RPMO: ROTURA PREMATURA

o Quanto mais cedo rompe a bolsa, maiores são as

chances de ter mortalidade fetal, justamente devido a

DAS MEMBRANAS OVULARES o

prematuridade.
A ruptura gera muitos problemas para a mãe e feto.
 Causas maternas: aumento da mortalidade por infecções

 RPMO = BOLSA ROMPEU  Causas fetais: aumento da mortalidade devido a

 INTRODUÇÃO prematuridade
 A amniorrexe prematura ou ruptura prematura das
 PATOGÊNESE
membranas (RPM): Rotura das membranas ovulares que
ocorre espontaneamente pelo menos uma hora antes do COMO QUE TEM BOLSA QUE ROMPE ANTES DO TRABALHO DE

início do trabalho de parto. PARTO E PORQUE TEM BOLSA QUE NÃO ROMPE MESMO

- Por conceito é aquela bolsa que rompe pelo menos uma ESTANDO EM TRABALHO DE PARTO? Acredita-se que o

hora antes de iniciar o trabalho de partoAMNIORREXE rompimento de bolsa seja multifatorial.

PREMATURA.
 Multifatorial: não é completamente compreendida
 Sinônimos: Bolsa rota, amniorrexe prematura.
->A bolsa é uma membrana bem gelatinosa, mas o que dá
A função da bolsa: auxilia no desenvolvimento do trato
integridade dessa bolsa é a qualidade do tecido conectivo dela.
gastrointestinal e geniturinário. O líquido tem uma função
lubrificante, proteção (diminuindo impacto), permitem que  A força e a integridade das membranas fetais derivam:
fazem com que o neném faz extensão e flexão de membros.  Proteínas de membranas extracelulares fetais, que
possuem colágeno, fibronectina e laminina.
A bolsa não é responsável por fazer troca gasosa, o que vai de
 As metaloproteases (fosfolipases-são produzidas por
oxigênio para o feto é através do cordão umbilical.
bactérias infectantes que parecem estar presentes em
A bolsa tem uma função de barreira, ela faz com que temos 70% dos casos de ruptura) parecem
uma barreira entre o canal vaginal, canal endocervical e meio  Diminuem resistência da membrana aumentando a
intra-utero. degradação do colágeno.

**A bolsa quando rompe, precisa ficar atento a sinais de ->Afirma que a bolsa se rompe devido a qualidade do tecido
infecções. conectivo dela, acredita-se que ela se rompe por vários fatores,
por conta da presença de um colágeno de má qualidade dela
 Rompimento da bolsa entre 20-37 semanas: RPMO pré-
mesma, na maior parte acredita-se que seja por causa
termo.
infecciosas.
-Tudo que acontece antes de 37 semanas é considerado pré-
maturo. *Acredita-se que qualquer infecção vaginal possa ter a presença
 Rompimento da bolsa com menos de 20 semanas: de bactérias, que pela ação de uma enzima que se chama
Abortamento inevitável (aborto em curos). METALOPROTEASE poderia degradar o colágeno tornando a
 10% das gestações rompem bolsa antes do trabalho de bolsa fraca, um tecido que não suporta a pressão intra-
parto, sendo 7% em gestações a termo e 3% em gestações aminiótica.
pré-termo (dentro desses 3%, mais ou menos 0,5% vão
QUAL A PRINCIPAL CAUSA DE RPMO? Causas Infecciosas
acontecer antes de 27 semanas, 1,5% entre 27 até 34 e
semanas e 1% entre 34 e 37%).  EVENTOS PATOLÓGICOS:

