Drenagens pleurais

UC Coração e Pulmão
Especialidade de Cirurgia Torácica
Turma 2, 2022/2023
Ana Sofia Faria, 2019199
Pilar Pegas, 2018471
 ÍNDICE

01 02 03 04
Anatomia e Fisiopatologia Técnicas de Métodos de
fisiologia do do espaço colocação do drenagem
espaço pleural pleural dreno pleural pleural

05 06
Vigilância e Bibliografia
remoção do
dreno
01 Anatomia e
fisiologia do
espaço pleural
 Anatomia do espaço pleural
Espaço pleural
● Espaço peri-pulmonar entre a
pleura visceral e a pleura
parietal, duas membranas
serosas contínuas.
● Contém, em condições
fisiológicas, 10 a 20 mL de
líquido pleural, de cor clara
 Fisiologia do espaço pleural
Líquido pleural
● Fluido lubrificante (semelhante ao
plasma)
● Facilita o deslizamento da pleura
visceral e parietal ao longo do ciclo
ventilatório
● Cria tensão superficial, que leva à
aproximação das pleuras

Espaço pleural
● Espaço com pressão negativa
● Impede colapso pulmonar
 Fisiologia do espaço pleural
Líquido pleural
● Produção depende das forças de
Starling
● Força resultante: 5 cm H2O
Phidrostática parietal - P hidrostática visceral
● Reabsorção: maioria pela pleura visceral
(ação linfática e pressão oncótica)
02 Fisiopatologia do
derrame pleural
 Fisiopatologia do derrame pleural
Critérios de Light Exsudado Transudado
Derrame pleural
↑ da permeabilidade ↑ da pressão hidrostática
Mecanismo
capilar ↓ da pressão oncótica
● Desequilíbrio entre a
produção e reabsorção do Proteína do fluído
líquido pleural pleural/ proteína > 0,5 < 0,5
sérica
acumulação excessiva LDH do fluído
> 0,6 < 0,6
pleural/ LDH sérica
derrame pleural
> 2/3 do limite superior de < 2/3 do limite superior de
LDH
LDH sérico LDH sérico

● Exsudado - alterações pleurais (fatores locais) - aumento da permeabilidade capilar

● Transudado - diferenciais de pressão (fatores sistémicos) - aumento p hidrostática ou diminuição p
oncótica plasmática
Fisiopatologia do derrame pleural
Transudado Exsudado

● Insuficiência hepática ● Infeção - pneumonia e tuberculose

● Insuficiência cardíaca ● Neoplasia - primária/metastática
● Síndrome nefrótico e nefrítico ● Pancreatite
● Tromboembolismo pulmonar ● Doenças reumáticas sistémicas - AR, LES
● Síndrome da Veia Cava Superior ● Quilotórax
● Sarcoidose ● Outras causas
03 Técnicas de
colocação do
dreno pleural
 Drenagem pleural
Drenagem pleural Toracocentese

● Procedimento cirúrgico → inserção de tubo no ● Punção aspirativa da cavidade torácica

espaço pleural para drenar o seu conteúdo ● Intuito diagnóstico ou terapêutico imediato
(líquido ou ar), permanecendo no lugar até que
a drenagem esteja completa
Permite:
● Recuperar e manter a pressão negativa pleural
● Remover ar, sangue, pus
● Permitir a expansão adequada do pulmão
● Corrigir potenciais desvios mediastínicos (evita
perturbações hemodinâmicas)
 Drenagem pleural
Indicações Contraindicações

