Capítulo

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
9

importância/prevalência

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Diagnóstico: lembre-se dos critérios de Framingham, eles costumam ser cobrados em provas.
u Saber as classificações segundo os sintomas (Classe Funcional da NYHA), progressão da doença (estágios
da ACC/AHA), fração de ejeção e determinar a etiologia (isquêmica, hipertensiva, Chagas, entre outros).
u Tratamento: saber quais drogas permitem a redução da mortalidade e quais reduzem apenas os sintomas,
além das indicações, contraindicações e efeitos colaterais mais comuns dessas medicações.
u IC descompensada: saber a classificação do perfil clínico-hemodinâmico e manejo para cada perfil. Nunca
se esqueça de buscar e tratar a causa da descompensação.

1. DEFINIÇÃO 2. EPIDEMIOLOGIA

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clí- Estima-se que mais de 23 milhões de pessoas no
nica caracterizada pela incapacidade do coração mundo sejam portadores de IC, e a prevalência da
de fornecer débito cardíaco (DC) suficiente para doença aumenta com idade (em maiores de 70 anos
atender à demanda metabólica dos tecidos ou pode chegar a 10%).
pela capacidade de fazê-lo à custa de elevação das
Dados do estudo BREATHE (Brazilian Registry of
pressões de enchimento.
Acute Heart Failure)1 revelam que, dos pacientes
Como toda síndrome, a IC é diagnosticada por internados por IC descompensada, a idade mediana
um conjunto de sinais e sintomas presentes em foi de 64 anos, sendo 40% do sexo masculino.
pacientes com fatores de risco, associado a exames A mortalidade intra-hospitalar no Brasil é bastante
complementares sugestivos da patologia. Portanto, elevada (12,6%).
não há nenhum exame que, isoladamente, defina
Pacientes com diagnóstico de IC têm, reconhecida-
o diagnóstico.
mente, mortalidade aumentada em relação à popu-
Os sintomas apresentados por pacientes com IC são lação geral; as estimativas são de que a sobrevida
geralmente precedidos por alterações estruturais de pacientes com essa doença seja de 50% em 5
no miocárdio que causam disfunção sistólica e/ou anos e de 10% em 10 anos.
diastólica. Além do miocárdio, outras estruturas
Em relação à etiologia, a IC com fração de ejeção
cardíacas podem estar acometidas, como valvas,
reduzida (ICFEr) é mais comum em homens com
pericárdio, endocárdio e o sistema de condução
antecedente de isquemia coronária, enquanto a IC
elétrico (que leva a taqui ou bradiarritmias).
com fração de ejeção preservada (ICFEp) é mais

295
 Insuficiência cardíaca Cardiologia

comum em mulheres idosas, com comorbidades

como fibrilação atrial (FA), hipertensão arterial sis- 4. FISIOPATOLOGIA
têmica (HAS) e sobrepeso. O prognóstico da ICFEr
é pior que a ICFEp, enquanto a IC com fração de
ejeção levemente reduzida (ICFElr) é o grupo mais BASES DA MEDICINA
heterogêneo, com características e prognóstico que
ficam no meio-termo entre os dois grandes grupos.
Os ventrículos funcionam como uma bomba capaz de
deslocar um determinado volume de sangue para a cir-
culação. Enquanto o ventrículo direito (VD) impulsiona o
DICA
No Brasil, a principal etiologia de sangue para a circulação pulmonar, o ventrículo esquerdo
(VE) é responsável pela ejeção sanguínea para a circu-
insuficiência cardíaca é a cardiopatia is-
lação sistêmica.
quêmica crônica.
Ao analisar os determinantes no desempenho ventricular,
três variáveis devem ser consideradas: a pré-carga, a pós-
-carga e a contratilidade miocárdica. A pré-carga reflete
DIA A DIA MÉDICO o retorno venoso e o volume diastólico final, enquanto
a pós-carga corresponde à força que se opõe à contra-
ção cardíaca (resistência e impedância vascular perifé-
O conhecimento da epidemiologia da IC é importante para rica), determinado pela resistência vascular periférica,
investigação diagnóstica. Assim, ao deparar-se com um complacência da aorta e a resistência da valva aórtica.
paciente com quadro clínico compatível com insuficiên- A contratilidade miocárdica, por sua vez, é a força de
cia cardíaca, é mandatória a investigação etiológica. No contração cardíaca.
Brasil, sempre considerar a possibilidade de etiologia
isquêmica ou hipertensiva como causa subjacente. Em Estudos marcantes de Frank e Starling estabeleceram a
determinadas regiões do país, como a Bahia e o norte do relação entre o volume diastólico final (uma medida da
Paraná, deve-se incluir a miocardiopatia chagásica como pré-carga) e o desempenho cardíaco. Assume-se, pela
uma das causas a ser investigada. Lei de Frank-Starling, que o aumento do volume diastólico
final permite o aumento da contratilidade cardíaca. Do
ponto de vista celular, há o aumento do comprimento do
sarcômero, gerando sobreposição entre os filamentos
de actina e miosina, permitindo o aumento da força de
3. FATORES DE RISCO contração miocárdica. Contudo, existe um ponto de
inflexão desse mecanismo, e a sobrecarga volumétrica
excedente leva à perda da capacidade contrátil compen-
O principal fator de risco no mundo é a doença satória (Figura 1). Dá-se início, então, ao quadro clínico
isquêmica cardíaca, que se desenvolve em pacientes de insuficiência cardíaca.
com HAS, diabetes mellitus (DM), dislipidemia, taba-
gismo e história familiar de doença cardiovascular.
A HAS é outra causa importante (a segunda no BASES DA MEDICINA
mundo), assim como consumo de álcool e exposição
a drogas quimioterápicas cardiotóxicas (doxirrubi- Os principais sistemas neuro-hormonais envolvidos na
cina, ciclofosfamida, trastuzumabe). resposta à IC são o sistema nervoso simpático, o sis-
tema renina-angiotensina-aldosterona e o hormônio
No Brasil, outras etiologias que não são comuns
antidiurético. Outras substâncias vasoativas também
em países desenvolvidos ainda estão presentes, são afetadas, incluindo a endotelina vasoconstrictora e
como doença de Chagas e a valvopatia reumática. os vasodilatadores peptídeo natriurético atrial, peptídeo
natriurético cerebral (BNP) e óxido nítrico (NO). Em um
Entre as causas com componente genético, a car-
primeiro momento, toda a modulação neuro-hormonal
diomiopatia dilatada (CMD) idiopática é a mais é responsável por uma resposta compensatória; porém,
prevalente. com o tempo, é deletéria aos miócitos, perpetuando a
apoptose celular e a insuficiência cardíaca. Essas alte-
rações hormonais contribuem para disfunção sistólica
e diastólica.

296
 Insuficiência cardíaca Cap. 9

Principais determinantes do volume sistólico: u O sistema renina-angiotensina-aldosterona

u Pré-carga: estiramento das fibras miocárdicas (SRAA) e o hormônio antidiurético (ADH) levam
do VE no final da diástole, que tem relação dire- à retenção de água e sódio, aumentando o vo-
ta com o retorno venoso e o volume diastólico lume circulante e, portanto, a pré-carga e o vo-
final – VDF (Figura 1). lume sistólico.
u A contratilidade miocárdica: força gerada pelo
Essa resposta compensatória no médio e longo
miocárdio para uma dada pré-carga (Figura 2).
prazo ocasiona diversas alterações patológicas
u Pós-carga: resistência durante a ejeção, determi- (Figura 4):
nada pelo volume ventricular, espessura da pa-
rede e resistência vascular sistêmica (Figura 3).
u Aumento significativo da resistência vascular
periférica (pós-carga);
Qualquer elemento que prejudique um desses deter- u Hipervolemia;
minantes (como a isquemia miocárdica, que reduz u Fibrose e remodelamento cardíaco, que pode
contratilidade, ou a HAS, que aumenta a pós-carga) ser (Tabela 1):
leva a uma redução no volume sistólico, o que leva u Concêntrico, por sobrecarga de pressão (como
à ativação de uma cascata neuro-hormonal de
na HAS e estenose aórtica);
compensação:
u Excêntrico, por sobrecarga de volume (como
u Sistema nervoso simpático é ativado, levando ao na insuficiência aórtica e mitral). Por fim, isso
aumento da frequência cardíaca, da contratilida- gera um ciclo vicioso de disfunção sistólica e/
de e vasoconstrição periférica, que inicialmente ou diastólica.
aumenta o retorno venoso e a pré-carga.

Figura 1. Mecanismo de Frank-Starling.

Como podemos observar no gráfico abaixo, existe uma faixa (em rosa-escuro) de distensão ideal das fibras, onde
a tensão desenvolvida é máxima. Se a distensão for aumentando (aumento da pré-carga) ou diminuindo (redução
da pré-carga) a partir desse ponto, ocorre diminuição da tensão e queda do desempenho ventricular.

Fonte: Zipes et al2.

297
 Insuficiência cardíaca Cardiologia

Figura 2. Interferência da contratilidade Figura 3. Pós-carga.

no desempenho ventricular. Observe o efeito da pós-carga sobre a ejeção. Quanto pior a contra-
No gráfico abaixo, observa-se que, para uma mesma pré-carga, o tilidade de ventrículo (mostrada por disfunções leves, moderadas
volume de ejeção será maior quanto maior o inotropismo. A curva e graves), mais pronunciada será a queda do volume ejetado de
do meio mostra o intropismo normal, a curva de cima o aumento acordo com o aumento da pós-carga.
do inotropismo e a de baixo uma redução.

Fonte: Zipes et al2.

Fonte: Zipes et al2.

