ARTIGO ORIGINAL

Práticas inovadoras para

o cuidado em saúde

INNOVATIVE PRACTICES FOR HEALTH CARE

PRÁCTICAS INNOVADORAS PARA EL CUIDADO EN LA SALUD

Sônia Barros1, Márcia Aparecida Ferreira de Oliveira2, Ana Luisa Aranha e Silva3

RESUMO ABSTRACT RESUMEN 1 Enfermeira. Profes-

A necessidade de se construir um The need to build a new look to La necesidad de construir una sor Associado do
Departamento de
novo olhar para o cuidado baseado the care, based on dialogue and nueva perspectiva para el cui- Enfermagem Mater-
no diálogo e na criatividade possi- creativity, enables the social trans- dado, basado en el diálogo y en la no-Infantil e Psiquiá-
bilita a transformação social do pa- formation of the role of professio- creatividad, torna posible la trans- trica da Escola de
Enfermagem da Uni-
pel dos profissionais no exercício nals in their practice. It is under- formación social del rol de los versidade de São
da sua prática. Entende-se, neste stood here that the care is more profesionales en el ejercicio de su Paulo.
artigo, que cuidar é mais que um than an act: it is an attitude. Mo- práctica. En el presente artículo, sobarros@usp.br
2 Enfermeira. Profes-
ato: é uma atitude. Além disso, o reover, the conceptual framework se entiende el cuidar como más sor Doutor do Depar-
arcabouço conceitual da reabilita- of psychosocial rehabilitation is que un acto: una actitud. Además, tamento de Enferma-
gem Materno-Infantil
ção psicossocial é um instrumental an instrument that might enable el marco conceptual de la reha- e Psiquiátrica da
que pode possibilitar a construção the construction of this new look. bilitación psicosocial se muestra Escola de Enferma-
desse novo olhar. Nesta perspecti- In this context, to care is to con- como un instrumento que posibi- gem da Universidade
de São Paulo.
va, cuidar é considerar a importância sider the importance of building lita la construcción de esa nueva marciaap@usp.br
da construção de projetos de vida, projects of life, significant for each perspectiva. En ese aspecto, cui- 3 Enfermeiro. Profes-
significativos para cada usuário, user, as lynchpin of the therapeutic dar es considerar la importancia sor Doutor do Depar-
tamento de Enferma-
como eixo central da ação tera- action. The necessary changes in de construir proyectos de vida, gem Materno-Infantil
pêutica. As transformações neces- mental health's practice and psy- significativos para cada usuario, e Psiquiátrica da
sárias na prática em saúde mental e chiatric nursing are progressing, como principal foco de la acción Escola de Enferma-
gem da Universidade
na enfermagem psiquiátrica estão since the knowledge produced in terapéutica. Los cambios necesa- de São Paulo.
avançando, pois os conhecimentos this area incorporates strategies to rios en la práctica de salud mental anaranha@usp.br
produzidos nesta área incorporam welcome and maintenance which y enfermería psiquiátrica están
estratégias de acolhida e continência considers, at all times, the exercise avanzando, ya que el conocimi-
que consideram, em todos os mo- of active citizenship of the mental ento producido en esta área incor-
mentos, o exercício da cidadania patients. pora estrategias para acoger y
ativa dos portadores de transtornos adherir que considera, en todo mo-
mentais. mento, el ejercicio de la ciudada-
nía activa de los enfermos mentales.

DESCRITORES KEY WORDS DESCRIPTORES

Acolhimento. User embracement. Acogimiento.
Saúde mental. Mental health. Salud mental.
Enfermagem psiquiátrica. Psychiatric nursing. Enfermería psiquiátrica.
Cuidados de enfermagem. Nursing care. Atención de enfermería.

