivos de outro tipo. Para a AESOP Enfermagem Perioperatória “(…) representa o
conjunto de conhecimentos teóricos e práticos utilizados pelo enfermeiro de sala de
operações, através de um processo programado pelo qual o enfermeiro reconhece as
necessidades do doente a quem presta ou vai prestar cuidados, planeia esses cuidados,
executa-os com destreza e segurança e avalia-os apreciando os resultados obtidos no
trabalho realizado”, (2012, p.8).

Estruturalmente, o Bloco Operatório situa-se no 1º piso do Hospital, onde se

encontram também o Bloco de Partos, Serviço de Anestesiologia, Unidade de Cuidados
Intensivos e o Serviço de Urgência Geral e Pediátrica. Bloco Operatório é “(…) uma
unidade orgânico-funcional autónoma, constituída por meios humanos, técnicos e
materiais vocacionados para prestar cuidados anestésico/cirúrgicos especializados, a
doentes total ou parcialmente dependentes, com o objetivo de salvar, tratar ou melhorar a
qualidade de vida. É constituído pelo conjunto de várias Salas de Operações ou Suítes
Operatórias reunidas numa mesma imobiliária e que funciona de forma autónoma.”
(AESOP, 2006, p.20). O BOC dispõe atualmente de sete suites operatórias e uma sala de
operações simples. As salas são de utilização polivalente estando algumas
preferencialmente afetas a determinadas especialidades, facilitando deste modo os

55
procedimentos e até mesmo a instrumentação do procedimento cirúrgico pela proximidade
do material cirúrgico.

Para além das suites operatórias, faz parte da estrutura do BOC a Unidade de
Cuidados Pós-Anestésicos (UCPA), com duas unidades, a primeira provida de seis camas
monitorizadas e uma dela equipada com um ventilador para situações em que o doente
necessite de ter assegurado uma via aérea permeável e de um tempo de permanência no
recobro mais longa, esta última situação está também diretamente relacionada com a
especialidade cirúrgica a que o doente foi submetido. A segunda Unidade de Cuidados
Pós-Anestésicos é essencialmente dirigida para a pediatria, embora na ausência de
cirurgias programadas pediátricas, recebe também doentes cirúrgicos adultos, caso a
UCPA I esteja lotada. A UCPA II é munida apenas de três monitores e de equipamento
dirigido para o doente pediátrico.

Os objetivos delineados para este estágio opcional tornaram-se em indicadores de

processo válidos, e promotores do desenvolvimento de competências específicas na área da
Enfermagem Perioperatória. Para o alcance desses objetivos planeei como atividades:
conhecer as normas e protocolos do serviço, pois para além dos enfermeiros envolvidos na
prestação de cuidados no BOC, seria necessário complementar com uma leitura destes
documentos, para um melhor conhecimento da orgânica do serviço; pesquisa bibliográfica
relacionada com as característica dos cuidados de enfermagem no perioperatório bem
como a função específica de cada enfermeiro a desempenhar funções de anestesia e
circulação; leitura de bibliografia relacionada com as patologias dos doentes a serem
intervencionados nas diferentes suites operatórias e suas potenciais complicações.

Deste modo, para a concretização deste estágio e com base no Guia Orientador,
elaborei um projeto individual que contemplasse os objetivos gerais propostos pelo Plano
de Estudos do Curso e os objetivos específicos traçados para este estágio. Assim, como
objetivo geral pretendo desenvolver competências técnicas, científicas e relacionais na
prestação de cuidados de enfermagem especializados ao doente e sua família em
contexto perioperatório.

Vários fatores foram preponderantes para o alcance deste objetivo, porque apesar
de trabalhar numa Urgência Geral caracterizado por apresentar eventos adversos, senti
algum receio por não me conseguir adaptar a uma dinâmica totalmente diferente, não só
pela dimensão que representa o BOC mas também pelas inúmeras valências que os
56
enfermeiros do perioperatório desempenham. Mas em colaboração e dada a orientação das
Enfermeiras Responsáveis pelo meu estágio, senti-me bem acolhida, o que foi facilitador
para a aquisição de conhecimentos, desenvolvendo competências especializadas na
prestação de cuidados ao utente em contexto perioperatório. Pretendi com este objetivo
garantir segurança, comunicação, conforto, satisfazer as necessidades da pessoa e defender
os seus interesses, ajudá-la a estar informada, a mobilizar recursos e a tomar decisões no
que concerne à sua saúde, sentido ter demonstrado capacidade de trabalhar, de forma
adequada, na equipa multidisciplinar e interdisciplinar.

Pude planificar e prestar cuidados ao doente em contexto perioperatório em todas as

valências quer na circulação, anestesista e cuidados pós-anestésicos. Tratando-se uma área
tão específica não contemplei no projeto de estágio as funções do enfermeiro da
instrumentação. Seria uma área em que a minha intervenção seria mínima ou nenhuma
uma vez que há muitos colegas em integração na Instrumentação e são muitas as
especialidades cirúrgicas, não seria deste modo possível desenvolver competências de
modo satisfatórios nesta área, comprometendo a consecução deste objetivo específico se
apresentado no projeto de estágio. A AESOP (2012) reconhece que o enfermeiro
perioperatório aplica saberes específicos antes, durante e após a cirurgia, e desenvolve
funções enquanto prestador de cuidados, advogado do doente, de líder, de investigador, de
educador e de gestor.

Tive sempre presente uma metodologia de trabalho que me permitisse analisar as

características dos vários métodos utilizados em procedimentos/cuidados, avaliei a minha
capacidade de integração num ambiente desconhecido com planos e métodos de trabalho
diferentes da minha realidade. Procurei superar as limitações junto da equipa e das
enfermeiras orientadoras, que foram ao longo do estágio enfermeiras de referência, pela
excelência dos cuidados prestados e com as quais pude partilhar e refletir na e sobre a
minha prática, de forma crítica. É a procura ativa do saber que ajuda também muitas vezes
a construir a sabedoria prática Não há sabedoria sem a aquisição mínima de
conhecimentos, pois pressupõe capacidades intelectuais e teóricas que dão um sentido ao
agir pela observância de princípios fundamentais (Figueiredo, 2004).

Neste percurso formativo, fundamentei as intervenções durante a prestação de

cuidados aos doentes e adquiri fundamentalmente novas práticas de trabalho, mas sublinho
aqui a mudança relativamente a algumas dessas práticas e a mobilização desse

57
conhecimento com os colegas do Serviço de Urgência Geral. Neste processo promovi a
reflexão sobre a importância de fornecer informação correta sobre a anamnese dos doentes
que são admitidos para intervenção cirúrgica, pois por vezes o tempo no pré-operatório é,
para o enfermeiro, insuficiente devido à grande rotatividade de doentes no bloco,
principalmente os que chegam do Serviço de Urgência, tendo deste modo promovido o
desenvolvimento pessoal e profissional dos outros enfermeiros.

O artigo 2º, alínea 1 do Regulamento das Competências Comuns do Enfermeiro

Especialista OE (2010, p.2), diz que “o conjunto de competências clínicas especializadas
decorre do aprofundamento dos domínios de competências do enfermeiro de cuidados
gerais e concretiza-se, em competências comuns, e em competências específicas”. Assim,
para conseguir atingir este objetivo delineei os seguintes objetivos específicos:

- Desenvolver competências na prestação de cuidados especializados de

enfermeira de anestesia ao doente cirúrgico, no período perioperatório. Para dar resposta
ao objetivo foram desenvolvidas as seguintes atividades: Equipei-me segundo as normas
do bloco operatório; Questionei sempre todos os procedimentos e rotinas realizados quer
como enfermeira na área da circulação, anestesia e enquanto enfermeira que presta
cuidados na unidade de pós-anestésicos, procurei também informação nas
normas/protocolos do serviço, permitindo-me analisar determinados procedimentos
adotados como linha de tratamento; Colaborei nas funções de enfermeira anestesista,
essencialmente nas salas de Cirurgia Geral e a Ortopedia e gradualmente fui adquirindo
conhecimento para que fosse eu a preparar e a colaborar nesta função e nos vários
procedimentos, pois o enfermeiro de anestesia não colabora apenas com o Anestesista na
indução anestésica, tem também como função fazer o acolhimento do doente na sala
operatória e preencher a “check list”, confirmando o nome, o local da cirurgia,
antecedentes pessoais, alergias conhecidas e tranquilizar o doente num ambiente que tem
tudo para se tornar hostil e inseguro, tornando-o num ambiente calmo e seguro,
esclarecendo o doente dos procedimentos que lhe vão sendo instituídos, esclarecendo
dúvidas ou receios; Garanti como enfermeira de anestesia, a verificação diária do material
de anestesia e o preenchimento da folha de verificação no início do turno dado que o
enfermeiro de apoio à anestesia, é responsável pelo preenchimento da lista de verificação
de segurança cirúrgica (Anexo II) que segundo a OMS (2009, p.15) “O objetivo final da
Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica (…) é ajudar a garantir que as equipas, de
forma coerente, seguindo algumas medidas de segurança críticas, minimizem os riscos
58
mais comuns e evitáveis que colocam em risco a vida e o bem-estar dos doentes cirúrgicos.
A Lista de Verificação guia a interação da equipa, com base na comunicação verbal, a fim
de confirmar que os padrões de boa prática clínica são assegurados em todos os doentes”.
Neste sentido a AESOP (2006, p.107) defende que o enfermeiro perioperatório “(…)
reconhece as necessidades do cliente a quem presta cuidados, executa-os com destreza e
segurança e avalia-os apreciando os resultados obtidos do trabalho realizado.” Em suma
esta lista de verificação de Segurança Cirúrgica divide o momento operatório em três fases,
cada uma correspondente a um período específico de tempo no fluxo normal da operação:
o período antes da indução da anestesia, o período após a indução e antes da incisão
cirúrgica e o período durante ou imediatamente após o encerramento da ferida, mas antes
de retirar o doente da sala operações. Em cada fase, o coordenador da lista, neste caso o
enfermeiro anestesista, deve ter oportunidade de confirmar que a equipa completou as suas
tarefas, antes de prosseguir.

Neste processo formativo tive ainda a oportunidade de verificar e testar todo o

equipamento necessário incluindo ventilador para Ventilação mecânica invasiva; Preparei
fármacos a serem utilizados na indução anestésica, tendo para isso, sido necessário
aprofundar conhecimentos no que diz respeito às diferentes técnicas anestésicas utilizadas
bem como possuir conhecimentos sobre ação, diluição, vias de administração e efeitos dos
fármacos utilizados, demonstrando um nível de aprofundamento de conhecimentos na
minha área de especialização; Mantive a vigilância intensiva da ventilação,
permeabilidade das vias aéreas, acessos venosos periféricos, monitorização cardíaca,
balanço hídrico e despiste de situações de urgência e aqui pude gerir e interpretar, de
forma adequada, informação proveniente da minha formação inicial, da minha
experiência profissional e de vida, e da minha formação pós-graduada; Registei os
cuidados intraoperatórios em folha própria, tendo posteriormente transmitido informação
pertinente ao enfermeiro da UCPA, nomeadamente tipo de cirurgia, de anestesia,
antecedentes pessoais e intercorrências no intraoperatório.