 Responsável por 1/3 dos trabalhos de parto prematuros.  Alongamento excessivo das fibras, devido a uma excessiva
distensão uterina (exemplo do que ocorre em gravidez
Sabe-se que a RPMO quando acontece de forma prematura,
múltipla, polidrâmnio)
pode ter relação com o desfecho materno e fetal ruins, pois a
 Defeitos intrínsecos da membrana, como diminuição do teor
prematuridade é ruim para o feto.
do colágeno
 Fator identificável mais comum associado ao parto pré-  Aumento da susceptibilidade proteolítica
maturo.
 Efeitos de inflamação (prostaglandinas presentes nas  AVALIAÇÃO PH VAGINAL

infecções)  Papel de nitrazina

 pH vaginal varia de 4,5 a 5,5 (ácido)
*Podem interromper o equilíbrio e iniciar uma cascata de
 Líquido amniótico tem Ph alcalino com valores acima de
mudanças bioquímicas que culminam na RPM. As vias são
6,5
diversas, porém todas culminam na alteração homeostática,
 pH da vagina alcalina, pode-se suspeitar de RPMO
presença de metaloproteases que levam à ruptura.
 Sensibilidade de 90-98%
 FATORES DE RISCO  Falsos positivos: Sêmen, urina, sangue, vaginose- deixa
 Antecedentes de parto prematuro ou RPM
a vagina alcalina
 Tabagismo (altera colágeno da membrana)
 Falsos negativos: Candidíase vaginal- deixa a vagina
 Hemorragia antes do parto (irrita o colágeno da membrana)
ácida.
 Idade materna avançada (piora a qualidade do colágeno)
 CRISTALIZAÇÃO DO LÍQUIDO AMNIÓTICO
 Deficiência de alfa 1 antitripsina-> enzima presente no tecido
 Visualiza-se no microscópio
 Doença falciforme
 Aspecto arboriforme (aparência de folha de
 Incompetência istmo cervical->colo que dilata antes da hora,
samambaias) ->estriol faz com que o líquido amniótico
com isso a bolsa pode descer para o canal vaginal e ter
assuma um aspecto arboriforme.
contato com bactérias, faz com que tenha maior chance de
 Sensibilidade de 85 a 98%
romper a bolsa.
 Vaginose bacteriana-> corrimento (Gardinerela, Candidíase)
 Hipertensão uterina-> Mioma, gestação gemelar, paciente
diabético.
 Síndrome de Ehlers Danlos-> acomete colágeno
 Infecção intrauterina
 Procedimentos uterinos invasivos (amniocentese,
cordocentese e biopsia de vilo corial)
 Trauma agudo (trauma de alto intensidade)
 QUAL é O DIAGNÓSTICO PATOGNOMÔNICO DE FOLHA DE
 DIAGNÓSTICO
SAMAMBAIA? Bolsa Rota
 O diagnóstico de amniorrexe é clínico em 80 a 90% dos casos
 PESQUISAS DE ELEMENTOS FETAIS EM CONTEÚDO VAGINAL
 HISTÓRIA CLÍNICA:
 Fazem pesquisas de elementos fetais, tentam achar
 Perda de líquido via vaginal de forma abrupta
presença de células do neném.
 Grande quantidade
 Lanugem, escamas e células da epiderme fetal que se
 Odor e aspecto característico
tornam alaranjadas (orangiófilas) após tratamento com
 Manobra de Valsalva ou Tarnier
sulfato azul de Nilo 1%
 Em geral, pelo exame especular, observa-se a presença
 A presença de células orangiófilas e uma lâmina bem
de um líquido transparente e com odor semelhante a
preparada no microscópico pode ser um sinal de bolsa rota.
água sanitária.
 AMNIOCENTESE DIAGNÓSTICA
 QUEIXA: “Dr. Eu fico úmida, está fazendo possa no
 Vitamina B12 na cavidade amniótica através de
chão” -> perda de líquido via vaginal involuntário
amniocentese e observa-se a saída de corante (alaranjada)
 EXAME GINECOLÓGICO:
pela vagina após 30 a 60 minutos.
 Exame especular, visualiza o fluído amniótico
 DOSAGEM DE ALFA FETOPROTEÍNA (AFP)
exteriorizando pelo canal cervical (quando não pode se
 Enzima produzida pelos rins fetais e está presente no líquido
realizar manobras como Valsave e Tarnier, tenta
amniótico em altas concentrações.
levantar apresentação fetal na região suprapúbica, pois
 Se tiver a presença dessa enzima é porque realmente
pode tentar fazer a saída de liquido)
rompeu essa bolsa.
MÉTODOS LABORATORIAIS QUE PODE SER FEITO PARA  Sensibilidade de 96,2% e especificidade de 100% em corte de
CONFIRMAR A SUSPEITA CLÍNICA, COMO: AFP de 3,88 ng/ml
 ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA  Corioamnionite clínica:-> problema quando rompe bolsa
 USG só vai dar suspeita ou não, não vai fazer diagnóstico. muito precocemente.
 Avaliar a diminuição do líquido amniótico através da medida  É quando acontece infecção e ruptura juntas
do ILA (índice de líquido amniótico) ou pela avaliação do  Pode evoluir de forma desfavorável para um choque
maior bolsão (MB). séptico, abcesso ovariano.
 Valor normal de líquido amniótico é de 8 a 18.  Em geral, acham que a Corioamnionite é uma consequência
 Nunca dá diagnóstico definitivo de bolsa rota da bolsa que rompeu.
 TESTES BIOQUÍMICOS  Critérios de Gibb: Febre, leucocitose, sensibilidade uterina
 AMINIOQUICK, PROM TESTE aumentada, taquicardia, materna ou fetal e líquido
 Vai pesquisar a presença dessa Proteína tipo 1 de amniótico com odor.
ligação ao fator de crescimento insulina-símile (IGFBP- **EX: Paciente de 28 semanas rompeu bolsa, ficou na
1). enfermeira sob conduta expectante, r1 passou na
 Proteína1 produzida no fígado fetal e decídua e fica em enfermaria pela manhã e observou taquicardia materna,
grande concentração no líquido amniótico, quando febre, pediu um hemograma e veio com sinais de

