Assobrafir-10-1-99 Terapia Inalatória

3.
TERAPIA INALATÓRIA
Evanirso Silva Aquino
ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138 | 99

TEMAS
• BASES FISIOLÓGICAS DA TERAPIA INALATÓRIA
• DISPOSITIVOS INALATÓRIOS – MECANISMOS DE AÇÃO E PARTICULARIDADES
• TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS
• FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E TERAPIA INALATÓRIA
• AVALIAÇÃO DA TERAPIA INALATÓRIA E DOS DISPOSITIVOS INALATÓRIOS
• TERAPIA INALATÓRIA E COLETA DE SECREÇÃO – CONTRIBUIÇÃO DO FISIOTERAPEUTA
• MONITORIZAÇÃO DA ADERÊNCIA E AJUSTES TERAPÊUTICOS
• RECOMENDAÇÕES NO CONTROLE DE INFECÇÃO E TRATAMENTO INALATÓRIO
• ESTRATÉGIAS DE EDUCAÇÃO PARA FAMILIARES E PACIENTES
COLABORADORES
BASES FISIOLÓGICAS DA TERAPIA INALATÓRIA
Renata Maba Gonçalves Wamosy
Mestre em Fisioterapia – UDESC e Professora colaboradora do curso de graduação em Fisioterapia
da UDESC
DISPOSITIVOS INALATÓRIOS – MECANISMOS DE AÇÃO E PARTICULARIDADES

Mestre em Fisioterapia – UDESC e Professora colaboradora do curso de graduação em Fisioterapia
da UDESC
TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS
Evanirso da Silva Aquino
Especialista em fisioterapia respiratória pela UFMG
Mestre em fisioterapia pela Universidade cidade de São Paulo
Doutor em Ciências pelo IMT da USP
Fisioterapeuta do Ambulatório de Doenças Complexas – Fibrose Cística do HIJPII-FHEMIG
Professor adjunto do Curso de Fisioterapia da PUC Minas Campus Betim
Franciely Helena da Silva
Fisioterapeuta graduada na PUC Minas campus Betim
Residente multiprofissional em urgência e emergência – do HIJPII da rede FHEMIG
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E TERAPIA INALATÓRIA

Flávia Cassemiro da Silva Viegas
Especialista em Reabilitação cardiopulmonar pela PUC Minas
Mestrado em Neuro Imunopatologia experimental do ICB/UFMG
Fisioterapeuta do ambulatório de doenças complexas – Fibrose Cística do HIJPII-FHEMIG
100 | ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138
AVALIAÇÃO DA TERAPIA INALATÓRIA E DOS DISPOSITIVOS INALATÓRIOS
Evanirso da Silva Aquino
Especialista em fisioterapia respiratória pela UFMG
Mestre em fisioterapia pela Universidade cidade de São Paulo
Doutor em Ciências pelo IMT da USP
Fisioterapeuta do Ambulatório de Doenças Complexas – Fibrose Cística do HIJPII-FHEMIG
Professor adjunto do Curso de Fisioterapia da PUC Minas Campus Betim
Franciely Helena da Silva
Fisioterapeuta graduada na PUC Minas campus Betim
Residente multiprofissional em urgência e emergência – do HIJPII da rede FHEMIG
TERAPIA INALATÓRIA E COLETA DE SECREÇÃO – CONTRIBUIÇÃO DO FISIOTERAPEUTA

Paula Cristina Harumi Aoki Panegaci
Especialista em uti pediátrica e neonatal - Instituto da Criança (ICr) - HCFMUSP
Fisioterapeuta coordenadora das enfermarias e pronto socorro do Instituto da Criança -HCFMUSP
Preceptora do Programa de Residência Multiprofissional em Atenção Clínica Especializada em
Pediatria com ênfase em Cardiopulmonar -HCFMUSP
Maristela Trevisan Cunha
Diretora Técnica do Serviço de Fisioterapia do Instituto da Criança (ICr) - HCFMUSP
Coordenadora do Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória e Fisioterapia em Terapia
Intensiva – Pediatria e Neonatologia - Instituto da Criança (ICr )– HCFMUSP
Coordenadora do Programa de Residência Multiprofissional em Atenção Clínica Especializada
em Pediatria com ênfase em Cardiopulmonar -HCFMUSP
Mestre em Ciências da Saúde - Centro de Reabilitação Pulmonar da Universidade de Federal de
São Paulo (UNIFESP/EPM)
MONITORIZAÇÃO DA ADERÊNCIA E AJUSTES TERAPÊUTICOS

José Maria Gonçalves Neto
Coordenador do ambulatório de fisioterapia respiratória para fibrose cística do Hospital Federal
dos Servidores do Estado; Fisioterapeuta do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da criança e
do Adolescente Fernandes Figueira.
Nelbe Nesi Santana
Mestre em Ciências. Coordenadora do ambulatório de fisioterapia respiratória do Instituto
Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira.
RECOMENDAÇÕES NO CONTROLE DE INFECÇÃO E TRATAMENTO INALATÓRIO

Adriana Della Zuana
Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Pesquisadora colaboradora do Instituto da Criança do Hospital de Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo –ICr-HCFMUSP

ESTRATÉGIAS DE EDUCAÇÃO PARA FAMILIARES E PACIENTES
Eloá Monteiro Lopes
Graduada em Fisioterapia na Universidade Veiga de Almeida (2011)
Pós Graduanda em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal na Universidade Estácio de Sá (2017-
Presente)
Fisioterapeuta da ACAM- RJ
Tatiane Nascimento de Andrade
Graduada em Fisioterapia na Universidade Estácio de Sá (2009)
Mestranda em Ciências do Cuidado da Saúde na Universidade Federal Fluminense (2016 –
Presente)
Fisioterapeuta da ACAM RJ

BASES FISIOLÓGICAS DA TERAPIA INALATÓRIA
A via inalatória é considerada de escolha no tratamento da doença pulmonar na fibrose cística

1,2,6
(FC) . A utilização do nebulizador no manejo da doença iniciou-se após a inserção das primeiras
medicações por via inalatória, como a dornase-alfa e a tobramicina inalatória, na década de 90 7,8.
Para a administração de medicamentos, denomina-se aerossol, a suspensão de partículas
de pós seco ou de líquido no ar, para serem inaladas no interior das vias aéreas, aproveitando o
mecanismo da respiração 1-3. A administração do fármaco, por via inalatória, proporciona um efeito
tópico, enquanto reduz o risco de efeitos colaterais sistêmicos e diminui os custos da medicação 2-5.
A deposição pulmonar das partículas de gás é o principal fator de eficácia da terapia, além dos
fatores inerentes ao próprio indivíduo que inala4. Assim, a deposição pulmonar está intimamente
relacionada com o tamanho das partículas produzidas, que é expressa como o diâmetro médio de
massa aerodinâmica (DMMA) 1-3. Quando o tamanho do DMMA é idêntico, em todas as partículas,
classificam-se como homodispersos, e quando o DMMA é variável e diverso, denominam-se
heterodispersos. O segundo é mais utilizado na prática clínica e seu alcance nas vias aéreas é cerca
de 30% 1.
O tamanho das partículas inaladas condiciona, por sua vez, o lugar de preferência para
a deposição do pulmão. Desta forma, as partículas de maior tamanho (DMMA superior a cinco
micrometros) depositam-se principalmente na primeira porção do percurso (boca, faringe, laringe,
traqueia e grandes brônquios) 3,7. As partículas de diâmetro médio (DMMA entre um a cinco
micrometros), quando suspensas no ar, circulam, preferencialmente, junto ao fluxo laminar, alcançam
territórios mais distais e chegam até a região dos pequenos brônquios 7. As partículas menores que 1

micrometro, quando suspensas no ar, são facilmente exaladas ao exterior durante uma expiração 2,3,7.
A massa respirável, também chamada de fração de partículas finas, é a porção da massa inalada que
está na faixa de tamanho de partícula, que se espera que contorne as vias aéreas superiores e deposite
nas vias aéreas inferiores 7.
As partículas inaladas depositam-se nas vias aéreas, por três mecanismos principais: impactação
por inércia, sedimentação gravitacional e difusão browniana 2-5. A impactação por inércia é o
fenômeno de oposição dinâmica à aceleração pelo qual as partículas de aerossol são imprensadas com
uma oposição dinâmica suficientemente alta em um fluxo de ar inclinado, sobre uma determinada
superfície de área 2,3,5,7. Assim, quando se produz uma turbulência, as partículas se chocam contra
as paredes das vias aéreas superiores – partículas com mais de dez micrômetros – epitélio nasal,
orofaríngeo e traqueal; já partículas menores que dez micrômetros depositam-se ao longo do trajeto
da traqueia e brônquios-fonte principais. A sedimentação gravitacional ocorre por meio de interação
direta da ação da força da gravidade. Esse é o mecanismo de depósito mais importante das partículas
com menos de cinco micrômetros, as quais são mais apropriadas para o uso farmacológico 3,5. Quanto
menor for a massa, mais lenta é a sedimentação, sendo que partículas menores que 0,5 micrômetro
não têm tempo para depositar-se na superfície bronco alveolar e, por isso, grande parte é levada com
a expiração 3,5. A melhor forma de obter-se adequada deposição pulmonar de um fármaco inalatório
é por via oral com inspirações lentas e profundas, com pausa inspiratória de cinco a dez segundos
e uma expiração rápida 9. Diante de todas as especificidades fisiológicas da terapia inalatória, os
fatores individuais devem ser levados em consideração. Os pacientes com FC podem apresentar
volumes e capacidades respiratórias alterados, além de apresentarem ciclos respiratórios mais curtos,
principalmente, no caso das crianças; portanto, o dispositivo prescrito deve ser adequado e a técnica
bem realizada para o sucesso da terapia 6. Além desses fatores, o grau de doença pulmonar, no
momento da inalação, exerce influência significativa no padrão de deposição dos pulmões 8.
Recomendações
O tamanho das partículas determina o local de deposição das mesmas. Partículas com diâmetros
entre cinco e um micrômetro são consideradas as mais adequadas para aerossóis terapêuticos. A
deposição final das partículas inaladas depende de mecanismos como o impacto por inércia, a
sedimentação gravitacional e a difusão browniana, além das características individuais e da progressão
da doença. A técnica correta para a realização da inalação, levando em considerações as bases fisiológicas,
é a realização de inspirações profundas, com pausa inspiratória de até dez segundos e expiração rápida.
Referências
1. Newman S. Aerosol deposition considerations in inhalation therapy. Chest. 1985 Aug;88(2
Suppl):152S-160S.
2. Muchão FP, Filho LV. Advances in inhalation therapy in pediatrics. J Pediatr (Rio J). 2010 Sep-
Oct;86(5):367-76.
3. Rubin BK, Fink JB. The delivery of inhaled medication to the young child. Pediatr Clin North Am. 2003
Jun;50(3):717-31.
4. Stahlhofen, WJ, Gebhart J, Heyder J. Experimental determination of the regional deposition of aerosol
particles in the human respiratory tract. Am Ind Hyg Assoc J. 1980 Jun;41(6):385-98a.

5. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, Anderson P, Dhand R, Rau JL, et al. Device selection and
outcomes of aerosol therapy: Evidence-based guidelines: American College of Chest Physicians/
American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Chest. 2005 Jan;127(1):335-71.
6. Heijerman H, Westerman E, Conway S, Touw D, Döring G; Consensus Working Group. Inhaled
medication and inhalation devices for lung disease in patients with cystic fibrosis: a European
consensus. J Cyst Fibros. 2009 Sep;8(5):295-315.
7. Fernández Tena A, Casan Clarà P. Deposition of inhaled particles in the lungs. Arch Bronconeumol.
2012 Jul;48(7):240-6.
8. Laube BL, Jashnani R, Dalby RN, Zeitlin PL. Targeting aerosol deposition in patients with cystic
fibrosis: effects of alterations in particle size and inspiratory flow rate. Chest. 2000 Oct;118(4):1069-
76.
9. Aguiar R, Lopes A, Ornelas C, Ferreira R, Caiado J, Mendes A, Pereira-Barbosa M. Inhaled therapy:
Inhalation techniques and inhalation devices. Rev Port Imunoalergologia. 2017 Mar: 25(1):9-26.
Portuguese.

