EXMO. SR. DR.

JUIZ DE DIREITO DA 27 a VARA CÍVEL DA COMARCA

DA CAPITAL

Processo nº.: 2012.001.03000.225-0

RICARDO LUIZ DE SABOYA RIBEIRO, já qualificado nos

autos da Ação de Fornecimento de Serviço C/C Indenização e com Pedido de
Antecipação de Tutela, que move em face de SUL AMÉRICA SEGURO
SAÚDE S/A, pelo Defensor Público infra-assinado, vem, tempestivamente,
apresentar suas CONTRA-RAZÕES DO APELADO, cuja minuta em anexo.

Pede Deferimento.
Rio de Janeiro, 10 de janeiro de 2012.

André Luís Machado de Castro

Defensor Público
Matr. 835.246-0

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 CONTRA RAZOES DO APELADO

APELADO: RICARDO LUIZ DE SABOYA RIBEIRO

APELANTE: SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A

Processo n. 2012.001.03000.225-0

Origem: 27a Vara Cível da Capital

Egrégio Tribunal,

Colenda Câmara,

DA TEMPESTIVIDADE DAS PRESENTES CONTRA-RAZÕES

Insta salientar que o Autor/Apelado é patrocinado pela

Defensoria Pública. Desta forma, o termo inicial é contado a partir da intimação
pessoal do Defensor Público (em 0000.12.04, fl. 214) e o prazo de 15 dias é
dobrado, tudo por força do disposto no inciso I do art. 128 da LC nº. 80/0004.

Ademais, ressalte-se que, durante os dias 18 de dezembro de

2012 a 06 de janeiro de 2012, todos os prazos processuais estiveram suspensos,
em razão do recesso forense. Assim, as presentes contra-razões são tempestivas.

DA INSUBSISTÊNCIA DO AGRAVO RETIDO

Às fls. 166/167, o Apelante interpôs agravo retido, sendo

certo que o Culto Juízo manteve sua precisa decisão de acolher a procuração

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juntada pelo Autor/Apelado às fls.154/155 como suficiente à regularização de
sua representação processual.

Com efeito, o Autor encontrou-se momentaneamente

impossibilitado de praticar, pessoalmente, os atos da vida civil, pois estava
internado para tratamento de um AVC (acidente vascular cerebral). Assim, no
dia 18 de março de 2003, não pode comparecer à audiência (fls. 120).

Não obstante, posteriormente o Apelado teve alta médica e

recuperou suas faculdades mentais, embora fisicamente debilitado e com
limitação à deambulação e à fala. Por esses motivos, o Autor/Apelado
continuava impedido de participar pessoalmente da audiência, mas nada o
impedia de constituir um legítimo procurador.

Assim, por meio de instrumento público, o Apelado constituiu

sua filha (YASMINE) e sua neta (BRUMA) como suas legítimas procuradoras.
De resto, um dever da família constitucional da família em promover todas as
medidas necessárias para assegurar o bem estar do Apelado.

Legitimamente representados em audiência, tanto por seus

procuradores como por seu patrono – a Defensoria Pública -, vale salientar que a
intransigência do Apelante não permitiu que se realizasse qualquer tipo de
acordo.

DA ESTRITA ADEQUAÇÃO DA R. SENTENÇA AO PEDIDO

Insurge-se ainda a Apelante contra a r. decisão de mérito

alegando ocorrência de julgamento extra petita, no que tange ao pedido de
reembolso dos serviços de fonoaudióloga e enfermagem.

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 Novamente, labora em erro a Apelante, eis que o pedido
inicial abrangia todas as despesas necessárias ao restabelecimento da saúde do
Autor/Apelado. Como se infere da leitura da petição inicial, além do pedido de
restabelecer a plena vigência do contrato, o Autor/Apelado pleiteia a condenação
da Ré/Apelante “na obrigação de fazer, consistente no fornecimento dos
serviços médicos/hospitalares contratados (...)”.

Notem os Ínclitos Julgadores que a Ré/Apelante embora

tenha – formalmente - cumprindo a r. decisão liminar que determinou o
restabelecimento do contrato, procurou esvaziar o conteúdo e os efeitos
práticos dessa decisão, na medida que em, sistematicamente, passou a negar
reembolso para importantes despesas médicas efetuadas pelo autor e previstas
ou não excluídas pelo contrato!

Esse expediente foi denunciado pelo Apelado que requereu o

efetivo cumprimento da r. decisão liminar, rigorosamente adstrito o pedido
inicial de receber da Ré/Apelante a integral cobertura de seu plano de saúde.