encontrado em secreção vaginal é muito sugestivo de leucocitose-> CORIOAMNIONITE, tendo a conduta:

amniorrexe. esvaziamento uterino, resolução da gestação + antibiótico

 Fígado fetal e na decídua terapia, tendo em parto normal.

 Sêmen, urina, remédios de uso intravaginal e  Uma vez que as membranas são rompidas, tem-se o risco de

lubrificantes, não interferem no resultado do teste. corioamnionite e infecção neonatal aumentada em 7x

 Sensibilidade varia de 74 a 100% e sua especificidade de (quando comparado com uma gestação normal),

77 a 98%. diretamente relacionado com o tempo de rotura e

 AMNIOsURE inversamente proporcional à idade gestacional.

 Usa imunocromatografia para detectar Alfa-1-  Infecção intra-amniótica é necessário resolver

microglobulina placentária (PAMG-1) urgentemente, pois pode gerar sepse e paralisia cerebral.

 Proteína produzida pela decídua e fica em altas  Complicações no pós-parto: Retenção placentária ou

concentrações no líquido amniótico. produtos da concepção, endometrite, septicemia e

 Imunocromatografia para a detecção da proteína raramente morte materna.

PAMG-1  Pacientes que cursam de bolsa rota de forma pré-termo

 Produzida pela decídua (menos de 37 semanas) tem maior chance de fazerem

 Sensibilidade aproximadamente de 99% e uma retenção placentária, aumenta a chance de hemorragia no

especificidade de 100% (não está presente no sêmen e parto.

nem na urina)  RISCOS FETAIS E NEONATAIS

 RISCOS MATERNOS  Quanto mais cedo tiver o rompimento, maiores serão as

 O problema não é quando rompe bolsa à termo, porque complicações.

sabe que irá entrar em trabalho de parto. O problema é  Terá acometimento do trato genitourinário e do trato

quando rompe muito cedo. gastrointestinal.

-Quando mais precoce ela rompe a bolsa mais ela demora a  Relacionadas pela Prematuridade extrema e pelo

entrar em trabalho de parto (22, 23, 24 semanas) oligodrâmnio

 Significativos subgrupos de gestantes desenvolvem  Morbidade associada à prematuridade:

infecção materna ou fetal- aproximadamente 9% e 19%  Enterocolite necrosante (alteração no