Figura 4. Fisiopatologia da IC.

Fator causal / determinante ↓ Débito Cardíaco

(Isquemia ; HAS ; Chagas, entre outros) (↑↑↑ pré-carga e/ou ↓ contra lidade e/ou ↑ pós-carga)

+ + +

SRAA SNS ADH

Retenção de H2O e Na+ ↑ FC

Retenção de H2O
Vasoconstrição Vasoconstrição

Aumento da Resistência Vascular Periférica

Fibrose Miocárdica
Remodelamento cardíaco

SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona), SNS (sistema nervoso simpático), ADH (hormônio antidiurético)
Fonte: Acervo do autor.

298
 Insuficiência cardíaca Cap. 9

Tabela 1. Tipos de remodelamento cardíaco.

Disposição dos
Geometria do VE Tipo de sobrecarga Exemplo de etiologia
miócitos

Normal — — —

Estenose aórtica
Concêntrico Pressão Em paralelo
HAS

Insuficiência aórtica
Excêntrico Volume Em série
Insuficiência mitral

Fonte: Adaptado de Gaash3.

Exercite esse conhecimento na questão 1 no final do ca- No entanto, em pacientes crônicos, a presença de
pítulo.
sinais clínicos de congestão pode estar reduzida ou
ausente, por processos adaptativos e pela grande
capacidade do sistema linfático em lidar com a con-
gestão. Por esse motivo, a ausência de crepitações
5. QUADRO CLÍNICO na ausculta cardíaca, em pacientes crônicos, não
afasta o diagnóstico de IC.
Os sinais e sintomas estão relacionados ao baixo
débito cardíaco e à congestão pulmonar ou sistê- DICA
mica (Tabela 2), aos esforços e ao repouso (em Quando há líquido no interstício pul-
monar, podem ocorrer sibilos, fenômeno
casos mais graves). Existem sinais (B3, estase
conhecido como asma cardíaca.
jugular, refluxo hepatojugular) e sintomas (ortop-
neia e dispneia paroxística noturna – DPN) mais
específicos.
A respiração de Cheyne-Stokes é descrita como
em “crescendo e decrescendo”. São movimentos
DICA
cíclicos de apneia seguida por aumento progressivo
A ausculta de B4 está relacionada na frequência respiratória e no volume corrente
a déficit de relaxamento do VE (disfunção
e logo após nova redução gradual e apneia. Tem
diastólica). Já a presença de terceira bulha
cardíaca é sinal de disfunção sistólica de relação com baixo fluxo sanguíneo que ocorre na
ventrículo esquerdo. IC e a demora no tempo do fluxo sanguíneo dos
pulmões para o cérebro.

299
 Insuficiência cardíaca Cardiologia

Tabela 2. IC – sinais e sintomas.

Sintomas típicos Sinais típicos

Ortopneia Terceira bulha cardíaca (B3 – ritmo de galope)

Dispneia paroxística noturna Refluxo hepatojugular

Falta de ar/dispneia Pressão venosa jugular aumentada

Intolerância ao exercício Ictus cordis desviado para esquerda

Fadiga/cansaço

Sintomas menos típicos Sinais menos típicos

Tosse noturna Taquicardia

Perda de apetite Crepitações pulmonares

Palpitações Extremidades frias

Ganho de peso Edema periférico

Noctúria e oligúria Hepatomegalia e ascite

Dor abdominal Respiração de Cheyne-Stokes

Fonte: Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca1.

pós-infarto), associado a exames complemen-

DIA A DIA MÉDICO
tares que corroboram a hipótese diagnóstica,
principalmente raio-X, eletrocardiograma e eco-
A presença de B3 também tem significado prognóstico,
cardiograma.
estando associada a um maior risco de progressão para IC
sintomática naqueles com disfunção ventricular esquerda Diversos critérios clínicos foram criados para ajudar
assintomática, além de um maior risco de hospitalização no diagnóstico, dentre eles o mais consagrado é o
por IC.
critério de Framingham (Tabela 3).
Os critérios maiores de Framingham podem ser
lembrados pelo mnemônico ABDCEF:
Exercite esse conhecimento na questão 2 no final do ca-
pítulo. u A – Aumento da jugular: turgência jugular e re-
fluxo hepatojugular.
u B – B3.
u C – Cardiomegalia.
6. DIAGNÓSTICO u D – Dispneia paroxística noturna (DPN) e ortopneia.
u E – Edema Agudo de Pulmão (EAP) / Estertores
O diagnóstico, por se tratar de uma síndrome, é pulmonares.
baseado no achado dos sinais e sintomas típicos u F – Furosemida: redução do peso (4,5 kg em 5
em paciente com fatores de risco (por exemplo, dias) com diurético.

300
 Insuficiência cardíaca Cap. 9

Num esforço para garantir uma definição em e corroboradas por pelo menos um dos seguin-
comum, diversas sociedades de cardiologia uni- tes achados:
ram-se para criar a primeira definição universal W Valores elevados de peptídeos natriuréticos;
de IC 4: W Evidência objetiva de congestão pulmonar
u A IC é uma síndrome clínica determinada por ou sistêmica por exames de imagem (Raio-X,
sinais e sintomas (Tabela 3) causados por anor- Ecocardiograma) ou medidas hemodinâmicas
malidades cardíacas estruturais ou funcionais (como o cateter de artéria pulmonar) em re-
pouso ou com esforço.

Tabela 3. Critérios de Framingham para diagnóstico de IC.

Critérios maiores Critérios menores

Dispneia paroxística noturna Edema bilateral de tornozelos

Turgência jugular patológica Tosse noturna

Crepitações pulmonares Dispneia aos esforços

Cardiomegalia (raio X de tórax) Hepatomegalia

Edema agudo de pulmão Derrame pleural

Diminuição da capacidade funcional em um

Terceira bulha (galope)
terço da máxima registrada previamente

Aumento da pressão venosa central (> 16 cm H2O)

Refluxo hepatojugular

Perda de peso > 4,5 kg em 5 dias

em resposta ao tratamento

Para diagnóstico: dois critérios maiores ou um maior e dois menores que não possam ser atribuídos a outra patologia
Fonte: Zipes et al2.

6.1. DIAGNÓSTICO DA ICFEP

DIA A DIA MÉDICO

No paciente com dispneia ou fadiga inexplicada,

O diagnóstico da insuficiência cardíaca é essencialmente
clínico, baseado nos critérios de Framinghan. Os exames a avaliação da probabilidade pré-teste para insufi-
complementares auxiliam na investigação etiológica e na ciência cardíaca (IC) deve ser efetuada com dados
classificação do tipo de IC. clínicos, eletrocardiográficos, ecocardiográfico e
laboratoriais. Existem sistemas de escores para ava-
liação dessa probabilidade em pacientes com FEVE
preservada, como os escores H2FPEF (Tabela 4) e
o HFA-PEFF.
Idade avançada, fibrilação atrial e elevação de pep-
tídeos natriuréticos são dados que aumentam sig-
nificativamente a probabilidade pré-teste de ICFEp.

301
 Insuficiência cardíaca Cardiologia

Tabela 4. Escore H2FPEF para o diagnóstico da ICFEp.

Variável clínica Características Pontos

Obesidade (Heavy) IMC > 30 Kg/m 2

2
H2
Hipertensão ≥ 2 anti-hipertensivos 1

F Fibrilação atrial Paroxística ou persistente 3

P Hipertensão Pulmonar PSAP > 35 mmHg 1

E Idoso (Elderly) Idade > 60 anos 1

F Pressão de enchimento (Filling Pressure) E/e´> 9 (ECO) 1

Escore ≤ 1 indica baixa probabilidade de IC, enquanto escore ≥ 6 indica alta probabilidade.
Fonte: Marcondes-Braga et al4.

7. CLASSIFICAÇÃO u Tempo e progressão da doença (diferentes es-

tágios da American Heart Association – AHA/
Tabela 6);
Existem diversas classificações possíveis para IC,
u Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE/
como a diferenciação entre baixo débito (maioria
Tabela 7). Os termos “IC sistólica” e “IC diastólica”,
das etiologias) ou alto débito (que ocorre na tireoto-
embora muito utilizados, são imprecisos, pois as
xicose, anemia, fístulas arteriovenosas e beribéri),
disfunções sistólica e diastólica podem coexis-
predomínio de sintomas de IC direita (congestão
tir em um mesmo paciente. Por esse motivo, a
sistêmica) ou esquerda (congestão pulmonar).
classificação por FEVE é preferida atualmente.
As classificações mais usadas na prática clínica A IC com fração de ejeção melhorada (ICFEm)
utilizam os seguintes critérios: representa um grupo onde a FEVE basal estava
u Gravidade dos sintomas (classificação funcional reduzida e melhorou em uma segunda avaliação
da New York Heart Association − NYHA/Tabela 5); após tratamento adequado.

Tabela 5. Classificação pela gravidade dos sintomas, segundo a New York Heart Association (NYHA).

Classe Funcional Definição Descrição geral

Assintomático (dispneia aos grandes esforços,

I Ausência de sintomas
como esperado para qualquer pessoa)

Sintomas com atividades

II Dispneia aos moderados esforços
habituais e limitação leve

Sintomas com atividades menos intensas

III Dispneia aos pequenos esforços
que habituais e limitação importante

Sintomas com qualquer

IV Dispneia ao repouso
atividade e ao repouso
Fonte: Yancy et al5.

302
 Insuficiência cardíaca Cap. 9

Tabela 6. Estágios da insuficiência cardíaca (IC), segundo a American College of Cardiology/American

Heart Association (ACC/AHA) e adaptado pela Definição Universal da Insuficiência Cardíaca.

