☑️

Hipertensão arterial sistêmica

Ana Beatriz Galgaro 2023/2
Pré hipertenso de alto risco cardiovascular inicia o tratamento farmacológico
Disfunção sexual, IC, AVC, perda de visão. ataque cardíaco, IR, ataque cardíaco.
Introdução

Multifatorial - níveis elevados e sustentados da PA - é o padrão de persistencia de valores altos, nao p aumento isolado dela

Altamente prevalente e um dos principais fatores de risco modificaveis

90-95% hipertensoes são de HAS primaria

a prevalencia de HAS na população de 22% com mais de 50% entre 50-69 anos e 75% acima dos 70 anos

A maioria assintomáticos, a dor de cabeça na maioria das vezes tem viés, aferir a PA com dor de cabeça, é um pico basicamente

Os FR e HAS são - etnia, genero, cosnumo de sal, fatores socioeconomicos, obesidade, consumo de alcool, sedentarismo e fatores geneticos

Apesar da mortalidade por DCV aumentar progressivamente

Como aferir a PA

Hipertensão arterial sistêmica 1

Hipertensão arterial sistêmica 2
 Quanto maior o risco cardiovascular, a PA mais baixa é a melhor - não seguir o método rígido, mas os melhores levemente abaixo <120
Hipertensão e hipotensão tem a mesma cuva de mortalidade, quando mais baixa, fora da pressão ótima, também aumentam a mortalidade.

Fenótipos da hipertensão

Hipertensão arterial sistêmica 3

 Pessoas com evento do jaleco branco tem mais chance de desenvolver hipertensão do que aqueles sem nenhum evento.
Avaliação clínica e laboratorial

A história clínica deve ser completa, com especial atenção aos dados relevantes referentes ao tempo e ao tratamento prévio de hipertensão,
aos fatores de risco, aos indícios de hipertensãosecundária e de lesões de órgãos-alvo, aos aspectos socioeconômicos, às características do
estilo de vida do paciente e ao uso de medicamentos concomitantes

O exame físico deve ser minucioso, buscando sinais sugestivos de lesões de órgãos-alvo e de hipertensão secundária - assimetria de pulsos,
por exemplo

Função renal, creatinina (nao pode perder proteina na urina, se tem perda, esta fazendo sobrecarga cardiaca - avalia disturbio de eletrolito,
palpar pulso, busca lesão de orgao alvo), parcial de urina, K, glicemia, perfil lipidico, ácido urico, ECG

Hipertensão arterial sistêmica 4

 O exame de fundo de olho deve ser sempre solicitado na primeira avaliação, em especial em pacientes com HAS estágio 3, que apresentam
diabetes ou lesão em órgãos-alvo

ESTRATIFICAÇÃO
Existem diretrizes ou calculadores digitais de estratificação de risco cardiovascular

decisão terapetucica deve ser baseada na classificaç]apo de risco

para pacientes sem rissco CV adicionaç orienta MEV sem tratamento farmacologico

HAS 1 e baixo moderado risco CV a terapia não famracológicas é indicada por 3 a 6 meses

Estágios 2 e 3 ou alto risco mesmo has E1 deve-se inciiar o tratamento medicamentoso + MEV

Em idosos frageis ou grande idosos >80 o limite para tratamento deve ser ≥160mmHg de PAS - deixar valores que o paciente tolera, mais
permissivo nas metas, quando o idoso não tolerar. Trata com a meta de costume, mas se o paciente nao se sente bem pode subir a meta,
geralmente 140/90 acaba sendo suficiente.

Hipertensão arterial sistêmica 5

 Num geral, pode ir pra casa com MEV aquele com baixo risco e E1, os demais pode indicar MEV também mas inicia tratamento.
TRATAMENTO DA HAS

Mais de 60% dos pacientes não contem o controle adequado da PA

Deve-se basear no feedback do paciente, pois exite uma potencia de cada remedio, a geralmente pode tomar e não controlar a PA.

objetivo do tratamento é reduzir a morbidade e mortalidade cardiovascular

Tratamento não farmacológico

controle do peso

dieta balanceada - gordura, sal carne vemelha, doces

reduzir ingesta de sal

Hipertensão arterial sistêmica 6

 reduzir ingesta de alcool max 30g/d para homens e 15g/dia para mulheres

Atividade física min 150 minutos/semana - reduz 20% do risco cardiovascular

FARMACOLÓGICO

B Bloqueadores - não são indicados como primeira escolha a não ser que o paciente apresenta alfuma outra indicação (DAC, taquicardia) -
geralmente para PA, é a 5 opção

Estudos mostraram que o bloqueio dos receptores beta pode gerar efeito compensatório nos receptores alfa -> vasoconstrição (pode
piorar ou não agir no quadro de HAS)

