Abordagem Terapéutica Choque Hemorrágico

Dr.
Six
CHOQUE
HIPOVOLÊMICO
ABORDAGEM TERAPÉUTICA
Sonda Nasogástrica
MEDIDAS GERAIS
Cateterizar duas veias

periféricas ou Cateter venoso
central
Sonda vesical
TRATAMENTO MÉDICO
❑Cristalóides (cloreto de sódio 0,9%, ringer
lactato, solução salina hipertónica, dextro-ringer,
glicofisiológico)
❑Colóides (dextranes 40 e 70, gelatinas (plamasgel
e hemogel), almidones hidroxietilados, fluosal
20%)
❑Produtos do plasma (albumina humana 10 e
20%, plasma humano)
❑Hemoderivados (sangue total ou glóbulos)
❑Antibioticoterapia impírica (depois de pedir
o exame de sangue completo):
Bactérias Gram (-): Gentamicina
Bactérias Gram (+) :Amoxicilina
Bactérias Anaeróbicas: Metronidazol
COLHEITA SANGUÍNEA
O PRINCÍPIO BÁSICO É PARAR A
HEMORRAGIA E REPOR O VOLUME DE
SANGUE PERDIDO
INICIA-SE COM ABCDE
Monitorizar: FC,PA, SatO2, Diurese, Estado de consciência

ALGÁLIA
CONTROLE DA DIURESE
ALGÁLIA DE DUAS
Algaliação consiste na introdução de um cateter
E DE TRÊS VIAS no interior da bexiga através da uretra. Este
procedimento, tanto de diagnóstico como
terapêutico, costuma ser solicitado para a
obtenção de amostras de urina não contaminadas,
para a eliminação de urina em caso de retenção
urinária, para a recolha de urina em caso de
incontinência urinária, para a preparação do
paciente para vários tipos de intervenções
cirúrgicas e para o pós-operatório de cirurgias.
A&B A: Airway (via aérea)
B: Breathing (respirando)
❑ Estabelecer uma via aérea permeável com adequada ventilação e oxigenação

é a primeira prioridade.
❑ O oxigênio suplementar é necessário para manter uma saturação de O2

superior a 95%
❑ Se a vítima não responde, considere a possibilidade de obstrução da via aérea
❑ Doentes sem reflexo faríngeo fazer entubação orotraqueal para protecção

da via aérea.
O reflexo faríngeo ou reflexo de engasgo é uma contração involuntária dos músculos da faringe,
provocada ao tocar-se a úvula ou o palato mole
Entubação orotraqueal
C C: Circulation (Circulação)
❑ Acessos venosos periféricos – ponderar acesso venosos central