Por fim, cumpre salienta que a escorreita sentença nada mais

fez do que condenar a Ré/Apelante no dever genérico de reembolsar despesas,
sem se manifestar sobre os documentas juntados pelo Autor/Apelado, menos
ainda sobre valores! Esta oportunidade fica lançada para a fase adequada: a
liquidação de sentença.

Entendimento diverso, longe de privilegiar a ampla defesa,

seria estimular pretensões meramente protelatória e formalistas, que obstam os
princípios do processo e, sobretudo, da justiça.

BREVE SÍNTESE DOS FATOS

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 Conforme narrado na peça inicial e na réplica, o
Autor/Apelante celebrou com a Ré/Apelada contrato (de adesão) de Plano de
Seguro e Reembolso de Assistência Médica-Hospitalar em 15 de agosto de
10000007.

Posteriormente, o Apelado veio a sofrer de “miocardiopatia

isquêmica, tendo sofrido enfarto do miocárdio em junho de 10000008”,
encontrando-se, até a presente data, sob cuidados médicos, recuperando-se de
cirurgia recentemente realizadas (laudo médico de fl. 46).

A Apelante, contudo, cancelou o contrato do consumidor-

apelado sem qualquer aviso prévio, sob a infundada alegação de que o
consumidor teria atrasado o pagamento de algumas mensalidades, o que já se
demonstrou ser absolutamente inverídico.

Como muito bem lançado na primorosa e r. sentença - e

fartamente documentado nos autos -, a manifesta arbitrariedade do cancelamento
unilateral e sem aviso prévio praticado pela Empresa Apelante carece de
qualquer suporte legal.

Antes de mais nada, frise-se que o único escopo do

cancelamento arbitrário foi de manipular uma causa de rompimento de contrato
justamente no momento que o consumidor mais necessitava do plano de saúde!
Após vários anos figurando como cliente da empresa apelante e regula pagador
das mensalidades, o expediente adotado pela Ré/Apelante só veio a tornar a
situação do Autor/Apelado ainda mais dramática.

Cumpre destacar que, em 14.12.01, a empresa Apelante

enviou para a residência do autor faturas para pagamento identificadas como 2 a
vias, cujos pagamento forma efetivados em 23.12.01, como se constata dos
documentos de fls. 38a 3000, sendo certo que a parcela 050, vencida em
15.0000.2012, poderia ser paga até 15.11.2012, como se verifica do verso de fls.
38. Por se tratar de feriado nacional, o prazo deveria ser prorrogado para o dia

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útil seguinte. No entanto, o Banco recusou o pagamento naquela data, muito
embora tal obstáculo tenha sido logo resolvido pela conduta diligente da família
do Autor/Apelado (eis que este já se encontrava em debilitado estado de saúde).

O cancelamento arbitrário motivou a propositura da presente

ação, tendo sido determinado por esse Douto Juízo a antecipação dos efeitos da
tutela de mérito, para restabelecer a plena vigência do contrato, obrigando a Ré a
expedir as pertinentes guias de pagamento, bem como aprestar todos os serviços
contratados (r. decisão de fl. 101 e verso).

É incontroverso que o Apelado está com todas as

mensalidades do plano devidamente quitadas. Desta forma, tendo em vista
com o pedido final inclui a condenação da Ré/Apelante na obrigação de fornecer
os serviços médicos/hospitalares contratados, requereu à Ré o reembolso de
despesas médicas com tratamento fonoaudiológico indispensável para a
recuperação da fala, prejudicada pelas cirurgias sofrida. Ainda, requereu o
reembolso das despesas de enfermagem, eis que, logo após a alta médica, a
médica responsável prescreveu que

“o paciente evoluiu com melhora gradual do déficit motor e da

fala, tendo alta hospitalar no dia 15 de março de 2003. No
momento, encontra-se hemiparético à direita, melhorado da
compreensão e da disfasia motora, em tratamento com
anticoagulante oral, fisioterapia motora e fonoaudiologia,
necessitando de acompanhante diariamente”. (Laudo anexo, Dra.
Maria Lúcia V. Pimentel).

Note-se que o tratamento fonoaudiológico – assim como a

enfermeira em periodicidade diária - é requisitado pelo médico que acompanha o
Apelado, o neurologista Ricardo Augusto Novis (laudo em anexo) e consiste,
em tese, no único procedimento capaz de restabelecer a fala do Autor.