DISPOSITIVOS INALATÓRIOS:
MECANISMOS DE AÇÃO E PARTICULARIDADES
Os dispositivos inalatórios são mecanismos utilizados para a conversão dos fármacos em

partículas inaláveis. Para a geração das partículas de aerossóis necessárias para a deposição pulmonar,
estão disponíveis tipos ou grupos de sistemas de inalação.
Nebulizadores
Existem três tipos de nebulizadores no mercado: o nebulizador com compressor a jato (NJ),
o nebulizador ultrassônico (NUS) e o nebulizador de malha vibratória (NM). Os NJ têm, como
sua principal fonte de funcionamento, a produção do jato de ar pressurizado que, quando em
funcionamento, cria um sistema de venturi, o qual atrai a medicação, através de um tubo capilar
dentro dos nebulizadores. Esse fluxo de medicamento direcionado dentro dos capilares colide contra
um anteparo que, por sua vez, produz o aerossol. As partículas menores serão inaladas e as maiores
retornam dentro do nebulizador, então, inicia-se novamente todo o processo 4.
O NUS é alimentado por eletricidade, que ativa um transdutor produzindo vibrações de alta
frequência, transmitidas para um depósito contendo uma solução e gerando as partículas inaladas 1-3.
O NUS gera um aerossol, por meio de um cristal piezoelétrico, e o calor do cristal pode desnaturar
alguns medicamentos (particularmente proteínas). Pode desenvolver revestimento ou fissuras,
as quais podem ser difíceis de detectar e comprometem o desempenho do dispositivo 4. Os NM
utilizam a tecnologia de um elemento piezoelétrico (operando em frequências menores do que os
NUS) para vibrar uma placa de abertura ou malha, criando uma ação de bombeamento eletrônico.
O tamanho da partícula é ditado pelo diâmetro de aberturas da placa ou malha. Esses nebulizadores
produzem tamanhos de partículas consistentes com uma produção relativamente alta (com
fluxos de 0,2 - 0,6 mL / minuto) e baixos volumes residuais inferiores a 0,2 mL. Ao contrário dos
nebulizadores ultrassônicos, os nebulizadores de malha vibratória não aquecem nem desnaturalizam
os medicamentos e podem nebulizar com eficiência as suspensões 4,5,9.
Para a pressurização do ar, é possível utilizar cilindros ou compressores elétricos. Os mais
recentes sistemas de nebulizadores, geralmente, desligam-se num ponto em que a dose reservatório
é aerossolizada, ou a uma determinada hora (isto é, após 10 min) 3. No entanto, não está claro se
uma dose é sempre completamente nebulizada, dentro desse período de tempo, e os fatores passíveis
de interferir no tempo são a tosse, o desconforto respiratório e o choro 2. Geralmente, os bocais
são empregados durante a administração da terapia, pois oferecem maior volume de medicamento
ao sistema respiratório . No entanto, pode ser necessária a utilização das máscaras faciais, para o
tratamento dos pacientes agudamente dispneicos ou pacientes não cooperativos, como as crianças. A
utilização da máscara para um nebulizador não deve ser apertada, mas deve ter orifícios para reduzir
a deposição na face e nos olhos 3-5.
Quanto maior o tempo de nebulização, menor será o volume corrente e menor será a
disponibilidade do medicamento no trato respiratório 3,4. A terapia deve ser silenciosa, quase nenhum
medicamento é depositado na via aérea de um bebê chorando. Em essência, chorar é uma exalação
seguida de uma rápida e breve inalação. Durante a expiração, a medicação não está disponível, e,
durante uma inspiração muito rápida, a inércia da inalação faz com que o fármaco seja depositado
na orofaringe 3-5.
Atualmente, no manejo da doença respiratória, a principal indicação é a administração de
medicamentos inalados por nebulizadores com compressores a jato 7. No entanto, as novas versões
de nebulizadores de malha vibratória são vistos como alternativa satisfatória para a nebulização
desses medicamentos 8-9.
Recomendações
A terapia inalatória deve ser realizada com inspirações lentas e profundas, associadas a volume
corrente elevado, para melhorar a deposição pulmonar de partículas nos pulmões de pacientes com
FC.
Dispositivos inalatórios dosimetrados

Inaladores são classificados em três grupos: inaladores pressurizados dosimetrados (IPD),
inaladores em pó seco (IPS) e inaladores líquidos de dose calibrada (ILDC) 1-5. Existem dois tipos de
IPD disponibilizados no mercado. Um, no qual a liberação do medicamento é acionada manualmente,
e outro, cuja liberação do medicamento é acionada pelo drive respiratório do paciente, quando inicia
a inspiração 3-5. O ILDC (Respimat® Soft Mist Inhaler) foi desenvolvido para sanar as limitações dos
inaladores disponíveis no mercado e para satisfazer as necessidades de um inalador conveniente, sem
propulsor, que possa fornecer aerossóis de soluções líquidas. O ILDC tem a forma de um cilindro,
constituído pelo bucal na parte superior e uma tampa móvel. Ele não requer um espaçador ou
câmara de retenção 4. O ILDC reduz a deposição orofaríngea, por duas a quatro vezes, comparado
com os IPD, e melhora a eficiência da administração de fármacos, o que aumenta a proporção da
dose inalada, que é depositada nos pulmões.
Novos dispositivos de IPS e preparações medicamentosas, também, foram desenvolvidos

para otimizar a deposição pulmonar profunda de partículas muito finas, e são particularmente bem
adequados 4,5. Tecnologias permitem que partículas muito menores sejam produzidas e entregues
com forças superficiais mais baixas, produzindo menos coesão de partículas e agrupamento 4-6,9.
Em resumo, com instrução adequada, os IPD atuais oferecem uma alternativa atraente para a
terapia inalatória, em crianças com idade superior a cinco anos 6.
Recomendações
Recomenda-se a utilização de nebulizadores que gerem partículas pequenas e inaláveis.
Os nebulizadores com compressor a jato são amplamente utilizados pelos pacientes com FC, os
nebulizadores de malha vibratória têm um alto desempenho e podem ser uma alternativa. E os
nebulizadores ultrassônicos não são recomendados para uso de fármacos disponíveis no manejo da
FC.
Considerações e recomendações sobre a técnica inalatória

Nebulizadores
Para uma adequada técnica inalatória com os nebulizadores, é importante a certificação das
condições de uso do nebulizador e de todo o circuito necessário. As etapas para a administração do
nebulizador consistem em: 1) montar a tubulação, o copo do nebulizador e o bocal (ou máscara); 2)
colocar a dosagem prescrita do medicamento a ser usado no copo nebulizador; 3) sentar-se de forma
ereta e confortável e manter o copo do nebulizador sempre na vertical; 4) conectar o nebulizador a
uma fonte de energia; 5) respirar normalmente com respirações profundas até ocorrer um crepitar
ou até o final da nebulização. Após a utilização, o nebulizador deve ser lavado com água estéril ou
destilada, a secagem deve ser em ar ambiente 10.
Dispositivos inalatórios dosimetrados (pMDIs)

Os pMDIs são dispositivos que requerem treinamento e sincronia, para que se consiga sucesso na
técnica. Ao retirar a tampa do aplicador, deve-se agitar vigorosamente o inalador. Os posicionamentos
sentado ereto ou de pé podem ser adotados. Após, seguem-se as etapas de aplicação: 1) colocar o
pMDI entre os dentes com os lábios selados; lembre-se de que a língua deve estar sob o bocal para
não bloquear o pMDI; 2) ativar o pMDI, à medida que o paciente assumir uma respiração máxima
lenta e calma; 3) realizar uma apneia de dez segundos. Caso não seja possível, o máximo de tempo
que conseguir; 4) esperar um minuto para repetir as etapas, de acordo com a prescrição médica;
5) limpar com álcool 70% o bocal, esperar secar e recolocar a tampa no pMDI. Em caso de uso de
corticoides, deve-se lavar a boca com água, após completar a dosagem prescrita do medicamento,
sem engolir a água 10.
Sistemas de pós seco

O mecanismo de ação e o padrão de inalação dos inaladores de pó seco podem variar de
acordo com o fabricante e o dispositivo utilizado. Deste modo, a bula da medicação deve ser sempre
consultada 10.

Referências
1. Laube BL, Jashnani R, Dalby RN, Zeitlin PL. Targeting aerosol deposition in patients with cystic
fibrosis: effects of alterations in particle size and inspiratory flow rate. Chest. 2000 Oct;118(4):1069-
76.
2. Muchão FP, Filho LV. Advances in inhalation therapy in pediatrics. J Pediatr (Rio J). 2010 Sep-
Oct;86(5):367-76.
3. Rubin BK, Fink JB. The delivery of inhaled medication to the young child. Pediatr Clin North Am.
2003 Jun;50(3):717-31.
4. Heijerman H, Westerman E, Conway S, Touw D, Döring G; Consensus Working Group. Inhaled
medication and inhalation devices for lung disease in patients with cystic fibrosis: a European
consensus. J Cyst Fibros. 2009 Sep;8(5):295-315..
5. Ari A, Fink JB. Guidelines for aerosol devices in infants, children and adults: which to choose, why
and how to achieve effective aerosol therapy. Expert Rev Respir Med. 2011 Aug;5(4):561-72.
6. Daniels T, Mills N, Whitaker P. Nebuliser systems for drug delivery in cystic fibrosis. Cochrane
Database Syst Rev. 2013 Apr 30;(4):CD007639.
7. Awad SM, Berlinski A. Crossover Evaluation of Compressors and Nebulizers Typically Used by
Cystic Fibrosis Patients. Respir Care. 2018 Mar;63(3):294-300.
8. Baravalle-Einaudi M, Dufeu N, Dupont C, Vecellio L, Delaisi B, Carsin A, et al. Vibrating-mesh
nebulizer maintenance by CF patients: Results from a French survey. Pulm Pharmacol Ther. 2017
Jun;44:57-60.
9. Geller DE. The science of aerosol delivery in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol. 2008; 43(S9):S5-S17.
10. Pleasants, R. A., Hess, D. R. (2018). Aerosol Delivery Devices for Obstructive Lung Diseases.
Respir Care. 2018 Jun;63(6):708-733.

TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS INALATÓRIOS NA
FIBROSE CÍSTICA
Evanirso Silva Aquino e Franciely Helena da Silva
O tratamento da doença pulmonar na fibrose cística (FC) consiste no combate à infecção,

diminuição do processo inflamatório e diminuição do acúmulo das secreções pulmonares 1. A
administração e deposição de agentes mucolíticos e anti-inflamatórios, drogas broncodilatadoras
e antiobioticoterapia fazem parte da rotina do tratamento da doença pulmonar na FC 2. Nos anos
90, estes avanços foram determinantes na melhora do tratamento desses pacientes e, dentre os
principais motivos, se destacam a utilização de mucolíticos e a introdução de antibióticos, ambos
por via inalatória.
O mucolítico dornase alfa (pulmozyme®), com ação específica na quebra das moléculas de
DNA do muco respiratório, tornando o mesmo menos viscoso, é administrado por inalação de
aerossol via oral, utilizando-se um nebulizador a jato de ar comprimido. Sua segurança e eficácia
têm sido, extensivamente, investigadas em pacientes com FC 3-5. O tratamento com a dornase alfa
demonstrou ser efetivo na remoção da secreção das vias aéreas e na melhora da função pulmonar.
Embora considerado de alto custo, na atualidade, esse medicamento está disponível para tratamento
de todos os pacientes com indicação clínica 6.
A dornase alfa em aerossol é disponível em doses de 2,5mg de uma solução incolor
e é administrada, uma ou duas vezes por dia, em pacientes com FC maiores de cinco anos 7. A
indicação da dornase alfa para crianças menores de cinco anos tem sido cautelosa. Isso porque são
desconhecidos os possíveis efeitos dessa medicação em um pulmão, ainda, em desenvolvimento 8.
Contudo, o estudo de McKenzie et al 9 evidenciou que crianças dessa idade, tratadas com dornase
alfa, apresentaram uma frequência de efeitos adversos similar a pacientes acima dessa faixa etária,
sugerindo que crianças menores toleram a dornase alfa tão bem quanto os mais velhos. O estudo de

Robinson 10 corrobora com estes achados e recomenda o uso da dornase alfa em pacientes jovens,
com doença pulmonar leve, e, também, aponta efeitos benéficos, em longo prazo, nessa população.
Nessa linha, Conway 11 expõe que a melhora na função respiratória, promovida pela dornase alfa,
pode ser vista independentemente de idade, sexo ou associação com outros medicamentos. Não são
referidas evidências de reações alérgicas graves ou anafiláxias, devido ao uso da dornase alfa. Há
pequena incidência de alterações na voz, faringite, laringite e rouquidão, quando se compara dornase
alfa com placebo, mas esses efeitos têm curta duração e são, usualmente, passageiros, sem que exista
necessidade de interrupção do tratamento 12,13.
Algumas alternativas complementares, para remoção das secreções pulmonares, são a utilização
dos mucocinéticos, tais como solução salina hipertônica (SSH) a 7% 14 e a inalação de manitol por
inalador de pó seco 15.
A SSH, em concentração de 3 a 7%, é um agente mucoativo de baixo custo, que tem sido
utilizado em pacientes com FC, com o objetivo de melhorar agudamente o transporte mucociliar
16 e função pulmonar 17. A SSH aumenta a concentração iônica do muco, o que facilita o fluxo
osmótico de água para dentro da camada de muco, reidratando-o e melhorando as suas propriedades
viscoelásticas 18.
Elkins e colaboradores 17 utilizaram a SSH a 7%, por via inalatória, e demonstraram que sua
utilização, duas vezes ao dia, melhorou a função pulmonar, diminuiu os sintomas respiratórios, sem
grandes efeitos colaterais. Quando utilizada em longo prazo, reduziu a frequência dos sintomas de
exacerbações pulmonares, reduziu o absentismo das escolas ou trabalho, tanto em crianças como em
adultos, comprovando ser um tratamento adicional na FC 18.
A segurança e tolerância desse tipo de terapia inalatória têm sido uma preocupação para sua
indicação. Nesse sentido, Dellon et al. 18 administraram agonistas beta adrenérgicos (salbutamol),
antes da inalação com SSH a 7%, em crianças pré-escolares com FC (idade média de 5,7 ± 0,8 anos).
Os resultados de VEF1, CVF, ou FEF25-75% não tiveram alteração significativa, e apenas uma criança
apresentou sinais de hiper-reatividade brônquica. Em estudo realizado com crianças menores de seis
anos de idade com FC, o grupo de Rosenfeld 19 investigou os efeitos da SSH a 7%, em comparação
à solução salina a 0,9%, nas taxas de exacerbação pulmonar e sinais adversos, durante 48 semanas,
ambos os grupos receberam salbutamol antes da inalação. O perfil dos efeitos adversos foi semelhante
entre os grupos, assim como a taxa de exacerbação pulmonar ao longo do tratamento. Portanto, para
minimizar os efeitos de hiper-reatividade, a indicação é que se administre broncodilatadores, antes
do uso da SSH, e que ela seja suspensa, em caso de hemoptise maciça.
No entanto, a tosse induzida, também, pode ser um mecanismo importante pelo qual a SSH
melhora a depuração mucociliar em pacientes com FC. Os doentes tratados com o SSH têm mais
episódios de tosse após o tratamento 18, o que pode, em si, melhorar a depuração mucociliar, gerando
um alto estresse, que promove a eliminação de muco das vias aéreas 20.
Na mesma linha de agentes mucocinéticos, o manitol consiste na administração de pó seco na
dose de 400mg, duas vezes ao dia. A recomendação para utilização desse medicamento monolítico é
que, anteriormente à inalação do manitol, sejam realizados os broncodilatadores, pois, assim como a
SSH, pode apresentar irritação do epitélio respiratório e provocar broncoconstrição 21.
De todas as infecções bacterianas presentes nos pacientes, a mais importante é a causada pela
bactéria Pseudomonas aeruginosa. A presença frequente desse micro-organismo no trato respiratório
está associada ao rápido declínio da função pulmonar 22.
Dos antibióticos utilizados para o tratamento da Pseudomonas aeruginosa, com evidências
científicas documentadas, estão: Colistimetato de sódio, Tobramicina e o Aztreonam 23-25. O uso da
via inalatória para tratamento dessas infecções é considerado seguro e com menor efeito sistêmico.
Em um estudo farmacocinético realizado em pacientes com FC, a administração de Tobramicina
venosa na dose de 6 a 10,8 mg/kg/dia permitiu uma concentração sérica máxima de 7,5 mcg/ml e
uma concentração máxima no escarro de 100 mcg/g de secreção.
A nebulização de tobramicina, como solução para inalação, alcançou uma concentração sérica
muito menor (1 mcg/ml) e uma concentração no escarro muito maior (1.200 mcg/g de secreção).26-28
Esses estudos atestam a segurança da aplicação desse medicamento em altas concentrações por via
inalatória com níveis séricos reduzidos. Em suma, o principal benefício na utilização dos antibióticos
inalatórios é a oferta de altas doses da droga, diretamente no local da doença (vias aéreas), minimizando
a exposição sistêmica e sua toxicidade 29.
Recomendações
O uso de dornase tem sido amplamente recomendado no manejo da doença pulmonar na FC,
devido à sua segurança e bons resultados clínicos, em crianças com idade a partir de seis anos.
A dornase deve ser administrada com nebulizador a jato de ar comprimido e nebulizadores de
malha vibratória.
A SSH pode representar uma alternativa potencial ou tratamento complementar para melhorar
o transporte mucociliar, mostrando-se segura, se precedida de uso de broncodilatador.
Os antibióticos inalatórios são indicados para erradicação e controle de contaminação
bacteriana, considerados seguros e com menor efeito sistêmico.
Referências
1. Geller DE . Aerosol antibiotics in cystic fibrosis. Respir Care. 2009 May;54(5):658-70.
2. Geller DE. Choosing a nebulizer for cystic fibrosis applications. Curr Opin Pulm Med. 1997
Nov;3(6):414-9.
3. Hodson ME, Shah PL. DNase trials in cystic fibrosis. Eur Respir J. 1995 Oct;8(10):1786-91.
4. Quan JM1, Tiddens HA, Sy JP, McKenzie SG, Montgomery MD, Robinson PJ, et al. A two-year
randomized, placebo-controlled trial of dornase alfa in young patients with cystic fibrosis with mild
lung function abnormalities. J Pediatr. 2001 Dec;139(6):813-20.
5. Robinson PJ. Dornase alfa in early cystic fibrosis lung disease. Pediatr Pulmonol. 2002 Sep;34(3):237-
41.
6. Yang C, Chilvers M, Montgomery M, Nolan SJ. Dornase alfa for cystic fibrosis. Cochrane Database
Syst Rev. 2016 Apr 4;4:CD001127.
8. Suri R. The Use of Human Deoxyribonuclease (rhDNase) in the Management of Cystic Fibrosis.
BioDrugs. 2005;19(3):135-44.
9. McKenzie SG, Chowdhury S, Strandvik B, Hodson ME; Investigators of the Epidemiologic

Registry of Cystic Fibrosis. Dornase alfa is well tolerated: data from the epidemiologic registry of
cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol. 2007 Oct;42(10):928-37.
10. Robinson PJ. Dornase alfa in early cystic fibrosis lung disease. Pediatr Pulmonol. 2002
Sep;34(3):237-41.
11. Conway SP. Recombinant human DNase (rhDNase) in cystic fibrosis: is it cost effective? Arch Dis
Child. 1997 Jul;77(1):1-3.
13. Shak S. Aerosolized Recombinant Human DNase I for the Treatment of Cystic Fibrosis. Chest.
1995 Feb;107(2 Suppl):65S-70S.
14. Wark P, McDonald VM. Nebulised hypertonic saline for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst
Rev. 2009 Apr 15;(2):CD001506.
15. Nevitt SJ, Thornton J, Murray CS, Dwyer T. Inhaled mannitol for cystic fibrosis. Cochrane
Database Syst Rev. 2018 Feb 9;2:CD008649.
16. Donaldson S.H, Bennet WD, Zeman KL, Knowles MR, Tarran R, Boucher RC. Muccus clearance
and lung function in cystic fibrosis with hypertonic saline. N Engl J Med. 2006 Jan 19;354(3):241-50.
17. Elkins MR, Robinson M, Rose BR, Harbour C, Moriarty CP, Marks GB, et al. National Hypertonic
Saline in Cystic Fibrosis (NHSCF) Study Group A controlled trial of long-term inhaled hypertonic
saline in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med. 2006 Jan 19;354(3):229-40.
18. Dellon EP, Donaldson SH, Johnson R, Davis SD. Safety and tolerability of inhaled hypertonic
saline in young children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol. 2008 Nov;43(11):1100-1106.
19. Rosenfeld M, Ratjen F, Brumback L, Daniel S, Rowbotham R, McNamara S, et al. Inhaled
hypertonic saline in infants and children younger than 6 years with cystic fibrosis: the ISIS randomized
controlled trial. JAMA. 2012 Jun 6;307(21):2269-77.
20. Tarran R, Button B, Picher M, Paradiso AM, Ribeiro CM, Lazarowski ER, et al. Normal and cystic
fibrosis airway surface liquid homeostasis: the effects of phasic shear stress and viral infections. J
Biol Chem. 2005 Oct 21;280(42):35751-9.
21. Nolan SJ, Thornton J, Murray CS, Dwyer T. Inhaled Mannitol (Bronchitol) for Cystic Fibrosis.
Paediatr Respir Rev. 2016 Mar;18:52-4.
22. Emerson J, Rosenfeld M, McNamara S, Ramsey B, Gibson RL. Pseudomonas aeruginosa and
other predictors of mortality and morbidity in young children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol.
2002 Aug;34(2):91-100.
23. Langton Hewer SC, Smyth AR. Antibiotic strategies for eradicating Pseudomonas aeruginosa in
people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 25;4:CD004197.
24. Smith S, Rowbotham NJ, Regan KH. Inhaled anti-pseudomonal antibiotics for long-term therapy
in cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 30;3:CD001021.
25. Athanazio RA, Silva Filho LVRF, Vergara AA, Ribeiro AF, Riedi CA, Procianoy EDFA, et al.
Grupo de Trabalho das Diretrizes Brasileiras de Diagnóstico e Tratamento da Fibrose Cística.
Brazilian guidelines for the diagnosis and treatment of cystic fibrosis. J Bras Pneumol. 2017 May-
Jun;43(3):219-245.
26. Rosenfeld M, Gibson R, McNamara S, Emerson J, McKoy KS, Shell R, et al. Serum and lower
respiratory tract drug concentrations after tobramycin inhalation in young children with cystic
fibrosis. J Pediatr. 2001 Oct;139(4):572-7.
27. Mogayzel PJ Jr, Naureckas ET, Robinson KA, Mueller G, Hadjiliadis D, Hoag JB, et al. Pulmonary
Clinical Practice Guidelines Committee. Cystic fibrosis pulmonary guidelines. Chronic medications
for maintenance of lung health. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Apr 1;187(7):680-9.
28. Flume PA, O’Sullivan BP, Robinson KA, Goss CH, Mogayzel PJ Jr, Willey-Courand DB, et al.
Cystic Fibrosis Foundation, Pulmonary Therapies Committee. Cystic fibrosis pulmonary guidelines:
chronic medications for maintenance of lung health. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Nov
15;176(10):957-69.
29. Maselli DJ, Keyt H, Restrepo MI. Inhaled Antibiotic Therapy in Chronic Respiratory Diseases. Int
J Mol Sci. 2017 May 16;18(5). pii: E1062.