❑ Controlo de hemorragias evidentes
❑ Fluidoterapia, de preferência aquecidos
❑ Transfusão
❑ Procurar locais ocultos de hemorragia
❑ Intervenção cirúrgica se necessária
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
GUIA-PRÁTICO
1. Prepara os matériais necessários para o procedimento;
2. Informar ao paciente sobre o procedimento a ser feito e pedir a
colaboração do mesmo;
3. O profissional de saúde deverá antes higienizar as mãos
4. Executar o procedimento
MATERIAIS
NECESSÁRIOS
CLOREXIDINA ALCOÓLICA 0.5%
BANDEJA GARROTE OU ÁLCOOL A 70%
FITA ADESIVA ESTÉRIL
BOLAS DE ALGODÃO
OU GAZES
Cateter intravenoso periférico sobre agulha
apropriado ao calibre da veia e rede venosa do
paciente.
Dispositivo a ser conectado ao cateter
venoso de acordo com o objetivo da punção
TORNEIRA 3 VIAS (torneirinha, tubo extensor, tubo em “Y”)
TUBO EXTENSOR
TUBO EM Y
Material para permeabilização
do cateter
LUVAS DE
PROCEDIMENTO
ETAPAS DO
PROCEDIMENTO
1. Verificar na prescrição médica: nome do cliente, número do
leito, solução a ser infundida, volume, data e horário;
2. Datar o equipo com o prazo de validade, conforme
recomendação da CCIH do hospital;
3. Identificar o cliente pelo nome completo;
4. Explicar o procedimento ao cliente e acompanhante;
5. Higienizar as mãos;
6. Calçar as luvas de procedimento;
7. Posicionar o cliente de maneira confortável e adequada à
realização do procedimento;
8. Expor a região a ser puncionada;
9. Palpar a rede venosa para escolher o local a ser puncionado, de
preferência vasos periféricos superficiais de grosso calibre e
distante das articulações. Indicadas: cefálica, basílica, mediana, as
do antebraço e as do plexo venoso do dorso da mão; sentido
distal para proximal;
10. Escolher o cateter adequado ao calibre do vaso periférico
(cateter de menor calibre e comprimento de cânula);
11. Não utilizar cateter periférico para infusão contínua de
produtos vesicantes, nutrição parenteral com mais de 10% de
dextrose ou para qualquer solução com osmolaridade acima de
900 mOsm/L;
12. Prender o garrote acima do local escolhido (não colocá-lo
sobre as articulações);
13. Pedir ao paciente para abrir e fechar a mão e, em seguida,
mantê-la fechada;
14. Fazer a antissepsia da área usando algodão/gaze embebido em
clorexidina alcoólica 0,5%, com movimentos no sentido do
retorno venoso ou circular do centro para fora;
15. Não tocar o sítio de inserção do cateter após aplicação do
antisséptico;
16. Aguardar a secagem espontânea do antisséptico antes de
proceder à punção;
17. Limitar a duas tentativas de punção periférica por profissional e,
no máximo, quatro no total;
18. Tracionar a pele do cliente (no sentido da porção distal do
membro) com a mão não dominante, posicionando o dedo
polegar cerca de 2,5 cm abaixo do local selecionado para a
punção;
19. Informar ao paciente o momento da punção, solicitando que
faça uma inspiração profunda;
20. Utilizar um novo cateter periférico a cada tentativa de punção;
21. Inserir a agulha com o bisel voltado para cima, até observar o
refluxo do sangue;
22. Retirar o mandril quando puncionar com cateter sobre agulha,
fazendo pressão acima da ponta do cateter com o indicador da
mão não dominante;
23. Soltar o garrote e solicitar ao cliente para abrir a mão;
24. Adaptar a conexão de duas vias ao cateter;
25. Testar a permeabilidade do sistema. Observar se não há
formação de soroma local;
26. Fixar o cateter à pele do cliente, utilizando película transparente
estéril de maneira que fique firme, visualmente estético e que
não atrapalhe os movimentos;
27. A cobertura para cateter periférico deve ser estéril, podendo
ser semioclusiva (gaze e fita adesiva estéril) ou membrana
transparente semipermeável;
28. Utilizar gaze e fita adesiva estéril apenas quando a previsão de
acesso for menor que 48 horas. Caso a necessidade seja maior
que 48 horas não utilizar gaze devido risco de perda do acesso
durante sua troca;
29. Identificar no próprio curativo do cateter o dia e hora da
punção, o responsável pela mesma e o calibre do cateter
utilizado;
30. Colocar o cliente em posição confortável;
31. Recolher o material utilizado, desprezar o lixo em local
adequado;
32. Retirar as luvas de procedimento;
33. Higienizar as mãos;
34. Realizar as anotações de enfermagem no prontuário do
paciente;
35. Proteger o sítio de inserção e conexões com plástico durante o
banho.
1. DOIS ACESSOS VENOSOS PERIFÉRICOS DE GRANDE
CALIBRE: CALIBRE nº 14 OU nº 16 (MÍNIMO 18)
2. PREFERENCIALMENTE NA VEIA BRAQUIAL
3. COLHEITA DE SANGUE PARA A HEMOCULTURA (GRUPO

SANGUÍNEO, FACTOR RH, COAGULOGRAMA)
4. PONDERAR ACESSO VENOSO CENTRAL NA ABORDAGEM

INICIAL
CHOQUE HEMORRÁGICO
Monitorizar: FC,PA, SatO2, Diurese, Estado de consciência
Veia Braquial
ACESSO VENOSO PELA TÉCNICA DE SELDINGER
CONTROLE DE HEMORRAGIAS EVIDENCIADAS
❑ Penso compressivo no local sangrante

❑ Imobilização de fracturas
❑ Elevação do membro sangrante
REPOSIÇÃO VOLÉMICA
❑ Uso de cristaloides: SORO FISIOLÓGICO ou LACTATO DE RINGER

❑ Coloide somente se a perda de volume for muito grande
OBJECTIVO: AUMENTAR A PRÉ-CARGA
DOSE INICIAL: 1 – 2 LITROS EV RÁPIDO NO ADULTO Avaliar a resposta