Recebido:
Práticas 05/09/2007
inovadoras para Rev Esc Enferm USP
oAprovado:
cuidado em25/06/2008
saúde
Barros S, Oliveira MAF, Silva ALA
2007; 41(Esp):815-9.
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 INTRODUÇÃO Desta maneira, é importante construir um novo olhar para
o cuidado baseado no diálogo e na criatividade que possibi-
O relato que se segue é fruto das reflexões que temos lite a transformação social do papel dos profissionais no
feito na área de enfermagem psiquiátrica e de saúde mental exercício da sua prática. É sobre esse novo olhar para o
da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo cuidar que queremos nos deter.
que, historicamente, carregava o fardo de assistir pelo con- O modelo clínico presente no pensar e no fazer dos pro-
trole e pela disciplina. Nas últimas décadas, a área vem se fissionais modernos ainda assume um espaço de poder, com
debruçando sobre a sua própria constituição e redefinindo relevante aceitação e consideração nos sistemas de cuidar
o seu processo de trabalho de cuidar e ensinar. da saúde. Mas o cuidar dele decorrente confere um caráter
A implementação efetiva da reforma psiquiátrica, ou seja, simplificador, mantendo-se os princípios de redução e sepa-
as ações dessa política traduzem-se em práticas específicas ração entre saberes, agentes e elementos da natureza(5).
que recolocam a discussão sobre o significado do cuidado As autoras(5) afirmam que as dimensões históricas do
em saúde mental(1). cuidar, deixadas à parte pelo modelo clínico, revelam a multi-
O novo modelo assistencial reconfigurou o objeto de in- plicidade e a multidimensionalidade do cuidar, que ficou à
tervenção - não mais a doença e sim o sujeito-social com margem com o nascimento da clínica e sua ascensão na
transtorno mental - e, conseqüentemente, a sua finalidade - modernidade.
não mais a remissão do sintoma, mas as necessidades de A história dos cuidados desenha-se em volta dos dois
saúde propriamente humanas - e os instrumentos de inter- eixos evidenciados entre os conhecimentos,
venção, ou seja, os saberes e as práticas. gerando duas orientações dos cuidados, das
quais uma vai garantir e assegurar a manuten-
As mudanças ocorridas no interior do cam- No cotidiano dos
ção e a continuidade da vida e, a outra, vai
po da saúde mental, particularmente os refe- serviços de atenção fazer recuar a morte(6).
rentes ao objeto e à finalidade do processo de à saúde mental
trabalho, situam-se no âmbito da vida emocio- é possível Na origem, estas duas orientações coexis-
nal e da emancipação do sujeito-usuário, para presenciarmos ações tem, são complementares e geram-se mutua-
a ampliação da sua autonomia e da sua reabi-
dos trabalhadores que mente. Para garantir a vida, utilizam-se conhe-
litação psicossocial(2). cimentos tendo em conta tudo que é indis-
experienciam novas
pensável para garantir as funções vitais.
Este panorama tem sido um desafio cons- tecnologias pautadas
tante para os profissionais da área, tanto do na noção do cuidado Com o nascimento da clínica, torna-se pos-
ensino quanto da assistência, pois implica na ao sujeito de sível operar uma separação entre as duas ori-
transformação do saber e do fazer das profis- entações, no âmbito dos cuidados. Os cuida-
necessidades, de
sões, para se organizar novas bases teóricas e dos de manutenção da vida passam a ser ne-
desejos e de crenças.
práticas para a condução de projetos gados e excluídos do discurso biomédico mo-
assistenciais e, assim, inventar novas manei- derno e os cuidados para evitar a morte, cui-
ras de produzir saúde. dados curativos, nascidos de descobertas empíricas, são
reconhecidos como os únicos científicos, surgindo uma dis-
Essa invenção de novas formas de produzir saúde passa
tinção entre cuidar e tratar(6).
obrigatoriamente pela modificação do processo de trabalho
das equipes, implicando na apropriação coletiva do desafio O cuidado clínico, um cuidado de pequena escala, as-
da construção de novas formas de responsabilização, e na senta-se no fato fundador que a saúde é obtida com base no
assunção do problema de saúde/necessidades representa- modelo clínico biomédico que separa o cuidador daquele
da pelo usuário como objeto da ação de saúde(3). que é cuidado: o tratar da doença é o super-facto(6).
Assim, são necessários técnicos que transformem suas A instituição de um corpo de conhecimentos científicos
práticas teóricas e políticas; questionem suas funções; e produzidos no desenvolvimento da ciência médica inaugu-
sejam capazes de inventar novas possibilidades de compre- rou o campo do tratamento. Não é por acaso que a tecnologia
ensão e de relacionamento com os seus objetos e objetivos de cuidados inaugurada por Pinel é chamada de tratamento
do seu trabalho(4). moral. Isso quer dizer que a partir daí produzem-se formas de
tratar baseados numa dada concepção de adoecimento(6).
No cotidiano dos serviços de atenção à saúde mental é
possível presenciarmos ações dos trabalhadores que Neste sentido, pode-se dizer que no campo médico-psi-
experienciam novas tecnologias pautadas na noção do cui- quiátrico fala-se de tratamento e não de cuidado. Tratar se-
dado ao sujeito de necessidades, de desejos e de crenças. ria, então, a ação mediada por conhecimentos científicos,
No entanto, muito ainda há o que fazer para modificar ou instrumentais e objetivos. Tratar é a objetivação de um cor-
criar em termos de atenção em saúde mental. po de conhecimentos, traduzida numa ação profissional.