- Desenvolver competências de enfermeira circulante na prestação de cuidados

especializados ao doente submetido a cirurgia, no período perioperatório.

O Enfermeiro(a) perioperatório com funções de circulante tem como atribuições

específicas a redução dos riscos inerentes à natureza dos cuidados no bloco operatório, pela
promoção da segurança do doente e dos restantes profissionais e o suporte necessário à

59
qualidade do ato cirúrgico no que ao ambiente diz respeito. O plano de cuidados formulado
pelo enfermeiro perioperatório com funções de circulante no desempenho das suas
competências, tem como foco de atenção as necessidades do doente cirúrgico (Orientações
Relativas às Atribuições do Enfermeiro Circulante, Ordem dos Enfermeiros, 2010). Como
enfermeira com função circulante desempenhei atividades tendo presente o antes, o durante
a cirurgia, e o fim da intervenção e registos: Confirmei a cirurgia que iria ser realizada na
sala; Preparei com auxilio todo o material e equipamento necessário à cirurgia e efetuei a
verificação do equipamento; Testei o canivete elétrico e o aspirador; Verifiquei a
funcionalidade e a adaptabilidade da marquesa ao tipo de cirurgia, com o apoio da minha
enfermeira orientador, assim como, juntamente com o enfermeiro instrumentista se o carro
estava completo, bem como a integridade das embalagens e kit cirúrgicos; Colaborei no
correto posicionamento do doente; Assisti o enfermeiro instrumentista, fornecendo os
materiais necessários para a mesa, respeitando a técnica asséptica cirúrgica; Colaborei com
o enfermeiro instrumentista e com o auxílio da minha enfermeira orientadora, nas ligações
dos vários equipamentos necessários à cirurgia; Acondicionei e rotulei os produtos
colhidos conforme norma e protocolo do serviço; assegurando o envio das peças
operatórias, providenciando a sua identificação e registo no livro de anatomia patológica
Efetuei registos de enfermagem intra-operatórios em folha de registos própria; Colaborei
com o enfermeiro instrumentista na contagem de compressas e instrumental cirúrgico;
Mantive o cuidado de manter as portas fechadas; Promovi a manutenção de uma sala limpa
e a correta eliminação dos resíduos da sala; Colaborei maioritariamente na execução do
penso de ferida operatória; Após o término da cirurgia, transferi o doente para a UCPA;
Registei materiais de implante e consumíveis e procedi à verificação do material no final
da cirurgia; Preparei a sala, ficando apta para receber outro doente; Providenciei o devido
acondicionamento do instrumental cirúrgico para a esterilização;

- Desenvolver competências na prestação de cuidados especializados ao doente

submetido a cirurgia em contexto de UCPA.

No período pós-operatório o doente fica vulnerável a diversas complicações, pelo

que o conhecimento das principais complicações é fundamental, pois podem ocorrer
alterações hemodinâmicas e metabólicas importantes, agravadas, às vezes, por condições
patológicas do doente prévias (Possari, 2003). O enfermeiro da UCPA mobiliza
conhecimentos e habilidades várias para cuidar da pessoa promovendo a recuperação das
funções vitais, prevenindo complicações, promovendo o autocuidado e a reintegração
60
familiar e social em contexto perioperatório. Como enfermeira de apoio à UCPA:
Verifiquei em cada início de turno, aspiradores, stock de medicação, correto
funcionamento de aspiradores, correto stock de máscaras de aporte de oxigénio;
monitorização e material para a monitorização; Certifiquei-me da existência na UCPA II
do material pediátrico, incluído medicação em dosagens corretas e material de
ressuscitação cardiopulmonar; Verifiquei a identificação correta das peças para anatomia
patológica e correta requisição a ser enviada para o laboratório, devidamente
acondicionada; Diagnostiquei precocemente focos de instabilidade e dei resposta imediata,
pela verificação de sinais vitais com periodicidade de 15 minutos na primeira hora, 30 em
30 minutos por duas horas e depois de hora em hora; Mantive a cabeceira lateralizada em
posição levemente inferior ao corpo para evitar aspiração de secreções em caso de
vómitos; Realizei uma gestão diferenciada da dor e do bem-estar da pessoa otimizando as
respostas; Geri a comunicação interpessoal e a informação na relação terapêutica com o
doente. Realizei balanços hídricos rigorosos, monitorização de sinais vitais, registo de
enfermagem sobre as alterações dignas de registo; Mantive o doente aquecido, utilizado
manta térmica; Procedi à verificação rigorosa de pensos operatórios e procedi à sua
mudança quando necessário; Observei conexão de drenos e sondas, controle do
funcionamento e tipo, aspeto e quantidade da drenagem; Troquei sempre que necessários
drenos aspirativos; Administrei medicamentos conforme prescrição; Controlei eliminação
vesical; Controlei perfusão venosa e gotejamento de soluções medicamentosas; Avaliei a
força e resposta neurológica; Verifiquei condições e coloração da pele; Registei todos os
procedimentos, intercorrências e recomendações de cuidados especiais; Comuniquei com
consistência informação relevante, correta e compreensível sobre o estado do doente
aquando da sua transferência para o serviço de origem.

Para além das atividades realizadas, a prestação de cuidados especializados no

Bloco Operatório foi essencialmente na Unidade de Cuidados Pós Anestésicos, em que a
monitorização invasiva e/ou não invasiva é de grande importância principalmente nas
primeiras horas, dependendo das especialidades e na evolução clínica do doente após
anestesia, a exemplo e como situação mais complexa recordo um doente submetido a
remoção de uma lesão craniana ocupante de espaço, que apresentou uma crise convulsiva
na UCPA agravando os défices neurológicos. Como intervenções, de imediato se notificou
o Anestesista tendo dado, pessoalmente, conhecimento ao Neurocirurgião responsável pelo
procedimento cirúrgico ao doente, atuando-se em conformidade nesta situação de
61
emergências. Assim demonstrei capacidade de reagir perante situações imprevistas e
complexas, no âmbito da minha área de especialização.

O enfermeiro da UCPA desenvolve competências sobretudo na área da prestação de

cuidados e do ambiente seguro, colaborando com toda a equipa multidisciplinar, seguros
através da utilização de estratégias que garantam a qualidade e a gestão do risco. Um
enfermeiro que sabe responder a situações de stress, avalia possíveis complicações pós-
operatórias agindo em conformidade, presta apoio ao doente e família na fase pós-
operatória, assim como diagnostica precocemente focos de instabilidade respondendo
antecipadamente, também faz a gestão da dor e do bem-estar da pessoa, providencia
cuidados à pessoa promovendo o restabelecimento das funções vitais e a recuperação,
assegura a continuidade dos cuidados aos doentes. O enfermeiro de apoio à UCPA
carateriza-se por ser um importante elemento na gestão da informação do doente,
nomeadamente quando este é transferido para outros serviços, (AESOP, 2006).

Aliado aos objetivos específicos foi decisivo conhecer as especificidades dos

Cuidados de Enfermagem inerentes às diferentes especialidades cirúrgicas, uma vez que no
BOC são intervencionados doentes de diferentes especialidades médicas/cirúrgicas, optei
por aprofundar conhecimentos nos cuidados de enfermagem na Unidade de Cuidados Pós-
Anestésicos e por especialidades. Como estratégia, na dúvida, procurava esclarecer junto
da Enfermeira orientadora na UCPA, perita em cuidados pós-anestésicos, pois segundo
Dreyfus (1979); Dreyfus (1981) a enfermeira perita apercebe-se da situação como um
todo, utiliza como paradigmas de base situações concretas que ela já viveu e vai
diretamente ao centro do problema, Benner (1984; 2001) também defende que os
conhecimentos clínicos na perícia clínica são a chave do progresso da prática da
enfermagem e do desenvolvimento da ciência da enfermagem.

Neste contexto pude identificar precocemente potenciais complicações após a

cirurgia/anestesia, como por exemplo o quadro álgico, as náuseas e/ou vómitos,
assegurando junto do Anestesista intervenções minimizadoras dos efeitos secundários da
Anestesia. Possari (2003) afirma que a assistência de enfermagem durante o período pós-
operatório imediato é muito importante e concentra-se em intervenções destinadas a
prevenir ou tratar complicações. Para o efeito também existia na UCPA um documento
realizado pelos profissionais do BOC com os principais cuidados de enfermagem
específicos para cada tipo de cirurgia mais comum.

62
 No início do turno existia uma lista com o tipo de cirurgia que iria ser realizada nas
diferentes suites operatórios, pelo que pude, assim, com pesquisa bibliográfica e
recorrendo à experiência de toda a equipa multidisciplinar, que se mostraram sempre
disponíveis durante todo o estágio, prestar cuidados especializados com maior segurança
enquanto desempenhava as diferentes funções que foram delineadas. No decorrer do
estágio participei em cirurgias a doentes com patologias das áreas de Neurocirurgia,
Ortopedia, Cirurgia Geral, procurando adquirir, na observação e colaboração, os principais
cuidados de enfermagem em especialidades como a Oftalmologia, Urologia, Ginecologia,
Cirurgia Vascular.

Os enfermeiros perioperatórios não se devem caraterizar apenas pelas funções que

prestam. A enfermagem é uma área pautada pelo conhecimento prático e teórico, como
referiu Benner (2005) no seu modelo de desenvolvimento de competências de
enfermagem, o enfermeiro perioperatório deve possuir competências que seguem um
caminho paralelo às suas funções. Também Possari (2003), defende que o doente no pós-
operatório imediato depende plenamente da observação do enfermeiro e dos cuidados
prestados. Este pressuposto consciencializa a cada momento, que os conhecimentos
teórico-práticos devem estar dirigidos sempre para aquilo que é atual, seguro e,
primordialmente, eficaz para o rápido restabelecimento do doente no período de
recuperação anestésica.

A investigação assume uma posição de referencia para o desenvolvimento e

valorização da enfermagem enquanto profissão cientifica. Martins (2008) refere que a
enfermagem percorreu um longo caminho ate adquirir notabilidade e a importância que
desfruta atualmente, tendo contribuído não só para a formação, mas também para o
investimento da investigação. À medida que os enfermeiros foram recebendo formação
mais aprofundada e academicamente elevada, foram surgindo também os estudos de
investigação. As competências habilitam o enfermeiro perioperatório a prestar cuidados de
qualidade enquanto enfermeiro circulante, de apoio à anestesia, instrumentista e enfermeiro
de UCPA, ao doente cirúrgico e sua família, bem como trabalhar numa equipa
multiprofissional e a participar em programas de qualidade e organizar e gerir um bloco
operatório, (AESOP, 2006).