20 ML/KG EM CRIANÇAS
REGRA: 3 ml de infusão para cada 1 ml de sangue perdido

Controlar a diurese: > 0.5 ml/kg/h no adulto (cerca de 50 ml/h)
> 1 ml/kg/h na criança
Pré-carga é a pressão de sangue presente no ventrículo do coração, após seu enchimento passivo e contração do
átrio. Em outras palavras, refere-se ao máximo de estresse da parede do ventrículo, quando está cheio de sangue
TRANSFUSÃO
Concentrado de hemácias
• Indicações:
- Perda estimada de sangue >30%
- Não resposta a reposição
volémica com 2L de cristaloides
- Hemoglobia < 7g/dl
Concentrado de plaquetas:
• Indicações:
PQT < 50.000/µLou <100.000/µL+ alterações graves da hemostasia, trauma
multiplo ou de sistema nervoso central;
CID na presença de sangramentos (PFC+ CP com objetivo de PQT> 20 000/µl)
1 U CP / 7 a 10kg de peso do paciente; tempo: 30 min, não excedendo a
velocidade de infusão de 20-30mL/kg/hora.
Plasma Fresco congelado:
• Indicações:
- CID com sangramento (pp, fibrinogenio, FVIII e FXIII), PTT

- 10-20ml de PFC / kg de peso, aumenta de 20% a 30% os níveis dos fatores
de coagulação do paciente, chegando a níveis hemostáticos
- Parâmetro para reposição: O TPAP >1,5 vezes o ponto médio da variação
normal e/ou o TTPa>1,5 vezes o limite superior do normal
RASTREIO DE HEMORRAGIA OCULTA
FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)

D D: Disability (Incapacidade)
❑ Nível de consciência pela Escala de Coma de Glasgow

❑ Tamanho, simetria e reactividade pupilar
❑ Sinais de focalização Neurológica
❑ Avaliar o nível de perfusão cerebral
E E: Exposure (exposição)
❑ Após a abordagem de todas as prioridades referidas, o doente deve ser

despido e inspeccionado na totalidade em busca de outras lesões associadas;
❑ É fundamental prevenir a hipotermia.
Conduta - Abordagem
Efeito Inotrópico Positivo significa que aumenta a força de contração do
coração, geralmente aumentando o nível de cálcio intracelular do miocárdio.
Efeito Inotrópico Negativo significa que diminui a força de contração,
Drogas Vasoativas diminuindo o débito cardíaco
 Indicadas quando não há resposta a reposição volémica

 Objectivo: efeito inotropico positivo
 A droga de primeira escolha é a Noradrenalina, com dose de 0,1 mcg/kg/min (5-10
mcg/min), com infusão aumentando a cada 2-5 minutos, a depender da resposta
clínica (avaliar pressão arterial média, perfusão periférica).
 Dopamina é uma opção no paciente com choque e bradicardia.

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INICIA-SE COM ABCDE

Monitorizar: FC,PA, SatO2, Diurese, Estado de consciência

❑ Estabelecer uma via aérea permeável com adequada ventilação e oxigenação

❑ O oxigênio suplementar é necessário para manter uma saturação de O2

❑ Se a vítima não responde, considere a possibilidade de obstrução da via aérea

❑ Doentes sem reflexo faríngeo fazer entubação orotraqueal para protecção

❑ Acessos venosos periféricos – ponderar acesso venosos central

FITA ADESIVA ESTÉRIL

2. PREFERENCIALMENTE NA VEIA BRAQUIAL

3. COLHEITA DE SANGUE PARA A HEMOCULTURA (GRUPO

4. PONDERAR ACESSO VENOSO CENTRAL NA ABORDAGEM

❑ Penso compressivo no local sangrante

❑ Uso de cristaloides: SORO FISIOLÓGICO ou LACTATO DE RINGER

OBJECTIVO: AUMENTAR A PRÉ-CARGA

DOSE INICIAL: 1 – 2 LITROS EV RÁPIDO NO ADULTO Avaliar a resposta

REGRA: 3 ml de infusão para cada 1 ml de sangue perdido

- CID com sangramento (pp, fibrinogenio, FVIII e FXIII), PTT

FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)

❑ Nível de consciência pela Escala de Coma de Glasgow

❑ Após a abordagem de todas as prioridades referidas, o doente deve ser

 Indicadas quando não há resposta a reposição volémica

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