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 O paradigma racionalista e a ideologia médica (mas não A tomada de responsabilidade significa um direcio-
somente ela), que reconhece de forma absolutilizada a namento da atenção, levando em conta: a escuta; o acolhi-
saúde como único valor positivo, assume para si a experiên- mento; a ética; a autonomia; o resgate da cidadania; a
cia da doença, neutralizando-a e negando-a, a fim de redu- subjetivação, o respeito, a liberdade e a inclusão social, dentre
zi-la a puro objeto de sua competência. Paradoxalmente, outros. É ao redor deste ideário e acordos comuns que pro-
destrói o paciente no momento em que tenta protegê-lo, fissionais com diferentes formações, com diferentes cren-
afastando-o do seu encontro com a própria doença (com o ças e filiações teóricas, se reúnem e formam equipes multi-
próprio corpo, com a própria história, com o modo subjetivo disciplinares, que trabalham no cotidiano dos serviços de
de viver um e outra) que deve ser vista com passividade e saúde mental e no campo da atenção psicossocial.
dependência(7).
A polarização da saúde (em positivo) e da doença (em O SIGNIFICADO DA INOVAÇÃO
negativo) impede qualquer sinal de relação entre um e outro, EM SAÚDE MENTAL
negando a relação dialética onde a saúde possa surgir como
um momento de consciência da apropriação do corpo, como A atenção psicossocial no contexto da reforma psiquiá-
superação da doença enquanto experiência; e a doença uma trica brasileira vem construindo elementos teóricos e técni-
fase da vida, uma ocasião de apropriação de si, do próprio cos, ideológicos e éticos, constituindo-se um novo para-
corpo, das próprias experiências e finalmente, da saúde (se digma para as práticas em saúde mental capaz de substituir
não sobrevier a morte). A conseqüência deste processo é o paradigma psiquiátrico, ainda dominante na formação, e
que a própria experiência de adoecer, é vivida como um aci- conseqüentemente nas práticas(10).
dente que pode ser objetivável pela ciência e não como uma
experiência pessoal(7). Nesta compreensão, o arcabouço conceitual da reabili-
tação psicossocial é um instrumental que pode possibilitar a
Aceitar esta visão de mundo seria negar a doença como construção desse novo olhar para o cuidado.
o objeto exclusivo de intervenção e colocar neste lugar a
vida da pessoa. Eliminada a doença como o foco da inter- A noção da reabilitação psicossocial permite o entendi-
venção, as possibilidades de ação devem, necessariamen- mento que qualquer processo terapêutico tem que ser parte
te, ser ampliadas. Além do tratamento, a pessoa passa a ser de um projeto de intervenção planejado por toda equipe,
objeto de cuidado: um ser que porta necessidades e não cujos objetivos gerais dirijam-se ao incremento da: consci-
apenas sintomas. ência do paciente a respeito dos seus problemas; autono-
mia afetiva-material-social do paciente; incorporação do
Cuidar é mais que um ato: é uma atitude. Portanto, abran- paciente na vida de relação social e política(11).
ge mais que um momento de atenção, de zelo e de desvelo.
Representa uma atitude de ocupação, preocupação, de res- Trabalhar com o conceito de reabilitação psicossocial é
ponsabilização e de desenvolvimento afetivo com o outro(8). possibilitar a desconstrução de práticas fundamentadas na
objetividade da doença mental e a (re)construção de práti-
Cuidar é uma atitude de responsabilização. Responsabi- cas voltadas para as reais necessidades do paciente; é esta-
lizar-se é ser capaz de responder, é trazer para si a função da belecer relações que permitam ao usuário a apropriação, a
resposta por determinada situação ou ato. É, portanto, as- significação e a reconstrução de suas histórias de vida.
sumir um ato como seu(9). A tomada de responsabilidade é
um conceito derivado da psiquiatria democrática italiana que Reabilitar pode ser entendido como um processo de res-
se tornou pregnante na reforma psiquiátrica brasileira. Ela tituição do poder contratual do usuário, com vistas a ampli-
pode ser pensada como uma atitude de implicação, do tipo ar a sua autonomia. Entende-se por autonomia a capacidade
tudo o que diz respeito a este sujeito me importa, me diz de um indivíduo gerar normas, ordens para a sua vida, con-
respeito diretamente. O ponto central é o fortalecimento forme as diversas situações que enfrenta(12).
dos laços entre o sujeito que busca o atendimento, o servi-
ço e o território onde deve ser baseado o atendimento. A contratualidade do usuário vai estar determinada pela
relação estabelecida pelos profissionais que o atendem, ou
Logo, admitir uma ação junto ao psicótico significa ado- seja, se esses profissionais usarem do seu poder para au-
tar uma perspectiva ampla para além daquilo que convenci- mentar o poder do usuário ou não, denominado na prática
onalmente é definido como leque de ação de um profissional como emprestar poder contratual. Durante o processo de
de saúde mental. Esta implicação quer anular o pacto do formação profissional há que aprender que algumas vezes é
anonimato, da suposta invisibilidade de quem se coloca nas necessário utilizar o prestígio, a delegação social, o saber
engrenagens impessoais do serviço público. Dilui-se o dis- reconhecido pela sociedade aos profissionais, para possibi-
curso das especificidades, do tipo isto não me cabe, só pode litar relações e experiências renovadas aos usuários.
ser visto pelo médico; ou: isto eu não faço, isto é trabalho
para assistente social; ou: isto não diz respeito ao meu O conceito de autonomia, questão central no campo
lugar de analista(9). assistencial em saúde mental, deve embasar o conjunto de