Estágio Descrição Descrição

A Sob risco de IC Fator de risco para IC, sem doença estrutural nem sintomas

B Pré-IC Doença cardíaca estrutural, sem sintomas

C IC Sintomas de IC, atuais ou pregressos

Sintomas refratários ao tratamento clínico.

D IC avançada
Requer intervenção especializada
Fonte: Bozkurt et al6.

Tabela 7. Definição de insuficiência cardíaca de acordo com a fração de ejeção de ventrículo esquerdo.

Classificação ICFEr ICFElr ICFEp ICFEm

Aumento ≥ 10 pontos e FEVE

FEVE ≤ 40% 41 – 49% ≥ 50% > 40% numa segunda medida,
partindo de uma FEVE basal ≤ 40%
ICFEr: IC com fração de ejeção reduzida; ICFElr: IC com fração de ejeção levemente reduzida; ICFEp:
IC com fração de ejeção preservada; ICFEm: IC com fração de ejeção melhorada.
Fonte: Bozkurt et al6.

DIA A DIA MÉDICO

DICA
Anemia, hiponatremia e insuficiên-
A classificação dos sintomas de acordo com a classe cia renal e hepática são marcadores de pior
funcional da NYHA permite uma melhor avaliação da prognóstico na IC.
gravidade do quadro clínico e do prognóstico. Além disso,
é um parâmetro interessante para adequar a terapia e
graduar a resposta terapêutica.
A avaliação de biomarcadores tornou-se ferramenta
de grande valia para diagnóstico e prognóstico
da IC. Tanto o BNP (peptídeo natriurético tipo B)
Exercite esse conhecimento nas questões 3 e 4 no final quanto o NT-proBNP (fração N-terminal do BNP)
do capítulo. são liberados na presença de distensão da parede
do miocárdio ventricular e têm função oposta ao
SRAA, causando vasodilatação e natriurese. Valo-
res elevados aumentam a probabilidade de IC. Nos
8. EXAMES COMPLEMENTARES pacientes ambulatoriais em tratamento, quanto
menores os valores do BNP/NT-proBNP, melhor o
prognóstico (Tabela 8).
Exames laboratoriais gerais estão indicados para
avaliação de comorbidades e prognóstico (hemo- Cuidados com o BNP/NT-proBNP:
grama, perfil lipídico, função tireoidiana, hepática u Situações que elevam os peptídeos natriuréti-
e renal). cos: idade avançada, doença renal crônica, SCA,
TEP, Miocardite.
u Situações que reduzem os peptídeos natriuré-
ticos: obesidade.

303
 Insuficiência cardíaca Cardiologia

Tabela 8. Pontos de corte dos biomarcadores para diagnóstico de IC.

Biomarcador IC improvável (pg/mL) IC possível (pg/mL) IC muito provável (pg/mL)

Pacientes na emergência

BNP < 100 100−400 > 400

NT-proBNP (valores variam com a idade)

< 50 anos < 300 300−450 > 450

50 a 75 anos < 300 300−900 > 900

> 75 anos < 300 300−1800 > 1800

Pacientes ambulatoriais

BNP < 35 ≥ 35

NT-proBNP < 125 ≥ 125

Fonte: Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca1.

O eletrocardiograma (ECG) é um dos exames funda- O ecocardiograma é fundamental para diagnóstico

mentais para o diagnóstico, e a presença de exame e classificação da IC. Os achados mais importantes
normal tem alto valor preditivo negativo para excluir são quantificação da FEVE, tamanhos das câmaras
a IC. Achados mais comuns são sobrecargas de cardíacas, avaliação das valvas, pericárdio e função
câmaras esquerdas, onda Q patológica, bloqueio de diastólica. Alterações segmentares da contração
ramo direito ou esquerdo (implica pior prognóstico), sugerem etiologia isquêmica.
extrassístoles, bradicardia ou taquiarritmias.
Outros exames de imagem ficam reservados para
A radiografia de tórax (Figura 5) pode apresentar situações específicas, como cintilografia (para
cardiomegalia (índice cardiotorácico > 0,5) e sinais avaliação de isquemia miocárdica) e ressonância
de congestão pulmonar (cefalização de trama, linhas nuclear magnética cardíaca (avaliar fibrose pelo
B de Kerley, congestão hilar, derrame pleural). realce tardio, presença de doenças de depósito no
diagnóstico diferencial da etiologia da IC).
Figura 5. Radiografia na IC – cardiomegalia, congestão
O ecocardiograma é fundamental para o diagnós-
hilar, cefalização de trama e linhas B de Kerley
(linhas horizontais na periferia do parênquima). tico e classificação da IC, sendo os achados mais
importantes:
u Quantificação da FEVE e da função diastólica;
u Tamanhos das câmaras cardíacas;
u Alterações segmentares da contração, que su-
gerem etiologia isquêmica.

O ultrassom (US) pulmonar é um exame rápido, que

pode ser realizado à beira-leito e tem se mostrado mais
sensível e específico para avaliação de congestão
pulmonar que o exame físico e a radiografia de tórax.
Os achados do US pulmonar no edema pulmonar
são mais de três linhas B (linhas verticais, em rabo
de cometa) por campo avaliado, que interrompem
as linhas A (horizontais) presentes no parênquima
normal e a presença de derrame pleural (Figura 6).
Fonte: Schubert7.
304
 Insuficiência cardíaca Cap. 9

Figura 6. US pulmonar na IC. Linhas A: linhas horizontais ocorrem no pulmão normal.

Linhas B: linhas verticais (em rabo de cometa) ocorrem na congestão pulmonar.
Linhas A Linhas B

Fonte: Picano et al8.

Exercite esse conhecimento na questão 5 no final do ca- 10. TRATAMENTO

pítulo.

O tratamento da IC começa pela prevenção em

pacientes no estágio A (cessação de tabagismo,
9. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS controle da HAS) e engloba medidas comporta-
mentais e tratamento farmacológico específico a
partir dos pacientes em estágio B (com disfunção
Qualquer patologia que cause dispneia entra no ventricular assintomática).
diagnóstico diferencial, com destaque para causas
pulmonares, como TEP, DPOC e asma. No diagnós-
10.1. TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
tico diferencial de pacientes que se apresentam
com dispneia agudamente manifesta, o uso dos
biomarcadores (BNP/NT-proBNP) pode auxiliar nos 10.1.1. Restrição de sódio
casos duvidosos (quanto mais aumentados, maior
A ingestão diária de sódio ainda não foi bem
a probabilidade de IC – vide Tabela 8).
estabelecida na literatura, tendo em vista que
Cuidados devem ser tomados em pessoas que dietas muito restritivas podem estar associadas
podem ter valores mais elevados que o esperado à redução no consumo de calorias e desnutrição.
(idosos, pacientes com anemia e doença renal É prudente recomendar que se evite consumo
crônica) e nos obesos, que, em geral, apresentam excessivo (> 7 g de sal por dia) em paciente com
elevações inferiores ao esperado para o quadro IC crônica.
clínico.

305
 Insuficiência cardíaca Cardiologia

10.1.2. Restrição hídrica 10.2.1. Inibidores da enzima conversora

da angiotensina (IECA) e
Não há estudos randomizados que comprovaram bloqueadores dos receptores
redução de mortalidade e hospitalizações com a da angiotensina II (BRA)
restrição hídrica para pacientes ambulatoriais com
IC crônica. Pacientes que estejam descompensados Os IECA têm benefício comprovado na redução
e hipervolêmicos devem ser orientados a realizar de morbimortalidade dos pacientes com ICFEr e
restrição de 1000 a 1500 mL, a depender da gravi- devem ser utilizados em todos os pacientes com
dade do caso. FEVE < 40%, sejam sintomáticos (estágio C) ou
assintomáticos (estágio B).
10.1.3. Tabagismo e bebidas alcoólicas
Em caso de tosse seca (efeito colateral comum),
Todos os pacientes devem ser aconselhados a devem ser substituídos por BRA, que apresentam
parar de fumar e reduzir ou cessar o consumo de benefícios semelhantes.
álcool (principalmente aqueles com cardiomiopatia Esses fármacos podem causar piora da função renal
dilatada de etiologia alcoólica). e hipercalemia; portanto, não devem ser utilizados
em pacientes com ritmo de filtração glomerular (RFG)
10.1.4. Reabilitação cardiovascular < 20 mL/min/1.73 m2 ou potássio > 5,5 mmol/L.
Atividade física regular melhora a qualidade de vida
e reduz internações. Devem ser associados exer-
DICA
cícios aeróbicos e resistivos para grandes grupos Não se deve utilizar a associação
de IECA e BRA pelo aumento nos efeitos
musculares.
colaterais.
10.1.5. Vacinação

Está indicada a vacinação contra influenza (anual), 10.2.2. Betabloqueadores

pneumococo e covid-19.
Também são fármacos de primeira linha no trata-
mento da ICFEr, com benefício de mortalidade e
10.2. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
melhora dos sintomas, e devem ser utilizados em
todos os pacientes com FEVE reduzida, mesmo
A terapia medicamentosa para redução de mortali- que assintomáticos.
dade e morbidade (reinternações, melhora sintomá-
tica) está bem estabelecida no grupo de pacientes As medicações com benefício comprovado por
com ICFEr e o benefício parece se estender para a ensaios clínicos randomizados são carvedilol, biso-
ICFElr a partir de análises de subgrupos dos grandes prolol e succinato de metoprolol (não confundir com
estudos randomizados. O foco é o bloqueio neu- o tartarato de metoprolol, que não teve eficácia
ro-hormonal (SRAA e sistema nervoso simpático), comprovada).
com destaque para terapia tripla: IECA ou BRA + O nebivolol foi testado em pacientes idosos (> 70
betabloqueador + antagonista de mineralocorti- anos) com benefício no desfecho combinado de
coide. Em pacientes que permanecem sintomáticos, morte e hospitalizações por IC.
deve-se considerar o uso do sacubitril/valsartana
O tratamento deve ser iniciado com doses baixas,
e dos inibidores do SGLT2.
com aumento progressivo a cada duas semanas,
mediante monitoração de bradicardia ou piora dos
sintomas de IC. Caso haja acentuação dos sintomas,
ajuste de diuréticos e vasodilatadores devem ser
tentados antes de se considerar a redução da dose
ou suspensão do betabloqueador.

