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    Bernardo Rodrigues Santos 12-2023

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    Kelly Araujo
    Este documento é um guia de serviço profissional que autoriza sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia e psicomotricidade para um paciente. O documento lista os procedimentos solicitados e autorizados, além dos detalhes do paciente, profissionais envolvidos e operadora de saúde.

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    Título original

    BERNARDO RODRIGUES SANTOS 12-2023

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    GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE 2- Nº Guia no Prestador 0001.2024.

    01-00014405
    DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
    1 - Registro ANS 3 - Nº Guia Principal

    411752

    4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora

    09/01/2024 72698958897599979999 09/03/2024


    Dados do Beneficiário
    8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 89 - Nome Social 10 - Nome 12 -Atendimento a RN

    0001.0001.034242.00-0 / / BERNARDO RODRIGUES SANTOS N


    Dados do Solicitante
    13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado

    29.422.024/0001-10 COMUNICAR E SIGNIFICAR PSIC. E INTERV. COMPORTAMENTAL LTDA

    15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
    Profissional
    ELLEN MARIA RODRIGUES DE AGUIA CRP 136718 35 223605
    Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
    21 - Caráter do 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica 90 - Cobertura Especial
    Atendimento
    1 09/01/2024

    24-Tabela 25- Código do Procedimento 26 - Descrição 27-Qtde. Solic. 28-Qtde. Aut.

    1- 00 25055212 SESSÃO DE PSICOLOGIA SUPERVISIONADA POR ABA 20,00 20,00

    2- 00 25055267 SESSÃO DE FONOAUDIOLOGIA SUPERVISIONADA POR ABA 16,00 16,00

    3- 00 25055256 SESSÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL SUPERVISIONADA POR ABA 15,00 15,00

    4- 00 25055278 FISIOTERAPIA PEDIASUIT 7,00 7,00

    5- 00 25055234 PSICOMOTRICIDADE SUPERVISIONADA POR ABA 5,00 5,00

    Dados do Contratado Executante


    29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES

    003482-7
    Dados do Atendimento
    32-Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento 91 - Regime de atendimento 92 - Saúde Ocupacional

    03 1 5 01
    Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados

    36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42 - Qtde. 43-Via 44-Tec. 45- Fator Red./Acresc. 46-Valor Unitário (R$) 47-Valor Total (R$)

    Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)


    48-Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho 53-Número no Conselho 54-UF 55-Código CBO

    56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável


    1- ____________________________ 3- ____________________________ 5- ____________________________ 7- ____________________________ 9- ____________________________

    2- ____________________________ 4- ____________________________ 6- ____________________________ 8- ____________________________ 10- ____________________________

    58-Observação / Justificativa

    ref dezembro/2023

    59 - Total de Procedimentos (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62- Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)

    0,00

    66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68 - Assinatura do Contratado

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