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 DA PREVISÃO CONTRATUAL DO REEMBOLSO DAS DESPESAS
COM TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO

Dispõe o contrato, em sua cláusula 04, que “a seguradora

reembolsará ao segurado, dentro dos limites do plano contratado, as
despesas relativas a: (...) 4.2 – Serviços ambulatoriais abrangendo: (...) 4.2.2
– Diagnose e terapia. Desde que esses procedimentos tenham sido
requisitados pelo médico assistente.”

Corrobora, ainda, a cláusula contratual n. 6, que trata das

despesas não cobertas. Da leitura do referido dispositivo, que enumera
minuciosa e exaustivamante todas as hipótese de procedimentos não incluído no
serguro de saúde contratado, concluí-se que o tratamento fonoaudiológico
constitui, sem qualquer sombra de dúvida, despesa reembolsável.

DAS DESPESAS COM ENFERMAGEM:

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (CDC) E
PREVISÃO EXPRESSA NA LEI N. 000565/0008.

No caso das despesas com enfermeira, a cláusula 6 explicita

que não serão cobertas pelo seguro as despesas com “enfermagem particular e
assistência médica domiciliar”.

Dois aspectos, no entanto, devem ser sopesados:

Primeiro, deve-se analisar o fato concreto, no qual

consumidor-apelado não está optando por um enfermeiro, por preferir os
cuidados de um profissional aos de sua família, ou pelo fato de seus familiares
não disporem de tempo para o diuturno atendimento às necessidades do Autor e,
por isso, prefiram contratar um profissional de enfermagem, quando este não
seria de todo necessário.

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 Muito pelo contrário, no caso em tela, o consumidor tem
exigência médica de acompanhamento por enfermeiro, tendo em vista seu
delicado estado de saúde, sob pena de ter que voltar para o regime de internação
hospitalar, que é muito mais traumático para o paciente, para a família e, diga-se
ainda, muito mais oneroso para o plano de saúde.

Portanto, em atenção ao principio da confiança e da

transparência, que informam as relações de consumo, deve prevalecer a
interpretação da cobertura integral Destaque-se, ainda, que o Código de Defesa
do Consumidor dispõe, em seu artigo 47, que

"As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira

mais favorável ao consumidor."

As normas legais de proteção ao consumidor, com a Lei nº

000.656/0008 e o próprio Código de Defesa do Consumidor estabelecem o
princípio e as regras que asseguram a proteção mínima aos consumidores. Vale
dizer, cláusula contratual que “restringe direitos ou obrigações fundamentais
inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o
equilíbrio contratual” ou que “se mostra excessivamente onerosa para o
consumidor, considerando-se a natureza e o conteúdo do contrato, o interesse
das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso” são nulas de pleno
direito, tal como estabelecido no art. 51 do CDC.

Em tal hipótese deve ser enquadrada a cláusula 6.000 do

contrato em exame, que exclui o reembolso de despesas com “enfermagem
particular”, para aplicação ao caso em tela. As peculiaridade do caso concreto
indicam que a enfermagem determinada pelo médico responsável corresponde a
verdadeiro procedimento sucedâneo da internação hospitalar, mais vantajosa
para o paciente e também para a Apelante.

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 Diga-se, ainda, que o direito à enfermagem no domicílio,
quando requisitada pelo médico, é assegurada pela Lei n. 000.656/0008 que
regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde.
Sendo norma de ordem pública, com o escopo de proteger os consumidores das
arbitrariedades das empresas, criou o chamado “plano-referência”, que é uma
espécie de contrato mínimo aos quais as empresas devem se ater. É o que
preconiza, especialmente, o artigo 10 da Lei, in verbis:

“Art. 10. Fica instituído o plano ou seguro-referência de assistência à

saúde, com cobertura assistencial compreendendo partos e tratamentos,
realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria ou centro de
terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das
doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde,
respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
I - tratamento clinico ou cirúrgico experimental; (Inciso I com redação dada
pela Medida Provisória n. 1.665-00, de 4/6/0008).
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses
e próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade
estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para o tratamento domiciliar;
VII -fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato
cirúrgico;
VIII - procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à
prevenção e manutenção básica da saúde dentária, assim compreendidos a
pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de
cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou
não reconhecidos pelas autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela
autoridade competente;
§ 1º As exceções constantes dos incisos I a X serão objeto de regulamentação
pelo CONSU;
§ 2° As operadoras definidas nos incisos I e II do § 1° do art. 1º oferecerão,
obrigatoriamente, o plano ou seguro-referência de que trata este artigo a todos
os seus atuais e futuros consumidores;

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 § 3° Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2° deste artigo as
entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela
modalidade de autogestão e as empresas que operam exclusivamente planos
odontológicos;
§ 4º. A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos
de alta complexidade, serão definidos por normas editadas pelo CONSU.”