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práticas dos profissionais dentro de um projeto terapêutico Aquilo que um dia chamamos de cultura manicomial hoje
compartilhado, entendendo que a autonomia deve ampliar se apresenta vestida com outras roupagens e entre elas des-
as possibilidades de estabelecer novas normas e novos taca-se um esvaziamento da dimensão subjetiva, existencial
ordenamentos para a vida(12). e do sofrimento mental, em prol de uma versão fisicalista,
eliminativista, reducionista.
É fundamental compreender que a cidadania é a pré-con-
dição de qualquer processo de cuidar. A cidadania é um Não é preciso muito esforço para compreender porque
direito em si: soma dos direitos negativos (não ser excluído, este é um fenômeno que devemos levar a sério: ele tende a
não ser abandonado e não ser violentado) e dos direitos nos transformar a todos numa espécie de técnicos do bem
positivos (ser atendido nos serviços de saúde, ser bem aten- estar, ortopedistas do espírito.
dido e ser reconhecido em suas necessidades)(13).
A outra face atual da cultura manicomial é uma conse-
É nesse enfrentamento do cotidiano mediado pelo uso qüência da crescente intolerância ao sofrimento em todas
do tempo, espaço, objetos e inter-relações, que se deve pro- as suas formas, na nossa cultura(16).
cessar o cuidar, ajudando e encorajando o sujeito que preci- A dor psíquica e o sofrimento mental são cada vez me-
sa readquirir ou adquirir a habilidade para efetuar suas tro- nos despidos de uma significação que vai além de um estor-
cas e suas escolhas. vo a ser simplesmente eliminado da forma mais rápida e si-
lenciosa possível. Parece haver cada vez menos sentido em
Na perspectiva da reabilitação, cuidar é considerar a im-
perguntar o que está acontecendo comigo e por quê?, já
portância da construção de projetos de vida, significativos
que na verdade se acontece algo não é bem comigo, mas
para cada usuário, como eixo central da ação terapêutica.
com regiões do meu cérebro, minhas sinapses e meus siste-
O concreto do cotidiano das práticas será considerado mas de regulação neuro-endocrinológicos(16).
uma ação de reabilitação: o desfrute de bens e serviços nor-
Devem ser usados todos os recursos terapêuticos que
malmente não desfrutados; a aquisição de uma habilidade
estiverem ao alcance para diminuir a dor e o sofrimento da-
antes não possuída; a apreciação de qualquer atividade útil
queles que estão sob nossos cuidados. O problema não
desenvolvida pelo indivíduo; a elevação do meio de vida;
está aí. Está no fato de que qualquer cuidado visa não ape-
ter, possuir propriedade privada; fazer possível o sentido de
nas evitar o sofrimento desnecessário, mas também criar
pertencimento; a ajuda oferecida para fazer com que a pes-
espaços de tolerância e modos de acolhimento e convivên-
soa sinta-se como respeitável na sua diferença; o acesso às
cia com aquilo que, na vida subjetiva, é da ordem do
redes sociais. Não será reabilitativo preencher o tempo, por
intratável, do inevitavelmente doloroso, do que não tem re-
exemplo, fazendo objetos inúteis, ou seja, entretenimento(13).