306
 Insuficiência cardíaca Cap. 9

Como o BNP é degradado pela neprilisina, pacien-

DICA
Os betabloqueadores devem ser tes que usam sacubitril/valsartana terão sempre
evitados em pacientes com bradiarritmias níveis elevadas desse peptídeo. Neste caso, deve-
e usados com cautela em paciente com -se dosar o NT-proBNP, que não sofre influência
broncoespasmo (priorizar, nesse caso, car- dessa enzima.
diosseletivos, como bisoprolol).
10.2.5. Inibidores do SGLT2 (iSGLT2)

10.2.3. Antagonistas dos receptores Inibidores de SGLT2 são drogas que causam natriu-
de aldosterona rese e glicosúria, usados inicialmente para o trata-
mento do diabetes.
As medicações dessa classe são espironolactona
Dois grandes estudos randomizados(DAPA-HF e
e eplerenona (que não está disponível no Brasil).
EMPEROR-Reduced) mostraram redução de desfe-
Estão indicados em pacientes com ICFEr e sinto- chos cardiovasculares e progressão da disfunção
máticos (estágio C e classe funcional II a IV) para renal em pacientes com ICFEr, mesmo em pacientes
redução de mortalidade e internações, associado ao não diabéticos.
tratamento padrão (IECA ou BRA e betabloqueador).
Por isso, em pacientes com ICFEr sintomáticos
Esses fármacos, assim como os IECA e BRA, estão diabéticos ou não já com dose máxima otimizada
contraindicados em caso de insuficiência renal (RFG tolerada de betabloqueador, antagonista da aldoste-
< 20 mL/min/1.73 m2) e hipercalemia (potássio rona, iECA/BRA ou INRA, os iSGLT2 (dapagliflozina
> 6.0 mmol/L). ou empagliflozina) estão indicados.
A espironolactona pode causar ginecomastia e, Os efeitos colaterais mais comuns são infecções
nesse caso, a dose deve ser reduzida ou a medica- urinárias e hipotensão.
ção suspensa.
10.2.6. Nitrato e hidralazina
10.2.4. Inibidores da neprilisina e dos
receptores da angiotensina (INRA) A associação de hidralazina e nitrato está indicada
para ICFEr sintomática em classe funcional II-IV
O sacubitril/valsartana inibe simultaneamente o (NYHA) com contraindicação à IECA ou BRA (por
SRAA e a neprilisina (enzima responsável pela degra- insuficiência renal e/ou hipercalemia).
dação dos peptídeos natriuréticos).
Essa associação também pode ser utilizada em
O estudo PARADIGM-HF avaliou os efeitos desse associação com IECA ou BRA em pacientes que
fármaco em comparação com o enalapril (IECA) estejam em terapia otimizada, com melhor grau de
em pacientes com ICFEr sintomáticos e houve evidência para pacientes autodeclarados negros.
benefícios de mortalidade e redução de internações.
O uso dessa associação é limitado devido à poso-
As diretrizes atuais4 recomendam seu uso em subs- logia inconveniente (3 vezes ao dia) e por efeitos
tituição do IECA ou BRA, para disfunção de VE sin- colaterais frequentes, como hipotensão e cefaleia.
tomática, já em uso de terapêutica otimizada com
terapia tripla para reduzir morbidade e mortalidade. 10.2.7. Ivabradina
O IECA deve ser suspenso pelo menos 36 horas A ivabradina inibe seletivamente a corrente If no
antes de iniciar o sacubitril/valsartana (pelo risco de tecido do nó sinoatrial, reduzindo a frequência car-
angioedema), e o tratamento combinado com IECA díaca (FC). Está indicada para ICFEr sintomática, em
ou BRA e sacubitril/valsartana está contraindicado. paciente com terapêutica otimizada (isto é, maior
O efeito colateral mais comum dessa classe é a dose de betabloqueador tolerada), em ritmo sinusal
hipotensão, devem ser usados com cautela em e FC ≥ 70 bpm, para redução de hospitalização,
pacientes com PAS < 100 mmHg. morte cardiovascular e morte por IC.

307
 Insuficiência cardíaca Cardiologia

10.2.9. Diuréticos de alça e tiazídicos

DICA
Devido ao seu mecanismo de ação,
a ivabradina está contraindicada em pa- Diuréticos de alça, como furosemida, não demons-
cientes com fibrilação atrial e bradiarrit- traram benefício na mortalidade dos pacientes
mias. com IC e devem ser utilizados para o controle
de sintomas de congestão. Devido aos seus efei-
tos colaterais (piora da função renal e distúrbios
10.2.8. Digitálicos hidroeletrolíticos), devem ser usados na menor dose
e menor tempo possível.
A digoxina está indicada para disfunção de VE sinto-
A associação com diurético tiazídico (hidrocloro-
mática, apesar de terapêutica otimizada com terapia
tiazida e clortalidona) pode ajudar o controle dos
tripla, para reduzir sintomas e hospitalizações.
sintomas de pacientes que utilizam doses elevadas
Cuidados devem ser tomados em paciente idosos de furosemida.
e com insuficiência renal, pelo risco de intoxicação.
A Tabela 9 e Fluxograma 1 trazem um resumo do
O nível sérico da digoxina deve ser monitoriza nes-
tratamento da ICFEr. Lembrando que em pacientes
ses pacientes, com valores idealmente entre 0,5 a
com ICFEm (aqueles em que a FEVE normalizou
0,8 ng/mL.
com o tratamento) a terapia medicamentosa deve
ser mantida por tempo indeterminado.
DICA
Digitálicos não estão associados
ao aumento de sobrevida nos pacientes
com IC.

Tabela 9. Tratamento da insuficiência cardíaca.

Estágio A Estágio B Estágio C Estágio D

• Cessar tabagismo
• Reduzir ou cessar o
Tratamento não • Medidas do es- • Medidas do estágio A
consumo de álcool • Medidas do estágio C
farmacológico tágio A • Restrição hidrossalina
• Estimular atividade
física

• Antagonista da aldosterona
• Considerar substituir IECA
ou BRA por sacubitril/val-
• Controle/Tratamento • IECA/ BRA saratana • Tratamento clínico
Tratamento • iSGLT2
dos fatores de risco: • Otimização como descri-
farmacológico • Betabloqueador • Hidralazina + nitrato
HAS, DM, DLP to para o estágio C
• Digoxina
• Ivabradina
• Diuréticos

Prevenção de
— — • CDI* • CDI*
morte súbita

Tratamento • Ressincronização ven-

• Ressincronização ventricular
alternativo tricular
— — • Assistência ventricular
para casos • Assistência ventricular
refratários • Transplante cardíaco
• Transplante cardíaco
CDI: cardiodesfibrilador implantável
Fonte: Adaptada do Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca1.

308
 Insuficiência cardíaca Cap. 9

Fluxograma 1. Tratamento da IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr).

iECA/BRA Antagonista
Betabloqueador
Mineralocor�coide
INRA*
Diuré�cos para controle da congestão

NYHA ≥ II
INRA** iSGLT2

Reavaliação em 3 a 6 meses

Encaminhar
Manter para centro
Assintomá�co NYHA ≥ II NYHA III/IV
tratamento especializado
Sim (IC avançada)

Terapia adicional

FEVE ≤ 35% FEVE ≤ 35% FEVE ≤ 45% FEVE ≤ 35%

Fibrilação Atrial FEVE < 30 – 35%
Afrodescendentes Ritmo sinusal e FC ≥ 70 bpm Sinusal + BRE

Hidralazina + NItrato Ivabradina Digoxina TRC CDI

* No lugar do IECA/BRA. **Em substituição ao IECA/BRA.

TRC: Terapia de ressincronização cardíaca. CDI: Cardiodesfibrilador implantável.
Fonte: Marcondes-Braga et al4.

Exercite esse conhecimento nas questões 6 e 7 no final 10.3. TRATAMENTO COM

do capítulo. DISPOSITIVOS CARDÍACOS

Embora o tratamento medicamentoso tenha resul-

10.2.10. IC com fração de ejeção
tados satisfatórios para uma grande parte dos
preservada (ICFEp)
pacientes, alguns portadores de IC podem necessitar
Para esse grupo de pacientes, não existem evidên- de tratamentos adicionais para prevenção de morte
cias de medicações que conseguiram reduzir a mor- súbita e/ou melhora sintomática.
talidade. O objetivo é o controle das comorbidades
(HAS, FA, DM). Alguns estudos com espironolactona 10.3.1. Cardiodesfibrilador implantável (CDI)
e BRA demonstraram redução de internações.
A morte súbita é responsável por até 50% dos óbitos
Para pacientes diabéticos tipo II com história ou sob por IC e as arritmias ventriculares são as principais
o risco de eventos cardiovasculares, o uso de inibi- responsáveis por esse desfecho. O CDI está indicado
dores do SGLT2 (que levam à glicosúria) demonstrou nas seguintes situações:
redução hospitalizações por IC e mortalidade. u Prevenção secundária: pacientes sobreviventes
de parada cardiorrespiratória por fibrilação ven-
Exercite esse conhecimento na questão 8 no final do ca- tricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) e
pítulo. para aqueles que apresentaram TV sustentada
com instabilidade hemodinâmica, sem causa
reversível (como isquemia).