Neste percurso formativo e na fase de integração, procurei identificar necessidades

formativas com o objetivo de contribuir para a melhoria dos cuidados prestados aos

63
doentes em contexto perioperatório. Desenvolvi uma revisão integrativa de literatura sobre
os Diagnósticos de Enfermagem no Pós-Operatório tendo presente a linguagem CIPE®. A
realização deste trabalho permitiu-me consciencializar da importância da implementação
no processo de Enfermagem de uma linguagem uniformizada e passível de demonstrar
indicadores de qualidade na nossa prestação de cuidados enquanto Enfermeiros. Possari
(2003) defende que é importante adotar a sistematização da assistência de enfermagem, é
necessário criar condições que possibilitem efetivar as anotações dos cuidados realizados,
realça também a importância da utilização de um instrumento que facilite o preenchimento
dos dados do doente, os quais são registados com maior rapidez, permitindo uma avaliação
racionalizada das suas condições físicas. Consequentemente, isso fará com que a
assistência de enfermagem na Unidade de cuidados Pós-Anestésicos se torne mais próxima
do doente e humanizada.

Encarei este estágio como um desafio, pude consolidar conhecimentos na minha

prática profissional e permitiu-me de forma crítica e consciente prestar cuidados de
enfermagem especializados baseados em conhecimento científico fundamentado e também
pela partilha de experiências pude transmitir conhecimentos da minha prática profissional
principalmente aos colegas que estavam de integração no Bloco Operatório.

64
 3. CONCLUSÃO

A realização deste relatório de estágio, intitulado de Diagnósticos de Enfermagem

no Pós-Operatório Imediato pretendeu descrever de forma crítico-reflexiva as atividades
desenvolvidas para a consecução dos objetivos e ilustrar com as experiências vivenciadas
nesta tríade de estágios que contribuíram para um aprofundar de conhecimento suportado
na evidência científica e o desenvolvimento de competências de Especialista em
Enfermagem Médico-Cirúrgica.

Este percurso formativo revelou-se numa experiência enriquecedora para o meu

crescimento pessoal e profissional e pautou-se pela motivação e perseverança constante,
sendo estes fatores determinantes no ultrapassar do desafio a que me propus, apesar da
dificuldade em conciliar o exercício das funções com o papel de estudante.

Para cada estágio desenvolvi um portfólio onde consta toda a pesquisa bibliográfica
realizada, bem como o projeto de aprendizagem. No projeto referido, delineei os meus
objetivos para cada estágio, os indicadores de processo e de resultado, permitindo o
planeamento e a consecução dos mesmos.

No estágio realizado na unidade de cuidados intensivos/intermédios, a componente

técnica e científica, a relação estabelecida com o doente e sua família e a pesquisa
bibliográfica, tornou possível a concretização dos meus objetivos dado que os cuidados de
enfermagem à pessoa em situação crítica são cuidados altamente qualificados prestados de
forma contínua à pessoa com uma ou mais funções vitais em risco imediato, em resposta às
necessidades afetadas e permitindo manter as funções básicas de vida, prevenindo
complicações e limitando incapacidades, tendo em vista a recuperação total do doente. De
sublinhar a importância da avaliação inicial e diagnóstica, e a monitorização, e supervisão
constante. Neste estágio aprofundei conhecimentos mas adquiri novos, amadureci
enquanto pessoa e profissional, ao prestar cuidados ao doente crítico e sua família a
vivenciar complexos processos de transição.

No estágio realizado no Bloco Operatório, compreendi e participei nas principais

áreas de competência e intervenção do enfermeiro de Perioperatório. Consolidei e adquiri
competências especializadas, através de reflexões criticas acerca da prática exercida,
pesquisas bibliográficas sobre as variadas temáticas e sobre quais os protocolos e normas
em vigor, complementando o meu estágio e permitindo a consecução dos objetivos

65
delineados. Este estágio veio acrescentar conhecimento cientifico especializado,
permitindo-me dar uma resposta eficaz e eficiente no suprimir das necessidades do doente
no pré, intra e pós-operatório.

A realização da revisão integrativa de literatura constituiu um importante

contributo na prestação de cuidados de enfermagem especializados ao sinalizar os
diagnósticos de enfermagem nos doentes no pós-operatório imediato. O trabalho de revisão
ficou disponível em formato de sebenta na Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos,
tornando-se segundo os enfermeiros do Bloco Operatório numa ferramenta útil para que
futuramente estejam despertos para a aplicação no serviço de plataformas que utilizam a
linguagem CIPE®.

Considero ter cumprido o principal objetivo do presente trabalho, possibilitando-me

tornar o cuidado ao doente e suas famílias mais humanizado, dando respostas às suas
necessidades de caráter físico e biopsicossocial.

66
 4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Decreto-lei nº 104/98 de 21 de Abril) -
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72
APÊNDICES

73
74
´

APÊNDICE I
MANUTENÇÃO VÍTIMA DE TRAUMA NO PRÉ-HOSPITALAR E HOSPITALAR

DISPOSITIVOS DE IMOBILIZAÇÃO: QUE RISCO-BENEFÍCIO NO SEU USO PROLONGADO?

75
76
MANUTENÇÃO VÍTIMA DE TRAUMA NO
PRÉ-HOSPITALAR E HOSPITALAR

DISPOSITIVOS DE IMOBILIZAÇÃO: QUE

RISCO-BENEFÍCIO NO SEU USO
PROLONGADO?

CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM

ÁREA DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA

Docente: Prof. Manuela Madureira

Orientação: Enfª Jani Ferreira

Daniela Filipa Carvalho Gomes

Nº Aluna 192015046

Lisboa, Abril de 2016

77
 ÍNDICE

PÁG.

0.INTRODUÇÃO……………………………………………………………...……… 80

1.TRAUMATISMO VERTEBRO-MEDULAR – conceitos……..…………………………..… 81

2.INTERVENÇÃO PRÉ-HOSPITALAR – Abordagem do doente com suspeita de TVM…. 83

3.INTERVENÇÃO PRÉ-HOSPITALAR – Imobilização no doente vítima de trauma…….. 85

4.INTERVENÇÃO HOSPITALAR – Abordagem do TVM…………………………………... 86

5.Tratamento Médico e Cirúrgico no doente com LM……………………………….……….. 93

5.1Tratamento Farmacológico……………………………………………………………………………… 93

5.2Tratamento Não Cirúrgico……………………………………………………………..……………….. 95

5.3Tratamento Cirúrgico……………………………………………………………………..…………….. 97

6.DISPOSITIVOS DE IMOBILIZAÇÃO: Risco-benefício no seu uso prolongado………… 98

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………..…………………….……… 101

78
 ÍNDICE DE FIGURAS

PÁG.

Figura nº 1. Colar cervical Necloc – Diferentes tamanhos…………………………………… 84

Figura nº2:Principais ortóteses cervicais e suas indicações…………………………………... 96

79
 0. INTRODUÇÃO

O presente trabalho foi realizado no âmbito do Curso de Mestrado de Enfermagem

de Natureza Profissional – Área de Especialização de Enfermagem Médico-Cirúrgica,
inserido no Módulo II, que diz respeito à prestação de cuidados em Unidade de Cuidados
Intensivos/Intermédios.

Após uma análise sobre as necessidade formativas da Unidade de Cuidados

Intensivos Médico-Cirúrgicos, do Hospital de Santa Maria conjuntamente com a minha
orientadora de estágio, surge a necessidade de esclarecer que risco-beneficio existe no uso
prolongado nos dispositivos de imobilização na manutenção da vítima de trauma,
garantindo cuidados especializados, eficazes e eficientes, através de uma revisão de
literatura, procurando práticas baseadas na evidência cientifica.

O trabalho está estruturado em duas grandes áreas, sendo que a primeira aborda a
intervenção ao doente politraumatizado em pré-hospitalar e hospitalar, neste último ainda
está inserido diferentes tipos de tratamento vértebro-medular, quer cirúrgico quer
farmacológico. A segunda área aborda os diferentes dispositivos de imobilização existentes
e as limitações no seu uso de forma incorreta e abusiva, à luz do conhecimento e
investigação de diferentes autores.

Com este trabalho pretende-se não apenas mudar a nossa atuação enquanto
prestadores de cuidados de enfermagem , mas consciencializar os prestadores diretos na
manutenção de um doente vitima de trauma que há determinado comportamentos adotados
pela equipa multidisciplinar que requerem nos dias de hoje uma reformulação, tendo por
base os estudos atualmente realizados sobre a utilização dos dispositivos de imobilização

80
1. TRAUMATISMO VERTEBRO-MEDULAR - conceitos

O traumatismo é um conjunto de manifestações locais ou gerais provocadas por

uma ação violenta de um agente traumático contra o organismo.

O TVM (Traumatismo Vértebro-Medular) ocorre quando forças energéticas

externas atingem o corpo, de forma direta ou indireta, podendo deste modo causar
alterações estruturais ou fisiológicas dos elementos componentes da coluna vertebral e/ou
medula espinhal. A lesão óssea e a lesão medular podem resultar de compressão, tração ou
ruptura de tecidos, sendo rara a secção física da medula. O traumatismo da medula pode
ser acrescido, secundariamente, pela isquémia e subsequente edema. (Swearingen e Keen,
2001).

A maior parte das vezes trata-se de um traumatismo vertebro-medular relacionado

com trauma mecânico, resultante de acidentes de viação, de trabalho, de prática desportiva,
entre outros, resultando as lesões das forças suportadas durante uma rápida mudança de
velocidade de desaceleração.

Segundo o Guia de Boa Prática de Cuidados de Enfermagem à Pessoa com

Traumatismo Vértebro-Medular, pela Ordem dos Enfermeiros (2009), os eventos
imediatos de um traumatismo podem originar danos medulares devido a:

1. Fratura dos corpos vertebrais com compressão pelos fragmentos;

2. Deslocação dos corpos vertebrais com perda do diâmetro normal do canal

raquidiano;

3. Estreitamento do diâmetro do canal raquidiano sem fratura óssea;

4. Tração da espinal-medula com a lesão das estruturas neurológicas

As regiões da coluna vertebral mais frequentemente atingidas estão situadas entre C5 e

C7 na região cervical, e entre T12 e L2 na região dorsolombar, devido à grande mobilidade
e instabilidade biomecânica da coluna nestas áreas.

81
 O traumatismo da coluna vertebral e medular (TVM) pode apresentar vários graus
de gravidade mediante o tipo de lesão e o nível da mesma que serão descritos de seguida
(Caderno OE, 2009)

Deste modo a avaliação da lesão vértebro-medular pode compreender dois níveis:

nível neurológico – avaliado através do exame neurológico e é considerado como sendo o
segmento mais caudal da medula espinhal que apresenta as funções sensitivas (nível
sensitivos) e funções motoras (nível motor) normais de ambos os lados; nível esquelético -
avaliado através de exame imagiológico, em que refere a vértebra ou o segmento com
lesão.

Swearing e Keen (2001) afirmam que atendendo ao nível funcional, as lesões da

medula espinhal podem ainda ser classificadas como completas – implica a ausência de
todo o movimento, função sensorial ou vasomotora abaixo do nível da lesão e incompleta
– que significa a existência de alguma percentagem de movimento ou função sensorial
abaixo do nível da lesão.