desenvolvimento das alças intestinais), sepse,
respectivamente
hemorragia intraventricular, hipoplasia pulmonar,
-Como a bolsa é uma barreira entre o meio externo com o síndrome da dificuldade respiratória, displasia bronco
meio intra-útero, tem maior risco de contaminação. pulmonar e retinopatia da prematuridade.
 Redução ou falta de líquido amniótico ao redor do feto a
 Processo infeccioso como causa ou efeito? Não é possível
RPM.
definir na maioria das vezes, se foi a ruptura que causou a
infecção ou se foi a infecção que causou a ruptura
  Deformidade postural – reduz o desenvolvimento
musculoesquelético  GESTAÇÃO >24 SEMANAS E <34 SEMANAS-> Conduta
 Desenvolvimento pulmonar < número de alvéolos e expectante, rastreio infeccioso, corticoterapia, rastreio para
penumócitos tipo II-> Hipertensão pulmonar Streptococcus do grupo B e vai aguardar.
 Infecções (sepse neonatal)  Na ausência de sinais de infecção, sofrimento fetal ou
 Deslocamento prematuro de placenta contrações, faz-se a abordagem conservadora, visando
 Prolapso do cordão umbilical amadurecimento pulmonar fetal.

 Morte fetal.  Internação hospitalar

 Pode acontecer alterações estéticas  Repouso relativo (evitar atividade física)

 O feto também por ter a infecção  Curva térmica rigorosa a cada 4 horas
 CONDUTA  Hidratação abundante (endovenosa e oral)

 A conduta vai depender de algumas variáveis:  Avaliação da vitalidade fetal (ausculta cardíaca feto a cada 2
 Se tem presença de infecção h, cardiotococagrafia, cardiotoco + USG, USG obstétrica) ->

 Se tem comprometimento da vitalidade fetal nenhum desses testes tem boa sensibilidade para prevenir

 Se tem presença de trabalho de parto infecção fetal. Infecção fetal é avaliada nos exames clínicos

 **Se tem infecção ou comprometimento da vitalidade fetal e avaliações subsequentes.

ou presença de trabalho de parto -> obrigatório  Pesquisas de rastreio infeccioso a cada 3 dias (hemograma,

interromper gestação. PCR, VHS, procalcitonina, urina simples e urocultura)

 Se a resposta for não, deve-se avaliar a idade gestacional  Uso de corticóides (usado para a maturação pulmonar). Ele

 Inicialmente precisa descartar o processo infeccioso (usar pode aumentar leucocitose materna!

parâmetros clínicos e laboratoriais-temperatura axilar maior  Avaliar necessidade de neuroproteção fetal

que 37,8, secreção com odo fétido, taquicardia materna  Colher cultura para Streptococcus do grupo B ou agalactie

maior que 100, taquicardia fetal > 160, leucocitose, dor à (um dos principais causadores de sepse neonatal) -> swab

palpação do útero, avaliar o líquido amniótico por retovaginal (colhe na vagina e no ânus)

amniocentese - gram ou cultura)  Colher culturas endocervicais no caso de sintomas de

 Depois de descartar o processo infeccioso, basear a conduta vaginite

na idade gestacional  Evitar toques vaginais (24-34 semanas), exceto em casos de

 Tem que usar USG de 1 trimestre (comprimento cabeça- dinâmica uterina estabelecida -> esse toque pode levar

nádega), se não tiver de usar outro USG. bactérias para áreas mais internas

 Descartado tais variáveis:  Fazer neuroproteção fetal, usando Sulfato de magnésio. É

 Basear-se na idade gestacional feito em mulheres com 24 -36 semanas e 6 dias de gestação

 GESTAÇÃO > 20-22 SEMANAS E < 24 SEMANAS: ->Conduta e que podem evoluir para parto dentro nas próximas 24

expectante horas.

 Manejo complexo  GESTAÇÃO > 34 SEMANAS: ->resolução da gestação

 Morbidade materna e morbimortalidade fetal  Benefício limitado ou nenhum benefício no prolongamento

significativa de gestações complicadas pela amniorrexe acima de 34

 -Aconselhar em relação aos riscos e benefícios do semanas de gestação. -> Com mais de 34 semanas a escolha

tratamento expectante versus interrupção da é sempre o parto

gestação.  Bolsa rota não interfere na via de parto.