Note o Ínclito Julgador que o legislador foi prudente em fixar

a extensão do plano-referência enumerando as hipóteses de não cobertura.
Assim, para saber se determinado tratamento ou procedimento deve ser
obrigatoriamente coberto pela Seguradora de Saúde, verifica-se se o mesmo não
está no rol do artigo 10 da Lei n. 000.656/0008.

DA APLICAÇÃO DA LEI 000.656/0008

Nem se argumente que a Lei n. 000.656/0008 não seja

diretamente aplicável ao caso, por razões de direito intertemporal e da proteção
ao ato jurídico, não há como negar que o referido contrato se subordina às
normas de ordem pública e interesse social do Código de Defesa do Consumidor,
uma vez que este diploma data de 10000000 (já há dois anos em vigor quando da
assinatura do contrato em exame).

Inovador, o Código de Defesa do Consumidor tem como

pressuposto o reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de
consumo (art. 4o , I ) buscando o atendimento das suas necessidades, o respeito à
sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a
melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das
relações de consumo (caput do art. 4o).

O Código de Defesa do Consumidor estabelece, entre outros,

os princípios básicos da transparência – do qual decorre a norma do art. 47 - e da
boa-fé objetiva, além de coibir as prática e cláusulas contratuais abusivas.

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 Sendo norma de caráter eminentemente principiológico, a
enumeração das prática abusivas (art. 3000) e das cláusulas abusivas (art. 51) são
meramente exemplificativas.

Desta forma, cabe ao aplicador do direito interpretar a lei

para saber se uma hipótese concreta constitui pratica/clausula abusiva o
não. Usualmente, essa tarefa realizada com o auxílio da doutrina e da
jurisprudência.

Porém, casos há em que a própria Lei fornece os

elementos para uma correta interpretação. É o que ocorre com a o Código
de Defesa do Consumidor e Lei dos Plano de Saúde (Lei n. 000.656/0008).

Embora posterior ao contrato, as normas constantes da Lei n.

000.656/0008 nada mais fizeram do que trazer para o direito positivo a vedação a
práticas abusivas já há muito rechaçadas pelos jurisconsultos e pelos tribunais.

Neste sentido, esclarece a renomada Professora Cláudia

Lima Marques, comentando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor
sob a luz da nova lei:

“Os contratos anteriores não são, em princípio, afetados pela nova lei
e continuam a ser regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, mas
é claro que a interpretação atual do Código de Defesa do Consumidor
não pode deixar de considerar os avanços positivados pela nova lei.
(...). As cláusulas limitadoras dos direitos dos consumidores também
devem ser redigidas e destacadas de forma especial, como direito de
informação (art. 54, §§ 3o e 4o do CDC), mas aqui é seu potencial abusivo,
violador das bases e dos fins desse tipo contratual, que está sendo
destacado (art. 51, IV e §1o do CDC). Os comuns limites e/ou restrições
a procedimentos médico (consultas exames médicos, laboratoriais),
especialmente limitando as internações hospitalares, a permanência

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 em UTI’s e similares, presentes nos contrato anteriores à lei e agora
excluídos expressamente pelos art.10 e 12 da Lei n. 000.656/0008
encontram sua base em cláusulas contratuais. Estas cláusulas
contratuais são nula por contrária à boa-fé, como esclarece a própria
lei, pois criam uma barreira à realização à realização da expectativa
legítima do consumidor, contrariando prescrição médica, criam um
desequilíbrio no contrato ao ameaçar o objetivo do mesmo, que é ter o
serviço de saúde que necessita.” (In, Saúde e Responsabilidade – Seguros
e Planos de assistência à saúde privada, Coleção Biblioteca de Direito do
Consumidor – vol. 13, Ed. RT, ano 2012, pg. 130 e 132 – Grifou-se).

CONCLUSÃO

Por todo o exposto, o Apelado requer seja negado

provimento ao recurso de apelação, conformando-se in totun a r. sentença, por
seus brilhante e jurídicos fundamentos.

Pede Deferimento.

Rio de Janeiro, 10 de janeiro de 2012.

André Luís Machado de Castro

Defensor Público
Matr. 835.246-0

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