Um doente com TVM pode-se apresentar inicialmente estável do ponto de vista

hemodinâmico, embora deve ter sido sempre em conta o elevado risco de deterioração
neurológica secundária que está associada ao edema que se desenvolve nas horas/dias após
o traumatismo e onde a isquémia assume um papel preponderante, podendo levar a um
quadro de instabilidade hemodinâmica e ventilatória, obrigando a uma manutenção
rigorosa deste tipo de lesões em contexto de cuidados intensivos, (Ponce e Mendes, 2015)

O profissional de saúde é responsável por prevenir o agravamento das lesões da

medula espinhal, complicações cardiovasculares e respiratórias e estabilizar a pessoa do
ponto de vista hemodinâmico. Uma vez que quase todos os sistemas são afetados, a
prestação de cuidados inclui necessariamente a nutrição, eliminação, integridade da pele,
mobilidade e apoio psicológico. A prevenção de todas e quaisquer complicações que
possam atrasar ou impedir a reabilitação é também um dos objetivos da prestação de
cuidados de Enfermagem em cuidados intensivos.

82
2. INTERVENÇÃO PRÉ-HOSPITALAR – Abordagem do doente com suspeita
de TVM

A crescente capacidade e aptidão em mantermos a vida e estabilizarmos a coluna

nos lesionados vertebro-medulares, faz com que existam cada vez mais sobreviventes. O
objetivo da abordagem pré-hospitalar é a estabilização imediata da vítima, incluindo a
estabilização da coluna e, o transporte. Esta atuação baseia-se sempre segundo a
terminologia internacional de prioridades. Qualquer condição com risco de vida deve ser
imediatamente abordada e se possível resolvida antes de continuar o processo de avaliação
(avaliação vertical). Ou seja, não deverá avançar para o passo seguinte da avaliação sem
antes resolver a condição que põe em risco a vida, in Manual de TAS/TAT – Abordagem à
vítima (2012)

A (Airway) – Via aérea com estabilização cervical

B (Breathing) – Ventilação e oxigenação

C (Circulation) – Circulação com controlo da Hemorragia

D (Disability) – Disfunção Neurológica

E (Exposure) – Exposição com controlo da Temperatura

A imobilização de uma pessoa com suspeita de TVM de ser realizada no local do

acidente nos cuidados do pré-hospitalar, esta imobilização deve-se manter durante o
transporte e no serviço de urgência até exclusão ou tratamento adequado. Todas as vítimas
devem ser protegidas de um agravamento da lesão primária até estar excluída a hipótese de
TVM. Sucintamente, será apresentando os cuidados que devem ser prestados em contexto
pré-hospitalar, tendo presente a terminologia internacional de prioridades anteriormente
descritas.

A – Via áerea

A permeabilidade das vias aéreas deve ser corretamente avaliada, para garantir a
oxigenação dos órgãos vitais. Vítimas de acidente com ventilação espontânea deverão

83
receber especial atenção aquando do agravamento neurológico pelo risco de aspiração de
vómito, sendo critério para uma possível entubação naso/orogástrica, não esquecendo das
contra-indicações em doentes com TCE e TCF grave. Se a vítima se encontra em risco de
vida eminente, iniciam‑se manobras de live saving, assegurando a permeabilidade da via
aérea, prevenindo a sua obstrução, com prévia proteção cervical: colocar colar cervical,
aspirar secreções na orofaringe, retirar corpos estranhos e colocar tubo de Guedell.

Figura nº 1. Colar cervical Necloc – Diferentes tamanhos

B – Ventilação

Se não houver a capacidade de manter a via aérea permeável e consequente

incapacidade para oxigenação a entubação traqueal está indicada em: vítimas inconsciente
com score na escala de Coma de Glasgow inferior a 8; Risco elevado de aspiração de
conteúdo gástrico e previsível obstrução das vias aéreas; compromisso das vias aéreas por
obstrução anatómico-mecânica; dispneia/apneia

C – Circulação

É essencial a monitorização de parâmetros vitais como a tensão arterial e a

frequência cardíaca, pelo sério risco de hipotensão pela hemorragias que poderão estar
associadas. Evitar o aumento da Pressão intracraniana e melhorar a pressão de perfusão
cerebral também são cuidados a ter para a manutenção do doente vítima de trauma.
84
D – Disfunção neurológica

Proceder à avaliação neurológica através da escala de coma de Glasgow antes da

sedação provável. Se existirem sinais de hiperventilação intracraniana (alterações do
estado de consciência, cefaleias, náuseas, vómitos, ventilação irregular, bradicardia e/ou
hipertensão arterial), deverá recorrer-se a terapêutica diurética de acordo com cada
situação.

E – Exposição

A exposição permite observar com pormenor qualquer lesão que possa ter passado
despercebida pelo uso da roupa. Deve-se manter a vítima aquecida, utilizando mantas
isotérmicas, pois as vítimas com LM completa têm incapacidade de vasoconstrição devido
ao bloqueio simpático o que pode levar à perda de calor e uma evolução rápida para a
hipotermia e ao posterior controlo de uma hemorragia ativa. É ainda importante obter
dados relevantes das circunstâncias em que ocorreu o acidente: tipo, direção, intensidade
das forças envolvidas, mecânica dos traumatismo, estado geral da vítima.

3. INTERVENÇÃO PRÉ-HOSPITALAR – Imobilização no doente vítima de

trauma

Na imobilização do doente com suspeita de LM, devem ser seguidas as

recomendações para evitar o agravamento das lesões existentes ou potenciais. É primordial
assegurar o correto alinhamento da coluna, estabilizando-a com a colocação de colar
cervical rígido, como por exemplo o vulgarmente conhecido como Necloc, com apoio de
mento e de tamanho adequado; imobilizadores laterais da cabeça; plano duro com aranha
ou maca de vácuo. O movimento da vítima, sobretudo nas rotações, tem de ser feito em
bloco através da utilização de duas técnicas: com a técnica de rolamento e colocada em
plano duro com aranha; com técnica de levantamento em bloco, sendo no mínimo
necessárias cinco pessoas se não existir material auxiliar como maca coquille, scoop ou
vulgarmente conhecida por “pluma”.

85
 Plano Duro. ( Moss et al 2013)
Objetivo: Manter a estabilidade da coluna cervical numa vítima com suspeita de TVM;

Indicações: Quando há suspeita de LM e quando é necessário proceder à imobilização

rápida de uma vítima instável;

Contra-Indicações: Deve ser utilizado apenas durante o tempo indispensável pois o

seu uso prolongado pode provocar úlceras de pressão.

Maca Pluma (Scoop). (Moss et al 2013)

Em caso de TVM é só utilizada para transferência para o plano duro, pode ser feito por
três elementos.
Não pode ser usada como maca de transporte.

Maca de vácuo (Coquille). (Moss et al 2013)

Deve estar sobre uma superfície plana, rígida e regular (ex: plano duro);
Em caso de vómito pode virar-se o doente em bloco;
Em caso de RCP é uma base segura e sólida;
Retira vítimas de espaços reduzidos.

4. INTERVENÇÃO HOSPITALAR – Abordagem do TVM

A avaliação do doente com suspeita de TVM tem de ser enquadrada no conceito

mais global do doente politraumatizado com um abordagem sistematizada de acordo com
as guidelines instituídas – ABCDE. No serviço de Urgência o objetivo fundamental é
prevenir as complicações que ponham em risco de vida o doente, garantindo a otimização e
funcionamento de todos os sistemas orgânicos, sendo que numa Unidade de Cuidados

86
Intensivos as intervenções dos profissionais de saúde são no sentido de prevenir o
agravamento das lesões e estabilizar o doente do ponto de vista hemodinâmico.

Sucintamente e de acordo com o Guia de boa prática de Cuidados de Enfermagem à

pessoa com traumatismo vértebro-medular (2009), os cuidados a prestar à vitima aquando
da sua chegada à Urgência – Sala de Reanimação são os descritos a seguir:

Oxigenação
• Aspirar vias aéreas se necessário .
• Preparar material para intubação (SOS) .
• Ligar ao ventilador (SOS); o modo ventilatório será de acordo com a situação clínica
de cada pessoa .
• Administrar O2 em alta concentração, numa lesão acima de T6 (no choque
neurogénico – previne a bradicardia ou assistolia) .

Imobilização
• Alinhar a coluna.
• Colocar colar cervical com apoio de mento e tamanho adequado.
• Colocar plano duro com aranhas.

Monitorização dos Sinais Vitais

• Manter a TA sistólica = 90 mmHg (previne a hipotensão no choque medular).
• Hidratar com cuidado (risco de sobrecarga cardíaca e / ou agravamento de edema
cerebral).
• Administrar terapêutica de acordo com prescrição clínica.
• Repor eletrólitos (em função dos resultados laboratoriais).
• Manter ou iniciar o protocolo da Metilprednisolona.
• Administrar vacinação antitetânica (se necessário).

87
 Sonda Gástrica com Aspiração Contínua
• Previne vómitos, aspiração do conteúdo gástrico, distensão gástrica e abdominal.
• Fornece indicações de outras lesões internas (ex . hemorragia interna).

Drenagem Vesical
• Avaliar débitos urinários e prevenir a distensão da bexiga .

Vigilância e Regulação da Temperatura

• Cobrir a pessoa de preferência com mantas isotérmicas. A diminuição do tónus
simpático leva a uma vasodilatação permanente, com perda de temperatura em
ambientes frios e incapacidade de transpirar, como defesa, quando há aumento da
temperatura .

Exames Radiológicos (exceto se já tiverem sido efetuados)

• Radiograma da coluna cervical frente e perfil (permite identificar cerca de 90% das
lesões cervicais).
• Radiograma para visualização da transição de C7 e T1 (em casos excepcionais).
• Radiograma da coluna dorsal e lombar, frente e perfil, tórax e bacia (de acordo com
a situação).
• Se a pessoa se encontra inconsciente, pode ser necessário o estudo completo da
coluna;
• TAC, para esclarecimento ou confirmação da lesão;
• RM, em situações específicas.

Após a normalização das funções vitais, procede-se a uma avaliação secundária e à

recolha de todas as informações sobre a vítima e as circunstâncias do acidente.

Como já tinha sido referido anteriormente, as intervenções dos profissionais de

saúde são também prestados com o objetivo de prevenir o agravamento destas mesmas
lesões e futuras complicações, deste modo é importante proceder à manutenção dos
cuidados numa unidade especializada, nomeadamente unidades de cuidados intensivos,
garantindo assim a estabilização de todos os sistemas potencialmente afetados.

88
 Ventilação
• Movimentos respiratórios pouco amplos ou ausentes, com consequente ventilação
ineficaz, surgindo hipoxia. Se não houver intervenção eficaz, pode ocorrer
paragem respiratória e até mesmo a morte;
• Paralisia de músculos respiratórios (consoante o nível da lesão), surgindo a estase
e a acumulação de secreções por ineficácia dos mecanismos de limpeza;
• Avaliação permanente da função respiratória, através de gasimetrias seriadas e de
exames radiológicos para eventual ventilação mecânica ou não;
• O nível da LM dita o grau de alteração do padrão respiratório e das trocas gasosas:
uma lesão completa acima de C4 paralisa o diafragma e é inevitável a ventilação
mecânica;
• LM acima de T6 tem alto risco de aspiração do conteúdo gástrico devido à
depressão do reflexo da tosse e diminuição da motilidade gástrica.