309
 Insuficiência cardíaca Cardiologia

u Prevenção primária: pacientes sintomáticos (CF balão intra-aórtico de contrapulsação e oxigenação

II a IV) com FEVE < 35% que estão com terapia por membrana extracorpórea (ECMO), e outros de
medicamentosa otimizada e boa expectativa de longa duração para uso ambulatorial em pacientes
vida (pelo menos mais de um ano). com IC crônica em espera de transplante (como
Heartmate®), porém esses últimos ainda são pouco
10.3.2. Terapia de ressincronização utilizados no Brasil por conta do custo elevado.
cardíaca (TRC)

Pacientes com disfunção de VE e presença de blo-

DIA A DIA MÉDICO
queio de ramo esquerdo (BRE) no ECG apresentam
maior dissincronia na contração dos ventrículos (VD
No dia a dia, o tratamento da insuficiência cardíaca com
contrai antes do VE devido ao atraso de condução fração de ejeção reduzida deve priorizar as drogas modi-
do estímulo), o que leva à redução do débito car- ficadoras de sobrevida. Conforme o fluxograma, uma vez
díaco. A TRC consiste no implante de dispositivo que se estabelece a terapêutica tripla padrão e o paciente
com eletrodos em ambos os ventrículos, gerando se mantém sintomático, novas terapias devem ser con-
estimulação simultânea em VD e VE a cada ciclo sideradas caso a caso. Pacientes com difícil controle de
frequência cardíaca, por exemplo, podem beneficiar-se
cardíaco.
de medicações cronotrópicas negativas. Aqueles com
A TRC está indicada em pacientes com IC sintomá- bloqueios de ramo importante podem ser bons candidatos
tica (CF II a IV), a despeito de terapias medicamen- à terapia de ressincronização, por sua vez.
tosas otimizadas, FEVE < 35%, em ritmo sinusal com
BRE (maior benefício com duração do QRS > 150 ms).
DIA A DIA MÉDICO
10.3.3. Abordagem da Insuficiência
mitral secundária Nos últimos anos, estudos envolvendo o uso dos ISGLT2
em pacientes com insuficiência cardíaca, independente-
Muitos pacientes com cardiomiopatia dilatada mente de terem diabetes associado ou não, vêm demons-
apresentam insuficiência mitral (IM) secundária à trando bons resultados, inclusive com redução de mor-
dilatação do anel mitral, o que piora a hemodinâ- talidade. Por esse motivo, a FDA – agência reguladora
mica cardíaca. americana – incluiu a dapaglifozina como medicação a
ser utilizada em pacientes com insuficiência cardíaca.
Em pacientes com ICFEr em terapia otimizada Alguns especialistas advogam que essa classe de medi-
(incluindo medicamentos, TRC e revascularização cação será incorporada no hall de medicações essenciais
quando indicada) o tratamento percutâneo da IM nos pacientes com insuficiência cardíaca com fração de
ejeção reduzida.
grave com dispotivo edge-to-edge (MitraClip®) pode
beneficiar os pacientes com sintomas refratários
ao tratamento convencional e após avaliação de
DIA A DIA MÉDICO
equipe multidisciplinar (Heart Team).

10.3.4. Dispositivos de assistência ventricular Nos pacientes com fração de ejeção preservada, o trata-
mento consiste no controle de fatores de risco, além de
Pacientes com IC em estágio D (refratários ao tra- sintomáticos, como diureticoterapia.
tamento clínico) podem necessitar de dispositivos
de assistência ao VE para aumentar o débito car-
díaco. Existem dispositivos de curta duração para Exercite esse conhecimento na questão 9 no final do ca-
pacientes internados com IC descompensada, como pítulo.

310
 Insuficiência cardíaca Cap. 9

10.4. TRANSPLANTE CARDÍACO

11. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
O transplante cardíaco fica reservado para pacientes DESCOMPENSADA
com IC em estágio D que estão em choque cardio-
gênico e necessitam de suporte com medicações A avaliação e o tratamento dos pacientes que se
inotrópicas (como dobutamina), desde que não apresentam com IC descompensada devem levar
apresentem contraindicação (como outras doenças em consideração o perfil clínico-hemodinâmico
crônicas graves e hipertensão pulmonar grave). (Figura 7), que é determinado pela presença de
sinais de congestão (crepitações pulmonares, tur-
gência jugular, hepatomegalia, ascite, edema de
extremidades) e má perfusão (hipotensão, tontura,
lentificação do enchimento capilar, oligúria, redução
da pressão de pulso, ou seja, aproximação entre PAS
e PAD). Além disso, sempre deve ser procurada e
tratada a causa da descompensação (Tabela 10).

Figura 7. Perfil clínico-hemodinâmico na IC descompensada e tratamento.

Congestão
Não Sim
Compensado

A B Diuré�cos
Não
(Quente e seco) (Quente e úmido) Vasodilatadores

Má perfusão/
Baixo débito

Sim L C
(Frio e seco) (Frio e úmido)

Diuré�cos
Volume (SF ou RL 250 ml)
Inotrópicos

Fonte: Acervo do autor.

Tabela 10. Causas de descompensação da IC.

Má aderência ao tratamento farmacológico Taquicardias

Dieta inadequada Bradicardias

Síndrome coronariana aguda Emergência hipertensiva

Complicação mecânica do IAM (ruptura de cordoalha

Tromboembolismo pulmonar
mitral, CIV, ruptura da parede livre do VE)

Infecções Anemia

Uso de álcool e drogas ilícitas Medicações (como AINH)

IAM: infarto agudo do miocárdio, CIV: comunicação interventricular, VE: ventrículo esquerdo, AINH: anti-inflamatório não hormonal
Fonte: Zipes et al2.

311
 Insuficiência cardíaca Cardiologia

11.1. PERFIL A (QUENTE E SECO) seu uso durante a descompensação em perfil B deve
seguir os seguintes princípios:
Pacientes em perfil A (sem sinais de congestão nem u Em pacientes que já utilizam: devem ser mantidos
de baixo débito) não estão descompensados. Em ou a dose reduzida pela metade, mas não devem
geral, procuram o pronto-socorro por queixas não ser suspensos, pois são benéficos e a suspensão
relacionadas à IC. Devem ser estimulados a manter pode causar efeito rebote (taquicardia).
o uso das medicações com impacto na mortalidade u Em pacientes que não estão em uso: só devem
e seguimento ambulatorial. ser introduzidos após a compensação, quando
não houver mais sinais de congestão, preferen-
cialmente antes da alta hospitalar.
DICA
Perfil A de Arabia: quente e seco, é
o perfil de Alta, perfil Ambulatorial.
DICA
Perfil B de Brasil: quente e úmido.
Tratar com diuréticos e vasodilatadores.
11.2. PERFIL B (QUENTE E ÚMIDO)

Pacientes em perfil B estão congestos, com crepta- 11.3. PERFIL C (FRIO E ÚMIDO)
ções pulmonares, refluxo hepatojugular e estase de
jugular a 45ºC, contudo sem sinais de baixo débito. Aqueles em perfil C estão congestos e com baixo
Esse é o perfil mais comum de descompensação débito, o que confere o pior prognóstico entre os
e, felizmente, com melhor prognóstico. perfis de descompensação.
O tratamento é baseado no uso de diuréticos de alça O tratamento deve incluir o uso de furosemida
endovenosos como a furosemida, já que a absorção endovenosa e medicações com efeito inotrópico
oral das medicações pode estar prejudicada pelo positivo, em que se destacam três categorias:
edema de alças intestinais. u Agonistas beta-adrenérgicos: dobutamina, do-
Em casos refratários a doses elevadas de furose- pamina;
mida, podem-se associar diuréticos tiazídicos e u Inibidores da fosfodiesterase: milrinona;
poupadores de potássio (espironolactona). Nesses u Sensibilizadores de cálcio: levosimendana.
pacientes, a função renal e os eletrólitos devem ser
monitorizados (risco de distúrbios hidroeletrolíticos), Dentre os inotrópicos, a dobutamina é a droga mais
assim como o débito urinário e o peso diário, para utilizada, pois não é contraindicada em pacientes
guiar o tratamento nos pacientes que necessitam hipotensos como as demais.
de internação.
Em pacientes com baixo débito, os betabloqueadores
Além disso, vasodilatadores devem ser utilizados devem ter a dose reduzida pela metade naqueles
para redução da resistência vascular periférica e que já utilizam e nunca podem ser introduzidos nos
da pós-carga. Podem ser utilizados desde vasodi- virgens de tratamento. Nos pacientes em choque
latadores orais (nitratos, IECA ou BRA), para casos cardiogênico franco (baixo débito com insuficiência
com congestão menos intensa, até vasodilatadores de múltiplos órgãos), o betabloqueador deve ser
endovenosos (nitroglicerina e nitroprussiato), para suspenso.
os casos mais graves.
Pacientes com congestão importante, hipoxemia e
taquipneia se beneficiam do uso de ventilação com DICA
Perfil C de Curitiba: frio e úmido.
pressão positiva (CPAP ou BiPAP). Tratar com diuréticos e inotrópicos.
Como os betabloqueadores são medicações com
efeito inotrópico negativo (reduzem a contratilidade),

312
 Insuficiência cardíaca Cap. 9

11.4. PERFIL L (FRIO E SECO)

DIA A DIA MÉDICO

Pacientes com sinais de baixo débito e sem conges-

tão estão hipovolêmicos, seja por causas patológi- Ao atender um paciente com insuficiência cardíaca des-
compensada, deve-se procurar ativamente o fator des-
cas (diarreia e vômitos) ou iatrogênicas (excesso
compensador. Frequentemente, a má adesão à terapia –
de diuréticos). medicamentosa e não medicamentosa – é o fator causal.
Outras vezes, algum gatilho infeccioso é o responsável
Inicialmente, esses pacientes devem ser submeti-
pela piora clínica. Por último, ao não se identificar a
dos à prova volêmica com alíquotas de cristaloides causa específica, devemos considerar a possibilidade de
(soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato 250 mL) e progressão de doença. Nesse momento, é necessária a
reavaliações frequentes. avaliação especializada a fim de definir condutas adicio-
nais ao paciente: implante de dispositivos de curta/longa
Existem três respostas possíveis após a prova permanência, transplante cardíaco ou paliação naqueles
volêmica: com contraindicação a outras terapias.
1. Melhora do baixo débito sem congestão (perfil
A): paciente pode ter alta com redução da dose do
diurético.
Exercite esse conhecimento na questão 10 no final do ca-
2. Melhora do baixo débito, mas evoluindo com pítulo.
congestão (perfil B): paciente deve receber diurético
com parcimônia e vasodilatadores.
3. Sem melhora do baixo débito e evolução com
congestão (perfil C): devem ser introduzidos diu-
réticos com parcimônia e inotrópico.