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E TERAPIA INALATÓRIA
Flávia Cassemiro da Silva Viegas
As técnicas e recursos de fisioterapia respiratória, tais como manobras de remoção de secreção

das vias aéreas, padrões respiratórios, posicionamento e pressão expiratória positiva (PEP), associadas
à terapia inalatória, tornam-se clinicamente adjuvantes no tratamento das condições pulmonares
crônicas 1,2.
A deposição pulmonar adequada está relacionada a fatores como o padrão respiratório utilizado,
as características da partícula inalada, a dinâmica do fluxo aéreo e as estruturas morfológicas do
pulmão; além de fatores como idade, sexo e comprometimento pulmonar do indivíduo 3.
Nikander et al. estudaram a deposição pulmonar por meio de diferentes algoritmos de padrão
respiratório. 4 Concluíram que a deposição pulmonar foi, significativamente, melhor durante o
padrão respiratório com inspiração lenta e profunda, com consequente redução no tempo total do
tratamento inalatório. No estudo de Kim e colaboradores, a fração de deposição pulmonar, durante
a respiração lenta e rápida, em três diferentes volumes correntes, foi melhor durante a respiração
lenta. 5 Em concordância, Rissler et al. ressaltam que quanto maior o tempo inspiratório e maior o
volume corrente, melhor a fração de deposição pulmonar das partículas, confirmando, assim, uma
correlação positiva entre o volume corrente e a fração de deposição de partículas. 6-7
Com relação ao posicionamento corporal, este é utilizado durante as intervenções
fisioterapêuticas, com objetivo de auxiliar a remoção das secreções, favorecer a depuração mucociliar
e otimizar os volumes e capacidades pulmonares naquelas regiões mais acometidas. 8 A realização da
terapia inalatória associada ao decúbito lateral tem sido estudada no intuito de avaliar a contribuição
dos diferentes decúbitos sobre a melhora da deposição pulmonar.

Alcoforado e colaboradores estudaram a influência dos decúbitos laterais na deposição
pulmonar e avaliaram os decúbitos laterais direito e esquerdo por cintilografia pulmonar de inalação.
A deposição de partículas foi analisada no sentido transversal (regiões superior, media e inferior)
e longitudinal (regiões central, intermediária e periférica) para ambos os pulmões. Os autores
observaram que o decúbito dependente influenciou a deposição pulmonar de partículas nas regiões
intermediárias e periféricas. 9 Essa conclusão está de acordo com as bases da fisiologia pulmonar, ou
seja, os diferenciais regionais da ventilação normal são resultantes da variação vertical da pressão
pleural, e elas sofrem influências do campo gravitacional.10
Dentice et al. avaliaram a influência entre o posicionamento corporal e o padrão de deposição
pulmonar, em pacientes com e sem FC. Ao contrário do estudo anterior, não foi observada a
influência da variação do decúbito lateral e sentado sobre a melhora da deposição pulmonar, em
ambos os grupos estudados. Os autores concluíram que a estratégia de mudança de decúbito não
causa aumento no tempo de inalação e, dessa forma, pode proporcionar desconforto posicional nos
pacientes. 11 De acordo com a literatura, é controverso o efeito benéfico do posicionamento corporal
sobre a deposição pulmonar de partículas.
Já estão bem descritos na literatura, os benefícios da PEP nas vias aéreas, sendo que a
justificativa da sua utilização está baseada na estabilidade da via aérea condutora, recrutamento
alveolar e aumento de volumes e capacidades pulmonares.12,13 Dessa forma, alguns fabricantes têm
preconizado a utilização dos nebulizadores com a pressão positiva expiratória, no intuito de otimizar
a quantidade e qualidade de absorção dos medicamentos nas vias aéreas.
A terapia inalatória associada ao gás hélio e PEP são utilizados, clinicamente, em quadros de
obstrução das vias aéreas, a fim de otimizar o transporte e a distribuição de medicamentos nas vias
aéreas periférica e central, potencializando a resposta clínica do paciente ao medicamento inalado.16,17
Alcoforado e colaboradores avaliaram o efeito do gás hélio e do oxigênio, com e sem PEP na função
e na deposição pulmonar de partículas broncodilatadoras, através de cintilografia de inalação. Os
autores concluíram que a utilização da pressão expiratória positiva, durante a terapia inalatória de
broncodilatadores, foi essencial para o aumento da deposição pulmonar total de partículas, do VEF1
e da capacidade inspiratória18.
Por outro lado, Laule et al. avaliaram a distribuição da deposição pulmonar em pacientes
com FC, utilizando a terapia inalatória associada à PEP. Eles observaram que a fração de deposição
pulmonar foi, significativamente, menor ao utilizar o dispositivo com PEP, a penetração pulmonar
das partículas foi mais periférica e o tempo gasto com a inalação foi maior, quando comparado com
o dispositivo sem a PEP 14.
Existem algumas práticas reconhecidas com relação ao horário de admistração das terapias
inalatórias no manejo da FC. Tradicionalmente, é aconselhavel a administração da dornase alfa,
30 minutos antes de terapias de desobstrução das vias aéreas, baseando-se nas evidências de que
dornase alfa faz a fluidificação da secreção dentro de 30 minutos. E, pelo menos, uma hora antes da
administração de antibiótico nebulizado, uma vez que facilita a deposição dos medicamentos nas vias
aéreas mais periféricas. Já a SSH deve ser realizada imediatamente antes da fisioterapia respiratória
19, 20
.
Uma revisão da Cochrane 20 reuniu evidências sobre a aplicação da dornase alfa, em relação
às técnicas de desobstrução das vias aéreas e a hora do dia. No desfecho primário avaliado pelos
autores, o VEF1 não foi afetado pelo momento da inalação. Assim, os autores concluíram que, diante

dos trabalhos disponíveis, não há evidências que afirmem que a indicação da inalação com dornase
alfa, após as técnicas de desobstrução, seja mais ou menos eficaz, para a maioria dos desfechos,
quando comparado à recomendação tradicional, que preconiza a administração da dornase alfa, 30
minutos antes da terapia de higiene brônquica.
Recomendações
Apesar de ser controverso, o efeito benéfico do posicionamento corporal, durante a terapia
inalatória, na otimização da deposição pulmonar de partículas inaladas, o fisioterapeuta deve avaliar
qual o posicionamento de preferência do paciente.
A indicação da terapia inalatória, associada ou não à PEP, deve ser indicada de forma
individualizada e de acordo com a presença ou ausência de exacerbação pulmonar, uma vez que
a proposta da terapia inalatória é ofertar a maior quantidade de partículas inalatórias, em menor
dosagem e em quantidades suficientes, para otimizar o aproveitamento pulmonar da dose prescrita.
As terapias inalatórias antimicrobianas devem ser precedidas de fisioterapia respiratória, do
uso de broncodilatadores e de agentes mucolíticos, no intuito de desobstruir a árvore brônquica e de
diminuir o broncoespasmo, induzindo a maior penetração pulmonar do antibiótico.
Referências
1. Fink JB. Humidity and aerosol therapy. In: Cairo JM, Pilbeam SP, editors. Mosby’s Respiratory
Care Equipment, 8th ed. St Louis: Mosby; 2009. p. 88-143.
2. Kellett F, Redfern J, Niven RM. Evaluation of nebulised hypertonic saline (7%) as an adjunct to
physiotherapy in patients with stable bronchiectasis. Respir Med. 2005 Jan;99(1):27-31.
3. Löndahl J, Möller W, Pagels JH, Kreyling WG, Swietlicki E , Schmid O. Measurement Techniques
for Respiratory Tract Deposition of Airborne Nanoparticles: A Critical Review. J Aerosol Med Pulm
Drug Deliv. 2014 Aug;27(4):229-54.
4. Nikander K, Prince I, Coughlin S, Warren S, Taylor G. Mode of Breathing-Tidal or Slow and Deep-
through the I-neb Adaptive Aerosol Delivery (AAD) System Affects Lung Deposition of 99mTc-
DTPA. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010 Apr;23 Suppl 1:S37-43.
5. Kim CS, Jaques PA. Analysis of Total Respiratory Deposition of Inhaled Ultrafine Particles in
Adult Subjects at Various Breathing Patterns. J Aero Sci Tech. 2010 Jun 24;38(6):525-40.
6. Rissler J, Gudmundsson A, Nicklasson H, Swietlick E, Wollmer P, Löndahl J. Deposition efficiency
of inhaled particles (15-5000 nm) related to breathing pattern and lung function: an experimental
study in healthy children and adults. Part Fibre Toxicol. 2017 Apr 8;14(1):10.
7. Benner WD, Zeman, KL. Effect of Body Size on Breathing Pattern and Fine-Particle Deposition in
Children. J Appl Physiol (1985). 2004 Sep;97(3):821-6.
8. Agent P, Parrot H. Inhaled therapy in cystic fibrosis: agents, devices and regimens. Breathe (Sheff ).
2015 Jun;11(2):110-8.
9. Alcoforado L, Pessôa Filho LC, Brandão DC, Galvão AM, Reinaux CMA, Andrade AD. Influence
of change in lateral decubitus on pulmonary aerosol deposition. Rev Bras Fisioter. 2011 Aug-
Sep;15(4):278-83. Portuguese.

10. WEST JB. Princípios Básicos da Fisiologia Respiratória: princípios básicos. 9. ed. Porto Alegre:
Artmed; 2013.
11. Dentice RL, Elkins MR, Dwyer GM, Bye PTP. The use of an alternate side lying positioning
strategy during inhalation therapy does not prolong nebulisation time in adults with Cystic Fibrosis:
a randomised crossover trial. BMC Pulm Med. 2018 Jan 8;18(1):3.
12. McIlwaine PM, Wong LT, Peacock D, Davidson AG. Long-term comparative trial of positive
expiratory pressure versus oscillating positive expiratory pressure (flutter) physiotherapy in the
treatment of cystic fibrosis. J Pediatr. 2001 Jun;138(6):845-50.
13. Rogers D, Doull IJ. Physiological principles of airway clearance techniques used in the
physiotherapy management of cystic fibrosis. Curr Paediatr, 2005 Jun;15(3):223-238.
14. Kim IK, Saville AL, Sikes KL, Corcoran TE. Heliox-driven albuterol nebulization for asthma
exacerbations: an overview. Respir Care. 2006 Jun;51(6):613-8.
15. Kress JP, Noth I, Gehlbach BK, Barman N, Pohlman AS, Miller A, et al. The utility of albuterol
nebulized with heliox during acute asthma exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 2002 May
1;165(9):1317-21.
16. Alcoforado L, Brandão S, Rattes C, Brandão D, Lima V, Ferreira Lima G, et al. Evaluation of
lung function and deposition of aerosolized bronchodilators carried by heliox associated with
positive expiratory pressure in stable asthmatics: A randomized clinical trial. Respir Med. 2013
Aug;107(8):1178-85.
17. Laube BL, Geller DE, Lin TC, Dalby RN, Diener-West M, Zeitlin PL. Positive Expiratory Pressure
Changes Aerosol Distribution in Patients with Cystic Fibrosis. Respir Care. 2005 Nov;50(11):1438-
44.
18. Shak S. Aerosolized Recombinant Human DNase I for the Treatment of Cystic Fibrosis. Chest.
1995 Feb;107(2 Suppl):65S-70S.
19. Dentice, R; Elkins, M. Timing of dornase alfa inhalation for cystic fibrosis. Cochrane Database
Syst Rev. 2018 Nov 12;11:CD007923.