Circulação
• Risco de instabilidade cardiovascular é elevado em doentes com LM entre C3 e
C5, surgindo também alterações nas lesões acima de T6,conduzindo a uma
hipertonia vagal, bradicardia e a perda de tónus simpático arterial, responsável pela
hipotensão;
• Pressão arterial sistólica tolerada de 90mmHg, exigindo uma administração
cuidadosa de líquidos endovenosos, uma vez que existe o perigo de surgir edema
pulmonar; Para despiste desta complicação poderá ser importante a monitorização
da PVC;
• Doentes com LM alta, apresentam com frequência bradisritmias que podem
evoluir para paragem cardio-respiratória durante a aspiração traqueal, por
diminuição do PO2, para prevenir esta complicação é importante híper-oxigenar a
pessoa, imediatamente antes e após a aspiração de secreções;

89
 Mobilidade
• A força muscular diminui até 15% por semana; a redução de atividade muscular
compromete a irrigação sanguínea e a atividade metabólica, com diminuição do
débito de oxigénio e atrofia muscular;
• Em situações de TVM está comprometida a oxigenação dos tecidos e
consequentemente poderá surgir isquémia, anóxia, necrose e infeção – fatores de
risco que levam ao aparecimento de úlceras de pressão;
• Para maximizar a mobilidade e integridade da pele, os cuidados de enfermagem ao
doente com LM devem incluir o alinhamento da coluna vertebral, avaliar a melhoria
ou a deterioração da integridade cutânea, facilitar a mobilidade progressivamente e
prevenir complicações.

É de conhecimento geral que devido às alterações de sensibilidade, mobilidade e

vasculares as úlceras de pressão são um risco presente que poderão surgir em poucas horas,
deste modo os doentes com LM devem ser posicionadas de modo a que o seu peso corporal
esteja repartido por toda a superfície da cama, respeitando sempre o alinhamento da
coluna. Cuidados de Enfermagem prestados, tais como a manutenção do leito limpo, seco e
sem rugas, alimentação e hidratação adequada, são de elevada importância na prevenção
do aparecimento de úlceras de pressão.

Em situações especificas de TVM da coluna cervical, poderá o tratamento ser

efetuado sujeitando o doente a uma tração esquelética realizada em cama tipo Stryker.
Existe uma sequência de procedimentos a realizar quer em decúbito dorsal quer em ventral
em Cama tipo Stryker (Guida de Boa Prática de cuidados de Enfermagem à Pessoa com
Traumatismo Vértebro-Medular, 2009)

90
 Procedimento no Decúbito Dorsal em Cama Tipo Stryker
• Explicar clara e sucintamente todo o procedimento à pessoa para que possa
colaborar na realização dos procedimentos e na manutenção do alinhamento da
coluna .
• Colocar, se necessário, superfícies redutoras de pressão (almofadas de gel) na
região occipital, sacro‑coccígea, cotovelos, mantendo sempre o eixo de tração .
• Posicionar a pessoa em dorsal, no centro do colchão, sobre o tabuleiro dorsal da
cama, com a coluna alinhada seguindo o eixo axial imaginário traçado pela tração
que passa pela ponta do nariz, umbigo e termina entre os membros inferiores .
• Colocar apoios laterais móveis .
• Apoiar os membros superiores nos apoios laterais móveis de braços, em ligeira
abdução e flexão do cotovelo, com as mãos apoiadas e o polegar em posição
funcional, em particular se a pessoa apresenta défices motores e/ou sensitivos a
este nível .
• Colocar os antebraços sobre uma almofada pequena que os eleve a um nível
superior ao dos braços para prevenção de edema, com o cotovelo livre, podendo
fazer‑se uma ligeira flexão do mesmo, em particular se a pessoa apresenta défices
motores e/ou sensitivos a este nível .
• Colocar os membros inferiores em extensão, caso a pessoa apresente défices
neurológicos a este nível, com almofadas pequenas sob a região trocanteriana, de
modo a prevenir a rotação externa .
• Pedir à pessoa para evitar movimentos de flexão e/ou rotação da região cervical .
• Solicitar à pessoa, se esta não apresentar défices motores ao nível dos membros
inferiores, para evitar movimentos de rotação do corpo e movimentos que
promovam a progressão do corpo no sentido cefálico, de forma a não anular a
força exercida pela tração .

91
 Procedimento no Decúbito Ventral em Cama Tipo Stryker
• Explicar à pessoa o procedimento a que vai ser submetido, assegurando‑se que as
suas necessidades fisiológicas imediatas estão satisfeitas .
• Retirar apoios laterais móveis de braços .
• Posicionar o pessoa com os membros inferiores em extensão e os membros
superiores junto ao corpo, com as palmas das mãos debaixo das coxas .
• Colocar, se necessário, superfícies redutoras de pressão (almofadas de gel) na região
frontal, ombros, cristas ilíacas e joelhos, mantendo sempre o eixo de tração . Antes
de realizar a mudança de decúbito é o momento ideal para colocar estas superfícies
sobre as áreas a proteger, pois não será necessário correr o risco de alterar o eixo de
tração para as colocar quando a pessoa já se encontrar em ventral .
• Colocar o tabuleiro ventral em cima da pessoa e fixá‑lo à base da cama, enroscando
a porca do sistema de fixação dos tabuleiros .
• Assegurar que os ombros serão apoiados pelo tabuleiro superior e que a região
frontal será apoiada pelo apoio específico do tabuleiro superior .
• Reposicionar sistemas de drenagem de modo a permitir a rotação dos tabuleiros .
• Adaptar o arco que permite a rotação lateral dos planos, fechá‑lo e travá‑lo .
• Retirar espigão do sistema de segurança, travão do plano da cama .
• Rodar lateralmente e de forma contínua os tabuleiros da cama, até travar o arco .
• Colocar espigão do sistema de segurança .
• Destravar o arco e retirá‑lo .
• Retirar o tabuleiro dorsal de cima da pessoa .
• Posicionar a pessoa em decúbito ventral atendendo particularmente ao alinhamento
da coluna, ao apoio da região frontal, ombros, e ao posicionamento dos pés (devem
ultrapassar o tabuleiro e cair livremente sem qualquer tipo de apoio) .
• Colocar apoios laterais móveis de braços .
• Apoiar os membros superiores em abdução, flexão do cotovelo, com as mãos
apoiadas e o polegar em posição funcional nos apoios laterais móveis de braços, em
particular se a pessoa apresenta défices motores e/ou sensitivos a este nível . Caso
não apresente défices, esta pode preferir ficar com os braços livres para realizar
atividades como higiene oral, alimentação, leitura, utilizando o apoio móvel que se
encontra sob o tabuleiro .
• Confirmar que a pessoa se encontra confortável .
• Pedir à pessoa para evitar movimentos de flexão e/ou rotação da região cervical .
• Solicitar à pessoa, se esta não apresentar défices motores ao nível dos membros
inferiores, para evitar movimentos de rotação do corpo e que promovam a
progressão do corpo no sentido cefálico de forma a não anular a força exercida pela
tração .
• Acordar o período de decúbito ventral, atendendo à tolerância da pessoa e aos
cuidados a prestar .

92
 A alternância de decúbitos, em cama tipo Stryker, pode comprometer gravemente a
função respiratória em doentes com défice neurológico, por diminuição da amplitude
respiratória, paralisia de músculos respiratórios, choque medular, associado às implicações
a nível dos centros nervosos medulares, função do músculo cardíaco e circulação de
retorno.

Para a execução da mobilização, alternância de decúbito e posicionamento é

necessária a presença de pelo menos dois enfermeiros, tornando o procedimento mais
rápido e seguro.

Eliminação
• O controle da eliminação vesical e intestinal aumenta a auto-estima e facilita a
reintegração social e familiar;
• A Enfermagem tem um papel fundamental de autonomia, pelos conhecimentos que
lhe são próprios.

5. Tratamento Médico e Cirúrgico no doente com LM

Depois de realizado o diagnóstico, logo que for possível as fraturas serão reduzidas
e estabilizadas com o objetivo de preservar a função neurológica, restabelecendo deste
modo a função máxima do doente, prevenindo incapacidades futuras.

O procedimento terapêutico sofre influência de fatores com a existência ou não de

lesão neurológica, localizada da fratura vertebral, estabilidade ou instabilidade da lesão,
presença de lesões associadas, experiência clínica e filosofia de tratamento e ainda dos
recursos disponíveis para o tratamento. (Caderno OE, 2009). Deste modo, o tratamento
poderá ser realizado em três vertentes: farmacológica, não cirúrgica e cirúrgica.

5.1. Tratamento Farmacológico

A patogenia da lesão medular divide-se em duas fases. A lesão primária ocorre

imediatamente, e caracteriza-se por compressão, contusão ou, raramente, secção completa
da medula espinhal. A lesão secundária ocorre ao longo de vários dias e envolve diversos
93
processos, como inflamação, edema, isquémia, hemorragia, desequilíbrios eletrolíticos.
Esses fenômenos levam à expansão da lesão primária e cavitação da medula. As
terapêuticas farmacológicas para o trauma vértebro-medular têm como objetivo inibir esses
processos ou estimular a regeneração da medula. (RAMOS, 2015).

A metilprednisolona, usada frequentemente no tratamento da lesão medular aguda,

mostrou evidência de benefícios nos estudos National Acute Spinal Cord Injury Survey
(NASCIS) II e NASCIS III. No entanto, estes mesmos achados não foram reproduzidos em
outros estudos e o uso de metilprednisolona é cada vez mais controverso, pelo risco de
complicações potencialmente sérias, em comparação com benefícios modestos.

No nosso país não é uniformemente aceite e prescrita, sendo alvo de críticas

relativamente ao seu efeito protetor e às suas complicações. Apesar de nem sempre estar
relatada a evidência de maior incidência de complicações ou mortalidade com o
tratamento, as complicações decorrentes do uso de metilprednisolona são habitualmente
devido ao efeito imunossupressor e aos efeitos metabólicos (hiperglicemia). Segundo
Ramos (2015), nos doentes internados em cuidados intensivos verificou-se um aumento
significativo do risco de infeções, principalmente respiratórias e de hiperglicemia. Não
houve no entanto diferenças estatisticamente significativas na mortalidade e não se
verificaram diferenças na função neurológica à alta entre os doentes tratados e não
tratados. Ainda no presente artigo de revisão Ramos (2015) afirma que atualmente o
tratamento farmacológico com metilprednisolona é usado apenas em doentes com lesão
medular incompleta, nas primeiro oito horas após a lesão, uma vez que não observaram
benefícios deste tratamento em doentes com lesão completa.

Administração de Metilprednisolona IV na LM até à 3.ª hora após a lesão

• Um bólus de 30 mg / kg / peso (valor médio: 2 g de Metilprednisolona diluído em

100 cc de Soro Fisiológico) durante 15 minutos .
• Intervalo de 45 minutos .
• Iniciar perfusão contínua de 5,4 mg / kg / hora de Metilprednisolona (valor médio
de 8 g), diluída num frasco de 1000 cc de Soro Fisiológico e administrar a 44 ml /
hora até perfazer as 24 horas .