DICA
Perfil L de Las Vegas: frio e seco. Fa-
zer prova volêmica em pequenas alíquotas.

DIA A DIA MÉDICO

Na emergência, pacientes apresentam-se mais frequen-

temente em descompensação clínica-hemodinâmica em
perfil B ou C. Nem sempre é tão simples essa diferencia-
ção apenas com dados clínicos. Na prática, é importante
avaliar diversos fatores em conjunto: sinais, sintomas e
achados laboratoriais. Sintomas de baixo débito que apon-
tam para a descompensação perfil C incluem confusão
mental, náuseas, vômitos, oligúria. Achados do exame
físico são tempo de enchimento capilar prolongado,
extremidades frias, pele pegajosa. Laboratorialmente,
pacientes em baixo débito podem ter repercussões como
a presença de hiperlactatemia, saturação venosa central
baixa, piora de função renal, entre outras.

313
 Insuficiência cardíaca Cardiologia

Mapa mental. Resumo de insuficiência cardíaca

IC

Diagnóstico Exames Classificação IC descompensada

Critérios de Framingham • BNP elevado CF NYHA Perfil

(ABCDEF) I / II / III/ IV clínico‑hemodinâmico
• Cardiomegalia (Rx)
• ECO com alteração
estrutural / funcional
Estágio ACC/AHA Perfil A:
A/B/C/D alta, ambulatório

FEVE Perfil B:
ICFEr / ICFElr / diurético e
ICFEp / ICFEm vasodilatador

Etiologia Perfil C:
Isquêmica / HAS / Chagas diurético e inotrópico
Tratamento
Perfil L:
volume

Redução de mortalidade Reduzir sintomas

IECA /BRA Diuréticos

BB (Carvedilol,
Digoxina
metoprolol, bisoprolol)

Espironolactona

Sacubitril/
Valsartana

iSGLT2

314
 Insuficiência cardíaca Cap. 9

REFERÊNCIAS

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Diretriz Brasileira de insuficiência cardíaca crônica e aguda.
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Cardiovascular Medicine. 11th ed. Philadelphia: Saunders
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3. Gaasch W. Patterns of left ventricular remodeling. Patho-
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hemodynamic alterations and remodeling. UpToDate. [Inter-
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www.uptodate.com/contents/image?imageKey= CAR-
D%2F87847&topicKey=CARD%2F3506&search=heart%20
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see_link.
4. Marcondes-Braga FG, Moura LAZ, Issa VS, Vieira JL,
Rohde LE, Simões MV, et al. Atualização de Tópicos
Emergentes da Diretriz de Insuficiência Cardíaca – 2021.
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5. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey Jr DE,
Drazner MH, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the
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2013;128(16): e240-e327.
6. Bozkurt B, et al. Universal definition and classification of
heart failure: a report of the Heart Failure Society of Ame-
rica, Heart Failure Association of the European Society of
Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing
Committee of the Universal Definition of Heart Failure.
Eur J Heart Fail. 2021 Mar;23(3):352-380.
7. Schubert R. Pulmonary congestion in cardiac failure.
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8. Picano E, Pellikka PA. Ultrasound of extravascular lung
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Heart J. 2016; 37(27): 2097-104.
9. McKee PA, Castelli WP, McNamara PA, Kannel WB. The
natural history of congestive heart failure: the Framingham
Study. N Engl J Med. 1971; 285(26): 1441-6.
10. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF,
Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis
and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart
J. 2016; 37(27): 2129-200.
11. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr,
Colvin MM, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused update
of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management
of heart failure. J Am Coll Cardiol. 2017; 70(6): 776-803.

315
 Insuficiência cardíaca Cardiologia

QUESTÕES COMENTADAS

Questão 1 determinante para orientar a conduta e predizer

o prognóstico de um paciente. Abaixo, estabeleça
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP, SP – 2020)
a correlação da Classificação Funcional da Insufi-
Homem, 75 anos, internado com insuficiência car-
ciência Cardíaca pela New York Heart Association
díaca. Exame físico: FC=118 bpm, PA=96x60 mmHg,
com a apresentação clínica do paciente e, após
T=36,5°C, pulsos cheios; pulmões: estertores cre-
isso, assinale a alternativa correta:
pitantes em bases pulmonares; membros inferio-
res: edema +++/+4. O tratamento farmacológico I. Classe I.
inicial visa:
II. Classe II.
⮦ elevar a pressão arterial para evitar a má perfu- III. Classe III.
são de órgãos vitais como rins e fígado.
IV. Classe IV.
⮧ reduzir a frequência cardíaca para diminuir o
consumo de oxigênio no miocárdio. ( ) Paciente de 68 anos, assintomático ao repouso,
⮨ promover broncodilatação para facilitar o aporte porém refere fadiga ao deslocar 20 metros,
de oxigênio para circulação arterial. sendo necessário parar para “recuperar o
fôlego”.
⮩ reduzir a pré e a pós-carga para melhorar o de-
sempenho do ventrículo esquerdo. ( ) Paciente de 58 anos, portadora de neoplasia
de mama tratada com quimioterapia adjuvante
com epirrubicina, que ficou com Fração de
Questão 2 Ejeção Ventricular Esquerda (FEVE) de 43%
após término do tratamento quimioterápico,
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO RIBEIRÃO PRETO, SP – 2020)
vai à consulta com queixa de palpitações ines-
Qual dos achados do exame físico é o menos es-
pecíficas desencadeadas a médios e grandes
pecífico para um paciente com
esforços.
insuficiência cardíaca congestiva descompensada? ( ) Paciente de 28 anos, tratado com quimioterapia
neoadjuvante com doxorrubicina para sarcoma
⮦ B3.
de partes moles em coxa esquerda há três
⮧ crepitações pulmonares. anos, apresenta FEVE de 48%, porém ficou
⮨ turgência jugular. com miocardiopatia dilatadaBusca reavaliação
⮩ refluxo hepatojugular. assintomático.
( ) Paciente com 88 anos, portador de cardiopa-
tia chagásica, apresenta diaforese, edema de
Questão 3
membros inferiores e ortopneia há dois dias e
(HOSPITAL REGIONAL ROSA PEDROSSIAN, MS – 2017) A clas- sem melhora ao uso de diuréticos, vai ao pronto
sificação funcional da insuficiência cardíaca é atendimento para auxílio clínico.

316
 Insuficiência cardíaca Cap. 9

⮦ III – I – II – IV. I. Eles são menores nos homens do que nas

mulheres.
⮧ III – II – I – IV.
II. São inversamente relacionados ao peso corporal.
⮨ IV – II – I – III.
III. Diminuem com a idade.
⮩ IV – I – II – III.
IV. Acima de 400 pg/mL é um valor preditivo nega-
⮪ I – II – III – IV.
tivo elevado, excluindo o diagnóstico da insufi-
ciência cardíaca.
Questão 4
É correto o que se afirma em:
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO OESTE DO PARANÁ, PR – 2017)
⮦ I, II, III e IV.
Homem, 69 anos, com história de dispneia pro-
gressiva, atualmente com precordialgia e dispneia ⮧ I e II, apenas.
para atividades habituais (pequenos esforços). É hi- ⮨ III e IV, apenas.
pertenso, diabético e tabagista. Ao exame físico:
RCR, sem sopros, quarta bulha (B4) audível, PA = ⮩ I, II e III, apenas.
120/80 mmHg, eupneico ao repouso e sem ruídos ⮪ II e IV, apenas.
adventícios pulmonares, membros inferiores sem
edema. ECG evidencia área eletricamente inativa
em parede anteroseptal e ecocardiograma com Questão 6
alteração segmentar em parede anterior e função
sistólica global reduzida (FE = 37%). Em relação à (SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE GOIÁS, GO – 2021) Qual
síndrome da insuficiência cardíaca, podemos ca- a combinação de medicamentos reduz a mortali-
racterizá-la quanto à etiologia, classe funcional e dade na insuficiência cardíaca com fração de eje-
estágio. Qual a alternativa correta? ção reduzida?

⮦ provável etiologia isquêmica, classe funcional ⮦ Dapaglifozina, sacubitril / valsartana e digoxina.