AVALIAÇÃO DA EFICIÊNCIA DA TERAPIA INALATÓRIA E DOS
DISPOSITIVOS INALATÓRIOS
Evanirso Silva Aquino e Franciely Helena da Silva
A eficiência do sistema de aerossol é avaliada pela emissão de dose, definida como a quantidade
de droga que sai do dispositivo de entrega e a fração de partículas finas. Essas partículas finas,
denominadas partículas respiráveis, correspondem à massa de partículas abaixo de um diâmetro de
corte, a qual varia entre um a cinco micrômetros 1.
Atualmente, os dispositivos de aerossolterapia geram porcentagens bem estabelecidas de
partículas, entretanto, pode ocorrer variação na entrega medicamentosa, em função do diâmetro das
vias aéreas, fluxos e tipo de dispositivo utilizado. Tais critérios justificam uma avaliação detalhada na
escolha do dispositivo e seu funcionamento adequado durante o uso 2.
Os métodos de avaliação da eficiência dos nebulizadores são baseados nas seguintes variáveis:
débito de volume nebulizado, taxa de oferta da medicação, pressões geradas pelo sistema, taxa de
fluxo e diâmetro aerodinâmico médio de massas. Tais variáveis são avaliadas somente em estudos
clínicos ou pelos fabricantes, geralmente, antes do produto ser disponibilizado no mercado 3. As
avaliações dos nebulizadores em uso pelos pacientes são feitas na atualidade, por meio dos relatos
dos pacientes. No entanto, algumas metodologias utilizadas em pesquisa podem ser incorporadas na
avaliação ambulatorial dos sistemas utilizados pelos pacientes com FC.
Inicialmente, a avaliação dos nebulizadores pode ser realizada pela análise dos compressores
a jato de ar. Uma das variáveis consideradas de funcionamento adequado destes sistemas é a pressão
gerada pelo fluxo de ar de saída do compressor 4. As pressões produzidas pelo compressor influenciam
a taxa do fluxo de gás, fator importante na formação de partículas de aerossol 5,6. A conexão de um
manômetro de pressão na saída do compressor irá avaliar a pressão gerada por esse fluxo de ar. Para
considerar se os valores estão de acordo com as características do aparelho, é necessário comparar
os valores com as especificações técnicas do fabricante do dispositivo. O manual de operação dos
nebulizadores, geralmente, tem informações importantes sobre o tempo de uso do inalador, quais
componentes devem ser trocados e a frequência de troca de cada dispositivo. A leitura dessas
informações deve ser encorajada, para melhor utilização desses equipamentos.
Outra forma de avaliação dos nebulizadores é por meio da avaliação do total de droga
nebulizada, de acordo com o método padronizado por Coates e et al 7. Essa metodologia consiste
na pesagem prévia dos nebulizadores com dose padrão de 2,5ml de soro fisiológico. Posteriormente,
com o nebulizador conectado ao compressor, aguardam-se dez minutos e uma nova pesagem é feita.
O volume residual ou volume morto é determinado, subtraindo-se o peso nebulizado seco do peso
pós-nebulização. O volume de ejeção do nebulizador ou débito de volume nebulizado se determina
ao se definir o peso pós-nebulização do peso pré-nebulização. O peso é medido em gramas (g) e o
volume baseado em uma unidade de densidade de 1g/mL. Abaixo, estão as seguintes fórmulas para
cálculo 7,8.
• Volume de preenchimento = Peso pré inalação – peso seco
• Débito de volume nebulizado = Peso pré inalação – peso pós inalação
• Volume residual = Peso pós inalação – Peso seco
Para avaliação dos pesos, deve ser utilizada uma balança de precisão com, no mínimo, três
casas depois da vírgula.
Os aspectos relacionados ao paciente, também, devem ser considerados na avaliação. Estudos
mostram que, quando as técnicas inalatórias são realizadas pelos pacientes de acordo com a
recomendação do fabricante, todos os dispositivos inaladores são eficazes e podem atingir efeitos
terapêuticos semelhantes, mesmo que sejam necessárias doses diferentes 9, 10. Entretanto, pode ser
observado que muitos pacientes não utilizam a técnica correta, ou por não terem sido instruídos
adequadamente, ou por modificarem a técnica, após a orientação.
No que concerne o manejo da FC, a má adesão ao tratamento é comum, assim como, na maioria
das áreas terapêuticas. É importante que a técnica inalatória seja avaliada e ensinada por profissionais
de saúde especializados aos pacientes e suas famílias 11,12.
Para avaliação da técnica correta de utilização do dispositivo, é solicitado aos pacientes ou
responsáveis que descrevam verbalmente e demonstrem como utilizam o dispositivo. A técnica de
inalação deve ser avaliada por um fisioterapeuta treinado, o qual registrará os achados em uma lista de
controle. Em seguida, documenta-se em formulário padronizado e verificam-se os passos essenciais
para a entrega adequada dos medicamentos, seja com dispositivos nebulímetros dosimetrados ou
com uso de nebulizador 13, 14.
Recomendações
A avaliação da técnica inalatória, também, deve ser utilizada nos centros de tratamento para
melhor efetividade terapêutica e constantemente abordada nas consultas periódicas pelos profissionais
dos centros, a fim de garantir a informação correta aos pacientes e cuidadores.

Referências
1. Laube BL, Janssens HM, de Jongh FH, Devadason SG, Dhand R, Diot P, et al. What the pulmonary
specialist should know about the new inhalation therapies. Eur Respir J. 2011 Jun;37(6):1308-31.
2. Nikander K, Prince I, Coughlin S, Warren S, Taylor G. Mode of breathing-tidal or slow and deep-
through the I-neb Adaptive Aerosol Delivery (AAD) system affects lung deposition of (99 m)Tc-
DTPA. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010 Apr;23 Suppl 1:S37-43.
3. Berg EB, Picard RJ. In vitro delivery of budesonide from 30 jet nebulizer/compressor combinations
using infant and child breathing patterns. Respir Care. 2009 Dec;54(12):1671-8.
4. Fiel SB, Fuchs HJ, Johnson C, Gonda I, Clark AR. Comparison of three jet nebulizer aerosol
delivery systems used to administer recombinant human DNase I to patients with cystic fibrosis. The
Pulmozyme rhDNase Study Group. Chest. 1995 Jul;108(1):153-6.
5. Daniels T, Mills N, Whitaker P. Nebuliser systems for drug delivery in cystic fibrosis. Cochrane
6. Rubin BK. Air and soul: the science and application of aerosol therapy. Respir Care. 2010
Jul;55(7):911-21.
7. Ho SL, Coates AL. Effect of dead volume on the efficiency and the cost to deliver medications in
cystic fibrosis with four disposable nebulizers. Can Respir J. 1999 May-Jun;6(3):253-60.
8. Loffert DT, Ikle D, Nelson HS. A comparison of commercial jet nebulizers. Chest. 1994
Dec;106(6):1788-92.
9. Brocklebank D, Ram F, Wright J, Barry P, Cates C, Davies L, et al . Comparison of the effectiveness
of inhaler devices in asthma and chronic obstructive airways disease: a systematic review of the
literature. Health Technol Assess. 2001;5(26):1-149.
10. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, Anderson P, Dhand R, Rau JL, et al. Device selection and
outcomes of aerosol therapy: Evidence-based guidelines: American College of Chest Physicians/
American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Chest. 2005 Jan;127(1):335-71.
11. Crompton GK, Barnes PJ, Broeders M, Corrigan C, Corbetta L, Dekhuijzen R, et al. Aerosol Drug
Management Improvement Team. The need to improve inhalation technique in Europe: a report
from the Aerosol Drug Management Improvement Team. Respir Med. 2006 Sep;100(9):1479-94.
12. Chrystyn H, Price D. Not all asthma inhalers are the same: factors to consider when prescribing
a new inhaler. Prim Care Respir J. 2009 Dec;18(4):243-9.
13. Topal E, Celiksoy MH, Catal F, Sinanoglu MS, Karakoc HT, Sancak R, et al. Assessment of skills
using a spacer device for a metered-dose inhaler and related independent predictive factors in
caregivers of asthmatic preschool children. Int Forum Allergy Rhinol. 2016 Feb;6(2):130-4.
14. Bos AC, Tiddens HAWM, Minh KT, Heeres I, Overweel-Uijterlinde JL, Kok AE, et al. Daily
Observations of Nebuliser Use and Technique (DONUT) in children with cystic fibrosis. J Cyst
Fibros. 2016 Sep;15(5):645-51.

TERAPIA INALATÓRIA E COLETA DE SECREÇÃO
Maristela Trevisan Cunha e Paula Cristina Harumi Aoki Panegaci
A infecção crônica pulmonar, principalmente por Staphylococcus aureus, Pseudomonas

aeruginosa e Burkholderia cepacia é a principal causa de morbidade e mortalidade em pacientes com
Fibrose Cística (FC) 1. Todos os pacientes com FC, independente de sua condição clínica, devem ser
submetidos à coleta de cultura de secreção do trato respiratório 1. A rotina de coleta de secreção das
vias aéreas, em adultos e crianças com FC, ocorre em cada consulta ou a cada 2-3 meses. Está indicada,
também, após o tratamento da erradicação da infecção 1. Quanto mais rigorosa a monitorização,
melhor controle epidemiológico da infecção e colonização das vias aéreas. A fisioterapia respiratória2
auxilia na eliminação das secreções respiratórias, podendo contribuir para a coleta de secreção.
Em caso de pacientes com dificuldade de expectorar, o escarro poderá ser coletado da secreção
faríngea, por meio das técnicas de swab, aspirado de nasofaringe, tosse após inalação de solução
salina hipertônica ou por lavado broncoalveolar. Em pacientes entubados, a coleta deste material é
realizada através de sonda de aspiração 1.
Swab da tosse ou de vias aéreas superiores

Para a coleta de secreção de orofaringe obtida por swab, deve-se solicitar ao paciente que abra
bem a boca e, com o auxilio do abaixador de língua, fazer esfregaços do swab sobre as amígdalas e
faringe posterior, evitando tocar na língua e na mucosa bucal. Acondicionar em tubo estéril seco e
enviar imediatamente ao laboratório, para evitar a excessiva secagem do material 3. O swab da tosse
consiste na introdução e manutenção da haste com algodão na ponta pressionando sobre a garganta
e, posteriormente, pedir para o paciente tossir.

Escarro por expectoração 4,5
Os exames microbiológicos do escarro permitem identificar os micro-organismos nas
infecções do trato respiratório inferior. Entretanto, o escarro pode estar contaminado com micro-
organismos da microbiota normal da orofaringe, os quais, por sua vez, também, causam infecção no
trato respiratório inferior. A hemocultura e lavado broncoalveolar (LBA) podem fornecer resultados
mais confiáveis; porém, são métodos mais invasivos.
Para a coleta do escarro, o paciente deve ser orientado a:
- escovar os dentes, somente com água (não utilizar pasta dental) e enxaguar a boca várias
vezes, inclusive com gargarejos.
- respirar fundo várias vezes e tossir profundamente, recolhendo a amostra em um frasco de
boca larga.
- a secreção é coletada em frasco estéril de boca larga, com um volume de cerca de 3 a 5 ml de
escarro obtido por esforço de tosse.
As amostras de saliva são impróprias para análise bacteriológica, pois não representam o
processo infeccioso.
Coletar somente uma amostra por dia, se possível, o primeiro escarro da manhã, antes da
ingestão de alimentos.
Escarro Induzido com Solução Salina Hipertônica (SSH)

A nebulização de solução salina hipertônica, no manejo da doença respiratória dos pacientes
FC, tem sido, frequentemente, utilizada.1 Trata-se de um procedimento não invasivo, rápido, de
baixo custo e de fácil realização. Porém, deve ser executado por profissional tecnicamente habilitado.
A técnica consiste na nebulização da solução salina hipertônica com concentrações entre 3 a 7%
1,6,7
. Tem efeito estimulante da tosse, auxilia na expectoração, melhora a hidratação das vias aéreas,
acarreta aumento no transporte ciliar e melhora as propriedades reológicas do escarro. Portanto,
melhora o clearance mucociliar e a função pulmonar em curto período de tempo 8,9.
Para a adequada indução do escarro, os seguintes passos devem ser seguidos:
1. Nebulizar de 1 a 2,5 ml em 20 minutos (no máximo, duas tentativas). Se o material não for
obtido na primeira tentativa, aguardar 30 minutos para repetir o procedimento;
2. Seguir orientações padronizadas para coleta de escarro e envio dos espécimes ao laboratório;
3. Os pacientes devem ser rigorosamente agendados com intervalos mínimos de uma hora.
A indução de escarro com solução salina hipertônica (com ou sem inalação prévia de
broncodilatador) consiste em método seguro e bem tolerado pelos pacientes; entretanto, podem ocorrer
alguns efeitos colaterais como salivação, boca salgada, náuseas, tosse, dispneia e broncoespasmo. A
salivação, a boca salgada e as náuseas podem ser evitadas ou amenizadas, se o paciente lavar a boca
com água, antes do início e entre o intervalo de cada nebulização. Os sintomas respiratórios (tosse,
dispneia, broncoespasmo) podem ser prevenidos com inalação de broncodilatador, antes do início
do exame. Como recomendação, nos pacientes que apresentam função pulmonar reduzida, antes
do início da indução de escarro, a mesma pode ser realizada com solução salina isotônica e inalação
prévia de salbutamol spray, diminuindo-se, assim, a chance de piora da função pulmonar 1,9.