94
 Entre a 3.ª e a 8.ª Hora Após a Lesão

• Um bólus de 30 mg / kg / peso (valor médio: 2 g de Metilprednisolona diluído em

100 cc de Soro Fisiológico) durante 15 minutos .
• Intervalo de 45 minutos .
• Iniciar perfusão contínua de 5,4 mg / kg / hora de Metilprednisolona (valor médio
de 16 g), diluída em dois frascos de 1000 cc de Soro Fisiológico e administrar a
44 ml / hora até perfazer as 48 horas.

5.2. Tratamento Não Cirúrgico

Em fraturas estáveis em que não haja nenhuma outra lesão associada, ou não
havendo possibilidade de tratamento definitivo, o tratamento a aplicar será o método não
cirúrgico por meio de repouso no leito, aplicação de ortóteses ou mesmo mobilização
precoce. De seguida será descrito que métodos devem ser utilizados na lesão cervical e na
lesão dorso-lombar.

Lesão Cervical

Na lesão óssea cervical, com ou sem lesão, o tratamento

compreende a imobilização do local da fratura e realinhamento
do canal vertbral se necessário por meio de tração

Imobilização cervical inicialmente realizada com a colocação de

colar Filadélfia, podend haver posteriomente indicação para
outro tipo de ortótese

Doentes com indicação para realização de realinhamento do canal

vertebral por tração esquelética, poderá ser colocada em cama tipo
Stryker

A tração é obtida através da colocação de compasso craniano, que

recebe uma traçao efetuada com pesos no sentido axial em relação ao
eixo normal da coluna. O peso aplicado na tração é aproximadamente
10% peso corporal, variano de com acordo com a gravidade da lesão, a
existência ou não de luxação, do nível da lesão e do critério clínico

Após o realinhamento por tração esquelética, a pessoa poderá ser 95

sujeita a intervenção cirúrgica, para estabilização e fixação, ou
poderá ser aplicado um dispositivo de tração em halo
 Lesão Dorsolombar

Lesões estáveis de coluna dorsolombar não causam

desalinhamento do canal vertebral. A consolidação
destas fraturas consegue-se pelo repouso em cama
plana, por um longo período de três semanas e
posteriormente a utilização de uma imobilização
ortótica externa.

Existem diversos tipos de materiais de ortóteses para

proporionar graus diferentes de fixação da coluna
vetebral. As ortóteses restringem, mas não impedem
completamente, os movimentos na região cervical,
torácica ou lombar.

As ortóteses rígidas controlam melhor a posição da coluna através da aplicação de

forças externas. Ortóteses menos rígidas podem ser usadas para o alívio de dores
musculares ou auxílio na recuperação de fraturas mais estáveis, sendo, nesta situação,
utilizadas para auxiliar a recuperação da coluna e da musculatura e não para preservar a
sua integridade estrutural, (Joaquim et al. 2009).

Figura nº2:Principais ortóteses cervicais e suas indicações (Joaquim, et al 2009)

96
5.3. Tratamento Cirúrgico

Se as condições gerais do doente permitirem a indicação o para ao tratamento

cirúrgico inclui: lesões abertas com exposição de medula espinhal; défice neurológico
após intervalo de tempo sem sintomas; défice neurológico progressivo; fraturas irredutíveis
por meios conservadores; existência de lesões associadas que impeçam a realização de
tratamento conservador; risco de lesão neurológica devido a instabilidade por rutura de
ligamento e tendões, incapacidade de manter o normal alinhamento da coluna e
compressão do canal vertebral.

Tem ainda como objetivos a preservação da anatomia e função da medula espinhal,

evitando deste modo lesões adicionais, favorecendo a sua recuperação; redução de fratura
com restauração do alinhamento do segmento vertebral lesado; estabilização do segmento
vertebral lesado, de modo a prevenir complicações gerais e locais .

Os tratamentos cirúrgicos possíveis de serem executados com o objetivo real de se

conseguir a descompressão e posterior estabilização são descritos abaixo

• Resseção de partes de uma ou mais lâminas vertebrais,

Laminectomia permitindo a descompressão e remoção de fragmentos
ósseos ou material discal do canal vertebral

• Extração total ou parcial de um disco invertebral

Discectomia herniado

• Fixação de duas ou mais vértebras de modo a

conseguir estabildiade e evitar os movimentos. A fusão
Artrodese espinhal é promovida pela inserção de enxerto ósseo
e/ou implantes tipo cage

• Redução, realinhamento e estabilização vertical efetua-

se através de instrumentação e fixaçãovertebral com
Osteossíntese materiaissintéticos rígidos aplicados nos elementos
posteriores da coluna vertebral.

97
6. DISPOSITIVOS DE IMOBILIZAÇÃO: Risco-benefício no seu uso
prolongado

Tem surgido ao longo da prática profissional algumas controvérsias em relação ao

uso abusivo dos dispositivos de imobilização nos doentes vitimas de trauma,
nomeadamente dos colares cervicais com apoios laterais e do plano duro, pois é de senso
comum que todas as vítimas de trauma terão potencialmente uma lesão medular até
exclusão por meios complementares de diagnóstico. Estudos recentes demonstram que
existe evidência insuficiente que suporte as guidelines no que diz respeito a imobilização
recomenda pela Advanced Trauma Life Suport.

A combinação de um colar cervical rígido com apoios laterais é altamente

preconizado no nosso dia a dia, o racional para esta técnica é que dois imobilizadores
diferentes provavelmente resultam numa melhor imobilização e desta forma uma técnica
mais segura. Contudo, existem segundo Holla (2012) evidências insuficientes que
suportem estas guidelines, tendo realizado um estudo sobre o efeito dos diferentes
dispositivos de imobilização, nomeadamente colar cervical rígido e apoios laterais com
cintas de fixação. Neste mesmo estudo, os dez voluntários selecionados foram alvo de um
estudo experimental em que teriam que usar o colar cervical, os apoios laterais com as
cintas imobilizadoras no plano duro, e a combinação destes dois dispositivos. Aos
voluntários foi pedido que realizassem movimentos de flexão, extensão, lateralização e
rotação o máximo possível com os diferentes dispositivos de imobilização colocados. A
amplitude de movimentos sem imobilizadores foi considerado 100% em relação a um
movimento de amplitude normal.

Surpreendentemente com o colar cervical os movimentos realizados eram limitados

em pelo menos 34%; com os apoios laterais colocados juntamente com as cintas de velcro
este valor diminui para o simbólico valor de 12%; com o colar cervical, apoios laterais e
cinta de velcro este valor não era reduzido em comparação com o anterior. Este estudo só
veio evidenciar que a aplicação de colar cervical juntamente com apoios laterais e as
respetivas cintas de velcro não providenciava uma imobilização extra da cervical.

Ainda é de conhecimento, segundo Holla (2012) que grande parte dos colares
cervicais rígidos não imobilizam totalmente a coluna cervical, uma vez que com diferentes

98
colares rígidos é possível um movimento de flexão-extensão em 19º, 46º de rotação axial e
pelo menos 45º de movimento de lateralização. O uso de sacos de areia e fita adesiva era
mais eficaz na imobilização da cervical do que qualquer colar. A adição de um colar
Philadelphia concomitantemente com os sacos de areia reduz os movimentos de extensão
de 15º para 7º. Ainda no presente estudo a colocação de apoios laterais com as cintas de
velcro vulgarmente conhecidas nos dias de hoje, limitavam os movimentos de mobilização
em < 15º. Apesar do número de sujeitos ser limitador no estudo, tornou-se óbvio que a
combinação dos dois tipos diferentes de imobilizadores não providencia imobilização
extra.

Smith (2014) afirma que sequelas significativas podem ocorrer com apenas 48h a
72h de imobilização com colares cervicais rígidos e que os doentes com imobilização
cervical podem correr sério risco de morbilidade relacionada com trombose venosa
profunda, pneumonia de aspiração, aumento da pressão intracraniana e atrasar tratamento
cirúrgico por aumento da estadia do doente numa unidade de cuidados intensivos. É
necessário avaliar o risco-beneficio de uma lesão cervical associado ao uso prolongado de
imobilização. Reforçando o artigo de Smith (2014), Holla (2012) já descrevia no seu que
um colar cervical assemelha-se a um torniquete, uma vez que comprime a veia jugular com
uma pressão superior a 10mmHg, comprometendo deste modo a pressão intracraniana.

A imobilização da cervical com colar é apenas possível pois estes dispositivos

imobilizam pela compressão da mandibula, não permitindo a abertura da boca. Posto isto,
limitar a abertura da cavidade oral poderá tornar-se um risco pela incapacidade de remover
possíveis peças dentárias, aspiração de conteúdo alimentar ou até mesmo conteúdo
hemático, ventilação por entubação traqueal poderá tornar-se difícil.

Com as evidências acima descritas, faz sentido afirmar que a utilização do colar
cervical rígido pode ser usado temporariamente na imobilização da cervical no momento
da extração da vitima do local do acidente, mas deverá ser removido quando os apoios
laterais e as cintas de fixação estão colocadas.

Num artigo de revisão de literatura publicado por Bledsoe (2015) no Journal of

emergency Medical Services, sediada em San Diego, é afirmado que ao longo dos últimos
anos o número de doentes vítimas de trauma com tetraplegia, ou seja, com lesão cervical
grave, tem diminuído. Em doentes que estão conscientes e estáveis, a incidência de lesões
clinicamente significativas da coluna cervical é extremamente baixa.
99
 O mesmo artigo publicado em Janeiro de 2015, refere ainda que a National
Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) e a Canadian C-spine têm
realizado conjuntamente trabalho para auxiliar os clínicos a determinar que pacientes com
possível lesão cervical requerem de diagnóstico por imagem. Sucintamente se o doente não
necessitar da realização de exame imagiológico, não terá necessidade de imobilização. Esta
tem sido a base para o desenvolvimento de protocolos de imobilização da coluna vertebral
utilizadas.

A utilização de plano duro também é um dispositivo de imobilização altamente

padronizado para doentes com suspeita de trauma vértebro-medular, com o intuito de
minimizar o risco de lesão oculta. O seu uso prolongado pode induzir dor, agitação motora
no doente, compromisso respiratório e alteração da perfusão tecidular em pontos
anatómicos de pressão, levando ao aparecimento de úlceras de pressão. Um período de
apenas 30 minutos num plano duro é o suficiente para provocar alterações de hipoxia
tecidular na região sacro-coccigea. (White et al. 2014).

A National Association of EMS Physicians e a American College of Surgeons

Comittee on Trauma (2015) afirmaram que perante um doente vitima de trauma o plano
duro deve ser utilizado em situações de trauma contuso com consequente alteração do
estado de consciência, alteração de sensibilidade ou dor na coluna vertebral; alteração
neurológica em que exista alteração da força muscular; deformação anatómica da coluna
vertebral; mecanismo da lesão; intoxicação etílica ou toxifilica; dificuldade na
comunicação. Doentes com score de 15 na escala de coma de Glasgow; sem alterações
anatómicas evidentes na coluna vertebral; sem queixas neurológicas nem intoxicação
evidente não beneficiam de imobilização em plano duro.