médio nem nunca terá(16).
Dessa forma, é fundamental que os profissionais da saú- A loucura, a dor subjetiva, a morte e o envelhecimento
de, particularmente os enfermeiros, considerem que a atitu- não são ruídos, desvios, disfunções de uma vida que se
de em relação ao paciente fundamenta o projeto terapêutico, extraviou de seu rumo. São, ao contrário, os signos de uma
não importando a técnica que instrumentaliza uma interven- vida normativa. Ter saúde não é não adoecer: é poder adoe-
ção. É necessário ter: a) atitude solidária afetiva que se tra- cer e se recuperar; poder sofrer e ultrapassar o sofrimento
duz em respeito para com a experiência diferente do pacien- engendrando novas formas de lidar com vida(17).
te; devolução da dignidade ao paciente; consciência da fal-
ta de poder do paciente; ruptura da hierarquização entre o Portanto, uma vida que não se depara com o intolerável,
poder da organização institucional e as necessidades do com o assombro, com o sem-sentido é uma vida empobrecida,
paciente. b) atitude psicoterapêutica, que compreenda o pa- normatizada, incapaz de agir criativamente.
ciente; aceitar o que o paciente diz e vive; envolvimento
emocional com limites e escutar o paciente. c) atitude rea- CONSIDERAÇÕES FINAIS
bilitatória para que o paciente possa restabelecer suas rela-
ções afetivas e sociais; reconquistar seus direitos na comu-
Diante dessas questões, pode-se dizer que as transfor-
nidade e reconquistar seu poder social(13-14).
mações necessárias na prática em saúde mental estão avan-
Na prática cotidiana, além de redimensionar a sua rela- çando, na medida em que os conhecimentos produzidos
ção com as demais práticas na área de saúde e com a cliente- nesta área incorporam estratégias de acolhida e continência
la, os profissionais ampliam seu universo de conhecimento que consideram, em todos os momentos, o exercício da cida-
específico. dania ativa dos portadores de transtornos mentais. Desta
forma, os profissionais da saúde tentam sair de um modelo
É importante que reabilitação psicossocial não se torne prescritivo de instrumentalização e de técnicas para operar
um novo jargão a batizar velhas práticas, rotulando pavi- um modelo ético comprometido com as necessidades do
lhões e iniciativas particulares num todo manicomial(15). sujeito social doente.

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 Assim, na nossa experiência de ensino na Escola de En- Nesse modo de andar o ensino parece que estamos con-
fermagem da Universidade de São Paulo é possível identifi- tribuindo para a transformação da assistência psiquiátrica e
car que os alunos passam a compreender o doente como das práticas de enfermagem, intervindo na formação de su-
sujeito de direitos e produtor de sentidos, o tratamento em jeitos em transformação em um campo de prática em trans-
uma concepção ampliada que inclui possibilidades terapêu- formação.
ticas diversas em que as palavras autonomia e cidadania
têm significado.

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Correspondência: Sônia Barros

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