Lavado Broncoalveolar
O procedimento de lavado broncoalveolar é realizado por equipe médica especializada e é
considerado o método mais fidedigno para investigação microbiológica do trato respiratório inferior5.
O tempo do transporte da amostra é essencial, devendo estar em torno de 30 minutos ou ser mantida
sob refrigeração por até 3 horas 5,11. O material deverá ser obtido antes das biópsias de escovados,
para se evitar excesso de sangue.
Fisioterapia e coleta de secreção

A Fisioterapia Respiratória é uma especialidade muito importante do tratamento do paciente
com FC e se utiliza de diversas técnicas, que auxiliam tanto na remoção como na eliminação das
secreções respiratórias1,2,12. Essas técnicas em associação com as nebulizações têm efeito positivo
na expectoração, contribuindo, assim, para a coleta da secreção respiratória, que é essencial para o
acompanhamento da infecção bacteriana crônica das vias aéreas nos pacientes com fibrose cística,
para a identificação de infecções oportunistas e como método de acompanhamento de intervenções
terapêuticas1,12,13.
Recomendações
Recomenda-se coleta de secreção das vias aéreas em adultos e crianças com FC a cada 2-3
meses e após o tratamento da erradicação da infecção. Deve-se, inicialmente, tentar colher o escarro
de forma espontânea,através da tosse ou precedida de inalação por SSH e fisioterapia respiratória.
Em crianças menores, realizar a coleta de material por aspiração ou através do Swab de vias aéreas
superiores ou da tosse.
Referências
1. Athanazio RA, Silva Filho LVRF, Vergara AA, Ribeiro AF, Riedi CA, Procianoy EFA, et al.
Brazilian guidelines for the diagnosis and treatment of cystic fibrosis. J Bras Pneumol. 2017 May-
Jun;43(3):219-245. Portuguese.
2. Adde FV. Cystic fibrosis in Pediatrics. Pediatr Mod. 2014 Jan;50(1):1-11. Portuguese.
3. Gibson RL, Burns JL, Ramsey BW. Pathophysiology and management of pulmonary infections in
cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Oct 15;168(8):918-51.
4. Anvisa. Serviços de saúde [Internet]. 2004 [citado 2018 Jan 22]. Disponível em: htpp://www.
anvisa.gov.br/servicosaude/microbiologia/mod_3_2004.
5. Ministério da Saúde. Procedimentos Laboratoriais: da Requisição do Exame à Análise
Microbiológica. 2014 [citado 2018 Jan 22]. Disponível em: central3.to.gov.br/arquivo/298422.
6. Elkins MR, Robinson M, Rose BR, Harbour C, Moriarty CP, Marks GB, et al. A controlled trial
of long-term inhaled hypertonic saline in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med. 2006 Jan
19;354(3):229-40.
7. Dentice RL, Elkins MR, Middleton PG, Bishop JR, Wark PA, Dorahy DJ, et al. A randomised
trial of hypertonic saline during hospitalisation for exacerbation of cystic fibrosis. Thorax. 2016
Feb;71(2):141-7.
8. Wark P, McDonald VM. Nebulised hypertonic saline for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst
Rev. 2009 Apr 15;(2):CD001506.
9. Tam J, Nash EF, Ratjen F, Tullis E, Stephenson A. Nebulized and oral thiol derivatives for pulmonary
disease in cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 12;(7):CD007168.
10. Adde FV, Marostica PJC, Ribeiro MAGO, Santos CIS, Solé D, Vieira SE. Diretrizes de Saúde
Suplementar Fibrose Cística. 31 de janeiro de 2011.
11. Cuthbertson L, Rogers GB, Walker AW, Oliver A, Hafiz T, Hoffman LR, et al. Time between
collection and storage significantly influences bacterial sequence composition in sputum samples
from cystic fibrosis respiratory infections. J Clin Microbiol. 2014 Aug;52(8):3011-6.
12. Button BM, Wilson C, Dentice R, Cox NS, Middleton A, Tannenbaum E, et al. Physiotherapy
for cystic fibrosis in Australia and New Zealand: A clinical practice guideline. Respirology. 2016
May;21(4):656-67.
13. Elkins M, Dentice R. Timing of hypertonic saline inhalation for cystic fibrosis. Cochrane Database
Syst Rev. 2016 Dec 22;12:CD008816.

RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA INFECÇÃO NA
TERAPIA INALATÓRIA
Adriana Della Zuana
Vários tipos de nebulizadores estão disponíveis para o uso com diferentes medicações 1 e a
necessidade de prescrição cada vez mais frequente de medicações por via inalatória para pacientes
com FC tem levado ao maior uso de nebulizadores para o uso domiciliar 2,3.
Os pacientes com FC apresentam grande suscetibilidade à colonização e infecção pulmonar
por bactérias específicas, sendo o estabelecimento de uma infecção broncopulmonar crônica a maior
causa de dano pulmonar progressivo 4. É reconhecido que patógenos são comumente isolados nos
nebulizadores 5, e existe uma preocupação de que esses equipamentos possam contribuir como uma
fonte de infecção bacteriana para as vias aéreas inferiores 2,6.
Ao longo dos anos, muitos autores têm se preocupado com o tratamento inalatório e sua relação
entre o processo de desinfecção dos nebulizadores de uso domiciliar, seja em relação às técnicas
utilizadas 7 e como sobre o fato dos critérios não estarem bem estabelecidos para a sua limpeza
domiciliar 8,9. Acredita-se que a contaminação de nebulizadores de uso domiciliar é frequente e que
isso pode estar relacionado à variedade de práticas de limpeza e desinfecção dos nebulizadores 10.
Autores destacam que, na ausência de limpeza, a maioria dos nebulizadores de pacientes com FC é
contaminada por uma flora patogênica 11.
O risco de contaminação do equipamento domiciliar de inalação nos pacientes depende de
vários fatores, tais como: o tipo de equipamento usado e do material do nebulizador; a eficiência
do método de limpeza e de desinfecção recomendada aos pacientes e a adesão dos pacientes a essas
recomendações dos fabricantes; a qualidade microbiológica da água de torneira (se usada) 12.
Em 2003, a Cystic Fibrosis Foundation (CFF) elaborou um consenso sobre a importância do

controle da infecção na FC e cita, como princípios relevantes, a higiene e a desinfecção apropriadas dos
nebulizadores de uso domiciliar. Indica, ainda, a necessidade de programas de educação continuada
para a obtenção de bons níveis de adesão 13.
Em 2014, um estudo realizado em um centro de referência em FC, na cidade de São Paulo14,
demonstrou uma prevalência de contaminação nos nebulizadores de uso domiciliar bastante
significativa (57,5%), a despeito da maioria dos pacientes relatar ter conhecimento da importância das
práticas de limpeza e desinfecção dos mesmos. Esse achado indica a necessidade de melhoria dessas
práticas. Na maioria dos casos, os métodos de higiene e desinfecção dos nebulizadores referidos pelos
pacientes estavam em desacordo com as recomendações internacionais 13 e somente 25% realizavam
a fervura das diferentes partes do nebulizador, recomendada pela CFF, como método de desinfecção.
Neste estudo, a orientação sobre a higiene e desinfecção recomendada 14 foi adaptada do modelo
recomendado pela CFF 3, juntamente com as orientações dadas pelo fabricante do nebulizador15,
seguindo as seguintes etapas:
1. Higiene (limpeza): em seguida ao uso do nebulizador, ele deve ser desmontado e suas partes
devem ser lavadas por dentro e por fora com detergente neutro e água da torneira (exceto a
mangueira e seu adaptador, que devem ser secos, deixando-os conectados por dois minutos
no compressor ou com as duas extremidades penduradas para baixo) e enxaguadas com
água da torneira.
2. Desinfecção: colocar as partes ainda desmontadas em um recipiente com água e deixar
ferver por cinco minutos. Se forem desinfetadas com água fervente, não é necessário, o
enxágue. Não ferver a mangueira, seu adaptador ou a máscara. Realizar esse procedimento
uma vez ao dia.
3. Secagem: após o enxágue final, deixar a água no material escoar e secá-lo, preferencialmente,
com papéis toalhas ou pano limpo.
4. Armazenagem: montar todas as partes do nebulizador e guardar em um recipiente para essa
única finalidade.
Outras alternativas de desinfecção, como colocar as partes do nebulizador no compartimento
superior da lava-louças 15 ou por meio da fervura em recipiente com água no forno de micro-ondas,
também, foram recomendadas 16.
O consenso publicado pela CFF 13 declara que as práticas de higiene, desinfecção e secagem das
peças dos nebulizadores são passos críticos no controle de infecção em pacientes com FC, tanto no
domicílio como em ambientes hospitalares.
Apesar das práticas sobre higiene e desinfecção dos nebulizadores de uso domiciliar serem tão
disseminadas, um estudo recente encontrou 57,7% de contaminação por fungos no equipamento
inalatório de pacientes com FC; portanto, tais técnicas devem ser enfatizadas 17.
Recomendações
É necessário disseminar as informações e educar os pacientes e seus cuidadores sobre as
práticas de higiene e desinfecção dos nebulizadores, pois podem existir barreiras culturais e sociais
para a sua implementação. A educação sobre as práticas de higiene e desinfecção deveria ser oferecida
por profissionais que têm estreito relacionamento com pacientes e seus pais/responsáveis, como
fisioterapeutas e profissionais que prescrevem medicações inalatórias.