White et al (2014) reforça a posição de que o plano duro deverá ser removido o
mais cedo possível aquando da chegada da vítima aos serviços de urgência antes mesmo da
avaliação clinica ou imagiológica, evitando a permanência prolongada do doente sob o
plano duro e os riscos inerentes.

Apesar dos artigos de revisão mencionados anteriormente, todos os doentes vítimas

de trauma devem ser abordados de forma específica e receber cuidados direcionados para a
possibilidade de existir lesão medular. Mas na atualidade têm surgido imensas dúvidas
sobre a utilização quase que padronizada dos dispositivos de imobilização e qual a sua
verdadeira função.
100
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 Bledsoe, B. (2015) Why EMS Should Limit the Use of Rigid Cervical Collars -
Making the case for soft collars and alternative methods of spinal stabilization.
Journal of Emergency Medical Services [online]. [visitado 2016-03-20].
Disponível em: http://www.jems.com/articles/print/volume-40/issue-2/patient-
care/why-ems-should-limit-use-rigid-cervical.html
 Cadernos OE .(2009). Guia de Boa Prática de Cuidados de Enfermagem à
Pessoa com Traumatismo Vértebro-Medular. Ordem dos Enfermeiros. 2009. Série
I, n.2. ISBN: 978-989-96021-2-0
 Holla M. (2012). Value of a rigid colar in addition to head blocks: a proof of
principle study. Emerg Med J ; 29:104-107
 Joaquim AF.; Fernandes YB.; Santos MJ.; et al. (2009). Órteses para a coluna.
Revista Brasileira de Medicina [online]; 10, n.2:35-42 [visitado 2016-04-17].
Disponível em:
http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=4038
 Moss, R, Porter, K, Greaves I, et al (2013). Minimal patient handling: a Faculty
of Pre-hospital Care consensos statement. Emerg Med J; 30: 1065-1066
 NAEMSP. (2013). National Association of EMS Physicians, American College of
Surgeons Committee on Trauma. EMS Spinal precautions and the used of the long
backboard. Prehosp Emerg Care; 17: 392-3.
 Ponce P.; Mendes J.J.; (2015). Manual de Medicina Intensiva. Lidel – Edições
Técnicas, Lda. ISBN: 978-989-752-070-9
 Ramos, RV; Alegrete, N. (2015). O papel da farmacoterapia na modificação do
estado neurológico de traumatizados vértebro-medulares. Rev. bras.
ortop. [online]. vol.50, n.6: 617-624 [visitado 2016-04-17]. Disponível em
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http://dx.doi.org/10.1016/j.rboe.2015.09.001.
 Smith, JS, DHSc, ARNP-BC.(2014). A Synthesis of research examining timely
removal of cervical collars in the obtunded trauma patient with negative computed
tomography. Journal of Trauma Nursing. 21, n.2: 63-67.

101
 Swearingen PL; Keen JH. (2001). Manual de Enfermagem de Cuidados
Intensivos –Intervenções de Enfermagem Independentes e Interdependentes.
Lusociência – Edições técnicas e Cientificas, Lda. ISBN: 972-8383-52-5
 Valente, M, Catarino R, Machado A, et al. (2012). Abordagem à vítima –
Manual TAS/TAT. INEM. 1ªEdição.
 White CC, Domeier RM, Millin MG, et al. (2014), EMS Spinal precautions and
the used of the long backboard – Resource Document to the position statement of
the National Association of SEM Physicians and the American College of Surgeons
Committe on Trauma. Prehosp Emerg Care. 18: 306-314.

102
ANEXOS

103
104
 ANEXO I
Técnicas de Oxigenação e Circulação Extra-Corporal no Serviço de Unidade
de Cuidados Intensivos/Intermédios
Documento de Apoio e Formação

105
106
1. Introdução

O Centro Hospitalar está atualmente dotado da capacidade técnica de instituir

técnicas de suporte vital por meio de circulação extracorporal (designadas como técnicas
ECLS). Existe um contexto organizativo global dos serviços de saúde que assim o justifica,
e existe um grupo profissional de médicos com formação para dar início à implementação
das técnicas nos diversos polos de cuidados intensivos da instituição.

Os enfermeiros são um grupo profissional fundamental para a implementação deste

tipo de suporte de órgão na nossa instituição. A sua motivação, bem como o
aperfeiçoamento das suas capacidades técnicas, serão um componente determinante para o
sucesso do projeto. Neste contexto, torna-se pois mandatório a elaboração de um
documento de apoio que sirva de referenciação para a abordagem inicial das técnicas
ECLS.

Chama-se a atenção que para uma leitura mais pormenorizada dos aspetos
organizativos e do contexto teórico em que decorre a implementação deste tipo de
técnicas, o leitor é referenciado para o texto principal sobre as estratégias de
implementação das técnicas ECLS no Serviço de Medicina Intensiva – na unidade de
Cuidados Intensivos

2. O que são as Técnicas ECLS?

As técnicas ECLS são um conjunto de modalidades de suporte de órgão em

falência, que envolvem em comum um circuito de circulação sanguínea extra - corporal, e
que foram concebidas para oxigenar o sangue e/ou eliminar o CO2 de forma artificial. Este
tipo de técnicas serve pois para efetuar o suporte de doentes com formas graves de
insuficiência respiratória tipo I (hipoxemiante) ou tipo II (com hipoxemia e com elevação
de CO2). A técnica pode também, na modalidade veno-arterial (vide adiante), efetuar o
suporte de doentes com insuficiência do aparelho cardiovascular (choque).

As variantes das técnicas ECLS mais conhecidas e mais frequentemente usadas

nas unidades de cuidados intensivos são:

107
 - ECMO (extra corporeal membrane oxygenation ) que permite tanto a oxigenação
como a remoção de CO2 do sangue venoso numa membrana concebida para o efeito num
circuito extracorporal;

- ECLA (extracorporeal lung assist) que permite a remoção de CO2 do sangue

através de circulação extra-corporal por uma membrana própria para esse efeito;

- ECCO2 R (extrac orporeal CO2 removal) que é uma designação específica de uma
técnica que tem o mesmo propósito e princípio da ECLA ou PECLA (pumpless
extracorporeal lung assist).

3. Princípios Gerais de Implementação

As estratégias de implementação das técnicas ECLS estão descritas com pormenor

noutro documento1 . Em resumo, interessa sublinhar a natureza funcional do Serviço de
Medicina Intensiva e a definição atual da sua competência e diferenciação (Unidade de
Nível C num Hospital Universitário e de Referenciação Terciária), o que torna
incontornável a necessidade dos seus profissionais (médicos e enfermeiros) assumirem a
instituição deste tipo de técnicas no serviço. Neste sentido, todos estarão obrigados a
adquirir formação para a adequada implementação das técnicas ECLS no SMI. A estratégia
delineada decorrerá em fases distintas, existindo em todas elas a necessidade para o
envolvimento e participação ativa do corpo de enfermagem.

4. Organização de Funções

O Programa ECLS no CHLN é centrado no doente, o que significa que a técnica

será implementada no serviço que venha a ser considerado apto para garantir a segurança e
qualidade do procedimento. O programa decorre sob responsabilidade do Serviço de
Medicina Intensiva (Diretor: Dr. Carlos França) e será operado por uma equipa de médicos
que terá a responsabilidade de efetuar a triagem, canulação, instituição, manutenção,
desmame e descanulação do doente candidato ou com circulação extracorporal instituída.
A Equipa Coordenadora do Programa ECLS terá, para além destas funções, a
responsabilidade de promover um programa de formação do corpo de enfermagem.

108
 4.1. Fase de Inclusão de Doentes e Instituição da Técnica ECLS

Quando for decidida a inclusão de um doente e iniciada a instituição da técnica de

circulação extracorporal, existirá um conjunto de atitudes protocoladas que envolverão o
staff médico, perfusionista, especialidades de apoio e a mobilização de um elemento de
enfermagem num ratio 1:1 – o que significa que um doente em ECLS terá sempre um
enfermeiro dedicado. As funções e atribuições do enfermeiro dedicado serão as de âmbito
geral de intervenção da enfermagem e as que decorrem da aplicação do protocolo definido
para as técnicas ECLS.

Nesta fase do processo, caberá genericamente ao enfermeiro o apoio ao

procedimento de ‘priming’ do sistema a efetuar pelo perfusionista, bem como o apoio aos
procedimentos de canulação e iniciação da circulação extracorporal.

4.2. Fase de Manutenção da Técnica ECLS

Nesta fase do processo, as funções do elemento de enfermagem assumem um papel

de relevância no decorrer da técnica. Para além da assistência diária regular ao doente,
caberá a esse elemento um conjunto de atitudes protocoladas (vide Quadro 1) que vão
desde o registo de determinados parâmetros, à colheita regular de sangue do sistema e do
doente, até ao preenchimento regular de uma ‘check-list’ de enfermagem (Quadro 2).
Adicionalmente, o elemento de enfermagem deverá participar na visita diária da Equipa
Coordenadora do Programa ECLS, orientada pelo médico designado, com verificação
adicional da ‘check -list’ médica (Quadro 3).

109
 TAREFAS
Quadro 1 – Avaliação e Monitorização do Doente com Técnica ECLS
Vigilância do Aparelho
Parâmetro Enfermeiro Perfusionista Médico 
Fluxo de bomba de sangue  M2
FiO2 no misturador da membrana  M2
Fonte de O2  M2
Posição das cânulas (ver se dobradas,  M2
exposição)
Sensor de fluxo (gel)  M2
Unidade de aquecimento de linhas  M2
Controlo visual do oxigenador (trombos,  M2
fugas de ar, condensação)
Verificar a condensação do filtro de ar   M2
Necessidade de mudar oxigenador por   
disfunção
Vigilância do Doente
Avaliação da volèmia 
Hemorragia  
Derrame pericárdio/pleural 
Temperatura da unidade de aquecimento vs  M2
temperatura do doente
Vigiar membros (força, perfusão,  
temperatura, pulsos)
Avaliar necessidade de derivados de sangue 
Vigilância de TA e onda de pulso  
Sedação  
Pupilas  
Atividade motora do doente  
Vigilância Laboratorial *
aPTT (4h em 4h)  
Lactato e gasimetria com eletrólitos (4h em  
4h)
Hemograma com plaquetas (12h em 12h)  
Gasimetria da cânula pós-filtro (12h em 12h)  
TP e fibrinogénio 1x dia  
Exames laboratoriais de monitorização  
diária/hemólise
*aplicação do protocolo de vigilância laboratorial

M2 verificação médica diária da check-list de enfermagem

110
 Check-list Diária – Enfermagem
Quadro 2 – Monitorização Diária do Doente com Técnica ECLS
Vigilância do Aparelho
Parâmetro 0h 4h 8h 12h 16h 20h
Fluxo de bomba de sangue
Fluxo de oxigénio
FiO2 no misturador da membrana
Fonte de O2
Posição das cânulas (ver se dobradas,
exposição)
Sensor de fluxo (gel)
Unidade de aquecimento de linhas
Controlo visual do oxigenador (trombos,
fugas de ar, condensação)
Verificar a condensação do filtro de ar
Necessidade de mudar oxigenador por
disfunção
Vigilância do Doente
Avaliação da volèmia
Hemorragia
Derrame pericárdio/pleural
Temperatura da unidade de aquecimento vs
temperatura do doente
Vigiar membros (força, perfusão,
temperatura, pulsos)
Avaliar necessidade de derivados de sangue
Vigilância de TA e onda de pulso
Sedação
Pupilas
Atividade motora do doente
Vigilância Laboratorial *
aPTT (4h em 4h) 
Lactato e gasimetria com eletrólitos (4h em 
4h)
Hemograma com plaquetas (12h em 12h) 
Gasimetria da cânula pós-filtro (12h em 12h) 
TP e fibrinogénio 1x dia 
Exames laboratoriais de monitorização 
diária/hemólise
*aplicação do protocolo de vigilância laboratorial
DIA ______ / ________/ _______