São utilizados como primeira opção se há presença de insuficiência coronariana ou se há arritmias presentes. Podem ser considerados
também no diagnóstico concomitante de enxaqueca

Exemplos: atenolol, propranolol, bisoprolol, pindolol, tartarato de metoprolol, carvedilol

EC: broncospasmo, bradicardia, distúrbios de condução atrioventricular, hipotensão postural, vasoconstrição periférica (piora da doença
vascular periférica), insônia, pesadelos, depressão, astenia e disfunção sexual

CI: pacientes com asma grave, bloqueio atrioventricular (BAV)

CI relativas: depressão, doença vascular arterial periférica, IC descompensada e DPOC

IECA - primeira linha agem inibindo o SRAA, atuam como vasodilataodres atentar para tosse e angioedema

Primeira linha, agem inibindo o SRAA

Atuam como vasodilatadores

Em longo prazo, retardam o declínio da função renal em pacientes com nefropatia diabética

Exemplos: captopril, enalapril, ramipril, lisinopril

Hipertensão arterial sistêmica 7

 EC: tosse seca, hipersensibilidade com erupção cutânea, angioedema, piora da função renal e hipercalemia

CI: gestantes (diminuem o fluxo placentário), creatinina superior a 3 mg/dL, potássio maior que 5,5 e estenose de artéria renal bilateral
(ou unilateral no caso de rim único)

BRA - primeira linha, agendo inibindo o SRAA, ATUAL COMO VASODILATAORES,

Ação semelhante à dos IECA

Exemplos: losartana, candesartan, irbesartan, olmesartan, telmisartan

Efeitos colaterais e contraindicações são as mesmas do IECA, exceto tosse seca e angioedema

BCC - dipinos, diltiazem, de resto antihipertensivos - vasodilatam como mínimo efeito na FC e na função sistolica

São divididos em dois grupos:

1. Diidropiridinas

a. Atuam mais em vasos periféricos -> não deixam os vasos fazerem espasmos

b. Esse primeiro grupo não atua em arritmias, só em HAS -> mínimo efeito na FC e na função sistólica

c. Efeitos colaterais são descompensação de insuficiência coronariana (ICo) se curta duração, flush facial, edema de membros
inferiores e taquicardia reflexa

2. Não diidropiridínicos:

a. Têm mais efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos

b. Podem ser indicados a pacientes com ICo

c. Exemplos: verapamil, diltiazem

Hipertensão arterial sistêmica 8

 d. Efeitos colaterais são bradicardia, descompensação da IC e constipação

DIURÉTICOS - espoliante, reduzir volemia, preferencia pelos tiazidicos que são antihipertensivos

ALFA bloque - reduz a resistencia vascular periferica - doxazosina

Antagonizam os alfa1 receptores pós-sinápticos, reduzindo a resistência vascular periférica

Devem sempre estar associados a outros anti hipertensivos

Podem ser utilizados em paciente com hiperplasia prostática benigna associada

Exemplos: prazosina, doxazosina

SIMPATOMIMÉTICOS DE AÇÃO CENTRAL

Terceira linha

São os agonistas dos receptores alfa 2 que estão envolvidos nos mecanismos simpáticos inibitórios, diminuindo a atividade simpática

Clonidina -> reduz o tônus simpático

Efeitos colaterais sonolência, boca seca, fadiga, disfunção sexual, piora da depressão, hipotensão postural

Alfametildopa -> produção de noradenalina no sistema nervoso central

Usada na gestação como monoterapia

Reserpina

VASODILATADORES DIRETOS

São uma opção para pacientes com IC ou hipertensos que apresentem insuficiência renal crônica ou hipercalemia

Relaxam a musculatura lisa arterial, reduzindo a resistência vascular periférica

Hipertensão arterial sistêmica 9

 Não usar como monoterapia -> associar a tiazídicos ou betabloqueadores

Hidralazina e Minoxidil

MONOTERAPIA

Indicado em pacientes muito idosos ou idosos frageis em pacientes HAS E1 de baixo moderado risco - não pode associar dois remediso
BRA com IECA (losartana com captopril)

Unico paciente que não começa terapia dupla são os idosos por risco de hipotensão

O tratamento com associação deve ser iniciado imediatamente nos HAS E2 ou E3 e E1 com alto risco CV

Hipertensão arterial sistêmica 10

Hipertensão arterial sistêmica 11
 HAS SECUNDÁRIA
Hipertensos secundários - tem doença de base que leva ao aumento da PA
Hipertensão geralmetne >160; também comum em pessoas muito novas que ja iniciam com HAS bem elevada

Deve-se excluir: medidas inadequadas da PA, hipertensão do avental branco, tratamento inadequado, não adesão ao tratamento, progressão
das lesões nos órgãos-alvo da hipertensão, presença de comorbidades, interação medicamentosa