Referências
1. Daniels T, Mills M, Whitaker P. Nebuliser systems for drug delivery in cystic fibosis. Cochrane
2. Reychler G, Aarab K, Van Ossel C, Gigi J, Simon A, Leal T, et al. In vitro evaluation of efficacy of
5 methods of disinfection on mouthpieces and facemasks contaminated by strains of cystic fibrosis
patients. J Cyst Fibros. 2005 Sep;4(3):183-7.
3. Brzezinski LXC, Riedi CA, Kussek P, Souza HH, Rosário N. Nebulizers in cystic fibrosis: a source
of bacterial contamination in cystic fibrosis patients?J Bras Pneumol. 2011 May-Jun;37(3):341-7.
English, Portuguese.
4. Gibson RL, Burns JL, Ramsey BW. Pathophysiology and management of pulmonary infections in
cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Oct 15;168(8):918-51.
5. Blau H, Mussaffi H, Zahav MM, Prais D, Livne M, Czitron BM, et al. Microbial contamination of
nebulizers in the home treatment of cystic fibrosis. Child Care Health Dev. 2007 Jul;33(4):491-5.
6. Lester MK, Flume PA, Gray SL, Anderson D, Bowman CM. Nebulizer use and maintenance by
cystic fibrosis patients: a survey study. Respir Care. 2004 Dec;49(12):1504-8.
7. Rosenfeld M, Emerson J, Astley S, Joy P, Williams-Warren J, Standaert TA, et al. Home nebulizer
use among patients with cystic fibrosis. J Pediatr. 1998 Jan;132(1):125-31.
8. O’Malley CA, VandenBranden SL, Zheng XT, Polito AM, McColley SA. A day in the life of a
nebulizer: surveillance for bacterial growth in nebulizer equipment of children with cystic fibrosis in
the hospital setting. Respir Care. 2007 Mar;52(3):258-62.
9. Rosenfeld M, Joy P, Nguyen CD, Krzewinski J, Burns JL. Cleaning home nebulizers used by patients
with cystic fibrosis: is rinsing with tap water enough? J Hosp Infect. 2001 Nov;49(3):229-30.
10. Hutchinson GR, Parker S, Pryor JA, Duncan-Skingle F, Hoffman PN, Hodson ME, et al. Home-
use nebulizers: a potential primary source of Burkholderia cepacia and other colistin-resistant, gram-
negative bacteria in patients with cystic fibrosis. J Clin Microbiol. 1996 Mar;34(3):584-7.
11. Vassal S, Taamma R, Marty N, Sardet A, d’athis P, Brémont F, et al. Microbiologic contamination
study of nebulizers after aerosol therapy in patients with cystic fibrosis. Am J Infect Control. 2000
Oct;28(5):347-51.
12. Jakobsson BM, Onnered AB, Hjelte L, Nystrom B. Low bacterial contamination of nebulizers in
home treatment of cystic fibrosis patients. J Hosp Infect. 1997 Jul;36(3):201-7.
13. Saiman L, Siegel J, Cystic Fibrosis Foundation. Infection control recommendations for patients
with cystic fibrosis: microbiology, important pathogens, and infection control practices to prevent
patient-to-patient transmission. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 May;24(5 Suppl):S6-52.
14. Della Zuana A, Garcia Dde O, Juliani RC, Silva Filho LV. Effect that an educational program for
cystic fibrosis patients and caregivers has on the contamination of home nebulizers. J Bras Pneumol.
2014 Mar-Apr;40(2):119-27.
15. Cleaning & Maintenance; Starnberg: PARI; Cleaning & Maintenance; 2013. pp. c2008–c2013.
16. Baravalle-Einaudi M, Dufeu N, Dupont C, Vecellio L, Delaisi B, Carsin A, et al. Vibrating-mesh
nebulizer maintenance by CF patients: Results from a French survey. Pulm Pharmacol Ther. 2017
Jun;44:57-60.
17. Peckham D, Williams K, Wynne S, Denton M, Pollard K, Barton R. Fungal contamination of
nebulizer devices used by people with cystic fibrosis. J Cyst Fibros. 2016 Jan;15(1):74-7.
18. Garber E, Desai M, Zhou J, Alba L, Angst D, Cabana M, et al. Barriers to adherence to cystic
fibrosis infection control guidelines. Pediatr Pulmonol. 2008 Sep;43(9):900-7.
19. Miroballi Y, Garber E, Jia HM, Zhou JJ, Alba L, Quittell LM, et al. Infection control knowledge,
attitudes, and practices among cystic fibrosis patients and their families. Pediatr Pulmonol. 2012
Feb;47(2):144-52.

ADESÃO E AJUSTES TERAPÊUTICOS DA
TERAPIA INALATÓRIA
José Maria Gonçalves Neto e Nelbe Nesi Santana
A rotina diária de cuidados dos pacientes com FC é complexa e demanda tempo, o que, por sua
vez, pode impactar na adesão às terapias. Sawicki et al mostraram, em seus estudos, que a adesão às
terapias inalatórias é mais baixa que aquela relacionada aos medicamentos orais 1.Um dos principais
fatores responsáveis pela adesão às medicações é o conhecimento do indivíduo a respeito da sua
doença. Alguns estudos associam a adesão às terapias ao conhecimento dos pais e pacientes a respeito
da FC e seu tratamento 2,3. Logo, a educação continuada relacionada ao conhecimento da doença e do
tratamento torna-se um grande recurso para melhorar a adesão aos tratamentos propostos.
Muitos autores estudam as barreiras relatadas pelos pacientes com FC que interferem na
adesão aos medicamentos. Entre elas, estão a ausência da percepção dos benefícios do tratamento
e a escassez de sintomas importantes que justifique a necessidade de realizar o tratamento 4,5. Isto
permite inferir a necessidade das orientações periódicas sobre o papel das terapias inalatórias a longo
prazo para o prognóstico da doença.
Dentre os métodos de monitorização da adesão às terapias inalatórias, em pacientes com
FC descritos na literatura, estão os questionários autorrelatados, os levantamentos de retirada de
medicamentos na farmácia e aparelhos eletrônicos associados aos nebulizadores que quantificam
o uso dos mesmos 6,7. Assim, instrumentos para a quantificação e monitorização da adesão ao
tratamento inalatório se fazem necessários.
Na atualidade, já existem nebulizadores eletrônicos portáteis eficientes e mais rápidos e que
permitem realizar a terapia inalatória em menor tempo e com ótimo aproveitamento da medicação.
Alguns deles, também, possuem um sistema capaz de identificar o tempo de uso e se toda a medicação
foi administrada pelo paciente, realizando, assim, o monitoramento da aderência a este tipo de
tratamento6,8. Embora este seja um método eficaz e objetivo de quantificar a realização das nebulizações,
este equipamento, ainda, está distante da realidade da maioria de nossos pacientes brasileiros.
Outra maneira de acompanhar e monitorizar a adesão às terapias inalatórias na FC são
levantamento e análise da retirada das medicações na farmácia do centro de referência, visto que
tratam-se das únicas maneiras que o paciente dispõe de obter a medicação inalatória específica para
o tratamento. Para se analisar a aderência através do levantamento farmacêutico, calcula-se a taxa
de posse do medicamento, que significa a soma de todos os dias de fornecimento da medicação
dividida pelo número de dias que a mesma foi prescrita. Este método costuma ser realizado em alguns
estudos, e parece correlacionar a aderência às terapias inalatórias ao entendimento da doença pelos
pacientes e seus familiares 7,9. Entretanto, são frequentes os questionamentos quanto a esse método
de avaliação, uma vez que retirar o medicamento da farmácia não significa, necessariamente, fazer
uso da medicação. Outra forma de avaliação consiste na aplicação de questionários padronizados
que podem ser respondidos pelos pacientes ou cuidadores. Esse método permite estabelecer escore
de pontuação e, por ser tratar de um método simples, facilita sua aplicação na rotina dos centros de
assistência. Sua principal limitação é a subjetividade, visto que as respostas podem ser superestimadas.
Conway et al. desenvolveram um questionário para monitorizar a aderência de pacientes com FC,
tanto às medicações orais quanto às terapias inalatórias. O questionário constava de questões simples
sobre as barreiras que dificultavam a aderência, além de questões objetivas relacionadas à realização
ou não do tratamento10. Dalcin et al. adaptaram esse questionário e aplicaram em pacientes brasileiros,
concluindo que a adesão autorrelatada mostrou-se elevada e se correlacionou inversamente com o
escore clínico de Swachman-Kulczycki, ou seja, os pacientes mais graves aderiram mais ao tratamento11.
McNamara et al. evidenciaram, em seus estudos, que a aderência era melhor no período noturno
que no período matinal, o que permite inferir que orientar a maior parcela de nebulizações para o
período do fim do dia seja uma possibilidade para aumentar o índice de realização das mesmas 8.
Ao mesmo tempo em que o conhecimento das barreiras seja um facilitador, entender a rotina
do paciente, também, ajuda na aderência, visto que os horários das nebulizações seriam ajustados
de acordo com suas atividades diárias. Hoje, já se sabe que a comunicação, o apoio e a inclusão dos
pacientes na tomada de decisões pertinentes ao seu tratamento se associam à melhor adesão em
doenças crônicas 12,13.
Dentre as medicações utilizadas na terapia inalatória na FC, destacam-se os broncodilatadores,
a solução hipertônica ou salina, a dornase-alfa, os corticosteroides e antibióticos inalatórios. Essas
medicações são prescritas pelo pneumologista, de acordo com as necessidades e características do
paciente, e devem seguir uma ordem ideal de realização com períodos de intervalos diferentes.
A nebulização salina ou hipertônica pode ser feita a 6% ou 7% de cloreto de sódio, uma vez ao
dia, para auxiliar na hidratação da secreção traqueobrônquica. Deve ser feita, sempre, após o uso do
broncodilatador e, imediatamente, antes da fisioterapia respiratória 14-16.
A dornase-alfa melhora as propriedades viscoelásticas do muco e deve ser realizada,
preferencialmente, uma vez ao dia, à tarde, e, no mínimo, 30 minutos antes da realização das terapias
de remoção das secreções pulmonares 15,16. Embora alguns estudos não demonstrem diferenças,
estatisticamente, significativas na função pulmonar, entre realizar a dornase-alfa antes de dormir
ou após acordar 17,18, a realização dessa terapia à noite pode ser contraindicada, visto que o sono
diminui a chance de expectoração. Além disso, a tosse noturna, desencadeada pela nebulização, pode
apresentar impacto na qualidade do sono do indivíduo 19.
Alguns autores estudaram a diferença entre realizar a nebulização, antes e após a fisioterapia
respiratória, e chegaram à conclusão de que a dornase-alfa, quando realizada antes da remoção de
secreção pulmonar, diminui a obstrução das pequenas vias aéreas 20,21.
Poucos são os estudos que avaliam o melhor momento para a realização dos corticoides e
antibióticos inalatórios. Porém, seria adequado que os mesmos fossem administrados com o sistema
respiratório livre de secreção traqueobrônquica, para que haja melhor eficácia. Logo, o momento
ideal para a realização dessa terapia seria após a fisioterapia respiratória.
Recomenda-se a seguinte ordem de realização da terapia inalatória associada aos procedimentos
fisioterapêuticos. Inicialmente,administração de medicação broncodilatadora seguida da realização
dos mucolíticos, tais como a SSH e/ou dornase alfa. Após a realização da dornase alfa, é necessário
aguardar pelo menos 30 minutos e, em seguida, a realização da fisioterapia respiratória. Após a
remoção das secreções, finalizar com a administração de corticosteroides e/ou antibióticos inalatórios.
Visto que o tratamento da FC será realizado por toda a vida, as orientações domiciliares,
incluindo a terapia inalatória, deve-se levar em conta as atividades de vida diária e encaixar a terapia
inalatória na rotina diária do paciente. Assim, as terapias, bem como as outras rotinas do tratamento da
FC, devem ser realizadas de acordo com o horário da escola ou do trabalho, em adultos, respeitando,
também, o horário das demais atividades importantes realizadas pelo paciente 9.
Durante a orientação relacionada ao tratamento domiciliar, incluindo as terapias inalatórias, é
importante que o fisioterapeuta forneça informações baseadas em evidências científicas sobre o uso
das medicações, bem como os melhores horários para a sua realização 22. Porém, se faz necessário,
ouvir do paciente sua rotina, para que, na medida do possível, se estabeleça um cronograma diário dos
cuidados que respeitem tanto as evidências científicas quanto às atividades essenciais do indivíduo.
Recomendação
Recomendam-se a avaliação e monitoramento da adesão ao tratamento bem como identificar
as barreiras e facilitadores na realização do tratamento inalatório.
Recomenda-se realizar a adaptação da rotina do tratamento à vida do paciente em horários que
favorecerão a sua realização, levando em consideração as atividades diárias do indivíduo
Recomenda-se a realização de um cronograma diário referente aos tratamentos realizados de
acordo com a rotina do paciente e o uso da sequência adequada no tratamento inalatório, no intuito
de potencializar os efeitos terapêuticos.
Referências
1. Sawicki G, Heller K, Demars N, Robinson W. Motivating adherence among adolescents with cystic
fibrosis: Youth and parent perspectives. Pediatr Pulmonol. 2015 Feb;50(2):127-36.
2. Ievers CE, Brown RT, Drotar D, Caplan D, Pishevar BS, Lambert RG. Knowledge of physician
prescriptions and adherence to treatment among children with cystic fibrosis and their mothers. J
Dev Behav Pediatr. 1999 Oct;20(5):335-43.
3. Balfour L, Armstrong M, Holly C, Gaudet E, Aaron S, Tasca G, et al. Development and psychometric
validation of cystic fibrosis knowledge scale. Respirology. 2014 Nov;19(8):1209-14.
4. Latchford G, Duff A, Quinn J, Conway S, Conner M. Adherence to nebulised antibiotics in cystic
fibrosis. Patient Educ Couns. 2009 Apr;75(1):141-4.
5. Daniels T, Goodacre L, Sutton C, Pollard K, Conway S, Peckham D. Accurate assessment of
adherence: self-report and clinician report vs electronic monitoring of nebulizers. Chest. 2011
Aug;140(2):425-432.
6. Iqbal S, Ritson S, Prince I, Denyer J, Everard ML. Drug delivery and adherence in young children.
Pediatr Pulmonol. 2004 Apr;37(4):311-7.
7. Eakin MN, Bilderback A, Boyle MP, Mogayzel PJ, Riekert KA. Longitudinal association between
medication adherence and lung health in people with cystic fibrosis. J Cyst Fibros. 2011 Jul;10(4):258-64.
8. McNamara PS, McCormack P, McDonald AJ, Heaf L, Southern KW. Open adherence monitoring
using routine data download from an adaptive aerosol delivery nebulizer in children with cystic
fibrosis. J Cyst Fibros. 2009 Jul;8(4):258-63.
9. Faint NR, Staton JM, Stick SM, Foster JM, Schultz A. Investigating self-efficacy, disease knowledge
and adherence to treatment in adolescents with cystic fibrosis. J Paediatr Child Health. 2017
May;53(5):488-493.
10. Conway SP, Pond MN, Hamnett T, Watson A. Compliance with treatment in adult patients with
cystic fibrosis. Thorax. 1996 Jan;51(1):29-33.
11. Dalcin PTR, Rampon G, Pasin LR, Ramon GM, Abrahão CLO, Oliveira VZ. Adherence to
treatment in patients with cystic fibrosis. J Bras Pneumol. 2007 Nov-Dec;33(6):663-70. Portuguese.
12. Becker ER, Robin DW. Translating primary care practice climate into patient activation: the role
of patient trust in physician. Med Care. 2008 Aug;46(8):795-805.
13. Parchman ML, Zeber JE, Palmer RF. Participatory decision making, patient activation, medication
adherence, and intermediate clinical outcomes in type 2 diabetes: a STARNet study. Ann Fam Med.
2010 Sep-Oct;8(5):410-7.
14.Tarran R1, Grubb BR, Parsons D, Picher M, Hirsh AJ, Davis CW, et al. The CF salt controvers: in
vivo observations and therapeutic approaches. Mol Cell. 2001 Jul;8(1):149-58.
15. Ratjen F. Restoring airway surface liquid in cystic fibrosis. N Engl J Med. 2006 Jan 19;354(3):291-3.
16. Mall MA, Elborn IS. Cystic fibrosis. [Wakefield, UK: European Respiratory Society]; 2014. ERS
monograph.
17. Royal Brompton, Harefield NHS. Clinical Guidelines: Care of Children with Cystic Fibrosis.
Royal Brompton Hospital. 6. ed. 2014. Available from: http://www.rbht.nhs.uk/childrencf.
18. Anderson P, Morton J. Evaluation of two different timings of Pulmozyme nebulization in relation
to chest physiotherapy in children with cystic fibrosis. J Cyst Fibros. 2009 Jun;8(Suppl 2):S74.
19. van der Giessen LJ, Gosselink R, Hop WC, Tiddens HA. Recombinant human DNase nebulization
in children with cystic fibrosis: before bedtime or after waking up? Eur Respir J. 2007 Oct;30(4):763-8.
20. Dentice R, Elkins M. Timing of dornase alfa inhalation for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst
Rev. 2016 Jul 26;7:CD007923.
21. van der Giessen LJ, de Jongste JC, Gosselink R, Hop WC, Tiddens HA. RhDNase before airway
clearance therapy improves airway patency in children with CF. Pediatr Pulmonol. 2007 Jul;42(7):624-30.
22. Zemanick ET1, Harris JK, Conway S, Konstan MW, Marshall B, Quittner AL. Measuring and
improving respiratory outcomes in cystic fibrosis lung disease: opportinuties and challenges to
therapy. J Cyst Fibros. 2010 Jan;9(1):1-16.
ESTRATÉGIAS DE EDUCAÇÃO PARA FAMILIARES E PACIENTES
Eloá Monteiro Lopes e Tatiane Nascimento de Andrade
Compreender como o tratamento deve ser feito, por parte do paciente e seu cuidador, é
fundamental para manter a estabilidade do quadro clínico. Os equipamentos utilizados e sua forma
adequada de manuseio favorecem uma melhor deposição medicamentosa nos pulmões. Dessa
forma, estratégias de educação são necessárias para que o paciente e sua família consigam realizar
uma autogestão do tratamento, de forma eficiente e sem comprometer o tratamento proposto 1.
O ponto chave para o treinamento da criança e dos familiares a respeito da terapia inalatória
é através de repetições sucessivas da técnica inalatória, até que consigam realizar o procedimento
corretamente. Alguns estudos têm proposto a utilização de questionários para monitorização, ao
longo do tempo, das técnicas inalatórios em crianças asmáticas. Esses trabalhos têm mostrado
resultados positivos na monitorização da terapia inalatória e a necessidade de reforçar o
treinamento, com objetivo de melhor utilização dessa modalidade terapêutica 2. Na fibrose cística,
a aplicação do questionário “Airways” demonstrou ser uma ferramenta adequada para avaliação e
monitorização da técnica inalatória. A utilização de registros diários das atividades relacionadas
ao tratamento pode contribuir com o diagnóstico de possíveis erros da técnica, contribuindo para
monitoramento do autocuidado 3. Uso de cartilhas de orientação sobre a doença e seu tratamento
é utilizado, mundialmente, no manejo da FC. As informações devem ser claras com linguagem de
facil entendimento e acessível aos pacientes e cuidadores; no entanto, quando comparadas com o
videos educativos, estes demonstram superioridade na informação e promovem o conhecimento de
forma mais eficiente, quando comparados com o material escrito 4. Na fibrose cística, as estratégias
de orientação via videos já vêm sendo utilizadas com as crianças, adolescentes e adultos 5,6. Na
atualidade, ainda, são muito presentes, os materiais educativos impressos. Devido à facilidade de