Absolutas
● Falta de consentimento informado
(paciente não informado)
● Aderências pulmonares à parede torácica
Relativas
● Discrasia hemorrágica:
○ INR > 1,5 - 2
○ Plaquetas < 50 000 / uL
● Estado de hipocoagulação (terapêutica
anti-coagulante)
Material necessário para a drenagem:
• Bisturi com lâmina tamanho 11;
• Pinças Kelly curvas ou pinças de artéria;
• Seringa de 10 ml e 20 ml;
• Agulha de calibre pequeno (tamanho 25) e uma agulha de calibre maior para infiltração anestésica mais
profunda (tamanho 18–21);
• Acionador de agulha;
• Tesouras;
• Pacote de suturas fortes, não absorvíveis, curvas de tamanho 1,0 ou maior, feitas de seda ou náilon;
• Dreno torácico de tamanho apropriado;
• Sistema de drenagem pleural.
Escolha do dreno adequado
 Preparação para o procedimento
● Evitar intervenções pleurais fora de horas, exceto em caso de emergência.
● Ajuste da Coagulação (caso INR > 1,5 ou plaquetas < 50.000/uL) (auxílio do hematologista)
● Assépsia
○ Limpar uma grande área de pele, utilizando 2 aplicações de desinfetante de pele à base de
álcool (ou outro), permitindo que a pele seque entre aplicações.
● Antibioterapia profilática
○ Pacientes traumatizados, especialmente após trauma penetrante
● Analgesia
○ Midazolam 1-2mg
○ Morfina IV 2,5mg imediatamente antes do procedimento
○ Oramorph 10mg 1h antes
Como realizar a colocação do dreno?
1. Explicar o procedimento ao doente e obter o seu consentimento.
Confirmar a identidade e o local de inserção através da revisão
dos sinais e sintomas clínicos e informação imagiológica
2. Posicionar numa das 3 posições seguintes:
a. Supino ou semi-reclinado (45º), com abdução máxima
ipsilateral do braço
b. Paciente sentado inclinado sobre uma mesa adjacente com
uma almofada debaixo dos braços
c. Decúbito Lateral com o hemitórax afetado para cima.
3. Criar um campo estéril
4. Anestesia Local (Lidocaína 1% até 3mg/kg)
Como realizar a colocação do dreno?
5. Localizar o ponto de inserção:
a. Zona de Segurança
i.Margem Anterior do músculo Latissimos dorsal
ii.Margem Lateral do músculo peitoral Maior
iii.Linha horizontal ao nível do 5º espaço intercostal
iv.Base da axila
b. 2º espaço intercostal na linha medioclavicular
i.Superiormente à costela subjacente
 Colocação do Dreno: Técnicas
Técnica de Disseção (<16F)
1. Incisão horizontal no limite superior da costela inferior
2. Disseção até à cavidade pleural com pinças curvas
3. Retirar a pinça e, com o dedo, verificar aderências
pulmonares
4. Inserir o tubo clampado em ambas as pontas até à
cavidade pleural:
a. Direção apical se for um pneumotórax
b. Direção basal se for uma efusão pleural
5. Desclampar o tubo
 Colocação do Dreno: Técnicas
Técnica de Seldinger (<14F)
1. Inserção da agulha no espaço pleural
2. Aspiração para confirmar posição da agulha no
espaço
3. Passagem de um Fio guia pela agulha
4. Remoção da agulha
5. Inserção do dreno torácico
6. Remoção do fio guia
Como realizar a colocação do dreno?

6. Fixar o dreno, com recurso a suturas donati ou

interrompidas, em ambos os lados da incisão, e à
volta do dreno, cobrindo depois a incisão com
compressas estéreis;

7. Ligar a um sistema de drenagem e confirmar que

o dreno está em boa posição, através de Raio-X
tórax de dupla incidência (AP e lateral).
 Complicações
Relacionadas com a
Infecciosas
inserção
- Infecção do local do tubo
- Deslocamento/posição incorreta do torácico
dreno - Empiema
- Oclusão do Tubo
- Infecção necrotizante da parede
- Hemotórax torácica
- Lesão visceral
Pulmonar (laceração, fístula broncopleural) Outras
Diafragma - Dor
Cardíacas e de grandes vasos - Enfisema Subcutâneo
Esófago
- Fístula arteriovenosa da parede
Ducto torácico (quilotórax) torácica
- Paralisia do nervo frénico
04 Métodos de
Drenagem
 Tipos de Drenagem Pleural
Passiva Ativa

Definição Drenagem pleural ocorre Aplicação de uma pressão

somente quando a pressão subatmosférica ao espaço
intrapleural excede a atmosférica pleural

Mecanismos Gravidade Gravidade

Pressão Intrapulmonar positiva Pressão Intrapulmonar Positiva
Bomba de sucção/vácuo

Sistemas Sistema de selo de água com 1/2 Sistema de selo de água com
compartimento* 3/4 compartimentos
Válvula de Heimlich*
Válvula de Heimlich
- Válvula unidirecional de borracha inserida num tubo de plástico.