111
 Check-list Diária – Médico
Quadro 3 – Monitorização Diária do Doente com Técnica ECLS
Vigilância do Aparelho
Parâmetro Enfermeiro Check-up médico
Fluxo de bomba de sangue OK

Fluxo de oxigénio OK

FiO2 no misturador da membrana OK

Fonte de O2 OK

Posição das cânulas (ver se dobradas, exposição) OK

Sensor de fluxo (gel) OK

Unidade de aquecimento de linhas OK

Controlo visual do oxigenador (trombos, fugas de OK
ar, condensação)

Verificar a condensação do filtro de ar OK

Necessidade de mudar oxigenador por disfunção OK

Vigilância do Doente
Parâmetro 0h 4h 8h 12h 16h 20h
Avaliação da volèmia

Hemorragia
Derrame pericárdio/pleural

Temperatura da unidade de aquecimento vs

temperatura do doente
Vigiar membros (força, perfusão, temperatura,
pulsos)
Avaliar necessidade de derivados de sangue
Vigilância de TA e onda de pulso

Sedação
Pupilas
Atividade motora do doente
Vigilância Laboratorial *
aPTT (4h em 4h) 
Lactato e gasimetria com eletrólitos (4h em 4h) 
Hemograma com plaquetas (12h em 12h) 
Gasimetria da cânula pós-filtro (12h em 12h) 
TP e fibrinogénio 1x dia 
Exames laboratoriais de monitorização 
diária/hemólise
*aplicação do protocolo de vigilância laboratorial
DIA ______ / ________/ _______

112
5. Seleção de Doentes

Existem atualmente critérios relativamente bem estabelecidos para a instituição de

técnicas de oxigenação e/ou remoção de CO2 por circulação extracorporal, que se
inscrevem genericamente em contexto de hipoxemia refratária com Índice de Murray ≥ 3,0
e/ou hipercápnia não compensada com pH sanguíneo inferior a 7,20.

Em termos genéricos, existem dois tipos de patologias que poderão vir a constituir
as mais frequentes nos nossos doentes:

1) doentes com ARDS e/ou pneumonia e contusão pulmonar – patologia primária

pulmonar reversível;
2) doentes com insuficiência cardiovascular (choque), candidatos a ECMO veno-
arterial.

Outras patologias que têm sido apontadas como indicação para técnica ECLS são:

 ARDS/Lesão pulmonar aguda:

 Pneumonia, aspiração, sépsis, trauma;
 Ponte para transplante, fibrose pulmonar pré-transplante;
 Fístula bronco-pleural de alto débito
 Pós-cirurgia cardíaca
 Falência do ventrículo direito
 Insuficiência cardíaca descompensada

O que é o Índice de Murray ou Murray-score?

O índice de Murray é um valor médio calculado a partir da soma de pontos

atribuídos a 4 itens que são os seguintes:

1) PaO2 /FiO2: com 100% Oxigénio, ≥300=0, 225- 299=1, 175 -224=2, 100-174=3,
<100=4
2) Rx tórax: normal=0, 1 ponto por quadrante infiltrado (máximo de 4
quadrantes).
3) PEEP: ≤5=0, 6- 8=1, 9- 11=2, 12-14=3, ≥15=4 .

113
 4) Compliance (ml/cmH2O): ≥80=0, 60 -79=1, 40- 59=2, 20-39=3, and ≤19=4
O seu cálculo encontra-se muito facilitado pela consulta de sítios específicos
disponíveis na internet, sendo da responsabilidade do médico o seu apuramento.

As contra-indicações para a realização de técnicas ECLS são genericamente as

que derivam da irreversibilidade da doença de base (doenças sem tratamento ou em fase
não tratável) e as que dependem de um risco elevado de hemorragia (a circulação
extracorporal exige a instituição de anticoagulação com heparina).

6. Procedimentos na Montagem do Circuito

Descrevem-se seguidamente de forma sintetizada a composição do equipamento, os

procedimentos da montagem do circuito, os passos fundamentais na iniciação de cada uma
das técnicas ECLS.

6.1. Descrição sumária do equipamento

Cânulas revestidas com heparina

Sistema de tubos revestidos com heparina
Bomba de sangue
Oxigenador revestido
Unidade de calor
Misturador de oxigénio
Filtro Oxigenador Bomba de sangue
Sensor de fluxo e bolhas

Figura 1. Circuito extra-corporal

Figura 2.Sistema de aquecimento extra-corporal

114
Figura 3. Bomba de sangue

6.2. Canulação

A canulação é um procedimento que comporta alguns riscos, nomeadamente os que

se associam a lesão vascular grave com hemorragia e/ou isquémia associada do território
envolvido. O procedimento baseia-se numa técnica de Seldinger idêntica à efetuada para
colocação de cateteres venosos centrais, e irá ser realizada com a presença e participação
de dois médicos. A sua remoção é um procedimento também ele semelhante ao de
remoção de outros cateteres, com a diferença de se fazer sutura cutânea (se necessário) e
hemostase mais prolongada com compressão manual ou com recurso a dispositivos
específicos.

As cânulas utilizadas para oxigenação por circulação extra -corporal têm a

particularidade de ser de maior calibre, habitualmente entre 15F (canulação jugular de
retorno) e 20-22F (canulação femoral de alimentação do sistema – efluxo do doente). A
sua colocação poderá exigir um processo de dilatação progressiva com recurso a
dilatadores de calibre progressivo, através de um fio-guia menor comprimento regular; a
introdução das cânulas exige um fio-guia de maior comprimento (100-150cm). Estas
particularidades dos procedimentos de colocação exigirão uma montagem do campo de
assepsia e da mesa de apoio distintos do habitual nos outros cateteres, pelo que deverão ser
alvo de definição de um protocolo de montagem da mesa de apoio.

Figura 4. Cânulas para Circulação Extra-corporal e Dilatadores de calibre progressivo

Uma particularidade importante relaciona-se com a recomendação para não efetuar a

limpeza dos pensos das cânulas com soluções alcoólicas.

115
6.3. Vigilância do Doente

Mais uma vez se reforça o papel absolutamente central do elemento de enfermagem

na vigilância e no apoio ao doente submetido a técnica ECLS, chamando-se a atenção para
a importância que terá o conhecimento das folhas de registo e da lista de tarefas que cabem
na sua competência.

Descrevem-se em seguida de forma sucinta as tarefas principais que estarão na

dependência do elemento de enfermagem ou que este deverá conhecer:

• Fluxo da bomba de sangue;

• Fluxo de oxigénio;
• FiO2;
• Fonte de fornecimento de gás;
• Posição das cânulas, verificar se dobradas; liberdade melhora fluxo laminar e
diminui significativamente o risco de hemólise na bomba de sangue;

Figura 5. Cânulas livres e visíveis

• Verificar se sensor de fluxo tem gel suficiente para boa leitura;

• Verificar a unidade de aquecimento das linhas;
• Controlo visual do oxigenador (trombo, fugas de ar);
116
• Verificar a condensação do filtro: pode ser necessário expurgar o sistema do
filtro com alto fluxo de ar para limpar a condensação do filtro – avisar médico e
requisitar perfusionista;
• Participar na processo de mudança do filtro quando os gases retirados do sistema
no ramo pós-filtro (antes da entrada no doente) mostrarem uma PaO2 <200 mmHg
– neste caso deverá ser contactado médico e/ou perfusionista.
• Comparar a temperatura da unidade de aquecimento de linhas com a temperatura
do doente;
• Vigiar membros (tamanho, força, temperatura, pulso);
• Registar a necessidade de derivados do sangue;
• Vigiar pressão arterial e onda de pulso no monitor;
• Vigiar parâmetros ventilatórios (Quadro 4);
• Efetuar a colheita de sangue de acordo com o protocolo de monitorização
do doente em técnica ECLS:

 4h/4h:
o aPTT
o lactato e gasometria com eletrólitos (ou mais
frequentemente de acordo com a gravidade do
doente);
 12/12h:
o hemograma com plaquetas;
o gasimetria da cânula pós-filtro (mudar filtro se PaO2
<200mmHg no sangue de reinfusão);
 24/24h:
o TP e fibrinogénio;
o exames laboratoriais de monitorização diária
protocolados na unidade.

117
 Quadro 4 – Ventilação na Técnica ECLS

Quadro Clínico Princípios da Ventilação

Protocolo da Ventilação de Repouso:
- Vt 2 a 4 ml/Kg
ARDS - RR 10-20 rpm
- Pplanalto < 15-25 cmH2O
- FiO2 < 60% desejável <30%
- PEEP 5 a 15 cmH2O
Ventilação de repouso – acentuar redução de
pressões inspiratória e expiratória;
Desconexão ventilatória;
Se Pneumotórax – não drenar exceto se
Fístula Bronco-pleural
compromisso hemodinâmico grave (risco de
hemorragia); ponderar cateter de pequeno
diâmetro
Falência Cardiovascular Desconectar ventilador/respiração espontânea
com doente vígil
Fibrose pulmonar em ponte para Respiração espontânea
transplante

Devem permanecer alguns cuidados básicos e princípios terapêuticos habituais em

doentes com intubação orotraqueal e/ou doença respiratória, como sejam a alternância de
lateralização do tronco, a aspiração regular de secreções brônquicas e a administração (se
indicado) de broncodilatadores em inalador.

A instituição de técnicas ECLS não interfere com a avaliação neurológica nem

altera a fisiologia do sistema nervoso central. Habitualmente, no procedimento de
canulação impõe-se a instituição de sedação profunda e analgesia, sendo mesmo possível a
necessidade de paralisia muscular com curarizantes não despolarizantes. Esta intervenção
diminui o desconforto e ansiedade do doente e evita respiração espontânea com risco de
aspiração de ar e consequente embolia gasosa.

Nos dias subsequentes após o início da técnica, o doente deve ser sujeito ao
protocolo de suspensão diária de sedação vigente na unidade e sempre que possível
mantido apenas sob ansiólise/analgesia.

Os doentes submetidos a técnicas ECLS devem ser alvo do mesmo conjunto de

atitudes protocoladas na unidade relacionadas com a prevenção de infeção. Tanto quanto é
possível avaliar pelos resultados dos centros com experiência firmada neste tipo de
técnicas, não há um aumento do risco de infeção associado à instituição de circulação
extra-corporal, pelo que não se recomenda a utilização de antibióticos profiláticos.
118
 ANEXO II
Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica

119
120
121
122
123