comunicação, via internet e a disponibilidades dos telefones celulares mais tecnológicos, a adoção
dos vídeos, como ferramentas educativas das técnicas inalatórias, poderia ter impacto positivo na
informação e educação dos pacientes. Dentre as informações que poderiam ser ofertadas por videos,
estão desde as orientações do padrão respiratório, durante a inalação 7,8, mudança da interface de
tratamento de máscara facial para bocal bem como a possibildiade de utilização do clipe nasal, para
facilitar o uso da inspiração pela boca 9. Outro procedimento importante, que deve ser orientado
aos pacientes e cuidadores, são as informações sobre a ação dos medicamentos, cuidados com os
dispositivos inalatórios e como esse cuidado diário pode contribuir com a melhora do tratamento e
qualidade de vida dos pacientes.
Recomendações
Recomenda-se instruir, frequentemente, os pacientes sobre os cuidados e os procedimentos
a serem realizados, diariamente, no tratamento inalatório e que a utilização dos vídeos educativos
pode contribuir no manejo diário do tratamento inalatório.
Referências
1. Bos AC, Tiddens HA, Tong Minh K, Heeres I, Overweel-Uijterlinde JL, Kok AE, et al. Daily
Observations of Nebuliser Use and Technique (DONUT) in children with cystic fibrosis. J Cyst
Fibros. 2016 Sep;15(5):645-51.
2. Geryk LL, Roberts CA, Carpenter DM. A systematic review of school-based interventions that
include inhaler technique education. Respir Med. 2017 Nov;132:21-30.
3. Downs JA, Roberts CM, Blackmore AM, Le Souëf PN, Jenkins SC. Benefits of an education
programme on the self-management of aerosol and airway clearance treatments for children with
cystic fibrosis. Chron Respir Dis. 2006;3(1):19-27.
4. Shah RF, Gupta RM. Video instruction is more effective than written instruction in improving
inhaler technique. Pulm Pharmacol Ther. 2017 Oct;46:16-19.
5. Dieninghoff D, Knipel V, Criée CP, WindischW. Correct Inhalation Therapy for Patients with
Cystic Fibrosis Provided by Internet-based VideoClips of the German Airway League. Pneumologie.
2015 Oct;69(10):583-7.
6. Duff A, Ball R, Wolfe S, Blyth H, Brownlee K. Betterland: an interactive cd-rom guide for children
with cystic fibrosis. Paediatr Nurs. 2006 Sep;18(7):30-3.
7. McCormack P, McNamara PS, Southern KW. A randomised controlled trial of breathing modes
for adaptive aerosol delivery in children with cystic fibrosis. J Cyst Fibros. 2011 Sep;10(5):343-9.
8. Bakker EM, Volpi S, Salonini E, van der Wiel-Kooij EC, Sintnicolaas CJ, Hop WC, et al. Improved
treatment response to dornase alfa in cystic fibrosis patients using controlled inhalation. Eur Respir
J. 2011 Dec;38(6):1328-35.
9. Meier R, Hall GL, Sennhauser FH, Wildhaber JH. Wearing a noseclip improves nebulised aerosol
delivery. Swiss Med Wkly. 2001 Aug 25;131(33-34):495-7.

Assobrafir-10-1-99 Terapia Inalatória

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Assobrafir-10-1-99 Terapia Inalatória

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Assobrafir-10-1-99 Terapia Inalatória

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

3.

ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138 | 99

DISPOSITIVOS INALATÓRIOS – MECANISMOS DE AÇÃO E PARTICULARIDADES

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E TERAPIA INALATÓRIA

TERAPIA INALATÓRIA E COLETA DE SECREÇÃO – CONTRIBUIÇÃO DO FISIOTERAPEUTA

MONITORIZAÇÃO DA ADERÊNCIA E AJUSTES TERAPÊUTICOS

RECOMENDAÇÕES NO CONTROLE DE INFECÇÃO E TRATAMENTO INALATÓRIO

ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138 | 101

102 | ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138

Renata Maba Gonçalves Wamosy

A via inalatória é considerada de escolha no tratamento da doença pulmonar na ﬁbrose cística

ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138 | 103

104 | ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138

ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138 | 105

Renata Maba Gonçalves Wamosy

Os dispositivos inalatórios são mecanismos utilizados para a conversão dos fármacos em

Dispositivos inalatórios dosimetrados

108 | ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138

Considerações e recomendações sobre a técnica inalatória

Dispositivos inalatórios dosimetrados (pMDIs)

Sistemas de pós seco

ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138 | 109

110 | ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138

Evanirso Silva Aquino e Franciely Helena da Silva

O tratamento da doença pulmonar na ﬁbrose cística (FC) consiste no combate à infecção,

ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138 | 111

ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138 | 113

ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138 | 115

Flávia Cassemiro da Silva Viegas

As técnicas e recursos de ﬁsioterapia respiratória, tais como manobras de remoção de secreção

ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138 | 117

118 | ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138

ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138 | 119

120 | ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138

Evanirso Silva Aquino e Franciely Helena da Silva

122 | ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138

ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138 | 123

Maristela Trevisan Cunha e Paula Cristina Harumi Aoki Panegaci

A infecção crônica pulmonar, principalmente por Staphylococcus aureus, Pseudomonas

Swab da tosse ou de vias aéreas superiores

ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138 | 125

Escarro Induzido com Solução Salina Hipertônica (SSH)

126 | ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138

Fisioterapia e coleta de secreção

128 | ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138

Adriana Della Zuana

ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138 | 129

130 | ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138

132 | ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138

José Maria Gonçalves Neto e Nelbe Nesi Santana

Eloá Monteiro Lopes e Tatiane Nascimento de Andrade

ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138 | 137

138 | ASSOBRAFIR Ciência. 2019 Maio;10(Supl 1):99-138

Você também pode gostar