- Indicação - utilizada no tratamento de pneumotórax (em

cenários de guerra).
- Mecanismo:
1. Inspiração - Encerramento da válvula, evitando refluxo.
2. Expiração - Abertura da válvula

Vantagens:
1. Funcionamento independente da gravidade;
2. Simples, seguro e pequeno;
3. Elevada taxa de sucesso (85-95%);
4. Pode associar-se a método de drenagem ativa se necessário.
Sistema de 1 Compartimento
- Mecanismo: O tubo é colocado 2-5 cm abaixo da superfície da
água do reservatório, formando um selo de água, que se
comporta como uma válvula unidirecional.
- Garante resistência mínima ao fluxo de ar e evita o seu refluxo.

- Indicação: pneumotórax simples

Vantagens: simples, facilidade de colocação.

Desvantagens:
1. Se hidropneumotórax/derrame pleural - acumulação de líquido
intracompartimental - maior resistência ao fluxo de ar/líquido -
falência da drenagem
2. Necessidade de colocação abaixo do tórax do doente.
Sistema de 2 Compartimentos
- Mecanismo:
1. Fluido drena para o primeiro
compartimento, onde se acumula.
2. Segundo reservatório funciona como
selo de água (podendo estar ligado a
bomba de sucção).
- Indicações: hidropneumotórax/derrame
pleural.
- Vantagens: acumulação de líquido sem
prejudicar drenagem de ar
 Sistema de 3 Compartimentos
- Mecanismo:
1. Fluido drena para o primeiro compartimento.
2. Segundo reservatório funciona como selo de
água.
3. Terceiro reservatório associa-se a bomba de
sucção, permitindo controlo da força de sucção.

Vantagem: maior controlo da força de sucção

Desvantagens:
1. Complexidade.
Sistema mais utilizado!
2. Devido a não apresentar saída para a atmosfera, em
caso de falha no vácuo, há perigo de pneumotórax.
Sistema de 4 Compartimentos

- Mecanismo: Similar ao do sistema

de 3 compartimentos, ao qual se
associa um quarto compartimento de
segurança com selo de água que
previne pneumotórax por falha no
vácuo.
- Não é muito utilizado.
05 Vigilância e
Remoção do
dreno
 Vigilância
A examinação deve acontecer regularmente (4/4h):

- Deve ser drenado no máximo 1.5L na 1º hora. Depois de uma hora, o restante do fluido pode ser
drenado lentamente
- Deve haver monitorização dos:
1. Volumes Drenados
2. Características do drenado
3. Pressão aplicada ao sistema (drenagem ativa)
4. Oscilação do dreno
5. Presença de bolhas
 Vigilância
- Não se deve clampar o tubo:
1. Quando visualizamos bolhas de ar, pois há risco de pneumotórax hipertensivo
2. Num dreno cujo propósito é o tratamento do pneumotórax

- Avaliar a necessidade de um sistema de sucção

- Encorajar os Pacientes a deambular (exceto se estiverem com sucção)

- Mudar os pensos (diariamente) de modo a averiguar presença de infeção no local da inserção do

tubo, se o dreno está bem colocado e o estado da sutura

- Adequar analgesia
 Remoção do dreno
Quando Remover: Processo de Remoção:
- Drenagem Fluido < 200 mL/24h; 1. Explicar o procedimento ao doente
- Resolução do pneumotórax 2. Analgesia
1. Cessão do borbulhar 3. Assépsia
2. Reexpansão do Pulmão 4. (Realização da Manobra de Valsalva)
3. Comprovado Radiologicamente 5. Remoção com movimento rápido e firme
- Mau funcionamento do Dreno 6. Fechar o orifício com a sutura que segurava o
dreno
7. Raio-X Tórax para confirmar a resolução da
patologia inicial
06 Bibliografia
1. Feller-Kopman, D., & Light, R. W. (2018). Pleural Disease. The New England Journal of Medicine, 378(8),
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2. Zisis, C., Tsirgogianni, K., Lazaridis, G., Lampaki, S., Baka, S., Mpoukovinas, I., Karavasilis, V., Kioumis, I.,
Pitsiou, G., Katsikogiannis, N., Tsakiridis, K., Rapti, A., Trakada, G., Karapantzos, I., Karapantzou, C.,
Zissimopoulos, A., Zarogoulidis, K., & Zarogoulidis, P. (2015). Chest drainage systems in use. PubMed,
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3. Ravi, C. (2022, October 3). Chest Tube. StatPearls - NCBI Bookshelf.
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20tube,be%20a%20contraindication%20as%20well
4. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010.
5. Porcel, J. M. (2018). Chest Tube Drainage of the Pleural Space: A Concise Review for Pulmonologists.
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Journal of Medicine, 357(15), e15. https://doi.org/10.1056/nejmvcm07197