3% a 5% são hipertensos secundários

Hipertensão arterial sistêmica 12

 A causa mais comum de hipertensão secundária é a doença renal crônica

As principais causas são:

Doença parenquimatosa renal crônica

Doença renovascular (estenose de artéria renal)

Hiperaldosteronismo

Produção excessiva e autônoma de aldosterona

3 a 22% dos hipertensos

Aldosterona elevada provoca aumento da reabsorção de sódio e água e excreção de potássio e íons hidrogênio, levando a sobrecarga
hidrossalina, hipocalcemia e alcalose metabólica

Screening com Ald/ARP (atividade de renina plasmática) > 30ng/ml/h e presença de Ald>15ng/ml/h
Caso screening positivo deve pesquisar eventual adenoma de suprarrenal com exames de imagem
Caso negativo pensar em hiperplasia de adrenal e o tratamento clínico com espironolactona deve ser indicado

Feocromocitoma

Tumores secretores de catecolaminas e retençaõ de agua e sodio, elevando volume

Hiperparatireoidismo

Hipo ou hipertireoidismo

Síndrome de Cushing

Excesso de cortisol, que aumenta a retenção de água e sódio, promovendo a expansão de volume

Hipertensão arterial sistêmica 13

 Exógeno = devido a administração de glicocorticóides
Endógeno = por excesso da produção de cortisol

Sinais clínicos: obesidade centrípeta, facies em lua cheia, estrias >1cm, fraqueza muscular proximal e hirsutismo (aumento da quantidade de
pelos no corpo da mulher em locais comuns ao Homem)
Pesquisa laboratorial (cortisol urinária, cortisol salivar que só aumenta nos casos da síndrome), dosagem de ACTH

ACTH elevado = RM de Hipófise

ACTH normal ou baixo = TC de abdome (Adenoma/carcinona de suprarrenal)

Coarctação da aorta

Aferir pressão em pé, saber a diferença de pulso

Apneia obstrutiva do sono

Nem toda leva a hipertensão

Com a tração causada pelo fechamento da via aerea superior promove tensão do coração, estressando o coração e hiperestimulando adrenalina,
causando estresse ao coração.
A hipertensão refratária (hipertensão mantida mesmo com o uso de três medicamentos de classes distintas, em dose máxima, sendo um deles
diurético) e hipertensão de início súbito ou em jovens (menos de 30 anos) sugerem causa secundária

Hipertensão arterial sistêmica 14

 EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Diastoicas acima de 120
Difere entre emergencia com situação de risco de morte - por exemplo, não se da um captopril que vai demorar 1h30 pra fazer efeito; por isso faz
parenteral, principalmente nitroprussiato medicaçao de escolha;
Nas urgências o paciente não vai morrer - se não fizer nada por complicar, mas não há risco de morte imediata - pode usar medicação oral,
controle e não precisa de internação

Pseudocrise: aumento acentuado da PA desencadeado por dor (cólica, cefaleia, fibromialgia), desconforto (mal-estar, tonturas), ansiedade ->
tratamento visa ao controle desses fatores

Hipertensão arterial sistêmica 15

 Hipertensão crônica mal controlada: pressão arterial elevada cronicamente e ida ao pronto- socorro por outro motivo qualquer

Orientar o paciente sobre as medidas não farmacológicas, a importância do acompanhamento ambulatorial e o ajuste dos anti-hipertensivos

Hipertensão arterial sistêmica 16

Hipertensão arterial sistêmica 17
 Pseudocrise - exemplo, crise de ansiedade, colica renal, tratando a causa a PA diminui; Ou um hipertenso de longa data
URGENCIA HIPERTENSIVA

Medicações orais

captopril

clonidina - bastante efeito colateral, dar no hospital

Parenterais

Nitroprussiato de sódio -> vasodilatador direto arterial e venoso (libera íons cianeto e NO vascular)

Reduz resistência vascular periférica sem aumentar retorno venoso

Deve ser usado com cautela em casos de AVC (pode diminuir PAM, reduzindo a perfusão cerebral e piorando a isquemia)

Seu uso requer supervisão direta, em bomba de infusão contínua (Bic), de preferência em unidade de terapia intensiva (UTI)

Efeitos colaterais: náuseas e vômitos, espasmo muscular e intoxicação por tiocianato (alterações neurológicas irreversíveis, inclusive morte).
Antídoto: vitamina B12 (cianocobalamina)

Nitroglicerina -> maior potência venodilatadora, mas não é tão potente em baixar a PA como nitroprussiato. Início de ação em até 5 minutos.

Hidralazina -> vasodilatador arterial direto. Indicação: eclâmpsia

Outros: metoprolol, furosemida, labetalol, fentolamina

Gestante com eclampsia: hidralazina ou nitroprussiato

SCA: nitroglicerina

Sublingual: nitratos

Hipertensão arterial sistêmica 18

Hipertensão arterial sistêmica 19