II e estágio B. ⮧ Inibidor da ECA, espironolactona e betabloquea-
⮧ provável cardiomiopatia dilatada idiopática, clas- dor.
se funcional III e estágio C. ⮨ Empaglifozina, betabloqueador e diurético.
⮨ provável cardiomiopatia hipertensiva, classe ⮩ Dapaglifozina, digital e nitrato.
funcional III e estágio B.
⮩ provável etiologia isquêmica, classe funcional
III e estágio C. Questão 7

⮪ provável cardiomiopatia chagásica, classe fun- (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN, SP – 2019) São in-
cional II e estágio D. tervenções farmacológicas associadas a aumento
da sobrevida dos pacientes, considerando o tra-
tamento da insuficiência cardíaca com fração de
Questão 5 ejeção reduzida:
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE PIRACICABA, SP – 2017) ⮦ carvedilol, enalapril e espironolactona.
Os exames laboratoriais específicos ajudam na
confirmação da insuficiência cardíaca, e a avalia- ⮧ atenolol, losartana e furosemida.
ção dos níveis do peptídeo natriurético tipo B (BNP) ⮨ bisoprolol, enalapril e digoxina.
é um desses exames. Acerca dos fatores a serem
⮩ metoprolol, digoxina e furosemida.
considerados na interpretação dos níveis desse
exame, leia as proposições abaixo: ⮪ atenolol, enalapril e espironolactona.

317
 Insuficiência cardíaca Cardiologia

Questão 8 Diretriz Brasileira de Manejo da Insuficiência Cardía-

ca publicada, em 2018, assinale a alternativa correta.
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO
ESTADUAL, SP – 2021) Um paciente de 64 anos de ida- ⮦ O uso da ivabradina estaria indicado. O uso do
de, obeso, hipertenso, diabético, ex-tabagista (de sacubitril/valsartana nessa população não se
cinco maços/ano) e com fibrilação atrial crônica, mostrou eficaz, estando reservada para pacientes
faz uso de enalapril 10 mg (duas vezes ao dia), ate- com insuficiência cardíaca e fração de ejeção
nolol 50 mg/dia, anlodipino 10 mg/dia, metformina preservada. Inibidor da ECA, espironolactona e
2 g/dia e warfarina 5 mg/dia. Foi encaminhado para betabloqueador.
consulta ambulatorial, devido à queixa de dispneia ⮧ O uso do sacubitril valsartana nessa população
progressiva, nos últimos meses, aos médios e aos não se mostrou eficaz estando reservada para
pequenos esforços. Ao exame clínico, bulhas arrít- a classe funcional IV, estádio D, perfil B.
micas hipofonéticas em 2T, sem sopros, FC de 77 ⮨ Trocar IECA/BRA por sacubitril/valsartana, se
bpm, PA de 130 x 70 mmHg, sat. de O2 de 94% em não houver melhora, encaminhar para trans-
ar ambiente e ausculta prejudicada devido a seu plante cardíaco, pois a ressincronização está
porte físico, mas com impressão inicial de MV+, contraindicada, neste caso.
bilateralmente, sem ruídos adventícios. Já realizou
⮩ Trocar IECA/BRA por sacubitril/valsartana, se não
diversos exames para a investigação desse quadro,
houver melhora, poderia sugerir ressincronizador
entre eles, ECG: ritmo de fibrilação atrial e sinais de
e até mesmo um cardiodesfibrilador devido ao
hipertrofia ventricular esquerda; ECO: aumento de
elevado risco de morte súbita.
átrio esquerdo, hipertrofia de ventrículo esquerdo, FE
64% e PSAP 42; espirometria: distúrbio ventilatório ⮪ Trocar IECA/BRA por sacubitril/valsartana e en-
restritivo leve; teste ergométrico: negativo para is- caminhar para o centro de transplante cardíaco,
quemia – submáximo; e laboratoriais: hemograma, pois a classe funcional III é uma contraindicacão à
função renal, eletrólitos e BNP dentro da normalida- terapia de ressincronização e cardiodesfibrilador.
de. Com base nessa situação hipotética, assinale a
alternativa que apresenta a conduta mais adequada.
Questão 10
⮦ aumentar a dose de atenolol para 100 mg.
(SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE MACAÉ, RJ
⮧ substituir o atenolol por amiodarona. – 2018) Homem, 67 anos, portador de hipertensão,
⮨ prescrever nitrato. diabetes, infarto agudo do miocárdio três anos an-
tes, com revascularização cirúrgica, há três meses
⮩ iniciar furosemida.
apresenta edema de membros inferiores, com pio-
⮪ iniciar formoterol + budesonida. ra evolutiva, atualmente acometendo raiz da coxa.
Não consegue mais dormir na cama com a esposa,
Questão 9
preferindo ficar na poltrona na sala de televisão. Re-
lata aumento do volume abdominal e há três dias
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA, PR – 2020) Paciente, tem tosse seca. Refere muito cansaço para tomar
68 anos de idade, em tratamento de insuficiência banho e vestir as roupas. Tem dor lombar crônica
cardíaca com fraco de ejeção reduzida, porém sem e faz uso de AAS 500 mg/dia, apesar de o prescri-
melhora clínica, apresenta ao ecocardiograma, FE to pelo seu cardiologista ser 100 mg/dia. Há três
29%, hipertrofia excêntrica com hipocinesia difu- semanas percebe redução da diurese. Ao exame,
sa. No momento, sintomático, classe funcional III, possui turgência jugular patológica, RCR 4T (B4) e
perfil A, estádio C e ECG com BRE (QRS > 150 ms), (B3), sopro sistólico pancardíaco +++/+6, murmúrio
sinusal e FC 60 bpm, em tratamento clínico otimi- vesicular abolido em ambas as bases, abdômen em
zado há 6 meses com ramipril 10 mg, uma vez ao batráquio com macicez móvel de decúbito, edema
dia, carvedilol em dose plena, aldactone 25 mg/dia simétrico até a raiz de coxa, frio, com cacifo em
e furosemida 80 mg pela manhã. Seguindo a última membros inferiores. Marque a opção incorreta:

318
 Insuficiência cardíaca Cap. 9

⮦ Paciente apresenta síndrome edemigêmica, já

com achados sugestivos de anasarca.
⮧ Paciente apresenta insuficiência cardíaca con-
gestiva com indicação de diuréticos, inibidores
da enzima conversora angiotensina e betablo-
queadores.
⮨ O quadro de insuficiência cardíaca pode ter sido
descompensado por uma piora da função renal
precipitada pelo uso de anti-inflamatório.
⮩ Pela classificação da New York Heart Association
o paciente se encontra em classe III.
⮪ Diuréticos, inibidores da enzina angiotensina,
bloqueadores do receptor da angiotensina e
betabloqueadores atuam no remodelamento
cardíaco, evitando a progressão da doença car-
díaca em questão.

319
 Insuficiência cardíaca Cardiologia

GABARITO E COMENTÁRIOS

Questão 1 dificuldade:   específicos sinais de ICC são turgência de jugulares

e B3. Mas por quê? Daí entra a fisiopatologia. Se
Comentário: Indivíduo em internação com quadro tivermos insuficiência cardíaca direita, a drenagem
de insuficiência cardíaca que se apresenta taqui- venosa para o átrio direito diminuirá, ocasionando
cárdico, tendendo à hipotensão e padrão clínico de estase venosa nos sistemas cava superior e inferior
congestão, tanto pulmonar quanto de membros, gerando, respectivamente, turgência jugular com
sendo assim classificado como insuficiência car- cabeceira a 45 graus, que piorará a compressão
díaca descompensada perfil B, onde o doente se manual do fígado (refluxo hepatojugular). Já a B3
mostra bem perfundido, porém congesto. se deve à disfunção diastólica ventricular esquerda,
Alternativa A: INCORRETA. Em quadros de IC descom- quando há colisão entre a coluna líquida do volume
pensado perfil B é difícil a ocorrência de má perfu- atrial com as paredes ventriculares e o volume sistó-
são secundária a choque circulatório, não sendo lico residual. Logo, por exclusão, temos a alternativa
o tratamento inicial com objetivo de elevar a PA. B como a CORRETA, pois crepitações pulmonares
Alternativa B: INCORRETA. Paciente em taquicardia indicam apenas preenchimento alveolar, achado
para compensar padrão de congestão; se contro- presente em inúmeras pneumopatias.
larmos a frequência cardíaca nesse momento de ✔ resposta: ⮧
forma farmacológica podemos descompensar ain-
da mais o paciente.
Questão 3 dificuldade:  
Alternativa C: INCORRETA. A alteração do paciente
está na circulação pulmonar e não na ventilação. Comentário: Essa questão é importante porque nos
permite revisar e fixar os principais conceitos da
Alternativa D: CORRETA. Em IC perfil B é comum e pre-
classificação da insuficiência cardíaca. A questão
conizada a utilização de diuréticos para promover
pede a classificação da New York Heart Associa-
diminuição da congestão (pré-carga) assim como
tion (NYHA), que avalia a gravidade dos sintomas,
o uso de vasodilatadores (diminuição da pós-car-
baseando-se no grau de tolerância ao exercício e
ga) que visam facilitar o trabalho cardíaco e, para-
variando desde a ausência de sintomas (I) até a
doxalmente, podem até mesmo ter efeito positivo
presença de sintomas, mesmo em repouso (IV). Na
sobre a PA.
classe funcional II, o paciente tem limitação leve das
✔ resposta: ⮩ atividades e sintomas apenas aos grandes esfor-
ços, e na classe funcional III há grande limitação e
sintomas aos pequenos esforços. Nessa questão, o
Questão 2 dificuldade: 
primeiro paciente, portanto, é III (pequeno esforço),
o segundo paciente é II (médios e grandes esfor-
Comentário: Para responder a esta fácil questão bas-
ços), o terceiro é I (assintomático) e o quarto é IV
ta nos lembrarmos da semiologia e fisiopatologia
(aparentemente, sintomas em repouso).
da insuficiência cardíaca congestiva. Mas, antes,
lembremos o mantra semiológico que diz: Os mais ✔ resposta: ⮧