 Sobrevida fetal é baixa e com altas complicações  A escolha da vida de parto deve seguir critérios obstétricos.

precoces e tardias são significativas. Pode fazer normal ou cesárea, não existe bolsa seca.

 A principal conduta é: deixar a paciente na enfermaria  Conduta ativa é mandatória, a fim de prevenir possíveis

e fazer rastreio infectante. complicações, como infecções maternas.

 Qualquer sinal de afetar a vitalidade fetal deve-se  CONSIDERAR:

resolver a gestação.  Internação hospitalar-

 Conduta expectante
  Avaliar vitalidade fetal para auxiliar na definição da via QUEM NÃP PRECISA FAZER SWAB:
de parto
- Já foi positivo em outras gestações
 Corticoterapia: até 34 semanas e 6 dias
 Resolução da gestação - Pacientes que vão fazer Cesária eletiva

 Fazer Antibioticoterapia para profilaxia para

- Bolsa rota em idade superior a 37 semanas
estreptococo do grupo B (GBS) quando identificado.
 35 e 37 semanas: não exceder 24horas de amniorrexe. -Pacientes com swab negativo nas últimas 5 semanas antes do

Quando prorroga mais que isso pode aumentar as trabalho de parto

chances de comorbidades. -> conduta ativa (parto) é o

- antes De 37 semanas e com ruptura tem que colher swab e
indicado.
iniciar profilaxia, manter o antibiótico até o parto.

- Não entrou em trabalho de parto: Colher material e continuar

com antibiótico até 48 h após a bolsa rota, se o resultado der
negativo, deve parar antibiótico.

Se vier positivo, após o parto deve manter por pelo menos 7 dias.

**Todas que chegam antes de 37 semanas: colher swab e iniciar

antibiótico.

- Não existem estudos que mostram o benefício da coleta do

swab em todas as gestantes.

 PROFILAXIA
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES:  Iniciar após o início do trabalho de parto ou após a ruptura
PROFILAXIA PARA STREPTOCOCCUS DO GRUPO B das membranas
 É indicado, pois é o principal causador de sepse neonatal.  Pelo menos 2 doses de antibiótico com intervalo de 4 horas
 Faz parte do pré-natal fazer a coleta entre 35 e 37 antes da resolução do parto
 Esquema padrão: Penicilina cristalina com Dose de ataque
de 5 milhões de UI endovenoso inicialmente e após, 2,5
milhões UI a cada 4 horas após o nascimento.
 Esquema alternativo: Ampicilina 2g inicialmente e após, 1 g a
cada 4 horas até o nascimento.
 CONSIDERAÇÕES FINAIS
 A RPM refere-se a ruptura das membranas ovulares antes do
parto em gravidas entre 20 e 37 semanas. Ocorre em até 3%
das gestações e é responsável por 1 terço dos partos
prematuros.
 A RPM em uma gestação anterior está associada a um
aumento de pelo menos 3x o risco de RPM na gravidez
 Iniciada logo após o início do trabalho de parto ou ruptura subsequente
das membranas  A RPM aumenta os riscos fetais e maternos, tais como
 Pelo menos duas doses de antibióticos com intervalo de 4 corioamnionite e consequências neonatais devido à
horas antes da resolução do parto. prematuridade extrema.
 Penicilina (5 milhões de UI endovenosa inicialmente e, após,  O diagnóstico de RPM é clínico em 90% dos casos, com base
2,5 milhões UI a cada 4 horas até o nascimento) na visualização de saída de líquido amniótico pelo canal
 Ampicilina (2g inicialmente e, após, 1g a cada 4 horas até o cervical. Testes laboratoriais e ultrassom são utilizados
nascimento).
 especialmente para confirmação em casos de incerteza
clínica.
 Todas as pacientes entre 35-37 semanas de gestação devem
ter teste de SGB, idealmente escolhendo swab vaginal-retal
 O período de latência médio de 24 horas a 7 dias, sendo que
o uso de antibiótico profilático parece prolongar o período
de latência e reduzir os riscos de infecção neonatal e
materna.
 Período de latência: rompimento de bolsa até o trabalho de
parto
 A conduta obstétrica estará intimamente relacionada a
idade gestacional e as complicações existentes