320
 Insuficiência cardíaca Cap. 9

Questão 4 dificuldade:   Na classe funcional II, o paciente tem sintomas

apenas aos moderados esforços. O estágio D é a
Comentário: Essa questão nos permite revisar e fi- IC refratária ao tratamento clínico.
xar os principais conceitos da classificação da in-
✔ resposta: ⮩
suficiência cardíaca (IC). Primeiro, vamos ao diag-
nóstico: o enunciado descreve um paciente com
clínica de insuficiência cardíaca – lembrando que Questão 5 dificuldade:   
nem sempre edema vai estar presente – e ainda
nos mostra o ecocardiograma com baixa fração Comentário: Vamos analisar cada uma das afirma-
de ejeção (≤ 40%). OK, fechamos esse diagnóstico; tivas sobre o diagnóstico da insuficiência cardíaca
agora vamos tentar pensar na etiologia mais prová- (IC) e o papel no BNP nesse processo. O BNP é um
vel e classificar o paciente. Em relação à etiologia, hormônio natriurético liberado no coração, princi-
o ECG e o ecocardiograma mostram alteração seg- palmente nos ventrículos.
mentar no coração, indicando etiologia isquêmica – Assertiva I: VERDADEIRA. Valores normais de BNP ten-
provável infarto comprometendo a parede anterior dem a ser menores em homens do que em mulheres.
que evoluiu com IC. Em relação às classificações, Assertiva II: VERDADEIRA. Obesidade está relaciona-
a primeira é a classificação por estágios, propos- da a níveis mais baixos de BNP.
ta pelas associações americanas de cardiologia,
Assertiva III: FALSA. O BNP aumenta com a idade.
que enfatiza o desenvolvimento e a progressão da
doença e vai de A a D, sendo A apenas a presença Assertiva IV: FALSA. É justamente o contrário. Valo-
de fatores de risco para IC e D, a IC refratária ao res elevados, > 400 pg/mL, representam IC muito
tratamento clínico. A segunda é a classificação provável.
da New York Heart Association (NYHA) e avalia a ✔ resposta: ⮧
gravidade dos sintomas, baseando-se no grau de
tolerância ao exercício e variando desde a ausência
de sintomas (I) até a presença de sintomas, mesmo Questão 6 dificuldade: 

em repouso (IV). Pois bem, então vamos analisar

Comentário: Questão clássica das medicações que
as alternativas e classificar nosso paciente.
mudam mortalidade na ICFER. Lembre-se que além
Alternativa A: INCORRETA. A classe funcional (NYHA) do tripé clássico (IECA ou BRA, BB e Espironolacto-
do paciente é III, pois ele apresenta dispneia aos na), mais recentemente temos o sacubitril/valsarta-
pequenos esforços. na e os inibidores da SGLT2 (gliflozinas) no arsenal
Alternativa B: INCORRETA. Na cardiomiopatia dilata- terapêutico. Lembre-se muito bem que diuréticos
da idiopática, veríamos um coração globalmente e digitálicos NÃO mudam mortalidade.
comprometido e não com alterações segmentares, ✔ resposta: ⮧
como é o caso desse paciente.
Alternativa C: INCORRETA. Na cardiomiopatia hiper-
tensiva, normalmente vemos hipertrofia de ventrí- Questão 7 dificuldade: 

culo esquerdo, e não disfunção segmentar, como

Comentário: Vamos falar das drogas que aumentam
foi dito. Além disso, no estágio B o paciente tem
a sobrevida. Betabloqueador (succinato de meto-
apenas cardiopatia estrutural, sem sintomas de IC,
prolol, carvedilol, bisoprolol), é indicado para todos
o que não é o caso descrito no enunciado.
mesmo que assintomáticos e não devemos iniciar
Alternativa D: CORRETA. A classe funcional é III pela se paciente agudamente descompensado. IECA (me-
dispneia aos pequenos esforços, e o estágio é C lhor que o BRA II, pois não gera tosse como efeito
pela presença de cardiopatia estrutural (alterações colateral) é indicado para todos, mesmo quando
mostradas no eco) associada a sintomas de IC. assintomáticos e não devemos usar se K+ > 5,5,
Alternativa E: INCORRETA. Na cardiomiopatia chagási- insuficiência renal, estenose bilateral da artéria re-
ca, teríamos o coração globalmente comprometido. nal. Antagonista da aldosterona (espironolactona)

321
 Insuficiência cardíaca Cardiologia

é indicado para aqueles com classificação de Fra- broncodilatadores. Além disso, o formoterol (B2-a-
mingham II a IV (“sintomáticos em terapia padrão”) gonista) pode causar taquicardia e piorar o quadro
e não devemos utilizar se K+ > 5,5 ou insuficiência clínico do paciente.
renal. Hidralazina + nitrato, os quais fazem a dimi- ✔ resposta: ⮩
nuição da pré-carga e pós-carga e são indicados
como alternativa à IECA e ao BRA II. BRA II (inibe
a ação da angiotensina II) que são indicados para Questão 9 dificuldade:   
pacientes com intolerância à IECA (tosse ou angioe-
dema), lembrando que pode ter aumento da tosse Comentário: A terapia de ressincronização cardía-
pelo aumento de bradicinina, além de ser uma po- ca (TRC) está indicada em pacientes sintomáticos
tente substância vasodilatadora e não devemos usar com terapia medicamentosa otimizada e com ritmo
se K+ > 5,5, Insuficiência Renal, estenose bilateral sinusal e BRE com QRS > 150 ms.
da artéria renal. Ivabradina, a qual possui ação de Alternativa A: INCORRETA. Ivabradina está indicada
inibidor seletivo da corrente IF do nó sinoatrial, in- quando ritmo sinusal + FC > 70 bpm, a despeito de
dicada para sintomáticos em terapia padrão com dose máxima tolerada de BB.
FC maior ou igual a 70bpm. E por fim, a valsartan Alternativa B: INCORRETA. Sacubitril/valsartana está
(sacubitril), indicada para substituir o IECA nas clas- indicado em pacientes sintomáticos (CF ≥ 2) a des-
ses II e III com aumento de BNP. peito do uso de terapia otimizada.
✔ resposta: ⮦ Alternativa C: INCORRETA. A TRC estaria indicada
neste caso.
Questão 8 dificuldade:    Alternativa D: CORRETA. O CDI também é indicado em
paciente com ICFER de etiologia isquêmica, FEVE
Comentário: Em pacientes obesos, os níveis de BNP < 30%, para prevenção de morte súbita.
podem se apresentar abaixo do esperado.
Alternativa E: INCORRETA. Não há essa contraindica-
Alternativa A: INCORRETA. O paciente em questão ção à TRC e ao CDI.
tem quadro clínico compatível com IC com fração
de ejeção preservada (ICFEP): FEVE > 50% com ✔ resposta: ⮩
sinais de disfunção diastólica (PSAP elevada + AE
aumentado), presença de FA e obesidade. A PA e dificuldade: 
Questão 10
FC estão controladas, não há indicação de aumen-
tar o atenolol. Comentário: Temos um paciente com HAS, DM e
Alternativa B: INCORRETA. Nos pacientes com FA, IAM há três anos, com quadro clínico de franca
a estratégia de controle de ritmo não é superior insuficiência cardíaca bastante descompensado.
ao controle de FC. Como o paciente está com FC Alternativa A: CORRETA. Nosso paciente possui uma
controlada, não há benefício em substituir o BB síndrome edemigênica, francamente anasarcado,
por amiodarona (que podem reverter o ritmo para com edema de membros, ascite, congestão pul-
sinusal). Além disso, a amiodarona é uma droga de monar e sistêmica.
depósito com diversos efeitos colaterais.
Alternativa B: CORRETA. Nosso paciente possui uma
Alternativa C: INCORRETA. Os nitratos estariam indi- ICC com indicação clara de uso de diuréticos, por
cados no caso de angina, porém paciente tem teste conta da congestão importante, além, é claro, do
ergométrico submáximo sem sinais de isquemia. uso de IECA e betabloqueadores no manejo crôni-
Alternativa D: CORRETA. Como paciente tem quadro co da doença.
clínico com ICFEP, o diurético de alça pode aliviar Alternativa C: CORRETA. O quadro de IC pode de fato
a dispneia. ser precipitado por pioras de função renal, compon-
Alternativa E: INCORRETA. Na espirometria não há do um espectro da chamada síndrome cardiorrenal,
distúrbio obstrutivo que justifique a prescrição de e que neste caso pode ser atribuída ao uso de AAS

322
 Insuficiência cardíaca Cap. 9

em dose anti-inflamatória (500 mg), e não em dose

antiagregante (88 a 325 mg).
Alternativa D: CORRETA. Nosso paciente possui sin-
tomas aos mínimos esforços, como vestir-se, não
apresentando sintomas em repouso, o que carac-
terizaria classe IV. Sendo assim, nosso paciente se
enquadra em classe III.
Alternativa E: INCORRETA. Diuréticos não atuam no
remodelamento cardíaco, nem possuem impacto
em mortalidade na ICC.
✔ resposta: ⮪

323
 Fixe seus conhecimentos!

FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOGRAMAS

Use esse espaço para construir fluxogramas e fixar seu conhecimento!

FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS

Use esse espaço para construir mapas mentais e fixar seu conhecimento!

324